JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

ANGINA CRONICA ESTABLEANGINA CRONICA ESTABLE

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Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la primer causa

Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la primer causa

Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)

Estados Unidos: mortalidad 1998

Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)

Estados Unidos: mortalidad 1998

48% Enfermedad coronaria48% Enfermedad coronaria

17% ACV17% ACV

0,5% Cardiopatías Congénitas0,5% Cardiopatías Congénitas

5% HTA5% HTA

5% ICC5% ICC

2% Aterosclerosis2% Aterosclerosis0,5% Enfermedad Reumática0,5% Enfermedad Reumática

23% Otras Causas23% Otras Causas

American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001

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Angina Crónica: Sobrevida luego del diagnóstico, estratificado por edad

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0

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Probabilidad Pretest (%)Probabilidad Pretest (%)

Pro

bab

ilida

d P

ost

est

(%

)P

roba

bili

dad

Po

ste

st (

%)

AA

CC

BB

1515

8585

2525

8080

9898

Resultado (+)Resultado (+)

Resultado (-)Resultado (-)

33

Análisis BayesianoAnálisis Bayesiano

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ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

• Debe realizarse en todos los pacientes

con síntomas sugestivos de angina

• Normal en 50% de los pacientes

• Un ECG normal no excluye EAC

severa; sin embargo indica función del

VI normal con pronóstico favorable.

• Debe realizarse en todos los pacientes

con síntomas sugestivos de angina

• Normal en 50% de los pacientes

• Un ECG normal no excluye EAC

severa; sin embargo indica función del

VI normal con pronóstico favorable.

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Estratificación de RiesgoECG Anormal

Estratificación de RiesgoECG Anormal

• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para

IAM posterior)

• Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3

, está asociado con incremento de la probabilidad de

desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal

pronóstico.

• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con

mayor morbi-mortalidad.

• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2° o 3° grado, FA o

arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico.

• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para

IAM posterior)

• Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3

, está asociado con incremento de la probabilidad de

desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal

pronóstico.

• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con

mayor morbi-mortalidad.

• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2° o 3° grado, FA o

arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico.

Am J Cardiol 1982;49:1604-14

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

Estratificación de RiesgoRx de Tórax

Estratificación de RiesgoRx de Tórax

• Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable

• Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida

• Los hallazgos asociados con mal pronóstico a largo plazo:

– Cardiomegalia

– Aneurisma del VI

– Hilios pulmonares congestivos

– Agrandamiento auricular izquierdo

– Calcificación de arterias coronarias

• Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable

• Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida

• Los hallazgos asociados con mal pronóstico a largo plazo:

– Cardiomegalia

– Aneurisma del VI

– Hilios pulmonares congestivos

– Agrandamiento auricular izquierdo

– Calcificación de arterias coronarias

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

Estudios Funcionales: Elección del Método

Estudios Funcionales: Elección del Método

• Prueba Ergométrica

– Simple, bajo costo, disponibilidad

– Test inicial en pacientes que no reciben digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio.

• Tests Funcionales con Imágenes

– Pacientes con ST >1 mm en el ECG de reposo, BCRI, marcapasos o preexcitación.

• Prueba Ergométrica

– Simple, bajo costo, disponibilidad

– Test inicial en pacientes que no reciben digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio.

• Tests Funcionales con Imágenes

– Pacientes con ST >1 mm en el ECG de reposo, BCRI, marcapasos o preexcitación.

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

Criterios de alto riesgo ergométricoCriterios de alto riesgo ergométrico

Aparición del dolor anginoso a baja carga (4 METS o 300 Kgm/min)

Inducción precoz de la isquemia (150 kgm/min o menos)

Clase ergométrica III-IV

Severidad de la depresión ST

Sobreelevación del ST de caracteríticas vasoespásticas

Aparición de arritmias ventriculares graves

Comportamiento insuficiente de la tensión arterial sistólica

Cronotropismo negativo

Doble producto bajo (<17000)

Aparición del dolor anginoso a baja carga (4 METS o 300 Kgm/min)

Inducción precoz de la isquemia (150 kgm/min o menos)

Clase ergométrica III-IV

Severidad de la depresión ST

Sobreelevación del ST de caracteríticas vasoespásticas

Aparición de arritmias ventriculares graves

Comportamiento insuficiente de la tensión arterial sistólica

Cronotropismo negativo

Doble producto bajo (<17000)

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Pronóstico de la Ergometría - Score de Duke Pronóstico de la Ergometría - Score de Duke

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

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Perfusión Miocárdica: Criterios de alto riesgoPerfusión Miocárdica: Criterios de alto riesgo

• Defectos de perfusión múltiples y extensos

• Territorios coronarios múltiples

• Defecto reversible extenso

• Captación pulmonar de Tl-201

• Dilatación transitoria del VI

• Defectos de perfusión múltiples y extensos

• Territorios coronarios múltiples

• Defecto reversible extenso

• Captación pulmonar de Tl-201

• Dilatación transitoria del VI

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Tl-201: Sobrevida libre de eventosTl-201: Sobrevida libre de eventos

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Valor pronóstico agregado del Tl-SPECT en pacientes coronarios

Valor pronóstico agregado del Tl-SPECT en pacientes coronarios

A: Sexo

B: Sexo + Mets

C: Sexo, Mets y CCG

D: Sexo, Mets y SPECT

E: Sexo, Mets, CCG y SPECT

A: Sexo

B: Sexo + Mets

C: Sexo, Mets y CCG

D: Sexo, Mets y SPECT

E: Sexo, Mets, CCG y SPECT

Iskandrian A, JACC 1993 22 665-670.Iskandrian A, JACC 1993 22 665-670.

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ECO - Pronóstico posIAMECO - Pronóstico posIAM

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Ejercicio: ECG vs ECO para la detección de enfermedad coronaria

Ejercicio: ECG vs ECO para la detección de enfermedad coronaria

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

Ecoestrés con ejercicio y Tl-SPECTEcoestrés con ejercicio y Tl-SPECT

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Angina Grado I-IIAngina Grado I-II Angina Grado III-IVAngina Grado III-IV

Se discontinúa medicación

Se discontinúa medicación

¿Pasa a grado III-IV?¿Pasa a grado III-IV?

SISI NONO

PEGPEGSe restauraSe restaura

Presunción de alto riesgo

Presunción de alto riesgo Cámara GammaCámara Gamma CinecoronariografíaCinecoronariografía

Majora a grado I-II con tratamiento

Majora a grado I-II con tratamiento

Refractaria al tratamiento o con

infarto previo

Refractaria al tratamiento o con

infarto previo

Infarto extensoCardiomegalia

Insuficiencia cardíacaF.eyección basal <30%

Infarto extensoCardiomegalia

Insuficiencia cardíacaF.eyección basal <30%

Investigar ViabilidadInvestigar Viabilidad

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

• Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida

• Reducir angina y la presencia de isquemia, con mejoría de la calidad de vida

• Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida

• Reducir angina y la presencia de isquemia, con mejoría de la calidad de vida

Angina Crónica Estable

Objetivos del Tratamiento

Angina Crónica Estable

Objetivos del Tratamiento

Task Force AHA/ACC 1999Task Force AHA/ACC 1999

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

• Aspirina y antianginosos

• Bloqueantes beta y P.Arterial

• Colesterol y tabaquismo

• Dieta y diabetes

• Educación y ejercicio

• Aspirina y antianginosos

• Bloqueantes beta y P.Arterial

• Colesterol y tabaquismo

• Dieta y diabetes

• Educación y ejercicio

Angina Crónica Estable

Tratamiento Inicial

Angina Crónica Estable

Tratamiento Inicial

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Tratamiento Médico vs AngioplastiaNivel de Evidencia: A

Tratamiento Médico vs AngioplastiaNivel de Evidencia: A

• Angina refractaria al tratamiento médico

• Presencia de isquemia severa

• En ausencia de síntomas o isquemia, la

ATC no está indicada

• Angina refractaria al tratamiento médico

• Presencia de isquemia severa

• En ausencia de síntomas o isquemia, la

ATC no está indicada

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Tratamiento Médico vs CirugíaNivel de Evidencia: A

Tratamiento Médico vs CirugíaNivel de Evidencia: A

• Angina refractaria al tratamiento médico

• Enfermedad de Tronco de CI

• Enfermedad de 3 vasos

• Compromiso de la DA proximal

• Angina refractaria al tratamiento médico

• Enfermedad de Tronco de CI

• Enfermedad de 3 vasos

• Compromiso de la DA proximal

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

Angioplastia vs CirugíaAngioplastia vs Cirugía

• Para enf. de 1 vaso ambas proveen buena

mejoría de los síntomas. ATC requiere

mayor reintervención.

• DBT con enf. de 2 o 3 vasos: cirugía

• Ausencia de DBT: ATC y TQ son

alternativas aceptables

• Para enf. de 1 vaso ambas proveen buena

mejoría de los síntomas. ATC requiere

mayor reintervención.

• DBT con enf. de 2 o 3 vasos: cirugía

• Ausencia de DBT: ATC y TQ son

alternativas aceptables

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

ATC vs CirugíaEnfermedad de Múltiples Vasos

ATC vs CirugíaEnfermedad de Múltiples Vasos

• ATC y Cirugía son formas equivalentes

de revascularización para múltiples

vasos entre pacientes

angiográficamente elegibles.

• Considerar la heterogeneidad del

término múltiples vasos.

• ATC y Cirugía son formas equivalentes

de revascularización para múltiples

vasos entre pacientes

angiográficamente elegibles.

• Considerar la heterogeneidad del

término múltiples vasos.

JAG / 10/04/23JAG / 10/04/23

Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188

PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES

APSIS STUDY

p<0.01

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Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188

PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES

APSIS STUDY

p<0.05