Karolina Rojas Núñez

Climaterio y Menopausia

• Indicaciones para terapia hormonal: síntomas vasomotores y osteoporosis (preventivo porque si ya hay osteoporosis lo que tienen que hacer es cuidarse). Se debe antes de los dos años siguientes a la menopausia, si se pasa de este tiempo los beneficios se pierden.

• No se da por más de dos años y se debe de revisar el perfil lipidico por el riesgo cardiovascular que implican los estrogenos, y hacer mamografía.

• EL tratamiento se debe individualizar:• Cremita con estrogenos, para la piel, vaginal.. Para la sequedad.• Puede ser floxetina porque aquí estan implicados

neurotransmisores y pueden mejorar los síntomas.

Definición

Menopausia• Se define retrospectivamente como el tiempo entre la última

menstruación que es seguido de 12 meses de amenorrea.

• La edad media : 51,5 años

• El cese de la menstruación debido a la insuficiencia ovárica puede ocurrir a cualquier edad.

CR

Perimenopausia o Climaterio

• Periodo de tiempo en los últimos años reproductivos, por lo general 40 años de edad a los 50 años.

La transición menopáusica es el término preferido.

Se desarrolla en un lapso de 4 a 7 años,

Perimenopausia o Climaterio Edad media en su inicio: 47 años .

• Comienza con la variabilidad en la duración del ciclo menstrual acompañado por el aumento de los niveles de FSH y termina con el período menstrual final.

Generalidades

Generalidades

• La edad de la menopausia parece estar determinado genéticamente.

• No se ve afectada por la raza, el estatus socioeconómico, la edad de la menarquia, o el número de ovulaciones previas.

Generalidades• Menopausia más temprana en mujeres que:

• Fuman, adelanta 2 años.• Expuestas a la quimioterapia o la radioterapia

pélvica. • Han tenido cirugía en los ovarios.• Han tenido una histerectomía, a pesar de la

retención de sus ovarios.

Generalidades• La insuficiencia ovárica prematura, definida

como la menopausia antes de la edad de 40 años, se produce en aproximadamente 1% de las mujeres.

• Puede ser idiopática o asociada con una exposición tóxica, anormalidad cromosómica, o trastorno autoinmune.

Insuficiencia Ovárica

Insuficiencia Ovárica• Hay un agotamiento de los folículos ováricos,

probablemente secundario a la apoptosis.

• El ovario, por lo tanto, ya no es capaz de responder a la FSH ni a la LH , llevando así al cese la producción de progesterona y estrógenos.

Insuficiencia Ovárica• Disminución de la producción de estrógenos

• La producción de andrógenos por el ovario continúa debido a la preservación del estroma.• Las concentraciones son más bajas.

• Las mujeres menopáusicas continúan con niveles bajos de estrógenos circulantes, principalmente debido a la aromatización periférica de los andrógenos suprarrenales y de ovario.

Eje Ovario-Hipotálamo-Hipófisis

Eje Ovario-Hipotálamo-Hipófisis• Permanece intacto durante la transición a la

menopausia, por lo que los niveles de FSH aumentan en respuesta a la insuficiencia ovárica y la ausencia de retroalimentación negativa del ovario.

• Producción reducida de estrógenos y de inhibina.

Cambios en los niveles de esteroides adrenales

• DHEAS, androstenodiona, pregnenolona disminuyen con la edad avanzada.

• Durante años reproductivos, los ovarios contribuyen en la producción.

• La edad avanzada, independientemente del estado menopáusico, es la que determina la disminución de DHEAS.

Cambios endometriales• Los cambios microscópicos en endometrio reflejan los niveles de estrógeno y

progesterona.

• Durante la transición menopáusica temprana el endometrio refleja cambios ovulatorios.

• En la tardía refleja cambios anovulatorios. Se ve el efecto del estrógeno sin la contraparte de la progesterona.

• Son comunes cambios proliferativos en biopsias.

• Luego de la menopausia el endometrio se atrofia, por la falta de estrógeno.

Preocupaciones en la salud

Los síntomas vasomotores

• Afectan hasta un 75% de las mujeres perimenopáusicas.

• Pueden ser descritos como bochornos, sofocos y sudores nocturnos.

• Duran de 1 a 2 años después de la menopausia en la mayoría, pero puede continuar hasta por 10 años o más.

Los síntomas vasomotores• Un sofoco dura de 1 a 5 minutos, aumenta la temperatura de la piel

debido a la vasodilatación periférica.• Particularmente en la parte superior del cuerpo y de la cara. • La sudoración se ha observado en mujeres en el 90% de los

sofocos. • Temperatura de la piel poco a poco vuelve a la normalidad, a veces,

tomar 30 minutos o más. • Puede ir acompañada de palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.

Los síntomas vasomotores Fisiopatología• Un evento central, probablemente iniciado en el

hipotálamo, conduce un aumento de la temperatura central del cuerpo, la tasa metabólica, y temperatura de la piel.• Vasodilatación periférica y sudoración en algunas mujeres.

• El evento central puede ser:• Noradrenérgico, serotoninérgico o activación dopaminérgica.

A pesar de un aumento de LH ocurre a menudo en el momento de un bochorno, no es causal.

Los síntomas vasomotores Fisiopatología• El papel que el estrógeno juega en la modulación de

estos eventos es desconocida.

• Los estrógenos se sabe que modulan los receptores adrenérgicos en muchos tejidos.

• Los síntomas vasomotores son una consecuencia de la retirada de estrógenos, no simplemente la deficiencia de estrógenos.

• Por ejemplo, una mujer joven con insuficiencia ovárica primaria resultante del Síndrome de Turner.

Disfunción del sueño y fatiga

• La interrupción del sueño es una queja común de las mujeres con sofocos.

• Las mujeres puede despertar varias veces durante la noche y puede ser empapadas en sudor.

• Los trastornos del sueño puede conducir a la fatiga, irritabilidad, síntomas depresivos, disfunción cognitiva, y el deterioro en el funcionamiento diario.

Los síntomas vasomotores: Tratamiento

• La terapia con estrógeno sistémico es el tratamiento más eficaz disponible

• Las mujeres sanas en la transición menopáusica que están experimentando molestos sofocos menstruando aún, puede beneficiarse de los anticonceptivos orales

• Se debe utilizar la dosis más baja eficaz por la menor cantidad de tiempo.

Los síntomas vasomotores: Tratamiento

• El cáncer de mama, no parece aumentar hasta después de 4 a 5 años de uso.

• Si se desea el cese de la terapia con estrógenos, la dosis debe reducirse lentamente durante varios meses, para evitar la recaída de los síntomas.

Por ejemplo, inicialmente, el paciente se prescribe una dosis reducida de HT cada día durante 2 a 3 meses. Luego tomaría la reducción de la dosis en días alternos durante 2 a 3 meses, y luego cada tres días durante 2 a 3 meses, y luego se detiene si está haciendo bien.

Los síntomas vasomotores: Tratamiento

Terapia hormonal• Terapia con estrógenos: estrógenos orales o,3mg día o transdérmica de

estradiol (0,025 mg a la semana)• Combinación de estrógeno / progestina• Terapia con progestina: acetato de medroxiprogesterona (Provera) 20

mg / día o megestrol 20 mg 2 veces al díaMedicamentos no hormonales• La clonidina: que disminuyen el tono noradrenérgico central• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina• La gabapentina

Los síntomas vasomotores: Tratamiento

Medicamentos de venta libre• Suplementos de isoflavonas• Productos de soya• Vitamina E

Cambios en la dieta• Mantener un peso saludable• Dejar de fumar

Atrofia urogenital

Atrofia Urogenital• Hay sequedad vaginal y prurito, dispareunia, disuria y

urgencia urinaria.

• La terapia de estrógenos sistémicos es eficaz

• Para las mujeres que no deben o deciden no utilizar la terapia de estrógeno, otra opción es la aplicación tópica.• Absorción sistémica es baja, la estimulación

endometrial es mínima.

Osteoporosis

Metabolismo Óseo y cambios estructurales

El remodelado óseo permite la adaptación a cambios mecánicos en la carga de peso y otras actividades físicas.

• La masa ósea máxima se ve influenciada por la herencia y factores endocrinos.

• Casi toda la masa ósea en la cadera y los cuerpos vertebrales, se acumularán en las mujeres jóvenes en la adolescencia tardía.

• Después de este pico, la resorción ósea está acoplada a la formación de hueso de tal manera se alcanza la madurez esquelética, típicamente a edades de 25 a 35 años.

• A partir de entonces, va a haber disminución de la masa ósea a un ritmo lento y constante de alrededor de 0,4% cada año.

Metabolismo Óseo y cambios estructurales

• Durante la menopausia, la tasa aumentada de resorción: • De 2 a 5% por año durante los primeros 5 a 10 años • Luego disminuye a un 1%por año.

El consiguiente riesgo de fractura de osteoporosis dependerá de:• . Masa ósea en el momento de la menopausia • Tasa de pérdida ósea después de la menopausia.

Metabolismo Óseo y cambios estructurales

Metabolismo Óseo y cambios estructurales

• Estos trastornos óseos se caracterizan por:• Reducción progresiva de la masa ósea (típicamente

mayor en el hueso trabecular) • Predispone a las pacientes a fracturas de la columna

vertebral, las caderas y otros sitios.

Las fracturas son la consecuencia más debilitante y costosa de la osteoporosis

• Se ve comprometida la resistencia ósea.

• Una proporción importante determinada por la densidad mineral ósea (DMO)

• Además las tasas de remodelado, el tamaño y la geometría, la microarquitectura, la mineralización, la acumulación de daño, y la calidad de la matriz.

Osteoporosis

Osteoporosis

• La osteoporosis primaria se refiere a la pérdida de masa ósea asociada con el envejecimiento y la deficiencia de estrógenos en la menopausia.

• El efecto regulador de los estrógenos sobre la resorción ósea se pierde.

• Como resultado, la resorción ósea se acelera y generalmente no se equilibra con la formación de hueso compensatoria.

Osteoporosis

Hay un aumento significativo de la actividad osteoclástica

La disminución en la ingesta o alteración de la absorción en el intestino reduce el nivel sérico de calcio ionizado

Esto estimula la PTH para movilizar el calcio del hueso por la estimulación de la actividad osteoclástica.

El aumento de los niveles de PTH estimula la producción de vitamina D

Los aumentos en vitamina D puede elevar los niveles de calcio sérico por varios efectos: (1) estimula los osteoclastos (2) aumenta la absorción intestinal (3) estimula reabsorción renal

Osteoporosis• En las mujeres menopáusicas, la deficiencia de estrógenos

conduce a una mayor capacidad de respuesta del hueso a la PTH.

• Así, para cualquier nivel dado de PTH, hay más calcio eliminado del hueso.

• Esta condición aumenta el nivel de calcio en suero, que a su vez reduce el nivel de PTH y disminuye el nivel de vitamina D.

Factores de riesgo para osteoporosisNo

Modificables

• Edad: más de 65 años• La raza (caucásica, asiática)• La menopausia precoz• Antecedentes familiares de

osteoporosis

Modificables

• La ingesta inadecuada de calcio y vitamina D

• Fumar• El bajo peso: <57kg• Consumo excesivo de

alcohol• Estilo de vida sedentario

El diagnóstico de la osteoporosis

• DMO• Comúnmente asignado con energía dual de rayos X :La columna lumbarEl radioLa cadera

El diagnóstico de la osteoporosis • DMO se expresa como un T-score

• Un T-score por encima de -1 se considera normal.• Un valor entre -1 y -2,5 denota osteopenia .• Una puntuación por debajo de -2,5 indica

osteoporosis.

Causas secundarias de osteoporosis y pruebas recomendadas

• Los niveles séricos de hormona paratiroidea, calcio, fósforo y fosfatasa alcalinaEl hiperparatiroidismo primario

• Pruebas de función renal El hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia

renal crónica

• Pruebas de función tiroidea Hipertiroidismo

• Orina de 24 horas, detectar concentraciones de calcio y creatinina

Aumento de la excreción de calcio

• Historia y cuando esté indicado estudios de laboratorio adecuados

Hipercortisolismo, el abuso de alcohol y el cáncer metastásico

• Los niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, y D 1,25-dihidroxivitamina Osteomalacia

Osteoporosis: Tratamiento• Asesoramiento a las mujeres a modificar los factores de riesgo

modificables.

• Muchas mujeres tienen dietas deficientes en calcio y vitamina D, y se beneficiará de cambios en la dieta y la suplementación. • Deberían recibir entre 1.000 y 1.500 mg de calcio y 400 a 800 UI de vitamina D al día.

• La terapia hormonal es eficaz en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Antirresortivos que reducen la pérdida de hueso y agentes anabólicos que estimulan la formación de hueso nuevo . (BIfosfonatos)

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

• Enfermedad cardiovascular se desarrolla a partir de cambios ateroscleróticos en los vasos sanguíneos.

• Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, HTA, tabaquismo, DM, perfil anormal de colesterol, y la obesidad.

• La edad por sí sola es un importante predictor de riesgo en hombres y mujeres.

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular• Antes de la menopausia, las mujeres tienen un riesgo

menor que los hombres.

• Hay una mayor cantidad de HDL en las mujeres más jóvenes, que es un efecto de los estrógenos.

• Después de la menopausia este beneficio desaparece con el tiempo de tal manera que una mujer 70-años de edad, comienza a tener un riesgo idéntico al de un varón de edad comparable.

Prevención de la Enfermedad Cardiovascular

• Caminar, hacer ejercicio.

• La adiposidad central se asocia con un estado hormonal androgénico.

• Se ha demostrado que el aumento de peso en la

menopausia no es un efecto de los cambios hormonales, sino que más bien refleja la dieta, el ejercicio, y una reducción de la tasa metabólica asociada con el envejecimiento.

Coagulación

Coagulación • Hay un estado relativo de hipercoagulabilidad.

• Esto se cree que contribuye al aumento de las enfermedades cardiovasculares y ECVen mujeres mayores.

Otros Cambios

Cambios Dermatológicos

• Incluyen hiperpigmentación, arrugas y picazón.

• Resulta de los efectos sinérgicos de envejecimiento intrínseco y el fotoenvejecimiento.

• Además, el envejecimiento hormonal de la piel se cree que es responsable de muchos cambios dérmicos. • Espesor reducido debido a la reducción del contenido de colágeno, una

disminución en la secreción de la glándula sebácea, una pérdida de elasticidad, disminución de riego sanguíneo, y cambios epidérmicos.

Cambios Dentales

• El epitelio bucal se atrofia debido a la privación de estrógeno.

• Un mal sabor en la boca, aumento de la incidencia de

caries y pérdida de piezas dentales.

• Pérdida ósea alveolar está fuertemente correlacionada con la osteoporosis y puede conducir a la pérdida de dientes.

Cambios en los Senos • Los estrógenos y la progesterona tienen efectos

proliferativos sobre las estructuras ductales y glandular, respectivamente.

• En la menopausia, la retirada de estrógeno y progesterona conduce a una reducción relativa en la proliferación de mama

Disfunción del sueño • Las dificultades en el inicio y el mantenimiento del sueño

son comunes en las mujeres menopáusicas.

• La fragmentación del sueño se asocia comúnmente con los sofocos y los resultados en la fatiga durante el día, cambios de humor, irritabilidad, y problemas con la memoria a corto plazo.

• Incluso las mujeres con pocos síntomas vasomotores pueden experimentar insomnio.

Trastornos Respiratorios del Sueño• Incluye diversos grados de obstrucción faríngea.

• Se asocia con aumento de la masa corporal y la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona.

• Los ronquidos fuertes pueden desarrollarse debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores y puede variar en severidad de resistencia de vía aérea superior a apnea obstructiva del sueño.

El tratamiento debe ser para mejorar el sueño del paciente.

La Disfunción Cognitiva

• La memoria disminuye con la edad.

• Aunque no hay ningún efecto directo de los niveles de estrógeno bajos sobre la memoria y la cognición, muchos investigadores sospechan una relación, o una aceleración de la disminución cognitiva durante la menopausia.

Los Cambios Psicosociales

• Puede desarrollar depresión, cambios de humor, falta de concentración y problemas de memoria.

La transición de la menopausia es un complejo sociocultural así como un evento hormonal.

Terapia Hormonal

Los riesgos de la terapia hormonal

• Mayor riesgo de:

• Enfermedad cardiovascular• ECV• Cáncer de mama • Enfermedad de Alzheimer• Trombosis venosa profunda

Los riesgos de la terapia hormonal• Las contraindicaciones para el uso de TH incluyen:

cáncer de mama conocido o sospechado o cáncer de endometrio, sangrado uterino anormal sin diagnosticar, trastornos tromboembólicos activos y enfermedad activa del hígado o la vesícula biliar.

• Las contraindicaciones relativas incluyen enfermedades del corazón, la migraña y un historial de enfermedad del hígado o la vesícula biliar, cáncer de endometrio, o eventos tromboembólicos.

Los riesgos de la terapia hormonal• El uso de estrógenos sin oposición de progestina se

asocia con un mayor riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer.

• El tratamiento puede ser proporcionado de una manera secuencial.• Dosis diaria de estrógeno y progestina durante 12 a 14

días de cada mes• Continua-combinada con estrógeno y una dosis más baja

de progestina diaria.

Diagnóstico

Diagnóstico• Síntomas • Exámen físico• Mujer de 50 años, bochornos, sequedad vaginal

debe considerarse en transición menopáusica.• Niveles de FSH, niveles de estradiol.• Falla ovárica antes de los 40 suele ser

patológica.

Exámen físico• Constitucional• Cognitivo• Psicosocial• Dermatológico• Mamas• Exámen pélvico

Laboratorios• Niveles de gonadotropinas: niveles de FSH mayores

a 40 mIU/ml

• Niveles de estrógenos: en la menopausia estrógenos bajan.

• En terapia hormonal, buscan rangos normales: 50-100 pg/ml.

Bibliografía• Cunnignham G; et al. 2006. Williams Obstetricia, McGrawHill.

México.• Novak,  Ginecología, 12ª. Ed. McGraw Hill, 1997.

Muchas Gracias!!