LA CLNICA Y SU METODOEl mtodo clnicoLa clnica se refiere al estudio de los enfermos, no de la enfermedad. Existe subvaloracin en la literatura mdica actual sobre el informe de un caso aislado. Se usa a veces de manera peyorativa el trmino anecdtico cuando no se trata de grupos de enfermos analizados con mtodos estadsticos; pero la clnica es anecdtica, cada paciente es nico.El mtodo clnico es la utilizacin del mtodo cientfico aplicado a la atencin individual de enfermos. Se han segmentado los pasos del mtodo clnico para poder exponerlo mejor, pero en el trabajo diario a veces se solapan algunas etapas o momentos de su ejercicio. Se considerarn sucesivamente: la entrevista mdica, la relacin mdico-paciente, el proceso de construccin de hiptesis diagnosticas, la contrastacin y los pasos finales del mtodo. La entrevista mdicaLa entrevista clnica se trata de lograr tres objetivos esenciales: conocer la historia clnica, conocer la persona y en el proceso establecer con ella una relacin positiva. Se propone un modelo para la entrevista mdica basado en destacar tres componentes:A) Valoracin o evaluacin de la informacin obtenida mediante la comunicacin no verbal o extraverbal.B) Valoracin o evaluacin de la informacin obtenida mediante la palabra.C) Lo que llaman valoracin cognitiva, y que evidentemente se sita ya en el proceso de construccin de la hiptesis diagnostica, es decir, en la interpretacin de la informacin.La comunicacin extraverbal se expresa por la apariencia fsica, la expresin facial, la conducta con la mirada, los movimientos, la distancia o proximidad que establece el enfermo, el tono, el gesto, el nfasis, entre otros. La comunicacin verbal y extraverbal estn mezcladas o integradas en la entrevista mdica; por ello es imprescindible la experiencia basada en la observacin y percepcin cuidadosas para la evaluacin simultanea de ambas fuentes de informacin. En los ltimos aos existe una tendencia al deterioro de la calidad de la entrevista mdica. Sealan que al inicio consideraban las deficiencias como poco frecuentes, probablemente la excepcin; pero resultaron tan frecuentes, que pudieron identificar cinco sndromes que afectaban no a los pacientes, sino a los mdicos.

Los sndromes detectados son trastornos que afectan a los mdicos y sus procedimientos. Dicen los autores que estos sndromes son expresin de lo que denominan hipocompetencia clnica.Sndrome 1: Contenido teraputico bajo (no hace relacin, no tranquiliza, no de seguridad, no atiende al lenguaje verbal).Sndrome 2: Datos incompletos y parcialmente falsos.Sndrome 3: Fallo en generar hiptesis.Sndrome 4: Fallo en demandar datos primarios y aceptar en su lugar datos secundarios y terciarios (datos primarios: sntomas, signos, la persona), (datos secundarios: material conocido por otros y comunicado al paciente), (datos terciarios: interpretaciones recicladas por el paciente). Sndrome 5: El estilo del control exagerado (el mdico acosa al paciente a preguntas, sin dejarlo expresarse). Determinados datos clnicos no pueden expresarse con nmeros ni con cruces, sino mediante la descripcin. Puede mencionarse la forma, el color, los movimientos, las manifestaciones subjetivas, la marcha, la cooperacin, la orientacin, el estado de conciencia, las capacidades de la vida diaria y muchos aspectos ms. Las personas que trabajan con estadsticas prefieren los datos numricos, porque son ms fciles de manejar; y algunos mdicos consideran esta expresin como ms cientfica. Los clnicos abandonan sus propias observaciones y se adaptan, lo cual deteriora la fidelidad y precisin de su trabajo y con ello su verdadero carcter cientfico. Es necesario seguir un orden riguroso en el examen fsico, conocer de manera fidedigna lo que debe ser explorado, el orden clsico se puede modificar. El que escribe, al examinar pacientes nuevos en consulta externa, integra el examen general regional y el examen por aparatos y sistemas. La consideracin y el respeto que exigen maniobras que colocan al enfermo en un estado que remeda al de la indefensin ante el dominio de otra persona, necesitan de la flexibilidad del mdico para adaptarse a las caractersticas individuales.Un problema crucial en la entrevista mdica es la identificacin de los sntomas que tiene el paciente. La certeza de la existencia del sntoma puede tenerla el paciente, pero es imprescindible que tambin la tenga el clnico que lo atiende.

La entrevista mdica se construye decodificando mensajes procedentes del paciente, el cual tiene determinada capacidad de observacin de s mismo, determinados criterios subjetivos sobre lo que es o no importante de lo que l se siente, determinada terminologa sin control de su significado, con la cual se comunica con el mdico. El clnico tiene que poseer conocimientos mdicos y la experiencia obtenida de acuerdo con el tiempo y con la calidad de su ejercicio; los clnicos expertos tienen su razonamiento integrado con la observacin del paciente. Son ms capaces de interactuar con el enfermo de manera flexible y dinmica. Adems, en muchos casos el paciente, si le dejan contarlo, entrega el diagnstico.La relacin medico pacienteEl mdico debe considerar como el paciente percibe, explica, evala y responde a la enfermedad, adems de la propia enfermedad. Se seala que el encuentro clnico se volvera ms inteligible si el mdico pudiera identificar las razones por las que los pacientes lo visitan.La comunicacin entre pacientes y mdicos ha demostrado que la habilidad del mdico para encontrar las expectativas del paciente, los tipos de informacin que el mdico da al paciente y las maneras en que esta informacin se le comunica, estn asociadas con la satisfaccin del paciente y con el adecuado cumplimiento de las indicaciones del mdico. El inters del mdico en ayudar al paciente debe ser genuino, de carcter profesional. Esta actitud est estrechamente relacionada con la vocacin por la medicina. La enfermedad puede amenazar la sensacin de conexin del paciente con otros o con el mundo. Una sensacin de conexin con el mdico, de ser profundamente escuchado y comprendido, reduce este sentimiento de estar aislado y disminuye la desesperacin. Proceso de construccin de hiptesis diagnosticaEl proceso de construccin de la o las hiptesis diagnosticas es un proceso inductivo. Induccin es elevarse el entendimiento de los fenmenos hasta la ley que los rige. En este caso los fenmenos son los sntomas y signos y la ley que los rige es la enfermedad. El mtodo clnico es bsicamente un mtodo inductivo o una inferencia inductiva.

El proceso intelectual mediante el cual partiendo de los datos empricos se llega a construir una hiptesis diagnostica ha sido recientemente motivo de estudio; en los programas de inteligencia artificial se trata de aprender de estos procesos de la mente humana.El diagnostico probabilstico tiene una utilidad limitada en generar hiptesis diagnosticas. La prevalencia en abstracto ningn papel desempea, puesto que en el trabajo clnico siempre se trata de un caso en especifico y la probabilidad de tipo estadstico tiene poco valor frente al caso individual.El razonamiento determinstico se basa en la creacin de numerosas reglas, generalmente exentas de incertidumbre, a partir de la experiencia y los conocimientos establecidos. El mtodo es claramente inductivo y pone en evidencia la jerarqua de los hallazgos.Los sndromes durosUna vez identificados permiten eliminar de manera casi automtica un considerable grupo de enfermedades y colocan al clnico a un paso del diagnostico nosolgico. El concepto ms aceptado de sndrome es que se trata de un conjunto de sntomas y signos que frecuentemente se presentan asociados, pero con diferentes causas.La identificacin de un sndrome duro es un paso de avance considerable en el diagnostico e ignorarlos cuando estn presentes es un riesgo de importancia para el buen juicio clnico. El diagnostico nosolgico en la primera entrevistaLos clnicos de mayor experiencia pueden beneficiar de lo que se conoce con el nombre de reconocimiento de patrones, al que algunos consideran parte del diagnostico intuitivo. Los patrones no se limitan a lo visual, sino que ellos pueden ser reconocidos mediante otras habilidades adquiridas en la exploracin de los enfermos. Otros aspectos del juicio o razonamiento En este proceso, que discrimina informacin importante para el diagnostico y es decisivo para la relacin mdico-paciente, intervienen el tono de voz, la expresin facial, los gestos, la observacin, la insistencia en determinadas palabras o partes del relato.

Los clnicos difieren de su capacidad para captar o utilizar este tipo de informacin y relacin, y afirma que ello separa al mdico sabio y sensible del tcnico. Estaramos entonces frente al arte mdico. El arte clnico es ciencia al mismo tiempo porque trata tambin de ser objetivo, exacto y destinado a la solucin del problema de salud de cada nuevo enfermo.Las decisiones clnicas certeras dependen de la integracin de una variedad de hechos relacionados con la condicin del paciente con un extenso acmulo de conocimientos mdicos. Esto parece indicar que el clnico recoge los datos y simplemente los lleva a su extensive store of medical knowledge mental, busca la correspondiente casilla o gaveta donde est este conocimiento y realiza el diagnostico. Consultas de la literatura y de otros especialistasLas manifestaciones clnicas de cada paciente se deben controlar y dirigir el anlisis de la literatura para ese paciente; es lo que trae al foco la inmensa masa cognitiva de la informacin mdica moderna y la organiza en trminos afines al paciente que se analiza. Los problemas actualesNingn enfermo es biolgico puro: todas las personas tienen invariablemente una respuesta psquica y social a la enfermedad. Los llamados chequeos o exmenes de salud son otra fuente de donde emergen con relativa frecuencia hallazgos clnicos con o sin trascendencia.La contrastacin Se refiere a los procederes, pruebas u observaciones que deben hacerse para confirmar o negar la o las hiptesis planteadas para explicar el problema; es decir, transformar el diagnostico presuntivo logrado en la etapa anterior en diagnostico de certeza; o confirmar su falsedad. Entra a desempear un papel importante, a veces decisivo, todo el complejo y sofisticado arsenal de la tecnologa mdica moderna. El diagnostico definitivo, el pronstico la teraputica y otros aspectos relacionados con la clnica

El diagnostico definitivo o de certeza puede ser tan variable como la clnica. Debe estar bien fundamentado y explicar de manera coherente, sino todas, al menos las quejas fundamentales del pacientes. La disposicin a revisarlo cuando las circunstancias lo aconsejen debe ser una actitud permanente del clnico.En la relacin teraputica es necesario primeramente sealar sus diferencias con el diagnostico. Aunque ambos, el diagnostico y el tratamiento, pudieran parecer parte de uno solo proceder a aplicarse sin solucin de continuidad en la atencin de un mismo paciente, se trata de procederes diferentes. La teraputica hoy es un caso especial del mtodo cientfico, con el objetivo de esclarecer su utilidad inmediata y consecuencias a largo plazo mediante estudios controlados de farmacologa y epidemiologa clnicas.La epidemiologia clnica ha sido desarrollada consistentemente hace slo algunas dcadas, particularmente en Canad y Estados Unidos, y especialmente en el estudio de enfermedades crnicas no transmisibles. Se basa en un trpode: el diagnostico de certeza de la clnica individual, el laboratorio y las estadsticas.Medicina basada en evidencias Los propugnadores de la MBE sealan que es necesario el acceso a datos confiables de la bibliografa en textos mdicos, con el objetivo primordial de hacer menor la incertidumbre en la toma de decisiones para la atencin de los enfermos. En todo momento se reconoce que la incertidumbre para las decisiones seguir existiendo siempre, aun cuando sealan que se reducir a lmites ms aceptables. El clnico debe tener una actitud referida a una medicina clnica que no pierda de vista que el estudio particular de los problemas del hombre requiere tambin la integracin biosociocultural y que entienda que los problemas clnicos son a la vez biolgicos, culturales, econmicos y psicolgicos.