La enfermera gestora de casos;

garantía de coordinación

y de continuidad asistencial

Subdirección de Atención a la Cronicidad

Servei de Salut de les Illes Balears

Conselleria de Salut

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Valoración entrada en programa de forma

proactiva

Revisar Historia Clínica de hospital

de agudos del sector, e-SIAP y de

HME

¿Cumple criterios de

entrada en Programa

EGCC?

1

2

EGCC contactará y

consensuarán con MF, EF y TS

(si es necesario), para realizar

visita domiciliaria

Reunión equipo consensuar

activación alarmas PCC/PCA

¿Cumple criterios PCC

o PCA?

No

Seguimiento por

EAP

Continuidad MF, EF, TS,

EGCC

Seguimiento

por EAPNo

¿El paciente y la

persona cuidadora

tienen VI y PC

actualizado?

Sí

Activar alarma EGCC

Sí

¿Es un PCA

complejo?

No

Continuidad MF,

EF, TS y ESADSí

Sí

No

1

2

Solicitud valoración para entrada en programa a

demanda

Revisar Historia Clínica de e-SIAP, de

hospital de agudos del sector y HME

¿El paciente y la

persona cuidadora

tienen la VI y el PC

actualizados?

Sí No

1

2

EGCC contactará con EAP para

valorar posibilidad visita

domiciliaria conjunta par VI y PC

Valoración domiciliaria:

motivo de la solicitud

Activar alarma

EGCC

¿Cumple criterios PCC

ó PCA?

Sí

NoSeguimiento por

su EAP

Continuidad MF, EF, TS,

EGCC

Sí

¿Es un PCA

complejo?

Continuidad ME,

EF, TS y ESAD

No

Reunión equipo consensuar

activación alarmas PCC/PCA

1

2

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Valoración de entrada en

programa

Revisar Historia Clínica del hospital

de agudos, e-SIAP y de HME

¿Cumple criterios de

entrada en programa

EGC?

Seguimiento por EAE No

¿El paciente y la

persona cuidadora

tienen VI y PC

actualizado?

2

EGCC contactará y

consensuarán con equipo

referente para realizar VI y PC

Activación alarmas PCC/PCA

de forma consensuada

¿Cumple criterios PCC

ó PCA?

Seguimiento por su

EAE

SíNo

Activar alarma EGCH

Sí

Sí

Intervención familiar

Control y seguimiento durante el

ingreso hospitalario:

- Identificar necesidades

- Reuniones interdisciplinarias

- Consecución de objetivos

- Planificar alta

¿Es un PCA?

1

3

4

¿Es PCA

complejo o

altamente

complejo?

¿Es PCC que

precise ingreso

en HME?

Sí No

¿Precisa

ingreso en

HME?

Sí

Contactar con EGCC para

seguimiento por ESAD

No

Contactar con

EGCME para ingreso

en UCP

Sí

¿Precisa

ingreso en

HME?

No

Contactar con EGCCContactar con EGCME para ingreso

en HME

Sí

No

Sí

No

5

No

1

2

3

4

5

Entrada por derivación

Revisar Historia Clínica de hospital

de agudos, e-SIAP y de HME

¿El paciente y la persona

cuidadora tienen VI y PC

actualizado?

EGCC contactará y consensuarán

con equipo referentes para VI y PC

Activación alarmas PCC/

PCA de forma consensuada

¿Cumple criterios PCC

ó PCA?

Seguimiento por su EAE

SíNo

Activar alarma EGCH

Sí

No

Intervención familiar

Control y seguimiento durante el

ingreso hospitalario:

- Identificar necesidades

- Reuniones interdisciplinarias

- Consecución de objetivos

- Planificar alta

¿Es un PCA?

2

4

¿Es PCA

complejo o

altamente

complejo?

¿Es PCC que

precise ingreso

en HME?

SíNo

¿Precisa ingreso

en HME?

Sí

Contactar con EGCC

para seguimiento por

ESAD

No

Contactar con EGCME

para ingreso en UCP

Sí¿Precisa

ingreso en

HME?

No

Contactar con EGCCContactar con EGCME para ingreso

en HME

Sí

No

Sí

No

1

3

5

1

2

3

4

5

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-

Ingreso en HME

Revisar Historia Clínica

¿Es de

programa

PCA?

Control y seguimiento:

- Identificar necesidades

- Reuniones interdisciplinares

- Consecución de objetivos

- Planificar alta

¿Cumple

cirterios PCA?

Activar alarma PCA de

forma consensuada

Coordinación asistencial:

- Informar AP

- Generar continuidad de cuidados

Sí No

Sí

1

2

3

¿Cumple

criterios

programa

EGC?

No

Sí

Seguimiento equipo referente

HME

No

1

2

3

Demanda de entrada en Programa de

EGCC o captación proactiva

No

061

S. Sociales

Asociaciones

Paciente y familia

FAP

Atención Primaria

EAP

ESAD

SUAP

USMValoración integral

y Plan por EGCC

y EAP

Inclusión en

Programa de

EGCC

¿Precisa ingreso en

Hospital de agudos?

No

¿Precisa ingreso en

HME?

SíEGCC y EGCH gestionaran

ingreso en Hospital de agudos

Seguimiento por EAP y EGCC

Hospital media estancia Hospital de agudos

Demanda de entrada en Programa de

EGCME o captación proactiva

Valoración integral

y Plan por

EGCME y equipo

referente

Inclusión en

Programa de

EGCME

EGCC y EGCME

gestionan ingreso

en HME

Sí

Atención

sociosanitaria

¿Precisa ingreso en

Hospital de agudos?

EGCME y equipo referente

gestionan alta

No

Demanda de entrada en Programa de

EGCH o captación proactiva

Valoración integral

y Plan por EGCH

y EAE

Inclusión en

Programa de

EGCH

Atención

hospitalaria

EGCME y EGCH

gestionan ingreso

en hospital de

agudos

Sí

¿Precisa ingreso en

HME?

Sí

EGCH y EGCME

gestionan ingreso

en hospital de

media estancia

EGCH y EAE gestionan alta

No

PCC sufre descompensación en

domicilio

¿L-V de 8 a 15 h?

¿Se resuelve

telefónicamente?

Se activa recurso

061

Domicilio. Seguimiento por

EAP/ ECC

Sí No

Sí

¿Resuelve

061 / SUAP?

Sí

Valoración

domiciliaria

¿Resuelve?

¿Requiere

ingreso?

Sí No

Consulta Exprés PCCIngreso Hospital de Agudos

Ruta asistencial PCC

No

Sí No

3

2

4

No

1

2

3

4

PCA sufre descompensación en

domicilio

¿L-V de 8 a 15 h?

¿Se resuelve

telefónicamente?

Se activa recurso

061

Domicilio. Seguimiento por

EAP/ECC

Sí No

Sí

¿Resuelve

061 / SUAP?Sí

Valoración

domiciliaria

¿Resuelve?

Sí

No

Ingreso HME

No

3

2

No

4 EGCME

1

2

3

4

https://correu.ssib.es/owa/redir.aspx?C=ss-D5lT0zrqRqPIU2lc8O3zhwhXAGTQRssb29MxE4CfU7g5NKLLTCA..&URL=http%3a%2f%2fwww.juntadeandalucia.es%2fsalud%2fIDCPal

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