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Jornadas Nacionales de Jornadas Nacionales de
Medicina Interna Pediátrica
Disturbios metabólicos. Cambios en la
hidratación
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CASO CLINICO N* 2CASO CLINICO N* 2
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Lactante de 5 meses portador de síndrome de Down, sin
cardiopatía, con diarrea de 48 hs de evolución, fiebre y
decaimiento general.
Examen físico: Somnoliento, pálido, mucosas semihúmedas,
llanto sin lágrimas. Signo del pliegue+. Taquipneico,
taquicárdico, relleno capilar enlentecido > 2 segundos, pulsos
periféricos débiles . Diuresis positiva escasa.periféricos débiles . Diuresis positiva escasa.
Presento vómitos al intentar rehidratación por vía oral.
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CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CORRECTA PARA ESTA SITUACION?CORRECTA PARA ESTA SITUACION?
1. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego solución
polielectrolítica 25 ml/kg/hora.
2. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego plan IV con
necesidades basales + déficit previo Na 40 mEq/L - K 20 mEq/L.
3. Plan IV necesidades basales + déficit previo Na 70 mEq/L K 20
mEq/L.
4. Solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora.
5. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego continuar con
expansiones de solución fisiológica hasta lograr la normo
hidratación.
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CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CORRECTA PARA ESTA SITUACION?CORRECTA PARA ESTA SITUACION?
1. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego solución
polielectrolítica 25 ml/kg/hora.
2. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego plan IV con
necesidades basales + déficit previo Na 40 mEq/L - K 20 mEq/L.
3. Plan IV necesidades basales + déficit previo Na 70 mEq/L K 20
mEq/L.
4. Solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora.
5. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego continuar con
expansiones de solución fisiológica hasta lograr la normo
hidratación.
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SESE SOLICITANSOLICITAN LABORATORIOS,LABORATORIOS, CUALESCUALES DEDE
LOSLOS SIGUIENTESSIGUIENTES CREECREE MASMAS ACERTADOSACERTADOS??
1. EAB – ionograma en sangre - glucemia.
2. EAB – ionograma en sangre - función renal.
3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -
función renal.
4. EAB – ionograma en sangre - hemograma – calcio –
fósforo - magnesio.
5. EAB – función renal – hepatograma – acido láctico.
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SESE SOLICITANSOLICITAN LABORATORIOS,LABORATORIOS, CUALESCUALES DEDE
LOSLOS SIGUIENTESSIGUIENTES CREECREE MASMAS ACERTADOSACERTADOS??
1. EAB – ionograma en sangre - glucemia.
2. EAB – ionograma en sangre - función renal.
3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -3. EAB – ionograma en sangre - ionograma en orina – glucemia -
función renal.
4. EAB – ionograma en sangre - hemograma – calcio –
fósforo - magnesio.
5. EAB – función renal – hepatograma – acido láctico.
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RESULTADOS DE LABORATORIO:RESULTADOS DE LABORATORIO:
• EAB: PH 7.25/pCO229/HC
3O 13/ EB -10.3
• Ionograma 130/3.2/105 (mEq/L).
• Urea 100 mg/dl, Cr 0.8 mg/dl.
• Glucemia 75 mg/dl.
• Albúmina 3 gr/dl.• Albúmina 3 gr/dl.
• Orina completa: Densidad 1025, PH 6, proteinuria +++,
leucocitos 10-15 por campo.
• Ionograma urinario: Na 10 / K 2/ Cl 35 (mEq/L) creatinina
urinaria 54 mg/dl .
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QUEQUE TRASTORNOTRASTORNO METABOLICOMETABOLICO CREECREEQUEQUE TIENETIENE ELEL PACIENTE?PACIENTE?::
1. Acidosis metabólica hipoclorémica, con adecuada
compensación respiratoria.
2. Acidosis metabólica hiperclorémica, con acidemia e inadecuada
compensación respiratoria.compensación respiratoria.
3. Acidosis metabólica normoclorémica, con adecuada
compensación respiratoria.
4. Acidosis mixta con aumento de ácidos fijos.
5. Acidosis láctica.
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QUEQUE TRASTORNOTRASTORNO METABOLICOMETABOLICO CREECREEQUEQUE TIENETIENE ELEL PACIENTE?PACIENTE?::
1. Acidosis metabólica hipoclorémica, con adecuada
compensación respiratoria.
2. Acidosis metabólica hiperclorémica, con acidemia e inadecuada
compensación respiratoria.compensación respiratoria.
3. Acidosis metabólica normoclorémica, con adecuada
compensación respiratoria.
4. Acidosis mixta con aumento de ácidos fijos.
5. Acidosis láctica.
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• Compensación:
• Coherencia interna: [H+]= 24x pCO2 = 53
[HC3O-]
• Descenso de la pCO2 en 1,25 mmHg por cada 1 mEq/L
de disminución del HCO3-
• 22-13= 9 x 1,25 = 11,25 40-11,25= 26,7
• pCO2de la paciente : 29 mmHg No hay compensación
adecuada
• Compensación:
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Cálculo del anión GAP:
[Na+] –( [Cl-] + [HCO3-])= VN 12 +/-3 Paciente
130 - ( 105 + 13 )= 12
Na CL
GAP
HCO3-
+ -
CL
GAP
-
HCO3-
Relación Cl/Na: 80%Cl esperado: 97
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COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE ESTE PACIENTEESTE PACIENTE?:?:
1. LEC normal y osmolaridad baja.
2. LEC disminuido y osmolaridad baja.
3. LEC disminuido y osmolaridad aumentada.
4. LEC aumentado y osmolaridad baja.
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COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE ESTE PACIENTEESTE PACIENTE?:?:
1. LEC normal y osmolaridad baja.
2. LEC disminuido y osmolaridad baja.
3. LEC disminuido y osmolaridad aumentada.
4. LEC aumentado y osmolaridad baja.
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Osmolaridad efectiva : (Na x 2 )+ Glucemia mg/dl 18
LEC disminuido: Na u < 30 EF Na < 1%
18
(130 x 2) + ( 75/18) = 264 mOsm/L
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LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO EN?:EXCEPTO EN?:
1. Hipernatremia.
2. IRA con hipercalemia.
3. Menores de un año.
4. Cardiopatía con ICC.
5. Síndrome nefrótico.
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LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO EN?:EXCEPTO EN?:
1. Hipernatremia.
2. IRA con hipercalemia.
3. Menores de un año.
4. Cardiopatía con ICC.
5. Síndrome nefrótico.
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COMPOSICIÓN SOLUCIÓN COMPOSICIÓN SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICAPOLIELECTROLÍTICA
Composición:
Na+: 90 mEq/l
K+ : 20 mEq/l.
Cl- : 80 mEq/l
Bicarbonato: 30 mEq/l.
Glucosa : 20 gr./l.Glucosa : 20 gr./l.
Aporta:
Na: 2,25 mEq/kg/hora
K: 0,5 mEq/kg/hora
Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora (= corrección de -2,5 del EB
por hora)
Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto.
Infusión IV continua a 25 ml/kg/hora, hasta la
normohidratación.
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QUE MECANISMOS GENERAN LA QUE MECANISMOS GENERAN LA HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:
1. Perdida de sodio por diarrea e inadecuada compensación renal.
2. Liberación de HAD por osmolaridad plasmática disminuida.
3. Perdida de sodio por diarrea y liberación de HAD por
hipovolemia.
4. Perdida de sodio por diarrea, liberación de HAD por
hipovolemia y reposición con líquidos hipotónicos.
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QUE MECANISMOS GENERAN LA QUE MECANISMOS GENERAN LA HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?:
1. Perdida de sodio por diarrea e inadecuada compensación renal.
2. Liberación de HAD por osmolaridad plasmática disminuida.
3. Perdida de sodio por diarrea y liberación de HAD por
hipovolemia.
4. Perdida de sodio por diarrea, liberación de HAD por
hipovolemia y reposición con líquidos hipotónicos.
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PUNTOSPUNTOS CLAVECLAVE
• Expansión inicial por shock.
• La solución polielectrolítica no corrige la acidosis totalmente
pero mejora el bicarbonato.
• Hiponatremia hipotónica hipovolémica sin síntomas
neurológicos.
• La restitución de la volemia permite disminuir la secreción de
HAD
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FIN CASO CLINICO N* 2FIN CASO CLINICO N* 2