Las revisiones sistemáticas Cochrane son reco- nocidas por su rigurosidad e independencia, lo que hace que sean vistas por muchos como “la última palabra” sobre si una intervención tera- péutica es útil o no.

Detrás de estas revisiones se encuentra la Colaboración Cochrane, una organización sin fines de lucro con 30,000 miembros que se ponen como desafío hacer que cantidades enormes de evidencia generada mediante la investigación sea útil para informar las deci-siones sanitarias. Entre muchas virtudes que los han llevado hasta el sitial de honor que ocupan en el mundo de la salud, los miembros de la Colaboración se destacan por la generosidad para compartir sus conocimientos, especial-mente con quienes se incorporan. Esto ha hecho que muchos investigadores con ganas de con-tribuir a esta causa se embarquen en la difícil tarea de llevar a cabo revisiones sistemáticas con los métodos más sofisticados en el área.

Luego del entusiasmo inicial muchos se dan cuenta que es necesario “construir capacidad” en los grupos de investigación para llegar a buen puerto. El camino preferido para lograrlo es enviar a algún investigador a los centros forma-dores de mayor prestigio.

Precisamente ese fue el camino que nuestro grupo, el Programa de Salud Basada en Evidencia de la Pontificia Universidad Católica de Chile,

eligió en un comienzo. Desafortunadamente, al retornar de su estadía en el hemisferio norte, estos entusiastas no lograron prosperar en un ambiente adverso, en dónde poca gente en- tendía su método, y muchos menos aún podían ayudar en una tarea que es eminentemente colectiva.

Catorce años después nuestro grupo ha alcan-zado cierto éxito, y una de las razones que en retrospectiva parece haber sido crítica es que comenzamos a difundir y eneñar la medicina basada en evidencia a un número mucho mayor de personas en nuestro país. Esto permitió que quienes retornaban con los últimos conocimien-tos encontraran un ambiente más propicio.

Con motivo de la invitación que recibí para ex- poner en una sesión de capacity building en el último coloquio de la Colaboración Cochrane en Hyderabad, India, me puse a reflexionar sobre las distintas etapas que se deben seguir para llegar a ser capaz de realizar una tarea tan sofis- ticada como una revisión Cochrane con los estándares que impone esta colaboración. Esto derivó en el siguiente “modelo de evolución”: en primer lugar encontramos al Homo medicus, una especie rudimentaria que practica la “me-dicina basada en la eminencia”; luego se ubica el Homo evidens, espécimen que reconoce el valor de la evidencia para tomar decisiones, particu-larmente el de las revisiones sistemáticas; un peldaño más arriba aparece el Homo síntesis, capaz de no solo apreciar, sino de llevar a cabo una de éstas revisiones; y finalmente, en lo más alto de la escalera evolutiva, el Homo Cochrane, capaz de realizar una revisión Cochrane en el tiempo previsto.

Palabras Clave: Cochrane; revisiones sistemáti-cas; evidencia.

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44

1 Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile.

Correspondencia: Facultad de Medicina, Ponti�cia Universidad Católica de Chile. Lira 63, Santiago Centro. Chile.Correo electrónico: radagabriel@epistemonikos.org .

Folio 293/2014 Artículo recibido: 31/07/2014, reenviado: 06/11/2014, aceptado: 27/11/2014

Gabriel Rada1

La escalera evolutivadel revisor de Cochrane

The evolutionary ladderof the Cochrane reviewer

CONAMEDJournal Club

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La lección principal es llevar a cabo un plan que permita la evolución de la comunidad, y no tan sólo de uno, o unos pocos individuos. El Homo Cochrane, aislado y solitario, poco puede hacer frente a una multitud de salvajes Homo medicus.

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Ho.mo e.vi.dencenoun \.ho-(.)mo- ´e-vi-dens/

: Doctor basado en la evidencia.Toma decisiones informadaspor la investigación, la cual

encuentra útil pero complicada.

Homo evidencia

Ho.mo me.di.cusnoun \.ho-(.)mo- ´me-di-kus/

: Doctor basado en la eminencia.Una vez leyó un artículo cientí�co

y no le gustó.

Homo medicus

Ho.mo sin.the.sysnoun \.ho-(.)mo- ´sin-te-sys-/

: Una mutación del Homo evidenciaque usa fácilmente la evidenciacientí�ca, tanto que se despertó

su interés en sintetizarla investigación como unaforma de ayudar a otros.

Homo síntesis

Ho.mo Co.chra.neHo.mo e.vi.denceHo.mo me.di.cus Ho.mo sin.the.sys Ho.mo Co.chra.ne

noun \.ho-(.)mo- ´co-kren,(especialmente británico y

esperamos que próximamentetambién latinoamericano)/

: La especie que es capaz de llevara cabo una revisión Cochrane

de alta calidad a tiempo.

Homo cochrane

Homo CochraneHomo Cochrane 39

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PREGUNTA CLÍNICA. En pacientes sin enferme-dad cardiovascular y diabetes ¿Cuáles son los efectos de la dieta baja en carbohidratos en comparación con una dieta baja en grasas en disminución de peso y disminución de riesgo cardiovascular?

Métodos. Validez Interna: Ensayo clínico alea-torizado con diseño de grupos paralelos (148 participantes), la aleatorizacion fue realizada por computadora asignando al grupo de dieta baja en grasas (n=73) y dieta baja en carbohi- dratos (n=75) participantes. El cegamiento del estudio fue presente en participantes, pero no fue posible para los dietistas.

Los desenlaces e intervenciones fueron especi- ficados en el registro de www.clinicaltrials.gov (NCT00609271). Fuente de financiamiento: National Institutes of Health.

Validez Externa: Estudio en población de pacien- tes adultos ambos sexos (pacientes femeninos representaron 88 % del total reclutados en ambosgrupos), sin diagnóstico de diabetes mellitus o en- fermedad cardiovascular al reclutamiento, con edad promedio 46 años un Índice de Masa Corporal pro- medio (IMC kg/m2) de 35, dentro de las variables medidas fueron peso corporal promedio, IMC, compo- sición corporal promedio, circunferencia abdominal, tensión arterial, glucosa plasmática y perfil de lípi- dos. La asignación y seguimiento de las dietas fue registrado durante un periodo de 12 meses (segui- miento a los 0, 3, 6 y 12 meses, ambos grupos).

Desenlaces: Primario: Disminución de peso cor- poral (kg) y Riesgo cardiovascular (análisis post hoc en población a través de score de Framingham para enfermedad coronaria proyectada a 10 años). Secundarios: Circunferencia abdominal, com-posición corporal, per�l de lípidos, tensión arterial,

Netzahualpilli Delgado-Figueroa1

Efectos de dietas bajas en grasa ydietas bajas en carbohidratos, unensayo clínico aleatorizado.

Effects of low-carbohydrateand low-fat diets:a randomized trial

1 Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. México.

Correspondencia: Dr. Netzahualpilli Delgado Figueroa, netscience89@gmail.com.

Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44

Tablas de Resultados

DS: Desviación estándar, IC: Intervalo de confianza, P: Valor de probabilidad, NS: No significativo

Desenlace Diferenciapromedio

Dieta bajaen grasas (n = 73)

Dieta baja encarbohidratos (n = 75)

3 meses

Dis

min

uci

ón

de

peso

cor

pora

l (kg

)

-2.6 (IC -3.4 a –1.7) -5.7 (IC -6.5 a –4.9) -3.1 (IC -4.3 a –1.9)

6 meses -2.3 (IC -3.3 a –1.3) -5.6 (IC -6.5 a –4.6) -3.2 (IC -4.6 a –1.9)

12 meses

Score de RiesgoCardiovascularFramingham 10-años % 12 meses

Circunferenciaabdominal (cm)12 meses

-1.8 (IC -3.3 a –0.3) -5.3 (IC -6.8 a –3.8) -3.5 (IC -5.6 a –1.4)

0.4 (IC -0.2 a –0.9) -1.0 (IC 1.6 a –0.5) -1.4 (IC -2.1 a –0.6)

-5.0 (IC -6.8 a –3.2) -6.7 (IC -8.5 a –4.9) -1.7 (IC -4.2 a 0.9)

P

<0.001

<0.001

0.002

<0.001

<0.001

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glucosa plasmática, proteína C-reactiva, además de síntomas y efectos adversos a las dietas.

Intervenciones: Asignación de dieta baja en carbo-hidratos (<40 g/d) versus dieta baja en grasas (<30 % proveniente del total de grasas en ingesta energética diaria [<7 % grasa saturada]). Ambos grupos recibieron consejería dietética de igual forma durante todo el estudio y las mismas cantidades de �bra dietética.

Conclusiones. La dieta baja en carbohidratos fue más efectiva para la disminución de peso y reducción de factores de riesgo cardiovascular en comparación con la dieta baja en grasas. La restricción de carbohidratos puede ser una opción para las personas que buscan bajar de peso y reducir los factores de riesgo cardiovascular.

Comentario. La obesidad es una de las enferme-dades más prevalentes en México, representada en el reporte ENSANUT 20121, con una prevalencia de 26.8 % para hombres y 37.5 % en mujeres, la obesidad ha sido identi�cada como parte de los fac- tores de riesgo importantes para desarrollo de enfermedades metabólicas como diabetes mellitus y enfermedades coronarias las cuales aumentan la mortalidad, costos en salud y la calidad de vida de la población, siendo de importancia la búsque- da de la mejor intervención posible para combatir este problema. Como primer paso para la inter-vención en la obesidad, se encuentran estrategias enfocadas en dieta y aumento de la actividad fí- sica, posteriormente a la utilización de fármacos y en algunas ocasiones intervenciones quirúrgicas.Los autores de este estudio logran reclutar una po- blación que no dista de la realidad que se vive en muchos de los países industrializados, ellos buscan contestar la pregunta sobre cuál intervención dieté- tica es mejor, reducir las grasas o reducir los carbohi- dratos, sus poblaciones reclutadas conformadas por adultos (edad promedio 46.8 años), en su mayoría

mujeres (88 %), de las cuales cerca del 51 % pertene- cen a raza afroamericana, en ausencia de diabetes mellitus y enfermedad coronaria, fueron recluta-dos y seguidos durante un periodo de 12 meses, la población al inicio del estudio en su totalidad repre- senta participantes con obesidad (IMC >30), siendo descrita una ingesta calórica diaria cotidiana de por lo menos 2600 kcal por día antes del ensayo por ambos grupos, posterior a la intervención estos fue- ron asignados de forma aleatoria a una de las dos intervenciones descritas; dieta baja en grasa (<30 % de grasa en ingesta calórica diaria [<7 % de grasas saturadas] y 55 % proveniente de carbohidratos) y dieta baja en carbohidratos (<40 g/d) durante el periodo de 12 meses, la dieta de todos los partici- pantes a los 3 meses y hasta completar el estudio registró un ajuste cercano a los 1800 kcal, en base a las recomendaciones dadas a través de formu-larios dietéticos y el seguimiento con dietistas, el estudio registró una pérdida de participantes infe- rior al 20 % en ambos grupos.

Los resultados del estudio demuestran que ambas dietas son efectivas, siendo el efecto mayor para las dietas bajas en carbohidratos (<40 g/d), logrando una mayor disminución de peso durante todo el seguimiento del estudio, la circunferencia abdomi-nal también demostró una diminución mayor en el grupo de dieta baja en carbohidratos, la dismi-nución de colesterol total, disminución de LDL, fueron similares en ambos grupos sin signi�cancia estadística, el aumento de colesterol HDL fue superior en la dieta de baja en carbohidratos, no existieron diferencias para la glucosa plasmática, tensión arterial o niveles de proteína C-reactiva en ambos grupos.

Fue determinado el riesgo cardiovascular en el estudio, aunque en un principio el protocolo no lo establecía, el riesgo base de la población reclutada representaba el 4 % (Framingham Score CHD 10- years), la disminución efecto de la intervención fue mayor en la dieta baja en carbohidratos con una diferencia promedio -1.4 % en comparación con la

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dieta baja en grasas, los autores establecen que no es clara la relevancia clínica de este resultado, como parte de los limitantes de este estudio se encuen- tran la ausencia de desenlaces cardiovasculares clí- nicos de importancia en el periodo de seguimiento (muerte, infarto al miocardio, evento vascular cere- bral) y la ausencia de cegamiento por los dietistas.

Los resultados tienden a ser consistentes con otros estudios previos2, sumándose este estudio al apoyo por intervenciones dietéticas enfocadas a la reducción de la ingesta de carbohidratos, es necesario que sean evaluados los desenlaces a largo plazo de estas intervenciones, las cuales podrían ser enfocadas a reducir los costos en salud y las conse- cuencias efecto de la obesidad presente en las socie- dades industrializadas actuales.

REFERENCIAS

Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012.

Hu T, Mills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WS, Kelly TN, He J, Bazzano LA. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of rando- mized controlled clinical trials. American Journal of Epidemiology 2012; 176 (Supplement 7): S44-S54.

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Luis Enrique Colunga Lozano1

Manejo del dolor persistente en pacientesgeriátricos. Revisión Clínica.

Management of Persistent Pain in theOlder Patient. A Clinical Review

PREGUNTA CLÍNICA. En pacientes geriátricos ¿cuál es la efectividad del tratamiento farmacológico y no farmacológico para el dolor persistente?

Métodos. Validez Interna: Se realizó una bús- queda bibliográfica en Medline y en la base de datos de Cochrane para artículos de lenguaje en inglés, durante el periodo de enero de 1990 a mayo del 2014. Se incluyeron revisiones siste- máticas, guías de práctica clínica y consenso de expertos. Las recomendaciones fueron basadas en la literatura encontrada y en la experiencia clínica de los autores. Se incluyeron 26 ensayos clínicos aleatorizados, 9 meta análisis y 11 estu-dios no aleatorizados. Validez Externa: La po- blación estudiada fueron adultos mayores, sin cáncer, con dolor crónico, persistente o refrac-tario. Los principales diagnósticos encontrados fueron osteoartritis, dolor neuropático y dolor músculo esquelético en pacientes geriátricos no oncológicos.

Desenlaces. Evaluar la efectividad del tratamiento farmacológico y no farmacológico en paciente geriátricos no oncológicos con dolor persistente.

Intervenciones. Tratamiento Analgésicos: Para-cetamol, anti inflamatorios no esteroideos, anti inflamatorios tópicos, opiáceo débil y otros opiá-ceos. Tratamiento adyuvante: Antidepresivos tri- cíclicos, anticonvulsivantes, inhibidores de los re- captación de serotonina-norepinefrina e lidocaína típica. Tratamiento no farmacológico: terapia cognitiva-conductal, acupuntura, meditación, ma- saje, auto educación, ejercicio, tai chi y yoga.

Resultados. Efectividad de los tratamientos far- macológicos en el paciente geriátrico no onco- lógico con dolor persistente.

Conclusiones. Las diferentes estrategias farma-cológicas y no farmacológicas, tiene efecto sobre la presencia del dolor, rigidez y funcionalidad físi- ca en los pacientes geriátricos no oncológicos.

Comentario. En el presente artículo se realizó una revisión de la literatura sobre los tratamien-tos disponibles para el manejo del dolor persis- tente, en la población geriátrica no oncológica. A pesar de no ser un artículo original, el hecho de que los autores realizaran recomendaciones hace necesario realizar un análisis juicioso de la informa- ción que han presentado. Dentro de las limitaciones

1 Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. México.

Correspondencia: dr.colunga.lozano@gmail.com.

Fuente: Una E. Makris et al, Management of Persistent Pain in the Older Patient A Clinical Review.JAMA.2014; 312(8): 825-836. doi:10.1001/jama.2014.9405

metodologías del artículo podemos encontrar las que han presentado. Dentro de las limitaciones metodologías del artículo podemos encontrar las siguientes.

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Intervención Comparación Desenlace Resultados IC 95 % o valor de p

IC: Intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. EVA: Escala análoga visual del dolor.

Paracetamol

Paracetamol

AINES orales

AINES tópicos

Tramadol

Opiáceos

RR 0.21

Inferior

Reducción en EVA7 y 14 dias

p = 0.002y p = 0.01

RR 0.56RR 0.43

Placebo

Otros AINES

Placebo

Placebo

Placebo

Placebo

Disminución del dolor

Disminución del dolorDisminución del dolorDiscapacidad funcional

RR 0.32RR 0.29

Disminución del dolorMejoría física funcionalRigidez

RR 0.41RR 0.44RR 0.43

Disminución del dolor

Disminución del dolorDiscapacidad funcional

0.02 – 0.41

No reportado0.24 – 0.390.18 – 0.40

0.14 – 0.680.16 – 0.710.17 – 0.70

p = 0.001p = 0.002

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re�ejara la calidad de la investigación, sin ofrecer una clase de análisis o juicio. Esto pu- diera sobre estimar o sub estimar los efectos terapéuticos de las intervenciones analizadas.

Dentro de las recomendaciones propuestas por los autores (en los cuadros de texto), estas carecen de un análisis juicioso y crítico sobre la calidad de evidencia utilizada.

2.Las recomendaciones fueron realizadas en base a una clasi�cación (Oxford) que no analiza de manera juiciosa la información, solo la cataloga dependiendo del tipo de artículo en la cual fue extraída, in�riendo que el tipo de artículo

1.

Efectividad de los tratamientos farmacológicos adyuvantes en el paciente geriátrico no oncológico con dolor persistente.Intervención Comparación Desenlace y enfermedad Resultados IC 95 % o valor de p

IC: Intervalo de confianza.

Antidepresivos tricíclicos(Amitriptilina)

Anticonvulsivos(Pregabalina y Gabapentina)

Inhibidores de la receptaciónde serotonina (Duloxetina)

Lidocaína tópica

Disminución del dolor.(Neuropatía Diabética)

Disminución del dolor.(Neuropatía Diabética)

Disminución del dolor.(Neuropatía Diabética)

Severidad síntomas, dolor,rigidez y actividad funcionalidad(Osteoartritis de rodilla)

Disminucióndel 67%

Disminucióndel 25% y 52%

Disminucióndel 50% vs 26%

Mejoría del 50%,40% 40% y 38%respectivamente

No reportado

Placebo

No reportado

Placebo

No reportado

No reportado

No reportado

No reportado

Efectividad de los tratamientos no farmacológicos en el paciente geriátrico no oncológico con dolor persistente.

Intervención Comparación Desenlace y enfermedad Resultados IC 95 % o valor de p

SMD: Standardized mean difference (diferencias de medias estandarizadas), RR: riesgo relativo

Terapia cognitivaconductual

Acupuntura

Meditación

Masaje

Programa deauto-educación

Ejercicio

Tai Chi

Yoga

No reportado

Controles Sham

Grupo control

Grupo control

Grupo control

Grupo control

No reportado

Antes y después

Disminución del dolor.Mejoría funcional

Disminución del dolorMejoría funcionalidad física

Disminución del dolorDiscapacidad funcional

Disminución del dolor ymejoría funcional (osteoartritis)

Disminución del dolor,inhabilidad y mejoría psicológica(lumbalgia crónica)

Disminución del dolorMejoría funcionalidad física(Osteoartritis)Disminución del dolor,inhabilidad física, rigidez(Osteoartritis)

Disminución del dolor,rigidez, mejoría funcional(osteoartritis)

RR 0.47RR 0.15

No reportado

SMD - 0.35SMD - 0.35

-0.06 -0.06

No reportado

0.25 – 2.75

SMD - 0.86SMD - 0.86SMD – 0.53

RR 0.96, 0.31 y 0.74

p = <0.01p = <0.05

No reportado

-0.14 a -0.55-0.15 a -0.56

-0.02 a -0.10-0.02 a -0.10

No reportado

No reportado

-1.19 a -0.39- 1.20 a -0.53- 0.99 a -0.08

No reportado

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En la actualidad ya existen nuevas maneras de evaluar y analizar la literatura. La metodología GRADE, es una herramienta encargada de reali-zar un análisis transparente de la información, para poder generar recomendaciones para los pro- fesionales de la salud. En esta herramienta se consideran diversos factores, los cuales tratan de catalogar la información dependiendo de la canti- dad de sesgo que pueda tener, además de la calidad de la evidencia que esta información pueda gene- rar. Al evaluar la evidencia se contemplará el riesgo de sesgo, la imprecisión e inconsistencia de los re- sultados, las comparaciones indirectas y el sesgo de publicación.

Si aplicamos esta metodología a los datos dis- ponibles podemos documentar lo siguiente.

PREGUNTA CLÍNICA. Entre los pacientes hospi-talizados ¿cuáles son los efectos de la estrategia transfusional restrictiva sobre la incidencia de infecciones asociadas con los cuidados de la salud? En comparación con la estrategia liberal.

Al observar los resultados en general, todas las intervenciones brindaron un cierto bene�cio a los pacientes, lo que se debe de considerar es en la incertidumbre que podría brindar tratar de reproducir dicha información en nuestra práctica diaria, debido a la falta de un análisis crítico de la información presentada.

REFERENCIAS

Métodos. Validez Interna: Revisión sistemática de 21 ensayos clínicos aleatorizados con diseño de gru- pos paralelos (8735 participantes). La búsqueda in- cluyó; MEDLINE, EMBASE, Web of Science Core Co- llection, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov y otros registros interna- cionales de ensayos clínicos. La evaluación de la calidad de los estudios se realizó utilizando los siguientes criterios; ocultamiento de la secuencia de aleatorización, cegamiento, seguimiento y viola-ciones al protocolo. Validez Externa: Pacientes pediátricos y adultos de cirugía cardiaca (7 ensayos), cirugía ortopédica (6), en estado crítico

Con la información brindada por el artículo, es imposible determinar todos los aspectos per- tinentes respecto a los sesgos, (ocultación de la asignación de los participantes, personal, análi- sis estadístico, pérdida de datos, entre otros), pero si podemos inferir por el tipo de búsqueda que realizaron, la ausencia publicaciones perti- nentes para el tema, brindando un sesgo de selección de información.

Al valorar la precisión de los datos, podemos observar que varios resultados contaban con el intervalo de con�anza o en su defecto con el valor de p. Sin embargo no todas las interven- ciones presentaban estas características, ade- más no reportar el tamaño de la muestra de los estudios, el número de eventos ni la varia- bilidad de los mismos; estos factores pueden in�uir de manera importante en la expresión de dichos resultados, teniendo precaución

al tratar de reproducir las intervenciones estudiadas en nuestros pacientes.

Podemos observar que casi ninguna de las in- tervenciones, realizaron comparaciones fárma- co vs fármaco o intervención vs intervención, la mayoría fueron contra placebo o alguna clase de grupo control, además, no en todas las intervenciones se especi�caba la pobla- ción diana estudiada. Debido a esto, no podríamos discriminar de manera directa la superioridad terapéutica de dichas interven-ciones, tendríamos que considerar los efectos secundarios ya conocidos y las característi-cas clínicas de los pacientes, al momento de decidir las intervenciones a aplicar en cada población.

Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ. GRADE guidelines-an introduction to the 10th-13th articles in the series. J Clin Epide-miol. 2013;66(2):121-3.

Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011; 64(4):401-6.

1.

2.

•

•

•

Revisión sistemática con meta-análisis:estrategia transfusional

Systematic review and meta-analysis:transfusion strategies

Carlos A. Andrade-Castellanos1

1 Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. México.

Correspondencia: andrade7979@hotmail.com.

Fuente: Rohde JM. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014;311(13):1317-26.

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44 y/o sepsis (3), con anemia de células falciformes (2), sangrado gastrointestinal (1), bajo peso al nacer (1) y en el periodo postparto (1). En pacientes adultos el umbral de la estrategia transfusional restrictiva fue de 6.4 a 9.7 g/dL, y de 9.0 a 11.3 g/dL en la estrategia liberal.

Desenlaces. Primario: Incidencia de infección asociada con los cuidados de salud tales como neumo- nía, mediastinitis, infección de la herida quirúrgica y sepsis.

Intervenciones. Estrategia transfusional restrictiva de concentrados de hematíes versus estrategia transfusional liberal de concentrados de hematíes.

RESULTADOSDesenlace Estrategia restrictiva (n = 3638) Estrategia liberal (n = 3652) P I2RR IC 95% NNT

I2: Heterogeneidad, IC: Intervalo de confianza, NNT: Número necesario a tratar, RR: Riesgo relativo, P: Valor de probabilidad

Incidenciade infección 434 (12 %) 0.41 683.7 %0.88

(0.78-0.99)379 (10 %)

Conclusiones. Entre los pacientes hospitalizados, la estrategia transfusional restrictiva se asocia con un riesgo reducido de infección asociado con los cuidados de la salud en comparación con la estrategia liberal.

Comentario. En la mayoría de los hospitales Mexi- canos prevale la “tradición” de transfundir sangre a pacientes con Hb <10 g/dL. Contrario a lo lógica- mente esperado, la investigación clínica demues- tra que la transfusión liberal de concentrados de he- matíes no solo no mejora los desenlaces impor-tantes para los pacientes, sino que por el contrario los empeora (aumenta la mortalidad y las infec- ciones).1 Las guías Americanas sugieren utilizar una estrategia transfusional restrictiva en donde solo se transfunda a pacientes hospitalizados con Hb <7 g/dL, o a pacientes con síntomas relacionados a la anemia y/o enfermedad cardiovascular prexis- tente con Hb <8 g/dL.2

La investigación básica y clínica sugiere que el exceso de hierro sanguíneo actúa como sustrato para las bacterias, lo cual puede favorecer y/o empeorar los procesos sépticos.3 Además, la tera-pia quelante de este elemento puede proteger contra el crecimiento bacteriano y el daño tisular por estrés oxidativo.4

En la presente revisión sistemática, la estrategia transfusional restrictiva disminuyó en un 12 % la incidencia de infección asociada con los cuidados de salud cuando se comparó con la estrategia liberal. El riesgo relativo (RR) para la asociación entre estrategias transfusionales e infección grave fue 0.82, lo que signi�ca que la estrategia transfusional restrictiva disminuye el riesgo de presentar una infección grave en un 18 %. El número necesario a tratar (NNT) con la estrategia restrictiva para preve- nir una infección grave fue de 38 (IC 95 %, 24 a 122).

En los estudios con un umbral restrictivo de Hb <7.0 g/dL, el NNT fue 20, lo que signi�ca que por cada 20 pacientes tratados con la intervención restric- tiva se previene la infección en 1 paciente.

Entre las limitantes destaca la falta de cegamien- to en 10 ensayos clínicos analizados y la posible falta de ocultamiento de la secuencia de aleatori- zación en 6 de los ensayos (no especi�cado por los autores); ambas situaciones pueden generar ses- gos o desviaciones de la verdad. En relación a cómo se presentan los resultados; el intervalo de con- �anza de los NNT es bastante amplio para los desen- laces (p.ej., NNT 38 (IC 95 %, 24 a 122), lo que sig- ni�ca que la incertidumbre es importante, dado que no hay precisión.

Con todo y lo anterior, la implicación clínica de esta revisión sistémica es clara; debemos valorar cuida- dosamente el riesgo bene�cio de una transfusión sanguínea ya que contrario a lo que muchos pode- mos pensar, esta intervención se asocia (probable- mente) a mayores riesgos que bene�cios.

REFERENCIAS

Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. et al. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med. 2014; 127(2):124-131.e3.

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for manage-ment of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36: 296- 327.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18): 1683-93.

1.

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