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Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral

en la Administración Pública

S.E.S.L.A.P.Julio - Diciembre 2008 • Volumen II • Número 6

S.E.S.L.A.P.

Sumario:

5 Editorial

Artículos originales:

6 Protocolo de vigilancia de la salud específico por picadura de himenópteros de los trabajadores de laAdministración del Gobierno de Navarra y de sus Organismos Autónomos

13 XVII Congreso de la S.E.S.L.A.P. Programa.

18 El consumo de alcohol como motivo de consulta. Manual abreviado de actuación en una unidad básica de salud

4

Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

Director

AMADO CUADRADO FERNANDEZ

Asesor de Dirección

JUAN JOSE SANCHEZ MILLA

Consejo de Redacción

CARLOS BELTRAN DE GUEVARA BERECIBAR

IÑIGO APELLANIZ GONZALEZ

JUAN GOIRIA ORMAZABAL

JAVIER GONZALEZ CABALLERO

Comité Científico

JOSE MANUEL ALVAREZ GOMEZ. Parque de Bomberos de Valencia

JESUS ALBERT SANZ. Servicios Médicos de las Cortes Valencianas

JUAN JOSE DIAZ FRANCO. Servicio de Prevención del Hospital Carlos III de Madrid

JESUS MATEOS RODRIGUEZ. Servicio Extremeño de Salud. Área de Salud de Cáceres

ANTONIO SPINOLA BRETONES. Diputación de Cordoba

ANTONIO DOCE FELIZ. Ayuntamiento de A Coruña

MARIA PILAR MORENO MARTINEZ. Ayuntamiento de Zaragoza

FRANCISCO VICENTE FORNÉS UBEDA. Ayuntamiento de Valencia

JOSE LUIS RUIZ CIRUELOS. Servicio Navarro de Salud

Mª ANGELES LORENTE DEL PRISCO. Ayuntamiento de Sabadell

JAVIER GUERRERO FONSECA. Servicio de Salud de Castilla La Mancha

Secretaría de Redacción:

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD LABORAL EN LA ADMINISTRACION PUBLICACENTRO CLINICO DONOSTI

c/ Urbieta, 39 1º Izqda.20006 SAN SEBASTIAN

Edita: S.E.S.L.A.P.Diseño de portada: María Sol Fernández Fernández,

Amado Cuadrado Fernández y José Luis H.Tirada de 500 ejemplares. Publicación semestral (2 números al año).

Reservados todos los derechos. No puede ser reproducida ninguna parte de la publicación, ni total ni parcialmente, sin autorización de los editores.

SESLAP no se hace responsable del contenido de los artículos. Su difusión no implica conformidadcon los artículos que publica, los cuales reflejan únicamente las opiniones individuales de los autores.

Deposito legal: BI-2529-99ISSN: 1575-8524

Publicación autorizada porLa Viceconsejeria de Sanidad

como Soporte Válido.

Imprime:

S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6

5Hasta el momento estamos cumpliendo los objetivos que nos

habíamos marcado: gracias a la labor de los miembros de los

diferentes comités y al buen trabajo en equipo se ha conseguido

la implicación de la mayoría de las administraciones públicas

relacionadas con la salud laboral.

También hemos conseguido diseñar un Congreso

eminentemente práctico y útil para todos los asistentes. Este

aspecto práctico es nuestra seña de distinción y lo que nos

diferenciará de otros eventos similares. El profesional

relacionado con el ámbito de la prevención encontrará en

Girona un Congreso con temas actuales de interés general

y alto contenido científico, un Congreso que cuenta ya

con los profesionales más relevantes del panorama

nacional, y un Congreso diseñado para lograr un alto

nivel de participación y aplicabilidad a través de los

distintos foros, talleres y prácticas con el fin último de

contribuir a la mejora de nuestra profesión y hacer

realidad el lema que nos convoca.

Por otro lado el Congreso se enclava en un

entorno privilegiado, privilegiado por su

gastronomía, su clima, su paisaje, sus

monumentos. Por todo ello estamos

convencidos de que el Congreso reúne todas

las condiciones para que sea un éxito y

seguros además, de que el profesional que

decida venir, volverá de aquí contento.

UNA OPINIÓN... La organización del XVII Congreso de la SESLAP

editorial

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Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

RESUMEN:

Mediante el siguiente protocolo, se pretende daruna solución a las necesidades específicas quealgunos trabajadores de la Administración delGobierno de Navarra y sus OrganismosAutónomos presentan. De los cerca de seis mil trabajadores que atiende elServicio de Prevención de Riesgos Laborales(SPRL) de la Administración del Gobierno deNavarra, son muchos los que trabajan en contactocon la naturaleza y en cualquier momento de suactividad laboral pueden sufrir una picadura porhimenópteros. De ellos, la gran mayoría no ten-drán una clínica relevante, pero un pequeño por-centaje puede desarrollar una reacción anafilácticaque, en casos extremos (aunque raros) puede con-ducir hasta la muerte.

ABSTRACT:

By the following protocol, we are trying to give asolution to the specific needs that some employeesof the Administration of the Government ofNavarre and its Autonomous Agency have.

Almost six thousand workers are attended byOccupational Risk Prevention Service of theAdministration of the Government of Navarre.Many of them work in contact with nature and atany time during their working activity, they couldbe bitten by hymenopter. Most of them are notpresenting a relevant clinic, but a small percentageof them could develop an anaphylactic reaction,which in extreme (though rare) cases could lead todeath.

Protocolo de vigilancia de la saludespecífico por picadura de himenópterosde los trabajadores de la Administracióndel Gobierno de Navarra y de susOrganismos AutónomosMaider Usarbarrena EkizaMédico Interno Residente de Medicina del Trabajo. Unidad Docente de la C.F. de Navarra

Blanca Esther García FigueroaServicio de Alergología. Hospital Virgen del Camino, Pamplona

INTRODUCCIÓN:

Los himenópteros forman parte de una familia de insectos,que se subdividen en 3 familias: los vespoideos (avispas yavispones), los apoideos (abejas y abejorros) y los formicoi-deos (hormigas).

En nuestro medio, los principales himenópteros responsa-bles de reacciones tras su picadura son:

- Dentro de los ápidos, la Apis mellifera y en mucha menormedida los abejorros (Bombus)

- Dentro de la familia vespoidea, tendríamos que diferenciarentre Polistes y Vespula.

Polistes Vespula Apis Bombus

Apis Polistes Vespula

Clasificación de himenópteros (1):

Familia Subfamilia Género Especies

Ápidos Apis (abeja) Mellifera

Bombus Agronum(abejorro) Lapidarius

Terrestris

Véspidos Vespinos Vespa CabroOrientalis

Vespula VulgarisGermanicaMaculifrons

Dolichovespula MaculataArenaria

Polistinos Polistes FuscatusDominulusAnnularis

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Debido a la gravedad que puede entrañar estas situaciones,en trabajadores sensibilizados a himenópteros, considera-mos especialmente necesario la aplicación y seguimientodel siguiente protocolo.

1- CRITERIOS DE APLICACIÓN:

Mediante este protocolo se pretende prevenir la patologíaderivada de picadura de himenópteros en los trabajadoresespecialmente sensibles al veneno de himenópteros, de laAdministración del Gobierno de Navarra y sus OrganismosAutónomos.

Los trabajadores que atiende el SPRL Núcleo, potencial-mente expuestos a la picadura de estos insectos son:

- Guardas Forestales- Vigilantes de carreteras- Policía Foral- Bomberos- Veterinarios- Trabajadores de Evena- Otros empleados que desempeñen > del 30% de su jor-nada laboral a la intemperie.

2- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

2.1- DEFINICIÓN, CONCEPTOS Y EFECTOS SOBRE LASALUD:

Para comenzar, daremos alguna definición y diferenciare-mos entre lo que es una reacción normal de lo que no lo es:

Reacciones clínicas a picaduras de himenópteros (2)

a) Reacción Local Normal:La mayoría de los himenópteros produce una reacción localtransitoria (edema, eritema, prurito) que se resuelve enpocas horas y requiere sólo tratamiento sintomático. Éstano es mediada por Ig E y son improbables las reaccionesalérgicas futuras. Sin embargo, cuando ocurren picadurasde insectos en orofaringe o esófago debido a una ingestiónaccidental del insecto, aun cuando la persona no sea alérgi-ca el resultado de la reacción local puede conducir a asfixiasecundaria al edema.

b) Reacción Local Exagerada:La reacción local puede extenderse desde el sitio de la pica-dura y en 24-48 horas se desarrolla edema, eritema queexcede los 20 cm y puede comprometer todo un miembro;esta reacción se resuelve lentamente en varios días y sueleser dolorosa y pruriginosa. Es una reacción tardía de hiper-sensibilidad inmediata. El riesgo de reacción sistémica enpacientes que experimentaron una reacción local extensaes de un 5 a un 10%.

c) Reacción Sistémica (anafilaxia):Aunque no exista una definición establecida para la anafila-xia, se suele definir como un síndrome clínico de potencialriesgo vital caracterizado por su rápida instauración y susmanifestaciones multisistémicas (3). Esto suele ser debido auna reacción de hipersensibilidad frente a alérgenos pre-sentes en el veneno de estos insectos, de los que en elcaso del veneno de abeja, el principal es la fosfolipasa A2 yen el de los véspidos, el antígeno 5.

En la anafilaxia, la reacción más frecuente afecta a la piel, enforma de prurito, eritema difuso, urticaria o angioedema,pero la más severa involucra otros órganos como sistemarespiratorio (disnea, sibilancias, broncoespasmo), cardiovas-cular (hipotensión, taquicardia, sincope), gastrointestinal(dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea) y, como yahemos comentado, es potencialmente mortal. Las causasde muerte tras pocas picaduras son el compromiso de lasvías aéreas, que en el 50% de los casos se sitúa a nivellaríngeo (edema de glotis) y en el 50% restante a nivel bron-quial (estatus asmático), y la afectación isquémica de múlti-ples órganos y sistemas como consecuencia de la alteracióncardiovascular (shock anafiláctico).

Estas reacciones son mediadas por Ig E y la respuesta clá-sicamente se desarrolla minutos después de la picadura; sinembargo, se ha visto que no existe relación entre la mag-nitud de la respuesta IgE con el tipo de reacción o con la gra-vedad de la picadura (4).

Las reacciones anafilácticas se dividen en grados según lasiguiente clasificación de Müller, utilizada exclusivamentepara las reacciones anafilácticas por picadura de himenóp-teros (5):

Grado Clasificación de reacciones anafilácticas de Müller

I Urticaria generalizada, prurito, ansiedad, malestargeneral

II Angioedema (distante del punto de picadura) oGrado I + al menos dos de las siguientes: náuseas,vómitos, diarrea, dolor abdominal, tirantez torácicao mareo sin hipotensión.

III Sibilancias, disnea o estrido o Grado I o II + almenos dos de los siguientes: disartria, disfagia,disfonía, debilidad, confusión, sensación de desas-tre inminente.

IV Hipotensión, pérdida de conciencia, relajación deesfínteres, colapso, cianosis.

d) Tóxica:Las reacciones severas tóxicas algunas veces son indistin-guibles de las reacciones alérgicas y suelen desarrollarsedespués de múltiples picaduras. Estas reacciones son debi-das a los componentes del veneno que son sustancias bio-lógicamente activas y liberan mediadores directamente. Losprincipales componentes de los venenos de himenópterosson los siguientes (6):

Reacción local exagerada

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Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

Genero Alergeno Contenido Alergenicidad

Apis Fosfolipasa A2 5-20% FuerteHialuronidasa 2% ModeradaMelitina 50-60% DébilAlergeno C 1% Débil

Polistes Fosfolipasa A1B 6-14% FuerteHialuronidasa 1-3% ModeradaAntígeno 5 5-10% Moderada

Vespula Fosfolipasa A1B 6-15% FuerteHialuronidasa 3-5% ModeradaAntígeno 5 C 5-10% Moderada

e) Otras reacciones:Se han comunicado reacciones inmunológicas que condu-cen a enfermedad del suero, purpura de Schonlein–Henoch, vasculitis, glomerulonefritis, insuficiencia renal,rabdomiolisis, coagulación vascular diseminada, GuillanBarré, encefalitis, urticaria por frio, arritmias cardiacas.

2.2 – EPIDEMIOLOGÍA:

Alrededor de un 15 a un 20% de la población general conhistoria clínica negativa, presentan pruebas cutáneas positi-vas y/o IgE específica contra veneno de himenópteros. Enalrededor del 30-40% de los adultos que han sufrido unapicadura de himenóptero meses atrás, se puede detectaranticuerpos IgE específicos, pero en alrededor del 50% deestos desaparecen espontáneamente en 2-3 años.

La prevalencia de reacciones locales es de entre el 3 y el17%.

La prevalencia de reacciones sistémicas es del 0,8-4% enadultos. Los datos del Registro de Defunciones del InstitutoNacional de Estadística de España ofrecen cifras de mortali-dad por esta causa de 0,08 por millón de habitantes y año (7)

entre los años 1983 y 1993. La mayoría de las muertes seproducen en menos de una hora tras la picadura.

3- EVALUACIÓN DEL RIESGO:

La evaluación del riesgo debe hacerse a dos niveles: riesgode futuras picaduras y riesgo de reacción sistémica en futu-ras picaduras.

El riesgo de futuras picaduras depende del grado de expo-sición, que viene dado por factores tales como la actividadprofesional, el lugar de residencia (rural o urbano), hobiesetc.

La posibilidad de que se produzca una reacción ante unanueva picadura depende del grado de sensibilización y dedeterminados factores de riesgo, entre los que habría quetener en cuenta los siguientes (8):

1- Edad: la mayoría de las reacciones se producen en adul-tos jóvenes y en de mediana edad (por mayor exposición,aunque no necesariamente laboral), pero en edades avanza-das suelen ser más graves (por mayor frecuencia de comor-bilidades y ciertos tratamientos concomitantes).

El riesgo de recurrencia de reacción sistémica es más altoen adultos que niños.

2- Grado de exposición: los trabajadores que sufren muchaspicaduras (>15 al año), como los apicultores, presentan unamenor incidencia de reacciones graves (probablemente por-que están sometidos a un proceso natural de desensibiliza-ción).

Ocurre lo mismo en el caso de que los sujetos que sufrenpicaduras muy ocasionales y espaciadas (años), probable-mente por la pérdida espontánea de la sensibilidad a lo largodel tiempo.

Por lo tanto, son de mayor riesgo los sujetos que se encuen-tran en una situación intermedia entre estas dos.

3- Persistencia de la sensibilización: en el 50% de los casos,desaparece gradualmente en 2-3 años. El riesgo es mayorcuando la sensibilización persiste tres o más años.

4- Localización de la picadura: Se ha descrito que alrededorde cabeza y cuello las reacciones alérgicas son más graves.

5- Tipo de reacción previa: los pacientes que sufren unareacción sistémica grave informan de un mayor número dereacciones previas a picaduras. El tipo de reacción tiende arepetirse en sucesivos episodios. Sin embargo, es imposi-ble predecir qué tipo de reacción tendrá un alérgico ante unanueva picadura.

6- Himenóptero responsable: Las personas sensibilizadas aveneno de abeja tienen mayor riesgo de recidiva de reac-ción sistémica si son nuevamente picadas por una abejaque las sensibilizadas a veneno de véspidos.

7- Comorbilidades: la existencia de ciertas comorbilidadescomo patología cardiovascular y/o respiratoria o la existenciade mastocitosis sistémica aumenta el riesgo de reaccionessistémicas graves.

8- Tratamiento con betabloqueantes y/o Inhibidores delEnzima de Conversión de Angiotensina.

Existe un pequeño riesgo de reactividad cruzada entre elveneno de abeja y el de véspidos, (debido a cierta similitudde la hialuronidasa presente en el veneno de ambas fami-lias) que aumenta cuando se trata de diferentes véspidos,por la semejanza del antígeno 5 en ambos géneros.

4- PROTOCOLO DE ASISTENCIA SANITARIAESPECÍFICA:

A aplicar en los trabajadores que han sufrido una reacciónadversa por picadura de un himenóptero.

4.1- HISTORIA LABORAL:

- Recoger antecedentes laborales.

- Recoger si en los antecedentes laborales existió contacto(picaduras) con himenópteros.

- Recoger hobbies y otros trabajos, sobre todo si tienen rela-ción con contacto con el medio ambiente, apicultura,…

4.2- EVALUACIÓN CLÍNICA:

4.2.1- ANAMNESIS:

- Reconocimiento del insecto por parte del trabajador � esimportante identificar el tipo de himenóptero causal. Encaso de que el trabajador no haya reconocido al insecto queoriginó la picadura es útil recoger datos a cerca de si dejóaguijón (sólo lo hacen las abejas), del lugar donde se produ-jo el accidente y de la actividad que estaba realizando, yaque los diferentes himenópteros tienen distintos hábitos.Recoger en la historia clínica si hay antecedentes de pica-duras por el mismo insecto y por otros himenópteros.

- Descripción del tipo de reacción presentada � Recoger siha presentado una reacción local normal, local extensa o sis-témica. Según las manifestaciones clínicas sufridas se cla-

S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6

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sificará la reacción sistémica de acuerdo a la clasificación deMüller. Recoger reacciones previas a picaduras de hime-nópteros en la historia.

- Cantidad y lugar de picaduras � Describir número y lugaranatómico de las picaduras.

Recoger picaduras previas en la historia, número y lugar.

4.2.2- EXPLORACIÓN Y CLÍNICA:

- Examinar el lugar de las picaduras, y si quedara lesión resi-dual, describirla.

- Examinar resto de cuerpo por si pudiera haber alguna otralesión epidérmica residual.

En el momento agudo:

- Constantes vitales: TA, FC, Sat., Tª- Nivel de consciencia.- Descripción de la clínica.- Descripción de la/s lesión/es que presenta el trabajador.- Auscultación cardio-pulmonar.- Examen de faringe y si fuese posible glotis.

4.3- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS:

- Triptasa sérica (4)

Un nivel elevado de triptasa sérica indica activación masto-citaria y liberación de mediadores. La sangre (suero) debeextraerse alrededor de una hora después de la reacción (latriptasa alcanza su concentración máxima a los 45 minutosy luego disminuye gradualmente).

En las reacciones anafilácticas graves, la elevación de la trip-tasa puede persistir durante varias horas. Por lo que enestos casos la ventana temporal útil para la obtención desuero para la cuantificación de triptasa se extiende hasta 4-6 horas del inicio de la reacción.

Otra situación a tener en cuenta en la que a nivel basal la trip-tasa sérica está eleva es la mastocitosis sistémica (no des-cartar si la triptasa es elevada tras varias horas de la reacción,sospechar entre otros, mastocitosis sistémica indolente).

� Remitir a Alergología en caso de reacción sistémica:

Sección de Alergia. Hospital Virgen del Camino. ConsultasExternas en Centro Conde Oliveto. Teléfonos: 848 429 303/848 429 308/ 848 429 314

Realización de:

- Pruebas Intradérmicas con venenos de himenópteros

• Abeja…………………………Apis mellifera• Avispa………………………..Vespula spp.• Avispa………………………..Polistes spp.

- IgE específica (9):

Se encuentran elevados en las reacciones alérgicas, tantolocales exageradas como sistémicas y su presencia puedeser útil para confirmar la causa sospechosa de la reacción.

• Abeja……………………….…Apis mellifera• Abejorro………………………Bombus spp.• Avispa………………………...Vespula spp.• Avispa………………………...Polistes spp.• Avispón…………………….…Dolichovespula maculata• Avispón…………………….…Dolichovespula arenaria• Avispón (Crabro) …………….Vespa crabro

5- CONDUCTAS A SEGUIR

5.1- TRATAMIENTO AGUDO

- Reacciones localizadas normales:

• Frío local y amoníaco

• Opcional corticoesteroides tópicos y/o antihistamíni-cos sistémicos (tardan más de 30 minutos en hacerefecto (10)).

• Si la picadura se sitúa en área peribucal, orofaringe ocuello el edema normal puede comprometer la víaaérea, por lo que se requiere tratamiento con antihis-tamínicos y corticoides sistémicos y mantener al tra-bajador en observación durante el menos dos horas.

- Reacción local extensa:

• Hielo y amoníaco locales

• Corticoides tópicos + antihistamínicos sistémicos

• Se puede utilizar un ciclo breve de corticoides sistémi-cos dependiendo de la intensidad de la reacción localy la impotencia funcional asociada.

- Reacciones sistémicas:

• En caso de afectación sistémica con afectación exclu-sivamente cutánea (urticaria y/o angioedema):

• Antihistamínicos sistémicos (orales o parentera-les)

• Corticoides sistémicos (orales o parenterales)

• Observación de al menos dos horas tras la remi-sión

• En caso de afectación extracutánea (digestiva intensa,respiratoria o cardiovascular) el fármaco de elección ya administrar en primer lugar es la adrenalina por víaIM, siguiendo la pauta de actuación general para laanafilaxia de cualquier origen.

Un ejemplo de reacción local exagerada tras las pruebas deintradermorreacción con veneno de himenópteros

10

Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

5.2- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: INMUNOTERAPIA

Es un tratamiento eficaz, confiriendo una protección en el 95-97% de los vacunados.

Está indicada, siempre que haya riesgo debido a su trabajo, hábitat o aficiones de exposición a futuras picaduras de himenópte-ros, en pacientes sensibles al veneno de los mismos, una vez identificado el himenóptero causal y siempre que hayan tenidouna reacción sistémica con IgE específica para el insecto. Además de esto, habría que tener en cuenta los requisitos generalesantes de comenzar el tratamiento con inmunoterapia que se indican en la siguiente tabla:

TRATAMIENTO AGUDO DE LA ANAFILAXIA EN ADULTOS (4):

1- Evaluación de los signos vitales.

2- Aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar en caso necesario.

3- Administración de 0,3-0,5 ml de adrenalina al 1/1000 SC o IM

4- Si existe shock cardiovascular, infusión de 10ml de adrenalina al 1/100.000 durante 10 minutos (dilución 1/100 de 1/1000)

5- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea: intubación endotraqueal o traqueotomía y ventilación artificial en casode necesidad.

6- Mantenimiento del volumen circulante:- Infusión de 500-2.000 ml/h de dextrosa al 5%- Añadir expansores del plasma si es necesario

7- Mantenimiento de la presión arterial:- Infundir inicialmente dopamina (2-20 µg/kg/min) o noradrenalina (4-8 µg/min)- Ajustar posteriormente para mantener una presión arterial adecuada.

8- Administración de antihistamínicos (opcional):- Antagonista H1, desclorfeniramina 5 mg i.v. en unos 5-10 min.- Antagonista H2, por ejemplo, cimetidina i.m. tras el inicio del bloqueo H1.

9- Tratamiento del broncoespasmo, si existe:- Agonistas β2 inhalados o nebulizados, por ejemplo, salbutamol.- Teofilina 4-7 mg/kg mediante infusión i.v.

10- Corticoesteroides:- Hidrocortisona 100 mg i.v. o i.m.

11- Si existe un bloqueo β emplear glucagón 5-15 µg/min en infusión i.v. continua.

12- Observación durante un mínimo de 4-5 horas

13- Al alta, educación del paciente para evitar nuevos episodios.

Tabla 1. REQUISITOS GENERALES PREVIOS AL INICIO DE INMUNOTERAPIA (11).

1. Existencia demostrada de una enfermedad mediada por IgE: pruebas cutáneas positivas y/o IgE específica en suero.

2. Evidencia de que la sensibilización específica está implicada en los síntomas mediante prueba de provocación con el/losalergenos relevantes si fuera necesario.

3. Caracterización de otros factores desencadenantes que pueden estar implicados en los síntomas.

4. Gravedad y duración de los síntomas:- Síntomas subjetivos.- Parámetros objetivos (como absentismo escolar o laboral).- Parámetros de función pulmonar: debe excluirse a pacientes con asma grave.- Monitorización de la función pulmonar por pico-flujo.

5. Respuesta de los síntomas al tratamiento no inmunológicos:- Respuesta a la evitación del alergeno.- Respuesta a la farmacoterapia.

6. Disponibilidad de vacunas estandarizadas o de alta calidad.

7. Contraindicaciones:- Tratamiento con b-Bloqueantes- Otras enfermedades inmunológicas.- Inadecuado cumplimiento por parte del paciente.

8. Factores sociológicos:- Coste.- Problemas laborales (ocupación, etc).- Deterioro en la calidad de vida a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado.

9. Evidencia objetiva de la eficacia de la inmunoterapia para el paciente seleccionado (disponiblidad de ensayos clínicos con-trolados).

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11

Se vacuna con el veneno que produzca reacción en las prue-bas cutáneas y/o sea positiva la IgE específica. En caso depositividad a más de un género de himenópteros, se vacu-na sólo con el veneno del insecto causal, en el caso de quese pueda identificar. Si no se identifica el insecto causante,se vacuna con el veneno con el que se obtengan positivida-des más intensas; si hay dudas se realizará un estudio indi-vidualizado de reactividad cruzada para identificar el hime-nóptero inductor de la sensibilización y sólo en caso decosensibilización genuina a dos himenópteros, se vacunacon ambos

Si en un paciente en el que se ha suspendido la inmunote-rapia, presenta una nueva reacción ante una nueva picadu-ra, la vacunación deberá reiniciarse.

Estas vacunas se pres-criben tras un estudioespecializado, que en elcaso del SistemaNavarro de Salud (SNS)se realiza en el Serviciode Alergología delHospital.

La administración de lasvacunas de venenos dehimenópteros en el

SNS se realiza siguiendo protocolos específicos. La fase deinicio de dosis se realiza en medio hospitalario, así como lasdosis de mantenimiento de la vacunas de veneno de abeja,mientras que la mayor parte de las dosis de mantenimientode veneno de avispas se administran en los Centros deSalud de la comunidad.

6- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE Y ENFUTURAS PICADURAS

6.1- REDUCCIÓN DE RIESGOS:

Intentar limitar la exposición, en la medida de lo posible, delos trabajadores hipersensibilizados a veneno de himenóp-teros, susceptibles de sufrir picaduras debido a su trabajo.Valorar adaptación del puesto de trabajo y/o reubicaciónlaboral por motivos de salud.

Al sufrir una picadura, cualquier persona debe intentar ale-jarse lo antes posible del ara del accidnete para evitar un ata-que masivo, ya que, al picar, los himenópteros liberan unaferomona que incita a otros miembros de la colonia a picar.

6.2- MEDIDAS HIGIÉNICAS, INFORMACIÓN YFORMACIÓN:

Precauciones para pacientes alérgicos al veneno de hime-nópteros (8):

- Extremar las medidas en primavera y verano, y durante lasactividades al aire libre.

- No caminar descalzo en exteriores. Usar pantalones,manga larga, sombrero y guantes para trabajos de jardine-ría.

- No usar perfumes con olores intensos ni vestidos de colo-res vivos o estampados (lo más seguro: verde, marrón,caqui y blanco)

- Viajar en vehículos con las ventanillas cerradas y, al entrar,comprobar que no haya insectos. Puede ser útil llevar uninsecticida en la guantera del vehículo.

- En motocicleta o bicicleta, intentar llevar chaqueta, guan-tes y casco.

- Los repelentes de insectos son útiles, pero no confierenseguridad absoluta.

- Ante la proximidad de un insecto, no hacer movimientosbruscos que puedan provocarlo.

- Llevar siempre una placa de identificación.

- A los pacientes con reacciones graves se les instruirá en laauto-administración de adrenalina por vía intramuscularante una nueva reacción grave, para lo que es de extremautilidad el dispositivo de auto-administración automáticaAdreject®. En la época de riesgo (marzo a noviembre), elpaciente llevará consigo permanentemente un equipo deurgencia, en el que además se debe incluir un antihistamí-nico oral.

- En caso de picadura de abeja, retirar el aguijón sin compri-mir el saco de veneno (no utilizar pinzas). Debe retirarsecon la uña de abajo hacia arriba.

- En caso de detectar colmenas o nidos próximos al domici-lio, se notificará a las autoridades para su eliminación porprofesionales. Nunca deben realizarlo los pacientes.

6.3- VACUNACIÓN DEL TRABAJADOR: INMUNOTERA-PIA (Ver punto 5.2)

- Se debe realizar una estimación global del riesgo en futu-ras picaduras, y decidir si se pone o no la vacuna.

- Hay que valorar la patología concomitante.

- En adultos, se suele poner en cualquier reacción sistémica(sobre todo si son de grado III y IV).

- En casos de duda, es preferible vacunar.

6.4- MEDIDAS A SEGUIR POSTEXPOSICIÓN EN TRA-BAJADORES SUSCEPTIBLES (Ver punto 5.1)

- Adreject 0,30: llevarlo siempre encima y explicar al traba-jador, en caso de presentar una reacción sistémica degrado III o IV, utilizarlo y posteriormente desplazarse a unCentro Sanitario.

- Antihistamínicos orales: explicar al paciente que puedetomarlo en los casos leves y posteriormente si reacciónanafiláctica grado I o II, desplazarse a un Centro Sanitario.

12

Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

3- Describir tipo de reacción tras la picadura, clínica y asis-tencia recibida (ver punto 4.2).

4- En caso de que el trabajador refiera haber sufrido unareacción anafiláctica, derivar al Servicio de Alergologíadonde:

a. Se realizará el diagnóstico específico

b. Se valorará la indicación de inmunoterapia y seestimará el balance riesgo/beneficio de este tra-tamiento, considerando:

i. Los riesgos de exposición de su trabajo(Ver puntos 5.2 y 6.3).

ii. Patologías concomitantes del trabaja-dor

iii. Tratamiento concomitante

5- Informar y formar al trabajador (Ver puntos 6.2 y 6.4):a. Pautas a seguir en caso de picadura de hime-

nópteros (Ver punto 5.1).6- Valorar las medidas de prevención y de reducción de ries-

gos para evitar futuras posibles picaduras (Ver puntos 6,6.1).

8- BIBLIOGRAFÍA

1- Sánchez I, Subiza J. Diagnóstico y Manejo de la Alergia al Veneno de Himenópteros. Centro de Asma y Alergia Subiza,Madrid.www.clinicasubiza.com/htm/media/himenopteros.pdf

2- Sasia L.Alergia a picadura de insectos. 1º Jornadas Nacionales de Alergia en Pediatría. Córdoba: 18,19-05-2007www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2007/alergia/mesas/3.pdf

3- Acero S, Tabar AI, García BE, Echechipía S, Olaguibel JM. Anafilaxia: diagnóstico etiológico. Alergol Immunol Clin 1999; 14:133-137.

4- Holdgate ST, Church MK, Lichtenstein LM. Alergia, 2ª Edición. Ediciones Harcourt, 2002.

5- Müeller U. Insect sting allergy: Clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart-New York: Gustav Fisher Verlag; 1990

6- Nevot Falcó S, Guilarte Clavero M. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros. www.aeped.es/protocolos/alergia/11.pdf

7- Soriano Gomis V, Fernández Sánchez FJ, Cruz Granados MS, Jorro Martínz G. Alergia a veneno de himenópteros:Introducción, epidemiología, clínica. En Tratado de Alergología. Ed. Peláez Hernández A, Dávila González I. Majadahonda.Madrid. 2007

8- Brasó Aznar JV, Jorro Martínez G. Alergia al veneno de himenópteros. Manual de alergia clínica, 2003.

9- ImmunoCAP Alergenos. Laboratorios Phadiawww.es.diagnostics.comwww.phadia.com

10- Iriarte Sotés, P. Alergia a insectos.http://sgaic.org/wordpress/?p=41

11- E. Lasa, S. Garrido, E. Arroabarren, M. Anda, B. Ollo, A.I. Tabar. Inmunoterapia local. Anales Sis San Navarra. 2003. Vol. 26,Suplemento 2: 111-8.

7- PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIAESPECÍFICA

Recoger en todos los reconocimientos médicos los antece-dentes a picaduras de himenópteros y clínica de las mis-mas, especialmente, en aquellos que presenten el riesgo depadecer futuras picaduras. En los casos conocidos de pica-duras por himenópteros:

1- Recoger antecedentes laborales de exposición a picadu-ras de himenópteros (ver apartado 4).

2- Recoger historia laboral actual de riesgo de picadura dehimenópteros (ver punto 4.1).

Adreject 0,3

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PROGRAMA

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RESUMEN:

La Estrategia Europea en materia de lucha contrala droga (2005-2012) y la Estrategia Nacional sobreDrogas (2000-2008) establecen que el lugar de tra-bajo es un espacio apropiado para prevenir yresolver problemas relacionados con el consumode alcohol. En ambas estrategias se integra porprimera vez la reducción de la demanda y se prio-riza estructurar las intervenciones y programas depromoción de hábitos saludables que se dirijanprincipalmente a la prevención de las sustanciasinstitucionalizadas sin olvidar otro tipo de drogas.En el ámbito laboral para la ejecución de estosprogramas es preciso la participación activa detodos los estamentos que integran la empresa:cuadros directivos, agentes sociales, trabajadores,profesionales de la salud laboral y servicios deprevención.

PALABRAS CLAVES: alcohol, instrumentos de

detección, intervención breve, Unidad Básica de

Salud (UBS).

SUMMARY:

The European Strategy as for fight against thedrug (2005-2012) and the National Strategy onDrugs (2000-2008) establish that the place of workis a space adapted to anticipate and to solveproblems related to the consumption of alcohol.Both strategies the reduction of the demand joinsfor the first time and there are prioritized thestructure of interventions and programs ofpromotion of healthy habits that go principally tothe prevention of the institutionalized substanceswithout forgetting another type of drugs. In thelabour area for the execution of these programsthere is precise the active participation of all theestates that integrate the company: managerialpictures, social, hard-working, professional agentsof the labour health and services of prevention.

KEY WORDS: Alcohol, instruments of detection,

brief intervention, Basic Unit of Health.

El consumo de alcohol como motivo deconsulta. Manual abreviado de actuaciónen una unidad básica de salud

The consumption of alcohol like motive ofconsultation. Brief manual of action in abasic unit of health

Res severa mágnum gaudium (Las cosas serias dan alegría). Séneca

González, J Enfermero del Trabajo.

Introducción

Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de intervenciones breves o muy breves pueden resultar de gran eficacia enla reducción del consumo de alcohol, por lo que resulta de de suma importancia la detección precoz del bebedor de riesgo.Asimismo es conocido que en los sujetos que han desarrollado dependencia del alcohol el pronóstico es más inquietante cuan-to más tarde se realice el diagnóstico y se instaure tratamiento.

En esa detección precoz de los problemas relacionados con el alcohol, los profesionales de la salud laboral ocupan un lugar pri-vilegiado por su accesibilidad, continuidad en la atención y conocimiento del entorno del individuo. Estos problemas relaciona-dos con el alcohol pueden presentarse de muy diversas formas: como una pauta de consumo peligrosa o perjudicial, una pato-logía asociada al abuso y/o una dependencia alcohólica. Ante estas situaciones debemos permanecer atentos y tratar de intuir-las precozmente para que puedan ser abordadas de manera eficaz.

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No obstante, el desconocimiento de los recursos disponibles y la deficiencia del registro del consumo de alcohol en la historiaclínica constituyen una limitación. El Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) aconseja la cuantifi-cación del consumo de alcohol cada dos años a los mayores de catorce años que acuden a consulta.

A continuación se indican los instrumentos más empleados para evaluar diferentes aspectos de los trastornos por uso de alco-hol.

El consumo de alcohol en población laboral

Consumo de alcohol en población laboral. Comparación 1996-2001 (%)

Ocupados Parados

1996 2001 1996 2001

Alguna vez en la vida 95.1 95.3 96.7 91.1

En los últimos doce meses 87.7 90.4 89.0 85.0

En el último mes 81.2 83.5 77.9 80.2

En el día anterior 52.2 51.2 44.0 44.8

Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas.

Consumo de alcohol abusivo en los distintos estudios en población laboral (%)

Estudios y años Ocupados Parados

España (1996) 14.4 16.0

Comunidad de Madrid (1996) 12.4 13.2

Andalucía (1997) 8.7 9.7

Comunidad Valenciana (1998) 9.7 12.0

Canarias (1999) 10.0 12.0

España (2001) 12.3 12.9

Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas.

Fórmula para el cálculo del contenido en gramos de una bebida alcohólica

Gramos de alcohol = volumen expresado en cc x graduación x 0.8

100

La graduación alcohólica se expresa en grados y mide el contenido de alcohol absoluto en 100cc, es decir el porcentaje de alcohol que contiene una bebida; p. Ej.un vino de 13 grados significa que 13cc de cada 100cc son de alcohol absoluto, en este caso el 13%. El grado alcohólico viene expresado en los envases como (º)o bien como vol %.

Desde la perspectiva sanitaria tiene mayor relevancia determinar los gramos de etanol absoluto ingerido, que no el volumen de bebida alcohólica. Para calcular elcontenido en gramos de una bebida alcohólica basta con multiplicar los grados de la misma por la densidad del alcohol (0,8).

Unidad de bebida estándar (UBE)

En España y Estados Unidos 1 UBE 1= 10 gr. de alcohol puro

En Gran Bretaña 1 UBE 2= 8 gr. de alcohol puro

Tipos de bebidas y su equivalente en UBE

Tipo de bebida Volumen Número de UBEs

Vino 1 vaso (100cc) 11 litro 10

Cerveza 1 caña (200cc) 11 litro 5

Copas 1 carajillo (25cc) 11 copa (50cc) 2

1 combinado (50cc) 21 litro 40

Generosos 1 copa (50cc) 1(jerez, cava, vermut) 1 vermut (100cc) 2

1 litro 20

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20

Fórmula para predecir la alcoholemia

Alcoholemia previsible = gramos de alcohol absoluto ingeridos

kg. de peso corporal x 0.7 (hombres) ó 0.6 (mujeres)

Para el cálculo de la alcoholemia máxima esperable tras consumir bebidas alcohólicas hay que considerar que se realice una ingesta aguda o en poco tiempo y conel estómago vacío 21.

A nivel de la mucosa gástrica la actividad de la enzima implicada (alcohol-deshidrogenasa) es menor en las mujeres que en los hombres. De todo el alcohol que seingiere una pequeña cantidad es degradada en el estómago de los varones, pero no en las mujeres, lo que contribuye a explicar porqué en ellas se alcanzan mayo-res niveles de alcoholemia que en ellos cuando se consume la misma cantidad de alcohol.

Utilizar 0.7 para varones y 0.6 para mujeres como factores de corrección además del peso de la persona, se debe al distinto volumen de distribución del alcohol encada sexo.

Fórmula para calcular el tiempo de eliminación

Tiempo (horas) necesarios para la eliminación = alcoholemia (gr/l)

0.15 (gr/l/h)

El tiempo necesario para que el alcohol desaparezca del organismo puede calcularse tomando como promedio una eliminación del 0.15 gr/l por hora.

Fórmula para calcular el tiempo necesario para que la alcoholemia esté por debajo del límite

legal de conducción de vehículos

Tiempo (horas) = alcoholemia (gr/l) – 0.50 (gr/l) / 0.15 (gr/l/h)

Límite legal: 0.5 gr/l en conductores de vehículos particulares.

La detección del abuso de alcohol debe hacerse…

Como parte de un examen preventivo rutinario

Antes de prescribir fármacos que interaccionen con el alcohol

En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el abuso de alcohol

Pasos a seguir en la detección del consumo de alcohol 22

Preguntar ¿Estamos ante un paciente sometido a un probable riesgo derivado del consumo de alcohol?

Evaluar ¿Presenta consecuencias biológicas relacionadas con un abuso de alcohol?¿Estamos ante una persona con desviaciones conductuales sugestivas de dependencia alcohólica?

Aconsejar y tratar ¿Debemos recomendar la moderación en el consumo o la abstinencia absoluta?

Acordar un seguimiento ¿Hay que derivar al paciente?¿Cuál es plan de seguimiento?

Instrumentos más útiles para la detección de trastornos por uso de alcohol 3

Test Nº ítems Duración test Diagnóstico de Características(minutos) dependencia

AUDIT 10 1-2 � 2 Se refiere al consumo en el pasado año. Detecta consumo deriesgo, uso perjudicial y dependencia. Sensibilidad 80%.Especificidad 90%.

CAGE 4 1 � 2 Diseñado para detección de alcoholismo. No incluye cantidad,frecuencia ni tiempo. Sensibilidad 65-95%. Especificidad 40-95%.

CBA 22 2-4 � 5 Se refiere al consumo en los dos últimos años. Diseñado paradetección de alcoholismo.

Cuestionario Diseñado para de detección de bebedores de riesgo. abreviado de 5 1 � 3 Combina dos ítems del AUDIT y tres del CAGE.5 preguntas

MALT 34 20-30 � 11 MALT-O + MALT-S. Capta problemas de alcoholismo enpacientes con alto grado de negación. Sensibilidad 100%.Especificidad 82%.

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Test Nº ítems Duración test Diagnóstico de Características(minutos) dependencia

MAST 25 5-10 � 5 No se refiere a ningún espacio de tiempo concreto.Sensibilidad 86-99%. Especificidad 85-95%.

SMAST 13 4-7 � 3 Versión abreviada de MAST. Elimina síntomas físicos

TWEAK 5 1-2 � 2 Gestantes y mujeres en edad fértil (15-44 años). Sensibilidad70%. Especificidad 75%.

ISCA 3 2 � 28 varones Desarrollo reciente. Atención Primaria. Patrón semanal� 17 mujeres regular o irregular.

Clasificación de bebedores utilizada en estudios epidemiológicos españoles

Tipo de bebedor Varones Mujeresgr/día UBE/día gr/día UBE/día

Abstemio 0 0 0 0

Bebedor ligero 8-20 1-2 8-20 1-2

Bebedor moderado 21-60 3-6 21-40 3-4

Bebedor alto 61-80 7-8 41-60 5-6

Bebedor excesivo 81-120 9-12 61-80 7-8

Gran riesgo >120 >13 >80 >8

Fuente: Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Tipología general de bebedores en promedio diario (%)

Tipología Ocupados Parados

Abstinentes 48.8 55.2

Ligeros 19.4 15.4

Moderados 19.4 16.6

Altos 5.1 3.3

Excesivos 4.2 4.0

Gran Riesgo 3.0 5.6

Total 100 100

Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas.

Abordaje del paciente alcohólico desde el área de salud laboral 8 13

PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud

�

¿Ingesta > 4 UBE/día varones o > 2,4 UBE/día en mujeres?

� �

No BEA Si BEA

(Bebedor excesivo alcohol)

� �

Interrogar cada dos años Cuestionario AUDIT o CAGE

Educación sanitaria Solicitar analítica

Citar a consulta programada

�

En consulta. ¿Cuestionario AUDIT y/o CAGE positivo?

� �

Si No

�

Sospecha SDA

(Síndrome dependencia del alcohol) �

�

22

Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

�

MALT negativo � � BEA

positivo � �

SDA ¿Repercusión clínica?

� � �

¿Desea abandonar el hábito? Si No

� �

Si � No � BEA con BEA sin

repercusión repercusión

Desintoxicar Educación sanitaria � �Derivar grupos de autoayuda Ofrecer entrevista Seguimiento Control anual

Valorar derivación salud posterior al paciente al mes, 3 mesesmental y/o trabajador social y a la familia y año

Preguntas incluidas en el CAGE 6

1. ¿Has tenido alguna vez la impresión de que deberías beber menos?

2. ¿Te ha molestado alguna vez la gente criticando tu forma de beber?

3. ¿Te has sentido alguna vez mal o culpable por tu costumbre de beber?

4. ¿Alguna vez lo primero que has hecho por la mañana ha sido beber para calmar los nervios o librarte de una resaca?

Es el instrumento de detección más conocido en nuestro medio.Fuente original del cuestionario CAGE: Mayfield, D (1974).Versión española del cuestionario CAGE: Rodríguez Martos A, Navarro R, Vecino C, Pérez R (1986).

Puntuación: • Una respuesta positiva alertará sobre la posibilidad de estar ante un problema por el alcohol y nos obligará a investigar (Ewing, 1984).• Dos o más respuestas positivas nos darán una alta probabilidad de alcoholismo.

Existe una versión de este cuestionario que aparece camuflado con otras preguntas (12 ítems) para evitar la resistencia de algunos pacientes. Delgado MT, CórdobaR y Altisent R (1988).

Preguntas incluidas en el AUDIT 7

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?Una Menos de una 2 ó 3 veces 2 ó 3 veces 4 ó más veces

al mes al mes por semana por semana

2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?1 ó 2 3 ó 4 5 ó 6 7 ó 9 10 ó más

3. ¿Con qué frecuencia toma seis o más bebidas en una sola ocasión?Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez que había empezado?Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebidomucho el día anterior?

Nunca Menos de vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?Nunca Menos de vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estadobebiendo?

Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario

9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido?No Sí pero no en el Sí en el último año

curso del último año

10. ¿Algún pariente, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicaso le han sugerido que deje de beber?

No Sí pero no en el Sí en el último añocurso del último año

Validado en España por Rubio y cols. 1998.

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23

Se entiende por bebida alcohólica el equivalente a una caña de cerveza, un vaso de vino o media copa de licor (brandy, ginebra, whisky).

Puntuación: • Las ocho primeras preguntas se puntuarán 0, 1, 2, 3, ó 4 y las dos últimas 0, 2 y 4.• Una puntuación superior a 8 indica que existe un riesgo de que el paciente tenga trastornos por uso de alcohol.

Preguntas incluidas en el MALT

MALT OBJETIVO Si No

1. Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico: p. Ej. hepatomegalia, dolor a la presión, etc. Y al menos unvalor de laboratorio patológico, p. Ej. AST, ALT o GGT). Sólo procede cuando se trata de una hepatopatía alco-hólica o de origen desconocido. Descartar hepatitis vírica, hepatomegalia por hepatopatía congestiva, etc

2. Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas desconocidas, p. Ej. diabetes mellitus o intoxi-caciones crónicas específicas)

3. Delirium tremens (actual o en la anamnesis)

4. Consumo alcohólico superior a 150 ml (en la mujer 120 ml) de alcohol puro al día, al menos durante unosmeses

5. Consumo alcohólico superior a 300 ml (en la mujer 240 ml) de alcohol puro al día, una o más veces al mes

6. Aliento alcohólico (en el momento de la exploración médica)

7. Los familiares o allegados ya han buscado en una ocasión consejo acerca del problema alcohólico de lapaciente (médico, trabajador social o instituciones pertinentes)

MALT SUBJETIVO Si No

1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos

2. A temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo una sensación nauseosa o ganas de vomitar

3. Alguna vez he intentado calmar la resaca, el temblor o la náusea matutina con alcohol

4. Actualmente me siento amargado por mis problemas y dificultades

5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno y del almuerzo

6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo

7. A menudo pienso en el alcohol

8. A veces he bebido alcohol incluso cuando el médico me lo había prohibido

9. En las temporadas en que bebo más como menos

10. En el trabajo me han llamado la atención por mis ingestas de alcohol o alguna vez he faltado al trabajo porhaber bebido demasiado la víspera

11. a. Últimamente prefiero beber alcohol a solas (y sin que me vean)b. Bebo de un trago y más deprisa que los demás

12. Desde que bebo más soy menos activo

13. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido

14. He ensayado un sistema para beber (p. Ej. no beber antes de determinadas horas)

15. Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol

16. Sin alcohol no tendría yo tantos problemas

17. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme

18. Creo que alcohol está destruyendo mi vida

19. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no

20. Otras personas no pueden comprender porque bebo

21. Si yo no bebiera me llevaría mejor con mi esposa/o (o pareja)

22. Ya he probado a pesar temporadas sin alcohol

23. Si no bebiera estaría contento contigo mismo

24. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohólico

25. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo

26. A veces al despertar después de un día de haber bebido mucho, aunque sin embriagarme, no recuerdo unabsoluto las cosas que ocurrieron la víspera

Corrección:• MALT-O: cada respuesta afirmativa equivale a 4 puntos• MALT-S: cada respuesta afirmativa equivale a 1 punto

24

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Valoración:• 6 a 10 puntos equivale a riesgo o sospecha de riesgo de alcoholismo• 11 puntos o más equivale a alcoholismo

Versión original: Feurelein W, Ringer Ch, Kufner (1977).Versión anexa: Rodríguez-Martos A, Suárez R (1984).

Preguntas incluidas en el TWEAK

Instrumento para evaluar problemas por uso de alcohol en la mujer

T (tolerance) ¿Cuántas copas puedes ser capaz de beber?

W (worried) ¿Tus familiares o amigos te han comentado su preocupación o su malestar por tu consumo de alcoholdurante el último año?

E (eye-opened) ¿A veces sueles tomar una copa nada más levantarte?

A (amnesia) ¿Han tenido que recordarte cosas que habías dicho o hecho durante los periodos en los que habías bebi-do y de los que no te acordabas?

K (cut) ¿Crees a veces que debes dejar de beber?

Puntuación: • La tolerancia se puntúa como 2 si la mujer dice que es capaz de beber más de cinco copas sin sentirse somnolienta o embriagada.• Contestar afirmativamente a la segunda pregunta se puntúa como 2.• Una respuesta afirmativa en las tres últimas preguntas se puntúa como 1.• Una puntuación total de 2 o más indica que la mujer es probable que sea una consumidora de riesgo.• La puntuación máxima es de 7.

Criterios diagnósticos de dependencia en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 8 9 10

Criterios DSM-IV CIE-10

Toleranciaa. Necesidad de aumentar las cantidades X (a,b) X (a,b)b. El efecto disminuye claramente

Síndrome de abstinenciaa. Síntomas de abstinencia X (a,b) X (a,b)b. Bebe para aliviar la abstinencia

Pérdida de controla. Esfuerzos para controlar o interrumpir el consumo X (a)b. Beber más de lo esperado o antes de lo previsto X (b) X (b)c. Deseo intenso o vivencia de compulsión por beber X (c)

Negligencia en actividadesReducción de la vida social, ocupacional o recreativa X X(abandono de las fuentes de placer o diversiones)

Seguir bebiendo pese a las consecuenciasa. físicas; b. psicológicas; c. familiares; d. laborales; e. legales X (a,b) X (a,b)

Pasar la mayor parte del tiempo bebiendo o intentando conseguir el alcohol o recuperándose de la intoxicación X -

Número de criterios y duración para el diagnóstico 3 o más criterios de 3 o + criterios delos 7 en cualquier los 7 en cualquier periodo de tiempo periodo de tiempo

Nota: la X indica que el criterio está presente. Las expresiones X(a,b) o X(c) indican que el mismo criterio incluye las partes a y b o que el criterio sólo incluye la opciónc respectivamente.

Objetivos de la intervención del profesional en función de la motivación del paciente 11 12

Estadío Definición Objetivo Nivel de intervención

Precontemplación No existe conciencia Concienciar Informardel problema No etiquetar

Contemplación Empieza a tomar Resolver la Evaluar pros y contras de conductaconciencia pero ambivalencia a actual y de cambio persiste la indecisión favor del cambio Entrevista motivacional

Preparación Se adquiere un Decidir la acción de cambio Pactar objetivos y compromisoscompromiso

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Acción Modificación de hábitos Avanzar en el cambio Intervención terapéuticaRefuerzo positivo

Mantenimiento Estabilización de Identificar y usar estrategias Análisis de dificultadesconductas para prevenir recaídas Habilidades. Refuerzos positivos.

Recaída Posible retorno al Reiniciar el circuito Motivar reacciónestadío de de cambio Estrategias de manejo de recaídasprecontemplación

Propuestas para reducir el consumo de alcohol 13

Acciones Explicaciones o motivos

Tomar alcoholes de baja graduación Se evitan picos de alcoholemia

Espaciar los consumos Se evitan picos de alcoholemia e intoxicacionesSe procurará no tomar más de 7 gr. de etanol por hora (suele ser la cantidad quese puede metabolizar normalmente en este tiempo)

Alternar bebidas alcohólicas con Se evitan picos de alcoholemia e intoxicacionesrefrescos y zumos

No beber con el estómago vacío Se retrasa la absorción del alcoholSe optará por el consumo durante las comidas

Evitar combinaciones de alto contenido Los azúcares y el anhídrido carbónico aceleran el paso del etanol desde el tuboen azúcares o en anhídrido carbónico digestivo al torrente sanguíneo

Evitar beber sólo o cuando se está En estas situaciones es más fácil que se condicione el consumo de alcohol atriste o nervioso cambios en el estado de ánimo y por tanto se aumente el riesgo de volverlo a

utilizar en circunstancias similares

Practicar deportes o actividades de Se produce un contracondicionamiento de forma que si el sujeto recupera suocio a las horas en las que antiguo patrón de consumo notará haber perdido el refuerzo que obtenía con lashabitualmente se bebía otras actividades y le resultará más fácil dejar de beber

Aspectos positivos que se pueden trabajar para la reducción del consumo

Si se bebe menos… Si se bebe en exceso…

Se ganará en agilidad mental Se pierden reflejos y se tarda más en reaccionar

Se encontrará físicamente mejor Aumenta el riesgo de sufrir accidentes de tráfico, laborales y domésticos

Se tendrá mejor apetitoSe disfrutará más de la vida El organismo sufre aunque se vaya recuperando. Con el tiempo se pueden Se conducirá de una manera más padecer enfermedades hepáticas, gastritis, HTA, anemia, diabetes, ansiedad, responsable depresión, disfunciones sexuales, etcSe ahorrará dinero y mejoraráeconómicamente

Aumentará la concentración y el Se rinde menos en el trabajo y la promoción personal y las relaciones laboralesrendimiento en el trabajo se dificultan

Mejorará la autoestima Posibilidad de sanciones y despido laboraly la posición social

¿Cuál es la razón principal por la cual usted no bebe alcohol o no consumo ningún tipo de drogasactualmente? (%)

Ocupados ParadosPor convicciones personal 10.7 5.1Porque perjudican la salud física y mental 39.0 51.0Porque me siento bien y no me hacen falta 32.5 21.1Porque son ilegales 0.0 0.0Porque crean problemas personal, familiares y laborales 3.2 3.3Porque mis padres o familiares no lo aceptarían 2.0 3.0Porque son caras 0.0 0.0Porque no me fío de mi, ni de mi control 2.0 3.2Por otras razones varias 10.6 13.6Total 100 100

Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional sobre Drogas.

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Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

Relación de la alcoholemia con la concentración de alcohol en aire espirado y la sintomatología clínica 13

Concentración Concentraciónde alcohol en de alcohol en Signos y síntomas clínicos

sangre gr/l aire espirado mg/l

<0,3 gr/l <0,15 mg/l Desinhibición, euforia leve

0,3-0,5 gr/l 0,15-0,25 mg/l Borrachera leve: logorrea, locuacidad, inyección conjuntival. Euforia. Afectaciónleve del rendimiento psicomotor

0,5-1 gr/l 0,25-0,5 mg/l Borrachera moderada: deterioro moderado del rendimiento psicomotor

1-2 gr/l 0,5-1,0 mg/l Borrachera intensa: sedación, ataxia, disartria, diplopia, nistagmus, deterioro men-tal y físico, agresividad, excesiva euforia. Taquicardia, taquipnea, trastornos vaso-motores. Nauseas, vómitos. Deterioro grave del rendimiento psicomotor

2-3 gr/l 1,0-1,5 mg/l Borrachera muy intensa: ataxia, sedación, confusión, vértigo, diplopia. Nauseas,vómitos. Deterioro muy grave del rendimiento psicomotor

3-5 gr/l 1,5-2,5 mg/l Coma sin signos de focalidad: hipotermia, hipotonía, hipoglucemia, midriasis bila-teral poco reactiva, abolición de reflejos osteotendinosos. Bradicardia, hipoten-sión y depresión respiratoria. Imposibilidad de conducir

> 5 gr/l > 2,5 mg/l Muerte

Niveles de riesgo y criterios de intervención 14

Nivel de riesgo Criterios Intervención Rol de Salud LaboralHombre Mujer

Riesgo bajo <17 UBE/sem <11 UBE/sem Prevención primaria Educación para la salud y apoyo

Consumo de riesgo* �28 UBE/sem �17 UBE/sem Intervención breve Identificación, asesoramiento, consejo breve y

seguimiento

Consumo nocivo Presencia de trastornos relacionados con el alcohol

Riesgo alto (Síndrome Identificación,de dependencia DSM-IV Tratamiento asesoramiento,

del alcohol) CIE-10 especializado derivación y seguimiento* Consumo de riesgo es toda ingesta de alcohol en el caso de mujeres embarazadas, menores y personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desa-consejen el consumo.

Marcadores biológicos del consumo excesivo de alcohol 15 16

Test Sensibi- Especifi- Falsos positivos Comentarioslidad (%) cidad (%)

GGT 40-50% 75-85% Enf. hepatobiliares, insuf. cardiaca, Se normaliza tras 1-4 semanas dediabetes, obesidad, tabaquismo, uso abstinencia (su caída en 5 días esde fármacos inductores… patognomónica)

VCM 20-40% 80-90% Déficits de vit. B y/o ácido fólico, Es menos sensible que la ALT (GPT) a lasenf. hepática, uso de ciertos fármacos, fluctuaciones de la abstinenciatabaquismo…

AST 10% 90% Afecciones musculares, infarto de El cociente AST/ALT>2 es muy sugestivo(GOT) miocardio, necrosis tubular aguda, de consumo crónico

hepatopatías…

CDT 70-95% 69-86% Enf. hepática avanzada, embarazo, Durante la abstinencia el valor de CDT sesd. congénito de glucoproteínas normaliza en unas 2 semanas.deficientes en hidratos de carbono, Es destacable su gran especificidadvariaciones genéticas de transferrina

AST: aspartato aminotransferasa (antes GOT)ALT: alanino aminotransferasa (antes GPT)CDT: transferrina deficiente en carbohidratos o desialotransferrinaVCM: volumen corpuscular medio eritrocitarioGGT: gammaglutamil transpeptidasa

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La intervención breve (IB) 17 18 19

Definición Aquella realizada en un espacio reducido de tiempo y cuya intensidad y duración son inferiores a las deun programa terapéutico

Perfil Estrategia de prevención secundaria de base comunitaria

Población diana Bebedor con consumo de riesgo o perjudicial, no dependiente

Objetivo Aportar una ayuda a quien no busca tratamiento por la levedad o ausencia de repercusiones actuales desu consumo o porque no ha establecido la relación entre consumo y sus problemas

Objetivos del Crear una relación de confianza entre el terapeuta y clienteproceso Animar al paciente a considerar su cambio o tratamiento como una tarea común

Reducir el temor o desconfianza del paciente respecto de programas terapéuticos y de sí mismo

Motivación Más reeducativa que terapéutica

Carácter Proactivo que le confiere una potencial repercusión sobre la Salud Pública

Intervención mínima o muy breve: simple consejo de 5 minutos donde se informa al paciente del ries-go/daño detectado, contrastando su consumo con los límites de riesgo establecido. Suele facilitarsematerial informativo o de autoayuda

Modalidades Intervención breve: de mayor duración (15-30 minutos) incorpora estrategias motivacionales y puedeconstar de una sola entrevista o seguirse de hasta 3-4 visitas de seguimiento en un año. También sueleincorporar material de autoayuda

En pacientes con consumo peligroso o perjudicial es capaz de reducir la ingesta en un porcentaje supe-rior al 20%Disminución del porcentaje de bebedores excesivos en un 45-60% con una reducción de consumo entorno al 25-35%

Eficacia Descenso de las consultas médicas y demandas de asistencia por problemas psicosociales relacionadoscon la bebidaLos valores de GGT descienden de forma significativamente mayor en quienes se ha realizado una IBfrente a los de grupo control

Metodología FRAMES en la intervención breveFRAMES (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, self-efficacy)

Feedback (información al paciente de su estado):

Se trata de mostrarle al paciente lo que hemos visto (evaluación global) de forma neutra, en un clima no moralizante nienjuiciador, sino de aceptación y empatía. La información ha de ser ofrecida, no impuesta

Responsibility (responsabilidad):

El cliente se responsabilizará de hacer uso de la información facilitada; él y no el terapeuta es libre de sus actuaciones y portanto asumir las consecuencias de sus decisiones

Advice (consejo):

El consejo se basa en la información del paciente y el conocimiento del profesional sobre evidencias científicas

Menu (menú):

El cambio puede adoptar diferentes formas y lograrse por distintas vías. El profesional ha de ofrecerle al paciente diferentesopciones para alcanzar la meta que él se haya propuesto en base a las consideraciones realizadas

Empathy (empatía):

Se define como una forma de comunicación humana que incluye escuchar a los clientes, tratar de comprenderles e intere-sarse por sus preocupaciones en la medida de lo posible. Hay que evitar: ordenar, amenazar, ridiculizar, criticar, juzgar, con-fraternizar, moralizar…

Self-efficacy (autoeficacia):

Los logros redundarán en un sentimiento de autoeficacia que favorecerá la consolidación del cambio. De ahí que el profe-sional no deba desaprovechar la ocasión de destacar los avances del cliente

Entrevista motivacional

Se trata de ayudar al paciente en un clima de empatía, de revisar sus problemas y el papel que haya podido jugar su hábito enellos, así como facilitarle el descubrimiento de opciones para resolverlos.

Principios de la entrevista motivacional Estructura básica de la entrevista motivacionalExpresar empatía ¿Qué está ocurriendo?Promover discrepancia ¿Qué papel juega en ello la bebida?Evitar discusiones ¿Qué cosas positivas le trae la bebida?Suavizar resistencia ¿Qué cosas menos buenas…?Reforzar autoeficacia ¿En qué punto se encuentra?Preparar para la acción ¿Qué necesita cambiar?

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Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública

Habilidades mínimas a manejar en cualquier sesión del proceso de motivación:Plantear preguntas de respuesta abierta (respuestas si/no dificultan el diálogo)Escucha reflexiva (prestar atención sin interferir)Resumir la sesión (comprobar que hemos entendido lo que nos ha pretendido explicar)Favorecer la afirmación del paciente con respecto a su intención de cambiar

Estas indicaciones pueden resultar de utilidad para comenzar una entrevista sobre el consumo de bebidas alcohólicas y para tra-tar a su vez de eliminar las resistencias iniciales.

Procedimiento Justificación

Empezar con una aproximación sobre su estilo de vida en general que incluya aspectos relativos a las relaciones en el Proporciona tiempo para desarrollar o renovar una relaciónhogar y la familia, el trabajo y las relaciones con los previa y brinda las bases para determinar el riesgo delcompañeros, sus gustos por actividades recreativas y cómo paciente de estar en un ambiente propicio para el consumose siente en sus quehaceres cotidianos

Preguntar por sus hábitos alimenticios Son preguntas no amenazantes

Preguntar si ha estado tomando algún medicamento o si se Permite el cambio a temas relacionados con la entrevistaha sentido presionado en el trabajo o en la familia

Preguntar sobre el uso de tabaco Este orden en las preguntas ofrece un esquema natural de progresión, moviéndose de lo socialmente aceptado a aspectos más comprometidos

Preguntar sobre el uso de alcohol. Aplicar el test AUDIT

Preguntar sobre la práctica de ejercicio físico, ocio, etc Permite cerrar la entrevista

Conclusiones

• Los problemas derivados del abuso del alcohol afectan a la salud y seguridad de los trabajadores/as.

• El lugar de trabajo constituye un entorno privilegiado para llevar a cabo intervenciones preventivas dirigidas al conjunto de lapoblación laboral.

• Mejorar la situación de los trabajadores relacionada con el uso y abuso de alcohol, implica promover cambios de estilo de vidae incluso de la cultura preventiva dentro de la empresa.

• Existen factores de riesgo en los puestos de trabajo que inciden y/o favorecen el consumo de alcohol y pueden tener una deci-siva influencia en los niveles de bienestar dentro y fuera del lugar de trabajo.

• Cada intervención debe adaptarse a la realidad de cada empresa y contar con la participación y el consenso más amplio posi-ble.

• El consumo abusivo de alcohol es un problema de salud que debe enmarcarse dentro de un programa más amplio de saludlaboral e integrado a su vez en la política general preventiva de la empresa. La integración debe ser real y no solamente formal.

• Las actuaciones preventivas incrementan la calidad del proceso productivo y la productividad al aumentar los niveles de segu-ridad, mejorar el clima laboral y con la reducción del absentismo.

• El consejo sanitario motivacional a través de la intervención breve es una actuación de bajo costo sobre el que hay evidenciasde su eficacia, consiguiendo mejores resultados que la ausencia de la misma y a menudo comparables a otras terapias másextensas.

• En algunas ocasiones los resultados no son demasiado satisfactorios. El fin de la intervención debe ser el cese o la modera-ción en el consumo por debajo de los límites de riesgo, pero el avance en las distintas etapas de intervención son objetivosparciales fundamentales para llegar al objetivo final pactado previamente.

• La prevención dentro de la empresa pasa no sólo por transmitir las repercusiones y consecuencias del consumo de alcoholsino también por el entrenamiento en habilidades sociales. Todo ello mejorará el conocimiento de los trabajadores sobre lainfluencia que los factores de riesgo tienen sobre la salud en general y sobre el consumo de alcohol en particular.

• La prevención pasa también porque los consumos inadecuados de alcohol sean considerados como problemas de salud.

• Las actuaciones preventivas irán dirigidas a todos los niveles jerárquicos de la organización.

• El objetivo de una UBS será la identificación y detección precoz de los casos de consumos inadecuados. La opción de un ins-trumento de detección u otro vendrá marcada por el tiempo del que se disponga para la prueba, la extensión y comprensibili-dad del test, y las cualidades del mismo: sensibilidad y especificidad.

• El programa de intervención debe asegurar la estabilidad en el empleo y la ausencia de sanción a los trabajadores que se aco-jan a ellos.

• A aquellos trabajadores que lo precisen se les proporcionará atención especializada con el apoyo y supervisión de la UBS.

• Los profesionales de salud laboral no deben escudarse en la escasez de tiempo o la escasa formación para no actuar 20. Todapersona consumidora motivada para el abandono se le debe ofertar ayuda.

• Toda intervención preventiva en situaciones de consumo inadecuado de alcohol tiene repercusiones positivas en el ámbitolaboral, individual y familiar.

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Recursos web sobre alcohol

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www.socidrogalcohol.org/Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol yotras toxicomanías

www.lasdrogas.info/Instituto para el Estudio de las Adicciones

http://www.setox.orgSociedad Española de Toxicomanías

www.fad.es/Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción

www.nida.nih.gov/Plan Nacional de Drogas de Estados Unidos

www.asaupam.info/Asociación de Apoyo a Personas con Problemas de Drogas

www.faudas.red2002.org.es/FAUDAS: federación estatal de asociaciones de personasafectadas por las drogas, el VIH y grupos afines

www.energycontrol.org/Energy Control: ONG pionera en políticas de reducción deriesgos en espacios recreativos

http://www.erowid.orgThe Vaults of Erowid: portal que contiene informaciónexhaustiva y variada sobre todo tipo de drogas, desde lasmás conocidas hasta aquellas de uso más restringido.

www.red2002.org.es/Red Comunitaria sobre el VIH/SIDA

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