REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

FECHA: OLj-O~ /IiASEGURADORA: 5u {"c, Tn e_ riCC1 Y1 £1

SEGURO: _

CIUDAD/MU NICIPIO: ____:C~{)z:..J1L/l.!...! _

NUM. SERVICIO: 5"LlqO Z 35U5CRIPCION: 5y40 23

TlPO DE RECLAMO c:J ITP c:J Enfermedades Graves c:J Muerte C¥J Exequias

A5EGURADO PRINCIPAL: B) Ct t'lCS :r ne'l Herl1::.qJocc: HI L/ 1-/36' L/hASEGURADO AFECTADO: PJ\ ~'1 cs ;f. 04. Z H<p 1QS1hlcc: 'L( III L(3£ 4(,RECLAMANTE: 1..vl tc:, 19121 tVlE: GQ.VfZ /If I oCt Dc1ccc: 66'1$CJ71/3PARENTESCO: H I :SA NUM. POLIZA. _

TELEFONO DE CONTACTO: 3}e 63] 144 q ~ELULAR: _

OIRECCION DE CORRE5PONOENCIA: \:; A £.!:}.,,)- L~ 3-5 6 I-fo-t~;/ . (On'"'!

DEPARTAMENTO: \J (1 )/ t;;"

DOCUMENT05 ANEXOS

51 ES POR MUERTE:

Fotocopia de cedula asegurado principal

Regisrro Civil de defuncron 0 fotocopia autenticada

Fotocopia de la poliza (si es PAP)

51 E5 POR EXEQUtA5:

c:J Factura original de gastos funerarios

c:J Registro civil de defuncion 0 fotocopia

autenticada

Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc:J Certlficacicn de la fiscalia, necropsia

Historia clinica completeOeclaracion Extrajuicio

Registro civil de matrimonio y nacimientos

Certificacion de la fiscalia, necropsia

levantamiento de cadaver

Documentos Que apruebe calidad de

propietario, arrendacario 0 poseedor

(solo doble cupon]Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

o acta de levantamiento de cadaver

Fococopia cedula persona que asurnio

gastos funerarios y/o asegurado principal

Historia Clinica

Documentos que propietario, apruebe

calidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon)

Fococopia de la cedula del fallecido

Ultima 'actura de gas debidamente pagada

c:J

c:J

51 E5 POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADE5 GRAVES:

Fotocopia de cedula del asegurado

Ultima factura de gas debidamente pagada

Historia clinica

Calificacion de invalidez

Fotocopia de la poliza (si es PAP)

Documentos Que apruebe calidad de propletario. arrendatarioo poseedor (si es doble cupcn)

c==J Otros____________________________ ~

OB5ERVA(lONE5: -..,-_~ _

c:JLiberty [LJ SuraASEGURADORA

Asegurado PrincipalPAP· Seguro su futuro proteg1do (Liberty y Sura): Corresponde a la persona que aparece como titular en la palizaDC· Seguro Protector y Seguro Exequial: Es el propietario, arrendatario, tanedor 0 poseedor del predio que corresponde a 13 suscricclon en 13

cual se encuentra acovc el seguro.Asegurado Afectado: Es la persona a quien ha afectado directameote el s,menro, es decrr el falle<;ido 0 mcapacuado, puede ser el rmsrnoasegurado prinCIpal 0 un asegurado en exequiasRedamante: La persona que firma la iolicitud para hacer el reclamo efectivo de la polizaPAP· Seguro su futuro protegido (LIberty y Sura): Generalmente cuando hay varies beneficiarios reglstrados en la paliza es la persona quienempoderado par los dernas beneficlarios firma la carta de reciamacion enviada a la aseguradora.DC . Seguro Protector y Seguro Exequial: Generalmente cuando hay varies beneficiarios de ley, es la persona quien empoderado por los demasbeneficiarios firma la earn de reclamacicn envlada a la aseguradora.

Santiago de Cali, 04 agosto del 2014 ~11J0823

1

Seftores

Suramerlcana

Oudad

Asunto: sollc1tud

De manera cordialles solicito se ordene a quien corresponda, sea realizado el pago de auxiliofunerario por el fallecimiento de la senora BLANCA INES HERNANDESc.c. N!! 41443646 deBogota, el dla 26 de mayo de 2014, la cual tenia vinculada mediante contrato de previsionexequial.

La respuesta al presente requerimiento me puede ser enviada a la kra 37a# 17-57 B/Crlst6balcolon (Cali), telefonos 313611558203106371449. Correo Karen-2375@hotmail.com

ANEXO:

• Factura original de gastos funerarios• Registro civil de defuncion• Fotocopia de la persona asurnio gastos funerarios• Fotocopia de la cedula del fallecido• Factura de gas, debidamente pagada

Atentamente,

LUZ KARIME GOMEZ HERNANDEZC.C.66959813 de Bogota l.Ia~ \al"1II.

Eflugia Natura,GaHS de Occide,,'~

O~I~1f mV~'.£>,~l CliENTElO'J_b ~ r()FECHA: [J.../.) /U6 ~ORA: _-'---

No. susCRIP~: Il54qoz3No.ATENCION,1~q":>36J .RECIBIDO POR: f .RECIBIOO PARA ESTUOIO NO IM!'UCAACEPtActON

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REPUBLICA DE COLOMBIAIDEHT1F1CACJON PERSONAL

rf')UV oe CAnt.OANIA_~.r8O.221.2e3NAGEDOCAMPO

LlBANOITOU ..... '

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06--MA y., 982

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1.70 ": 0+ FESTATUf1A _ G,S, RH SEXO

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Ot-OCT-197a BOGOTA D,C, 'FECHA Y LUGAR 01:: EXPEOI,::ION ..( .......,...~j- --) ".-

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'IUMell/) 66.959.813

NIT. 830.087.666-1BOGOTA D.C.

Certificaci6n: 010C6digo SAP 17824

Nombre Persona Fallecida I

OBSERVACIONES

BLANCA INES HERNANDEZ

Servicios solicitados a la Funeraria I LA ASCENSION S.A.

CIUDAD DONDE SE PRESTA EL SERVICIO

CALI- VALLE

FECHA FALLECIMIENTO

01 DE JULIO 2014

Nombre del Contratante NAGED OCAMPO CARLOS ARTUROC.C.: CONTRATO No.:

80.221.263 3052873 FECHA DE EXPEDICION:

FECHA DE AFIUACION:PARENTESCO:

SUEGRA 27 DE FEBRERO 2007CofreTrarnitesTanatopraxiaTraslado Del cuerpoArreglos floralesCarrozaCinta impresaLibro de NovenasExequiasSala de velaci6nSerie de cartelesDestino final

Valor Servicio de Agencia

01 DE AGOSTO DE 2014

VALOR SERVICIO EXEQUIAL:

~

;~~~~~\FUNERARIOSPBX: 338 9090

r .~r~ . ·..., COP $ 2.687.000

SON (En letras)1 DOS MILLONES SEISCIENTOS OCHENTA Y SIETE MIL PESOS M/CTE

REPUBLICA DE COLOMBIA

'.~

ORGANIZACION ELECTORALREGISTRADURiANACIONAL DEL ~STADO CIVIL

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCI6N IndicativoSerial 08548198

t-ii·1ItIIi

(Datos de /a oficlna de r~/stro

Clase de oficina Reglstradurla I I Notaria ''; I Consulado I Corregimiento I Insp. de Policia I· I C6digo I .~ ;1; {~ !Poia • De.,.,.."._ •__ •CO<Molm_1O eIo 1M_Ion de P_

"" MBIA -v LLE - ..... " ~t -5 IAGO DE C LI •••- - - -- ~ .....Datos dellnscrito

Apeilldos y nombres cornoletos

. ;-IERNAND£Z aLA 'eA ncs ~..II Documento de identificacion (Clase y numero) Sexo (en letras)

~.C. 1.44~.;"5 F£M£NI 0 .....Datos de la defuncl6n .

Lugar de Ia Oefunacio. Pais • ~to •ztr .bE:i.imIeIIIo elo Inspecdon ~ ::-(\l''';.

:JLOHBIA ~V LL DE CAUC PALMIRA • • • • ••••II Fecha de fa defuno6n HOfa Numero de certJficado de defunci6n

Alto 12[1011 141 Mes 1"IAlyl Dia 1216...... ... 811~7179-~ ••••:. ... , .. ,. .

I P.... uncl6n de mllemI Juzgado que profiere Ia $8ntenaa Fec:hadei.a_

--=[ --- Ano I I -r-I I I IMes Ola

I Oocumento Pfesentado Nombr. y cargo del funelonario

~~~ D HAlllA EL~ • ;,CSSA PZRA-FISCAL 146

CertifiI:ado Medico S£CCIONALDatps del denunciante

AoeRidos v nombles comoletos ..~O~OZCO ~~l!. CUS ...'VC AnOL"'!'"') ••••.... . ,

I Documentos de identificaci6n (Clase y nurnerc) Firma '.~ 'i_

C!C. 1.114.066.158 •••• r-£,rr- ~"~:AI' ,~ }, -, /.:

!I '"Primer testigo ,~-

ApeRodosy nombres compIetos

• • • • - • - - • .. - •-' Documentos de identificaCl6n (Clase y numerol Firma

• - • - .- • - • - - - • - ..Seoundo tesllQo

Ape1fldos y nombres completes

• • • - • - - - - - - - - -Docurnentos de identificaCl6n (Clase v numeral Firma- - - - .. .. - - - ..

v » z.: -d./'t - - .. ..---·l·.'~", .

Fecha de inscripci6n I ~~a(!£"'I.!!i5!2J!fjJ/1;!ye autoriza

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PATOS DEL WENTEo Gases de Occidente SA. Ii.S.P BlANCA INES HERNANDEZ

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08 05 2014 09 06

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BOirio: PROMOCIONES POPULARES

(olego!'n. RESIDENCIAL lose ioleles de m()lo.-----

o COIISUUO DE GAS NA lURAI.~ ~soom REC IAOAA exa. s.PU8l OISl-COl.l

REVlSlOI~ P£RIOOICAUJCROS£GUROS ",API

, M!CROS£GUIlOS ",API

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,

--

..- C6digo:. PROCESO PENAL FGN·50000·F·21

R~~~l!j~~ Versi6n: 02CONSTANCIA.

PAgina 1 de 1

Departamento Valle del cauca Municipio Palmira Fecha 04/07/2014

1. Codigo unico de la tnvestlqaclon:

2. Descrlpcion del asunto (indique brevemente los motivos de la constancia):

Por solicitud de la senora LUZ KARIME GOMEZ HERNANDEZ, identificada con lac.c. No. 66.959.813 de Cali, la suscrita Fiscal Seccional Ciento Cuarenta y Sietede Palmira Valle, hace constar que en este Despacho Fiscal curse la lndaqacionpreliminar de la referencia, por hechos ocurridos el 26 de mayo de 2014 en elAeropuerto Alfonso Bqnilla Aragon de esta ciudad, en los que perdio la vida lasenora BLANCA INES HERNANDEZ, identificada con la c.c, No.41.443.646 de Bogota.

Conforme al protocolo de necropsia No. 2014010176520000214 suscrito por elMedico Forense Santiago Laverde, la senora HERNANDEZfallecio por ruptura deaneurisma toraco aodomlnalte aorta y la manera de muerte fue NATURAL.

EI pasado 25 de junio de 2014 se ordeno el archivo de las diligencias, deconformidad con el artfculc 79 del C. de P. Penal, por ATIPICIDAD de laconducta.

Esta Delegada se abstiene de expedir copias de los elementos materialesprobatorios allegados a la indaqaclon, toda vez que se trata de una etapaprocesal reservada. Sin ernbargo si alguna autoridad policiva, administrativa 0disciplinaria requiere copia de los mismos dentro de un proceso que se adelantepor situaciones relacionadas con estos hechos, previa solicitud del interesado,seran remitidas de maner.s directa a la correspondiente tnstitudon,

3. Datos del servidor:

Nombres y apellidos ISANDRDireccion: Calle 31 No. 30- t

Departamento: I Valle del CrJU

Telefono: 2758562Unidad Seccional de P.:!I

A UUAr~A PORTILLA LOPEZ6 Segundo Pisoca

y~rrE 0 electronico:mira

Municipio: Palmira--~--I

sandra .portilla@fiscalia.gov.co----------l

No. de Fiscalia: 147

Finna y cargo.

6