José Yesid Rodríguez Quintero Centro de...

José Yesid Rodríguez Quintero

Centro de Investigaciones Microbiológicas del Cesar

Dirección: Calle 16C #19D - 14 Barrio Dangond (Valledupar- Cesar - Colombia)

Teléfono: 5800126 - 5806696 - 301288735

email: [email protected]

Infección es 2da causa de muerte en pacientes endiálisis◦ 1 ra: ECV◦ 25% muertes en hemodiálisis◦ Mortalidad por infección es 100-300 veces mayor que

en la población general

EUA Pacientes con ERT- diálisis◦ Hospitalización por infección anual 26% niños 31% adultos

◦ Aunque se ha estabilizado la tasa de hospitalización depacientes en diálisis desde 1993, el % de pacienteshospitalizados por causa infecciosa ha incrementado en26% desde 1993

Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40

Canadá: 2001-2007

4807 pacientes◦ 876 Murieron 1er año

◦ 304 (34.7%) Murieron primeros 90 días

Int J Nephrol 2012: 1-6

Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40

UremiaDiabetesInmunosupresión farmacológicaBioincompatibilidad de membranas

Inmunosupresión

Inmunidad mediada por célulasDisfunción fagociticaSobrecarga de hierroBiofilm

Inmunidad humoralProducción de anticuerpos

Infección

Patogénesis

ColonizaciónTipo de acceso vascularSobrecarga de hierroContaminación del dializado

Relacionadas al sitio de acceso◦ Hemodiálisis

Bacteriemia

◦ Diálisis peritoneal

Peritonitis

No relacionadas al sitio de acceso◦ Hepatitis virales

◦ Neumonía

◦ Tuberculosis

Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88

Riesgo depende del tipo de acceso:◦ Fistulas A-V nativa: 0.3 por 100 pac-mes

◦ Injerto AV: 0.7 por 100 pac-mes

◦ CVC tunelizado: 4.6 por 100 pac-mes

◦ CVC no tunelizado: 7.3 por 100 pac-mes

Sitio de implante de catéter◦ Femoral > Yugular > Subclavio

Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Hippokratia 2011; 15(1): 12-7

Incidencia es 100 veces mayor que en la población general◦ 45,2 vs 0,4 episodios/1000 pacientes año

Mayor mortalidad, incremento en estancia hospitalaria e incremento en los costos al compararlo con la población general


La evolución del problema

Nat Rev Microbiol. 2009 September ; 7(9): 629–641.

CLON IBERICO

La evolución del problema

h

Bla IInac

t

Bla IAct

bla Z bla Ibla R1

B-lactamasas

PBPs

Mec I

Act

mec A mec ImecR1

PBP2a

Mec I

Inact

van A

Vancomicina

Vancomicina

ResiduosD-Ala-D-Ala

Pared engrosada

ResiduosD-Ala-D-Lac

AB

C D

Penicilina Meticilina

Inh trascripción

Mecanismo de resistencia en S. aureus

SAMR > SAMS ◦ Mortalidad: 2,2 veces

◦ Estancia hospitalaria

◦ Costos


Skin Preparation

Prepare clean skin with a >0.5% chlorhexidine preparation with alcohol before central venous catheter and peripheral arterial catheter insertion and during dressing changes. If there is a contraindication to chlorhexidine, tincture of iodine, an iodophor, or 70% alcohol can be used as alternatives [82, 83]. Category IA

http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

Ann Intern Med. 2002;136:792-801.

Por cada 1000 desinfecciones del sitio de inserción de un CVC con corhexidina en comparación con yodopovidona se previenen◦ 71 episodios de colonización

◦ 11 episodios de bacteriemia

Ann Intern Med. 2002;136:792-801.

Clin Infect Dis 2003; 37:764–71

Infec Control Hosp Epidemiol 2012 :33(3)257-67

Infectio 2010; 14(4):292-308

Lavado de manos◦ Insertar el catéter◦ Antes de manipular

Sitio de inserción◦ Femoral > Yugular >Subclavio

Uso de guantes estériles

Apósitos estériles, transparentes, de poliuretano (cambio cada 7 día)

Inserción o curación y antes de utilizarlos: ◦ Clorh + Alcohol Isopropilico> clorhexidina > Iodo

povidona◦ No ungüentos antisépticos

Infectio 2010; 14(4):292-308

Enferm Infecc Microb Clin. 2010; 28(6):349-54

Definir fuente de la bacteriemia (Control de foco infeccioso, tratamiento Qx, disminuir inoculo)

Descartar endocarditis infecciosa, trombosis séptica de fistulas AV

Retiro de catéter de hemodiálisis◦ S. aureus

◦ Hongos

◦ Microorganismos multi-resistentes


Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40

Terapia de candado (Lock therapy)◦ Salvar catéter

Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40

Vancomicina MIC y mortalidad1

◦ Estudio prospectivo de sujetos con bacteremia por SARM

◦ Mortalidad significativamente aumentada con MICs altas de vancomicina (>1 μg/mL)

◦ Aumento >6 veces en la probabilidad de muerte a medida que la CIM de vancomicina aumentó de 1 a 2 μg/mL

◦ Necesidad de aumentar la dosificación de vancomicina debido al riesgo de mortalidad

Recomendaciones de la IDSA2

◦ Nivel mínimo de vancomicina def 15 a 20 mg/L cuando CIM <1 μg/mL

◦ Se debe considerar en terapia alterna con CIMs mayores

Factor OR (IC 95%) Valor P

Edad, por año 1,02 (1,00–1,04) ,013

Admón. de corticosteroides 1,85 (1,04–3,29) ,034

Pronóstico de la enfermedad de base

No fatal 1

Rápidamente fatal 1,81 (1,06–3,10) ,029

Finalmente fatal 10,2 (2,85–36,8) <,001

Fuente de la bacteremia

Bajo riesgo 1

Riesgo intermedio 2,18 (1,17–4,04) ,014

Alto riesgo 3,60 (1,89–6,88) <,001

Grupo de tratamiento

Vancomicina CIM 1 1

Vancomicina CIM 1,5 2,86 (0,87–9,35) ,08

Vancomicina CIM 2 6,39 (1,68–24,3) <,001

NA* 3,62 (1,20–10,9) <,001

Choque 7,38 (4,11–13,3) <,001

Factores independientemente asociados con la

mortalidad en pacientes con bacteremia por SARM1

1. Soriano et al. Clin Infect Dis. 2008;46(2):193-200.

2. Rybak MJ et al. Clin Infect Dis. 2009;49(3):325-327. Erratum in: Clin Infect Dis. 2009;49(9):1465.

29Clin Infect Dis. 2011;52(8):969-974.

0

20

40

60

80

100

0,5 1 2

2 G c/12H

1,5 G c/12H

1 G c/12H

0,5 c/12H

Valor MIC (mg/L)

Po

rcen

taje

Probabilidad de alcanzar la relación AUC/CIM >400 para esquemas de vancomicina de intensidad variable con valores Cmin entre 15 y 20 mg/L

Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98

Parámetro Recomendaciones

Concentraciones mínimas

óptimas

• Mínima debería ser >10 mg/L para evitar desarrollo de resistencia

• Para patógenos con CIM de 1 mg/L, mínima debería ser >15 mg/L para

alcanzar AUC:CIM de 400

Concentraciones mínimas

óptimas: infecciones

complicadas

(S. aureus NAH, etc)

• Se recomiendan concentraciones mínimas de 15-20 mg/L para mejorar

la penetración, aumentar la probabilidad de alcanzar el blanco y

mejorar los desenlaces clínicos

Esquema de dosificación para

alcanzar mínima óptima

• Se recomiendan dosis diarias de 15-20 mg/kg (empleando peso

corporal actual) c/8-12 h para la mayoría de pacientes con función

renal normal y cuando la CIM del organismo es <1 mg/L

• La meta de AUC/MIC >400 no es posible con la dosificación

convencional en pacientes con función renal normal cuando la CIM es

>2,0 mg/L

Control terapéutico del

medicamento para nefrotoxicidad

inducida por vancomicina

• Un mínimo de 2 o 3 elevaciones consecutivas documentadas en las

concentraciones de creatinina sérica (definidas como un aumento de

0,5 mg/dL o un aumento ≥50% sobre la línea de base, el que sea

mayor) posterior a varios días de terapia con vancomicina

Clin Infect Dis 2011;1–38

Clin Infect Dis 2009; 49:1–45

Clin Infect Dis 2005; 41:1373–406

Intensive Care Med (2009) 35:9–29

J Antimicrob Chemother 2008; 61: 976–994

Antiguas◦ TMP-SMX

◦ Clindamicina

◦ Doxiciclina

◦ Rifampicina

◦ Quinolonas

◦ Vancomicina

Nuevas◦ Linezolid

◦ Daptomicina

◦ Tigeciclina

◦ Quinupristin-Dalfupristin

◦ Telavancina

◦ Ceftaroline

Mayo Clin Proc. Dec 2011;86(12):1230-1242

1 episodio cada 18 meses (0,67 episodios año)

Dos de tres◦ 1. Signos y síntomas consistentes PDP

◦ 2. Leucocitos >100 /ml >50% neutrofilos

◦ 3. Cultivo positivo

Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88 Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41

Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88 Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41

AB intraperitoneales

Remover catéter◦ Peritonitis refractaria, recurrente

◦ Microorganismos: S aureus, P aeruginosa, Candidaspp.

◦ Descartar colecciones

Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41

7000 millones de habitantes

Prevalencia: ◦ 500 millones de personas mundo (Infección) 7%

◦ 0,1-2% en EUA (baja), 3-5% sur América (intermedia), 5-20% Asia (alta)

◦ Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 10-17 mil

Incidencia en unidades renales:◦ Hemodiálisis: 0,19 por paciente-año

◦ Peritoneal: 0,01 por paciente-año

European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88

Parenteral

Transfusión

Sexual

Perinatal ◦ 70-90% riesgo de madre con HBeAg (+) y 10-40%

HBeAg (-)

Hepatitis B aguda◦ Periodo de incubación: 2-3 meses (1-6)

◦ Síntomas:

< 1 año raramente

< 5 años 10%

Adultos: 30-80%

◦ Fulminante:

0,1-0,5%

Tiene AgSHBV (-) y DNA HBV (+)

10% de fallas hepáticas fulminantes

Hepatitis B crónica◦ AgSHBV > 6 meses◦ Según la edad Prenatal 90% Niñes 10-20% Adultos inmunocompetentes < 5%

◦ Comorbilidades Hemodiálisis: 60%

◦ Progresión a cirrosis a 5 años AgE HBV (-) 8-20% AgE HBV (+) 30-50%

◦ Ca Hepatoceluar en pacientes con cirrosis 3-6%

◦ Renales: 30% cambios histológicos. 5% mueren enfhepática

Hippokratia 2011; 15(2): 120-6

Ag HBV◦ Ag S HBV

◦ Ag Core HBV

◦ Ag E HBV

Carga viral

Ac HBV◦ Ac AgS HBV

◦ Ac Core total HBV

◦ Ac IgM Core HBV

◦ Ac IgG Core HBV

◦ Ac Ag E HBV

Prevalencia:

140 millones de personas mundo (Infección) 2-3% ◦ Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 7-10 mil

Responsable (casos): ◦ 20% Hepatitis aguda◦ 70% Hepatitis crónica ◦ 40% Cirrosis◦ 60% Ca hepatocelular◦ 30% Trasplantes hepáticos.

Incidencia Unidades renales: ◦ 0,011-0,06 por paciente-año

European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011Hippokratia 2011; 15(2): 120-6

Transfusión

Usuarios drogas IV 40%

Sexual

Perinatal

European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011

Infección aguda: ◦ Asintomática 50-90% de los casos

Infectados: ◦ 25% hepatitis aguda

◦ 75% infección crónica

Riesgo de progresión a cronicidad es > con la edad


Crónicos: ◦ 25% en 20 años progresan a cirrosis

mayor riesgo en infectados >40 a

Cirrosis: ◦ 1 -6% al año desarrolla Ca hepatocelular


100 Ptes Infección

6 meses

75 Ptes HC crónica

20 años

15 Ptes Cirrosis

5 años

2 Ptes CHC

Mandel. Principles and Practice of Infectious Disease. 2010

Elisa HCV: ◦ Test de screening

◦ Sensibilidad 3ra: 97%

◦ Ventana: 60 días

RIBA◦ Test confirmatorio

Carga viral◦ Ventana 3 días

Genotipificación◦ Pronostico y duración del tratamiento


Curado

Genotipificación

RIBA

Carga viral

Elisa HCV

Falso (+)

Infección por HCV

Albeldawi. Cleve Clin J Med. 2011: 77(9)

(-) (+)

(+) (-)

(+) (-)

Protocolos de screening y vacunación

Protocolos para el manejo de pacientes infectados con HBV, HCV y HIV◦ Maquinas y cuartos separados

◦ Capacidad infectante HBV> HCV> HIV

Prevención:◦ Vacunación

◦ Énfasis en medidas de control de infección universal


Prevalencia mundial variable

33,2 millones de personas mundo(Infección) ◦ 60 millones desde el inicio de la epidemia

Colombia:◦ 1983 a Diciembre 2009 71.509 casos reportados,

140.125 casos estimados

◦ Muertes 9283

◦ Prevalencia de 0,3%

Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 1063

Criterio clínico

Criterio epidemiológico

Criterio laboratorio:

Anticuerpos

Antígeno

Ácidos nucleicos

Aislamiento viral

Hippokratia 2011; 15(2): 120-6

La tasa de mortalidad por neumonía es 14-16v mayor que en la población general.

Estudio USRDS:◦ 300.000 pacientes

◦ 21% de los pacientes desarrollo neumonía el 1er año de inicio de diálisis

◦ Hemodiálisis > Peritoneal (29 vs 18 *100 ptes-año)

Hipoxemia transitoria en hemodiálisis sec a la marginación de leucocitosis en la vasculaturapulmonar

Institucionalización


Hospitalización por neumonía◦ Riesgo de ECV dentro de los primeros 6 meses (HR

3.02, 95% CI 2.89–3.16)

Prevención◦ Vacunación anual contra influenza

◦ Vacunación contra pneumococo

Vacuna conjugada (prevenar 13) > vacuna no conjugada (pneumo 23)


Vacuna contra influenza◦ > 65 años

◦ Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, hemoglobinopatias

◦ Mujeres embarazadas > 2 trimestre

◦ Institucionalizados

◦ Trabajadores de la salud

Clin Microbiol Infec 2011;17 (supl 6):1-59

It is recommended that the following viruses be used for influenza vaccines in the 2012

• Influenza season (southern hemisphere): – A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; – A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus– B/Brisbane/60/2008-like virus

Guía colombiana de TB. 2010

Tasas de incidencia de TB en Colombia (2005)

TBC pulmonar: cavernas

30% infectan

70-90% infección latente

5-10% Reactivación

HIV, DNT, IRC, DM, silicosis,

Inmunosupresion, gastrectomia

10-30% infección progresiva

Edad, intensidad y duración de la exposición,

Contacto con aerosoles. 1-5 ug.

2 sem de Tto no infectante

Biomedica 2004; 24(1):102-14

Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12)1352-64Hippokratia 2011; 15(1): 12-7

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