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285TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO

Dentro de la terapéutica antireumática, la saliciloterapia ocupa un.

lugar de preferencia y es precisamente su contralor, sin características

tan especiales de manejo, que encararé en este trabajo. Pondré de

manifiesto los hechos más salientes de esa medicación, estudiando muy

especialmente los niveles salicilémicos que tan útiles son para el manejo

de esa terapia.

Los autores clásicos valoraban la acción de los salicílicos sobre las

carditis de distinta manera; así See (1877) afirmaba haber obtenido

resultados favorables en la reducción de la evolución y en la prevencíón

de cardiopatías, en cambio no tenía acción alguna en la corea y en las

lesiones cardíacas preexistentes antíguas o recientes. Potain no sólo le

reconoció propiedades profilácticas sobre la endocarditis sino que hablaba

de curabilidad. Huchard (1899) sólo creía en cierta acción preventiva del

salicilato sobre la endocarditis, pericarditis, siempre que se le pudiera

administrar precoz, fraccionado y prolongadamente. Bouillard era un poco

escéptico en cuanto a los resultados que se pudieran obtener con la

medicación salicilada y llegó a decir: “declaro que sí el reumatismo agudo

con endocarditis y pleuresia es curado por la administración del salicilato

de soda, sería verdaderamente un milagro”. Se daba solamente un valor en

el tratamiento de las artritis y como preventivo de las ‘’complicaciones

cardíacas”.

En cambio, otros clínicos franceses como Pichon, Bezançon,

Mathieu, Pierre Weill, lo titulaban de medicación específica. ‘’Para

nosotros” - escribían esos últimos – ‘’la medicación salicilada es

específica de las determinaciones articulares agudas de la enfermedad

LA MEDICACIÓN SALICILADA EN EL TRATAMENTO DE LAENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO. ESTUDIO DE LOS

NIVELES SALICILÉMICOS

BOLÍVAR DELGADO CORREA *

Trabajo presentado a la V Reunión de la Sociedade Brasileira de Cardiologia,Porto Alegre, en 17-24 Julio 1948.

* Encargado del Servicio de Cardiología y Reumatología Infantil delInstituto de Clínica Pediátrica y Higiene Infantil Dr. Morquio, Montevideo.

ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA286

articular, al mismo título que la medicación arsenical es para ciertas formas desífilis, o que la medicación química es para ciertas formas de paludismo”.

En lo que respecta a la pediatría, las opiniones eran diversas.Nobecourt 21 desde su Cátedra de Niños de París, decía (1938): ‘’Nopreviene las cardiopatías ni las manifestaciones pleurales y pulmonares,lo mismo que no influye en su evolución”. “No creo que el salicilato desoda sea un remedio específico de la enfermedad de Bouillard”. Lospediatras germanos no le tenían mayor confianza; hacian la medicaciónsalicilada durante unos días, siendo reemplazada luego por el piramidón.Los autores norteamericanos, como May Wilson, en 1940, escribían:‘’El efecto terapéutico está probablemente limitado a la acción calmantey antipirética” y más adelante: ‘’la mayoría de los investidores hanllegado a la conclusión de que la medicacion salicilada en dosis adecuadasno previene la progresiva complicación cardíaca o la regresión de laactividad reumática”. Que pasaba en América del Sur? En Montevideo,Morquio desde su cátedra y en sus trabajos, seguía fiel a la medicaciónsalicilada, dándole un valor específico y escribía: ‘’El salicilato de sodano sólo tiene una acción preventiva muy eficaz, interviniendo a tiempoy en forma debida, sino que también puede curar las complicacionescardíacas en su período de endocarditis inicial”; ‘’con un tratamientocrónico se pueden obtener buenos resultados en la evolución ulterior dela enfermedad, deteniendo la marcha evolutiva de las cardiopatías oevitando las recidivas que tanto las agravan”. Todos los que hemos sidosus discípulos recordaremos su frase lapidaria: ‘’El tratamiento por elsalicilato de soda debe ser precoz, intenso y prolongado, empleandotodas las vías posibles”.

El Prof. Bonaba 4, que sucede a Morquio en la dirección del Instituto dePediatria, sigue la misma tendencia del maestro desaparecido, y la medicaciónsalicilada se mantiene firme en su pedestal en nuestra clínica. Yo por miparte siempre he sido un entusiasta partidario de la saliciloterapia. Enartículo anterior 9 llegaba a las siguientes conclusiones:

1) El tratamiento de la enfermedad reumática requiere un tratamientoprecoz, intenso, prolongado, hecho de manera correcta, teniendo siemprepresente en el espíritu la cronicidad de la evolución.

2) En las formas articulares puras, tratado en buena forma un enfermito,se puede obtener una curación definitiva de su enfermedad, con integridadabsoluta de su corazón.

3) En las cardiopatías y otras localizaciones reumáticas se puedenobtener curaciones y mejorías muy grandes.


4) A pesar de todo lo que se ha dicho y escrito, el medicamento porahora verdaderamente eficaz es el salicilato de soda, siempre que se usea dosis suficientes y por distintas vías.

5) Que debe usarse sin temor la via endovenosa en el niño, nuestraexperiencia al respecto es con es concluyente.

6) No descuidar todas las medidas higieno-dietéticas que deben serindicadas a un reumático, insistiendo en el reposo prolongado y lavigilancia severa en la convalescencia.

7) Que las otras medicaciones empleadas en la enfermedad reumática,deben usarse puramente a título de accesorios del salicilato de soda ynunca sustituyéndolo.

8) la necesidad de disponer de un buen servicio social para obtenerresultados en el tratamiento de esa enfermedad.

Herrera Ramos, en el adulto, insistía en el valor de la medicaciónsalicilada desde hacía muchos años.

En otras clínicas sudamericanas los criterios son diversos; en laArgentina existía algún partidario de la medicación salicilada, como elProf. Bullricli 3 con su método de la enteroclisis, con una soluciónisotónica 23,20:1000, que luego tuvo que abandonarse por haberseproducido algunos accidentes mortales.En general los clínicos de niñosempleaban la medicación salicilada vía bucal o endovenosa com resultadossatisfactorios. Cossio escribía en 1942: ‘’En lo que a mi a respecta deboconfesar que, siguiendo al medio ambiente, durante más de diez añosutilicé únicamente los salicilatos, luego el piramidón para los salicilo-resistentes y hoy casi exclucivamente en piramidón, especialmente enniños y adolescentes”.

Por su parte el reputado cardiólogo de niños, Kreutzer 19 ,afirmabaen 1944, en una magnífica lecció en la Clínica de Garahan, que el salicilatono tiene accion específica y que tampoco influía en la evolución de laER., siendo partida de la medicación salicilada, especialmente en grandesdosis, en las poliartritis, siguiendo la técnica de Bullrich para el niño(que luego a abandonó). En la carditis activa empleaba salicilato ypiramidón; en las formas hiperactivas contra indicaba esas medicacionesen el máximo de difusión y intensidad del proceso reumático, siendoindicadas cuando la hiperactividad disminuye.

El Dr. Costa Bertani era un partidario entusiasta de la saliciloterapiaintensa en el niño y afirmaba que las formas hiperactivas se podíanevitar cuando se emplea esta droga a dosis convenientes.


En Chile eran en general partidarios del empleo del piramidón,aunque últimamente se hace salicilatoterapia corrientemente, comopude comprobarlo en un reciente viaje a las clínicas de Santiago deChile.

Yo había sido siempre un convencido de que las dosis que seempleaban eran insuficientes y que era necesario ir a las grandesdosis para poder conseguir un resultado satisfactorio. Ello nos llevócom mi colega y amigo Dr. Nicola Reyes, en 1929, a llegar a emplearhasta un gramo por ano de edad. Pero como no teníamos contralor deniveles de salicilato, dos de nuestros niños llegaron a una toxicosissalicílica intensa, motivo por el cual Morquio nos aconsejó no seguiresa técnica por los peligros que exponía al enfermo, pero quedóadmirado de los resultados obtenidos en cuanto a la evolución de laenfermedad. No disponiendo de un método de laboratorio para podecomprobar la terapia, sugerimos al Prof. Ayala, jefe del laboratoridel Instituto de Pediatría y Higiene Infantil ‘’Dr. Morquio”, queestudiara el punto y en 1932 publicó su tesis de agregación que tituló‘’Sobre un método clínico de dosificación de ácido salicílico en laorina”. Pero ese método no dió resultados satisfactorios, y no tuvoen realidad aplicación clínica, debiendo continuar con los índices declínica modificando las dosis y vías de introduccion según nuestraexperiencia.

Ese era más o menos el panorama mundial de la saliciloterapiacuando apareció el trabajo de Coburn 5, en 1943, que puso en evidenciatodo el valor de esa medicación cuando se le puede llevar a las dosismáximas con controles sanguíneos de sus niveles. Ese trabajo se puedesintetizar en tres elementos:1) determinar la parte activa de la droga;2) conseguir que la concentración sanguínea sea medible y 3) verificarcuál es el efecto de los diversos niveles sanguíneos sobre el procesoinflamatorio reumático. Ese notable trabajo, que aunque se efectuócon adultos, puso de manifiesto un nuevo horizonte en el tratamientode esas enfermedades. Tarán y Jacobs 24 ,en 1945, publican losresultados obtenidos con la técnica de Coburn empleada en niños, asícomo los niveles salicílicos obtenidos, demostrando una vez más elvalor indiscutible de esa droga. Ha habido desde entonces, en lasclínicas norteamericanas, un gran entusiasmo en su estudio, lo que hallevado a interesantes investigaciones que más adelante mencionaré.

En realidad, la dosificación de salicílicos en sangre había sido yaefectuada, como lo he mencionado, por Fiessinger y Debray 14 Y porHerissey 16 que consiste especialmente en extractar el suero sanguíneocon éter, luego el extracto de éter con sulfato de sodio anhidro,decantando luego el éter y agregando agua dist i lada y soluciónoficinal de cloruro fénico que daría la coloración violácea típica, más


o menos intensa, que se puede valorar por comparación con la coloraciónque da en idénticas condiciones una solución titulada de ácido salicílico.Pero lamentablemente esas técnicas no fueron llevadas a la prácticamédica y no pasaron de investigación de laboratorio. PosteriormenteBalea modificó esa técnica, la que adoptada por Herrera Ramos y Visca,les permitió estudiar los niveles sanguíneos de ácido salicílico, dandomotivo a un interesante trabajo18. Ya Herrera Ramos, en las ‘’JornadasRioplatenses de Medicina” (Carmelo R.O.U., 1939) sostiene que lasdosis de salicilato deben estar supeditadas a la concentración útil ensangre.

Con ese trabajo nuestros compatriotas tienen el honor de haber sidolos primeros en América del Sur de haber llamado la atención sobre elvalor de los niveles salicílícos en la conducción de la terapia salicilada yllegaban a la conclusión de que la eficacia y rapidez de acción de lossalicílicos en la enfermedad reumática aguda depende de la concentraciónque en la sangre alcanza ese medicamento.

En vista de la gran importancia de esas determinaciones para la clínicade la enfermedad reumática y la conducción de un correcto tratamiento,resolvimos efectuar la determinación sistemática de la salicilemia en losniños internados en nuestra Sala de Profilaxis de Cardiopatías ReumáticasInfantiles, así como en las Salas de Medicina del Instituto, desde el año1945.

Con ese fin Ayala hizo un método que sigue a los anteriores en suslineamientos generales (liberación del ácido salicílico por un ácidouniversal, ácido clorhidrico, extracción por un disolvente orgánico yclorofórmico, desarrollo de una coloración violeta por sales de hierro),pero que comporta algunos puntos originales, que son: a) facilidad,separación por disolvente orgánico (cloroformo); b) la preparación deun reactivo férrico incoloro, de manera que el color violeta obtenido seapuro, sin mezcla de amarillo, que hace la comparación colorímetra muydudosa, sobre todo en las concentraciones bajas de salicílicos; c)utilización de colorímetro tipo Autenrieth, que elimina los cálculos,utilizando una curva de correspondencia entre la escala del colorímetroy la concentración; d) elimina la necesidad de preparar, en cadadeterminación, una o varias soluciones; e) obtención de una solucióntipo estable.

MÉTODO CLÍNICO PARA DOSIFICACIÓN DEL ÁCIDO SALICÍLICO EN LA SANGRE

Tecnica de W Ayala - 2 cc. de suero son colocados en un tubo decentrífuga de 10 cc (graduado);se adiciona 0,5 cc de ácido clorhídrico 5 Ny se agita; se agregan luego 8 cc. de cloroformo; se obtura la boca del tubo


con el pulgar y se agita fuertemente durante un minuto. Se centrifuga durante 5minutos a 2.500 o 3.000 revoluciones, con lo cual se obtiene la separación dellíquido en tres capas: una inferior, clorofórmica, conteniendo la casi totalidad delácido salicílico; una capa intermedia, de albúminas precipitadas; y una capasuperior, acuosa, ácida. Se decanta a un tubo, la capa superior, tarea que estáfacilitada porque la capa albuminosa, que adhiere fuertemente a las paredes deltubo, impide la caída de la capa clorofórmica. Se perfora luego el tapón albuminosocon una varilla de vidrio y se deja caer la capa clorofórmíca en una bola dedecantación de 50 cc. La capa acuosa, separada en primer término, se vuelve acolocar en el tubo primitivo, junto con el coágulo albuminoso que ha permanecidoallí; se agregan otros 8 cc. de cloroformo, se agita y se centrífuga en la mismaforma anterior. Se reune ese cloroformo con el anterior, en la bola de decantación;se agregan 5 cc. de agua distilada y 0,4 cc. de solución de nitrato férrico al 0,5 grs.% (esa solución se prepara, agregando la cantidad indicada de nitrato férrico en100 cc. de agua distilada, y luego ácido nítrico gota a gota, hasta obtención de unlíquido prácticamente incoloro, evitando el exceso de ácido). Se agita fuertementedurante un minuto, se decanta la capa inferior clorofórmica; queda en la bola lacapa acuosa coloreada en violeta, algo turbia por la presencia de pequeña cantidadde cloroformo emulsionado; se hace pasar ésa a través de un pequeño filtro dealgodón, con lo cual se elimina el cloroformo emulsionado, quedando la solucióncoloreada, pronta para la comparación colorimétrica.

Se preparan dos soluciones tipo, para la comparación, en la forma siguiente:Solución tipo n.º 1 - Suero humano normal, 4,5 cc.; solución de salicilato de sodioal 1 º/oo, 0,5 cc. Solución tipo n.º 2 - Suero humano normal, 4,0 cc.; solución desalicilato de sodio al 1 º/oo, 1 cc. La solución tipo n.º 1 tiene una concentración de100 mgs. º/oo; y la solución tipo n.º 2, una concentración de 200 mgs º/oo.

Se toman 2 cc. de cada una de las soluciones tipo y se opera como ha dicho apropósito del suero. Se hace la comparación de la solución desconocida, con lasolución tipo cuya coloración sea más próxima. La fórmula a aplicar en cada casoserá:

a) Si se compara con la solución tipo nº 1:

Espesor de la solución tipo nº 1 X 100 mgs de salicilato de sodio por mil);Espesor de la solución desconocida.

b) Si se compara con la solución tipo nº 2:

Espesor de la solución tipo nº 2 X 200 mg. de salicilato de sodio por mil.Espesor de la solución desconocida.

Empleando esa técnica de dosificación del ácido salicílico en sangre me fuéposible con mis colaboradores efectuar una serie de experiencias sobre suabsorción y niveles sanguíneos por distintas vías de administración de la drogay distintas dosis, así como en niños que lo toleraban bien, y otros que por locontrario tenían una mala tolerancia.


Vía bucal - Hemos podido corroborar las investigaciones ya citadasde Fiessinger y Debray 14, con las cuales se probaba que el máximonivel sanguíneo se produce entre la hora y media y dos horas deingestión de salicilato de soda en solución (no bicarbonatada), paraproducirse un descenso lento, comprobando niveles medios, aún a las

cuatro horas de la ingestión (cuadro 1). Dado el salicilato en forma entérica(grajeas), la absorción se hace muy lenta (intestino) y los niveles alcanzan sumáximo entre 3 y 4 horas de su toma (cuadro 2).

Cuadro 1


Hemos hecho en algunos casos un estudio comparativo del salicilato desoda y de calcio. No tenemos aún una experiencia suficiente para llegar aconclusiones definitivas.

In f luenc ia de l b icarbonato de soda sobre los n ive les - Eldescenso de la salicilemia es bien evidente, confirmando los trabajos de

Cuadro 2


Smull, Wegria y Leland 23 a ese respecto. Hicimos una primera serie deexperiencias, haciéndole ingerir a un niño 3 grs. de salicilato de soda porvía bucal durante cuatro días, y durante cuatro días subsiguientes lamisma dosis de salicilato adicionada de una cantidad igual de bicarbonatode soda.

La segunda serie se hizo en la misma forma con la toma diaria de 4grs. Los niveles sanguíneos encontrados ponen de manifiesto de maneraevidente que, cuando una dósis de salicilato de soda es administradaconjuntamente con una dosis igual de bicarbonato de soda, los nivelesde salicilemia son netamente inferiores a los obtenidos, cuando seadministra salicilato sólo (cuadro 3).

Pacientes ingiriendo 4 grs. diariosde salicilato de sodio

Pacientes ingiriendo 3 grs. diarios desalicilato de sodio

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7

Día

s

Sin

Bic

arbo

nato

Con

Bic

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nato

Sin

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Sin

Bic

arbo

nato

Con

Bic

arbo

nato

1º 185 112 278 204 142 148 250 200 141 100 125 113 166 1252º 274 76 211 111 380 126 263 184 136 90 88 130 90 1813º - - - - 381 126 320 172 136 92 192 153 166 2004º - - - - - - 210 160 153 90 80 80 222 125

Términomédio

179 94 244 157 301 133 250 179 141 93 121 119 161 157

CUADRO 3 - Influencia del bicarbonato de sodio sobre la salicilemia.

Vía endovenosa - Los niveles salicilémicos obtenidos por laadministración de salicilato por vía endovenosa son interesantes. Lainyección de 1 gr alcanza un promedio de 184 mgrs a los 10 minutos y 192(máximo) a los 20 minutos, con una curva a continuación en descensomoderado, persistiendo niveles de 126 mgrs. a las cuatro horas de lainyección (cuadro 4). Resultados contrarios a los hallados por otrosinvestigadores en que afirmaban la rápida desaparición de los salicílicos ensangre empleando esa vía. Es indudable que se consigue el máximo deconcentración en un tiempo mínimo, y repitiendo la dosis a intervalos nomuy largos, con la técnica de Coburn seguida por Leo Taran en el niño, losresultados son excelentes.

Vía rectal - Experiencias efectuadas con la absorción de salicilatode soda por vía rectal , nos han permitido observar, por ejemplo:


que 1 gr. de esa droga, dada por enema, a los 30 minutos da una salicilemia de 93mgrs.; a la hora, de 110 mgrs.; 136 mgrs. a las 2 horas, alcanzando el nivel máselevado (150 mgrs.) a las 3 horas (cuadro 4). Concluyendo: existe una excelenteabsorción de esa medicación por la via rectal. Confirmamos las cifras dadasanteriormente: por Massal y Minet y otros.

Cuadro 4


Resumiendo los resultados obtenidos en esta investigación sobre el valorde las distintas vías de introdución de la medicación salicilada, puedo afirmarque: la vía bucal, sin el agregado de bicarbonato, sigue siendo la fundamentaly debe darse la dosis total fraccionada cada tres o cuatro horas para podermantener un nível estacionario en la sangre. La vía endovenosa me da losniveles más altos en el mínimo de tiempo, siendo seguida por la vía rectal enimportancia.

ESTUDIO DE LOS NIVELES SALICILÉMICOS DE LOS NIÑOS INTERNADOS

EN LA SALA DE PROFILAXIS DE CARDIOPATÍAS REUMÁTICAS INFANTILES

En la actualidad la salicilemia es de práctica corriente en todo niñosometido a la medicación saliciada, y la venimos efectuando sistemáticamentedesde 1945, luego de una serie de investigaciones de tanteo, que hicimospara familiarizarnos con el método y que he mencionado posteriormente.Ante todo hay una serie de detalles que es necesario tener en cuenta: 1) laextracción de sangre debe efectuarse estando el niño en ayunas; 2) la últimadosis de salicilato ingerido por el enfermo debe distar dos horas antes delcontrol salicilémico; 3) es necesaria una vigilancia riguiosa de que el niñohaya tomado realmente la dosis de salicilato indicada y a horario fijo; 4)debe tenerse en cuenta la diuresis y control del peso del enfermo; 5) efectuarla sedimentación globular y la reacción de Weltman el mismo día de lasalicilemia; 6) la primera salicilemía debe efectuarse a las 24 horas de ingresarel enfermo y estar, en consecuencia, en pleno tratamiento salicilado. Losotros controles de los niveles salicilémicos deben hacerse periódicamente,especialmente si se mantienen dosis altas de medicamento, o al menorsíntoma de toxicosis.

He tomado del conjunto de niños hospitalizados 56 casos con un totalde 115 salicilemias, para hacer esquema de los resultados obtenidos.

La edad oscila de 4 a 15 años; peso, de 15k.100 a 58,700; dosis desalicilato de soda, 3 a 8 grs. En el grupo de enfermos estudiados figuranfiebres reumáticas de distintos tipos clínicos y evolutivos: carditis benigna,severas, y artritis sin evidencia de carditis (tipo 0), etc.

El cálculo de la dosis de salicilato a ingerir lo hago teniendo en cuenta elpeso y las características de la F.R. y muy especialmente el tipo de carditis.

El salicilato de soda es empleado casi exclusivamente en solución y por víaoral, usando una fórmula que he aconsejado desde hace mucho y que se hageneralizado en nuestras clínicas y que consiste en una solución de salicilatosolamente con agua. Usamos dos fórmulas: Tipo I - 10 grs. de salicilato de soda en300 grs. de agua (0,50 por cucharada); Tipo II - 20 grs. de salicilato de soda en


300 grs. de agua (1 gr. por cucharada, sin agregado de ningún jarave ni debicarbonato de soda; debe ser dado a intervalos fijos de 3 a 4 horas).Utilizo la vía endovenosa no muy frecuentemente y por pocos días,especialmente cuando debo recurrir a dosis masivas en el tratamiento deataque (comienzo del tratamiento).

Los niveles salicilémicos obtenidos (cuadro 5) y que empleamos conmayor frecuencia, están entre 150-250 miligramos º/oo (49%), lo siguenlos niveles 250-325 milig. (24%); luego 100-150 milig. (12%) y por último326-450 milig. (10%). Para alcanzar esas concentraciones de salicilato ensangre, las dosis corrientemente empleadas de esta droga oscilan entre0,10 y 0,20 grs. por kilo de peso. Por debajo de 0,10 grs. y por encima de0,20 grs. los promedios empleados son muy bajos. Las salicilemias sonefectivas entre los niveles 150-200 milig. y muy efectivas de 250 a 325miligr. Los niveles por encima de 325 miligr., que para mí es el umbral dela toxicosis, son sumamente peligrosos y colocamos el enfermo eninminencia de toxicosis que se hace efectiva apenas lo mantengamos másde lo razonable.

Haciendo un estudio comparativo de los niveles obtenidos ypreconizados por otros investigadores, tenemos, por ejemplo: Coburn

Cuadro 5


(1943) en el adulto aconseja niveles 350-450 miligr. en el tratamiento de ataqueque obtiene con una dosis de 0,18 a 0,20 grs. de salicilato de soda por kilo depeso, para ir después a la vía oral con el descenso y normalización de laeritrosedimentación. Tarán y Jacobs 24 emplean, en niños, dosis de 0,18 a 0,20grs. por kilo de salicilato de soda (dosis masiva) y dosis de 0,12 grs. por kilo(dosis débiles). Recientemente Dubow y Solomón 13 aconsejan como dosis másconvenientes 0,125 a 0,150 grs. por kilo de peso, con la que obtienen niveles de350 miligrs.

COMENTARIOSLa técnica seguida por mí y colaboradores en el manejo de la

saliciloterapia, y los niveles de salicilato obtenidos, si bien difieren

Cuadro 6


de los de Coburn 5 y Tarán y Jacobs 24, se acercan más a las dosis desalicílicos y niveles obtenidos por Dubow y Solomón 13. Estamoscompletamente satisfechos con nuestra técnica y creemos que estamosusando los niveles más favorables de salicílicos, para poder dominar laF.R. Lo demost ramos en pr imer lugar por la evoluc ión de laeritrosedimentación, que va a la normalización rápidamente en pocos

Cuadro 7

dias , como es posible observar en los gráf icos que acompañanese t rabajo. Hacemos s is temáticamente también la reacción deWeltma, no f igurando en los gráf icos por razones de s implicidad(cuadros 6, 7 , 8) .

El descenso de las c i f ras de la ESS y su normalización nosindican claramente que el proceso de actividad reumática es o serádominado rápidamente y en consecuencia nuestra terapéutica es efectiva.


En segundo lugar, por la evolución clínica de nuestros enfermos, como lo hemosdemostrado en trabajos anteriores.

El capítulo de la intolerancia y toxicosis salicílica sigue siendo uno de losmás discutidos. El problema de la acidosis salicílica como fundamentofisiopatológico de la toxicosis salicílica no está resuelto por completo (Rossello22). La toxicosis recuerda a la acidosis diabética por la hipernea, que llega aveces a la respiración de Kussmaull. somnolencia, coma, cetonemia, reservaalcalina disminuida, puesta en evidencia por las investigaciones clásicas deLangmeed (1906). Danielopoulo, Herrera Ramos (1938), etc. Para otrosinvestigadores (Hanzlik, Huthey y Trevar), no encontrando variaciones de lareserva alcalina y del pH, sería para ellos una cetosis. La dosis terapéutica

Cuadro 8


del salicilato coincide con la dosis tóxica y la probabilidad de que sepresente la intoxicación salicílica aumenta con la difusión e intensidaddel proceso reumatismal sobre todo el organismo (Kreutzer 19). Enconsecuencia existe facilidad de que la toxicosis se presente en lascarditis hiperactivas y graves, y en cambio es la excepción que se hagapresente en las formas poliartríticas puras, o carditis iniciales. Es enesas formas que las altas dosis de salicilato administradas precozmente

pueden inhibir la reacción inflamatoria y tal ves prevenir la cardiopatía(Coburn 5). May Wilson insiste en la importancia de la deshidrataciónde los niños reumáticos como causa favorecedora de la cetosisacidosis. Todo enfermo sometido a esa medicación debe ser hidratadoconvenientemente, especialmente si hay pérdidas de líquidos porvómitos, sudores, etc. (cuadros 9 y 10) .

Cuadro 9


En regla general y en forma esquemática se puede afirmar que, cuantomás benigna es la enfermedad reumática, mayor será Ia tolerancia aesa medicación y menor la posibilidad de su intolerancia y toxicosis, yviceversa.

Haciendo la curva de la salicilemia en los enfermos tratados con esamedicación, podemos situarnos en un nivel útil y que no sea nocivo parael niño. Es interesante ver los niveles salicílicos que se obtienen enenfermos que no toleran bien esa medicación; se ve, por ejemplo, en elcuadro 11, a un niño que no toleraba bien, como las curvas alcanzanniveles bajos que se mantienen casi estacionados durante muchas horas,afirmando una liminación retardada.

Como obraría el salicilato de soda en la enfermedad reumática -Desde hace unos años, con la nueva intensa actualización de la terapíasalicilada se ha despertado una gran inquietud por desentrañar elhasta ahora desconocido mecanismo de acción de los salicilatos. Engeneral los investigadores están de acuerdo en que el salicilato no

Cuadro 10


tiene acción sobre el agente infeccioso y sólo escasa evidencia de que la drogamodifique la respuesta inmunológica del paciente en fiebre reumática. ParaCoburn 5 el salicilato modificaría la reacción inflamatoria estéril que se producedurante la actividad del proceso reumático; y es posible que ese efecto inhibael desarrollo de la cardiopatía. Se ha podido demostrar, en estudios efectuadosal respecto, que el radical salicílico tiene una peculiar actividad in vivo e invitro. Lutwak y Mann han estudiado la acción del salicilato sobre las enzimas

Cuadro 11

y procesos metabólicos. Rápidamente, en el animal de experiencia,cuando se le inyecta salicilato, desaparece casi todo al glucógenohepático y su completa restauración, 24 horas después, pone enevidencia su efecto sobre varios y aún no identificados procesosenzimáticos.

Por otra parte, los estudios inmunológicos han demostrado que elsalicilato de soda previene la precipitación de antígeno por el anticuerpoin vivo y que ese efecto es más saliente cuando la concentración desalicilato aumenta y que el sistema inmune se vuelve cada vez menossensible a la acción del salicilato. En conclusión, es posible que elsalicilato obrara sobre los anticuerpos.


Dry, Butt y Scheifley 12 publican, em 1946, un interesante estudio sobresalicilato y F.R, llegando a la conclusión de que el ácido hialurónico sería elprincipal factor en la respuesta del mesenquima en las F.R. y cuando másjoven es el tejido con mayor facilidad se haría la difusión de los agentescapaces de hidrolizar a ese ácido. Han demostrado también que lahialuronidasa, enzima obtenida de filtrados de estreptococos, es capaztambién de esa acción. Han puesto además en evidencia, por medio de ladifusión de sustancias colorantes con hialuronidasa, que el empleo desalicilato por vía oral producirá una acción inhibidora de esa difusión de un56 al 67%. Meyer, Hannel y Freines han demostrado por su parte que elácido hialurónico y la hialuronidasa hacen variar las cifras de laeritrosedimentación en el curso de la fiebre reumática.

Esas investigasiones tan importantes han l levado a algunoscientíf icos a buscar sustancias que pudieran elevar los nivelessalicilémicos en sangre. Fué Huch R. Butt que, en 1946, de maneraempírica, se le ocurrió usar el ácido paraminobenzoico, que es una ana-

Cuadro 12


lina desintoxicante, siendo uno de los factores del complejo de lavitamina B. Esa droga es empleada por los pediatras norteamericanosen el tratamiento de las rickettsias, como la Fiebre de las MontañasRocosas, la enfermedad de Tsutsugamushi, etc., siendo su toleranciamuy buena, pudiendo llegar a dosis de 0,33 a 0,50 por libra de peso(dosis inicial y dosis de mantenimiento) según lo aconsejan Tichenor,Ross y Mac Lendon 25 (cuadro 12).

Los resultados expuestos por Dry, Butt y Scheifley 12 son sumamenteinteresantes y demostrativos. El ácido paraminobenzoico (Paba)administrado en pequeñas dosis conjuntamente con salicilato de sodatendría una acción muy especial, elevando el nivel salicilémico. Ladosis que aconsejan para el adulto los autores antes citados seria de1,55 grs. en las 24 horas, conjuntamente con 10,6 grs. de salicilato desoda e igual dosis de bicarbonato. En las gráficas citadas puedenobservarse tres curvas: sedimentación globular, salicilemia y Paba. Lasalicilemia se eleva cuando se dan conjuntamente salicilato y Paba, ydesciende cuando se suprime ese último, para volverse a elevar cuandose le vuelve a dar. La curva de la sedimentación globular desciendecuando se elevan los niveles de la salicilemia y Paba, y asciende cuandosucede lo contrario.

El ácido paraminobenzoico ha sido utilizado con ese fin por el Prof.Herrera Ramos, según referencias personales, con buen éxito. Con elProf. Ayala hemos iniciado las investigaciones correspondientes, noteniendo actualmente suficiente experiencia para dar un informedefinitivo, el que será motivo de una comunicación dentro de ciertotiempo, pero puedo adelantar que hasta ahora no hemos podido obtenerlos resultados mencionados por Dry, Butt y Scheifley 12.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la enfermedad reumática infantil es uno de los capítulosmás importantes de la terapéutica pediátrica.

El contralor de la medicación salicilada por medio de la salicilemia siguiendola técnica de Ayala, ha dado resultados muy buenos. Es posible llegar aniveles salicilémicos, que oscilan de 150 a 325 mgrs. y aún más elevados, condosis de 0,10 a 0,20 grs. por kilo de peso en general bien tolerados. La dosisde salicilato a prescribir dependerá del estado del enfermo y del grado decarditis. Los peligros de la toxicosis salicílica quedan eliminados con unacorrecta dosificación y contralor de los niveles salicilémicos. Los resultados ob-


tenidos con la terapia salicilada, completada con reposo absoluto y otrasmedicaciones coadyuvantes, son satisfactorios.

Para obtener buenos resultados en el tratamiento de la enfermedad reumática,es necesario contar con un personal capacitado técnicamente, laboratorioscompletos y demás elementos auxiliares de la clínica.

CONCLUSIONS

The treatment of rheumatic fever in childhood is one of the most importantchapters of pediatric therapeutics.

Salicylate therapy control by means of the salicylic content of bloodaccording to Ayala’s technique has yielded good results. It is possible toreach blood salicylate leves ranging between 150 and 325 milligrams oreven higher, using dosis of 0.10 to 0.20 grs. per kilogram of body weight;these levels are usually well tolerated. The salicylate dosis depends on thegeneral onditions of the patient and the degree of carditis. Dangers of salicyctoxicosis are removed by rigorous dosage and control of the salicylemiclevels. Salicylate therapy must be supplemented by subsidiary drugs andabsolute rest.

In order to obtain good results in the treatment of rheumatic fever it isnecessary the cooperation of a technical staff, complete laboratories andadditional means of clinical investigation.

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