La Aterosclerosis Como Enfermedad Sistémica

8/15/2019 La Aterosclerosis Como Enfermedad Sistémica

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La aterosclerosis es una enfermedad crónica, generali-zada y progresiva que afecta sobre todo a las arterias demediano tamaño. Clínicamente se manifiesta como car-diopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfer-medad arterial periférica (EAP). En nuestro país es lacausa de 124.000 muertes anuales. A pesar de la ten-dencia a la disminución de la tasa ajustada por edad dela mortalidad por las enfermedades cardiovasculares, elimpacto sanitario de éstas se espera que aumente. Los

factores de riesgo son los mismos para los distintos terri-torios vasculares y se pueden clasificar como causales,condicionales o predisponentes. La presencia de ateros-clerosis en un territorio vascular se asocia con frecuenciacon la afectación de otros territorios. Las tablas para laestimación del riesgo, los marcadores de inflamación, laspruebas de imagen y el índice tobillo-brazo pueden serútiles para detectar la presencia de aterosclerosis subclí-nica. Dado que es una enfermedad sistémica, el trata-miento con estatinas, antiagregantes plaquetarios o inhi-bidores de la enzima de conversión de la angiotensinahan demostrado consistentemente su beneficio, con inde-pendencia del lecho vascular afectado.

Palabras clave: Aterosclerosis. Factores de riesgo. Infla- mación. Índice tobillo-brazo.

Enfermedad arterial no coronaria (I)

La aterosclerosis como enfermedad sistémicaCarlos Lahoz y José M. Mostaza

Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid. España.

PUESTA AL DÍA

Correspondencia: Dr. C. Lahoz.Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III.Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Atherosclerosis As a Systemic Disease

Atherosclerosis is a widespread, chronic progressivedisease that mainly involves medium-sized arteries.Clinically, it can become apparent as ischemic heartdisease, cerebrovascular disease, or peripheral arterialdisease. In Spain, atherosclerosis is responsible for124,000 deaths each year. Despite the trend towards areduction in the aged-adjusted mortality rate for

cardiovascular disease, the public health burden isexpected to increase. The risk factors are the same for allaffected vascular beds, regardless of location, and can beclassified as either causal, conditional or predisposing.The presence of atherosclerosis in a particular vascularbed is frequently associated with disease in othervascular territories. Risk assessment tables, inflammatorymarkers, imaging, and the ankle-brachial index can helpin identifying subclinical atherosclerosis. Given thesystemic nature of the disease, treatment with statins,antiplatelet agents and angiotensin-converting enzymeinhibitors have consistently proven beneficial, irrespectiveof the vascular bed affected.

Key words: Atherosclerosis. Risk factors. Inflammation.Ankle-brachial index.

INTRODUCCIÓN

La arteriosclerosis es un término genérico que se re-fiere al engrosamiento y el endurecimiento de las arte-rias, independientemente de su tamaño. Cuando afectaa arterias de mediano y gran calibre se denomina ate-rosclerosis. La aterosclerosis es un proceso inflamato-rio crónico que afecta a las arterias de diferentes

lechos vasculares y que se caracteriza por el engro-samiento de la capa íntima y media con pérdida dela elasticidad. Su lesión básica es la placa de atero-

ma compuesta fundamentalmente de lípidos, tejido fi-broso y células inflamatorias, y pasa por diferentes es-tadios1.

La aterosclerosis generalmente se complica median-te la fisura, la erosión o la rotura de la placa y la for-mación de un trombo en su superficie, lo que facilitasu crecimiento y la aparición de isquemia o necrosis.

Este hecho causa parte de sus manifestaciones clíni-cas. De ahí que se utilice el término de enfermedadaterotrombótica, en un intento de incluir ambos proce-sos en una misma entidad.

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica queafecta a arterias de diferentes localizaciones simultáne-amente pero con diferente grado de progresión. Tiendea asentarse en las arterias que irrigan el corazón (coro-narias), el cerebro (carótidas, vertebrales y cerebrales)y las extremidades inferiores (iliacas y femorales). Porlo tanto, la presencia de afectación vascular en una lo-calización concreta se asocia con un mayor riesgo dedesarrollarla en otros lechos vasculares2.

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve


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Lahoz C et al. La aterosclerosis como enfermedad sistémica

Sus manifestaciones clínicas dependen del lechovascular afectado. En las coronarias se manifiesta porla aparición de síndrome coronario agudo, infarto agu-do de miocardio (IAM) o muerte súbita. En el cerebrocursa clínicamente como un accidente cerebrovascularagudo (ACVA) o como un accidente isquémico transi-torio (AIT), y los episodios repetidos pueden desem-bocar en una demencia multiinfarto. En las arterias pe-riféricas, la expresión clínica es la claudicaciónintermitente o la isquemia aguda de los miembros in-feriores. En cuanto a la forma de presentación puede

ser crónica, por estenosis de la luz arterial, como en laangina estable o la claudicación intermitente, o aguda,por la súbita rotura de la placa y la formación de untrombo, como ocurre en los síndromes coronarios agu-dos o en los ictus isquémicos.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son laprimera causa de muerte en nuestro país (fig. 1). En elaño 2000, último año del que se dispone de datos deámbito nacional, las ECV causaron 124.000 muertes(el 34,8% del total; el 29,4% en varones y el 36,1% en

mujeres)3. Entre las ECV, la cardiopatía isquémica(CI) fue la primera causa de muerte en los varones se-guida de la enfermedad cerebrovascular, mientras queen las mujeres fue a la inversa4.

En cuanto a su distribución por comunidades autó-nomas, la mortalidad por CI es más alta en Canarias,Comunidad Valenciana, Murcia y Andalucía, y es me-nos frecuente en Madrid, Navarra y Castilla y León,siguiendo un patrón decreciente desde los territoriosinsulares al sur de la península, levante, centro ynorte5. Esta diferente mortalidad entre comunidades nose explica completamente con la distinta prevalencia

de los factores de riesgo clásicos en ellas, por lo queotros factores como el nivel socioeconómico, los fac-tores dietéticos o la actividad física pueden desempe-ñar un papel importante.

Al comparar con otros países nuestra tasa de morta-lidad coronaria ajustada por edad, es similar a la de lospaíses mediterráneos y claramente inferior a las delcentro y norte de Europa. Respecto a las tasas de mor-talidad cerebrovascular, compartimos con los paísesmediterráneos una posición media-baja en el contextoeuropeo6.

Desde mediados de la década de los setenta se haproducido en nuestro país un descenso de las tasas

ajustadas por edad de la mortalidad por ECV, funda-mentalmente a expensas de la mortalidad cerebrovas-cular y, en menor medida, debido al descenso de lamortalidad por CI (7). Esta tendencia descendente seha producido en todas las comunidades autónomas.

ABREVIATURAS

ACVA: accidente cerebrovascular agudo.AIT: accidente isquémico transitorio.CI: cardiopatía isquémica.EAP: enfermedad aterial periférica.

ECV: enfermedades cardiovasculares.FR: factor de riesgo.HTA: hipertensión arterial.IAM: infarto agudo de miocardio.IECA: enzima de conversión de la angiotensina.ITB: índice tobillo-brazo.PAI-I: inhibidor del activador del plasminógeno I.PAS: presión arterial sistólica.PCR: proteína C reactiva.TG: triglicéridos.

Enfermedades del sistema respiratorio11,4%

Enfermedades del sistema digestivo5,1%

Causas externas4,4%

Enfermedades del sistema circulatorio34,8%

Tumores26,5%

Resto 17,8%

Fig. 1. Mortalidad proporcional por todaslas causas en ambos sexos. España 2000.Tomada de Llacer y Fernández-Cuenca3.

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Sin embargo, y debido fundamentalmente al envejeci-miento de la población, el número de muertes por CIsigue aumentando. Respecto a las tasas de morbilidadhospitalaria de las ECV, no ha parado de aumentardesde la década los noventa, acelerándose especial-mente en la década de los noventa. Por ello, el impacto

sanitario y social de estas enfermedades seguirá incre-mentándose durante los próximos años7.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Están constituidos por cualquier hábito o caracterís-tica biológica que sirva para predecir la probabilidadde un individuo de desarrollar una enfermedad cardio-vascular. La existencia de un factor de riesgo (FR) noimplica obligatoriamente una relación causa-efectocon la enfermedad. El conocimiento y detección de losfactores de riesgo desempeña un importante papel parala valoración del riesgo cardiovascular, pieza clave

para las estrategias de intervención sobre dichas enfer-medades. La presencia de varios FR en un mismo indi-viduo multiplica su riesgo de forma importante. Sibien todos los FR favorecen el desarrollo de la enfer-medad aterotrombótica en los diferentes lechos vascu-lares, el poder predictivo de los FR es diferente paralos distintos territorios. Así, el colesterol tiene mayorpoder predictivo para el territorio coronario, el tabacopara el vascular periférico y la hipertensión arterial(HTA) para el cerebrovascular

Los FR se pueden dividir en 3 grupos: causales,condicionales y predisponentes8 (tabla 1).

Los FR causales son los que promueven el desarro-llo de la arteriosclerosis y predisponen a la enferme-dad coronaria; se dispone de abundantes datos queapoyan su papel causal, aunque los mecanismos preci-sos no estén claramente explicados. Estos factores de

riesgo actúan con independencia unos de otros y susefectos son sumatorios.

Los FR condicionales son los que se asocian con unaumento del riesgo de CI, pero su relación causal conésta no está documentada, debido a que su potencialaterogénico es menor y/o a que su frecuencia en la po-blación no es lo suficientemente grande.

140 160 180 200 240 260 280 300

Colesterol sérico total (mg/dl)

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

T a s a s d e m o r t a l i d a d c o r o n a r i a

a j u s t a d a p o r e d a d , p

o r 1 . 0 0 0

v a r o n e s e n 6 a ñ o s

Fig. 2. Relación entre el colesterol total séri-co y la mortalidad a los 6 años por enferme-dad coronaria en varones de 35-57 años(Estudio MRFIT).Tomada de Stamler et al9.

TABLA 1. Clasificación de los factores de riesgocardiovascular

Factores de riesgo causalesTabacoHipertensión arterialAumento del colesterol total (o cLDL)

cHDL bajoDiabetesEdad avanzada

Factores de riesgo condicionalesHipertrigliceridemiaPartículas de LDL pequeñas y densasHomocisteína sérica elevadaLipoproteína (a) sérica elevadaFactores protrombóticos (fibrinógeno, PAI-I)Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva)

Factores de riesgo predisponentesObesidad (IMC > 30)Inactividad físicaInsulinorresistencia

Obesidad abdominal (diámetro cintura > 102 cm en varonesy > 88 cm en mujeresHistoria familiar de cardiopatía isquémica prematuraCaracterísticas étnicasFactores psicosocialesFactores socioeconómicos

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; cHDL: colesterol uni-do a lipoproteínas de alta densidad; PAI-I: inhibidor del activador del plasmi-nógeno I; IMC: índice de masa corporal.


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Por último, los FR predisponentes son los que em-peoran los factores de riesgo causales. Su asociacióncon la enfermedad coronaria es compleja ya que, deuna u otra forma, todos contribuyen a los factores

de riesgo causales. Algunos de los factores predispo-nentes también afectan a los factores condicionales alelevar el riesgo de esta forma, aunque también podríanactuar a través de mecanismos causales no identifica-dos. A continuación comentaremos brevemente los FRcausales.

Hipercolesterolemia

La asociación entre el colesterol sérico y la inciden-cia de CI se ha demostrado en estudios experimentalesy epidemiológicos9,10. La relación entre el colesterol yla CI es continua, gradual y muy intensa9 (fig. 2). El

valor predictivo del colesterol disminuye con la edad yes realmente bajo a partir de la sexta década. El riesgoatribuido a la hipercolesterolemia es debido al coleste-rol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

Numerosos estudios de intervención han demostradoque el descenso del cLDL mediante fármacos hipolipi-demiantes se acompaña de reducciones significativasen la morbimortalidad cardiovascular, tanto en preven-ción primaria como secundaria11. No hay una clara co-rrelación entre la concentración de colesterol y la inci-dencia de ictus, si bien el tratamiento con estatinasreduce el riesgo de ictus en pacientes con CI12 o conun ictus previo13. El 46,6% de la población laboral es-pañola tiene un colesterol total < 200 mg/dl14.

Hay una correlación inversa e independiente entrelas concentraciones de colesterol unido a lipoproteínasde alta densidad (cHDL) y el riesgo de presentar CI,

100 mg/dl 160 mg/dl 220 mg/dl

25 mg/dl 45 mg/dl 65 mg/dl 85 mg/dl

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

cLDL (mg/dl)

R i e s g o r e l a t i v

o

Fig. 3. Riesgo de enfermedad coronariapara una determinada concentración decLDL, según diversas concentracionesde cHDL (estudio Framingham).cHDL: colesterol unido a lipoproteínas dealta densidad; cLDL: colesterol unido a li-poproteínas de baja densidad.Tomada de Kannel et al10.

< 110 110-119 120-129 130-139 140-149150-159 160-169 170-179 > 180

Presión arterial sistólica (mmHg)

160

140

120

100

80

60

40

200

T a

s a s p o r 1 0 0 0 . 0 0 0 p e r s o n a s / a ñ o

Fig. 4. Relación entre la presión arterialsistólica y la mortalidad total tras 11 añosde seguimiento (estudio MRFIT).Tomada de Stamler et al17.

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avalada por varios estudios epidemiológicos15 (fig. 3).La protección ejercida por el cHDL es independientede las cifras de cLDL. El National Cholesterol Educa-tion Program (NCEP) considera un cHDL < 40 mg/dlcomo FR, mientras que las concentraciones por enci-ma de 60 mg/dl se valoran como un factor de riesgonegativo16. Un descenso del cHDL del 1% se asociacon un aumento del riesgo de CI de un 3-4% a los 6años. Las concentraciones de cHDL se correlacionannegativamente con el consumo de cigarrillos, el peso ylas concentraciones de triglicéridos (TG), y positiva-mente con el consumo de grasas y alcohol y el ejerci-cio físico. Un 25,6% de la población laboral españolatiene el cHDL bajo14.

Hipertensión arterial

Es uno de los grandes factores de riesgo, con inde-pendencia de la edad, el sexo o la raza. Las cifras depresión arterial, tanto sistólicas como diastólicas, secorrelacionan con la incidencia de enfermedad corona-ria y accidentes cerebrovasculares (ACV)17. El riesgoaumenta de forma continua en el rango de presiones,de forma que los individuos con hipertensión arteriallímite tienen un riesgo algo superior que los normoten-

sos (fig. 4). El papel de la HTA en el proceso de la ate-rotrombosis se conoce poco. Se ha postulado que elexceso de presión dañaría el endotelio y aumentaría supermeabilidad. Además, la HTA podría estimular laproliferación de las células musculares lisas o inducirla rotura de la placa. La presencia de lesión en los ór-ganos diana (hipertrofia del ventrículo izquierdo y/omicroalbuminuria) se acompaña de un incremento delriesgo cardiovascular.

Numerosos ensayos clínicos han demostrado que eldescenso de la presión arterial se asocia con reduccio-nes significativas en la tasa de ictus y, en menor medi-da, de eventos coronarios, lo que causa una disminu-

ción global de la mortalidad cardiovascular18. Así, re-ducciones de 5 mmHg en la presión arterial diastólica(PAD) reducen un 34% la incidencia de ictus, un 19%la de CI y un 23% la mortalidad cardiovascular en 5años19.

Aproximadamente un 45% de la población españolatiene una presión arterial (PA) > 140/90 mmHg o estáen tratamiento con fármacos hipotensores, porcentajeque se eleva hasta casi el 70% en > 60 años, de loscuales casi la mitad recibe tratamiento hipotensor ysolo un 10% está controlado20.

TabacoNumerosos estudios epidemiológicos han demostra-

do claramente que el consumo de cigarrillos aumentael riesgo de CI, ictus, EAP y muerte súbita21. Hay unarelación lineal entre el consumo de cigarrillos y elriesgo de CI, sin que haya una dosis mínima segura22

(fig. 5). Los cigarrillos bajos en nicotina aumentan deigual manera el riesgo cardiovascular. Los fumadoresde pipa o puros también tienen aumentado su riesgocardiovascular, aunque algo menos que los fumadoresde cigarrillos. Los fumadores pasivos tienen aumenta-do su riesgo de enfermedad coronaria entre un 10 y un

30%23

. Cuando se abandona el hábito tabáquico, elriesgo de enfermedad coronaria decrece en un 50%durante el primer año y se aproxima al de los no fuma-dores al cabo de 2 años24. Aproximadamente un 36%de la población española fuma en la actualidad7. Porsexos, cerca de la mitad de los varones y la cuarta par-te de las mujeres fuman. Es llamativo el importante in-cremento de fumadores en el grupo de mujeres jóve-nes.

Los mecanismos a través de los cuales el tabaco fa-vorece la aterotrombosis son múltiples y entre ellosdestacan la lesión del endotelio por el monóxido decarbono circulante, el aumento del fibrinógeno y del

1 1,52,4 2,1

4,2 5,4

7,1

Nofumador

Exfumador

10,8

1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 > 44

Número de cigarrillos/día

R i e s g o r

e r l a t i v o

12

9

6

3

0

Fig. 5. Riesgo relativo de evento corona-rio según el número de cigarrillos consu-midos.Tomada de Willet et al22.


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factor VII, el aumento de la adherencia y la agregabili-dad de las plaquetas, el aumento de la oxidación de lasLDL y el descenso de la concentración de cHDL.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus se asocia con un elevado ries-go de CI y enfermedad aterial periférica, indepen-dientemente de que sea insulinodependiente o no;asimismo, esta asociación es más estrecha en las mujeres. Las ECV encabezan las causas de muerte enlos diabéticos. Hay una relación directa entre losaños de duración de la diabetes y el riesgo de CI25(fig. 6). Los diabéticos de tipo II tienen un riesgo car-diovascular elevado que en ocasiones es similar al delos sujetos no diabéticos que ya han presentado unevento coronario26. Por ello, las principales guíasconsideran a los diabéticos como sujetos de alto ries-go cardiovascular en los que se debe aplicar un trata-miento igual al de los pacientes que han presentadoun episodio cardiovascular previo16. La diabetes me-llitus favorece la aterotrombosis por distintos meca-nismos: un perfil lipídico desfavorable (elevaciónde los triglicéridos, descenso del cHDL, partículas de

LDL pequeñas y densas), presencia de LDL modifi-cadas, hiperinsulinismo, hipercoagulabilidad y au-mento de marcadores inflamatorios. La prevalenciaglobal de diabetes en la población general en nuestropaís es aproximadamente del 6%, si bien en > 60años alcanza el 17%7.

Edad

Es el FR con mayor valor predictivo. La incidenciade las ECV aumenta con la edad, con independenciadel sexo y de la raza. Es excepcional la aparición deECV por debajo de los 40 años. En las recomenda-

ciones NCEP se considera como FR tener más de 45años para los varones y más de 55 años para las mu- jeres16. El riesgo de CI es aproximadamente 4 vecessuperior en el varón que en la mujer, para una mismaconcentración de colesterol sérico. La edad de apari-ción de la CI se retrasa entre 10 y 15 años en las mujeres respecto a los varones. Con la menopausia au-menta de forma importante la incidencia de CI enmujeres, pero sin llegar a alcanzar la de los varonesen ningún momento.

ATEROSCLEROSIS COMO ENFERMEDADSISTÉMICA: FRECUENCIA DE AFECTACIÓNCOMÚN DE DIVERSOS TERRITORIOSVASCULARES

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que noestá limitada a un único territorio arterial, ya que su dis-tribución es universal en el organismo. La presencia demanifestaciones clínicas en un determinado territoriopredispone a un incremento del riesgo de eventos isqué-micos en otro territorio. A partir de los datos obtenidosen el estudio Framingham se puede estimar que la ex-pectativa de vida después de un infarto agudo de mio-

cardio (IAM), un ACVA o un diagnóstico de EAP es de14, 9 y 16 años, respectivamente. En los sujetos que hanpresentado un ACVA previo y tiene un segundo ACVAo un IAM, las expectativas de vida se reducen a 4 años.Cuando un paciente diagnosticado de EAP presenta unIAM o un ACVA, su expectativa de vida queda reducidaa 1,5 años. Por último, cuando los pacientes que ya hanpresentado un IAM tienen un segundo IAM o unACVA, sus expectativas de vida son < 5 meses27 (fig. 7).La frecuencia de la afectación vascular múltiple ha sidoestudiada en función del territorio vascular que motivóla consulta, tanto en estudios transversales como pros-pectivos.

Sindiabetes

< 6 6-10 11-15 16-25 > 25

Años de evolución

12

10

8

6

4

2

0Sin

cardiopatíaisquémica

Cardiopatíaisquémica

previaPoblación general

R i e s g o

r e l a t i v o

Fig. 6. Riesgo de muerte por enfermedadcoronaria según los años de duración dela diabetes, comparado con el de la pobla-ción general con y sin cardiopatía isqué-mica. Tomada de Hu et al25.

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Pacientes con infarto agudo de miocardio

Los sujetos que ingresan con un diagnóstico de IAMtienen una elevada prevalencia de afectación ateroscle-rótica en otras zonas. Aproximadamente un 10% de

estos sujetos refiere una historia previa de claudica-ción intermitente, y entre un 5 y un 8% ha presentadoun ACV. Estos resultados varían en función de la edad.Así, en un estudio realizado en pacientes ingresadosen una unidad coronaria con diagnóstico de IAM, un20,8% de los > 75 años había presentado un IAM pre-vio frente a tan solo un 10% de los < 65 años28. A suvez, un 15,8 frente a un 8,3% refería historia de EAP yun 6,9 frente a un 1,7% había presentado un ACVA28.

Se ha estudiado también la relación entre la arterios-clerosis coronaria diagnosticada por coronariografía yla presencia de lesiones ateroscleróticas en otros le-chos vasculares evaluada mediante ecografía. El por-centaje de sujetos con aterosclerosis extracoronaria, enfunción de que hubieran presentado o no una corona-riografía positiva, fue del 81 frente al 18% en el arcoaórtico, del 91 frente al 32% en la aorta descendente,del 72 frente al 47% en la arteria femoral y del 77frente al 42% en la arteria carótida, respectivamente29.

Diversos estudios prospectivos han evaluado el ries-go de desarrollar manifestaciones clínicas en otro te-rritorio vascular en función de la presencia de mani-festaciones coronarias previas. Después de 24 años deseguimiento, el estudio Framingham demostró que elriesgo de presentar un ACVA era 3 veces mayor si el

sujeto había sido previamente diagnosticado de enfer-medad coronaria30. Este riesgo se mantuvo 2 vecesmayor después de corregir por los FR clásicos. El ries-go de ictus isquémico fue también mayor, lo que indi-ca que la relación entre afectación coronaria y ACVAno estaba mediada únicamente por un mayor riesgo deembolia.

Pacientes con un accidente cerebrovascularagudo

La prevalencia de afectación vascular fuera del terri-torio cerebral en caso de incidentes de infarto cerebral

ha sido estudiada en varios trabajos. En el OxfordshireCommunity Stroke Project, un 38% de los sujetos in-gresados con un ACVA tenía una historia previa de CIy un 25%, de EAP31. En el Rochester MinnesotaStudy, el 21% de los pacientes con ACVA tenía un

diagnóstico previo de angina y un 15% había presenta-do un IAM32. La afectación cardiaca es más frecuentecuando el ACVA es embólico (el 51% de los pacien-tes), menor cuando es trombótico (22%) y aún inferiorcuando es hemorrágico (9%)33. En un estudio de casosy controles realizado en nuestro país, donde se incluyóa pacientes con ACVA y controles de iguales sexo yedad, la prevalencia de CI fue del 14,5% en los casosfrente al 7,1% en los controles, y la de EAP sintomáti-ca del 7,9 frente al 2,7%, incrementándose hasta el14,2 y el 6% cuando el diagnóstico se establecía me-diante ecografía Doppler de miembros inferiores34.

Pacientes con enfermedad arterial periférica

En el San Diego Artery Study, un 29,4% de los va-rones y 21,2% de las mujeres con EAP tenía, además,afectación cardiovascular o cerebrovascular, y ésta era3 veces más frecuente que cuando no había EAP35.Los sujetos con EAP tienen 4 veces mayor riesgo dede evento coronario y 2-3 veces mayor riesgo de ictusque los sujetos sin EAP36. En el estudio AIRVAG, el21% de los sujetos con EAP tenían afectación vascularasintomática en otro territorio vascular diagnosticadapor ecografía carotídea, cardiaca o de aorta abdo-

minal37

. En estudios prospectivos, la presencia de EAPcondiciona el pronóstico. Así, el riesgo relativo demortalidad a los 10 años del diagnóstico de EAP fuede 3,1; 5,9 y 6,6 para mortalidad total, cerebrovasculary coronaria, respectivamente, en comparación con elde sujetos libres de EAP al comienzo del segui-miento35.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LAENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA

El diagnóstico de la enfermedad ateroscleróticacuando presenta manifestaciones clínicas es relativa-

Diagnóstico EAPPrimer IAM

Primer ACVAPacientes con ACVA y:

Segundo ACVAIAM posterior

Pacientes con IAM y:Segundo IAM

ACVA posteriorPacientes con EAP y:ACVA posterior

IAM posterior

0 5 10 15 20Años

1613,9

8,8

4,23,3

0,40,4

1,51,6 Fig. 7. Esperanza de vida de los pacientes

con enfermedad vascular en función delnúmero de territorios vasculares afecta-dos y su localización.Tomada de Cupples et al27.


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mente sencillo. Mucho más problemático es el diag-nóstico de la enfermedad aterosclerótica cuando estáen fase subclínica. En estos pacientes, el diagnósticoprecoz tiene gran interés porque muchas veces el pri-mer episodio agudo es mortal o deja importantes se-cuelas. De ahí que una intervención intensiva en los

sujetos con enfermedad aterosclerótica avanzada aun-que asintomática puede ser especialmente eficiente. Acontinuación describimos los instrumentos que posee-mos para el diagnóstico de la enfermedad ateroscleró-tica en fase subclínica.

Tablas de riesgo

La estimación del riesgo cardiovascular es una apro-ximación indirecta a la carga aterosclerótica de un sujeto. Para el cálculo de este riesgo se han desarrolladovarias tablas y ecuaciones, basadas en estudios de co-hortes, en las que introduciendo diversos parámetros(edad, sexo, presencia de factores de riesgo) se obtieneuna estimación del riesgo de presentar un evento car-diovascular en los próximos años.

Las 2 tablas más utilizadas en nuestro medio son lasdel National Cholesterol Education Program-AdultTratment Panel III (NCEP-ATP III)16 basadas en laecuación de Framingham modificada por Wilson y lastablas europeas del proyecto SCORE (Systematic CO-ronary Risk Evaluation)38. La primera estima el riesgode presentar un infarto mortal en los próximos 10 añosy considera de alto riesgo a los sujetos con un riesgo> 20%. Por su parte, las tablas europeas estiman el

riesgo de muerte por causa vascular en los próximos10 años y consideran de alto riesgo a los que tienen unriesgo 5%. Por lo general, la concordancia entreambas es escasa y el porcentaje de sujetos clasificadoscomo de alto riesgo es superior con la guía del NCEP-ATP III, si bien con el incremento de la edad, sobretodo a partir de los 60 años, muchos más individuosson catalogados como de alto riesgo y, por lo tanto,subsidiarios de tratamiento intensivo, al emplear lastablas del proyecto SCORE39.

Si bien las tablas han sido un gran avance para elcálculo del riesgo cardiovascular y una gran ayudapara el tratamiento eficiente de los pacientes, tienen al-

gunas limitaciones. Entre ellas están su baja sensibili-dad, la falta de inclusión de algunos factores de riesgoque podrían aumentar su valor predictivo (anteceden-tes familiares de cardiopatía isquémica precoz, valoresde triglicéridos, proteína C reactiva, etc.), no tener encuenta la posible variabilidad de los factores de riesgo

en un mismo sujeto con el tiempo y estimar el riesgoabsoluto a corto plazo minimizando el riesgo de los jó-venes y magnificando el riesgo de las personas ma-yores40.

Pruebas de imagen

La ecografía, las pruebas de disfunción endotelial,la tomografía computarizada (TC), la resonancia mag-nética, las pruebas de medicina nuclear, la TC de hazde electrones son pruebas que pueden ofrecer impor-tante información sobre la carga aterosclerótica de unpaciente. Todas ellas serán tratadas más profundamen-

te en otro capítulo de esta serie.

Biomarcadores séricos de aterosclerosis

Numerosos marcadores séricos se han propuesto enlos últimos años como predictores de aterosclerosis yde su complicación trombótica2 (tabla 2). Incluyenmarcadores de inflamación como la proteína C reacti-va (PCR) o las interleucinas y marcadores de trombo-sis como el fibrinógeno o el inhibidor del activador delplasminógeno I (PAI-I). Entre todos ellos, el más estu-diado es la PCR.

La PCR es un reactante de fase aguda que sirvecomo marcador inflamatorio. Se produce fundamental-mente en el hígado en respuesta a la interleucina 6. Al-gunos autores han descrito varios mecanismos (oxida-ción de LDL, disminución de la producción de óxidonítrico, producción de factor tisular, producción dePAI-I, activación del complemento, etc.) por los que laPCR podría influir directamente en la vulnerabilidadvascular, por lo que no sería solamente un marcadorpasivo del proceso inflamatorio41, aunque el tema estátodavía en debate42.

En sujetos en prevención primaria se han descritomás de una docena de estudios prospectivos en los que

la concentración de PCR es un robusto predictor de fu-turos eventos coronarios, ictus, EAP, insuficiencia car-diaca congestiva y mortalidad cardiovascular43. Estarelación es independiente de los factores de riesgo tra-dicionales, aunque pierde fortaleza tras ajustar porellos. Al utilizar la determinación de PCR de alta sen-sibilidad se consideran valores < 1, 1-3 y > 3 mg/lcomo de bajo, medio y alto riesgo cardiovascular, res-pectivamente44, aunque el gradiente de riesgo cardio-vascular es continuo a lo largo de todo el espectro devalores mensurables. La concentración de PCR puedeser un marcador de aterosclerosis subclínica, ya que suconcentración se correlaciona con el grosor íntima-

TABLA 2. Biomarcadores de la enfermedadaterotrombótica

Inflamación Trombosis

Proteína C reactiva FibrinógenoInterleucinas Factor von WillebrandLigando CD40 Inhibidor del activador del

plasminógeno IProteína amiloide A Fibrinopéptido AMoléculas de adhesión Fragmento 1 + 2 de la protrombina

Tomada de Viles-González et al2.

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media45 y con el grado de calcificación de las arteriascoronarias46. En pacientes en prevención secundaria laPCR predice el riesgo de un nuevo evento, tanto en sujetos con enfermedad coronaria estable como en suje-tos con un síndrome coronario agudo43. Además, eltratamiento con estatinas reduce la PCR, independien-temente del descenso del cLDL, y hay una mejor evo-lución clínica cuanto más baja sea la concentración dePCR alcanzada47. Sin embargo, se desconoce si haycorrelación entre el descenso de PCR y la mejoría clí-nica y si ésta es independiente del descenso delcLDL48.

Para algunos autores, la concentración de PCR po-dría añadir información a la estimación del riesgo co-ronario calculada mediante el algoritmo de Framing-ham, especialmente en los sujetos con riesgointermedio49 (fig. 8). Sin embargo, en una reciente re-visión crítica sobre el tema, se considera que la peque-ña mejoría en la discriminación del riesgo que aportala PCR a la ecuación de Framingham no hace reco-mendable su utilización de manera sistemática48.

Índice tobillo-brazo

El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba de reali-zación sencilla y gran reproducibilidad, útil para la de-tección de la EAP. Es el resultado de dividir la presiónarterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se escogerá elvalor más alto entre la arteria pedia y la tibial poste-rior) entre el valor de la PAS más alto de cualquierade las arterias braquiales. Así, se obtienen 2 valores deITB, uno para cada miembro inferior, seleccionandocomo definitivo el más bajo de los dos. Un ITB < 0,9presenta una sensibilidad del 95% y una especificidaddel 99% para identificar una obstrucción > 50% en elterritorio vascular de los miembros inferiores en rela-

ción con la arteriografía. Pero, además, dado que la ar-teriosclerosis es una enfermedad sistémica que afectasimultáneamente a distintos territorios vasculares, lossujetos con ITB disminuido muestran una elevada pre-valencia de enfermedad coronaria y cerebrovascular,tanto sintomática como no50. La prevalencia de un ITBdisminuido aumenta en relación con el riesgo cardio-vascular51 y la presencia de diabetes52 o síndrome me-tabólico53.

Un ITB disminuido se asocia con un mayor riesgode mortalidad total54, a expensas de la mortalidad car-diovascular55, una mayor incidencia de complicacionescoronarias54-56 y de ictus55,56. El valor predictivo delITB se observa tanto en sujetos en prevención primariacomo secundaria, así como en diabéticos57, inclusotras ajustar por los factores de riesgo56. Además, lapresencia de un ITB disminuido mejora de forma sig-nificativa la predicción del riesgo obtenida con los fac-tores de riesgo clásicos55.

Recientemente se ha descrito que los sujetos con unITB > 1,4 o incompresible, que habitualmente eran ex-cluidos de los estudios, tienen un riesgo de mortalidadcardiovascular similar al de los que tienen un ITB dis-

minuido58,59

(fig. 9). Por lo tanto, los sujetos con unITB disminuido, > 1,4 o incompresible tienen en co-mún un elevado riesgo cardiovascular y se englobandentro del denominado ITB patológico.

La determinación del ITB es una herramienta muyútil en la estratificación del riesgo cardiovascular, yaque identifica a sujetos con arteriosclerosis subclínicay alto riesgo cardiovascular. La determinación del ITBsería especialmente recomendable en los sujetos ma-yores de 60 años con un riesgo cardiovascular inter-medio (del 10-20% según Framingham o del 3-4% se-gún SCORE), dado que un resultado patológicocambiaría su clasificación de riesgo y obligaría a in-

< 1 mg/gl 1-3 mg/l > 3 mg/l

Concentración de PCR

25

20

15

10

5

0

0-1% 2-4% 5-10% > 10%

R i e s g o r e l a t i v o d e E C V

Fig. 8. Riesgo relativo ajustado de enfer-medad cardiovascular (ECV) según laconcentración de proteína C reactiva(PCR) y los valores de riesgo absoluto deenfermedad coronaria a 10 años según elalgoritmo de Framingham en la poblacióndel Women’s Health Study.Tomada de Lloyd-Jones et al48.


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tensificar el tratamiento de los factores de riesgo60.También sería recomendable en los diabéticos > 50años por su alto riesgo cardiovascular y alta prevalen-cia de EAP61.

UNA MISMA ENFERMEDAD, UN MISMOTRATAMIENTO

Como ya hemos comentado, la aterosclerosis es unamisma enfermedad con diferentes localizaciones y for-mas de presentación, por lo que es lógico pensar quelos tratamientos útiles para la enfermedad aterotrom-bótica lo serán con independencia del lecho vascularafectado.

En el Heart Protection Study (HPS), más de 20.000pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes o

hipertensión arterial fueron aleatorizados a tomar sim-vastatina 40 mg/día frente a placebo durante 5 años. Eltratamiento con simvastatina redujo significativamenteel riesgo de enfermedad coronaria, ictus y EAP alrede-dor de un 20%, con independencia de las concentra-ciones basales de cLDL12.

Respecto al tratamiento antiagregante, en el metaaná-lisis del Antithrombotic Trialists’ Collaboration con másde 135.000 pacientes en tratamiento antiagregante y75.000 controles, la reducción del riesgo de nuevoseventos vasculares fue similar en los sujetos con enfer-medad coronaria, ictus o EAP. En todos ellos la reduc-ción del riesgo relativo fue aproximadamente del 20%62.

Por último, respecto a los inhibidores de la enzimade conversión de la angiotensina (IECA), en el estudioHOPE, en el que participaron 10.000 pacientes con en-fermedad vascular o diabéticos con al menos un factorde riesgo, el tratamiento con ramipril 10 mg/día duran-te 5 años redujo un 20,9% el riesgo relativo de un nue-vo evento vascular en los pacientes con un IAM pre-vio, un 25,9% en los que habían tenido un ictus y un22% en los pacientes con EAP63.

Por lo tanto, diferentes fármacos (estatinas, antia-gregantes, IECA) que actúan contra la enfermedad ate-rotrombótica en distintas localizaciones son igualmen-te eficaces, independientemente del territorio vascularafecto.

En conclusión, la aterosclerosis es una enfermedadsistémica, lentamente progresiva que, aunque afecta a

diferentes territorios y tiene distintas formas de pre-sentación, tiene una misma patogenia, unos mismosfactores de riesgo, una misma aproximación diagnósti-ca y un mismo tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, In-sull W Jr, et al. A definition of advanced types of atheroscleroticlesions and a histological classification of atherosclerosis. A re-port from the Committee on Vascular Lesions of the Council onArteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355-74.

10

1

0 , 6 -


11/12

194 Rev Esp Cardiol. 2007;60(2):184-95


2. Viles-González JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothrombosis: awidespread disease with unpredictable and life-threatening conse-quences. Eur Heart J. 2004;25:1197-207.

3. Llacer A, Fernández-Cuenca R. Mortalidad en España en 1999 y2000 (I). Bol Epidemiol Semanal. 2003;11:121-20.

4. Llacer A, Fernández-Cuenca R. Mortalidad en España en 1999 y2000 (II). Bol Epidemiol Semanal. 2003;11:121-32.

5. Villar AF, Banegas JR, Rodríguez AF, Del Rey CJ. Mortalidad

cardiovascular en España y sus comunidades autónomas (1975-1992). Med Clin (Barc). 1998;110:321-27.

6. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovasculardiseases mortality in Europe. Task Force of the European Societyof Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statis-tics in Europe. Eur Heart J. 1997;18:1231-48.

7. Villar-Álvarez F, Banegas JR, Mata J, Rodríguez-Artalejo F. Lasenfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en Espa-ña: hechos y cifras. Majadahonda: Ergón; 2003.

8. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. As-sessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor as-sessment equations: a statement for healthcare professionals fromthe American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999;100:1481-92.

9. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between se-

rum cholesterol and risk of premature death from coronary heartdisease continuous and graded? Findings in 356,222 primaryscreenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MR-FIT). JAMA. 1986;256:2823-8.

10. Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, McNamara PM. Serum cho-lesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. TheFramingham study. Ann Intern Med. 1971;74:1-12.

11. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollici-no C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78.

12. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF HeartProtection Study of cholesterol lowering with simvastatin in20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlledtrial. Lancet. 2002;360:7-22.

13. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A III, Goldstein LB,

Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose atorvastatin after stro-ke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549-59.

14. Sánchez-Chaparro MA, Román-García J, Calvo-Bonacho E, Gó-mez-Larios T, Fernández-Meseguer A, Sainz-Gutiérrez JC, et al.Prevalence of cardiovascular risk factors in the Spanish workingpopulation. Rev Esp Cardiol. 2006;59:421-30.

15. Abbott RD, Wilson PW, Kannel WB, Castelli WP. High densitylipoprotein cholesterol, total cholesterol screening, and myocar-dial infarction. The Framingham Study. Arteriosclerosis. 1988;8:207-11.

16. Executive Summary of The Third Report of The National Choles-terol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.

17. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and

diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch In-tern Med. 1993;153:598-615.18. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors,

calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: re-sults of prospectively designed overviews of randomised trials.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Lancet. 2000;356:1955-64.

19. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, etal. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Pro-longed differences in blood pressure: prospective observationalstudies corrected for the regression dilution bias. Lancet.1990;335:765-74.

20. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Lu-que M, De la Cruz-Troca JJ, et al. Hypertension magnitude andmanagement in the elderly population of Spain. J Hypertens.2002;20:2157-64.

21. Jacobs DR, Adachi H, Mulder I, Kromhout D, Menotti A, Nissi-nen A, et al. Cigarette smoking and mortality risk: twenty-five-year follow-up of the Seven Countries Study. Arch Intern Med.1999;159:733-40.

22. Willett WC, Green A, Stampfer MJ, Speizer FE, Colditz GA,Rosner B, et al. Relative and absolute excess risks of coronaryheart disease among women who smoke cigarettes. N Engl JMed. 1987;317:1303-9.

23. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK.Passive smoking and the risk of coronary heart disease: a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med. 1999;340:920-6.

24. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 ye-ars of age. N Engl J Med. 1985;313:1511-14.

25. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, SpeizerFE, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from allcauses and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med. 2001;161:1717-23.

26. Mostaza JM, Lahoz C. Tablas de riesgo para diabéticos ¿Son re-almente necesarias? Med Clin (Barc ). 2006;126:495-6.

27. Cupples LA, Gagnon DR, Wong ND, Ostfeld AM, Kannel WB.Preexisting cardiovascular conditions and long-term prognosis af-ter initial myocardial infarction: the Framingham Study. Am He-

art J. 1993;125:863-72.28. Grand A, Termoz A, Fichter P, Ghadban W, Velon S, Abdulrah-man O, et al. Myocardial infarction in the elderly. Comparisonbetween 2 groups of patients over 75 and under 65 years of age.Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1997;46:561-7.

29. Khoury Z, Schwartz R, Gottlieb S, Chenzbraun A, Stern S, KerenA. Relation of coronary artery disease to atherosclerotic diseasein the aorta, carotid, and femoral arteries evaluated by ultrasound.Am J Cardiol. 1997;80:1429-33.

30. Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestations of coronary dise-ase predisposing to stroke. The Framingham study. JAMA.1983;250:2942-6.

31. Sandercock PA, Warlow CP, Jones LN, Starkey IR. Predisposingfactors for cerebral infarction: the Oxfordshire community strokeproject. BMJ. 1989;298:75-80.

32. Broderick JP, Phillips SJ, O’Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP.

Relationship of cardiac disease to stroke occurrence, recurrence,and mortality. Stroke. 1992;23:1250-6.

33. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F. The Lausanne Stroke Re-gistry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke.Stroke. 1988;19:1083-92.

34. Caicoya M, Corrales C, Lasheras C, Cuello R, Rodríguez T. Aso-ciación entre accidente cerebrovascular y enfermedad arterial pe-riférica: estudio de casos y controles en Asturias, España. RevClin Esp. 1995;195:830-5.

35. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemio-logy of peripheral arterial disease: importance of identifying thepopulation at risk. Vasc Med. 1997;2:221-6.

36. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR,McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patientswith peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6.

37. Lujan S, Puras E, López-Bescos L, Belinchon JC, Gutiérrez M,Guijarro C. Occult vascular lesions in patients with atherothrom-botic events: the AIRVAG cohort. Eur J Vasc Endovasc Surg.2005;30:57-62.

38. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, DeBG, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular dise-ase in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003.

39. Mostaza JM, Vicente I, Taboada M, Laguna F, Echaniz A, Gar-cía-Iglesias F, et al. La aplicación de las tablas del SCORE a va-rones de edad avanzada triplica el número de sujetos clasificadosde alto riesgo en comparación con la función de Framingham.Med Clin (Barc). 2005;124:487-90.

40. Mostaza JM, Lahoz C. Tablas para la estimación del riesgo car-diovascular. ¿Todavía muchos interrogantes? Med Clin (Barc).2006;126:535-36.


12/12


41. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis.Circulation. 2002;105:1135-43.

42. Smith GD, Timpson N, Lawlor DA. C-reactive protein and car-diovascular disease risk: still an unknown quantity? Ann InternMed. 2006;146:70-1.

43. Bassuk SS, Rifai N, Ridker PM. High-sensitivity C-reactive pro-tein: clinical importance. Curr Probl Cardiol. 2004;29:439-93.

44. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardio-

vascular disease detection and prevention. Circulation. 2003;107:363-9.

45. Wang TJ, Nam BH, Wilson PW, Wolf PA, Levy D, Polak JF, etal. Association of C-reactive protein with carotid atherosclerosisin men and women: the Framingham Heart Study. ArteriosclerThromb Vasc Biol. 2002;22:1662-7.

46. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Kupka MJ, Man-ning WJ, et al. C-reactive protein is associated with subclinicalepicardial coronary calcification in men and women: the Fra-mingham Heart Study. Circulation. 2002;106:1189-91.

47. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabeCH, et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin the-rapy. N Engl J Med. 2005;352:20-8.

48. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Greenland P. Narrative review:assessment of C-reactive protein in risk prediction for cardiovas-

cular disease. Ann Intern Med. 2006;145:35-42.49. Cook NR, Buring JE, Ridker PM. The effect of including C-reac-tive protein in cardiovascular risk prediction models for women.Ann Intern Med. 2006;145:21-9.

50. Mostaza JM, Vicente I, Cairols M, Castillo J, González-JuanateyJR, Pomar JL, et al. Índice tobillo-brazo y riesgo cardiovascular.Med Clin (Barc ). 2003;121:68-73.

51. Vicente I, Lahoz C, Taboada M, García A, San Martín MA, TerolI, et al. Prevalencia de un índice tobillo-brazo anormal en relacióncon el riesgo cardiovascular estimado por la función de Framing-ham. Med Clin (Barc ). 2005;124:641-4.

52. Vicente I, Lahoz C, Taboada M, Laguna F, García-Iglesias F, Mos-taza Prieto JM. Índice tobillo-brazo en pacientes con diabetes melli-tus: prevalencia y factores de riesgo. Rev Clin Esp. 2006;206:225-9.

53. Lahoz C, Vicente I, Laguna F, García-Iglesias MF, Taboada M,Mostaza JM. Metabolic syndrome and asymptomatic peripheral

artery disease in subjects over 60 years of age. Diabetes Care.2006;29:148-50.

54. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Lowel H, Rantner B, KoenigW, et al. Association of ankle-brachial index and plaques in thecarotid and femoral arteries with cardiovascular events and totalmortality in a population-based study with 13 years of follow-up.Eur Heart J. 2006;27:2580-7.

55. Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, RuckleyCV. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascu-lar events and death: a cohort study. BMJ. 1996;313:1440-4.

56. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittel-mark M, Polak JF, et al. Ankle-arm index as a predictor of car-diovascular disease and mortality in the Cardiovascular HealthStudy. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Th-romb Vasc Biol. 1999;19:538-45.

57. Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, DekkerJM, et al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are in-dependent predictors of cardiovascular and all-cause mortality,especially among hypertensive subjects: five-year follow-up of the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:617-24.

58. O’Hare AM, Katz R, Shlipak MG, Cushman M, Newman AB.Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm indexspectrum: results from the Cardiovascular Health Study. Circula-tion. 2006;113:388-93.

59. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, JonesKL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and low ankle bra-chial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: theStrong Heart Study. Circulation. 2004;109:733-9.

60. Lahoz C, Mostaza JM. Índice tobillo-brazo: una herramienta útilpara la estratificación del riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol.2006;59:647-9.

61. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in pe-ople with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

62. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for preventionof death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.BMJ. 2002;324:71-86.

63. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Ef-fects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, oncardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes

Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(2):184-95 195

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