Juan I Pérez Calvo Servicio Medicina Interna

1

2

3 Ezzati M, et al. Lancet; 2002; 360: 1347-1360

4 AHA/ACC GUIDELINES. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101–2113

I II III IV 0

5

6

Tiene

7

Tiene la TA de un muchacho ... ... que se alimenta de comida basura, sentado delante del ordenador y la tele

1)   ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA

2)   RELACIÓN “DOSIS-EFECTO”

3)   PRELACIÓN EN EL TIEMPO

4)   MEJORÍA CON LA ATENUACIÓN

5)   MECANISMO PATOGÉNICO

6)   POBLACIONES DISTINTAS

8

J He, et al. Arch Intern Med 2001; 161: 996-1002

9

J He, et al. Arch Intern Med 2001; 161: 996-1002

“POPULATION ATTRIBUTABLE RISK”

IC EN CIFRAS

4,6 millones afectados

400.000 nuevos casos/año

43.000 muertes/año

1.000.000 ingresos/año

.

10 Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2002; 106: 3068-3072

11

12

13

CS Dupree. Curr Opin Cardiol 2009; 24: 142-147

39%

14

SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991; 265: 3255-3264

Multicéntrico Doble ciego Randomizado Placebo

HT Sistólica aislada

2365 HCTZ ± Atenolol

vs

2371 Placebo

15

JB Kostis. JAMA. 1997; 278: 2560-2572

PLACEBO IAM

ACTIVO IAM

PLACEBO NO IAM

ACTIVO NO IAM

16

PM Okin, et al. Ann Intern Med 2007; 147: 311-319 SM Artham, et al. Prog Cardiovasc Dis 2009; 153-167

Estudio LIFE

8749 HTA sin IC Tx con Losartan o Atenolol Randomizado y ciego Seguimiento 4,7 años

Cambios en el producto de Cornell IC incidente

IECA-ARB > CCB > BB > Diur

No Minoxidil, Hidralacina

17

NS Beckett et al. NEJM. 2008; 358: 1887-1898

18

NS Beckett et al.. NEJM. 2008; 358: 1887-1898

19

NS Beckett et al.. NEJM. 2008; 358: 1887-1898

Insuficiencia cardiaca

20

21

CS Dupree. Curr Opin Cardiol 2009; 24: 142-147

22

23

20 30 40 60 70 80 … 50

SRAA

SNS

B Williams JACC 2005; 45: 813-827

•  ¿ Todo depende de la reducción de PA?

•  ¿Hay diferencias en los resultados según los grupos

farmacológicos?

•  ¿Son adecuados los marcadores surrogados?

•  ¿Son adecuados los límites de PA establecidos?

•  ¿Es más adecuada una estrategia activa sobre el riesgo vascular

independiente de las cifras de PA?

24

B Williams JACC 2005; 45: 813-827

25

26

ALLHAT JAMA 2002; 288: 2981-2997

27

ALLHAT JAMA 2002; 288: 2981-2997

28

ALLHAT JAMA 2002; 288: 2981-2997

29

ALLHAT JAMA 2002; 288: 2981-2997

Clortalidona

Amlodipino

Lisinopril

30

BR Davis, et al. Circulation 2006; 113: 2201-2210

RR Clort 1 Amlo 2.22 Lisino 2.08

RR Clort 1 Amlo 1.22 Lisino 0.96

31

ALLHAT JAMA 2002; 288: 2981-2997 JT Wright, et al. Arch Intern Med 2009; 169: 832-842

32

“NETWORK META-ANALYSIS” Datos combinados de 42 ensayos, con 7 estrategias de Tx 192.478 pacientes

PLACEBO BB

IECAs CCBs

ARBs ABs

BM Psaty JAMA 2003; 289: 2534-2544

33

WJ Elliot Lancet; 2007; 369: 201-2017

0,7 1 1,43

ARB

ACEI

Placebo

CCB

B-Blocker

Diuretic

Odds Ratio for incident diabetes

p= 0.055

p= 0.16

Referent

p= 0.53

p= 0.01

p= 0.001

34

S Bangalore JACC; 2008; 52: 1062-1072

OBJETIVOS Evaluar eficacia de los BB para prevención primaria de IC

DISEÑO Metanálisis de 12 ensayos clínicos randomizados

RESULTADOS 112.177 pacientes hipertensos. Reducción de la PA 12,6/6,1 mm Hg Reducción de IC de nueva aparición un 23% p=0,055 Comparado con otros grupos RR= 1 (IC95% 0,92-1,08) Incremento riesgo de ACVA en ancianos de un 19%

CONCLUSIÓN La prevención primaria de IC con BB en hipertensos depende de la reducción de la PA La eficacia de los BB es similar al resto de grupos Dado que aumentan el riesgo de ictus en ancianos no deben considerarse agentes de primera línea para prevenir la IC

S Bangalore JACC; 2008; 52: 1062-1072

S Bangalore JACC; 2008; 52: 1062-1072

S Bangalore JACC; 2008; 52: 1062-1072

38

MA Pfeffer JACC; 2007; 49: 40-42

FH Messerli Circulation; 2008; 117: 2706-2715

39

Circulation; 2008; 117: 2706-2715

40

41

BPLTTC. Lancet 2003; 3621527-1535 JA Staessen. J Hypertens 2003; 21: 1055-1076

42

BPLTTC. Lancet 2003; 3621527-1535 JA Staessen. J Hypertens 2003; 21: 1055-1076

43

BPLTTC. Lancet 2003; 3621527-1535 JA Staessen. J Hypertens 2003; 21: 1055-1076

44 MR Law. BMJ 2009; 338: 1665-1683

BPLTTC. Lancet 2003; 3621527-1535 JA Staessen. J Hypertens 2003; 21: 1055-1076

46 BPLTTC. Lancet 2003; 3621527-1535

Ries

go R

elat

ivo

del e

vent

o

Diferencias en la PAS entre grupos randomizados

CAA vs Placebo

IECA vs Placebo

Más intenso vs menos

ARB vs control

IECA vs CAA

CAA vs Diur + BB

IECA vs Diur + BB

47

48

0,7 1 1,43

ARB

ACEI

Placebo

CCB

B-Blocker

Diuretic

Odds Ratio for incident diabetes

p= 0.055

p= 0.16

Referent

p= 0.53

p= 0.01

p= 0.001

EFICACIA

TOLERANCIA

EDAD INDEPENDIENTE

EFECTOS METABÓLICOS

CONTEXTO CLÍNICO

COSTE

49

50 K Bibbins-Domingo, et al. NEJM. 2010; 362: 590-599

51

52

53

Q1 (110/60)

%

Q2 (131/71)

%

Q3 (145/82)

%

Q4 (178/98)

%

RR p

UCI 14 16 5 10 0,07 0,34

Muerte 15 9 12 7 0,40 0,017

Reingreso 20 24 21 19 0,78 0,37

Combinado 31 32 28 21 0,58 0,02

N = 581 pacientes

54