La Gestión y Control IT MAP - ADEGI - Asociación de ... y/o funcionales que origina en ......

Dr. Josema VICENTE Jefe Unidad Médica INSS Gipuzkoa Equipo Valoración Incapacidades

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Gestión y Control IT


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INCAPACIDAD TEMPORAL:

CONCEPTO

Nota: Los términos 6 meses, 12 meses, 18 meses y 24 meses, quedan sustituidos por 180 días, 365 días, 545 días y 730 días, respectivamente. Art. 128 y 131 bis de la LGSS en la redacción dada por la LPGE para 2010 –ley 26/2009 de 23 de diciembre.

Concepto (art 128.1 LGSS) Tendrán la consideración de situaciones de INCAPACIDAD TEMPORAL (baja):

• Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente no laboral o de trabajo mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de 12 meses, prorrogables por otros 6, cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. • Los períodos de observación en enfermedad profesional en

los que se prescriba la baja en el trabajo.

Es decir tienen que existir

1. Unas limitaciones por enfermedad o lesiones de accidente, 2. Que precisan tratamiento 3. Que imposibilitan su trabajo 4. Que tienen carácter transitorio y no se prolongan más allá de un

tiempo máximo

El paciente en IT es un trabajador: Con impedimento para el trabajo por dolencias en espera de mejora con tto. Con limitaciones que impiden trabajar y trabajo con tareas que están contraindicadas con su enfermedad. Debemos conocer y objetivar las limitaciones y referirlas al trabajo (que realiza). Debemos conocer el trabajo que realiza. Se trata de una situación temporal de las Capacidades del Trabajador respecto de los Requerimientos del trabajo


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Valoración de la Capacidad Laboral:

Determinar la existencia de una lesión o proceso patológico. DeficienciasObjetivar sus consecuencias las Limitaciones orgánicasy/o funcionales que origina en el trabajador.

Conocer las Tareas realizadas por el trabajador.Conocer los requerimientos profesionales y circunstancias específicas del ambiente laboral.

Establecer la relación entre las limitaciones y los

requerimientos del trabajo

Capacidad / Incapacidad laboral

Concepto de IMPEDIDO PARA EL TRABAJO

Se entiende cuando hablamos de IT, situaciones de enfermedad o accidente que impiden realizar su trabajo, entendiendo trabajo, como el puesto concreto o actividad laboral específica que debe de realizar.

SITUACION DE INCAPACIDAD TEMPORAL QUE NO NECESITA ASISTENCIA SANITARIA

• Cuando un trabajador se encuentre incapacitado temporalmente para su trabajo pero no precisa asistencia sanitaria, no se considera como situación protegida para esta prestación. (Ejemplo: Trabajador que no puede realizar temporalmente su actividad laboral como consecuencia de la rotura de una pierna ortopédica).

Lo que realmente se valora en la Incapacidad Temporal:

La trascendencia que tienen las limitaciones TEMPORALES que presenta el trabajador con relación a su rendimiento profesional en el TRABAJO.

EL ESTAR IMPEDIDO PARA REALIZAR SU ACTIVIDAD LABORAL


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Concepto de IT “mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social”

• Se exige que la asistencia sanitaria esté comprendida dentro de la que

preste el Sistema Nacional de la Salud de acuerdo con lo indicado en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Si es otro tipo de asistencia sanitaria, no se considera incapacidad temporal.

• Se admite que la asistencia sanitaria se preste por medios privados siempre que el control de la situación se realice por el facultativo del Servicio Público de Salud (Criterio 1995-1996/51).

• Ausencia de determinadas HORAS de la jornada LABORAL para recibir asistencia sanitaria: La solución a este problema debe quedar enmarcada en los convenios colectivos y no a través de la incapacidad temporal (Resolución de 8 de julio de 1985 de la Dirección de Régimen Jurídico de la Seguridad Social).

TEMPORALIDAD, TRANSITORIEDAD de la IT.

• Es incapacidad temporal cuando se está incapacitado para realizar el trabajo de forma temporal.

• Delimitado por el carácter transitorio del proceso curativo. Situación de espera a la respuesta al Tto.

• La provisionalidad guarda relación con la evolución de la alteración de la salud, y está ligada a la necesidad de recibir Tto Médico, entendiendo que con él se producirá una curación o mejoría suficiente.

• Se excluyen las situaciones de incapacidad permanente que de forma continuada precisen asistencia sanitaria.

• Los daños de carácter permanente o estables obligan a considerar el fin de la prestación y estimar si procede o no la declaración de IP y en su caso el grado de la misma.

• La temporalidad viene delimitada por el sometimiento a un tiempo máximo de cobertura (12 m), fijado por la norma. (+ Prórroga expresa de 6 m). Concluido el plazo máximo se examinará el estado del interesado a los efectos de su posible declaración de incapacidad permanente


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Competencia de las entidades en materia de control de la IT < 365

CONTROL de la IT

- ----------- Máximo 12 m Prórroga 6 m Demora Calificación 6 m

INSS

Entidades que controlan la IT < 12 m

Mutua1) Propuestas de

Alta a) Por curaciónb) Por inicio de IP

INSS1) Alta y control Recaídas

2) Mantener IT3) Inicio de IP

Inspección SPS Emite:

BajasMantenimiento de la IT

Altasa) Altas x curaciónb) Altas x Informe

Propuesta Incapacidad

Iniciativa de Alta al INSS


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Competencia de las entidades en materia de control de la IT

Desde su inicio hasta el cumplimiento del día 365, la competencia en materia de control de la situación de incapacidad temporal (IT) corresponde a las siguientes entidades:

• SERVICIO PÚBLICO DE SALUD (SPS), para emitir partes de baja, confirmación y alta.

• INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS), para emitir altas médicas a todos los efectos y bajas por recaída tras alta inspección médica INSS, así como para iniciar el expediente de incapacidad permanente (IP).

• INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA (ISM), para emitir bajas y altas (asistencia sanitaria no transferida), altas médicas a todos los efectos y propuestas de alta (asistencia sanitaria transferida), así como para iniciar el expediente de IP de trabajadores incluidos en el ámbito de aplicación del Régimen Especial del Mar.

• MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO (AT) Y ENFERMEDADES PROFESIONALES (EP), para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunes.

• EMPRESAS COLABORADORAS, para emitir partes de baja, confirmación y alta respecto de los trabajadores a su servicio, siempre que tengan asumidas las competencias en la gestión de la asistencia sanitaria y de la IT derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

Agotado el plazo de los 365 días de la IT, el INSS o el ISM serán los únicos competentes, en sus respectivos ámbitos, para:

• Reconocer la situación de prórroga expresa. • Determinar la iniciación de expediente de IP. • Emitir el alta médica. • Emitir nueva baja médica cuando se produzca en el plazo de 180 días posteriores

al alta médica por la misma o similar patología.


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Médico Osakidetza SPS I.T. Prórroga I.T.

MUTUAS

Inspección Médica INSS

12meses 18meses

Situación actual control de la baja

Inspección Médica

Dpto. Sanidad GV

CONTROL de la IT en AT EP

------------Máximo 12 m Prórroga 6 m Demora Calificación 6 m

INSS

Reconocimiento tácito si no respuesta 5 d.


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Control médico IT (DA 52 LGSS; RD 575 18.4.1997; RD 1117 05.06.1998; OM 19.06.1997; OM 18.09.1998; OM 16.12.1987; OM 13.10.1967)

El control médico de la incapacidad temporal se efectúa por el Servicio Público de Salud y por las Entidades Gestoras (INSS) y las Mutuas.

Dichas entidades y Mutuas podrán reconocer médicamente a los trabajadores y emitir:

• Los inspectores médicos del INSS están facultados para emitir un Alta Médica a todos los efectos, tanto de los trabajadores a los que protege la IT como también a emitir Alta Médica a Iniciativa de la Mutuas. Estas altas médicas se pueden recurrir mediante una reclamación previa.

Reclamaciones previas

a) Reclamaciones sobre procesos que protege el INSS: El INSS es el organismo competente para tramitar las reclamaciones previas que se interpongan contra la decisión del alta médica. Se tramitarán atendiendo a los antecedentes médicos que constan en el expediente, salvo que aporte nuevas pruebas médicas en que se solicitará el informe del EVI. b) Reclamaciones de procesos que protege la Mutua: Al otorgar la competencia de la emisión del alta médica al INSS, este instituto es el organismo competente para tramitar las reclamaciones previas

• Los servicios médicos de las Mutuas una propuesta de alta médica.

La incomparecencia a dichos reconocimientos ocasiona la extinción de la prestación constituyendo una infracción grave.

La Entidad Gestora puede solicitar, en el ejercicio de sus competencias de control y reconocimiento de las prestaciones, la remisión de los partes médicos expedidos no sólo por los Servicios Públicos de Salud, sino también por las entidades colaboradoras, posibilitando el tratamiento de los datos contenidos en aquéllos (disposición adicional cuadragésima de la LGSS, en la redacción dada por la disposición final tercera de la Ley 42/2006, de 28 de diciembre, de PGE para el año 2007).


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El control médico de la incapacidad temporal se efectúa por el SERVICIO PÚBLICO DE SALUD, el INSS o las MUTUAS

ACTUACIONES DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD

* Actuación del médico del Servicio Público de Salud

Los actos de comprobación de la incapacidad temporal que lleven a cabo los médicos deberán basarse tanto en los datos que fundamenten el parte médico de baja y de los partes de confirmación de la baja, como en los derivados específicamente de ulteriores reconocimientos y dictámenes realizados.

Con la finalidad de que estas actuaciones cuenten con el mayor respaldo técnico, se pondrá a disposición de los médicos tablas de duración media, tipificadas para los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidades, así como tablas sobre el grado de incidencia de dichos procesos en las diversas actividades laborales.

* Carácter confidencial de los datos

Los datos derivados de estas actuaciones médicas tendrán carácter confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber de secreto profesional. Dichos datos no podrán ser utilizados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador, ni para otras finalidades distintas del control de los procesos de incapacidad temporal.

Para garantizar el derecho a la intimidad de los trabajadores afectados, los datos reservados podrán cifrarse mediante claves codificadas.

En todo caso, dichos datos quedarán protegidos según lo dispuesto en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.


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* INFORMES DEL MÉDICO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD

- CONTINUACIÓN DE LA IT:

Cuando se produzca el tercer parte de confirmación, el médico, en el mismo documento, deberá informar sobre las dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento médico prescrito, la evolución de las dolencias en el curso de la situación de incapacidad temporal, así como la incidencia de aquéllas sobre la capacidad funcional del interesado. Asimismo, se expresará la duración probable del proceso desde la fecha de expedición del informe.

Este informe médico complementario, deberá formalizarse en los sucesivos partes de confirmación, cada cuatro semanas, a partir del anterior.

* Control trimestral de la Inspección de Servicios Sanitarios

Trimestralmente, desde el inicio de la situación de incapacidad temporal, la Inspección de Servicios Sanitarios, expedirá un INFORME MÉDICO DE CONTROL DE LA INCAPACIDAD en el que deberán constar todos los extremos que, a juicio médico, justifiquen la necesidad de mantener el proceso de incapacidad temporal.

Estos informes de control se remitirán en el plazo de los 10 días siguientes a su expedición por el Servicio de Salud a la entidad gestora o Mutua.

El control médico de la incapacidad temporal se efectúa por el Servicio Público

de Salud y por las Entidades Gestoras y las Mutuas.


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SEGUIMIENTO Y CONTROL DE IT POR EL INSS Y LAS MUTUAS

* Facultades de dichas entidades

Las entidades gestoras y Mutuas ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de incapacidad temporal, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio:

• INSS: los servicios médicos del INSS están facultados para emitir un Alta Médica a todos los efectos, tanto de los trabajadores a los que protege la IT como también a los asegurados por una Mutua o empresa colaboradora. La Resolución de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social de 15 de noviembre de 2010 –BOE del 22 de noviembre, entrada en vigor el 26 de noviembre de 2010--, indica que no procede que los facultativos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina, comuniquen intenciones de alta médica o formulen propuestas de alta médica ante la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo Servicio Público de Salud.

• Mutuas: los servicios médicos de las mutuas están facultados para emitir una Propuesta de Alta Médica.

Estas actuaciones se efectuarán sin perjuicio de sus facultades en materia de declaración, suspensión, anulación o extinción del derecho y de las competencias que corresponden a los Servicios Públicos de Salud en orden al control sanitario de las altas y las bajas médicas.

Los servicios médicos del Sistema Nacional de Salud, los de las entidades gestoras y los de las Mutuas están facultados para acceder a los informes y diagnósticos relativos a las situaciones de incapacidad temporal, a fin de ejercitar las respectivas funciones encomendadas. Los datos referentes al estado sanitario del trabajador tendrán la consideración de confidenciales.


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* RECONOCIMIENTOS MÉDICOS

por los servicios médicos del INSS y de las Mutuas

Las entidades gestoras y las Mutuas podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos médicamente por sus servicios médicos.

Estos reconocimientos y los demás actos de comprobación de la IT deberán basarse tanto en los datos que fundamenten los partes de baja o de confirmación de la baja o en los informes complementarios de los médicos de la Seguridad Social, así como en los ulteriores reconocimientos y dictámenes médicos realizados.

Cuando el trabajador sea llamado a reconocimiento médico aportará el historial clínico que dispusiese o el que le sea suministrado por el correspondiente Servicio de Salud. A su vez los servicios médicos de las entidades gestoras o Mutuas podrán acceder a la documentación clínica necesaria para la finalidad del control de los procesos de IT.

Estos reconocimientos se llevarán a cabo respetando el derecho a la intimidad y a la dignidad de los trabajadores, así como garantizando la confidencialidad de las informaciones referentes a su estado sanitario, de acuerdo con la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.


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CONTROL IT INSS

Reconocimientos Médicos INSS:

Se realizan en las unidades médicas evaluadoras del INSS por médicos inspectores.

Los servicios médicos del INSS están facultados para emitir un alta médica a todos los efectos, tanto de los trabajadores a los que protege la IT como también a los asegurados por una Mutua o empresa colaboradora.

ALTA MÉDICA INSS (Disposición adicional quincuagésima segunda de la LGSS añadida por el número cinco de la

disposición adicional decimonovena de la ley 35/2010 de 17 de septiembre, de medidas urgentes para la reforma del mercado de trabajo)

Hasta el cumplimiento de la duración máxima de trescientos sesenta y cinco días de los procesos de incapacidad temporal del Sistema de la Seguridad Social, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, y, en su caso, el Instituto Social de la Marina, a través de los Inspectores Médicos adscritos a dichas entidades, ejercerán las mismas competencias que la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo Servicio Público de Salud, (Departamento de Sanidad Gobierno Vasco) para emitir un alta médica a todos los efectos.

Cuando el alta haya sido expedida por los médicos del INSS, éstos serán los únicos competentes, a través de sus propios médicos, para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal si aquélla se produce en un plazo de ciento ochenta días siguientes a la citada alta médica por la misma o similar patología.


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¿Qué es una recaída?

Una IT tras Alta INSS antes de los 365 días de baja, (12 m) sin mediar más de 180 días (6 m.) de actividad. (RAIM)

Una IT tras Alta INSS a los 365 días, sin mediar más de 6 m. de actividad. (R128)

Una IT tras 545 días o pase a demora de calificación y sin que se declare Incapacidad, sin mediar más de 6 m. de actividad. (R131).

IT Nueva o distinta patología

Criterio 2006/21… “se tratará de un proceso nuevo de IT, distinto e independiente de otro anterior, cuando su origen patológico no sea el de la primera etapa, ni derivado de él, con independencia de que el tiempo transcurrido entre la conclusión del primero y la iniciación del siguiente sea de seis meses o menos, o de que no llegue a romperse la continuidad entre ambos procesos; y con independencia, asimismo, de que el proceso anterior hubiese llegado o no a agotar la duración máxima de dieciocho meses.

Teniendo en cuenta la problemática de la existencia de diagnósticos distintos que coexisten en un proceso de IT.

MISMA ENFERMEDAD. RECAIDA

Para valorar si es la misma enfermedad cuando existen dudas sobre si se trata de un mismo proceso, hay que acudir al criterio etiológico: las distintas manifestaciones, las plurales y sucesivas dolencias que etiológicamente, tengan el mismo origen, sea una originaria enfermedad o un inicial accidente, constituirán, jurídicamente, un único proceso de incapacidad temporal, si los intervalos de actividad no alcanzan los seis meses. Criterio de aplicación 1998/61.


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Recaídas 131

NO EFECTOS ECONÓMICOS IT si tras 18 m IT y no declaración de IP,

sobreviene IT mismo proceso,

pero NO HA TRABAJADO, no ha cotizado 6 m.

Es decir requiere adquirir carencia nueva.

Recaída: IT por mismo proceso, en el plazo de 180 días siguientes a Alta Inspección

PERIODO DE ACTIVIDAD LABORAL SUPERIOR A LOS 180 ´DÍAS

(Criterio 2006/21)

Este plazo se refiere a un periodo de tiempo real con aptitud laboral, se haya trabajado o no, de 180 días de fecha a fecha. Es decir, una baja médica dará lugar a un proceso de IT nuevo, si el trabajador acredita los requisitos necesarios para causar la prestación, siempre que desde el alta en una precedente IT por iguales o similares dolencias, hayan transcurrido 180 ó más días, durante los cuales el trabajador efectivamente trabajó o, médicamente, pudo haberlo hecho.

Para efectuar este cómputo de 180 ó más días, no se puedan tener en cuenta los períodos de tiempo durante los cuales se haya estado cobrando prestación de IT por causa distinta, o prestación de maternidad, paternidad o de riesgo durante el embarazo o lactancia, o incluso pensión de incapacidad permanente (IP) en ejecución provisional.

Si, tras el alta médica, se ha tramitado un expediente de IP, el cómputo del plazo se iniciará desde la resolución denegatoria del expediente.

Valoración del periodo transcurrido desde la primera resolución del INSS en la que emite un alta médica hasta la nueva resolución cuando se presta una disconformidad. Art. 128 LGSS El periodo transcurrido desde la primera resolución del INSS del alta médica hasta la nueva resolución por la que confirma el alta médica (haya discrepado o no el SPS) se considera como situación de IT a todos los efectos, es decir, se computa para valorar el plazo máximo de la IT y también para iniciar el cómputo del plazo de 180 días a los efectos de posibles recaídas y de las competencias atribuidas al INSS en el segundo párrafo del art. 128.1.a). Criterio 2.001/57, RJ 36/2.009 de 13 de mayo de 2.009.


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Los inspectores médicos del INSS están facultados para emitir un Alta Médica a todos los efectos tanto de los trabajadores a los que protege la IT como también emitir un Alta Médica a iniciativa de las Mutuas. Ante estas altas médicas del INSS se pueden recurrir mediante una reclamación previa.

RECLAMACIONES PREVIAS

a) Reclamaciones sobre procesos que protege el INSS:

El INSS es el organismo competente para tramitar las reclamaciones previas que se interpongan contra la decisión del alta médica. Se tramitarán atendiendo a los antecedentes médicos que constan en el expediente, salvo que aporte nuevas pruebas médicas en que se solicitará el informe del EVI.

b) Reclamaciones de procesos que protege la Mutua:

Al otorgar la competencia de la emisión del alta médica al INSS, este instituto es el organismo competente para tramitar las reclamaciones previas


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¿Qué sucede cuando se inicia un proceso de incapacidad temporal con posterioridad a alta médica cursada por los servicios médicos del INSS?

Durante los 6 meses siguientes a la fecha de dicha alta médica cursada por los servicios médicos del INSS, en los nuevos procesos que se pudieran producir, sólo podrán ser expedidas las nuevas bajas por la Inspección de Servicios Sanitarios, siempre y cuando estén relacionados con el proceso que originó dicha alta médica

Si agotado el plazo máximo de duración de la IT y denegada la prestación de incapacidad permanente, el trabajador se incorpora al trabajo e incluso el mismo día se emite nueva baja médica, ¿Se genera un proceso de IT?

Esta nueva baja generaría un nuevo proceso de incapacidad temporal con derecho al subsidio en los siguientes supuestos:

• Si está causada por la misma o similar patología y no ha transcurrido un período de 6 meses de actividad laboral, sólo se reconoce el derecho si el INSS, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad permanente, emite la baja a los exclusivos efectos de la prestación económica de incapacidad temporal (art. 131 bis apartado 2 de la LGSS).

• Si está causada por una patología distinta, se tiene derecho a la prestación siempre que se reúnan los requisitos generales de esta prestación (alta o asimilada y periodo de cotización de 180 días en los últimos 5 años si deriva de enfermedad común).

A efectos del cómputo del plazo máximo de duración de la IT, ¿Se considera recaída si el trabajador, tras recibir el alta por curación y reincorporarse a la empresa, es dado de baja nuevamente por las mismas dolencias que motivaron su baja anterior?

En este caso, sólo se tendrá en cuenta el período anterior si entre el alta médica y la siguiente baja médica no han pasado más de 6 meses. Si han pasado más de 6 meses desde el proceso anterior sean o no las mismas lesiones, se trataría de un nuevo reconocimiento y deberían acreditarse, en caso de enfermedad común, 180 días de cotización en los últimos 5 años. En caso de que sean distintas lesiones, aunque no hayan transcurrido 6 meses, también procedería un nuevo reconocimiento y tendrían que cumplirse los requisitos mencionados.


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CONTROL IT MUTUAS

Las mutuas y la gestión de la incapacidad temporal por contingencias comunes

Las MATEPSS están autorizadas desde 1995, a realizar la gestión de la prestación económica de la I.T. siempre que el empresario lo concierte por escrito y previa consulta a los representantes de los trabajadores (Art. 69 R.D. 1993/95; Reglamento Colab. Mutuas Art. 35 Ley 42/1994)

¿Cuándo podrá la mutua realizar esta gestión?

Siempre que exista una petición de la empresa en este sentido la mutua estará obligada a asumirla. Art. 69 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas Esta petición la realizará el empresario en el momento de formalizar con la MATEPPS la cobertura de las contingencias profesionales o cuando cumpla dicho concierto y su duración será la misma (anual). Por tanto sólo hay un día al año en que el empresario podrá realizar dicha contratación. Art. 35 Ley /1994. Ver Capítulo II

¿Qué asume la Mutua cuando realiza esta gestión?

Cuando la MATEPSS realiza la gestión asume: Arts. 71 y 72. R.D.1993/95 Reglamento Colab. Mutuas · 1. El pago de la prestación económica por I.T. derivada de contingencias comunes, en lugar del INSS. · 2. El coste de las gestiones administrativas que la mutua realice en relación con estas prestaciones. · 3. El coste de los controles médicos de comprobación de la I.T.

¿Cuáles son sus funciones respecto al control de la I.T.C.C.?

Las funciones de las MATEPPS en la gestión de ITCC son: Art. 35 Ley 42/94 Art. 82 · 1. Gestión del subsidio por I.T. por enfermedad común a partir del día 16 de la baja, en lugar del INSS. R.D. 1993/85 Reglamento Colab. Mutuas · 2. Prestación sanitaria a partir del día 16 de baja, con el consentimiento del trabajador/a y condicionado a la existencia de lista de espera en el Sistema Público. Art. 82 R.D. 576/97 · 3. Revisión del estado de salud del trabajador/a, mientras dure la baja, guardando la confidencialidad de los datos clínicos. El trabajador/a no se podrá negar a realizarla, la negativa infundada puede dar lugar a la propuesta de alta. Art. 3, 4 y 6 R.D. 576/97 · 4. Posibilidad de hacer propuesta de alta médica al Sistema Público de Salud. La Mutua no podrá dar el alta directamente. · 5. Posibilidad de anular y suspender el pago de subsidio de baja por I.T. si no se cumplen: el período de carencia, el alta a la Seguridad Social o el estar al corriente de cotización. Art. 5 y 6 bis R.D. 575/97


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En este último caso asumirá el subsidio el propio INSS, que demandará sus obligaciones a la empresa. Art. 80 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas

¿Cuáles son las principales características de la gestión de IT por contingencias comunes a través de las Mutuas?

• En este tipo de gestión, las mutuas tienen los mismos derechos que la SS y las entidades gestoras de la SS, excepto la posibilidad de dar el alta médica. • Las mutuas, una vez recibida la notificación de baja harán la declaración del derecho al subsidio, previo examen o revisión médica del trabajador/a, y en consecuencia podrán: · aceptar, denegar, suspender, anular o extinguir el subsidio por I.T. a lo largo de todo el proceso de baja. • Cuando la mutua declare improcedente la baja, percibirá las cantidades indebidamente abonadas al trabajador/a, es decir, el trabajador deberá devolver el dinero percibido. • Las mutuas podrán solicitar a la Inspección del SPS el alta del trabajador/a. mediante Propuesta de Alta y a la Inspección del INSS mediante Iniciativas de Alta • Los partes de confirmación mensuales deberán ir acompañados de un parte de exploración del médico de cabecera, con diagnóstico, marcha del tratamiento y previsión de duración de la baja. • En el caso de que el trabajador que se encuentra en estado de I.T. finalice su contrato de trabajo, la MATEPSS seguirá controlando el estado de esa baja (por ejemplo. mediante revisiones médicas, posibilidad de realizar propuesta de alta, etc.), aún después de la fecha de finalización del contrato.

¿Qué revisión médica puede realizar?

Las mutuas que gestionan la I.T. por contingencias comunes, a partir del día 16 de la baja pueden disponer que los trabajadores/as que se encuentren en situación de I.T. sean reconocidos por sus servicios médicos. Art. 6 R.D. 575/97 Si el trabajador/a se niega a pasar esta revisión médica, dicha negativa puede dar lugar a una propuesta de alta. Esta propuesta se remitirá a través de la Inspección Médica de los servicios públicos de salud, al facultativo del servicio público de salud, para que se pronuncie respecto a la misma. Si


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éste no lo hace, y la Inspección Médica lo considera conveniente, ésta puede acordar el alta o la continuación de la baja.

¿Cuáles son los límites y condiciones de estas revisiones médicas?

· 1) Los reconocimientos médicos de la MATEPSS sólo podrán practicarse a partir del día 16º de baja, que es el día en el cual la entidad que gestiona la I.T. asume el pago del subsidio. Art. 20.4 R.D.L. 1/1995 E.T. • En los primeros 15 días de baja, los reconocimientos médicos se pueden realizar a instancia del empresario, y su coste corre a su cargo. Art. 3 R.D. 575/97 • En los reconocimientos médicos, siempre se ha de cumplir rigurosamente con la obligación de guardar la confidencialidad de los datos médicos de la persona. A nivel normativo existe la posibilidad de negociar el tratamiento codificado de datos. Art. 3 R.D. 575/97 · 2) Los reconocimientos médicos deben basarse en los datos que fundamenten el parte médico de baja y los partes de confirmación de la baja, así como en los derivados específicamente de los últimos reconocimientos y dictámenes realizados por el personal médico del servicio público de salud y/o mutua. Art. 3 R.D. 575/97 · 3) Para que los reconocimientos médicos cuenten con el mayor respaldo técnico posible, se pondrá a disposición de los médicos a los que competen dichas actuaciones tablas de duración media de las distintas patologías susceptibles de generar incapacidades laborales. Art. 3 R.D. 575/97

¿En qué consiste la prestación sanitaria?

Cuando la MATEPSS tiene encomendada la gestión económica de la IT por CC, a partir del día número de 16 de la baja, puede ofrecer asistencia sanitaria al paciente, con la finalidad de adelantar la curación y por tanto el alta médica. Esta asistencia sanitaria, en todos los casos, debe contar con el consentimiento del trabajador/a, y siempre es voluntaria. Esta asistencia sanitaria, suele traducirse en adelantar la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas...


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¿En qué consiste el control de los requisitos?

Cuando la mutua tenga la gestión económica de I.T. por contingencias comunes, será la competente para realizar los actos de declaración, denegación, extinción, modificación, anulación y suspensión del subsidio de I.T. Art. 80 R.D. 1993/95 Reglamento Colab. Mutuas Modificado mediante R.D. 576/97 Estos actos, deberán ser siempre motivados y por escrito, quedando condicionada la eficacia de los mismos a la notificación a los beneficiarios, así como a sus empresarios, además de contar con la aprobación expresa del Sistema Público cuando dichos actos requieran el alta correspondiente.

¿Quién tiene competencia para realizar una propuesta de alta?

Las entidades competentes para realizar las propuestas de alta son: Arts. 5 y 6 bis. R.D. 575/97 • Las entidades gestoras de la S.S. Arts. 14 y 15. Orden 19 de junio de 1997 • Las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

¿Cuándo podrán formular una propuesta de alta?

Se podrá formular la propuesta motivada de alta médica cuando consideren, las entidades gestoras y las mutuas, que el trabajador/a puede no estar impedido para el trabajo, a la vista de los datos contenidos en: Arts. 5 R.D. 575/97 • Partes de baja. • Partes de confirmación. • Informe médico complementario. • Informe de control. No es posible realizar una propuesta de alta motivada, sin haber tenido un contacto previo con el paciente.

¿A quién hay que remitir la propuesta de alta?

Se debe remitir a las unidades de inspección médica de los servicios públicos de salud, para su entrega a los facultativos o servicios médicos correspondientes. Arts. 5.2 R.D. 575/97

¿Cuál es el plazo de resolución?

Las unidades de inspección médica de los servicios públicos de salud, harán llegar las propuestas de alta médica a los facultativos o servicios médicos correspondientes, y estos, tendrán un plazo de 10 días para pronunciarse sobre: Arts. 5.2 R.D. 575/97 • La confirmación de la baja médica, señalando las atenciones o controles médicos accesorios. • Admitir la propuesta de alta, expidiendo el parte de alta médica”. Arts. 5.2 R.D.


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575/97

¿Qué ocurre en caso de silencio o discrepancia médica?

En ese caso, la Inspección Médica podrá acordar: • La confirmación de la baja médica, y comunicará, en todo caso y dentro del plazo de los 5 días siguientes, la actuación realizada a la entidad gestora o a la MATEPSS, según corresponda. • El alta médica, efectiva e inmediata, y comunicará, en todo caso y dentro del plazo de los 5 días siguientes, la actuación realizada a la entidad gestora o a la MATEPSS según corresponda. Arts. 5.2 R.D. 575/97

¿A quién realizarán la comunicación de alta médica?

Si se acuerda el alta médica, ya sea por los facultativos o servicios médicos correspondientes, o bien por la Inspección Médica del correspondiente Servicio Público de Salud, se deberá comunicar la misma a: • Entidades Gestoras de la Seguridad Social. • Trabajador/a. • Las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la SS.


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Mutuas: los servicios médicos de las mutuas están facultados para emitir una

propuesta de alta médica.

PROPUESTA DE ALTA MÉDICA MUTUAS

NOTA: la Resolución de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social de 15 de noviembre de 2010 –BOE del 22 de noviembre, entrada en vigor el 26 de noviembre de 2010--, indica que no procede que los facultativos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina, comuniquen intenciones de alta médica o formulen propuestas de alta médica ante la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo Servicio Público de Salud.

No obstante se transcribe el procedimiento establecido en la normativa en vigor dado que continúa vigente para las Mutuas para los procesos de contingencias comunes.

* Actuación de las Mutuas

Cuando las Mutuas -para procesos de contingencias comunes protegidos por ellas- a la vista de los partes médicos de baja o de confirmación, de los informes complementarios y, singularmente, de los reconocimientos médicos, considere que el trabajador pudiera no estar impedido para el trabajo, podrán formular, a través de sus servicios médicos, propuestas motivadas de alta médica.

* Actuaciones del Servicio Público de Salud

Las propuestas de alta se harán llegar, a través de las Unidades de Inspección Médica de los Servicios Públicos de salud, a los facultativos que expidieron el parte de baja o confirmación de la baja, los cuales se pronunciarán en el plazo de diez días, contados a partir de la fecha en que la propuesta de alta médica se haya recibido en la Inspección, bien confirmando la baja médica, bien admitiendo la propuesta de alta a través de la expedición del parte de alta médica. En el caso de que se confirme la baja médica, señalarán las atenciones o controles médicos que se consideren necesarios para su envío a la Mutua.

La Inspección, cuando los facultativos o los servicios médicos de la Seguridad Social no se pronuncien expresamente en el plazo señalado de los 10 días sobre las propuestas de alta médica o cuando discrepen del pronunciamiento del citado facultativo, podrá, dentro del plazo de los 5 días siguientes, acordar el alta, comunicando esta actuación a la Mutua.

Todo ello se entiende sin perjuicio de las competencias de la Inspección Sanitaria para acordar el alta, haya mediado o no propuesta de alta médica.


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Gestión y control / Impugnaciones IT

• Competencia de las entidades en materia de control de la IT • Parte médico de baja • Partes médicos de confirmación de la baja • Partes de alta durante los 365 primeros días • Otros informes médicos de control • Procedimiento de disconformidad con el alta médica emitida por la Entidad

gestora a partir de los 365 días • Procedimiento de revisión de las altas médicas expedidas por la Mutua de AT y

EP o la empresa colaboradora

Competencia de las entidades en materia de control de la IT

Desde su inicio hasta el cumplimiento del día 365, la competencia en materia de control de la situación de incapacidad temporal (IT) corresponde a las siguientes entidades:

• Servicio Público de Salud (SPS), para emitir partes de baja, confirmación y alta.

• Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), para emitir altas médicas a todos los efectos y bajas por recaída tras alta inspección médica INSS, así como para iniciar el expediente de incapacidad permanente (IP).

• Instituto Social de la Marina (ISM), para emitir bajas y altas (asistencia sanitaria no transferida), altas médicas a todos los efectos y propuestas de alta (asistencia sanitaria transferida), así como para iniciar el expediente de IP de trabajadores incluidos en el ámbito de aplicación del Régimen Especial del Mar.

• Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP), para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunes.

• Empresas colaboradoras, para emitir partes de baja, confirmación y alta respecto de los trabajadores a su servicio, siempre que tengan asumidas las competencias en la gestión de la asistencia sanitaria y de la IT derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

Agotado el plazo de los 365 días, el INSS o el ISM serán los únicos competentes, en sus respectivos ámbitos, para:

• Reconocer la situación de prórroga expresa. • Determinar la iniciación de expediente de IP. • Emitir el alta médica. • Emitir nueva baja médica cuando se produzca en el plazo de 180 días posteriores

al alta médica por la misma o similar patología.


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Parte médico de baja

La declaración de baja médica, derivada de contingencias comunes o profesionales, se formulará en el correspondiente parte médico de baja de IT, que será expedido inmediatamente después del reconocimiento del trabajador por:

• El facultativo del SPS, cuando se trate de contingencias comunes y en las contingencias profesionales cuya cobertura esté a cargo de la Entidad gestora (INSS o ISM). Dicho parte médico:

o Origina la iniciación de actuaciones conducentes a la declaración o denegación del derecho al subsidio.

o Se cumplimentará en cuadruplicado ejemplar: El original, destinado a la Inspección de Servicios Sanitarios de la

Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, y la copia a remitir por éste, en el plazo de 5 días, a la Entidad gestora o a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social, deberán contener el diagnóstico, la descripción de la limitación en la capacidad funcional del trabajador y la duración probable del proceso patológico. Si el facultativo que expide el parte no puede determinar la Entidad gestora o colaboradora, entregará al trabajador, en sobre cerrado, la copia destinada a dichas entidades, al objeto de que el mismo la remita directamente a aquéllas en el plazo de 5 días, por el medio más idóneo, o bien la presente en la propia empresa junto con la copia que se indica en el apartado siguiente.

Las otras dos copias serán entregadas por el facultativo al trabajador, el cual conservará una copia para él mismo y remitirá la otra a la empresa en el plazo de 3 días contados a partir de la fecha de su expedición.

A su vez, la empresa remitirá la copia, una vez cumplimentada, firmada y sellada, a la Entidad gestora o a la Mutua, en su caso, en el plazo de 5 días contados a partir del día de su recepción, salvo que dicha empresa haya asumido el pago de la prestación, derivada de contingencias comunes, en régimen de colaboración voluntaria.

• Los servicios médicos de la Entidad colaboradora (Mutua o empresa colaboradora), cuando la causa de la baja médica sea debida a un AT o una EP y el trabajador preste servicios a una empresa que haya concertado la protección de tales contingencias con las mismas, o se trate de un trabajador por cuenta propia que, asimismo, haya concertado con una Mutua la cobertura de la prestación económica de IT por contingencias profesionales. No será necesario remitir, en estos casos, las copias del parte de baja ni a la Inspección Sanitaria del correspondiente SPS, ni a la Entidad gestora.

• El INSS o el ISM, a través de sus propios médicos, cuando la baja médica se produzca en el plazo de 180 días siguientes al alta médica emitida por la Entidad gestora y se trate de la misma o similar patología.


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Partes médicos de confirmación de la baja

Los partes médicos de confirmación de la baja, derivada de contingencias comunes o profesionales, serán expedidos por:

• El facultativo del SPS, cuando se trate de contingencias comunes y en las contingencias profesionales cuya cobertura esté a cargo de la Entidad gestora (INSS o ISM). Dichos partes se extenderán:

o Al 4º día del inicio de la situación de incapacidad y, mientras la misma se mantenga, cada 7 días a partir del primer parte de confirmación, si la incapacidad deriva de contingencias comunes.

o A los 7 días naturales siguientes al inicio de la incapacidad y, sucesivamente, cada 7 días a partir del primer parte de confirmación, si la incapacidad deriva de un accidente de trabajo o enfermedad profesional.

o En cuadruplicado ejemplar:

El original, destinado a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, y la copia a remitir por éste, en el plazo de 5 días, a la Entidad gestora o a la Mutua de AT y EP, deberán contener el diagnóstico, la descripción de la limitación en la capacidad funcional del trabajador que motiva la continuación en la situación de IT y la duración probable del proceso patológico.

Las otras dos copias serán entregadas por el facultativo al trabajador, el cual conservará una copia para él mismo y remitirá la otra a la empresa en el plazo de 3 días contados a partir de la fecha de su expedición. A su vez, la empresa remitirá la copia, una vez cumplimentada, firmada y sellada, a la Entidad gestora en el plazo de 5 días contados a partir del día de su recepción, salvo que la misma haya asumido el pago de la prestación en régimen de colaboración voluntaria.

Si durante el período de baja se produjese la extinción del contrato, corresponde al propio trabajador presentar ante la Entidad gestora o la Mutua, en el mismo plazo fijado para la empresa, los partes de confirmación de baja.

o El tercer parte de confirmación, así como los sucesivos partes con una periodicidad de 4 semanas, deberán ir acompañados de un informe médico complementario, expedido por el facultativo que extienda los partes, en el que se recojan las dolencias padecidas, el tratamiento prescrito, la evolución de las dolencias y su incidencia sobre la capacidad funcional, así como la duración probable del proceso.


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o Cuando el SPS expida el último parte médico de confirmación antes de agotarse el plazo de los 365 días, comunicará al interesado en el acto de reconocimiento médico que, a partir de dicho momento, corresponde a la Entidad gestora competente el control de su situación, circunstancia que pondrá en conocimiento de la misma mediante procedimiento informático.

o Cumplido el plazo indicado en el párrafo anterior, el SPS no emitirá más partes de confirmación de la baja médica. En estos supuestos, la Entidad gestora efectuará las comunicaciones que procedan al interesado, a la empresa, al SPS y, en su caso, a las entidades colaboradoras y al Servicio Público de Empleo Estatal.

• Los servicios médicos de la Entidad colaboradora (Mutua o empresa colaboradora), cuando la causa de la baja médica sea debida a un AT o una EP y el trabajador preste servicios a una empresa que haya concertado la protección de tales contingencias con las mismas, o se trate de un trabajador por cuenta propia que, asimismo, haya concertado con una Mutua la cobertura de la prestación económica de IT por contingencias profesionales. No será necesario remitir, en estos casos, las copias del parte de baja ni a la Inspección Sanitaria del correspondiente SPS, ni a la Entidad gestora.


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Partes de alta durante los 365 primeros días

PARTE MÉDICO DE ALTA: Durante los 365 primeros días de la situación de IT, el parte médico de alta, en los procesos derivados de contingencias comunes o profesionales, se extenderá por:

• El facultativo del SPS, cuando se trate de contingencias comunes y en las contingencias profesionales cuya cobertura esté a cargo de la Entidad gestora (INSS o ISM). Dicho parte estará precedido de un reconocimiento médico del trabajador y se expedirá en cuadruplicado:

o El original, destinado a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, y la copia a remitir por éste, en el plazo de 5 días, a la Entidad gestora o a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social, deberán contener el resultado y la causa que motiva el alta.

o Las otras dos copias serán entregadas por el facultativo al trabajador, el cual conservará una copia para él mismo y remitirá la otra a la empresa en el plazo de las 24 horas siguientes.

o A su vez, la empresa remitirá la copia, una vez cumplimentada, a la Entidad gestora o a la Mutua, en su caso, en el plazo de 5 días contados a partir del día de su recepción.

o Si durante el período de baja se produjese la extinción del contrato, el trabajador está obligado a presentar el parte de alta directamente ante la Entidad gestora o la Mutua, en el mismo plazo fijado para la empresa.

• Los servicios médicos de la Entidad colaboradora (Mutua o empresa colaboradora), cuando la causa de la baja médica derive de un AT o una EP y afecte a trabajadores de empresas que hayan concertado la protección de tales contingencias con las mismas, o se trate de un trabajador por cuenta propia que, asimismo, haya concertado con una Mutua la cobertura de la prestación económica de IT por contingencias profesionales, no siendo necesario remitir, en estos casos, las copias del parte ni a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano del correspondiente SPS, ni a la Entidad gestora.

Frente a las altas médicas expedidas por las Mutuas y empresas colaboradoras en los procesos de IT derivados de contingencias profesionales, con anterioridad al agotamiento de los 365 días, el interesado podrá iniciar, ante la Entidad Gestora, procedimiento especial de revisión de dicha alta.

Sin perjuicio de las competencias que corresponde a los SPS, los médicos adscritos al INSS o al ISM podrán efectuar:


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ALTA MÉDICA INSPECCIÓN MÉDICA DEL INSS:

• Hasta el cumplimiento de la duración máxima de 365 días de los procesos de IT del sistema de la Seguridad Social, el INSS y, en su caso, el ISM, a través de los inspectores médicos adscritos a dichas entidades, ejercerán las mismas competencias que la Inspección de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, para emitir un alta médica a todos los efectos.

• Cuando el alta haya sido expedida por el INSS o el ISM, estos serán los únicos competentes, a través de sus propios médicos, para emitir una nueva baja médica en la situación de IT si aquélla se produce en un plazo de 180 días siguientes a la citada alta médica por la misma o similar patología.

• La Secretaría de Estado de la Seguridad Social, a propuesta del INSS, y mediante resolución publicada en el BOE, determinó la fecha de 16 noviembre a partir de la cual se asumirán las funciones atribuidas en el párrafo anterior.

• (* Desde el 19-09-2010, fecha de entrada en vigor de la Ley 35/2010, hasta la publicación de la resolución que dictó la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, la Entidad gestora sólo podía emitir propuestas de alta).


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PROPUESTA DE ALTA MÉDICA:

• Las Mutuas (en este caso, respecto a situaciones de IT derivadas de contingencias comunes) podrán formular, a través de los servicios médicos adscritos a las mismas, "propuestas motivadas" de alta médica, cuando consideren que el trabajador pudiera no estar impedido para el trabajo, a la vista de los partes médicos de baja, confirmación de baja, informes complementarios y de los reconocimientos médicos practicados.

• Las propuestas de alta se harán llegar, a través de las Unidades de Inspección de los Servicios Sanitarios u órgano similar del correspondiente SPS, a los facultativos que expidieron los partes de baja y de confirmación, los cuales deberán pronunciarse, en el plazo de 10 días contados a partir de la fecha en que la propuesta se haya puesto a disposición de la Unidad de Inspección:

o Bien admitiendo la propuesta de alta, expidiendo el parte médico de alta. o Bien confirmando la baja, debiendo indicar los controles médicos

necesarios, comunicándolo a la Entidad gestora o a la Mutua. o Si no se pronunciaran expresamente y en el plazo señalado, o la

Inspección de Servicios Sanitarios u órgano correspondiente del SPS discrepase del pronunciamiento realizado, éstos podrán acordar el alta, dentro del plazo de 15 días contados a partir de aquél en que dispusieran de la propuesta de alta, comunicando la actuación realizada a la Entidad gestora o a la Mutua que hubiese formalizado la propuesta.

• Cuando una propuesta de alta formulada por una Mutua no sea resuelta por el SPS en el plazo reglamentario, la Mutua puede optar entre:

o Reiterar dicha propuesta ante el SPS y, si no obtiene contestación, plantear iniciativa de alta a los servicios médicos del INSS.

o Plantear la iniciativa de alta médica ante los servicios médicos del INSS.

Agotado el período de 365 días en la situación de IT, el INSS (o el ISM) será el único competente para:

• Reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de 180 días más. • Determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente. • Emitir el alta médica. Si el interesado no está conforme con el alta médica

emitida por la Entidad gestora puede manifestar disconformidad en los términos legalmente establecidos.


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Otros informes médicos de control

Con independencia de todos los partes e informes médicos complementarios citados en los apartados anteriores, deberán efectuarse trimestralmente, desde el inicio de la situación de IT, los siguientes informes médicos de control de la incapacidad:

• La Inspección de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, expedirá un informe médico de control en el que deberán constar todos los extremos que, a juicio médico, justifiquen la necesidad de mantener el proceso de IT. Dicho informe será remitido, en el plazo de los 10 días siguientes a su expedición, a la Entidad gestora o Mutua, según corresponda.

• En los casos de empresas que tengan concertada la cobertura del riesgo de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales con una Mutua, el informe médico de control será efectuado directamente por los servicios médicos de la misma.


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PROCEDIMIENTO DE DISCONFORMIDAD con el ALTA MÉDICA EMITIDA por el INSS a los 365 días

• Frente a la resolución del INSS (o del ISM), que declare la extinción de la IT por alta médica, el interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los 4 días naturales siguientes a la recepción de la resolución, cumplimentando el modelo aprobado al efecto por la Entidad gestora.

• La manifestación de disconformidad se presentará ante la Inspección médica del SPS, Entidad gestora o en cualquiera de los órganos señalados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.

• El interesado lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil.

• Si el SPS discrepara del criterio de la Entidad gestora, podrá proponer, en el plazo máximo de 7 días naturales, la reconsideración de la decisión de aquélla, especificando las razones y fundamento de su discrepancia. La Entidad gestora deberá pronunciarse expresamente en el transcurso de los 7 días naturales siguientes, notificando la resolución al interesado, que será también comunicada a la inspección médica, en el sentido siguiente:

o Si en función de la propuesta reconsiderara el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de IT a todos los efectos.

o Si, por el contrario, se reafirmara en su decisión, para lo cual aportará las pruebas complementarias que fundamenten aquélla, sólo se prorrogará la situación de IT hasta la fecha de la última resolución.

• Si el SPS confirmara la decisión de la Entidad gestora o no efectuara pronunciamiento alguno en el plazo de los 11 días naturales siguientes a la fecha de la resolución, adquirirá plenos efectos la mencionada alta médica. Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha de alta y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de IT.

• El INSS (o el ISM) y los SPS deberán comunicarse recíprocamente, a la mayor brevedad posible, el inicio del procedimiento de disconformidad así como todas las decisiones que adopten en el desarrollo del procedimiento.

• La Entidad gestora comunicará a su vez a la empresa, a la mayor brevedad posible, todas las decisiones que puedan afectar a la duración de la situación de la IT del interesado.

• Las comunicaciones entre las EEGG, SPS y las dirigidas a la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos o telemáticos.


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PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS EXPEDIDAS POR LA MUTUA DE AT Y EP O LA EMPRESA COLABORADORA

Frente a las altas médicas emitidas en los procesos de IT derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de los 365 días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la Entidad gestora competente, (INSS) el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en los apartados siguientes:

• La tramitación del procedimiento debe considerarse preferente por la Entidad gestora, con el fin de que se dicte resolución en el menor tiempo posible.

• El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora en el plazo de 4 días naturales siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la Entidad gestora, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta, a la que acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de IT de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.

El mismo día en que presente la solicitud o en el siguiente día hábil lo comunicará a la empresa.

• La mera iniciación del procedimiento suspenderá los efectos del alta médica emitida, debiendo entenderse prorrogada la situación de IT derivada de contingencia profesional durante la tramitación del procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago delegado, sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT, en los términos previstos los párrafos siguientes.

• El INSS o el ISM, en su caso, comunicará a la Mutua de AT y EP competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de 2 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de IT e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. Si no se presentara la mencionada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado.

La Mutua podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, lo que motivará sin más trámite el archivo inmediato del procedimiento iniciado por el interesado ante la Entidad gestora.

• Así mismo, la Entidad gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los 2 días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por SPS, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al INSS o al ISM, con carácter inmediato.


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A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y, del reconocimiento médico, se desprendiera la existencia de un proceso previo de IT derivado de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el SPS deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los 4 días naturales siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, comunicará con carácter inmediato a la Entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de IT que pudieran estar relacionados.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de IT por contingencias comunes hasta la fecha de la resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la Entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor.

• El Director provincial competente de la Entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de 15 días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades que debe examinar y valorar el caso concreto.

• La resolución que se dicte determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica fijando, en su caso, la contingencia de la que deriva el proceso de IT, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido durante la tramitación de este procedimiento especial por el SPS. En consecuencia, el procedimiento terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:

o Confirmación del alta médica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de IT en la fecha de la mencionada alta.

o Mantenimiento de la situación de IT derivada de contingencia profesional por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.

o Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de IT, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo período de tiempo y, por tanto, existan distintas bajas médicas. Así mismo, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de IT, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.

o Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de IT.


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• Cuando la Entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de IT, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT, derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.

• Las comunicaciones efectuadas entre las EEGG, la entidad colaboradora, el SPS y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

• Si durante la tramitación de este procedimiento especial, se cumpliera el plazo de los 365 días de duración de la situación de IT, la Entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el 128.1a) de la LGSS.

• El abono de la prestación, durante la tramitación de este procedimiento, será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional.

• Las resoluciones emitidas por la Entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este procedimiento, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 del texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por RD Legislativo 2/1995, de 7 de abril, lo que se hará constar en la resolución que se dicte.


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Altas Inspectores Médicos del INSS en los primeros 365 días de baja.

ALTA MÉDICA INSPECCIÓN MÉDICA DEL INSS:

• Hasta el cumplimiento de la duración máxima de 365 días de los procesos de IT del sistema de la Seguridad Social, el INSS y, en su caso, el ISM, a través de los inspectores médicos adscritos a dichas entidades, ejercerán las mismas competencias que la Inspección de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente del respectivo SPS, para emitir un alta médica a todos los efectos.

• Cuando el alta haya sido expedida por el INSS o el ISM, estos serán los únicos competentes, a través de sus propios médicos, para emitir una nueva baja médica en la situación de IT si aquélla se produce en un plazo de 180 días siguientes a la citada alta médica por la misma o similar patología.


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CONTROL IT MUFACE por los médicos del INSS

Encomienda de gestión MUFACE e INSS. Resolución de 3.02.2010

Por resolución del Ministerio de la Presidencia se ha publicado el acuerdo de encomienda de gestión entre la MUFACE y el INSS para 2010 para la realización de determinados reconocimientos médicos.

En ella se especifica el objeto de la encomienda, el procedimiento y la vigencia y efectos

OBJETO DE LA ENCOMIENDA

La realización en todo el territorio nacional de los reconocimientos médicos a los funcionarios incluidos dentro del campo de aplicación del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, que estén en la situación de incapacidad temporal (en adelante IT) o que hayan solicitado la respectiva licencia, a través de los medios de que disponen las Direcciones Provinciales del INSS.

Muface remitirá con periodicidad semanal, mediante la aplicación informática a la que accederán los facultativos autorizados por el INSS, la relación de reconocimientos a realizar.

El INSS los informes de control derivados de los reconocimientos médicos practicados a aquellos funcionarios del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado que se encuentren en situación de incapacidad temporal o soliciten su reconocimiento, y cuyo control de la situación sea requerido expresamente por MUFACE.

Una vez efectuado el reconocimiento, el INSS enviará a MUFACE el resultado mediante un informe de control en el formato y sistema establecidos en la aplicación


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Información General IT

Objeto:

Es un subsidio diario que cubre la pérdida de rentas del trabajador producida por enfermedad común o accidente no laboral, enfermedad profesional o accidente de trabajo y los períodos de observación por enfermedad profesional.

Beneficiarios:

Los trabajadores por cuenta ajena , incluidos en cualquier Régimen de la Seguridad Social, siempre que cumplan determinados requisitos.

Los trabajadores por cuenta propia que hayan optado por incluir esta prestación.

Requisitos:

• Enfermedad común: Estar afiliados y en alta o en situación asimilada al alta y tener cubierto un período de cotización de 180 días en los 5 años anteriores.

• Accidente sea o no de trabajo y enfermedad profesional: no se exigen cotizaciones previas.

Entidad competente:

Según la opción que haya realizado el empresario para su cobertura, el reconocimiento y pago corresponderá:

• Al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) • A la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales • A las empresas autorizadas a colaborar voluntariamente en la

gestión de la Incapacidad Temporal.

Pago:

Trabajadores por cuenta ajena:

• En general, el pago lo efectúa la empresa como pago delegado con la misma periodicidad que los salarios.

• En los casos de Enfermedad común o accidente no laboral, el pago entre el 4º y el 15º día de la baja corre a cargo del empresario, a partir del 16º la responsabilidad de pago será del INSS o de la Mutua.

•

Trabajadores por cuenta propia:

• El pago lo realiza directamente la Entidad gestora o Mutua competente. Además, podrá ser solicitado mediante la solicitud de pago directo.


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Contenido o cuantía:

• Enfermedad común y accidente no laboral: 60% de la base reguladora desde el 4º día de la baja hasta el 20º inclusive y el 75% desde el día 21 en adelante.

• Enfermedad profesional o accidente de trabajo: 75% de la base reguladora desde el día siguiente al de la baja en el trabajo.

Impresos: Los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta.

Documentación: • Documentos acreditativos de la identidad del trabajador. • Documentos relativos a la cotización.

Pérdida ó suspensión:

Actuación fraudulenta para obtener o conservar la prestación, trabajar por cuenta propia o ajena y por rechazar o abandonar el tratamiento prescrito.

Extinción:

Se extingue por el transcurso del plazo máximo establecido, alta médica con o sin declaración de incapacidad permanente, pasar a ser pensionista de jubilación, por no presentarse a los reconocimientos establecidos por los médicos del INSS o de la Mutua y por fallecimiento.

Duración:

Enfermedad o accidente: 365 días prorrogables por otros 180, sí durante este transcurso se prevé curación. Períodos de observación de la enfermedad profesional: 6 meses prorrogables por otros 6.

Otros datos de interés:

• Otros informes médicos de control • Prórroga de efectos de la Incapacidad Temporal • Desempleo / Incapacidad Temporal • Incapacidad Temporal / Desempleo • Declaración de alta médica a propuesta de la Entidad Gestora

ó de la Mutua . • Regímenes Especiales:

o Régimen Especial Agrario o Régimen Especial Trabajadores Autónomos o Régimen Especial Empleadas de Hogar o Régimen Especial de la Minería del Carbón o Régimen Especial del Mar

• El trabajador no tendrá derecho al subsidio durante las situaciones de huelga o cierre patronal.


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PREGUNTAS MÁS FRECUENTES

Incapacidad temporal

Beneficiarios / Requisitos

• ¿Se puede acceder a una prestación de IT estando el trabajador en situación de huelga?

• ¿Se puede acceder a una prestación de IT desde la situación de Convenio Especial?

• Si el trabajador es el obligado al pago de las cuotas, ¿se computan las cuotas prescritas y las efectuadas fuera de plazo para alcanzar el período mínimo de cotización?

• ¿Siempre es necesario que el trabajador se encuentre al corriente en el pago de las cuotas?

• Si el trabajador obligado al pago de las cuotas tiene cubierto el período mínimo de cotización, pero no está al corriente en el pago de dichas cuotas, ¿se le hace invitación al pago?

• ¿Qué ocurre si un trabajador sufre un accidente de trabajo o enfermedad profesional en una actividad y está en pluriempleo o pluriactividad?

• ¿Puede percibir la prestación por IT un trabajador con contrato a tiempo parcial que no trabaje todos los días? ¿Y si es un fijo discontinuo que no está trabajando en el momento en que se produce la baja?

• ¿Cómo se calcula el período máximo de cotización exigido para percibir la IT en el caso de los trabajadores a tiempo parcial?

• ¿Se pueden computar los días cuota para alcanzar el período mínimo de cotización en el reconocimiento de la IT?

¿Se puede acceder a una prestación de IT estando el trabajador en situación de huelga?

Si el trabajador causó baja médica con anterioridad a la huelga legal, continuará percibiendo el subsidio de incapacidad temporal; esta misma situación también es válida en caso de cierre patronal. En cambio, si se inicia la baja médica durante la huelga legal o el cierre patronal, no se percibirá el subsidio hasta que estos finalicen. No obstante, si la incapacidad temporal está causada por un accidente de trabajo, sí se reconoce y se paga la prestación. Si la huelga tuviera la consideración de ilegal, no se tendrá derecho al subsidio y la denegación subsiste aún cuando el trabajador se da de alta en el régimen de que se trate.


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¿Se puede acceder a una prestación de IT desde la situación de Convenio Especial?

No procede, al no cotizar por dicha contingencia en situación de Convenio Especial, a excepción de Diputados y Senadores de las Cortes Generales, Diputados del Parlamento Europeo y miembros de los Parlamentos y Gobiernos de las CCAA.

Si el trabajador es el obligado al pago de las cuotas, ¿se computan las cuotas prescritas y las efectuadas fuera de plazo para alcanzar el período mínimo de cotización?

Las cuotas impagadas y/o prescritas no se computan. Las abonadas fuera de plazo, sólo serán válidas si su ingreso es anterior al mes del hecho causante o, siendo posterior, tal ingreso se efectúa dentro del plazo reglamentario o en virtud de aplazamiento o fraccionamiento concedido con anterioridad al hecho causante.

¿Siempre es necesario que el trabajador se encuentre al corriente en el pago de las cuotas?

En principio, si se trata de trabajador responsable del ingreso de cotizaciones, será necesario que esté al corriente, aunque la prestación sea reconocida, como consecuencia del cómputo recíproco, en un régimen de trabajadores por cuenta ajena.

A efectos de la exigencia o no de que el trabajador se halle al corriente, se tendrá en cuenta el último régimen en que haya figurado en alta antes de causar la prestación:

• Si en el último régimen el trabajador era el responsable del pago, para causar derecho a la prestación, será necesario que no tenga ninguna deuda pendiente en ninguno de los regímenes a que hubiera pertenecido a lo largo de su vida laboral.

• Si en el último régimen el trabajador no era el responsable del pago, pero ha pertenecido a algún otro régimen en que sí lo era, se exigirá que esté al corriente únicamente si las cotizaciones a esos otros regímenes producen efectos para el acceso o en la cuantía de la prestación.


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• ¿Qué ocurre si un trabajador sufre un accidente de trabajo o enfermedad profesional en una actividad y está en pluriempleo o pluriactividad?

• Si la otra actividad o empleo es por cuenta ajena, sí se considera accidente de trabajo o enfermedad profesional.

• Si la otra actividad es por cuenta propia:

o Si se trata de un accidente o de una enfermedad: se considera como accidente no laboral o enfermedad común.

o Si es una enfermedad protegida como accidente de trabajo (infarto): se considera como enfermedad común.

Si el trabajador obligado al pago de las cuotas tiene cubierto el período mínimo de cotización, pero no está al corriente en el pago de dichas cuotas, ¿se le hace invitación al pago?

Si cubierto el periodo mínimo de cotización, el trabajador no estuviera al corriente en las cuotas exigibles, se procederá a la denegación de la solicitud. No obstante, se invitará al interesado para que, en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la recepción de la notificación, ingrese las cuotas. Si el ingreso se efectúa fuera de dicho plazo, pero dentro de los 90 días siguientes a la fecha de efectos de la prestación, se abonará ésta desde la fecha de efectos, minorando su cuantía en un 20%. Si el ingreso se efectúa con posterioridad a los 90 días, también se minorará con el 20%, pero con una retroactividad de 90 días a la fecha del ingreso. Si en lugar de ingresar las cuotas que adeuda, el interesado solicitara, en fecha posterior al hecho causante, y se le concediera un aplazamiento, sólo se le consideraría al corriente a partir de la fecha del pago total de la deuda.

¿Puede percibir la prestación por IT un trabajador con contrato a tiempo parcial que no trabaje todos los días? ¿Y si es un fijo discontinuo que no está trabajando en el momento en que se produce la baja?

Los trabajadores a tiempo parcial se encuentran de alta durante todos los días que dure su contrato de forma que si la baja médica surge un día en que no deben trabajar, nace la situación de |IT como si se tratara de un trabajador a tiempo completo. Cuando el hecho causante de la IT se produce durante los períodos de inactividad, no se devenga el subsidio. Es una situación asimilada al alta, y la prestación la abona la empresa al comienzo de la campaña en régimen de pago delegado, en el porcentaje que corresponda. El cómputo del período de IT nace en la fecha de la baja médica.


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¿Cómo se calcula el período máximo de cotización exigido para percibir la IT en el caso de los trabajadores a tiempo parcial?

Los días teóricos de cotización se calculan dividiendo por 5 el número de horas efectivamente trabajadas, equivalente diario del cómputo de 1826 horas anuales. El período de 5 años en que deben estar comprendidas las cotizaciones, se amplía en la misma proporción en que se reduce la jornada efectivamente trabajada respecto de la jornada habitual de la actividad de que se trate.

¿Se pueden computar los días cuota para alcanzar el período mínimo de cotización en el reconocimiento de la IT?

Para alcanzar el período de cotización exigido (180 días en los 5 años inmediatamente anteriores a la fecha del hecho causante), además de las cotizaciones efectivamente realizadas o las expresamente asimiladas a ellas, también son computables los días cuota o parte proporcional de pagas extras, exceptuando las realizadas bajo un contrato de formación, puesto que en este caso se cotiza por una cantidad fija en la que no va prorrateada la parte proporcional de las pagas extras.

Duración / Prórroga / Recaídas

• A efectos del cómputo del plazo máximo de duración de la IT, ¿Se considera recaída si el trabajador, tras recibir el alta por curación y reincorporarase a la empresa, es dado de baja nuevamente por las mismas dolencias que motivaron su baja anterior?

• Si agotado el plazo máximo de duración de la IT y denegada la prestación de incapacidad permanente, el trabajador se incorpora al trabajo e incluso el mismo día se emite nueva baja médica, ¿Se genera un proceso de IT?

• ¿Qué sucede cuando se inicia un proceso de incapacidad temporal con posterioridad a alta médica cursada por los servicios médicos del INSS?

A efectos del cómputo del plazo máximo de duración de la IT, ¿Se considera recaída si el trabajador, tras recibir el alta por curación y reincorporarase a la empresa, es dado de baja nuevamente por las mismas dolencias que motivaron su baja anterior?

En este caso, sólo se tendrá en cuenta el período anterior si entre el alta médica y la siguiente baja médica no han pasado más de 6 meses. Si han pasado más de 6 meses desde el proceso anterior sean o no las mismas lesiones, se trataría de un nuevo reconocimiento y deberían acreditarse, en caso de enfermedad común, 180 días de cotización en los últimos 5 años.


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En caso de que sean distintas lesiones, aunque no hayan transcurrido 6 meses, también procedería un nuevo reconocimiento y tendrían que cumplirse los requisitos mencionados.

Si agotado el plazo máximo de duración de la IT y denegada la prestación de incapacidad permanente, el trabajador se incorpora al trabajo e incluso el mismo día se emite nueva baja médica, ¿Se genera un proceso de IT?

Esta nueva baja generaría un nuevo proceso de incapacidad temporal con derecho al subsidio en los siguientes supuestos:

• Si está causada por la misma o similar patología y no ha transcurrido un período de 6 meses de actividad laboral, sólo se reconoce el derecho si el INSS, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad permanente, emite la baja a los exclusivos efectos de la prestación económica de incapacidad temporal ( art. 131 bis apartado 2 de la LGSS ).

• Si está causada por una patología distinta, se tiene derecho a la prestación siempre que se reúnan los requisitos generales de esta prestación (alta o asimilada y periodo de cotización de 180 días en los últimos 5 años si deriva de enfermedad común).

¿Qué sucede cuando se inicia un proceso de incapacidad temporal con posterioridad a alta médica cursada por los servicios médicos del INSS?

Durante los 6 meses siguientes a la fecha de dicha alta médica cursada por los servicios médicos del INSS, en los nuevos procesos que se pudieran producir, sólo podrán ser expedidas las nuevas bajas por la Inspección de Servicios Sanitarios, siempre y cuando estén relacionados con el proceso que originó dicha alta médica

Extinción

• ¿La baja voluntaria de un trabajador en el régimen en que estaba en alta provoca la extinción de la IT?

¿La baja voluntaria de un trabajador en el régimen en que estaba en alta provoca la extinción de la IT?

La baja voluntaria del trabajador en el Régimen Especial de Autónomos o en el Agrario lleva consigo la renuncia a la opción de la prestación económica de |IT, sin perjuicio de mantener el percibo de la prestación que viniere recibiendo en el momento de la baja, hasta que se produzca una causa legal de extinción de dicha situación.

No se admite, en cambio, la baja en el Régimen Especial de Empleados de Hogar, ya que continúa la obligación de cotizar durante la IT, cualquiera que sea la causa.


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Cuantía

• ¿Cómo se calcula la base reguladora de una IT cuando la baja médica se inicia en el mismo mes en que comienza la actividad laboral?

• ¿Cómo se calcula la base reguladora en caso de extinción de la relación laboral durante la situación de IT?

• ¿Cómo se efectúa el cálculo si el trabajador estando en situación de IT se le extingue el contrato y tiene vacaciones anuales retribuidas pendientes de disfrutar?

• Si un trabajador continúa en IT una vez agotado el periodo de desempleo, ¿Cuál sería el importe de la prestación por IT?

• ¿Es posible modificar la base reguladora de la prestación de IT, durante el período de percepción del subsidio, si fue topada con la base máxima de cotización y ésta se modifica con posterioridad?

¿Cómo se calcula la base reguladora de una IT cuando la baja médica se inicia en el mismo mes en que comienza la actividad laboral?

Se dividirá la base de cotización del mes de la baja por el número de días que corresponda a tal cotización. En el supuesto de que se trate de un nuevo contrato, aunque pudiera existir una base de cotización en esa misma empresa, o en otra en el mes anterior, se dividirá la base de cotización del nuevo contrato entre los días cotizados de éste. Si se diese la circunstancia de que la baja médica se produjese el mismo día de iniciar la actividad laboral, la base reguladora se calculará teniendo en cuenta las retribuciones que debería percibir el trabajador durante el mes que tenía que empezar su relación laboral.

¿Cómo se calcula la base reguladora en caso de extinción de la relación laboral durante la situación de IT?

La base reguladora será la suma de las bases de cotización de desempleo excluidas las horas extraordinarias, correspondientes a los últimos 180 días cotizados para esta prestación dentro de los 6 años anteriores a la extinción del contrato o, si existe periodo de vacaciones no disfrutadas - que tiene que cotizar la empresa - hasta la finalización de esas vacaciones. Si no existe un periodo continuado de 180 días de bases de cotización para la prestación de desempleo, podemos buscarlas dentro de los 6 últimos años hasta completar esos 180 días. Si no se llegan a completar 180 días, se toman las bases localizadas y se dividen entre el número de días a que se refiera esa cotización. El pago lo asumirá la entidad que proteja la IT (INSS, Mutua o empresa), desde el día siguiente a la extinción de la relación laboral/finalización del periodo de vacaciones aunque no se haya alcanzado el 16º día de la baja.


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¿Cómo se efectúa el cálculo si el trabajador estando en situación de IT se le extingue el contrato y tiene vacaciones anuales retribuidas pendientes de disfrutar?

Se debe realizar un doble cálculo:

1. Por un lado, los días de vacaciones pendientes de disfrutar como si estuviera percibiendo la prestación en régimen de pago delegado.

2. Por otro, a partir del día de finalización del periodo de vacaciones retribuidas y no disfrutadas, se calcula la prestación de idéntica forma a los supuestos de extinción.

Esta situación se considera asimilada al alta siempre que exista una cotización posterior a la extinción del contrato por parte de la empresa. Como la prestación por desempleo no se reconoce hasta que finalice dicho periodo y éste se tiene en cuenta para determinar el nacimiento y duración de la prestación, en el cálculo de la base reguladora se tendrá en cuenta la cotización de esas vacaciones.

Si un trabajador continúa en IT una vez agotado el periodo de desempleo, ¿Cuál sería el importe de la prestación por IT?

Habría que distinguir:

Si es recaída de un proceso anterior cuando el trabajador estaba en activo: el importe de la IT será igual al que venía percibiendo durante el desempleo. Se le aplicará el mismo porcentaje que tenía la prestación por desempleo en ese momento.

Si no es recaída de un proceso anterior: Se abona la prestación aplicando el 80% del Índice Público de Rentas de Efectos Múltiples (IPREM) excluida la parte proporcional de las pagas extraordinarias. No se tiene en cuenta la base reguladora que tenga el trabajador ni su situación familiar. Si se trata de un trabajador a tiempo parcial, el 80% se minora con el porcentaje de cotización que había aplicado el SPEE en el cálculo de la prestación por desempleo.

¿Es posible modificar la base reguladora de la prestación de IT, durante el período de percepción del subsidio, si fue topada con la base máxima de cotización y ésta se modifica con posterioridad?

No es posible su modificación aunque se produzca esa situación. La base reguladora durante la IT se mantiene inalterable salvo que se incremente la base mínima de cotización o se modifique la base de cotización que sirvió de base a la base reguladora de esta prestación como consecuencia de incrementos retributivos o similares que tengan esos efectos retroactivos.


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Gestión / Pago

• ¿A quién corresponde el pago de la IT en caso de recaída si en este momento la aseguradora es distinta a la que protegió el accidente inicial?

• ¿Qué documentos se deben aportar para tramitar la Incapacidad Temporal de Autónomos?

• ¿Qué plazo tiene el trabajador autónomo para presentar la declaración de situación de la actividad? ¿Qué consecuencias tiene la no presentación?

• ¿Cómo se tramitan los partes médicos de baja, confirmación y alta a través del Sistema RED y en qué plazos?

¿A quién corresponde el pago de la IT en caso de recaída si en este momento la aseguradora es distinta a la que protegió el accidente inicial?

• En caso de enfermedad común o accidente no laboral: La entidad que protege la IT en el momento de la recaída es la que asume el pago de la prestación, calculando el subsidio en función de las bases de cotización del momento de la recaída, con independencia de quien la haya protegido en el primer proceso.

• En caso de AT o EP:

o Si la base reguladora del AT inicial es igual o superior a la de la recaída: la primera aseguradora abonará la recaída tomando como base reguladora la de la recaída. La segunda queda liberada del pago.

o Si la base reguladora del AT inicial es inferior a la de la recaída: la primera aseguradora abonará el importe por la base asegurada en el AT inicial y la segunda pagará la diferencia entre la primera base reguladora y la de la recaída.

Este criterio se mantiene aun cuando hayan mediado más de 6 meses sin actividad laboral, si bien no es un proceso acumulable a efectos de la duración máxima de la IT. Si en el momento de la recaída, el trabajador se encuentra en desempleo, será la aseguradora inicial la que responda de la IT en función de la base reguladora del primer proceso o de los salarios del accidente si en ese momento no se produjo baja médica. No obstante, al pago se le aplicarán las limitaciones del Art. 222 de la LGSS.

¿Qué documentos se deben aportar para tramitar la Incapacidad Temporal de Autónomos?

Debe presentar en la entidad con la que tenga concertado el riesgo, el INSS o la Mutua, en su caso, solicitud de pago directo de la prestación de incapacidad temporal, parte de baja, documento acreditativo de estar al corriente en el pago de las cuotas a la Seguridad Social, así como declaración de actividad.


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¿Qué plazo tiene el trabajador autónomo para presentar la declaración de situación de la actividad? ¿Qué consecuencias tiene la no presentación?

Los trabajadores por cuenta propia o autónomos tienen obligación de presentar en el INSS en un plazo de 15 días desde el inicio de la situación de IT, declaración sobre la persona que gestiona directamente el establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza o, en su caso, de cese temporal o definitivo de la actividad a fin de que la Administración pueda verificar la situación en la que queda el establecimiento de que es titular durante la situación de IT. No obstante, sólo procede iniciar expediente sancionador si la presentación de la declaración se produce transcurridos 45 días desde la baja médica. La no presentación de la declaración o la declaración extemporánea, se considera una infracción leve y por consiguiente se sanciona con la pérdida de la prestación durante un mes. No es un documento preceptivo, sino obligatorio, por lo que se podrá tramitar el expediente aunque no se disponga de la declaración. Si el trabajador reúne todos los requisitos, se resolverá el expediente aprobándolo pero no se pagará el subsidio y se mantendrá la suspensión en el pago hasta que se presente la declaración.

¿Cómo se tramitan los partes médicos de baja, confirmación y alta a través del sistema RED y en qué plazos?

Existe un teléfono específico de atención al usuario del Sistema RED: 901.50.20.50. Los plazos para presentar en soporte informático los partes médicos son los establecidos en la Orden del Ministerio de Trabajo e Inmigración, de 19 de junio de 1997:

• Parte de baja: el trabajador deberá presentar a la empresa dentro del plazo de 3 días a partir de la fecha de la expedición del parte, la copia a ella destinada. La empresa tendrá 5 días a partir de su recepción, para la trasmisión telemática del parte médico.

• Parte de confirmación: los mismos plazos que el parte de baja.

• Parte de alta: será presentado por el trabajador a la empresa, dentro de las 24 horas a partir de la expedición. La empresa tendrá los mismos plazos señalados.


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ESQUEMA INCAPACIDAD TEMPORAL


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INCAPACIDAD TEMPORAL:

CONCEPTOS BÁSICOS DE EC, EP, ANL, AT.

ENFERMEDAD COMÚN

Se considera que constituyen enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidente de trabajo ni de enfermedad profesional (Art. 117-2 LGSS).

Sobredosis o adulteración de drogas: La incapacidad derivada de la drogodependencia se considera derivada de enfermedad común con independencia de la causa que la ha provocado (ingestión de sustancias tóxicas en cantidad excesiva -sobredosis- o de calidad deficiente -adulteración o mal estado-). No obstante, el fallecimiento como consecuencia de una sobredosis o de una adulteración de la droga, se considera derivado de accidente no laboral. (Criterio 2000/79).

ENFERMEDAD PROFESIONAL

Se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en la relación aprobada por las disposiciones de aplicación y desarrollo de la Ley General de la Seguridad Social, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional (art. 116 LGSS). CUADRO DE NEFERMEDADES PROFESIONALES Dicha relación está contenida en el Anexo I de Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales. El actual cuadro de enfermedades profesionales ha entrado en vigor el 01-01-2007.

PERIODO DE OBSERVACIÓN ENFERMEDAD PROFESIONAL

Son períodos en los que se prescribe la baja en el trabajo, con una duración máxima de seis meses, prorrogables por otros seis cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.

La competencia para declarar la prórroga es del INSS (artículo 1.1.c del Real Decreto 1300/1995 de 21 de julio).

Según el procedimiento recogido en la disposición adicional segunda de la OM del 18 de enero de 1996, las actuaciones se inician de oficio, a solicitud del interesado o por las Entidades Colaboradoras. La solicitud se debe presentar 20 días antes de finalizar el periodo de observación.


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ACCIDENTE DE TRABAJO

Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. * Tendrán la consideración de accidentes de trabajo:

• Accidente in itinere Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo.

• Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos.

• Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa.

• Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo.

• Enfermedad del trabajo Las enfermedades, no incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo.

• Enfermedad agravada Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.

• Enfermedad intercurrente Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado, el paciente para su curación.


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* Presunción de accidente de trabajo Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.

Salvo que:

Se precise, de manera suficiente, una falta de relación entre la lesión padecida y el trabajo realizado,

- Bien porque se trata de enfermedad que, por su propia naturaleza, excluye la etiología laboral,

- Bien porque se aduzcan hechos que desvirtúan dicho nexo causal

* Aclaraciones No obstante lo establecido en los apartados anteriores, no tendrán la consideración de accidente de trabajo: Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente. En ningún caso se considerará fuerza mayor extraña al trabajo la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza. Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado. No impedirán la calificación de un accidente como de trabajo: La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que éste inspira. La concurrencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un compañero de trabajo del accidentado o de un tercero, salvo que no guarde relación alguna con el trabajo. *Accidentes en misión Las lesiones que padezca el trabajador desplazado en razón de objeto de su actividad, fuera de la sede de la empresa y centro de trabajo, a causa de una misión profesional, siempre que no haya circunstancias que rompan el vínculo entre la situación originada por la prestación de los servicios y dicho daño, tendrán la consideración de accidentes de trabajo. Criterio 2002/94.


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PRESCRIPCIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Cuando un trabajador sufre un accidente de trabajo y, tras un proceso de incapacidad temporal, es dado de alta médica por curación y sin declaración de incapacidad permanente o lesiones permanentes no invalidantes, existe un plazo de cinco años, a contar desde el alta por curación, para que pueda probarse que de este accidente de trabajo se deriva una incapacidad permanente o una nueva incapacidad temporal. En estos supuestos, si ha transcurrido dicho plazo y médicamente se concluye que la incapacidad permanente o la nueva incapacidad temporal tiene su origen en las lesiones del accidente de trabajo, se considerará como derivada de accidente no laboral o enfermedad común con la repercusión consiguiente en la responsabilidad económica de la pensión/prestación. Para los supuestos en los que se ha declarado lesiones permanentes no invalidantes o un grado de incapacidad permanente y después se produce una nuevo proceso de incapacidad temporal, o se tramita una revisión de la incapacidad permanente, no existe este plazo de los cinco años: se imputará la responsabilidad y la contingencia con independencia del tiempo transcurrido. (Criterios 2003-04/33 y 64)

ACCIDENTE NO LABORAL

Se considera accidente no laboral el que no tenga el carácter de accidente de trabajo (art. 117-1 LGSS).

En aquellos regímenes en que no se contempla la protección del accidente de trabajo o bien, siendo voluntaria su cobertura, el trabajador no haya optado por suscribirlo, los accidentes ocurridos como consecuencia del trabajo tendrán la consideración de accidente no laboral.


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Valorar incapacidad

Qué capacidades mantiene

Qué capacidades precisa

Estado de salud Trabajo

Entidades que controlan la IT < 365 días

Mutua1) Propuestas de

Alta a) Por curaciónb) Por inicio de IP

Inspección INSS realiza:

1) Altas 2) Mantenimiento IT 3) Recaída, Baja

InspecciónSPS Emite:

BajasMantenimiento de la ITAltas

a) Altas x curaciónb) Altas x Informe Propuesta

IncapacidadIniciativa de Alta al INSS

ANTE UN ALTA DE INSPECCIÓN NO PUEDE DARSE BAJA POR MISMO O SIMILAR PROCESO EN LOS 180 d SIGUIENTES AL ALTA


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DURACION IT

Entidades responsables de control Entidad responsable de control

Prórroga 6 m Demora

Inspección

SPS

MUTUAS

Máximo 12 m

18 m 24 m

Inspección

INSS INSS

Médico AP SPS

Emite:

• Parte de Baja • Confirmación • Alta médica

Entidades de Control IT

Inspección INSS Inspección SPS MUTUAS


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ACTUACIONES POSIBLES HASTA 12 M. Contingencia Común

ACTUACIONES POSIBLES HASTA 12 M. Contingencia Laboral

Inspección SPS

- Altas por curación

- Altas con informe Propuesta de IP

- Bajas

- Partes confirmación

Inspección INSS

- Alta por curación - Baja en Recaídas - Mantenimiento IT

MUTUAS

- Propuesta de Alta a la Inspección SPS

- Iniciativas de Alta al INSS

MUTUAS AT EP - Altas por curación

- Bajas

- Partes confirmación

- Altas con informe Propuesta de IP INSS


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RECAÍDAS ART. 128 IT > 12 M.

SIN BAJA SPS Citar reconocimiento médico o ver en el acto

NUEVA BAJA SPS Citar reconocimiento médico

Misma Patología

Distinta Patología

Misma Patología

Distinta Patología

Apto para trabajar

No Apto para trabajar

Comunicar directamente al trabajador que la nueva Baja del SPS es válida sin pasar EVI Anexo N

Apto para trabajar

No Apto para trabajar

Comunicar directamente al trabajador que acuda a por la nueva Baja al SPS sin pasar EVI Anexo Q

Comunicar directamente al trabajador el Alta sin pasar EVI Anexo K

Pasar EVI con propuesta de: - Prórroga IT - Inicio IP Anexo L y M

Pasar EVI con propuesta de: - Prórroga IT - Inicio IP Anexo O y P

Comunicar directamente al trabajador Alta sin pasar EVI Anexo Ñ


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Comunicar directamente al trabajador que la nueva Baja del SPS es válida sin pasar EVI. Resolución Estimatoria de efectos económicos de la nueva Baja del SPS Anexo S

Comunicar directamente al trabajador que acuda a por la nueva Baja al SPS sin pasar EVI. -Resolución Estimatoria comunicando que es el SPS quién tiene que extender la nueva Baja Anexo U

Comunicar directamente al trabajador sin pasar EVI - Resolución Denegatoria de efectos económicos de la nueva Baja emitida por SPS Anexo R

Comunicar directamente al trabajador sin pasar EVI. - Resolución Denegatoria de la Solicitud de nueva Baja Anexo T

Misma Patología

Distinta Patología

Misma Patología

Distinta Patología

SIN BAJA SPS Citar reconocimiento médico o ver en el acto

NUEVA BAJA SPS Citar reconocimiento médico

ART. 131 IT > 18 M. SIN IP (+ DEMORA)


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IT.- Procedimiento de disconformidad. Discrepancia al Alta Médica INSS tras 12 MESES de IT.

INTERESADO

INSPECCIÓN

4 días máximo Manifestar disconformidad

INSS

4+7 = 11 días máximo

Pronunciamiento expreso: o Reconsiderar el alta médica y reconocer al interesado una Prórroga en IT a todos los efectos. o Reafirmarse en su decisión, la IT sólo se prorrogará hasta la fecha de la última resolución del INSS

7 días máximo

Pronunciamiento: • Confirmando la decisión del INSS. • No emitiendo pronunciamiento alguno. (En ambos supuestos, la resolución adquiriría plenos efectos). • Manifestando su discrepancia (razonada y fundamentada) con la resolución del INSS.

7 días máximo

4+7+7 = 18 días máximo


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NORMATIVA BÁSICA Gestión. Procedimiento. Control

• Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del Sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social.

• Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.

• Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

• Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro.

• Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal

• Real Decreto 38/2010, de 15 de enero, por el que se modifica el Reglamento sobre colaboración de las MATEPSS, aprobado por el Real Decreto 1993/1995, de 7/12.

• Orden de 25 de noviembre de 1966, por la que se regula la colaboración de las empresas en la gestión del Régimen General de la Seguridad Social.

• Orden de 15 noviembre de 1975 por la que se determina la base reguladora de las prestaciones por incapacidad laboral transitoria e invalidez provisional, derivadas de enfermedad común o accidente no laboral, para los trabajadores del los grupos II y III d

• Orden de 6 de abril de 1983 por la que se dictan normas a efectos de control de la situación de incapacidad laboral transitoria (incapacidad temporal) en el Sistema de la Seguridad Social.

• Orden de 18 de enero de 1996 para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, sobre incapacidades laborales del Sistema de la Seguridad Social.

• Orden de 19 de junio de 1997 por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestión y del control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

• Orden TAS/2926/2002, de 19 de noviembre, por la que se establecen nuevos modelos para la notificación de los accidentes de trabajo y se posibilita su transmisión por procedimiento electrónico.


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• Orden TAS/399/2004, de 12 de febrero, sobre presentación en soporte informático de los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta correspondientes a procesos de incapacidad temporal.

• Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales.

• Resolución de 16 de enero de 2006, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha en la que determinadas DD. PP. del INSS y del ISM asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por IT.

• Resolución de 28 de noviembre de 2006, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha en la que determinadas DD. PP. del INSS y del ISM asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por IT.

• Resolución de 29 de noviembre de 2006, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha en la que determinadas DD. PP. del INSS y del ISM asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por IT.

• Resolución de 14 de enero de 2008, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha en la que determinadas direcciones provinciales del INSS y del ISM asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por IT

• Resolución de 27 de mayo de 2009, de la DG de Ordenación de la SS, sobre cálculo de capitales coste y sobre constitución por las MATEPSS del capital coste correspondiente a determinadas prestaciones derivadas de enfermedades profesionales.

• Resolución de 3 de febrero de 2010, de la Subsecretaría del Ministerio de la Presidencia, por la que se publica el Acuerdo de encomienda de gestión entre la MUFACE y el INSS para 2010 para la realización de determinados reconocimientos médicos

• Resolución de 13-04-2010, de la S. de E. de la SS, por la que se establecen en el ámbito de las EE.GG. de la SS, de la TGSS y de las MATEPSS, las actuaciones de control y verificación de las compensaciones en los documentos de cotización por pago...

• Resolución de 15-11-2010, de la S. de E. de la SS, por la que se fija la fecha en la que determinadas DD. PP. del INSS y del ISM asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por incapacidad temporal.

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