Jose Ormeño Calderón Unidad Cuidados Intensivos. Objetivos Definir los objetivos de la...
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Jose Ormeño CalderónUnidad Cuidados Intensivos
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Objetivos
Definir los objetivos de la resucitacion con fluidos
Evaluar una adecuada resucitación Examinar las opciones a administrar.
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Paciente 1
22 años hombre involucrado en accidente de moto Lesiones
laceracion hepática grado III Hemorragia controlada en SOP
Admitido a UCI PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto
urinario 20 mL/hr laboratorio Inicial
Hgb 10 g/dL, PT 14.8 sec
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Opciones Para Resucitacion Tu opción para resucitación incial
podría ser :
a) 1500 mL Lactated Ringer’s
b) 500 mL 5% albumin
c) 500 mL 6% hetastarch
d) 2 units paquetes globulares
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Paciente 2
52 Mujer 4 días despues de trasplante de médula osea por cancer de mama Oncologist sospecha sepsis Admitido a UCI
PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr
Hemodinamica Inicial CI 2.2 L/min/m2, SVRI 3000 dynes.sec/cm-5
Labs Inicial Hgb 10 g/dL
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Opciones para Resucitación con fluidos
Su fluido inicialmente sería :
a) 1500 mL Lactated Ringer’s
b) 500 mL 5% albumin
c) 500 mL 6% hetastarch
d) 2 units paquete globular
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Paciente 3
60 varón 7 días despues de un bypass aortobifemoral
Transferido a ICU por Falla Respiratoria PEEP 10 cm H2O, FiO2 0.50, PaO2 60 torr
Rx Torax demuestra infiltardos bilaterales Vital signs
PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto Urinario 20 mL/hr
Inicial labs Hgb 10 g/dL
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Su fluido inicialmente sería :
a) 1500 mL Lactated Ringer’s
b) 500 mL 5% albumin
c) 1000 mL 6% hetastarch
d) 2 units Paquete globular
Opciones para Resucitación con fluidos
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Respuesta Correcta
Los tres pacientes deberían ser tratados inicialmente con cristaloides , basados en la literatura o recomendaciones actuales.
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Razones Para Resucitar con Fluidos Pacientes criticamente enfermos
comunmente están en shock o en riesgo.
“Shock” es una inadecuada perfusión tisular manifestado por metabolismo anaeróbico y acidosis láctica .
El objetivo primario de la resucitación con fluidos es restaurar el volumen intravascular e intersticial.
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Compartimentos líquidos
66%
Intracellular Interstitial Intravascular
25% 8%
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Compartimentos Fluidos en Shock
Intracellular Interstitial Intravascular
PreloadThird-space Edema
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Capillary Leak in Shock
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Objetivos de la resuscitación con fluidos Traditional goals restore vital signs
blood pressure pulse urinary output cardiac output
arbitrary formulas predetermined PAOP,
CVP
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Goals of Volume Resuscitation
Resuscitation goals :1) restore
tissue perfusion cellular oxygenation
2) maintain end organ function
3) optimize oxygen delivery oxygen consumption
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Marcadores de Resuscitación Adecuada
Assessment ofGlobal perfusion
Base deficit Arterial
lactate SvO2
DO2
VO2
Assessment ofAssessment of
Regional perfusionRegional perfusion
• UOPUOP• mental statusmental status• Intramucosal pH Intramucosal pH
(pHi)(pHi)
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El Impacto de una inadecuada Resuscitación
Organ dysfunction
Organ failure
Increased morbidity
Increased mortality
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Resuscitation Resuscitation FluidsFluids
Cristaloide Cristaloide
ColoidesColoides
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Tiempo de permanencia
Fluid Volume Half-lifeD5W ~ 0 mL 1 hr
D51/2NS90 mL 4-8 hrs
Normal Saline 180 mL 4-8 hrsLactated Ringer’s 175 mL 4-8 hrs5% Albumin 500 mL 24 hrsHetastarch 700 mL 24-36 hrsDextran800 mL 4-8 hrs
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Cristaloides
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Cristaloides
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Cristaloides
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Cristaloides
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Cristaloides
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CRISTALOIDES
mOsm/LHypotonic
D5W274
0.45% NaCl155
Isotonic 0.9% NaCl (“normal
saline”) 308 Lactated Ringer’s
275 Hypertonic
3% NaCl 1025 6% NaCl 2052 7.5%NaCl
2565
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Cristaloides
Ventajas Facilmente disponible Bajo costo resuscita espacio intravascular e
interstitial Estimula gasto urinario
Desventaja No permanece en el intravascular Grandes volumenes son necesarios Formación de edema
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Coloides
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Coloides
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Coloides
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Poligelinas: Indicaciones
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Poligelinas :Contraindicaciones
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Poligelinas: Precauciones
Deben ser administrados con precaución en: • En hipernatremia, ya que contienen sodio, por lo que debe vigilarse este parámetro. • En estados de deshidratación, pues en estos casos es el balance de fluidos el que requiere corrección primaria. • Disturbios de la coagulación de sangre. • Insuficiencia renal, ya que la vía normal de excreción está afectada. • En las enfermedades crónicas del hígado, por las posibles alteraciones de la coagulación que existen en éstas.
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Poligelinas
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Coloides
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Coloides
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Hidroxi-etilalmidones
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Hidroxi-etilalmidones
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Hidroxi-etilalmidones
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Coloides No-Proteicos
Ventajas Facilmente disponibles equivalente a coloides proteicos
Desventajas Caro Dosis relacionado a coagulopatia Vida media tisular prolongada (Starches) short intravascular dwell time (dextrans) anaphylaxis (dextrans >> starches) Alteraciones en pruebas cruzadas.
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Coloides Proteicos
Ventajas Permanecen en el intravascular más
tiempo Requieren menos volumenes
Desventajas caro Cada vez mas dificiles de obtener No restaura volumen interstitial Ingresan an intersticial si hay fuga capilar interfiere concoagulacion (gelatins ) Ocasionalmente anaphylaxis
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Donde no hay Debate
Los coloides permanecen más tiempo en el intravascular que los cristaloides
Los coloides expanden más el volumen plasmático que los cristaloides
Cristaloides son más propensos a causar edema
Los paquetes de glóbulos rojos son necesarios para incrementar la capacidad de transporte de Oxígeno.
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La gran pregunta es ?...
• La administración de coloides está relacionado a cambios en los resultados en la resuscitación en los pacientes criticamente enfermos?
• Su beneficio está por encima de los costos altos?
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Costos Relativos de Fluidos
RelativosCostos Costos
0.9% saline (500mL) $0.59 1
dextran-40 (500mL) $9.21 15
6% hetastarch (500mL) $22.50 40
FFP (per unit) $36.50 60
pRBCs (per unit) $60.00 100
5% albumin (500mL) $115.26 200
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Conclusiones
Cristaloides Deben ser considerados de elección inicial No empeora los resultados en el paciente Son significativamente más económicos que los
coloides Son tan efectivos como la albumina y non-
protein coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos
Productos Sanguíneos Son necesarios para incrementar el transporte
de oxígeno y corregir la coagulopatía.
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Conclusiones
Albumina y coloides no-proteicos Pueden tener un rol en pacientes sin
incremento de permeabilidad capilar Son apropriados para situaciones
especificas Non-protein colloids
Son equivalentes a la albumina Son preferidos a la albumina basados
en las consideraciones económicas.
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Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373
Conclusiones cristaloide son la elección de
resucitación inical para: hemorrhagic shock septic shock hepatic resection thermal injury cardiac surgery dialysis induced hypotension
• paracentesisparacentesis• cerebral ischemiacerebral ischemia
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Vermeulen et al. Arch Intern Med 1995;155:373
Conclusiones (continua) Coloides no-protein deberían ser usados
como segunda linea en pacientes que no responden a cristaloides
Coloides no-protein pueden ser usados en presencia de fuga capilar con edema pulmonar o edema periférico
Cuando coloides estan indicados,coloides no-protein son preferidos a la albumina a causa de su bajo costo