LA CIRUGA COMO TRATAMIENTO PATOLOGA QUIRRGICA

Universidad Autnoma de Baja California

Facultad de Medicina y Psicologa

CORONA MORALES FERNANDO GONZALES ANDRADE RUBN

JANUARY 23, 2015

La ciruga como tratamiento

La ciruga se puede definir como la prctica mdica que consiste en la manipulacin

mecnica de estructuras anatmicas mediante instrumental quirrgico, con la

finalidad de realizar un tratamiento o un diagnstico. Y el acto quirrgico sera el

conjunto de acciones efectuadas a un paciente por uno o ms cirujanos, en el

quirfano, generalmente bajo anestesia y para un tratamiento determinado.

Efectos de la ciruga en la fisiologa del organismo

La respuesta al estrs es el nombre que recibe el conjunto de cambios hormonales

y metablicos que siguen a una lesin o traumatismo; esto es parte de una reaccin

sistmica a dicha lesin que engloba un amplio espectro de efectos

endocrinolgicos, inmunolgicos y hematolgicos. En un inicio las respuestas

metablicas fueron descritas por primera vez en pacientes con lesiones en

extremidades inferiores, de estas observaciones nacen los trminos ebb y flow

para describir el descenso inicial del metabolismo y el subsecuente aumento de la

actividad del mismo respectivamente. Estas descripciones han sido reestructuradas

y complementadas y, pese a que se siguen citando, no son un componente

necesario para entender los cambios que en verdad ocurren en la respuesta al

trauma o lesin.

El estrs quirrgico se define como el impacto que se ejerce sobre el cuerpo

humano a raz de un proceso quirrgico, este trauma ocasiona una serie de

reacciones y respuestas fisiolgicas e inmunolgicas para la preservacin de la

homeostasis y sobrevivencia. La magnitud del dao tisular determina el nivel de la

respuesta al trauma lo cual es proporcional a la severidad del estrs quirrgico.

La repuesta al estrs quirrgico se caracteriza por un incremento en la secrecin de

hormonas pituitarias y la activacin del sistema nervioso simptico, con los

consiguientes efectos sistmicos de la activacin de estos sistemas. Es ahora que

podemos definir la respuesta al estrs quirrgico como la respuesta fisiolgica a la

ciruga y como el nombre que se da a los cambios hormonales y metablicos que

siguen a dicha intervencin. Esta respuesta tiene tres componentes claves:

1. Activacin del sistema nervioso simptico

2. Respuesta endocrina con secrecin de hormonas pituitarias y resistencia a

la insulina

3. Cambios inmunolgicos y hematolgicos que incluyen la produccin de

citosinas, reaccin de fase aguda, leucocitosis a expensas de neutrfilos y

proliferacin de linfocitos.

Todos esto componentes culminan en el resultado neto de ocasionar la movilizacin

de sustratos, degradacin de protenas musculares y retencin de sodio y agua con

la supresin de la secrecin de hormonas anablicas. Quizs estos cambios

evolucionaron para ayudar a la supervivencia en un entorno primitivo y hostil, de

igual forma se asocian a cambios conductuales y psicolgicos. Los beneficios

observados en la respuesta al estrs no son obvios en la medicina moderna, ya que

los cambios fisiolgicos ocasionados por el evento pueden ser corregidos

fcilmente, es por ello que se ha llegado a argumentar que esta respuesta es

innecesaria en la prctica quirrgica actual, y por ello se han desarrollado mtodos

(farmacolgicos en su mayora) para limitar la activacin de esta respuesta al estrs

durante y despus del acto quirrgico.

Cambios endocrinos y metablicos

Iniciacin de la respuesta

La activacin del sistema nervioso simptico y del eje hipotalmico-hipofisiario se

debe a las aferencias nerviosas, tanto somticas como autonmicas, del rea de la

lesin o trauma. Al activarse estos sistemas inician los cambios hormonales que

desembocaran las adaptaciones metablicas al insulto. Se describe que durante

este tiempo existe una falla en los mecanismos de retroalimentacin que regulan la

secrecin hormonal, de ah que las concentraciones de algunas hormonas, sobre

todo de cortisol, se encuentren sumamente elevadas y persistan durante das.

Los cambios en la secrecin hipofisaria tienen efectos secundarios sobre la

secrecin hormonal de los tejidos diana. Por ejemplo, la liberacin de corticotropina

por parte de la hipfisis estimula la secrecin de colesterol de la corteza adrenal; la

vasopresina secretada por la hipfisis posterior tiene efectos en el rin; en el

pncreas se libera glucagn y hay una disminucin de la secrecin de insulina. El

efecto metablico global de los cambios hormonales consiste en un incremento del

catabolismo lo cual se traduce en la movilizacin de sustratos para produccin de

energa y un mecanismo para retener sodio y agua y mantener una volemia

adecuada junto con una homeostasis cardiovascular adecuada.

Activacin del sistema nervioso simptico

La respuesta simptico-adrenal resulta del incremento en la secrecin de

catecolaminas de la medula adrenal. Las catecolaminas son liberadas de dicha

glndula y la norepinefrina se difunde a partir de las terminales nerviosas pre

sinpticas en respuesta a la activacin hipotalmica. La activacin marcada del

sistema nervioso simptico ocasiona taquicardia e hipertensin. Existen

modificaciones en la funcin renal, pancretica y heptica. Se libera renina a partir

del rin ocasionando la conversin de angiotensina I a angiotensina II la cual

estimulara la secrecin de aldosterona en la corteza adrenal, la cual a su vez

ocasionara un aumento en la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal

en el rin. El glucagn liberado por el pncreas estimula la degradacin del

glucgeno heptico y muscular aumentando la cantidad de glucosa srica, de igual

forma moviliza cidos grasos libres.

Eje hipotalmico-hipofisario-adrenal

Hipfisis anterior: la secrecin hormonal se encuentra estimulada por los factores

liberadores hipotalmicos. La hipfisis anterior secreta la Hormona

Adrenocorticotropa (ACTH) como parte de una molcula precursora, la pro-

opiomelanocortina (POMC). Este precursor es metabolizado dentro de la hipfisis

generando ACTH, beta endorfinas, entre otros. En la respuesta al estrs quirrgico

se encuentran elevados los niveles de ACTH. Los niveles de Hormona del

crecimiento (GH) y prolactina se encuentran de igual forma elevados en esta

situacin. La produccin de las dems hormonas adenohipofisarias no muestra

modificaciones significativas.

Corticotropina (ACTH)

Esta hormona estimula la secrecin de glucocorticoides de la corteza adrenal con

la finalidad de aumentar el cortisol circulante. La ciruga es uno de los estmulos

activadores mas potentes de la secrecin de ACTH y cortisol.

Hormona del Crecimiento

La GH tiene efectos metablicos mixtos, actuando como hormona anablica y

catablica, pero su incremento seguido a la ciruga tiene repercusiones fisiolgicas

mnimas y sus efectos diabeto gnicos no se consideran importantes en el periodo

perioperatorio. Fomenta la glucogenolisis y la lipolisis e inhibe la captacin y

utilizacin de glucosa. Sin embargo el rol ms importante que pudiera tener en la

respuesta al estrs, sera en la prevencin de la degradacin de protenas

musculares y promover la reparacin de tejidos. Esta accin se lleva a cabo

mediante la estimulacin de polipptidos hepticos, conocidos como

somatomedinas o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La protena

principal, somatomedina C (IGF-1), reduce significativamente el catabolismo

proteico.

Beta Endorfina y Prolactina

Ambas aumentan su concentracin durante la ciruga, sin embargo el rol fisiolgico

que pudieran jugar estas hormonas esta por dilucidarse, aunque pudieran actuar a

nivel inmunolgico

Hipfisis Posterior: se encarga de la secrecin de vasopresina (Hormona

Antidiurtica) durante la ciruga.

Vasopresina: tiene un efecto anti diurtico potente, de igual forma es un

vasoconstrictor importante y ayuda en la homeostasis. La liberacin de ACTH

se ve aumentada por la vasopresina.

Insulina y Glucagn

El fallo del cuerpo para secretar insulina como parte de la respuesta al trauma se

debe en parte a la inhibicin de las clulas beta pancretica por efecto de las

catecolaminas mediado por el receptor alfa-2 adrenrgica, la resistencia de insulina

en las clulas dianas ocurre despus e involucra un defecto en la via de sealizacin

del receptor de insulina. El resultado neto es que el estado perioperatorio se

caracterice por un estado de deficiencia funcional de insulina. Los niveles de

glucagn aumentan brevemente durante la ciruga pero no se considera que aporte

mucho a la hiperglucemia.

Cortisol

Los niveles sricos de cortisol aumentan inmediatamente iniciado el acto quirrgico

como resultado de la estimulacin de la ACTH sobre la corteza adrenal. Usualmente

existe un mecanismo de retroalimentacin que opera en condiciones normales para

limitar la secrecin excesiva de esta hormona, donde el cortisol circulante inhibe la

produccin de ACTH. Durante el acto quirrgico este mecanismo de control parece

encontrarse temporalmente defectuoso resultando en niveles persistentemente

elevados tanto de ACTH como de cortisol.

Esta hormona tiene efectos metablicos complejos en los carbohidratos, protenas

y grasas. Promueve la degradacin de protenas y la gluconeognesis heptica,

inhibe el uso de glucosa en las clulas, aumentando la concentracin srica de la

misma, promueve la lipolisis. De igual forma tiene efectos antiinflamatorios

ampliamente reconocidos mediados por una disminucin en la produccin de

mediadores inflamatorios (leucotrienos, prostaglandinas y citosinas).

Cambios Inmunolgicos y Hematolgicos

Como adicin a la respuesta endocrina a la ciruga, existen otros cambios, sobre

todo el incremento en la produccin de citosinas y reactantes de fase aguda. Las

citosinas tienen un rol de suma importancia en la respuesta del cuerpo al trauma y

ciruga. Son responsables de mediar los efectos de la respuesta inflamatoria local a

la lesin tisular. Las principales citosinas producidas como respuesta al acto

quirrgico son IL-1, TNF-Alfa e IL-6. Esta ultima es la citosina responsable de

fomentar que se lleve acabo lo que se conoce como respuesta de fase aguda, la

cual es un sistema complejo de defensa sistmica temprana activado por trauma,

infeccin, estrs, neoplasia e inflamacin. Es inespecfica pero sirve como ncleo

de la respuesta inmune innata, sirviendo para prevenir infeccin, iniciar procesos

inflamatorios y ayudar en la curacin.

Se caracteriza por:

Fiebre

Granulocitosis

Produccin de protenas de fase aguda en el hgado

o PCR

o Fibrinogeno

o -2 macroglobulin

Leucocitosis a expensas de neutrfilos y proliferacin linfocitos.

En conclusin podemos sintetizar que la respuesta al estrs quirrgico engloba

mltiples cambios hormonales mediados por la activacin del eje Hipotalamo-

Hipofisis-Adrenergica cuyo efecto final es la alteracin metabolica neta del

catabolismo de los depsitos corporales de reserva para buscar proteger al cuerpo

en lo que los mecanismos homeostticos entran en juego.

La magnitud y duracin de la respuesta son proporcionales a la herida quirrgica y

desarrollo de complicaciones

Las secuelas posoperatorias y su importancia en el contexto de la

enfermedad

Cuando hablamos de posoperatorio nos referimos al tiempo transcurrido entre la

finalizacin de una ciruga y el momento de recuperacin total del paciente, o

recuperacin parcial con secuelas, y en la eventualidad de que fracasen las medidas

teraputicas podra resultar en la muerte del paciente. Es frecuente que luego de

una ciruga aparezca dolor como uno de los sntomas capitales, dependiendo por

supuesto en gran medida del tipo de intervencin, y suele presentarse cuando el

paciente comienza a despertar luego de la anestesia (en el caso que esta haya sido

total o general) o cuando la zona del cuerpo intervenida comienza a recuperar la

sensibilidad (cuando la anestesia fue parcial o local)

En virtud del tiempo que transcurre desde la finalizacin de la ciruga hasta la

recuperacin del paciente se dividen en dos grupos, inmediato y mediato, algunos

autores agregan un tercer grupo, alejado; tambin en cada uno de ellos son distintas

las medidas teraputicas y los cuidados necesarios.

Las complicaciones posoperatorias pueden ser generales o especficas al tipo de

cirugia y deben de ser manejadas de acuerdo al caso del paciente. Entre las

complicaciones ms comunes se encuentra la fiebre posoperatoria, atelectasias,

infeccin de las heridas, embolias y trombosis venosa profunda

La mayor incidencia de complicaciones posoperatorias ocurre 1 a 3 das despus

de la operacin. Sin embargo, algunas complicaciones especficas ocurren en los

siguientes patrones distintivos: posoperatorio inmediato, algunos das despues de

la operacin, durante el period posoperativo y durante el period posoperativo tardo.

El manejo ptimo de los pacientes durante el periodo posoperatorio require

monitoreo y valoracin apropiados. En contraste con la valoracin de emergencias,

la cual se enfoca en el diagnstico inicial y la estabilizacin, el cuidado posoperatorio

requiere una valoracion continua.

La valoracin posoperatoria inicial determinar que tan frecuente debern ser las

revaluaciones del paciente. En aquellos que presenten cualquier anormalidad

fisiolgica, adems de dolor severo, deber ser con mayor frecuencia.

Las complicaciones posoperatorias tienen un efecto negative sobre el pronstico de

la operacin. El paciente puede presentar desde cicatrizacin retardada hasta

secuelas que pongan en riesgo su vida.

La sobrevida despus de una ciruga mayor se ve disminuida en mayor forma por

la presencia de una complicacin posoperatoria durante los primeros 30 das, que

la presencia de riesgos preoperatorios y factores intraoperatorios.

Bibliografa

Desborough, J. P. (2000). The stress response to trauma and surgery.

[Review]. British journal of anaesthesia, 85(1), 109-117.

Cevasco M, Ashley S, Cooper Z (2012). Chapter 44. Physiologic Response

to Surgery. In McKean S.C., Ross J.J., Dressler D.D., Brotman D.J., Ginsberg

J.S.(Eds), Principles and Practice of Hospital Medicine. Retrieved January

22, 2015

Giannoudis, P. V., Dinopoulos, H., Chalidis, B., & Hall, G. M. (2006). Surgical

stress response. Injury, 37 Suppl 5, S3-9.

Burton D, Nicholson G, Hall G (2004). Endocrine and metabolic response to

surgery. British journal of anaesthesia, 4(5), 144-147.

Gruys, E., Toussaint, M. J., Niewold, T. A., & Koopmans, S. J. (2005). Acute

phase reaction and acute phase proteins. [Review]. Journal of Zhejiang

University. Science. B, 6(11), 1045-1056.