La colonizacin psiquitrica de la vidaIvn de la Mata Ruiz y Alberto Ortiz Lobo* La psiquiatrizacin del malestarEn las ltimas dcadas se ha producido una transformacin de las necesidades y demandas sanitarias de la poblacin as como de la oferta que se realiza desde los servicios de salud. El mbito de la medicina moderna se ha expandido y ahora abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades mdicas. Este proceso de medicalizacin ha colonizado una gran variedad de manifestaciones como las fases normales del ciclo reproductivo y vital de la mujer (menstruacin, embarazo, parto, menopausia), la vejez, la infelicidad, la soledad y el aislamiento por problemas sociales, as como la pobreza o el desempleo. Con mayor frecuencia, se define la enfermedad desde simples sntomas o signos, aspectos estticos, por la presencia de factores de riesgo o por la probabilidad de padecer en el futuro una enfermedad.Los factores que contribuyen al creciente fenmeno de la medicalizacin de la vida son diversos y complejos. Entre los protagonistas estn los proveedores sanitarios, tanto los profesionales como las empresas mdico-farmacuticas que generan unas expectativas exageradas, ya sea por una confianza ilimitada en las posibilidades de la ciencia y la tecnologa, o por aprovechar la oportunidad de ampliar horizontes y mercados. Tambin es importante el papel desempeado por los medios de comunicacin, que favorece en la poblacin la conformacin de expectativas que estn por encima de la realidad, contribuyendo a generar la creencia en una inexistente medicina omnmoda. Aun as, todo anlisis ser incompleto si no contempla las tendencias apreciadas en la propia poblacin y las respuestas aportadas por los responsables de la poltica y la gestin sanitaria'.Dentro de este proceso general de medicalizacin, los profesionales que trabajamos en los servicios de salud mental pblicos estamos asistiendo a un incesante incremento de distintas demandas por parte de la poblacin que no se corresponden con los trastornos o enfermedades clsicos y que tienen una respuesta tcnica sanitaria muy dudosa 2. Son demandas que muchas veces tienen que ver con sentimientos de malestar estrechamente relacionados con los avatares de la vida cotidiana, sentimientos desagradables (tristeza, angustia, rabia, frustracin, impotencia, soledad, odio, hostilidad...) que aparecen en el contexto de un acontecimiento o situacin vital estresante, injusta o desagradable como respuesta emocional adaptativa, legtima y proporcionada y, por tanto, no patolgica. Otras veces, las demandas estn desencadenadas por sufrimientos, rechazos o temores del entorno inmediato al paciente. Hasta ahora, la cultura haba hecho tolerable este tipo de sufrimiento al integrarlo dentro de un sistema de significados colectivos y ha afrontado as el dolor, la anormalidad y la muerte, interpretndolos en gran parte con discursos ajenos a la mirada mdica. Sin embargo, actualmente, la poblacin acepta cada vez menos que el sufrimiento es una parte inevitable del enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervencin de la ciencia aplicada. En este sentido, la nueva cultura mdica aparta ese dolor de todo contexto subjetivo o intersubjetivo con el fin de neutralizarlo mediante una solucin tcnica, lo que propicia el mayor consumo de servicios sanitarios, como ya nos adverta Ivan Illich hace casi 40 aos 3.Se trata de un fenmeno, por tanto, que est inmerso en un contexto sociocultural, poltico-econmico y asistencial que lo condiciona y cuya mxima expresin se halla principalmente en las consultas de atencin primaria y en los servicios de salud mental. El resultado final es una sociedad ms medicalizada y, adems, con una mayor percepcin de malestar y dependencia: las personas se han vuelto pacientes sin estar enfermas.Epistemologa psiquitrica y definicin de enfermedad mentalEl concepto de enfermedad en una sociedad determinada y, por tanto, del objeto sobre el que se legitima al sistema sanitario a intervenir en l y sobre el que los ciudadanos se sienten legitimados a solicitar dicha intervencin no viene determinado por la existencia objetiva y natural de una serie de condiciones patolgicas, sino que, como sealan las distintas aportaciones de las teoras de la sociologa de la salud, es un fenmeno de construccin social. En l, intervienen distintos niveles discursivos permeables unos a otros: el de la teora (cientfico), el de la teora de la prctica (tecnolgico) y el de la prctica (tcnico). Por tanto, entender el proceso por el cual en nuestra cultura se ha ido conformando la demanda de tratamiento de sentimientos, malestares o conductas que anteriormente escapaban del dominio cientfico-tcnico, nos llevara en primer lugar a considerar los problemas epistemolgicos internos del discurso cientfico de la psiquiatra o psicologa a la hora de definir su objeto de atencin. El problema de la cientificidad del discurso de las prcticas psi es de tal complejidad y hondura que en estas pginas slo cabe enunciarlo. La psiquiatra como actividad clnica y la psicopatologa como la ciencia bsica de la psiquiatra han intentando desde su constitucin adecuarse a los procesos lgicos de inteligibilidad y objetivacin del discurso mdico moderno en las distintas etapas que lo conformaron sin conseguirlo: la semiologa psiquitrica (el lenguaje descriptivo con el que se aprehenden los sntomas y signos de las enfermedades mentales) carece de la estabilidad y consistencia de sus anlogos mdicos y su correspondencia con la pretendida lesin del rgano, disfuncin fisiopatolgica o causalidad etiopatognica contina siendo un desideratum, en espera de que los progresos de la tecnologa de la mirada resuelvan alguna vez la ambigedad de la disciplina 4. Esto da cuenta de las dificultades tericas de la psiquiatra en general para utilizar la aproximacin mdica en la definicin del propio concepto de enfermedad y delimitar su nosologa. La cuestin de los lmites entre lo normal y lo patolgico es uno de los debates constitutivos de las disciplinas psi tanto en un sentido positivo para definir la enfermedad como en un sentido negativo para definir la no enfermedad 5.Queda claro, por tanto, que la tentacin medicalizadora y su crtica acompaan desde sus orgenes a la psiquiatra. Sin embargo en cada momento histrico e ideolgico el debate se ha conformado de distinta manera. Las sucesivas reducciones o ampliaciones de los mrgenes del objeto psiquitrico no obedecen tanto al avance del conocimiento cientfico sobre la naturaleza de unas supuestas enfermedades mentales como a un proceso de construccin social de una estructura conceptual que legitima la intervencin tcnico~ sanitaria. El desarrollo histrico de esta estructura conceptual se comprende mejor desde las aproximaciones que desde el nivel de la teora de la prctica analizan el conjunto de factores sociales, polticos, asistenciales y fuerzas normalizadoras que la han ido conformando. Esta es nuestra perspectiva de anlisis del proceso actual de psiquiatrizacin de parcelas del malestar humano que escapaban antes de la mirada de las disciplinas psi.Para comprender la forma actual de cmo se configura el problema de la psiquiatrizacin de la vida cotidiana y su impacto en la asistencia en los servicios de salud mental pblicos, hemos tomado como punto de partida el perodo posterior a la Segunda Guerra Mundial porque es en esta poca cuando se desarrollan los otros elementos imprescindibles para que estemos hablando de un problema con relacin a la demanda: la culminacin de los llamados estados sociales o de bienestar y los sistemas pblicos de asistencia mdica en los pases occidentales en sus distintas versiones y grados de implantacin y el desarrollo de la industria tecnosanitaria.Para una mayor claridad en la exposicin, y aun a riesgo de simplificacin, distinguiremos dos etapas ideolgicas: una primera etapa coincidente con la expansin del estado de bienestar en la que se produce la captura del malestar por una mirada psiquitrica ms social y utpica, y una segunda que arranca con la regresin neoliberal en el que este malestar capturado es a la vez reducido por la metfora biomdica y mercantilizado.El estado de bienestar y la ampliacin del objeto de atencin en salud mental (1950-1980)Las polticas de bienestar que se iniciaron en los pases occidentales desde finales de los aos 40 del pasado siglo, y que alcanzaron su esplendor durante las tres siguientes dcadas, derivaron del consenso social y del compromiso de clases que pretendan cerrar las crisis de un capitalismo industrial y productivista. Los riesgos de enfermedad, vejez y desempleo eran amortiguados por el nuevo equilibrio social que giraba alrededor de la institucin social del salario 6. La salud aparece as como un bien social y como un derecho conquistado que necesita una nueva organizacin asistencial dentro del aparato burocrtico del Estado moderno: los sistemas pblicos de atencin mdica, cuyo mximo exponente son los sistemas nacionales de salud. Si la salud es un bien social, colectivo (y la filosofa asistencial se basa en la universalizacin de la asistencia, la atencin integral, la prevencin y la promocin de la salud), el concepto de enfermedad obligadamente tiene que superar la vision individual del riesgo y centrarse en un sentido positivo de conseguir la salud. Es en este contexto ideolgico donde aparece la definicin de salud de la OMS de 1948 como un estado de bienestar fsico, psquico y social y su apuesta poltica por la salud pblica. Dos hiptesis se barajaban: la primera, la de los planificadores de los sistemas sanitarios, consista en la idea de que, habiendo una cantidad limitada de morbilidad, el avance de la teraputica dara por resultado una disminucin de la misma y el costo anual de los servicios de salud se reduciran. La segunda, la de los salubristas, se basaba en la idea de que la aplicacin de polticas de salud pblica (no simplemente asistenciales) que transformaran las condiciones de vida de la poblacin disminuira la incidencia de las enfermedades.La psiquiatra tambin se adecu a este discurso social, colectivo y pblico. En el contexto ideolgico de reconstruccin de la posguerra se retoma la crtica al manicomio y comienzan las distintas reformas psiquitricas que se dieron invariablemente en Occidente con calendarios, procesos y resultados diferentes. El nuevo paradigma de la Salud Mental Comunitaria, lejos de ser un cuerpo terico coherente y uniforme, abarca diferentes prcticas asistenciales inscritas en las epistemologas dominantes de cada pas. Lo que las une es el deseo de una transformacin de la asistencia en la que el campo de mirada de los mdicos de la mente ya nunca ms se restringir al universo manicomial, sino que se abrir al conjunto de la comunidad. Lo observado, los observadores, la metodologa de observacin y las tcnicas de intervencin sobre lo observado a la fuerza cambian en este nuevo espacio. As, el objeto de atencin se ampla gracias a una idea de enfermedad, sobre todo en las neurosis, ms cercana a la de la reaccin de un sujeto ante el medio (social) que a la de procesos morbosos especficos y que se refleja tanto en las primeras clasificaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMs) como en las primeras ediciones de las clasificaciones utilizadas en los EE UU (los conocidos DSM 7). Los observadores se especializan en distintas profesiones de la ayuda que alcanzan su sancin institucional y la tecnologa de la observacin se transforma con la aparicin de la moderna epidemiologa que busca cuantificar la morbilidad oculta y valorar los factores (sociales) de riesgo. Se van ensamblando las piezas del puzzle que acabar conformando la moderna estructura de atencin en salud mental y que implic un cambio sustancial en la atencin a los enfermos.El nuevo paradigma de prctica de la medicina (y la salud mental), junto con los desarrollos de los sistemas asistenciales, implicaba un cambio radical: el enfermo y la enfermedad son buscados activamente en la comunidad, incluso antes de su existencia. Si la enfermedad existe antes de que la diagnostique el mdico, los lmites inevitablemente se difuminan. En su exceso de optimismo la nueva tecnologa de lo psi fue capturando en su campo categoras y procesos sociales, riesgos del ciclo de la vida y nuevos dilemas amorales: las relaciones laborales, la insatisfaccin de la sociedad de consumo, los problemas de la escuela, los problemas de pareja, la violencia, el embarazo, la vejez... Se institucionaliza as todo un sistema de expertos repartido en distintas agencias del Estado, incluidos los nuevos dispositivos de Salud Mental, que buscaban no slo atender la enfermedad sino paliar las contradicciones de una sociedad moderna cada vez ms compleja donde los tradicionales mecanismos de la ayuda cercana eran progresivamente desarticulados. Aunque la necesidad percibida por parte de la poblacin de contar con estos sistemas de expertos de lo psi todava es incipiente, la proyeccin de este terapeutismo no dej de tener ya sus crticos entre los pensadores que buscaban una transformacin ms radical de la sociedad. Una crtica que se tiene que entender en este momento histrico y que iba dirigida a los riesgos de totalizacin del estado de bienestar. Lo que se defenda era la autonoma del individuo frente a lo que se tema como un nuevo panptico y una nueva y ms refinada forma de control social que al fin y al cabo no dejara de cuestionar los fundamentos bsicos del sistema capitalista 8.En cualquier caso el fenmeno result imparable. La ampliacin del objeto de atencin de la psiquiatra (ya salud mental) se produce de manera similar al resto de la medicina: ampliacin, tecnificacin, especializacin y con un sentido de bsqueda activa de la morbilidad al servicio de un modelo pblico de salud. Medicalizacin y psiquiatrizacin activa y positiva, en exceso optimista, promovida por un Estado garante del derecho social de la salud. Sin embargo, los planificadores no pensaron que la salud se convertira en objeto de consumo y fuente de valor social y que, lejos de limitarse la demanda, se producira la paradoja formulada por el economista indio Amartya Sen de que cuantos ms recursos sanitarios tenga una sociedad, ms enferma se siente. Enfermos reales o sentidos, enfermedades clsicas y postmodernas, tcnicas y profesionales se multiplicaran. Y lo hicieron en nuevo contexto econmico y poltico en el que, sobre el tringulo de Estado reparador, expertos de la ayuda y poblacin necesitada, irrumpi a partir de los aos 80 un elemento hasta ahora marginal: el mercado de la salud como generador de necesidades.La transformacin de la demanda en tiempos de mercadoDurante el estado de bienestar se ampli el objeto de la psiquiatra en un momento de cohesin y coherencia social y de optimismo teraputico, pero la lgica en el que se desarroll puso la semilla para que a partir de los aos 80, en el contexto de las transformaciones sociales del nuevo capitalismo postindustrial, la demanda experimentara un aumento cuantitativo y una transformacin cualitativa. El proceso de la psiquiatrizacin y psicologizacin del comportamiento humano a travs del cual se conforman las percepciones de la salud subjetiva y las necesidades de atencin encuentra nuevos argumentos cuyos principales protagonistas proceden del nuevo mercado de la tecnologa de la salud y la intimidad y que se despliegan en escenarios mediticos para legos o especialistas9.Los cambios sociales que trae el nuevo orden econmico apuntalan una nueva cultura en la que lo individual prima sobre los procesos colectivos. El desenclave de las tradiciones y las nuevas reorganizaciones de espacio y tiempo provistas por las nuevas tecnologas liberan a las relaciones sociales de su fijacin a unas circunstancias locales especficasbo. Se transforma en estas circunstancias el contenido y la naturaleza de la vida social cotidiana y se produce una mayor desarticulacin de las redes sociales tradicionales de contencin y un cuestionamiento de aquellas instituciones del consenso social del Estado de Bienestar (seguros de desempleo, pensiones, ayudas sociales, sindicatos, servicios sociales pblicos...) que haban sustituido a estas redes. Los valores y creencias ya no tienen coherencia y mucho menos continuidad en un mundo de consumo y cultura del xito, mltiples medios de comunicacin y postmodernidad globalizada. La eleccin individual reina de forma indiscutible. La identidad se convierte en un proceso en continua construccin a travs de narraciones fragmentadas que no encuentran la novela social de antao11. La duda, la ansiedad y la inseguridad son el precio a pagar por esa sensacin de disponer de mltiples opciones. Con esta libre eleccin del individuo al amparo de la sociedad de consumo se multiplican conductas y comportamientos que son fruto de esa libertad aparente como los trastornos de la alimentacin, las adicciones con o sin sustancia... pero tambin surgen demandas que son consecuencia de esa individualizacin forzada que produce nuevas formas de desarraigo social. Se impone la necesidad de expertos (guas en lo psicolgico-psiquitrico) que apoyen al individuo, aconsejen y curen sus sentimientos de duda y fracaso en los mbitos familiares, sociales y laborales de su trayectoria vital, que son entendidos como responsabilidad exclusiva del individuo. Individualizado de este modo, este estado de insa-tisfaccin permanente apela a la psicoterapia y los psicofrmacoscomo el bote salvavidas, especialmente si lo que se propone es superar las inhibiciones, satisfacer los requerimientos emocionales, obtener la gratificacin inmediata del impulso y aliviar el sufrimiento en un paisaje social en el que las alternativas de reconstruccin colectiva parecen olvidadas'2. Todo queda dentro del individuo, ya sea a travs del conflicto psicolgico o de los neurotransmisores.La teora psiquitrica se adapta a estos nuevos tiempos rescatando el modelo biomdico que haba permanecido a la defensiva durante las dcadas anteriores. El impulso decisivo de este retorno de la psiquiatra a la senda perdida de la medicina vino de la mano de un grupo de psiquiatras norteamericanos que en 1980 publicaron una nueva revisin de la clasificacin de enfermedades psiquitricas, el DSM-III-R, con el propsito de racionalizar y limitar el objeto de la atencin psiquitrica como reaccin al exceso psicoanaltico. Se trataba de un consenso supuestamente aterico que cre un lenguaje comn que se impuso en la comunidad psiquitrica mundial y que defina las enfermedades operativamente segn agregados estadsticos de sntomas. Esta nosologa, acorde con el individualismo, comenz a desechar la idea de reaccin al medio (principio fundamental de la biologa y de la medicina del siglo xx) por su intento de ser descriptiva y no valorar causalidades, aunque la causalidad biolgica s est implcita y en primer orden de importancia jerrquica. La aplicacin del DSM-III-R logr establecer la ilusin de una correspondencia sin fisuras entre naturaleza y lenguaje, entre la conducta humana como objeto y la semiologa psiquitrica. Este halo de cientificidad del DSM acta a modo de falsa conciencia que impide ver todo el proceso de construccin social e ideolgico que tiene detrs'3. Las clasificaciones psiquitricas se realizan por consenso entre comits de expertos donde la influencia de distintos lobbies se puede rastrear sin problema, entre ellos la industria farmacutical4. La consecuencia paradjica fue que, en lugar de limitar el objeto de atencin, lo que se produjo es un aumento progresivo de las categoras diagnsticas de los trastornos mentales (se ha pasado de 106 en la clasificacin DSM-I de 1952 a 357 en el DSM-IV de 1994) y una disminucin del umbral diagnstico que ha llevado en los ltimos aos a autnticas "epidemias" de depresin, fobia social, trastorno por dficit de atencin, trastorno por estrs postraumtico, por poner algunos ejemplos. Este cambio en la concepcin de enfermedad mental que reflejan las clasificaciones nosogrficas ha tenido un efecto importante en el proceso de medicalizacin del conjunto de sufrimientos emocionales y conductas que hemos denominado malestar, pese a las limitaciones de la metfora biomdica para aprehenderlos. El que la metfora biomdica sea la dominante para explicar todo tipo de sufrimiento no quiere decir que sea aceptada de forma acrtica por los profesionales o la poblacin, pero su poder discursivo sobre las prcticas es casi insoslayable (incluso en los abordajes psicoteraputicos esta metfora esta presente).Pero las idas y venidas de los paradigmas del conocimiento psiquitrico no explican por s solas el nivel actual de psiquiatrizacin y psicologizacin de las sociedades occidentales. En los aos dorados de la Arcadia feliz del estado de bienestar la crtica radical a la medicalizacin iba dirigida a la intromisin del Estado en el individuo a travs del poder normalizador de la clase mdica 5. Sin embargo en el desarrollo del capitalismo postmoderno, el Estado da paso al mercado como uno de los principales protagonistas de la medicalizacin potenciando el saber y los mitos que han de compartir mdicos y enfermos. La salud no se escapa a la centralidad que el mercado adquiere en la vida social. La salud es un interesante campo donde ampliar horizontes econmicos y se convierte en los pases desarrollados en una de las actividades ms lucrativas. En este mercado, una de las estrategias para poder alcanzar mayores beneficios es ampliar la oferta asistencial con la creacin de nueva demanda: el malestar, la intimidad y los sentimientos se pueden rentabilizar con potenciales clientes consumidores de psicofrmacos y terapias psicolgicas. Transformada la salud en mercanca, en un bien particular cada vez ms distante, la industria farmacutica, las empresas sanitarias y los sectores profesionales son los que se benefician de la aparicin de este malestar como demanda en salud mental y participan activamente en la conformacin de la necesidad sentida de atencin. De estos agentes creadores de necesidad la industria farmacutica tiene un papel estelar en reducir al discurso mdico los sentimientos derivados de vivir en esta sociedad. La industria farmacutica transforma su estrategia de marketing pasando de la venta de frmacos a la venta de enfermedadesl6. El recorte de las ayudas pblicas a la investigacin farmacolgica ha permitido que las compaas privadas controlen en mayor medida este sector. La investigacin se orienta en funcin de la rentabilidad del mercado (y no de las necesidades sanitarias de la poblacin) y la industria farmacutica conquista, adems, una buena parte del control del conocimiento a travs de la formacin de los mdicos y la propaganda en los distintos medios de comunicacin especializados y generales. Se comercializan psicofrmacos, con un respaldo meditico enorme, como panaceas que se convierten en autnticos productos superventas 7. Los profesionales de la salud mental, principalmente a travs de sus rganos corporativos, tambin participan del mercado sanitario divulgando un discurso cientfico que certifica su papel de expertos y que sita a la psiquiatra y la psicologa de forma casi omnipresente en la vida de las personas.Las consecuencias de la medicalizacinLa psiquiatrizacin de la vida cotidiana est favoreciendo un proceso de aculturacin en el que el dolor y el sufrimiento son descontextualizados de la biografia del individuo, del entorno social en el que se desenvuelven y son recodificados como problemas a los que les corresponde una respuesta tcnica sanitaria. El malestar pierde todo significado y se normaliza en virtud de un diagnstico y un tratamiento. La salud mental se convierte en la coartada individualizada frente a situaciones sociales injustas, respaldando el debilitamiento de las redes tradicionales de contencin o llenando el vaco que dejan otras instituciones sociales o agencias del Estado en proceso de derribo: cuidadores de ancianos sin ayudas familiares, prejubilados en busca de pensin o vctimas de relaciones laborales injustas que el propio sindicato conduce a los centros de salud mental, conforman un paisaje de malestar que contagia el otro lado de la mesa.En este proceso, bajo constructos como "trastorno de ansiedad" o "depresin" se rene un sinnmero de conflictos laborales, familiares, sociales, morales, etc. que de esta manera se convierten finalmente en un problema de primer orden (ya de salud pblica) al que hay que dar algn tipo de solucin, de orden sanitario. En este contexto, los epidemilogos y economistas se lanzan a realizar anlisis y estimaciones: una de cada seis personas ser diagnosticada de depresin o de trastorno de ansiedad crnica, la depresin se convertir en el ao 2020 en la segunda causa de discapacidad, la depresin cuesta 120.000 millones anuales en Europa. La consecuencia de este etiquetaje se puede ver en cmo las ventas de envases de antidepresivos sufrieron un incremento del 89,24% en el perodo de 1997 a 200418, sin que queden claros los efectos sobre la salud de la poblacin. Por ejemplo, el nmero de bajas laborales justificadas con estas etiquetas en lugar de disminuir est creciendo de forma espectacular en los ltimos aos, lo que supone un coste para el sistema sanitario extraordinario 19. La solucin que ofrecen los polticos y gestores sanitarios, en todo caso, no es otra que ampliar ms la oferta (en un reciente informe de 2006 llamado The Depression Report de la London School of Economics se llega a la conclusin de que Gran Bretaa precisa de un ejrcito de 10.000 psicoterapeutas en los prximos siete aos para combatir esta "epidemia" mediante terapia cognitivo-conductual). Pero contratar un mayor nmero de profesionales, sin ms, lleva inexorablemente a un mayor consumo sin que ello comporte globalmente ms salud y menos enfermedad. No comporta ms salud porque la salud no depende bsicamente de la asistencia. No supone menos enfermedad porque buena parte de los problemas atendidos no tienen solucin psicolgica ni psiquitrica 20. La idea de que hay necesidades masivas no atendidas en salud mental es un mito generado por la expansin de los lmites de la psiquiatra y la creencia de que hay tratamiento para cualquier problema en este proceso de medicalizacin de la vida cotidiana que se ampara en conseguir un completo bienestar en vez de la ausencia de enfermedad 21.Por otra parte, el consumo de bienes y servicios de salud no siempre comporta un efecto benfico ya que las actividades sanitarias no son inocuas. El avance de la tecnologa de la salud tiene como reverso que la actividad sanitaria ha pasado en los pases occidentales a ser uno de los principales factores de riesgo para la poblacin22. Por ello, todas las intervenciones deberan ser pertinentes y proporcionadas. Los riesgos de la psiquiatrizacin o psicologizacin de la vida cotidiana no han sido bien estudiados, ms all del desproporcionado consumo de psicofrmacos. El problema de tratar a una persona que consulta por malestar, sin presentar un verdadero trastorno mental, puede encerrar varios peligros y daos (iatrogenia). Un tratamiento supone, al menos implcitamente, sancionar el malestar como una enfermedad mental. Se enmarca en lo psicolgico y en lo ntimo asuntos de orden tico y de mbito pblico y esto puede colocar al individuo como un espectador pasivo y enfermo ante los avatares de la vida. De alguna manera, se puede invalidar su capacidad de afrontamiento y se fomenta la des~ responsabilizacin de los ciudadanos de sus conductas y emociones, que pasan a ser gestionadas por unos expertos que son los profesionales de la salud mental. En otros casos se puede propugnar un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas. Como dice Ivan Illich, el diagnstico transfiere la causa del malestar del individuo, del ambiente tecnificado al organismo que no se ajusta. Tampoco se libran de la iatrogenia las intervenciones preventivas, particularmente el tratamiento medicamentoso. Y no es infrecuente que haya personas que tomen antidepresivos de por vida por si recaen de una dudosa depresin, o adolescentes que toman profilcticamente antipsicticos porque tienen factores de riesgo para desarrollar una psicosis.La creciente medicalizacin es uno de los elementos claves par entender la crisis por la que atraviesan los sistemas pblicos de atencin sanitaria. Como el Sistema Nacional de Salud no tiene recursos ilimitados, una de las consecuencias que se produce con el tratamiento del malestar es la saturacin de la oferta asistencial y el peligro de recortar las prestaciones al resto de pacientes. Los ms perjudicados en este caso seran los pacientes ms graves que sufriran la ley de cuidados inversos por la que se proporciona ms atencin a quien ms la demanda y no a quien ms la necesita. De hecho, se ha descrito la tendencia de los profesionales a tratar a los pacientes que mejor funcionan porque son mucho ms gratificantes que los ms graves, por lo que se desvan los recursos asistenciales hacia los primeros.Hemos querido sealar en este artculo cmo el proceso actual de medicalizacin del malestar debe comprenderse en el contexto de los cambios culturales y econmicos de la ltimas dcadas en los que la tecnologa y el mercado ocupan un espacio central como nuevos referentes significativos. La complejidad del fenmeno hace que el propio sistema sanitario no pueda plantear l solo las soluciones. Sin embargo, incluso desde posiciones progresistas, se insiste en un demandar una continua expansin de la oferta asistencial en una espiral sin fin que hace las delicias de la industria tecnosanitaria. No hay sistema sanitario en el mundo que pueda satisfacer todas las demandas porque estas no tienen lmite. Sin un replanteamiento radical del contrato social entre la poblacin y el sistema sanitario, la viabilidad est comprometida, pero no slo por razones econmicas, sino por la magnitud de los conflictos de intereses y la carencia de valores que permitan enfrentarlos con probabilidades de xito.* Ivn de la Mata Ruiz y Alberto Ortiz Lobo son psiquiatras de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.Han escrito conjuntamente varios artculos entre los que recordamos "La atencin a los trastornos mentales comunes", en Fermn Prez (ed.), Dos dcadas tras la reforma psiquitrica, Madrid, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2006, y "Las consultas en un centro de salud mental sin trastorno mental diagnosticable", Archivos de psiquiatra, n 68, 2005.__________________1. Soledad Mrquez y Ricard Meneu, "La medicalizacin de la vida y sus protagonistas", Gestin clnica y sanitaria, verano, 2003, pp.47-53.2. Alberto Ortiz Lobo, Consultas sin patologa en un centro de salud menta/. Tesis doctoral, Universidad Autnoma de Madrid, 2004.3. Ivan Illich. Nemesis mdica, Barcelona, Barra], 1975.4. A. Fernandez Liria, "De la psicopatologa crtica a la crtica de la Psicopatologa", Revista de lo Asociacin Espaola de Neuropsquiatra, n 80, 2001, pp. 57-60.5. Un resumen de los problemas tericos a la hora de definir la enfermedad mental se puede encontrar en: R. Luque y J.M. Villagrn, Psicopatologa descriptiva. Nuevas tendencias, Madrid, Trorta, 2000.6. R. Caste!, La metamorfosis de la cuestin sociah Buenos Aires, Paids, 1997.7. DSM: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders. Es el manual diagnstico de la American Psychiatric Association (APA) y ha impuesto su dominio en todo e! mundo.8. Por ejemplo, G. Jervis, Manual crtico de Psiquiatra, Barcelona, Anagrama, 1977.9. R. Castel, La gestin de los riesgos: de la antzpsiquiatra al postanlisis, Barcelona, Anagrama, 1984.10. Anthony Giddens, Modernidad e identidad del yo, Barcelona, Pennsula, 1991.11. Cf. Christopher Lasch, La cultura del narcisismo, Barcelona, Andrs Bello, 1999; Ulrich Beck y Elizabeth Beck-Gernsheim, La individualizacin, Barcelona, Paids, 2002; Zygmund Bauman, Modernidad lquida Mxico, FCE, 2003.12. Guillermo Rendueles, "Psiquiatrizacin de la tica. tica de la psiquiatra: el idiota moral", en F. Santander (ed.), tica y praxis psiquitrica, Madrid, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Estudios, 2000.13. B. Lewis, Moving Beyond Prozac and the new psychiatiy, Michigan, The University of Michigan Press Ann Arbor, 2006.14. L. Cosgrove, S. Krimsky, M. Vijayaraghavan, L. Scheneider, "Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry", Psychotherapy and Psychosomatics, n0 75, 2006, pp. 154-160.15. Por poner un ejemplo de este tipo de crtica en nuestro pas se puede leer: A Alvarez Una, "Salud sin 11mites. Datos para una sociologa del proceso de medicalizacin", Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatret; 1984, pp. 9-17.16. Los trabajos del periodista R Moynihan dan buena cuenta de este proceso. Por ejemplo: R. Moynihan, I. Heath, D. Henry, "Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering", BMJ, n 324, 2002; pp. 886-891. Tambin son interesantes los trabajos del psicofarmaclogo e historiador David Healy, entre los cuales citamos The clinical psychopharmacologist; Cambridge MA, Harvard University Press, 2002.17. I. De la Mata Ruiz y A. Ortiz Lobo, "Industria farmacutica y psiquiatra" Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 00 86, 2003, pp. 49-71.18. L. Girona Brumos, R Ribera Montaa, J.C. Jurez Jimnez, M.P. Lalueza Broto, "Luces y sombras de la prestacin farmacutica en Espaa: a propsito de los antidepresivos y antipsicticos", Gaceta sanitaria, n20 (sup!. 1), 2006, pp. 14353.19. A. Ortiz Lobo y C. Lozano Serrano, "El incremento de la prescripcin de antidepresivos", Atencin Primaria, n 25, 2005, pp. 152-155.20. Andreu Segura, "Las estructuras de salud pblica en Espaa: un panorama cambiante", Gaceta Sanitaria, 00 13, 1999, pp. 218-225.21. A. Ricbman y A. Barry, "More and more is less and less. The myth of massive psychiatric need", British Journal of Psychiatry, no 146, 1985, pp. 164-168.22. J.M. Aranaz et al., "La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la prctica clnica", Gaceta Sanitaria, n 20 (sup!. 1), 2006, pp. 41-47.