Jorge Farell Rivas Pemex 2012 R4CG. Causa importante de mortalidad. Txm Tx contribuye en un 50 % de...
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TRAUMA TORACICO
Jorge Farell RivasPemex 2012 R4CG
INTRODUCCION
Causa importante de mortalidad.
Txm Tx contribuye en un 50 % de muertes.
Muchos mueren antes de llegar al hospital. Pueden evitarse con un diagnostico oportuno.
Lesión Cerebral.
EUA y UE 70 % ocasiona en accidentes de transito.
Sudáfrica – 70 % lesiones penetrantes.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
OBJETIVOS
Identificar y tratar la 12 lesiones torácicas mas comunes y que ponen en peligro la vida.
6 letales.
6 subclínicas.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
INTRODUCCIÓN
Menos del 10 % de las lesiones torácicas cerradas y 30 % de las penetrantes requieren de toracotomía.
Gran parte pueden ser tratados con procedimiento y técnica no invasivas y al alcance de cualquier médico.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
6 mortales
Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable. Tamponade Cardiaco. Hemotórax masivo.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
6 subclínicas
Disrupción traqueobronquial. Perforación esofágica. Contusión Pulmonar. Ruptura aortica traumática. Lesión traumática del diafragma.
Thoracic Trauma : Principles of early managment. Trauma 2005.
TELE DE TORAX
HALLAZGOS DX A CONSIDERAR
Fractura Costal Neumo Tx, Cont. pulmonar
Fractura 3 ras costillas Lesión de Vía aérea o Grandes Vasos
Fractura Costal 9 a 12 Lesión Abdominal
2 o + Fx en 2 + sitios Tx inestable o Cont. Pulmonar
Fractura de Escapula Lesión de Gde Vasos, Cont. Pulmonar, Lesión Plexo Braquial
Fracturas de Esternón Contusión Cardiaca
Ensanchamiento de Mediastino
Ruptura aortica
Gran Neumotórax o fuga de aire persistente
Lesión bronquial
Aire en Mediastino Ruptura de esófago, traqueo-bronquial, neumoperitoneo
SNG en Tórax Ruptura diafragmática ó esofágica.
Nivel Hidroaereo Hemotorax
Lesión Diafragmática Lesión de víscera abdominal
Aire libre subdiafragmatico
Ruptura de víscera hueca
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
NEUMOTORAX A TENSION
Perdida de aire en una lesión torácica que funciona como “válvula unidireccional”.
Aire entra a la cavidad torácica pero no sale.
Colapso del pulmón afectado. Compresión de mediastino; corazón
y grandes vasos así como disminuyendo el retorno venoso.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
Management of Acute Trauma.
Sabiston Textbook of Surgery, 18 ed. 2007.
NEUMOTORAX A TENSION Causa mas frecuente de neumotórax a
tensión es la ventilación mecánica con presión positiva durante la ventilación en un paciente que tenga un lesión de la pleura visceral.
Neumotórax simple puede complicar con uno a tensión.
Fracturas desplazadas de la pared torácica.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
NEUMOTORAX A TENSION
Diagnostico es CLINICO.
Tratamiento NO DEBE RETARDAR.
No requiere de confirmación RADIOLOGICA.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
DATOS CLINICOS Dolor torácico Disnea Taquicardia Taquipnea Hipotensión Desviación de la tráquea Sx de neumotórax Ingurgitación yugular
Dx dif : Tamponado – OJO – E.F. Cardiopulmonar
NEUMOTORAX A TENSION
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
NEUMOTORAX A TENSION
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
NEUMOTORAX
MEDICION DE UN NEUMOTORAX 1993 :
Pequeño – Pequeño alo Mediano - Pulmón colapsado hasta el
borde cardiaco Grande – Colapso total
2003 : Pequeño = < 2 cm - < 50 % - Observar Grande = > 2 cm - > 50 % - Quirúrgico
BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003
BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003
www.trauma.orgBTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003
NEUMOTORAX
TRATAMIENTO Descompresión Inmediata Inserción de Aguja Gruesa en 2do
EIC Línea media clavicular del hemitorax afectado.
Tratamiento definitivo : Colocación de Tubo Torácico – sello
pleural.ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
NEUMOTORAX A TENSIONTORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX A
TENSION
1.-ABC2.-Oxigeno y Ventilación de acuerdo a necesidades.3.-I.D. 2do EIC línea media clavicular del lado del
neumotórax a tensión.4.-Asepsia y antisepsia.5.-Anestesia local si la situación lo permite6.-Catéter – aguja en la piel a 90 grados, por arriba
del borde superior de la costilla inferior y penetre.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
NEUMOTORAX A TENSION
TORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX A TENSION
7.- Puncione la pleura parietal8.- Destape el catéter y escuche salida de aire.
- El neumotórax a tensión a sido aliviado9.- Se retira aguja y se deja catéter de pastico10.- Se puede colocar una válvula de heimlich11.- Realice todos los preparativos para
colocación de un tubo endopleural.12.- Tome una Tele de tórax
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
COMPLICACIONES DE TORACOCENTESIS
Hematoma local Neumotórax Laceración pulmonar Anestesio local Incisión transversa de 3 cm,
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION
COLOCACION DE TUBO PLEURAL
1.- INTRODUCCION Utilizados en diferentes escenarios. Pueden colocarse en la cama del
paciente. Cualquier medico calificado lo puede
realizar.
Complicaciones : Tempranas – 3 % Tardías – 8 %. BTS GUIDELINES FOR THE
INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003
COLOCACION DE TUBO PLEURAL
2.- ENTRENAMIENTO
Todo medico, debe ser capacitado para el uso y colocación de Tubos pleurales
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COLOCACION DE TUBO PLEURAL
3.- INDICACIONES Neumotorax
En cualquiera de sus presentaciones Derrame Pleural maligno Empiema, Derrame paraneumonico Hemotorax, Hemoneumotorax Post quirúrgico Derrame pleural*.
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COLOCACION DE TUBO PLEURAL
4.- VALORACION PREOPERATORIA
Coagulopatias Tiempos de coagulación Bulas Adherencias y Loculaciones
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COLOCACIOÓN DE TUBO PLEURAL
5.- EQUIPO Guantes estériles Gazas estériles Solución antiséptica Jeringa y aguja Anestésico local Bisturí Suturas – (2) Pinza roma – Kelly Tubo Conectores Pleurovac si es necesario BTS GUIDELINES FOR THE
INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003
COLOCACION DE TUBO PLEURAL
6.- PREMEDICACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Relación medico-paciente Dolor
50 % de los pacientes - 9/10 Midazolam IV 1 a 5 mg
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COLOCACION DE TUBO PLEURAL
7.- POSICION DEL PACIENTE
En cama, sentado o acostado.
Elevación de la extremidad
5 EIC línea axilar media o anterior.
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COLOCACION DE TUBO PLEURAL
8.- CONFIRAMAR EL SITIO DE COLOCACION
Radiografía de tórax previa. SIEMPRE Guiado : TAC o USG Empiema, Adherencias,
Locualaciones.
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COLOCACION DE TUBO PLEURAL
9.- SITIOS DE PUNCION 5 EIC línea axilar anterior o media. Línea media clavicular , hemitorax posterior, por
debajo de la escapula.
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COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
10.- TAMAÑO DEL TUBO PLEURAL Pequeños mas cómodos que
Grandes▪ Pequeños 10 a 14 Fr o menor 9 Fr.▪ 9 Fr 90 % éxito con Neumotórax
Igual de efectivos *
Grandes > 30 Fr ▪ Grandes Cantidades, Espesas o
Sangre.
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COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
TÉCNICA ESTÉRIL
Siempre Si dar antibiótico Profiláctico en
Trauma Clindamicina o Cefaloporinas
2.5 % riesgo de empiema.
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
12.- INSERCION DEL TUBO PLEURAL
Tubos pequeños >14 fr, pueden colocarse con técnica de Seldinger.
Tubos Grandes > 30 Fr son por punción :
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THORAX 2003
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL
1.- Determinar sitio de inserción. 5 to EIC, línea medio axilar.
2.- Asepsia y Antisepsia3.- Anestesia local4.- Incisión transversal de 2 cm en sitio
predeterminado, diseque el tejido con intrsumento romo, sobre el borde superior de la costilla.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL
5.- Con una pinza puncione la pleura visceral
6.- Coloque una pinza en la parte proximal del tubo pleural avanzándolo y dirigiéndolo hacia la parte de atrás.
7.- Verifique la adecuada inserción8.- Conéctelo al sello de agua9.- Fije el tubo10.- Tele de tórax
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Trauma.org
Trauma.org
COLOCACION DE TUBO PLEURAL
13.- COMPLICACIONES DE INSERCION DEL TUBO TORACICO
Laceración de órganos anexos Infección – empiema Daño paquete neurovascular costal Posición incorrecta del tubo Neumotórax persistente Enfisema subcutáneo Recurrencia del Neumo Tx al retirar el tubo Alergia a medicamentos
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
14.- COLOCACION DE LA PUNTA DEL TUBO
De ser posible : Apical para neumotórax Basal para colecciones – líquidos. No re posicionar en caso de inadecuada
colocación.
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
15.- FIJACION DEL DRENAJE
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
16.- MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE Nunca pinzar los sistemas de drenaje Derrames pleurales grandes – vigilar Sx de
rexpansion pulmonar En caso de neumotorax, evitar pinzamiento
de sistemas que continúen “burbujeando” Algunos deciden el piznamiento de sistemas
que “ burbujen” para valorar el posible retiro de los mismas y descartar fugas, evidenciandolo con Tele de tórax previa al retiro del tubo.
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL
Sx de Edema pulmonar por rexpansión.
Fx Px:
Lesión por re-perfusión Aumento de la permeabilidad capilar Producción local de Interleucinas
BTS GUIDELINES FOR THE MANAGMENT OFMALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS
G Antunes et al.Thorax 2003.
Articulos de Revision
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL
Sx. de Edema pulmonar por reexpansion
20 % mortalidad
Prevención 1.5 litros de entrada Pinzar Permitir salida de 500 ml por hora
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL
17.- SISTEMAS CERRADOS Y SUCCIÓN
En el caso de neumotórax, la válvula de Heimilich es altamente efectiva en el control de neumotórax simples, con un éxito del 90 %.
Ahorra, tiempo, costos, y puede ser manejado de manera ambulatoria.
Succión : Alto volumen, baja presion.
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THORAX 2003
COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL
COLOCACION DE TUBO PLEURAL
18.- RETIRO DEL TUBO Inspiración o Espiración Forzada Movimiento rápido y continuo. En el caso de neumotórax
Ausencia de neumotórax Ausencia de burbujeo en el sistema.
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THORAX 2003
NEUMOTORAX ABIERTO
Grandes defectos de la pared torácica al permanecer abiertos, dan como resultado un neumotórax abierto o lesión aspirante de tórax.
El equilibrio entre la presión intratoracica y la atmosférica es inmediato y si la apertura de la pared torácica es dos tercios del diámetro de la tráquea con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente del exterior al interior.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
NEUMOTORAX ABIERTO
TRATAMIENTO Oclusión parcial del defecto
Colocación de tubo endoplerual
Cierre quirúrgico y definitivo del defecto.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
www.trauma.org
NEUMOTORAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio pleural, sin inestabilidad hemodinámica.
La causa mas común : Laceración pulmonar con salida de aire
Datos Clínico : Sx. de neumotórax
Tratamiento Colocación de tubo torácico.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
www.trauma.orgTrauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
TORAX INESTABLE
Bloque de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
Fracturas costales múltiples.Definición :
Dos o mas costillas en dos o mas sitios La gravedad va en relación a las lesiones
internas que se pudieron hasta provocar.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
TORAX INESTABLE
DIAGNOSTICO ES CLINICO
DATOS CLINICOS Movimientos paradójicos torácicos. Crepitación costal
TRATAMIENTO INICIAL Ventilacion Oxigenación Líquidos Analgesia I.D. lesiones internas ATLS, Thoracic Trauma,
2004.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
TORAX INESTABLE
TRATAMIENTOCriterios para Intubación Choque severo ( Sistólica < 70 mm Hg) ECG < 8 Necesidad de cirugía Insuficiencia respiratoria Datos de IRS
FR > 35 o < 8 Sat O2 < 90 % a pesar del uso de oxigeno por
mascarilla PaCo2 < 55 mm Hg Thoracic Trauma : Principles
of early management. Trauma 2005.
HEMOTORAX
Causa mas frecuente : Laceración pulmonar o la ruptura de un
vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma penetrante o cerrado.
Estos sangrados usualmente se autolimitan.
Tx de inicio : Colocación de tubo intercostal grueso
ATLS, Thoracic Trauma, 2004. Trauma 6th edition. Feliciano,
Mattox.
HEMOTORAX
Pared Torácica Intercostal Mamaria Interna Fracturas Costales o Esternales
Pulmón Parénquima, Vasos lobares, Hilio
Vasos mediastinales VC, Aorta, Innominada, Carótida, Subclavia
Corazón Diafragma Intrabdominal
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.
HEMOTORAX MASIVO
1500 ml de sangre Causa mas común
Heridas penetrantes que lesionan vasos sistémicos o pulmonares
Clínica Venas del cuello obliteradas Hipovolemia + Choque + Ausencia de
murmullo vesicular + Matidez torácica.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
HEMOTORAX MASIVO
Imagen Opacidad total de un hemitorax
Tratamiento ABC Líquidos intravenosos Descompresión de la cavidad
torácica Aparato de autotransfusión,
Transfusión. Tubos torácicos > 36 fr 1 ó 2 tubos
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
HEMOTORAX MASIVO
1500 ml de salida a la colocación del tubo Indicación para toracotomía
200 ml por hora durante 3 horas Indicaciones par toracotomía
QX Cardio-toracico Toracacotmomia no se debe de practicar a
menos que se encuentre un cirujano calificado para ello.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
HEMOTORAX MASIVO
No taponamientos de cavidad para controlar la hemorragia.
El grado de hemorragia es directamente proporcional con la mortalidad del paciente.
Autotransfusion ??
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
Derrame Pericardio Liq. pericardico superior al
nl.
Tamponade Cardiaco Liq. Pericardico +
inestabilidad hemodinámica
Causa mas frecuentes Lesiones penetrantes
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
Fx Px : Acumulo de tan solo > 60 ml son
suficiente para iniciar la sintomatología.
▪ Aumentar la presión de llenado del VD que requiere para mantener una adecuada postcarga.▪ Disminución flujo coronario, hipotensión,
choque.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
TAMPONADE CARDIACO
DATOS CLINICOS Triada de Beck
Elevación de la PVC Hipotensión Ruidos cardiacos velados
Pulsos paradójico Ingurgitación yugular Signo de Kusmaull – Aumento de PVC al
inspirar Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
RX –TELE DE TORAX “Zapato Sueco”
EKG Actividad eléctrica sin pulso Alternancia eléctrica
USG ( FAST ) – S 90 %, E 97 % Ecocardiograma de urgencia▪ Muy útil▪ 10 % falso negativo
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
TAMPONADE CARDIACO
Trauma.org
TAMPONADE CARDIACO
Px hemodinamicamente inestable, con trauma cerrado de tórax sin causa aparente. TAMPONADE !!!
Px con lesión penetrante de tórax sin sangrado evidente, hipotenso, acidotico TAMPONADE !!!
ACS . CHEST TRAUMA .2006
TAMPONADE CARDIACO
Pericardiocentesis y Ventana Pericáridica.
Diagnostica y Terapéutica.
No es el Tx definitivo.
Todos requerían de una toracotomía y reparación quirúrgica del daño provocado. Thoracic Trauma : Principles
of early management. Trauma 2005.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
PERICARDIOCENTESIS.
1.- Monitoreo constante de SV.2.- Asepsia y Antisepsia si el tiempo lo
permite.3.- Anestesia local, si la situación lo permite.4.- Aguja 16 o 18 con cubierta de plástico,
unida a una jeringa > 20 cc, fija a una llave de 3 vías.
5.- Evalué con Rx cualquier desviación del mediastino.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
PERICARDIOCENTESIS6.- Puncionar la piel en Angulo de 45 °, 1 a 2
cm por debajo del borde costal izquierdo de la unión condro-xifoidea.
7.- En dirección cefálica, a la escapula izquierda.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
PERICARDIOCENTESIS8.- Avance con cuidado9.- Corriente de lesión
(cambios en ST, Extrasístole, Ensancha- amiento del QRS)
- Retirar un poco.10.- Se evacua el contenido,
dejando fijado el sistema de drenaje.
OPCION : Técnica de Seldinger Guiado por USG
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
COMPLICACIONES DE LA PERICARDIOCENTESIS
Aspiración de sangre Ventricular Laceración epi o miocardio Laceración coronaria Nuevo Hemopericardio FV Neumotórax Lesión Esófago Lesión Peritoneo
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
TAMPONADE CARDIACO
RESULTADO
TAMPONADE CARDIACO
VENTANA PERICARDICA
1.- Incisión inicial2.- Apertura del Pericardio3.- Ventana pericardica4.- Drenaje y cierre
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
ACS 2006. CHEST TRAUMA
TAMPONADE CARDIACO
ACS 2006. CHEST TRAUMA
TORACTOMIA
Reparación de tejido cardiaco con puntos de sutura.
TAMPONADE CARDIACO
CONTUSION PULMONAR
Lesión torácica potencialmente letal mas frecuente. Mortalidad 15 %
Suele tener un inicio de sintomatología incierto.
Requiere de monitoreo continuo.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
CONTUSION PULMONAR
DATOS CLINICOS : Antecedente de trauma torácico
severo. Fracturas costales múltiples. Fracturas de escapula
54 % posibilidad de contusión pulmonar Disnea, hemoptisis, tos.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
CONTUSION PULMONAR
IMAGEN Infiltrado Generalmente ausente en un inicio
ASOCIA SIRS, Neumonía.
TRATAMIENTO ABC Monitoreo continuo Valorar apoyo ventilatorio Paciente con hipoxia Pao2< 60 mm Hg deben de ser
intubados y ventilados Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Alta mortalidad. Mayoría muere en el sitio de accidente.
Causa común de muerte súbita.
Antecedente de desaceleración rápida. Caída de grandes alturas, impactos a grandes
velocidades.
Tienden a sufrir una laceración incompleta del ligamento arterioso de la aorta.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Signos y síntomas específicos, están ausentes. Atención en el anciano.
Debe de tener un alto índice de sospecha.
Tiene hallazgos radiológicos característicos ( 1% no hay datos).
Seguidos de un estudio de imagen que corrobore.
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Formación de hematoma de contención o pseudoaneurisma Localización : Itsmo 74 %, Ascendente 9
%, Arco 9 %, Inominada 20 %, Subclavia 3 %
Mortalidad del 30 % Si llega al hospital
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTADATOS CLINICOS Muerto – Inestable ó Estable Dolor retroesternal o escapular
Disfagia, estridor▪ Hematoma mediastinal
Soplo sistólico Hipertensión de Miembros superiores
Choque hipobolemico
IMAGEN Tele de Tórax▪ Trendeleburg.
Angio TAC TTE Angiografía
ATLS, Thoracic Trauma, 2004.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
SIGNOS RADIOLOGICOS Ensachamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la tráquea hacia la derecha Depresión del bronquio principal izquierdo > 40
grados Desviación del esófago (SNG) > 2 cm a la der. de
T4 Ensanchamiento de franja paratraqueal Ensanchamiento de fase prevertebral Presencia de sombra apical pleural ( gorra
pleural) Hemotorax izquierdo Fracturas de primeras dos costillas
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Angiografía es el método de elección diagnostico
TAC – AngioTAC un método muy útil
Tratamiento Cirujano Calificado deberá resolver la situación.
Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.
Trauma.org
TELE DE TORAX+ SNG
MEDIASTINO NORMAL
MEDIASTINO ANORMAL
ALTOANGIO-TAC
ALTO
NORMAL ANORMAL
ANGIOGRAFIA
Trauma.orgRUPTURA AORTICA
NO HAY RUPTURA AORTICA
Trauma .org
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