JOHANNA VANESSA RODRÍGUEZ PACHECO.repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/34178/1/CD 1380-...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES POSTCOLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA. ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES MAYORES DE

50 AÑOS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO, PERIODO

DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2014

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

JOHANNA VANESSA RODRÍGUEZ PACHECO.

NOMBRE DEL TUTOR

DR. GREGORIO MATEO

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO

2016

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones más frecuentes postcolecistectomía

laparoscópica. Estudio a realizar en pacientes mayores de 50 años en el Hospital Teodoro

Maldonado Carbo, periodo de enero a diciembre del 2014.

AUTOR/ ES: Johanna Vanessa Rodríguez Pacheco. REVISORES:

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD:

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:

RESUMEN: La colecistectomía laparoscópica se considera hoy día la técnica de referencia para

el tratamiento definitivo de la colelitiasis, apoyada en la experiencia acumulada de los equipos

quirúrgicos en este abordaje. El propósito de esta investigación fue analizar los factores de

riesgo y complicaciones postcolecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 50 años en

el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo del 2014. El presente estudio fue de

tipo descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Se analizó todos los pacientes atendidos en

el servicio de emergencia de Cirugía General entre el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del

2014. El principal grupo poblacional que se le realizó colecistectomía laparoscópica fue el sexo

femenino (68%), especialmente de la categoría de adultos jóvenes en su mayoría. Las

complicaciones dependientes de la colecistectomía laparoscópica, representaron el 8% (8) del

total de 100 pacientes que constituyó la muestra evaluada, de las cuales la infección del sitio

quirúrgico (37,5%) y la ruptura de la pared vesicular (25,0%) fueron las complicaciones más

frecuentes de este tipo de cirugías, de las cuales la curva de aprendizaje del cirujano (38%) y la

falta de controles postoperatorios (38%) fueron las principales etiologías relacionadas con las

complicaciones. Los factores de riesgo se presentaron en el 14% (14), el principal factor de

riesgo en la población de pacientes analizados fue el tabaquismo (10%). La conversión de

colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional se presentó en 5 pacientes, debido a

complicaciones durante el acto quirúrgico. La principal causa de fue el hallazgo de síndrome de

Mirizzi en el 40% (2).

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono: 0985648257 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de

Ciencias Médicas

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de

octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 250-9054.

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR

EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADO POR EL SRTA. JOHANNA VANESSA RODRÍGUEZ

PACHECO CON C.I. #08027822

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES COMPLICACIONES MÁS

FRECUENTES POSTCOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. ESTUDIO A

REALIZAR EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS EN EL HOSPITAL

TEODORO MALDONADO CARBO, PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE

DEL 2014.

REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU

TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

____________________________________________

DR. GREGORIO MATEO

TUTOR



ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Srta. Johanna Vanessa

Rodríguez Pacheco, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente

por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como

requisíto parcial para optar por el título de médico.

________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

__________________________ _________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

I



ESCUELA DE MEDICINA

DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo en primer lugar a Dios que nos ha dado la sabiduría para

realizarlo, y a nuestros padres por ayudarnos día a día a seguir durante toda esta carrera

dándonos su apoyo y a todas las personas que nos dieron aliento para llegar a la

culminación de nuestro trabajo.

Los Autores

II

.



ESCUELA DE MEDICINA

AGRADECIMIENTO

Agradezco de todo corazón a Dios Todopoderoso por permitirnos realizar este trabajo,

a mis Padres que día a día nos alientan a seguir dándonos sus valiosos consejos, a

nuestro tutor de tesis que nos proporcionó sus conocimientos sabios, al el Hospital

Teodoro Maldonado Carbo que nos permitió obtener la información necesaria para la

realización de este proyecto y a todas las personas que de una u otra forma nos

ayudaron a culminar lo propuesto. Muchas gracias.

Los Autores

III

AGRADECIMIENTO

IV

RESUMEN

La colecistectomía laparoscópica se considera hoy día la técnica de referencia para el

tratamiento definitivo de la colelitiasis, apoyada en la experiencia acumulada de los

equipos quirúrgicos en este abordaje. El propósito de esta investigación fue analizar los

factores de riesgo y complicaciones postcolecistectomía laparoscópica en pacientes

mayores de 50 años en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo del

2014. El presente estudio fue de tipo descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Se

analizó todos los pacientes atendidos en el servicio de emergencia de Cirugía General

entre el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2014. El principal grupo poblacional

que se le realizó colecistectomía laparoscópica fue el sexo femenino (68%),

especialmente de la categoría de adultos jóvenes en su mayoría. Las complicaciones

dependientes de la colecistectomía laparoscópica, representaron el 8% (8) del total de

100 pacientes que constituyó la muestra evaluada, de las cuales la infección del sitio

quirúrgico (37,5%) y la ruptura de la pared vesicular (25,0%) fueron las complicaciones

más frecuentes de este tipo de cirugías, de las cuales la curva de aprendizaje del

cirujano (38%) y la falta de controles postoperatorios (38%) fueron las principales

etiologías relacionadas con las complicaciones. Los factores de riesgo se presentaron en

el 14% (14), el principal factor de riesgo en la población de pacientes analizados fue el

tabaquismo (10%). La conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía

convencional se presentó en 5 pacientes, debido a complicaciones durante el acto

quirúrgico. La principal causa de fue el hallazgo de síndrome de Mirizzi en el 40% (2).

Palabras clave: colecistectomía, colelitiasis, complicación.

V

ABSTRACT

Laparoscopic cholecystectomy is now considered the gold standard for definitive

treatment of cholelithiasis, based on the accumulated experience of surgical teams in

this approach. The purpose of this research was to analyze the risk factors and

complications postcholecystectomy laparoscopic in patients older than 50 years in the

Hospital Teodoro Maldonado Carbo, during the period of 2014. This study was

descriptive, retrospective and cross-sectional. all patients seen in the emergency service

of General Surgery from 1 January to 31 December 2014. The main population group

that underwent laparoscopic cholecystectomy was female (68%) sex, especially from

category was analyzed young adults mostly. Dependent complications of laparoscopic

cholecystectomy, accounted for 8% (8) of the total of 100 patients constituted the

sample evaluated, of which the surgical site infection (37.5%) and rupture of the

gallbladder wall (25, 0%) were the most frequent complications of this type of surgery,

of which the learning curve of the surgeon (38%) and lack of postoperative controls

(38%) were the main etiologies related complications. Risk factors were presented in

14% (14), the main risk factor in the population of patients studied was smoking (10%).

Conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery occurred in 5 patients

because of complications during surgery. The main cause was the finding Mirizzi

syndrome in 40% (2).

Keywords: cholecystectomy, cholelithiasis complication.

VI

ÍNDICE GENERAL

DEDICATORIA .............................................................................................................. I

AGRADECIMIENTO ................................................................................................. III

RESUMEN .................................................................................................................... IV

ABSTRACT .................................................................................................................... V

ÍNDICE GENERAL .................................................................................................... VI

ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................... VIII

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................... X

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................... 2

1. PROBLEMA ............................................................................................................ 2

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 2

1.2 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 3

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................. 5

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 5

1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 5

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................. 6

CAPÍTULO II ................................................................................................................. 7

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 7

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ..................................................................... 8

2.2 BASES TEÓRICAS .......................................................................................... 11

2.3 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ................................ 34

VII

2.4 VARIABLES ..................................................................................................... 34

VARIABLE INDEPENDIENTE: Complicaciones postcolecistectomía

laparoscópica. .......................................................................................................... 34

VARIABLE DEPENDIENTE: Factores de riesgo. ................................................. 34

VARIABLES INTERVINIENTES: ........................................................................ 34

CAPÍTULO III .............................................................................................................. 35

3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 35

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.................................... 35

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................... 35

3.3 VIABILIDAD .................................................................................................... 36

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................. 36

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................... 36

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

................................................................................................................................. 37

3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA

INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 38

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 38

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................ 38

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................ 39

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ............................................................ 39

3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................... 40

3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............. 40

CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 41

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................... 41

4.1 RESULTADOS ................................................................................................. 41

4.2 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 52

CAPÍTULO V ................................................................................................................ 53

5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 53

CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 54

6. RECOMENDACIONES ....................................................................................... 54

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 55

VIII

ANEXOS ........................................................................................................................ 58

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos ........................................................ 58

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos ........................................................ 59

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía Laparóscópica en el

Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2014,

según: Grupos de edades.......................................................................................... 41



según: Sexo. ............................................................................................................. 42



según: Raza. ............................................................................................................. 43



según: Residencia. ................................................................................................... 44



según: Complicaciones. ........................................................................................... 45



según: Complicaciones de Cole Lap. ....................................................................... 46



según: Etiología de complicaciones. ........................................................................ 47

IX



según: Factores de riesgo. ........................................................................................ 48



según: Tipos de factores de riesgo. .......................................................................... 49

Tabla 10. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía Laparóscópica en

el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2014,

según: Conversión a colecistectomía convencional................................................. 50

Tabla 11. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía Laparóscópica en

el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2014,

según: Causas de complicaciones de Cole Lap. ...................................................... 51

X

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía Laparóscópica

en el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. 2014,

según: Edades. ......................................................................................................... 41



según: Sexo. ............................................................................................................. 42



según: Raza .............................................................................................................. 43



según: Residencia. ................................................................................................... 44



según: Complicaciones. ........................................................................................... 45



según: Complicaciones de Cole Lap. ....................................................................... 46



según: Etiología de complicaciones. ........................................................................ 47

XI



según: Factores de riesgo. ........................................................................................ 48



según: Tipos de factores de riesgo. .......................................................................... 49

Ilustración 10. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía

Laparóscópica en el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo de

Guayaquil. 2014, según: Conversión a colecistectomía convencional. ................... 50



Guayaquil. 2014, según: Causas de complicaciones de Cole Lap. .......................... 51

1

INTRODUCCIÓN

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la opción terapéutica estándar de

oro para el tratamiento de la colelitiasis sintomática. aproximadamente el 95% de las

enfermedades del tracto biliar estan relacionadas con los calculos biliares, entidad que

clinicamente suele manifestarse mediante los llamados colicos biliares. razon por la que

la colecistectomia laparoscopica se convierte en una cirugia de eleccion, nuestro

estudio pretende comprobar que, en pacientes mayores de 50 años, con algunas co-

morbilidades, este procedimiento sigue siendo de eleccion

Esta investigación tuvo como objetivo analizar los factores de riesgo y complicaciones

postcolecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 50 años en el Hospital

Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo del 2014, esto permitió actualizar

información de esta patología de gran demanda en nuestro hospital y disminuir el índice

de complicaciones a través de recomendaciones que ayuden con la creación de

protocolos de manejo adecuados, lo que ayudará en el fortalecimiento de las medidas

preventivas que deben tomarse y el enfoque de un mejor tratamiento.

Se analizó los antecedentes evolutivos de la enfermedad, su incidencia a nivel mundial,

epidemiología, historia natural, tipo de complicaciones, factores de riesgo, métodos

complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes hasta la actualidad.

El presente estudio fue de tipo descriptiva, transversal y prospectiva. Se analizó la

información los pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, que fueron

colecistectomizados por vía laparoscópicas y que presentaron complicaciones

postoperatorias, captados entre enero a diciembre del 2014. Se estableció las

complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, los factores causales y relación

con edad, estancia hospitalaria, enfermedades coexistentes, se comparó con la

estadística internacional de la región y se determinará la asociación con los factores de

riesgo. Se espera que este estudio sea base para futuras investigaciones comparativas

con otros métodos de tratamiento.

2

CAPÍTULO I

1. PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad la colecistectomía laparoscópica (CL) ha sustituido a la cirugía abierta

en el tratamiento de colecistolitiasis sintomática, ya que ofrece al paciente varias

ventajas como es la cirugía mínimamente invasiva, pero el espectro de complicaciones

en la cirugía de cálculos biliares ha cambiado en comparación con el procedimiento

abierto (Zha Y, 2010).

Las complicaciones como lesión de la vía biliar, tienden a ser complejas y, a menudo

con lesión vascular concomitante. Esto, junto con las lesiones durante el acceso a la

cavidad peritoneal de órganos como el intestino y gran lesión vascular retroperitoneal

ha planteado una morbilidad de 2.9% (Giger U, 2011). Las complicaciones como la

migración de clips o derrame de cálculos biliares en la cavidad peritoneal eran

completamente desconocidos en la era de la cirugía abierta. La recurrencia de la

estenosis biliar después de una reparación quirúrgica se puede presentar muchos años

después. Por lo tanto, estos pacientes requieren a largo plazo, el seguimiento de toda y

múltiples investigaciones para detectar la estenosis recurrente (Jensen S, 2014).

La prevalencia de complicaciones es alta (1-15%) dependiendo de cada país y entre el 3

y 8% de los pacientes que son sometidos a colecistectomía laparoscópica requieren

conversión a laparotomía, siendo el grupo más afectado los pacientes de la tercera edad

y los pacientes con colecistitis aguda (Granados J et al, 2012).

Los pacientes que presentan lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía tienen

deterioro la calidad de vida y un mayor riesgo de morir en comparación con aquellos

que tienen una colecistectomía sin complicaciones. Hay un aumento significativo en los

gastos de salud asociados con las complicaciones, y esta es una razón común para el

litigio de negligencia médica. Estos factores sumados al aumento de la población de

pacientes que consultan a esta institución y por ser una de las cirugías más frecuentes

que se observan en las unidades de Emergencia del país, son los aspectos que

fundamentaron la realización de este estudio.

3

En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se observa un incremento significativo del

número de pacientes con patología biliar, por lo que el se prevee el incremento de

procedimientos quirurgicos y por lo tanto de las complicaciones de los mismos. Se

desconoce la asociación de los factores de riesgo y el desarrollo de complicaciones

transoperatorias y postoperatorias, al no existir información estadística que identifique

las causas que motivan este incremento, se planteó esta propuesta de investigación que

permitió en forma documentada establecer la frecuencia y los resultados de la

colecistectomía laparoscópica.

1.2 JUSTIFICACIÓN

El presente estudio permitió analizar las diferentes complicaciones postcolecistectomía

laparoscópica y observar el comportamiento en relación a los factores de riesgo

presentes en los pacientes del Servicio de Cirugía General del Hospital Regional IESS

Teodoro Maldonado Carbo. La identificación de los factores de riesgo y la aportación

de una propuesta de recomendaciones para reducir el riesgo, ayudará a los servicios de

este hospital a reducir la morbimortalidad.

La colecistectomía laparoscópica es aceptada como el procedimiento de elección para

la colelitiasis y constituye una de las cirugías realizadas con mayor frecuencia en el

Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Es necesario un estudio que analice las diferentes

complicaciones postoperatorias de esta técnica quirúrgica, creando la necesidad de

realizar esta investigación que evaluó los parámetros que se toman en cuenta para

realizar la cirugía, las condiciones preoperatorias que debe cumplir el paciente,

buscando asociaciones significativas que expliquen la causa que motiven el desarrollo

de complicaciones. Además existió la necesidad de implementar protocolos o guías de

atención para el tamizaje precoz de complicaciones en pacientes con factores de riesgo

asociados que disminuyan la morbimortalidad de este procedimiento.

Este estudio es conveniente porque proporcionó información estadística actualizada

del comportamiento demográfico y los factores de riesgo de complicaciones de

colecistectomía laparoscópica en la población de pacientes del Hospital Teodoro

Maldonado Carbo durante el año 2014.

4

Es de vital importancia implementar formas de evaluación en el hospital que permitan

documentar y cuantificar los resultados del tratamiento laparoscópico, de esta forma se

espera que los reportes de esta investigación ayuden a establecer si las técnicas

empleadas son las adecuadas (laparoscópica y convencional) y cuál obtiene los

mejores resultados postoperatorios que permitan la toma de decisiones para reducir la

incidencia de complicaciones o secuelas. Se necesitan de nuevos consensos, guías y

diseños de investigación que nos permitan obtener menor índice de prevalencia y

disminuir de la morbimortalidad.

La relevancia social de esta investigación radica en el análisis retrospectivo de la

prevalencia de esta enfermedad en el hospital, su relación con los factores de riesgo y

el desarrollo de complicaciones. De esta manera se ofrecerá un manejo adecuado de

los pacientes, que permita un rápido restablecimiento a sus actividades cotidianas.

El presente trabajo se lo realizó para recompensar en forma recíproca los

conocimientos otorgados por la Universidad de Guayaquil, la cual dio todas las

facilidades necesarias para mi formación y su elaboración es requisito previo a la

obtención del título de Médico general.

En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo no hay estudios actualizados en el último

año que demuestren información estadística específica sobre la asociación de

complicaciones de colecistectomía laparoscópica y los factores de riesgo, esmi interés

reportar esta serie de pacientes y comentar sobre su evolución clínica y paralelamente

correlacionar los tratamientos implementados con los resultados quirúrgicos.

5

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Campo: Salud pública.

Área: Cirugía General.

Aspecto: Colecistectomía Laparoscópica.

Tema de investigación: Complicaciones más frecuentes postcolecistectomía

laparoscópica. Estudio a realizar en pacientes mayores de 50 años en el Hospital

Teodoro Maldonado Carbo, periodo de enero a diciembre del 2014.

Lugar: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores de riesgo de la colecistectomía laparoscópica en los pacientes

que acuden al Servicio de Cirugía General del Hospital Teodoro Maldonado Carbo

durante el año 2014?

1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN

1. ¿Cuáles son las características sociodemográficas de la población de pacientes del

Hospital Teodoro Maldonado Carbo?

2. ¿Se conocen los factores de riesgo y complicaciones de colecistectomía

laparoscópica en la población de estudio?

3. ¿Cuál es la etiología de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica en

los pacientes del estudio?

4. ¿Cuál es la frecuencia de conversión de colecistectomía laparoscópica en los

pacientes del estudio?

6

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

analizar los factores de riesgo y complicaciones postcolecistectomía laparoscópica en

pacientes mayores de 50 años con diagnostico de colelitiasis en el hospital teodoro

maldonado carbo, durante el periodo del 2014, mediante la revisión de historias clínicas

para disminuir la morbimortalidad.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar los factores de riesgo y complicaciones de la colecistectomía

laparoscópica

2. Identificar las complicaciones de la colecistectomía

3. Determinar y observar el comportamiento de los factores de riesgos y las

complicaciones de la colecistectomía laparoscópica en los pacientes del estudio

7

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

La Organización Mundial de la Salud, en su ultimo informe del 2014, indican que

aproximadamente 950.000 colecistectomías laparoscópicas se realizan anualmente en

los Estados Unidos (90% de todas las colecistectomías) con una tasa de complicaciones

graves (8-11%) en general que sigue siendo más alta que la observada en la

colecistectomía convencional, a pesar de las mejores en el aprendizaje y capacitación de

los cirujanos (Organización Mundial de la Salud, 2015).

La lesión de la vía biliar es un incidente intraoperatorio relativamente frecuente (15-

14%) durante una colecistectomía laparoscópica. La caída accidental de los cálculos en

la cavidad peritoneal se reporta en el 16-66% de los casos de perforación. La tasa global

de complicaciones en Francia es menor que 2%. La incidencia de lesiones del conducto

biliar por algunos estudios es de 0-1% (World Gastroenterology Organization, 2011).

En Reino Unido y Suecia la incidencia de complicaciones postoperatorias relacionadas

directamente con la técnica quirúrgica es de 0,8-1% en los hospitales de ese país. Los

adultos mayores (más de 65 años), son el grupo etario más afectados, que presentan

mayor tasa de reintervención, de conversión y de sangrado. Complicaciones

posquirúrgicas, como hemoperitoneo (0,14%), biliperitoneo (0,1%) y colecciones

intraabdominales (0,04%) son poco frecuentes (Gossage J, 2010).

En EEUU, un estudio de más de 250,000 colecistectomías laparoscópicas, la

incidencia de lesión del conducto mayor fue de 0.5-1% y fuga del lecho o del cístico

de 0.35-1% (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2012). En

España, el 95% de las enfermedades de la vía biliar están relacionadas con los cálculos

biliares, las mujeres están afectadas en una proporción de 3:1, con mayor incidencia

entre los 30 y 50 años (68%) y el 3-8% de los pacientes que son sometidos a

colecistectomía laparoscópica requieren conversión a cirugía general (Priego P et al,

2010).

8

En Argentina según diferentes trabajos de investigación, las principales causas de

conversión de la colecistectomía laparoscópica son la dificultad para identificar las

estructuras y anatomía (55.2%), complicaciones transoperatorias 16.8%, sospecha de

litiasis biliar principal (7.2%) e inflamación/adherencias (6.4%) (Boretti J, 2013).

En México, la lesión de vía biliar durante una colecistectomía laparoscópica representa

el 5-8%, según informes del Sistema Nacional de Salud y este porcentaje varía para

cada uno de los estados del país y ciudades como Tlaxcala, Coahuila y Chihuahua,

representan la mitad del total de sus defunciones (Gobierno Federal de México, 2011).

Un estudio realizado en Colombia en un hospital de tercer nivel reportó complicaciones

en 11 pacientes (3,7 %); 10 de estos durante cirugía urgente (4,8 %) y un paciente en

cirugía electiva (1,08 %). Del total de complicaciones, el 2,9 % (9 pacientes) fueron

secundarias a sangrado. Solo uno de estos pacientes requirió una nueva intervención

quirúrgica. La lesión de la vía biliar fue la segunda complicación en frecuencia; se

presentó en dos pacientes operados de urgencia (0,67 %). La mortalidad fue de 0,33 %

(un paciente), debido a sepsis de origen biliar (Díaz S et al, 2012).

Un estudio multicéntrico que incluyó 26 hospitales de Chile en el año 2013,

describieron una prevalencia de 01-2 % para las lesiones de la vía biliar en un total de

45.237 pacientes operados (Ibañez L et al, 2010).

En Ecuador, estudios reportan complicaciones intraoperatorias de 31,28% en varios

centros hospitalarios y que el 6.6% de las cole-lap fueron convertidas a colecistectomía

convencional durante el transoperatorio. Las principales causas de conversión fueron la

dificultad en él abordaje (50%) y sangrado transoperatorio (33,3%) (Cevallos J, 2010).

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

Existen múltiples estudios sobre la Colecistectomía laparoscópica y sus complicaciones.

A continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre estas patologías a

nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de Pubmed, Scielo,

Medigraphic, Cochrane Collaboration, Medline, Scopus y Embase.

9

Kim MH, Yeo SJ, Jung MK y Cho CM, reportaron que el grupo vesicula litiásica tuvo

una mayor tasa de complicaciones generales (22,7 vs. 12,7%, p = 0,007) y asociadas

(11,3 vs. 2,5%, p = 0,001) que el grupo de vesicula alitiásica, en un grupo de pacientes

sometidos a esfintertomía endoscópica. La presencia de cálculos biliares mostró ser

factor de riesgo para complicaciones biliares en general (OR 2,029; IC del 95%: 1,209 a

3,405; p = 0,007) y las complicaciones asociadas GB (OR 5,077; IC del 95% 1.917-

13,446; p = 0,001) (Kim MH, 2015).

Shrestha A, Shrestha P y Brown D, realizaron un análisis retrospectivo de todos los

pacientes sometidos a una colecistectomía laparoscópica entre el 2013-2014, en el

Department of General Surgery United Mission Hospital, Tansen, Palpa, Nepal.

Encontraron que de 348 pacientes que conformaron el estudio, 293 (84,19%) fueron

mujeres y 55 (15,80%) eran varones, la edad media fue de 38.46 años (rango 15-76

años). La tasa de conversión a colecistectomía abierta fue del 6,9% (24 pacientes). Se

observaron complicaciones post operatorias en 5 pacientes (1,42%), de los cuales 1

presentó una lesión de la vía biliar (0,28%) que requirió la conversión inmediata y

reparación, 3 presentaron bilioma postoperatorio y 1 pacientes presentó sangrado del

lecho vesícular. Concluyeron que la colecistectomía laparoscópica es una opción

segura, confiable, que debido a sus ventajas y superioridad sobre el método

convencional puede ser recomendada como un estándar factible (Shrestha AL, 2015).

Suuronen S y col, en su estudio sobre complicaciones hemorrágicas en la

colecistectomía (CL), realizado en Finlandia. En el grupo de CL, 1,3% de los pacientes

recibió transfusión de glóbulos rojos (GR) en comparación con 13% de los pacientes en

el grupo colecistectomía abierta (CA) (p <0,001). Del mismo modo, las proporciones de

pacientes con plaquetas (0,1% vs. 1,2%, p <0,001) y productos de plasma fresco

congelado (PFC) (0,5% frente a 5,8%) transfusiones fueron, respectivamente, mayor en

el grupo CA que en el grupo CL. Los investigadores concluyeron que la colecistectomía

laparoscópica se asoció con tasas más bajas de transfusión de componentes sanguíneos

en comparación con la cirugía abierta. La gravedad de las complicaciones hemorrágicas

no podrá diferir sustancialmente entre LC y OC. (Suuronen S y col, 2015)

10

Farooq U y col, en su estudio sobre las complicaciones de la colecistectomía

laparoscópica, realizado en Pakistan que se llevó a cabo en el departamento de Cirugía

General del Hospital Escuela de la Seguridad Social, Islamabad, desde octubre de 2012

hasta febrero de 2015. Se incluyeron en el estudio los pacientes de más de 15 años de

edad que tenian cálculos biliares sintomáticos. Se estudió una muestra de 247 pacientes

consecutivos. De los cuales, 218 (88,26%) eran mujeres y 29 (11,74%) eran varones. Su

edad oscilaba entre 15 y 73 años (media 45,37). Seis (2,43%) pacientes desarrollaron

infección del sitio quirúrgico en la localización del puerto epigástrico. Cuatro pacientes

(1,62%) tuvieron sangrado. No hubo fuga de bilis en 2 (0,82%) pacientes después de la

operación. Dos pacientes (0,82%) tuvieron colección (hematoma) en la bolsa de

Morrison. Un paciente (0,41%) tuvo una lesión duodenal. Dieciocho (7,29%)

procedimientos laparoscópicos se convirtieron a la colecistectomía abierta. La estancia

media postoperatoria fue de 1,8 días. Con estos resultados los investigadores

concluyeron que la tasa de complicaciones es alta en fase temprana de la cirugía

laparoscópica que pueden reducirse con una formación adecuada de los cirujanos y

deben realizar estos procedimientos bajo supervisión de cirujanos laparoscópicos

experimentados durante su fase de aprendizaje. (Frooq U y col, 2015).

Existen muchos trabajos investigativos desarrollados en Ecuador sobre esta

enfermedad,a continuación se mencionan aquellos relacionados con el presente tema de

investigación:

Arpi J y Asitimbay M, publicaron los resultados de su tesis sobre las causas de

conversión de colecistectomía laparoscópica, en el Departamento de Cirugía de Hospital

Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues en el año 2013. Se evaluaron

retrospectivamente 341 pacientes colecistectomizados. La edad promedio de los

pacientes fue de 41.71 años; el 68.7% correspondieron al sexo femenino y el 31.3% al

sexo masculino; el 6.6% fueron convertidos a colecistectomía convencional durante el

transoperatorio. Las principales causas de conversión estuvieron relacionado con la

dificultad en él abordaje (50%), seguido por el 33.3% de pacientes que presentaron

sangrado durante el transoperatorio (Arpi J, 2014)).

Vera R, en su tesis de grado en el año 2013 en el Hospital José Carrasco Arteaga,

encontró una tasa de complicaciones intraoperatorias de 31,28% (6) en la cole-lap

11

temprana y de 68,42% (13) en la cole-lap tardía, con una asociación estadísticamente

significativa (p=0,03). La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 66,67% en la

temprana y de 33,33% en la tardía (Vera R, 2013).

2.2 BASES TEÓRICAS

La cirugía de extirpación de la vesícula se realiza generalmente con técnicas

mínimamente invasivas en la cual los procedimientos quirúrgicos se realizan con la

ayuda de una cámara de vídeo y el nombre médico para este procedimiento es "la

colecistectomía laparoscópica"( Gobierno Federal de México, 2011). La colecistectomía

laparoscópica se ha convertido rápidamente en el procedimiento de elección para la

extirpación rutinaria de la vesícula y es actualmente el procedimiento abdominal más

realizado con más frecuencia en los países occidentales (Boretti J, 2013).

Durante un procedimiento quirúrgico laparoscópico, pequeñas incisiones de hasta media

pulgada se hacen y tubos de plástico llamados puertos se colocan a través de estas

incisiones. A continuación, se introducen La cámara y los instrumentos a través de los

puertos que permiten el acceso al interior del paciente. La cámara transmite una imagen

de los órganos internos del abdomen hacia un monitor. La cámara de vídeo se convierte

en los ojos del cirujano en el procedimiento laparoscópico, ya que el cirujano utiliza la

imagen de la cámara de vídeo situado en el interior del cuerpo del paciente para realizar

el procedimiento ( Gobierno Federal de México, 2011).

Los beneficios de los procedimientos mínimamente invasivos o laparoscópicos incluyen

menos molestias post-operatorias ya que las incisiones son mucho más pequeños,

tiempo de recuperación más rápido, estancias hospitalarias más cortas, retorno a las

actividades cotidianas más tempranamente y cicatrices más pequeñas. Además, puede

haber menos cicatrices internas cuando los procedimientos se realizan de una manera

mínimamente invasiva en comparación con la cirugía abierta estándar (Boretti J, 2013).

Actualmente el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la

colecistectomía laparoscópica. Algunos autores establecen que tasa de complicaciones

relacionados con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía

convencional, pero estadísticas del Colegio Americano de Cirujano indican lo contrario

(20). Las complicaciones graves que se producen con la colecistectomía laparoscópica,

12

incluyendo lesiones del conducto biliar, fugas biliares, sangrado y lesión intestinal

reflejan en la mayoría de las veces la falta de experiencia quirúrgica, como las

limitaciones técnicas que son inherentes al abordaje mínimamente invasivo. La tasa de

complicaciones de la colecistectomía abierta ha aumentado también, debido a la

disminución general de experiencia en cirugía abierta, ya que ahora está reservada para

los casos más complicados y desafiantes (Oneil M, 2011).

INDICACIONES PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

Las indicaciones generales para la colecistectomía laparoscópica son los mismos que los

del procedimiento abierto. Aunque la colecistectomía laparoscópica estaba reservado

para los pacientes jóvenes y delgados, ahora también se ofrece a los pacientes ancianos

y obesos; de hecho, estos últimos pacientes pueden beneficiarse aún más de la cirugía a

través de pequeñas incisiones (Oneil M, 2011)..

Cálculos biliares asintomáticos (silenciosas)

La colecistectomía no está indicada en la mayoría de los pacientes con cálculos biliares

asintomáticos (silenciosas), ya que sólo el 2-3% de estos pacientes llegan a ser

sintomáticos cada año. Para una determinación precisa de las indicaciones de la

colecistectomía electiva, el riesgo que representa la operación (con la edad del paciente

factores de comorbilidad individuales tomadas en cuenta) debe sopesarse contra el

riesgo de complicaciones y muerte si no se realiza la operación (Oneil M, 2011)..

El uso generalizado de la ecografía abdominal de diagnóstico ha llevado al aumento de

la detección de cálculos biliares clínicamente insospechados. Este desarrollo, a su vez,

ha dado lugar a una gran controversia en cuanto a la gestión óptima de los cálculos

biliares asintomáticos (Oneil M, 2011)..

Razones adicionales a considerar colecistectomía laparoscópica profiláctica incluyen los

siguientes:

Litiasis mayor de 3 cm de diámetro, particularmente en individuos en regiones

geográficas con una alta prevalencia de cáncer de vesícula biliar.

Conducto cístico crónicamente borrado.

Vesícula biliar que no tiene función adecuada.

13

Vesícula de porcelana o calcificación de la vesícula biliar.

Vesícula biliar con pólipo mayor a 10 mm o que muestra un rápido aumento de

tamaño.

Trauma de la vesícula biliar.

Unión anómala de los conductos pancreáticos y biliares (Oneil M, 2011).

La obesidad mórbida se asocia con una alta prevalencia de colecistopatía, y el riesgo de

desarrollar colelitiasis se incrementa durante la pérdida de peso rápida. La

colecistectomía laparoscópica profiláctica de rutina antes del bypass gástrico en-Y de

Roux (BGYR) es objeto de controversia, pero la colecistectomía laparoscópica debe

preceder claramente o ser realizado simultáneamente con BGYR en pacientes con

antecedentes de patología de la vesícula biliar (Oneil M, 2011).

Colelitiasis sintomática

El cólico biliar con litos identificables sonográficamente es la indicación más frecuente

para la colecistectomía laparoscópica electiva (Strasberg S, 2011). La colecistitis aguda,

si se diagnostica un plazo de 72 horas después de la aparición de los síntomas, por lo

general puede y debe ser tratada por vía laparoscópica. Más allá de este período de 72

horas, se cree ampliamente que los cambios inflamatorios en los tejidos circundantes

hacen que la disección sea más difícil. Esto puede, a su vez, aumentar la probabilidad de

conversión a un procedimiento abierto a 25%. Ensayos controlados aleatorios no han

confirmado este punto de corte de 72 horas y no han mostrado diferencias en la

morbilidad. Otras opciones incluyen intervalos de colecistectomía laparoscópica de 4-6

semanas y después colecistectomía percutánea (Oneil M, 2011).

La discinesia biliar debe ser considerada en pacientes que se presentan con cólico biliar

en ausencia de cálculos biliares, y se debe obtener un ácido iminodiacético

colecistoquinina-diisopropilo (CCK-DISIDA) de exploración. El hallazgo de una

fracción de eyección vesicular inferior al 35% a los 20 minutos se considera anormal y

constituye otro indicio para la colecistectomía laparoscópica (Oneil M, 2011).

Enfermedad Compleja de la vesícula

Pancreatitis biliar

14

Una vez que los signos clínicos de pancreatitis biliar de leve a moderada se han

resuelto, la colecistectomía laparoscópica puede realizarse con seguridad durante la

misma hospitalización. Los pacientes con diagnóstico de pancreatitis biliar deben

someterse primero al diagnóstico por imagen para descartar la presencia de

coledocolitiasis. Esto se puede lograr por medio de la colangiopancreatografía por

resonancia magnética (CPRM), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

(CPRE), la ultrasonografía endoscópica (USE), o colangiografía intraoperatoria (CIO).

En los casos de pancreatitis biliar aguda de moderada a severa (puntaje de 5 en los

criterios de Ranson) la colecistectomía laparoscópica debe retrasarse (Oneil M, 2011).

Coledocolitiasis

Las siguientes opciones de tratamiento disponibles para los pacientes con

coledocolitiasis:

CPRE preoperatoria con esfinterotomía

CPRE postoperatoria con esfinterotomía Operativo

CIO con exploración laparoscópica del colédoco

Exploración abierta y colocación de tubo en T

En un paciente con coledocolitiasis, realizar un solo procedimiento laparoscópico que

trata tanto colelitiasis y coledocolitiasis es preferible. Este enfoque parece ser menos

costoso y se asocia con una estancia hospitalaria más corta que un procedimiento de dos

etapas (por ejemplo, la CPRE preoperatoria con esfinterotomía seguida de

colecistectomía laparoscópica). En manos expertas, la exploración laparoscópica del

colédoco parece tener tasas de éxito elevadas (75-91%). El algoritmo exacto seguido

depende de la experiencia local (Granados J et al, 2012).

El síndrome de Mirizzi

En 1948, Mirizzi Describir una presentación inusual de los cálculos biliares que, cuando

se presentan en el conducto cístico o la bolsa de Hartmann de la vesícula biliar,

comprimen el exterior del conducto hepático común, causando síntomas de ictericia

obstructiva (Granados J et al, 2012).

15

Aunque un ensayo inicial de la disección puede ser realizada por un cirujano con

experiencia laparoscópica biliar, se debe estar preparado para la conversión y para la

reconstrucción biliar. La fragmentación endoscópica de los cálculos en las CPRE, con

papilotomía y colocación de stent, es una alternativa viable a la cirugía para el

tratamiento quirúrgico del síndrome de Mirizzi en la fase aguda. Con posterioridad la

colecistectomía puede realizarse (Granados J et al, 2012).

Fístula colecistoduodenal

Los pacientes con fístula colecistoduodenal que lleva a íleo biliar deben ser sometidos a

laparotomía exploratoria y la eliminación del cálculo, seguido de la exploración del

resto del tracto gastrointestinal para los cálculos adicionales. La fístula puede ser

abordada en el momento del procedimiento inicial, pero es probablemente mejor

dirigida a una segunda operación de 3-4 semanas más tarde, después de que la

inflamación ha disminuido (Granados J et al, 2012). La fístula colecistoentérica no

representa una contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica, aunque requiere

cuidadosa visualización de la anatomía y buenas habilidades de sutura laparoscópica

(Oneil M, 2011).

Colecistitis alitiásica

Una proporción importante de pacientes con colecistitis alitiásica están muy enfermos

como para someterse a la cirugía. En estas situaciones, se aconseja colecistostomía

percutánea guiada por tomografía computarizada (TC) o ultrasonografía. El noventa por

ciento de estos pacientes demuestran una mejoría clínica. Una vez que el paciente se ha

recuperado, el tubo colecistostomía se puede quitar sin secuelas; esto por lo general se

lleva a cabo a las 6 semanas (Granados J et al, 2012).

Cáncer incidental de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar puede ser un hallazgo incidental en la colecistectomía

laparoscópica, con una incidencia que oscila entre el 0,3% y el 5,0%. La incertidumbre

sobre el diagnóstico, la falta de claridad respecto al grado de diseminación del tumor, o

identificación postoperatorio de cáncer en un examen patológico de una muestra de

colecistectomía de rutina debe justificar la reintervención temprana(Oneil M, 2011).

16

Las directrices de la Red Integral Nacional del Cáncer abogan por la colecistectomía

como tratamiento definitivo sencilla para los pacientes con la enfermedad de la mucosa

(T1a) y un margen negativo de conducto cístico; todos los otros pacientes (es decir,

aquellos con afectación de los músculos o más allá, un margen de conducto cístico

positivo, o un ganglio linfático quístico positivo) deben ser sometidos a operación de

repetición para la colecistectomía extendida (que incluye la resección hepática,

linfadenectomía y, posiblemente, del conducto biliar escisión) (Gossage J, 2010).

Antes de la reoperación, las metástasis a distancia deben ser excluidas por medio de un

examen clínico detallado que incluye el examen, tanto por vía rectal y por vía vaginal,

el examen de los ganglios linfáticos supraclaviculares, y la TC o la resonancia

magnética (IRM) del tórax y el abdomen (Gossage J, 2010)..

La identificación intraoperatoria de cáncer es una indicación para la conversión a un

procedimiento abierto. Si una vesícula biliar maligna se elimina por vía laparoscópica,

el riesgo de recurrencia del puerto de lugar de trabajo es alta.; el puerto de extracción a

continuación, debe ser removido en el momento de la reoperación (Gossage J, 2010).

Poblaciones especiales

Niños

La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la mayoría de

los niños diagnosticados con enfermedad biliar. Aunque se necesita más tiempo para

realizarla que la colecistectomía abierta, se traduce en un menor uso de analgésicos

postoperatorios y una estancia hospitalaria más corta, como ha sido el caso en la

literatura para adultos (Priego P et al, 2010).

Los pacientes con cirrosis

La colecistectomía laparoscópica es segura en muchos pacientes con cirrosis. El

abordaje laparoscópico debe ser considerado como el procedimiento de elección en los

pacientes con cirrosis Child-Pugh A y B y enfermedad de cálculos biliares sintomáticos.

Los pacientes con cirrosis de Child-Pugh C que se presentan con colelitiasis sintomática

o colecistitis deben ser considerados para el tratamiento médico si son candidatos a

trasplante. Algunos consideran que los episodios de colecistitis se repiten en un paciente

con cirrosis de Child-Pugh C una indicación para el trasplante (Priego P et al, 2010).

17

Los diabéticos

La presencia de diabetes mellitus, en sí mismo, no confiere riesgo suficiente para

justificar la colecistectomía profiláctica en individuos asintomáticos. Se debe tener en

cuenta, sin embargo, que la colecistitis aguda en un paciente con diabetes se asocia con

una frecuencia significativamente mayor de complicaciones infecciosas, tales como

sepsis (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2012).

Mujeres embarazadas

El cólico biliar o colecistitis sin complicaciones en una paciente embarazada se

mantiene con tratamiento conservador seguido de la colecistectomía laparoscópica

electiva. El uso de antibióticos, analgésicos y antieméticos las ayuda a evitar la

intervención quirúrgica. La cirugía está indicada generalmente para pacientes con

colecistitis aguda recurrente que no responde al tratamiento médico máximo.

Clásicamente, el segundo trimestre se considera el momento más seguro para el

tratamiento quirúrgico. Esto se debe al aumento del riesgo de aborto espontáneo y

teratogénesis durante el primer trimestre y el aumento del riesgo de parto prematuro y

dificultades con la visualización en el tercer trimestre (Priego P et al, 2010).

En un momento, el embarazo se considera que es una contraindicación absoluta para el

abordaje laparoscópico, debido a la preocupación por el daño potencial que puede

significar el trocar para el útero y los efectos desconocidos de neumoperitoneo a la

circulación fetal. Sin embargo, esta preocupación no ha sido confirmada en la literatura,

y la colecistectomía laparoscópica ahora se considera seguro en pacientes embarazadas.

Los predictores notificados de complicaciones fetales son laparoscopia, el diagnóstico,

la urgencia de admisión, años, el tamaño de hospital, ubicación, estado de enseñanza y

casos obstétricos de alto riesgo; predictores de complicaciones maternas son un

procedimiento abierto y mayor comorbilidad del paciente (Priego P et al, 2010).

Las recomendaciones para pacientes embarazadas que deben someterse a una

colecistectomía laparoscópica incluyen los siguientes:

La colocación en posición de decúbito lateral izquierdo para cambiar el peso del

útero grávido de la vena cava

18

El mantenimiento de las presiones de insuflación entre 10 y 12 mm Hg

Vigilar la tensión de dióxido de carbono arterial materna (PaCO 2) - Esto se

puede hacer mediante la medición de cualquiera de los gases en sangre arterial o

del CO2 espiratorio; el primero puede ser más preciso (Priego P et al, 2010).

Otras recomendaciones son las siguientes:

Evitar los cambios rápidos en las presiones intraperitoneales

Evitar cambios rápidos en la posición del paciente

El uso de la técnica abierta para la colocación del puerto umbilical(Priego P et

al, 2010).

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica incluyen la

incapacidad de tolerar la anestesia general y la coagulopatía no controlada. Los

pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva grave o insuficiencia cardíaca

congestiva (por ejemplo, la fracción de eyección cardiaca <20%) pueden no tolerar

neumoperitoneo con dióxido de carbono y pueden se puede obtener mejor resultado con

la colecistectomía abierta si esta es absolutamente necesaria (Priego P et al, 2010).

El cáncer de vesícula biliar debe ser considerado una contraindicación para la

colecistectomía laparoscópica. Si se diagnostica cáncer de vesícula biliar durante la

operación, la operación se debe convertir a un procedimiento abierto. Teóricamente, un

procedimiento abierto permite un rendimiento más controlado, con menos posibilidades

de derrame; También, los ganglios linfáticos pueden ser muestreados durante la

operación para estadificar la enfermedad (Kim M, 2015).

Muchas condiciones que se consideraban contraindicaciones para la colecistectomía

laparoscópica (por ejemplo, la vesícula biliar gangrenosa, empiema de la vesícula biliar,

fístula bilioentérica, la obesidad, el embarazo, derivación ventrículo-peritoneal,

procedimientos abdominales superiores anteriores, cirrosis y coagulopatía) ya no se

consideran contraindicaciones, pero se reconocen que requieren un cuidado especial y

preparación del paciente por parte del cirujano y cuidadosa consideración de los riesgos

contra los beneficios (Kim M, 2015)..

19

A medida que los cirujanos han acumulado una amplia experiencia con la técnica

laparoscópica, estas contraindicaciones han sido descontadas, y abundan los informes

de casos realizados con éxito (Kim M, 2015)..

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Consideraciones anatómicas

El árbol biliar extrahepático consiste en la bifurcación de los conductos hepáticos

derecho e izquierdo, el conducto hepático común, el colédoco, el conducto cístico y la

vesícula biliar (Gobierno Federal de México, 2011).

La vesícula biliar es un depósito de bilis en forma de pera, 7-10 cm de largo y 2,5-5 cm

de diámetro, que está situado en la superficie inferior del hígado, parcialmente cubiertos

por el peritoneo. Se encuentra en el cruce de la mitad derecha e izquierda del hígado,

entre los segmentos 4 y 5. La vesícula biliar se divide en cuatro partes: fundus, cuerpo,

infundíbulo, y el cuello. Normalmente, contiene hasta 60 ml de líquido, pero puede ser

distendido a una capacidad tan alta como 300 ml en ciertas condiciones patológicas.

A medida que el cuello de la vesícula biliar se une el conducto cístico, hace una curva

en forma de S. la bolsa de Hartmann es una evaginación de la pared en la región del

cuello. Esta bolsa varía en tamaño, en gran parte como resultado de la dilatación o la

presencia de piedras. Una gran bolsa de Hartman puede ocultar fácilmente el conducto

cístico dentro del triángulo de Calot (Gobierno Federal de México, 2011).

El suministro sanguíneo de la vesícula biliar está dado por una sola arteria cística, que

es más comúnmente una rama de la arteria hepática derecha, pero también puede

provenir de la izquierda, la hepática, el hepático común, gastroduodenal, o la arteria

mesentérica superior. La arteria cística típicamente cursa por la parte superior del

conducto cístico y posterior a la arteria hepática común. Su longitud varía, dependiendo

a partir de de la arteria que se originó y si se inserta en el cuello o el cuerpo de la

vesícula biliar. Una arteria cística doble puede existir en 15% de la población.

El conducto cístico conecta la vesícula biliar con el conducto hepático común para

formar el colédoco. Podría decirse que es la estructura más importante que identificar en

una colecistectomía. El conducto cístico varía de 1 a 5 cm de longitud y de 3 a 7 mm de

20

ancho; un diámetro extremadamente corto (<2 cm) del conducto cístico puede suponer

un reto importante en la disección y la colocación de clips durante la colecistectomía.

El colédoco tiene de 5-9 cm de largo y se divide en tres segmentos: supraduodenal,

retroduodenal, e intrapancreáticos. Se encuentra por delante de la vena porta y hacia la

derecha de la arteria hepática común, en el borde libre del epiplón menor. El coledoco

corre detrás de la primera parte del duodeno en la parte superior de la vena cava inferior

y se encuentra en una ranura en la superficie posterior de la cabeza del páncreas. Se

continúa por el lado izquierdo de la segunda parte del duodeno, uniéndose a el conducto

pancreático para formar la ampolla de Vater, que se abre en la segunda parte del

duodeno (Gobierno Federal de México, 2011).

Los conductos hepáticos accesorios, también conocidos como los conductos de

Luschka, se conectan directamente desde el lecho hepático hasta la vesícula biliar. Los

conductos de drenaje un segmento normal del hígado. Cuando son encontrados durante

una colecistectomía laparoscópica, deben ser ligadas para evitar una fuga biliar o una

fístula biliar (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2012).

PLANIFICACIÓN PREVIA AL PROCEDIMIENTO

La profilaxis antibiótica

Numerosos estudios han encontrado diferencias significativas en la tasa de infección del

sitio quirúrgico (ISQ) cuando los antibióticos perioperatorios se compararon con

placebo en pacientes sometidos a colecistectomía electiva (Shrestha AL, 2015).

Una revisión sistemática de Sanabria A y col, evaluaron el uso de la profilaxis

antibiótica en la colecistectomía laparoscópica. La revisión concluyó que la evidencia

disponible no era suficiente para apoyar o para descartar el uso de la profilaxis

antibiótica para reducir las ISQ. Sin embargo, se necesitan ensayos más grandes,

aleatorios y clínicos (Shrestha AL, 2015).

A pesar de que es la práctica del autor de usar antibióticos seguida de cirugía para los

pacientes con colecistitis aguda, este enfoque no se ha estudiado de forma aleatorizada,

controlada. Los estudios publicados que comparaban diferentes longitudes de ciclos de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shrestha%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26643829


21

antibióticos en pacientes con colecistitis aguda que se someten a colecistectomía no han

mostrado ningún beneficio a un curso más largo de antibióticos (Shrestha AL, 2015).

Colecistectomía combinada

La colecistectomía laparoscópica se hace a veces en combinación con otro tipo de

cirugía intraabdominal, pero debe ser considerado sólo cuando la exposición quirúrgica

es adecuada, la condición del paciente es satisfactoria, y el tiempo de funcionamiento no

se prolongue indebidamente. Procedimientos que se pueden combinar con la

colecistectomía laparoscópica incluyen los siguientes (Shrestha AL, 2015):

Reparación hernia (ventral, inguinal, umbilical o diafragmática)

La laparoscopia diagnóstica

La esplenectomía

Hemicolectomía

Cistogastrostomía

Apendectomía

Extirpación del tumor de seno

Exploración del colédoco

Vagotomía modificada altamente selectiva

Procedimientos ginecológicos, tales como la histerectomía, salpingectomía,

cistectomía ovárica, ligadura de trompas

Fundoplicatura

Cistoscopia

Escisión quiste hidatídico

Hidrocele

La biopsia del ganglio

Adrenalectomía derecha

La miomectomía

Pelviscopia

Pielolitotomía

La resección transuretral de la próstata (RTUP)

Ureterolitotomía (Shrestha AL, 2015).




22

La duración de la estancia hospitalaria de un paciente que se somete a un procedimiento

combinado es similar a la de un paciente que se somete a un procedimiento único. Por

lo tanto, el paciente tiene el beneficio de recibir terapia quirúrgica para dos condiciones

coexistentes al mismo tiempo, mientras que experimentan morbilidad perioperatoria

sustancialmente menor de lo que habría sido de esperar con dos procedimientos

discretos. Los procedimientos combinados también parecen ser rentables tanto para los

pacientes como para los servicios hospitalarios (Shrestha AL, 2015).

Equipos que suelen ser necesarios para la colecistectomía laparoscópica incluye lo

siguiente:

Fuente de luz con dos monitores de vídeo (para el cirujano y el ayudante)

Laparoscopio, 0 ° o 30 °

Equipos de insuflación de gas estándar

Trocar de Hasson

Trocars, 5 mm (2)

Trocar subxifoideo, 11 mm (esto puede ser sustituido por otro trocar de 5 mm si

un clip laparoscópica aplicador 5-mm está disponible)

Pinzas romas

Disector de Maryland y la cauterización L-gancho

Equipos de electrocauterio

Irrigador de aspiración laparoscópica

Grapadora laparoscópica

Lazo de ligadura endoscópica (por ejemplo, Endoloop; Ethicon Endo-Surgery,

Blue Ash, OH)

Hisopo de algodón fijado a un eje de 5 mm (por ejemplo, Endo cacahuete;

Covidien, Mansfield, MA)

La bolsa de recuperación endoscópica (por ejemplo, Endo Catch; Covidien,

Mansfield, MA) (Arpi J, 2014).

Los autores no utilizan de forma rutinaria una sonda de Foley para la colecistectomía

laparoscópica.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE


23

Anestesia

Debido a que el neumoperitoneo es necesario para la colecistectomía laparoscópica, se

requiere habitualmente anestesia general con intubación. Los informes de casos de

anestesia epidural y un estudio piloto comparando la anestesia espinal con la anestesia

general en pacientes jóvenes, delgados, sanos no mostraron diferencias significativas en

los resultados. Se necesitan otros estudios con colecistitis aguda y una población de más

edad del paciente (Malquin F, 2011).

Posicionamiento

Para este procedimiento, el paciente debe estar en posición supina. Se insertan catéteres

intravenosos periféricos, y se colocan monitores para electrocardiografía, oximetría de

pulso y la presión arterial. El paciente está intubado y con anestesia general.

Los brazos del paciente se colocan cómodamente a los lados. Las dos torres

laparoscópicas están situados a cada lado del tronco del paciente, hacia la cabeza. El

cirujano se coloca a la izquierda del paciente, y el ayudante se coloca a la derecha. Un

asistente adicional, si está presente, puede mantener el laparoscopio, pero esto no es

esencial (Malquin F, 2011).

Monitoreo y Seguimiento

El curso postoperatorio es generalmente sin complicaciones. Si la colecistectomía se

realiza como un procedimiento electivo, los pacientes pueden ser dados de alta el

mismo día y por lo general debe recuperar su nivel normal de actividad física dentro de

1 semana. Los pacientes deben esperar cierto grado de molestias postoperatorias en

torno a los sitios de los puertos, pero sin embargo deben estar alerta a los signos o

síntomas (por ejemplo, fiebre, vómitos no controlada, o dolor extremo) que podrían ser

manifestaciones de complicaciones (Malquin F, 2011).

Todos los pacientes que han sido sometidos a colecistectomía laparoscópica deben tener

un de seguimiento dentro de 1-2 semanas después de la operación (Malquin F, 2011).

ABORDAJE SEGURO

Las siguientes medidas pueden facilitar la realización de la colecistectomía

laparoscópica, reducir la morbilidad perioperatoria, o ambos:

24

Todos los puertos deben ser insertados bajo visión directa.

La colocación del paciente en posición de Trendelenburg inversa con el lado

derecho hacia arriba permite que a la gravedad ayudar a la retracción y permite que

las estructuras caigan fuera del campo.

El uso de un laparoscopio 30 ° es opcional pero mejora significativamente la

visualización.

La incisión subxifoideo debe hacerse de una manera oblicua para que pueda ser

ampliado en caso de conversión a colecistectomía abierta

Un puerto adicional de 5 mm colocado en el cuadrante superior izquierdo para

retraer el hígado o presionar hacia abajo un epiplón muy graso o duodeno puede ser

la clave del éxito en un caso difícil.

El lecho hepático siempre debe ser revisado de nuevo para el sangrado antes de la

vesícula biliar se extirpa completamente

Una colecistectomía subtotal, puede ser una excelente opción en casos de fibrosis

severa o inflamación.

Los drenajes no se colocan de forma rutinaria, pero pueden ser necesarios en el caso

de:

1. Colecistitis aguda grave con una inflamación considerable.

2. Sospecha de un control inadecuado de un conducto de Luschka, o

3. Colecistectomía subtotal.

El drenaje se puede colocar por vía laparoscópica y llevado a cabo a través de la

mayor parte lateral de los puertos de 5 mm al final del procedimiento (Malquin F,

2011).

COMPLICACIONES DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

La colecistectomía laparoscópica es una operación muy segura. La tasa global de

complicaciones es inferior al 3%. La tasa de complicaciones de la cirugía laparoscópica

de vesícula biliar es similar a la tasa de complicaciones de la cirugía tradicional abierta

de la vesícula biliar cuando es realizada por un cirujano adecuadamente entrenado.

Si bien hay riesgos asociados con cualquier tipo de operación, la gran mayoría de los

pacientes que sometidos a extirpación de la vesícula por laparoscopia experimentan

pocas o ninguna complicación y pueden volver rápidamente a sus actividades normales.

25

Las complicaciones incluyen:

Sangrado, infección de la herida, las hernias, coágulos de sangre, o problemas

cardiacos.

La lesión no intencionada a las estructuras adyacentes, tales como el conducto biliar

común, el colon o intestino delgado puede ocurrir y puede requerir otro

procedimiento quirúrgico para repararlo.

La filtración biliar en el abdomen de los canales tubulares que conducen desde el

hígado hasta el intestino puede producirse aunque es muy raro (Malquin F, 2011).

COLEPERITONEO

Acumulación de bilis en la cavidad abdominal ocupando más de un espacio. El

diagnóstico precoz es difícil por el cuadro clínico inespecífico. Se debe realizar una

ecografía y/o tomografía computada abdominal para llegar al diagnóstico. La presencia

de bilis se confirma con una punción con aguja fina bajo guía ecográfica. La CPRE

permite decidir la conducta a seguir dependiendo del tipo de lesión (20):

Fuga a partir del conducto cístico.

Lesión de conductos periféricos.

Lesión lateral de la vía biliar principal.

Lesión mayor de la vía biliar principal (Malquin F, 2011).

FÍSTULA BILIAR

Es la presencia de bilis en el colector del drenaje. Puede presentarse dos situaciones:

Bilirragias transitorias y autolimitadas.

Bilirragia persistente (más de 72 h): realizar una CPRE para identificar el origen de

la fuga (Broto M, 2010).

BILIOMA

Es la colección de bilis en la cavidad abdominal, a nivel del espacio de Morrison o

subfrénico derecho. La ecografía abdominal confirma el diagnóstico, posteriormente

debe realizarse una punción de la colección guiada ecográficamente para confirmar la

presencia de bilis, luego se coloca un catéter percutáneo para drenar la bilis. Si el débito

26

del drenaje se autolimita es probable que se trate de una fuga transitoria a partir de un

conducto del lecho vesicular. Si se mantiene o aumenta en las 48 h, debe opacificarse el

árbol biliar por vía endoscópica retrograda, para localizar el origen de la fuga(Broto M,

2010).

COMPLICACIONES NO BILIARES

Estas complicaciones están relacionadas con:

Experiencia del cirujano.

Cambios anatómicos provocados por el proceso inflamatorio.

Disponibilidad del instrumental adecuado (Broto M, 2010).

LESIONES RELACIONADAS CON LA INTRODUCCIÓN DE LOS

TRÓCARES

LESIÓN DE VASOS MAYORES

La incidencia de lesión vascular mayor varía entre el 0.03 a 0.3%, con una tasa de

mortalidad de hasta el 15%. La lesión puede ser por la introducción de un trocar o de la

aguja de Veress. Los vasos sanguíneos mas afectados son la aorta abdominal distal y la

arteria iliaca derecha, ya que están inmediatamente por debajo del ombligo. Si la lesión

es producida por la aguja de Veress se manifiesta como un hematoma retroperitoneal y

si causada por trocar como un hemoperitoneo masivo. Factores asociados a lesiones de

grandes vasos (Broto M, 2010):

Falta de experiencia del cirujano.

Aguja o trocar insertados perpendicularmente.

Paciente en colocado en posición incorrecta.

Falla en diferenciar los límites anatómicos.

Neumoperitoneo inadecuado

Incisión de tamaño inadecuado.

LESIÓN DE VASOS MENORES

Afecta a vasos del mesenterio, epiplón y vasos parietales. Se caracteriza por lesión de

vasos de menor calibre. La lesión es provocada generalmente por la colocación de los

27

trócares laterales(Broto M, 2010)..

LESIÓN INTESTINAL

Las lesiones intestinales la mayoría de las veces no se identifican durante el acto

quirúrgico, motivo por el cual el diagnóstico tardío aumenta la morbimortalidad. El

35% de todas las lesiones intestinales son producidas por la introducción de los trócares,

el resto de lesiones se producen durante las maniobras de disección (Broto M, 2010).

LESIONES RELACIONADAS CON LA DISECCIÓN

LESIÓN ARTERIAL:

La arteria cística y la arteria hepática derecha son los vasos sanguíneos que se lesionan

con mayor frecuencia durante la cirugía biliar. Las lesiones más graves son las que

ocurren por ligadura vascular ya que por la ausencia de sangrado, pasan inadvertidas,

manifestándose en el postoperatorio por la isquemia hepática o de la vía biliar (Broto M,

2010).

HEMORRAGIA DEL LECHO VESICULAR:

La complicación hemorrágica del lecho vesicular, representa la complicación más

frecuente de la colecistectomía laparoscópica; el sangrado es autolimitado y desaparece

la mayoría de las veces con maniobras de compresión y coagulación. Cuando la

hemorragia se origina por lesión de ramas suprahepáticas periféricas de 2° o 3° orden,

están deben ser ligadas con un punto (Broto M, 2010).

LESIÓN INTESTINAL:

Ocurren frecuentemente cuando existe un proceso inflamatorio donde el colon y el

duodeno forman parte del mismo. La lesión se produce durante la disección por efecto

del electrocauterio, tijera o grasping y cuando son diagnosticadas tardíamente después

de las 48 h se asocia con una alta morbimortalidad (Broto M, 2010).

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ALEJADAS

CÁLCULOS OLVIDADOS EN LA CAVIDAD:

Esta complicación sucede cuando hay ruptura de la pared vesicular durante el acto

28

quirúrgico, lo que origina la caída de cálculos y bilis en la cavidad. La ruptura vesicular

ocurre cuando la vesícula se encuentra distendida, con severa inflamación parietal. Los

cálculos en la cavidad, quedan atrapados en el espacio subfrénico, se manifiestan

clínicamente como una colección intraabdominal en el postoperatorio inmediato o

tardío. Rara vez puede ocurrir obstrucción intestinal por obliteración de la luz intestinal.

EVENTRACIÓN DEL ORIFICIO DE LOS TRÓCARES

Se manifiestan como eventración en el postoperatorio tardío o como obstrucción

intestinal tipo hernia de Richter en el postoperatorio inmediato. Su incidencia es de 0.14

a 0.77%. Se observa con mayor en el orificio de los trócares de 10mm, lo cual provoca

que epiplón quede atrapado en el trayecto del orificio del trocar, durante la evacuación

brusca del neumoperitoneo (Artusi G, 2009).

COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL NEUMOPERITONEO

Las más frecuentes son el enfisema subcutáneo alrededor del orificio de los trócares y la

infiltración con CO2 del epiplón mayor. Se debe a la disección de los planos parietales

por la difusión del gas a partir de cualquiera de los orificios de los trócares. Otras

complicaciones que ocurren en menor frecuencia son (Malquin F, 2011):

Dolor en hombro derecho o espalda

Neumotórax

Hipercarbia

Vagotonía

Oliguria

Infarto pulmonar

Embolia de gas de CO2.

LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Las principales lesiones del colédoco, aunque poco frecuente (0,24%), pueden ser

devastadoras cuando ocurren. Las reparaciones de este tipo de lesiones van desde la

reparación primaria sobre un stent para coledocoesterostomia (Chiapetta P, 2009).

29

Entre las acciones que pueden ayudar al cirujano evitar esta complicación

potencialmente grave se incluyen los siguientes:

Evitar la tracción cefálica excesiva en la vesícula biliar con el fin de evitar que

los la identificación errónea tanto del colédoco como del conducto cístico.

Antes de la saturación y la transección, identificar cuidadosamente el conducto

cístico y la arteria, en una visión crítica son los únicos dos estructuras de entrar

en la vesícula biliar (Gobierno Federal de México, 2011).

El debate es más común después de la colecistectomía laparoscópica que después de la

colecistectomía abierta, por dos razones aparentes:

En primer lugar, lesiones de la vía biliar son más comunes con la colecistectomía

laparoscópica.

En segundo lugar, las lesiones intraoperatorias pueden ser más comunes en los casos

de la colecistectomía laparoscópica (Gobierno Federal de México, 2011).

Las recomendaciones para la prevención de lesiones de las vías biliares incluyen la

conversión temprana de la colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta y el

uso de la técnica de visión crítica (Gobierno Federal de México, 2011).

La CIO tiene el potencial de beneficiar al cirujano en las dos formas siguientes:

Prevención de lesiones del colédoco: aunque la CIO puede ayudar a prevenir

este tipo de lesiones, la literatura no admite su uso que de forma rutinaria; esta

modalidad es probable que se obtenga mejor el rendimiento si se usa de forma

selectiva dependiendo de la anatomía del caso.

Identificación de coledocolitiasis: incluso si sólo se realiza de forma selectiva,

muchos colangiogramas tendrían que ser obtenidos para encontrar un pequeño

número de litos; por lo tanto, CIO no es rentable para este propósito.

En muestras aleatorias, no se ha mostrado que la formación de la implantación formal,

como el uso rutinario de CIO, reduce el número de heridas del conducto de la bilis.

CONSIDERACIONES DE APROXIMACIÓN

30

Una cuestión importante para los cirujanos que realizan una colecistectomía

laparoscópica es si y cuando el procedimiento debe ser convertido a una colecistectomía

abierta. En las siguientes situaciones, un bajo umbral para la conversión a un

procedimiento abierto debe considerarse (Gobierno Federal de México, 2011):

El sangrado excesivo que se encuentre

La anatomía del paciente no está clara

Vasos múltiples se ven entrar en la "vesícula biliar", o se ve un gran conducto

cístico (especialmente si era normal en la ecografía); estos hallazgos sugieren que el

cirujano puede estar en el lugar equivocado (Gobierno Federal de México, 2011).

La conversión a un procedimiento abierto no debe considerarse como una complicación,

y la posibilidad de que pueda ser necesaria o conveniente se debe discutir con el

paciente antes de la operación. En la mayoría de series, las tasas de conversión son más

altas con las operaciones de emergencia. Las tasas van desde 1,5% a 15%, con la

mayoría de los estudios que informan tasas de alrededor de 5% en los casos electivos.

Un análisis multivariante identificó que el sexo masculino, el recuento elevado de

glóbulos blancos, albúmina sérica baja, el líquido pericolecístico se observó en la

ecografía, la diabetes mellitus y la bilirrubina total elevada como predictores

independientes de conversión. Otro análisis multivariante identificó el sexo masculino,

signo de Murphy positivo, espesor de la pared de la vesícula biliar superior a 4 mm, y la

cirugía abdominal superior previa como predictores independientes de la conversión a

un procedimiento abierto (Gobierno Federal de México, 2011).

La decisión de convertir a la colecistectomía abierta debe hacerse cuando las estructuras

anatómicas importantes no pueden ser claramente identificadas o cuando no se está

haciendo ningún progreso. Como regla general, si la unión de la vesícula biliar y el

conducto cístico no se ha identificado dentro de los 30 minutos siguientes al inicio del

procedimiento, una colecistectomía laparoscópica debe ser convertida a una

colecistectomía abierta.

ENFOQUES ALTERNATIVOS MÍNIMAMENTE INVASIVAS

Mini colecistectomía laparoscópica

31

Desde la introducción y la adopción generalizada de la colecistectomía laparoscópica,

los investigadores han tratado de mejorar aún más la técnica establecida, con el objetivo

de reducir la invasividad del procedimiento disminuyendo el número y, más

comúnmente, el tamaño de los puertos de servicio, así como el tamaño de los

instrumentos (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2012).

Estudios indican que la colecistectomía laparoscópica puede realizarse con seguridad

con el uso de 10-mm umbilical, 5-mm epigástrico, 2-mm subcostal, y los puertos

laterales 2 mm. Sugieren que minilaparoscopia se puede ofrecer de forma rutinaria a los

pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva seleccionada

correctamente (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2012).

Colecistectomía de un solo puerto

La colecistectomía también se puede realizar a través del acceso de la cirugía de un solo

puerto, también conocida como cirugía laparoscópica de una sola incisión. En estos

procedimientos, el cirujano opera casi exclusivamente a través un único punto de

entrada, por lo general el ombligo del paciente (Cameron J, 2008).

En un estudio retrospectivo que incluyó a 360 pacientes consecutivos que se sometieron

a una sola incisión colecistectomía laparoscópica, Sato y col, concluyen que la

colecistectomía laparoscópica de una sola incisión parecía ser relativamente segura y

tiene una tasa de complicaciones postoperatorias aceptables, pero señaló que el mal

estado físico y colecistitis aguda fueron factores de riesgo de significativos de

complicaciones postoperatorias (Malquin F, 2011).

Colecistectomía robótica

La colecistectomía asistida por robot es factible y segura; sin embargo, su costo es alto,

y se ha establecido un claro beneficio para los pacientes. En la actualidad, por lo tanto,

el uso de esta tecnología no está justificado (Malquin F, 2011).

MEDICACION

Anestésicos locales

Los agentes anestésicos locales se utilizan para aumentar la comodidad del paciente

durante el procedimiento.

32

Lidocaína y epinefrina

La lidocaína es un anestésico local amida utilizado en una concentración de 0,5 a 1% en

combinación con bupivacaína (mezcla 50:50). Este agente inhibe la despolarización de

las neuronas sensoriales de tipo C mediante el bloqueo de los canales de sodio. La

epinefrina prolonga la duración de los efectos anestésicos de la lidocaína por causar

vasoconstricción de los vasos sanguíneos que rodean los axones de los nervios.

Bupivacaína

Bupivacaína 0,25% puede ser utilizado en combinación con lidocaína con epinefrina

(50:50 mezcla). Se disminuye la permeabilidad a los iones de sodio en las membranas

neuronales. Esto resulta en la inhibición de la despolarización, el bloqueo de la

transmisión de los impulsos nerviosos (Malquin F, 2011).

Anestésicos generales

Después de que el equipo de monitoreo estándar esté conectado y se haya logrado el

acceso venoso periférico, pero antes de insertar la línea arterial, se administra la dosis

de midazolam o lorazepam (Malquin F, 2011).

Propofol

El propofol es un compuesto fenólico no relacionado con otros tipos de anticonvulsivos.

Tiene propiedades anestésicas en general cuando se administra por vía intravenosa.

propofol por vía intravenosa produce la hipnosis rápida, generalmente en 40 segundos.

Los efectos se invierten dentro de los 30 minutos, después de la interrupción de la

infusión. Propofol también ha demostrado tener propiedades anticonvulsivas.

Antibióticos

Típicamente, una dosis única de una cefalosporina es administrada por el anestesiólogo

antes de la incisión de la piel (Malquin F, 2011).

Cefazolina

La cefazolina es una cefalosporina semisintética de primera generación que detiene la

síntesis de la pared celular bacteriana, inhibiendo el crecimiento bacteriano. Se utiliza

para infecciones causadas por cocos gram-positivos (excepto los enterococos).

33

Analgésicos

El control del dolor es esencial para la atención de calidad al paciente. Se asegura la

comodidad del paciente, promueve la limpieza pulmonar, y ayuda a los regímenes de

terapia física. Muchos analgésicos tienes propiedades sedantes que benefician a los

pacientes que experimentan dolor moderado a severo (Malquin F, 2011).

El paracetamol y codeína (Tylenol # 3)

Esta combinación está indicada para el dolor leve a moderado.

Acetaminofén

El paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor en pacientes con

hipersensibilidad documentada a la aspirina o AINEs, así como en aquellos con

enfermedad gastrointestinal superior o que están tomando anticoagulantes orales.

Bitartrato de hidrocodona y acetaminofen (Vicodin)

Este agente está indicado para el alivio de moderadamente grave a dolor severo

(Malquin F, 2011).

34

2.3 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS

H0 La evolución y complicaciones de la colecistectomía laparoscópica no están

relacionados con los factores de riesgo asociados.

H1:. La evolución y complicaciones de la colecistectomía laparoscópica si están

relacionados con los factores de riesgo asociados.

Se trabajará con un valor alfa del 3% (0,03) y un nivel de confianza del 97%, se

utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de

asociación entre variables cualitativas. Se utilizó Odds Ratio para tener una estimación

relativa del riesgo asociado a una variable independiente.

Nuestra regla de decisión será:

Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho.

Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho.

2.4 VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE: Complicaciones postcolecistectomía laparoscópica.

VARIABLE DEPENDIENTE: Factores de riesgo.

VARIABLES INTERVINIENTES:

Edad.

Sexo.

Ocupación.

Escolaridad.

Antecedentes patológicos personales.

Duración de la cirugía

Conversión a colecistectomía convencional.

Estancia hospitalaria.

Etiología.

Complicaciones.

Factores de riesgo.

35

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al

Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho

del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el

sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puna.

El Hospital Regional de Guayaquil El Hospital Teodoro Maldonado Carbo es un

hospital de tercer nivel, es decir con subespecialidades, es la unidad médica de mayor

complejidad, de referencia zonal, que presta atención médica de hospitalización y

ambulatoria de tercer nivel, en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina

crítica, y auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

La política institucional es el mejoramiento del nivel de vida de los afiliados,

proporcionando servicios y prestaciones, incrementando la cobertura y ampliando

constantemente el número de afiliados en beneficio de la población. Su misión es

ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios

integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la

Seguridad social.

Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,

cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de

salud oportunos, con calidez y eficiencia. El Hospital IESS otorga servicios

médicos de alta calidad a través del desarrollo de nuestro talento humano. Presta

servicios en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización.

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1 UNIVERSO

Todos los pacientes ingresados en el Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado

Carbo, que se les realizó Colecistectomía Laparoscópica (2.033 pacientes) durante el

periodo del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2014.

36

3.2.2 MUESTRA

De tipo no probabilística cuantitativa, incluirá a 100 pacientes con que cumplan con los

criterios de inclusión de la investigación y que tuvieron tratamiento quirúrgico en el

Servicio de Cirugía General del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo

de estudio.

3.3 VIABILIDAD

Este trabajo de titulación es un estudio viable porque tiene la aprobación del

departamento de Docencia e Investigación del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, que

permitirá el acceso a las historias clínicas. Cuenta con el área de Cirugía General, donde

son atendidos diariamente pacientes colecistitis aguda y patología de la vía biliar. Del

mismo modo, se cuenta con el personal de salud (residentes, postgradistas, enfermeras e

internos), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación.

Además laboro en la institución en calidad de interna de medicina.

Es de interés de la institución que existan datos estadísticos que demuestren la

prevalencia de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica y sus factores de

riesgo asociados. Además se cuenta con el apoyo de los representantes de la

Universidad de Guayaquil y existen las correspondientes autorizaciones para su

ejecución.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital

Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo en el año 2014.

Pacientes con historia clínica completa.

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes operados mediante colecistectomía convencional.

Pacientes con abdomen agudo quirúrgico de etiología no biliar.

Pacientes transferidos a prestados externos del IESS.

Pacientes con historia clínica incompleta.

37

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE

V. Independiente

Factor secundario que dificulta la

recuperación inmediata y total del

paciente con gastroenteritis, que

desarrolla otras patologías

dependientes de del episodio

convulsivo

Ruptura pared

vesicular

Visualización intraoperatoria de ruptura de

pared vesicular durante el acto quirúrgico,

con deposito del contenido biliar y

cálculos en la cavidad abdominal

H. Clínica

Complicaciones de

Litiasis Biliar

Infección del sitio

quirúrgica

Herida limpia

Herida limpia-contaminada

Herida contaminada

Herida sucia

H. Clínica

Lesión de vías biliares Ecografía, Tomografía simple y

contrastada de abdomen H. Clínica

Bilioma Ecografía, Tomografía simple y

contrastada de abdomen H. Clínica

Hemorragia del lecho

vesicular

Visualización intraoperatoria de

hemorragia del lecho vesicular durante el

acto quirúrgico, con acumulación de

contenido hemático en la cavidad

abdominal

H. Clínica

V. Dependiente Cualquier rasgo, característica o

exposición de un individuo, que

aumente su probabilidad de

desarrollar una evolución

desfavorable de una enfermedad

Sexo Masculino

Femenino H. Clínica

Comorbilidades DM, HTA, LES, Enf. del íleon, Lesiones

de medula espinal H. Clínica

Edad

20-40 años

41-60 años

> 60 años

H. Clínica

Obesidad

Grado I: IMC 30-34,99 Kg/m2

Grado II: IMC 35-39,99 Kg/m2

Grado III: IMC mayor o igual a 40 Kg/m2

H. Clínica

38

3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA

INVESTIGACIÓN

La obtención de los datos se realizará mediante la revisión de fichas clínicas de la

Unidad de Cirugía General y de los archivos del Servicio de estadística del Hospital,

donde están descritos los antecedentes clínicos, antecedentes patológicos, etiología,

diagnóstico, evolución y tratamiento realizado. Se elaboró una hoja de recolección de

datos en Excel, la cual se realizó a todos los pacientes del estudio y a sus familiares en

el momento de ingreso a la unidad hospitalaria.

Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador fueron:

Balanza.

Termómetro.

Estetoscopio.

Informes de Ecografía abdominal.

Informes de Tomografía abdominal.

Laptop.

Libros y Revistas de cirugía general.

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Según la intervención: Observacional.

Según la planificación de la toma de los datos: Retrospectivo.

Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio: Transversal.

Según el número de variables analíticas: Descriptivo.

3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se obtuvo el respectivo permiso del Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado

Carbo, para el acceso a las historias clínicas de los pacientes y recolección de la

información. La investigación fue clasificada como un estudio sin riesgo, ya que la

información fue solo utilizada con fines investigativos. El estudio incluyó el

consentimiento informado de los pacientes sometidos al procedimiento quirúrgico

según la norma hospitalaria de vigencia actual. Este trabajo fue acorde a las normas

rectoras de investigación clínica a nivel internacional según la declaración de Helsinki

39

y nacional de acuerdo a la resolución 1480 del año 2011. Además se contemplaron las

siguientes normas:

No hubó manipulación ni contacto directo con pacientes, ya que se utilizaron las

historias clínicas.

Se respetaron los principios de confidencialidad, a cada pacientes se le asignó un

código diferente a su historia clínica.

No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a los

participantes en este estudio.

Autonomía: en el estudio, solo se incluyó los pacientes que aceptaron

voluntariamente participar en el estudio.

Confidencialidad: se mantuvo la privacidad y el anonimato de los pacientes.

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES TIEMPO EN MESES

RESPONSABLES

En

e

Feb

Mar

Ab

r

May

Aprobación del Anteproyecto H. Consejo Directivo

Ampliación del Marco Teórico Autor y Director

Recopilación de la Información Autor

Análisis de los Resultados Autor y Asesor

Elaboración del Informe Final Autor, Director y

Asesor

Sustentación del Informe Final Autor

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

3.10.1 RECURSOS HUMANOS

- Investigador.

- Tutor de tesis.

- Revisor de tesis.

3.10.2 RECURSOS FÍSICOS

- Balanza, Cinta métrica.

- Libros de Cirugía General.

- Bibliografía de internet.

- Laptop, papel bond, bolígrafos e impresora.

40

3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN

Los instrumentos a utilizarse por su descripción, precisión, confiabilidad y validez son:

Ficha de observación

Historias clínicas

Record operatorio.

Formulario de recolección de datos

Paquete informático: Microsof Excel 2010

Paquete estadístico: SPSS 21.0.

3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realizará en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos

se expresaran como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información

será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS 19.0. Se utilizará estadística

descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de los datos.

Para la descripción de las variables se emplearan frecuencias simples, porcentajes,

promedios, desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. La información será

presentada en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión, de acuerdo a las

variables de estudio.

41

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS

Objetivo 1. Establecer las características sociodemográficas de la población de

pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Tabla 1. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía Laparóscópica


según: Grupos de edades.

Edades N° %

20-40 años 52 52% 41-60 años 40 40% >60 años 8 8%

Total 100 100% Fuente: Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo.

Autor: Johanna Vanessa Rodríguez Pacheco.



Guayaquil. 2014, según: Edades.

Fuente: Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo.


Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), el 52% (52) perteneció a la

categoría de adultos jóvenes (20-40 años). El grupo de pacientes adultos medios

también constituyó un grupo importante de pacientes con el 40% del total. El pacientes

adulto mayor reportó estadísticas similares a las descritas en la literatura internacional,

al representar el grupo minoritario con el 8% (8). El edad media del total de pacientes

fue de 27,3 años de edad (Rango: 20-73 años edad).

52% 40%

8%

Grupos de edades

20-40 años

41-60 años

>60 años

42



según: Sexo.

Sexo N° %

Masculino 37 37% Femenino 68 68%





Guayaquil. 2014, según: Sexo.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), el sexo femenino (68%) fue el

más frecuente, mientras que el sexo masculino representó el 37% (37).

37%

68%

Sexo

Masculino

Femenino

43



según: Raza.

Raza N° %

Mestiza 59 59% Blanca 21 21% Negra 13 13%

Indigena 7 7% Total 100 100%





Guayaquil. 2014, según: Raza



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), el 59% (59) pertenecía a la

población mestiza, en orden de frecuencia siguieron la raza: blanca (21% (21),

afroecuatoriana (13% (13) y la indígena (7%).

59% 21%

13%

7%

Raza

Mestiza

Blanca

Negra

Indigena

44



según: Residencia.

Residencia N° %

Urbana 73 73%

Rural 27 27%

Total 100 100%





Guayaquil. 2014, según: Residencia.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), el 73% (73) de la población

estudiada procedía de núcleos urbanos, y el 27% (27) restante correspondió al área

rural. Esto nos condujo a la interrogante si existía asociación entre las características

demográficas como factor de riesgo para complicaciones postoperatorias, pero se

requiere de otras líneas de investigación para optimizar el tratamiento y descubrir

grupos de riesgo.

73%

27%

Residencia

Urbana

Rural

45

Objetivo 2. Identificar las causas, factores de riesgo y complicaciones de la

colecistectomía laparoscópica en la población de estudio.



según: Complicaciones.

Complicaciones N° %

Si 8 8%

No 92 92%

Total 100 100%





Guayaquil. 2014, según: Complicaciones.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), el 8% (8) presentó

complicaciones postoperatorias dependientes de la intervención quirúrgica.

Extrapolando este porcentaje con el universo de 2.033 pacientes, los 8 pacientes que

desarrollaron complicaciones representaron menos del 1% (0,39%).

11%

89%

Complicaciones

Si

No

46



según: Complicaciones de Cole Lap.

Complicaciones de Cole Lap

N° %

ISQ 3 37,50% Ruptura pared vesicular 2 25%

Lesión vías biliares 1 12,50% Bilioma 1 12,50%

Hemorragía lecho vesicular

1 12,50%

Total 8 100% *ISQ: Infección del sitio quirúrgico





Guayaquil. 2014, según: Complicaciones de Cole Lap.



Interpretación: Del total de pacientes que presentaron complicaciones postoperatorias

(8), la infección del sitio quirúrgico (37,5%) y la ruptura de la pared vesicular con el

25,0% (2) con caída del contenido vesicular en la cavidad abdominal fueron las más

frecuentes.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

ISQ Rupturapared

vesicular

Lesión víasbiliares

Bilioma Hemorragíalecho

vesicular

37,5%

25,0%

12,5% 12,5% 12,5%

Complicaciones de Cole Lap

47



según: Etiología de complicaciones.

Etiología de complicaciones N° %

Paciente no acude a controles postoperatorios

3 38%

Curva de aprendizaje del cirujano

3 38%

Variaciones anatómicas 2 25%

Total 8 100%





Guayaquil. 2014, según: Etiología de complicaciones.



Interpretación: Dentro de las etiologías de las complicaciones, la más frecuente fue el

descuido de los pacientes a los controles postoperatorios (3 casos), no realizando las

recomendaciones sobe el cuidado de la herida operatoria. La curva de aprendizaje de los

cirujanos durante el entrenamiendo con el laparoscopio también presento igual

frecuencia ((38%)

3 (38%)

3 (38%)

2 (25%)

Paciente no acude a controles postoperatorios

Paciente no acude acontrolespostoperatorios

Curva de aprendizajedel cirujano

Variacionesanatómicas

48



según: Factores de riesgo.

Factores de riesgo

N° %

Si 14 14%

No 86 86%

Total 100 100%





Guayaquil. 2014, según: Factores de riesgo.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), el 14% (14) presento factores

de riesgo, que predisponieron a complicaciones.

14%

86%

Factores de riesgo

Si

No

49



según: Tipos de factores de riesgo.

Tipos de factores de riesgo

N° %

Tabaquismo 10 10%

Obesidad 4 4%

Consumo de corticoides

3 3%

Inmunosupresión 1 1%





Guayaquil. 2014, según: Tipos de factores de riesgo.



Interpretación: El principal factor de riesgo en la población de pacientes analizados

fue el tabaquismo (10%), en menor frecuencia se observó: obesidad (4%), consumo de

corticoides (3%) y 1 casos de inmunosupresión (1%).

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Tabaquismo Obesidad Consumo decorticoides

Inmunosupresión

10%

4%

3%

1%

Tipos de factores de riesgo

50

Tabla 10. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía


Guayaquil. 2014, según: Conversión a colecistectomía convencional.

Conversión a colecistectomía

convencional N° %

Si 5 5%

No 95 95%

Total 100 100%





Guayaquil. 2014, según: Conversión a colecistectomía convencional.



Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100), al 5% (5) se le realizó

conversión del procedimiento a una colecistectomía convencional, debido a

complicaciones durante el acto quirúrgico.

5%

95%

Conversión a colecistectomia convencional

Si

No

51

Tabla 11. Distribución de 100 pacientes sometidos a Colecistectomía


Guayaquil. 2014, según: Causas de complicaciones de Cole Lap.

Causas de complicaciones de Cole Lap

N° %

Sindrome de Mirizzi 2 40% Vesícula escleroatrófica 1 20% Lesión de vías biliares 1 20%

Dificultad para técnica y visualizaciónde estructuras

anatómicas 1 20%





Guayaquil. 2014, según: Causas de complicaciones de Cole Lap.



Interpretación: La principal causa de conversión de la cole-lap fue el síndrome de

Mirizzi en el 40% (2). También se observó vesícula escleroatrófica, lesión de las vías

biliares y dificultad técnica en el 20% (1) cada uno respectivamente

0%

10%

20%

30%

40%

Sindrome deMirizzi

Vesículaescleroatrófica

Lesión de víasbiliares

Dificultad paratécnica y

visualizacióndeestructurasanatómicas

40%

20% 20% 20%

Causas de complicaciones de Cole Lap

52

4.2 DISCUSIÓN

En la actualidad la colecistectomía laparoscópica ha reemplazado la cirugía abierta de

vesícula y vías biliares a causa del menor tiempo operatorio y menor índice de

complicaciones postoperatorias en aumentado, con el consiguiente aumento del número

de complicaciones. El presente estudio se centró en analizar los factores de riesgo y

complicaciones postcolecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 50 años en

el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo del 2014.

Priego P et al, evaluó una corte de 3.890 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica de

vías biliares, reportando un porcentaje del 3% de complicaciones postoperatorias, donde

el Síndrome de Mirizzi y las variaciones anatómicas de la vía biliar fueron las

principales causas de conversión a cirugía abierta (23 pacientes) (Priego P et al, 2010).

El índice complicaciones en nuestro estudio fue mayor (8%), pero en relación a una

muestra pequeña de 100 pacientes, a diferencia de los resultados de Priego P et al (3%).

En nuestro estudio se encontró una prevalencia alta de complicaciones posiblemente

debida a múltiples factores: perdida en el seguimiento de los pacientes, mal control

multidisciplinario postoperatorio, no cumplimiento por parte de los pacientes de las

recomendaciones médicas y por la curva de aprendizaje en procedimientos

laparoscópicos de los cirujanos.

Arpi J y Asitimbay M, evaluaron retrospectivamente 341 pacientes colecistectomizados.

La edad promedio de los pacientes fue de 41.71 años; el 68.7% correspondieron al sexo

femenino y el 31.3% al sexo masculino; el 6.6% fueron convertidos a colecistectomía

convencional durante el transoperatorio. Las principales causas de conversión

estuvieron relacionado con la dificultad en él abordaje (50%), seguido por el 33.3% de

pacientes que presentaron sangrado durante el transoperatorio (Arpi J, 2014)).

Vera R, en su tesis de grado en el año 2013 en el Hospital José Carrasco Arteaga,

encontró una tasa de complicaciones intraoperatorias de 31,28% (6) en la cole-lap

temprana y de 68,42% (13) en la cole-lap tardía, con una asociación estadísticamente

significativa (p=0,03). La tasa de conversión a cirugía abierta fue de 66,67% en la

temprana y de 33,33% en la tardía (Vera R, 2013).

53

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES

El principal grupo poblacional que se le realizó colecistectomía laparoscópica fue el

sexo femenino (68%), especialmente de la categoría de adultos jóvenes en su mayoría.

Las complicaciones dependientes de la colecistectomía laparoscópica, representaron el

3% (3) del total de 100 pacientes que constituyó la muestra evaluada, de las cuales la

hemorragia del lecho vesicular (37,5%) y la ruptura de la pared vesicular (25,0%)

fueron las complicaciones más frecuentes de este tipo de cirugías, de las cuales la curva

de aprendizaje del cirujano (38%) y la falta de controles postoperatorios (38%) fueron

las principales etiologías relacionadas con las complicaciones.

Los factores de riesgo se presentaron en el 14% (14), el principal factor de riesgo en la

población de pacientes analizados fue el tabaquismo (10%).

La conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional se presentó en 5

pacientes, debido a complicaciones durante el acto quirúrgico. La principal causa de fue

el hallazgo de síndrome de Mirizzi en el 40% (2).

La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico de vías biliares de

elección, ya que tiene baja indicencia de complicaciones postoperatorias.

54

CAPÍTULO VI

6. RECOMENDACIONES

Realizar diagnóstico de las complicaciones postoperatorias oportuno basado en las

características epidemiológicas y clínicas para mejorar el pronóstico de la

enfermedad.

Fomentar la educación medica continua en procedimientos laparoscópicos entre el

personal de salud del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo como parte del

manejo integral de pacientes intervenidos quirúrgicamente por patología de las vías

biliares.

Promover la necesidad de brindar información dirigida a los pacientes acerca de los

cuidados postoperatorios posterior a una colecistectomía laparoscópica.

Desarrollar en el Servicio de Cirugía General el hábito de investigación relacionado

al proceso de formación de internos y residentes de posgrado, además de la

continuidad del presente trabajo de investigación a los médicos del hospital.

Entregar los resultados de la presente investigación al Departamento de Docencia,

para que sirvan de base de datos para futuras investigaciones relacionas al tema.

55

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de grado. Cuenca, Ecuador. 2014.

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Hospital José Carrasco Arteaga. 2012. Universidad de Cuenca. Facultad de Ciencias

médicas. Postgrado de Cirugía. Tesis de especialidad. Cuenca, Ecuador. 2013.

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Médica Panamericana, 2008. ISNB: 8498351359, 9788498351354

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http://www.htmc.gob.ec/

58

ANEXOS

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos



ESCUELA DE MEDICINA

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL Nº 2 IESS TEODORO MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL

59

Anexo 1. Formulario de Recolección de datos

JOHANNA VANESSA RODRÍGUEZ PACHECO.repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/34178/1/CD 1380-...

Documents

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