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La Carpa: un modelo de reducción de daño y tratamiento

de base comunitariaMartín Juárez G1., Elena García2, Soun Hwa Kang3,

Beatriz Herrera4, Juan Carlos Toriz5, Salvador Castillo6

y Benito Azcano7

PreámbuloEl siguiente trabajo es la presentación de la metodología utilizada en La Carpa, el modelo de reducción de daño y tratamiento de base comunitaria, cuyo antecedente es el modelo ECO2 desarrollado por Cáritas Arquidiócesis de México I.A.P., Hogar Integral de Juventud I.A.P., Cultura Joven A.C., Centro Juvenil Promoción Integral A.C. La propiedad intelectual está a cargo del Centro Cáritas de Formación para la Atención de la Farmacodependencia y Situaciones Críticas A.C.8

Cuando hablamos de reducción de daños y de tratamiento de base comunitaria hacemos referencia a dos herramientas muy importantes que se han aplicado de forma sincronizada en el Barrio de la Soledad, en el Centro Histórico de la Ciudad de México, con la fi nalidad de atender problemáticas de drogas que se han salido del control de los marcos de tratamiento institucionalizado o que se han cronifi cado por el estilo de vida de calle y las actividades como el robo, la prostitución o el narcotráfi co. La reducción de daños ha permitido atender a población consumidora de drogas con afectaciones graves de salud, mientras que el tratamiento de base comunitaria propicia la construcción de un setting para la conducción de un proceso terapéutico dirigido a los farmacodependientes.

Las características más importantes de ambas herramientas, por un lado, no desarraigan a los farmacodependientes de su contexto comunitario para realizar un proceso de rehabilitación, sino todo lo contrario: posibilitan que el usuario de drogas viva el tratamiento junto con la comunidad y, por otro lado, utiliza los recursos (simbólicos o reales) propios de la comunidad para desarrollar el tratamiento.

Previo al establecimiento de esta mancuerna de dispositivos, se vive un proceso de vinculación con la población consumidora mediante un dispositivo

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llamado La cafetería móvil,9 en donde los usuarios empiezan a relacionarse con reglas, horarios y límites que se reproducen en los dispositivos de reducción de daños y tratamiento de base comunitaria.

Después de tres años y medio de trabajo llegamos a la conclusión de que este modelo es una opción replicable, que favorece procesos de integración comunitaria los que incide en la reducción de la violencia y permite el tratamiento de los usuarios de sustancias psicoactivas en los contextos donde se genera el problema. Por tanto, nos hemos dado a la tarea de sistematizar esta experiencia para aquellas personas que buscan un nuevo acercamiento con esta población y resultados positivos. Esta experiencia ha sido auspiciada por la Unión Europea-Cáritas de Alemania y la UNESCO.

El dispositivo de arranqueLos siguientes pasos metodológicos antecedieron la aplicación del modelo de reducción de daño y tratamiento de base comunitaria, en contextos de riesgo por el uso de drogas, pernocta en la calle y delincuencia.

A. Elaboración de un diagnóstico comunitario que permitió a los equipos de trabajo conocer la organización de la comunidad, así como sus síntomas y las características de la población objetivo. Este diagnóstico incorporó una serie de instrumentos: mapa ecológico, percepción social de las drogas, etnografía de las prácticas de consumo, redes sociales, redes subjetivas, redes de líderes, historia del barrio, etcétera.

B. Creación de un espacio de seguridad en el contexto de intervención con un objetivo bien defi nido. Por ejemplo, en el barrio de La Soledad se estableció La cafetería móvil donde se ofrecían servicios de cafetería y escucha; estos servicios se mantuvieron abiertos por periodos de tres meses y cada periodo se caracterizó por tener una estrategia de diagnóstico y un objetivo de intervención; como ejemplo tenemos los siguientes objetivos que en algún momento utilizamos:

• Establecer el vínculo relacional con la población de farmacodependientes a las drogas de la zona.• Construir, con los destinatarios, relaciones alternativas al asistencialismo es decir, se buscó modifi car la representación que la gente tenía de la institución de asistencia utilizando la lógica de la corresponsabilidad.• Preparar a los destinatarios para la formalización de procesos de tratamiento de base comunitaria y reducción de daños por medio de contratos terapéuticos.• Profundizar en algunos puntos el diagnóstico comunitario.

C. Defi nición de la estructura e instalación de un dispositivo de seguridad. Defi nir las características físicas del dispositivo y los elementos que dotarán de seguridad al espacio, por ejemplo: una carpa con un solo acceso, un puesto ambulante, un triciclo, un autobús, etcétera.

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Características simbólicas del dispositivo. Este modelo propone el aprovechamiento de los elementos propios de la comunidad para el desarrollo de los dispositivos, por ejemplo, la zona de La Soledad está saturada de comercio ambulante y de comerciantes de comida, por lo que se pensó que lo más normal sería crear un espacio móvil de alimentos que fuera manejable para el equipo y de ahí surgió la idea de la cafetería móvil. Tipo de población a quien va dirigido el dispositivo. Por ejemplo, en el caso de La cafetería móvil, se determinó que podía entrar toda la gente, sin importar las condiciones en las que llegaran, la edad o el sexo. Únicamente se les pidió que cumplieran las reglas para permanecer en el espacio de seguridad.Temporalidad del espacio. Es necesario defi nir cuántos días a la semana se establece el dispositivo, cuántas horas y el horario de arranque. Es importante que estas fechas no cambien porque la permanencia es el principal elemento para el desarrollo de nuevo vínculo con los benefi ciarios.

Defi nir las reglas y las normas dentro del dispositivo, en el equipo operativo y en la comunidad, considerando siempre que la comunidad es el lugar de intervención y que el equipo operativo es extraño en dicho lugar.

Se propone que los equipos de trabajo realicen su intervención bajo la claridad y el respaldo de un encuadre metodológico, previamente discutido, que les brinde seguridad y contención al momento de intervenir. Es aconsejable refrendar los acuerdos metodológicos de la intervención todas las veces que sea necesario antes de que se apliquen. Por ejemplo, en La Carpa se manejaba una mínima normatividad:

• No consumo de sustancias psicoactivas dentro del dispositivo.• No violencia.• No robo.• Pago del café.

Se procuraba que el equipo estuviera al tanto de este encuadre y de marcar límites y reglas a aquellas personas que asistían a la cafetería.

D. Defi nición de estrategias de seguridad para el equipo de trabajo, voluntarios, visitantes, etcétera. El propósito es construir prácticas cotidianas en el equipo de trabajo que favorezcan su seguridad durante la intervención en la zona. Por ejemplo, en el caso de La Carpa, el equipo operativo elaboró las siguientes reglas como mecanismo de seguridad:

• No visitar el jardín solo, siempre en compañía de otro miembro del equipo.• Usar una prenda distintiva y común entre los operadores para dar identidad al equipo (chaleco rojo).

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• Recorrer la zona antes de la intervención para analizar el contexto y los riesgos.• Refrendar las normas de seguridad del equipo previamente a la intervención.• Analizar periódicamente las situaciones emergentes que pongan en riesgo los objetivos y a los miembros del equipo.

E. Distribución de roles, funciones y áreas del dispositivo, así como su temporalidad. Se propone que los equipos de trabajo defi nan sus roles, funciones y áreas de intervención con base en el objetivo del espacio de seguridad, considerando el número de operadores participantes, el número de población atendida y las características tanto de la zona como del espacio de intervención.

Es muy importante defi nir los objetivos y características de cada área, función y rol, de manera que cada actividad tenga un sentido y un aporte a la intervención. Se sugiere la programación previa de dicha distribución, actividad e intervención. Respecto a la temporalidad de los roles y sus funciones es conveniente que todos los operadores asuman todos los roles, que trabajen de manera rotativa, de modo que el equipo completo pueda tener una visión integral del espacio de seguridad.

En la cafetería móvil las áreas de intervención eran las siguientes:

Recepción: en esta área se hacía el registro de las personas y se planteaban las normas a los recién llegados. En caso de que las personas no quisieran cumplir las normas se les limitaba el acceso.Cafetería: en esta área no solo se daba el servicio de café a los benefi ciarios, también resultaba una posición estratégica para la observación de la dinámica interna de los benefi ciarios.Ambiente interno: en este espacio se efectuaba la escucha y se mantenía controlada la situación de los benefi ciarios.Ambiente externo: en la parte externa del dispositivo también se realizaba la escucha, permitiendo una mayor movilidad para realizar el diagnóstico.

F. Evaluación. Se sugiere realizar una evaluación periódica de la intervención, para lo cual hay que considerar qué se evalúa en cada una de las etapas de la intervención y con qué instrumentos o metodología. En el equipo de La Carpa se utilizaron los instrumentos del modelo ECO2 que permitió sistematizar la información.

Objetivo de la evaluación: Se trata de identifi car la parte del dispositivo que se evaluará, siempre y cuando se tengan indicios de que hay fallas.Periodicidad: Determinar el lapso entre evaluación y evaluación.

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G. Planeación. El modelo La Carpa propone realizar una planeación periódica que considere los resultados de la evaluación previa, donde se estipulen claramente las metas y los resultados esperados. Con la plantación se elaboran estrategias de intervención y se redefi nen los objetivos.

H. Programación. Una vez evaluada y replaneada la estrategia de intervención, el modelo La Carpa sugiere elaborar un programa que delimite las metas, las actividades y los productos de la intervención, así como los responsables.

I. Sistematización e instrumentos. El modelo La Carpa propone la constante sistematización de la información obtenida en cada encuentro con la población destinataria, así como en las reuniones del equipo de trabajo donde se gestan las estrategias y el proceder de la intervención. Se sugiere el uso constante, cotidiano y adecuado de instrumentos que permitan la sistematización de dicha información, la cual será recopilada en función del objetivo de la intervención.

J. Supervisión. El modelo La Carpa considera importante la supervisión individual y grupal del equipo operativo en tres niveles:

Supervisión del dispositivo. Se propone que los equipos de trabajo realicen con periodicidad una revisión del dispositivo en general (normas, estructura física y simbólica).Supervisión metodológica. Se propone que un profesional ajeno al equipo, al proyecto y a la dinámica comunitaria, pero que conozca el modelo de trabajo, brinde una asesoría metodológica respecto a la intervención. Supervisión personal. Con la fi nalidad de evitar desgastes, cansancios y mal manejo en la intervención o en la relación con la población, el modelo La Carpa propone que cada operador participe en dos espacios de elaboración personal que le permitan mantener su salud mental, así como mejorar el manejo relacional y terapéutico con la población.

Reducción de daños y riesgos apartir del dispositivo de seguridadPara consolidar el espacio de seguridad dentro de la dinámica cotidiana de los usuarios de drogas y delincuencia fue preciso establecer las siguientes reglas para el equipo operativo: no se interviene en la vida cotidiana de las personas y los grupos; no se toma partido a favor o en contra de los líderes locales; no se interviene en riñas ni se detienen; no se violenta a los benefi ciarios; no se hacen denuncias ni se da información de ninguno de los miembros del equipo operativo. En caso de violencia contra algún miembro del equipo operativo, el resto se repliega a La Carpa y se respalda al compañero; en caso de violencia mayor o de emergencia, se busca refugio y se protege a los miembros del equipo. En caso de violencia de la policía contra los usuarios, se actúa con cautela pero siempre buscando la forma de que no sean violados los derechos humanos de las personas.

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Habiendo consolidado el dispositivo de seguridad y el encuadre básico con los benefi ciarios y operadores, se pueden iniciar actividades de animación sociocultural cuyo objetivo es romper el ciclo de intoxicación y violencia. En el proyecto La Carpa se realizaron representaciones teatrales, conciertos musicales, exposiciones fotográfi cas, actividades lúdicas en donde se involucró a todos los benefi ciarios, así mismo se celebraron fechas como el Día de la Madre, del Niño, las Posadas y la Navidad, particularmente en estas últimas actividades no se regalaba nada a menos que se hubiera participado en alguna actividad programada.

En este espacio de seguridad se empezó el seguimiento de hábitos de consumo, control de enfermedades, derivación a hospitales y acompañamiento, revisiones médicas y atención de emergencia.

Para poder consolidar el trabajo de la reducción de daños es recomendable el establecimiento de un dispositivo de servicios dentro de un espacio protegido. En este lugar se utilizan las mismas normas y en lo posible se llevan a cabo las mismas funciones que en el dispositivo de seguridad móvil, porque solo de esta manera se refrenda el encuadre con los benefi ciarios. En el proyecto La Carpa se abrió un espacio protegido en tiempos complementarios a La Carpa y se trabajaba con base en citas con los benefi ciarios, esto permitía evaluar su demanda de cambio, que se formalizaba al momento de fi rmar un contrato donde se estipulan los compromisos del equipo operativo y los compromisos del benefi ciario. Este convenio establecido con los benefi ciarios incluye la forma de pago o retribución de los servicios, no necesariamente hablamos de retribución económica, sino de servicios de los mismos benefi ciarios hacia sus compañeros.

Seguimiento de casosEl seguimiento de casos empieza desde el momento del arranque del dispositivo de seguridad y se hace más formal con el dispositivo de reducción de daños. El seguimiento de casos tiene dos objetivos concretos:

1. El cambio de relación terapéutica y asistencial con los benefi ciarios. Se trata de conducir la relación terapéutica con base en normas y límites, así como en devoluciones constantes de las situaciones vividas por los propios benefi ciarios. Se pretende estimular el uso de los recursos que las personas tienen en sus contextos y/o sus grupos para dar respuesta a sus necesidades, iniciando una relación responsable y comprometida consigo mismas. La propuesta es que los equipos de trabajo dejen de verse como la solución a los problemas y que las personas se conviertan en sus propios recursos.2. Construcción / fortalecimiento del vínculo. Es la elaboración de una relación duradera, consistente y constante en espacio y tiempo, que permite la relación terapéutica mediante la

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confi anza y el respeto. Se inician procesos de elaboración de las situaciones de los propios benefi ciarios y/o de la iniciación de procesos que conduzcan a la posibilidad de cambio en los estilos de vida.

El procedimiento para llevar a cabo el seguimiento de casos es el siguiente:

Primer contacto. Es la primera referencia que la persona deja al operador en el tiempo, éste puede variar según la dinámica de cada persona en el contexto comunitario.Escucha. Es el diálogo constante donde se realizan devoluciones, confrontaciones que conducen a la concientización de la situación personal del benefi ciario. Exploración diagnóstica de la red subjetiva de las personas, red familiar, situaciones importantes (salud, legal, familiar, laboral, sexual).

Después de este proceso deberá surgir necesariamente una demanda, es decir, una solicitud explícita o implícita que el destinatario hace al operador que ha tomado como referente. A lo largo de la experiencia de La Carpa logramos distinguir dos tipos de demandas:

1. Demandas señuelo: se caracterizan por expresar necesidades básicas inmediatas (instintivas). Por ejemplo: ropa, comida, dinero, de relación de pareja, de parentalidad, etcétera.2. Demandas de cambio: se caracterizan por expresar necesidades profundas relacionadas con el mejoramiento en la calidad de vida y se reconocen porque la persona que las expresa es capaz de formalizar una relación de tratamiento.

Puede suceder que después de un proceso de primer contacto y diagnóstico la persona siga haciendo demandas señuelo al operador referente, ante lo cual se realiza una procedimiento de elaboración de la demanda que no es otra cosa más que la exploración profunda de las necesidades de los benefi ciarios y la evaluación de sus recursos para satisfacerlas.

Tras este proceso de elaboración de la demanda se sigue con el acompañamiento constante y persistente en el espacio y tiempo, organizado de modo que el operador aparezca como fi gura de contención ante el benefi ciario.

El elemento fundamental del seguimiento de casos es el registro y la sistematización de la información de cada caso. Dicha información nos permite hacer análisis más certeros de la situación que vive el benefi ciario y la posibilidad de hacer emerger una demanda de cambio.

Cuando dicha demanda de cambio se ha hecho presente desde la perspectiva del operador de referencia el procedimiento sigue con el análisis del caso en el equipo operativo.

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En el análisis de caso se realiza una exposición de la información diagnóstica recabada en un lapso determinado, que permite la identifi cación de elementos estratégicos que pueden conducir el caso hacia estrategias concretas acordes con su demanda. El resultado de este análisis de caso debe ser:

a) Una estrategia que defi na acciones a realizar con el benefi ciario en espacio tiempo organizado.b) La defi nición del periodo de evaluación del tratamiento.c) La construcción del setting: la defi nición de los recursos, escenarios, normas y otros elementos necesarios para la ejecución de la estrategia con ese caso particular.d) La asignación del caso. Se sugiere considerar las relaciones de transferencia y contra transferencia en la asignación del operador responsable del caso.e) La formalización de la relación terapéutica. Acto de formalizar por escrito un compromiso cuyas cláusulas refi eren la responsabilidad adquirida por las partes (paciente, operadores, testigos, miembros de la comunidad).f) La defi nición de la retribución. Se trata de que los destinatarios empleen sus propios recursos para pagar el servicio brindado por el proyecto; esta paga dependerá de sus posibilidades económicas o se retribuirá mediante el servicios hacia sus pares.g) La fi rma del contrato.h) La defi nición del límite de la intervención. Se trata de establecer la meta fi nal de la intervención del equipo de trabajo en cada caso. Por lo general, las metas que se pretende alcanzar son a corto plazo. Es importante que los jóvenes observen sus logros y que el equipo operativo lo haga evidente a la comunidad.

ConclusionesEl material presentado es un acercamiento somero a la complejidad de un proyecto que ha tenido, como otros relacionados con el tema de la calle y las drogas, una serie de problemas, que se han ido solucionando con la fórmula mágica de la persistencia, la organización y el interés por la persona que se acerca a pedir apoyo.

Este modelo es una de las alternativas al asistencialismo que ha hecho de nuestros benefi ciarios personas dependientes, indefensas y vulnerables, cuando en realidad son activos, concientes y organizados. Las iniciativas de prevención deben de coordinarse con las iniciativas de tratamiento y reducción de daños para fortalecer los procesos de los benefi ciarios a partir de sus propios recursos y contextos.

Notas1 Formador titular en el Centro Cáritas de Formación para la Atención de

las Farmacodependencias y situaciones críticas (Cafac), doctorante

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en Antropología por la Universidad Iberoamericana, con 10 años de experiencia en iniciativas de tratamiento e intervención comunitaria para la atención de las adicciones.

2 Trabajadora Social egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

3 Hermanita de Jesús, Fraternidad La Candelaria.4 Hermanita de Jesús, Fraternidad La Candelaria.5 Profesional de las adicciones con 20 años de experiencia en iniciativas de

tratamiento.6 Trabajador Social egresado de la UNAM.7 Profesional de las adicciones con 20 años de experiencia en iniciativas de

tratamiento.8 Las principales referencias del modelo son: Milanese E., Merlo R., Laffay

B., (2001); Prevención y cura de la farmacodependencia. Una propuesta comunitaria, Plaza y Valdés; Hogar Integral de Juventud (1996) Reporte técnico 1995-1996. Tomos 1, 2, 3. Mecanografi ado.

9 La información referente al dispositivo de la cafetería móvil se encuentra reseñada en los números 77 y 85 de la Revista Liberaddictus.