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LA MEDICINA NUCLEAR EN LA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICA AGUDA
Dr. Nelson Rodríguez MesaDpto. Medicina Nuclear, CIMEQHabana, Cuba, 2010
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Concepto de ECV.� Alteración del funcionamiento del encéfalo como consecuencia de un aporte sanguíneo insuficiente a una parte o la totalidad del mismo y que se traduce por un déficit neurológico.
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Epidemiología� Tercera causa de muerte en los países de
mayor desarrollo y en Cuba.� 500,000 casos / año, 175,000 muertes/ año
(EUA).� 17,700 casos / año, 6,200 muertes/ año
(Cuba).� Una de las principales causas de morbilidad e
invalidez funcional.� Importante Costo Social y Económico.
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Factores de Riesgo� Hipertensión Arterial.� Enfermedades del Corazón.� Diabetes Mellitus.� Hiperlipidemias.� Hábito de Fumar.� Postmenopausia.
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Etiología� Trombosis Mural.� Ulceración o Ruptura de la Placa.� Hemorragia de la Placa.� Embolización Arterio – Arterial.� Carotideos (180,000).� Cardio - Embólia.� Cardiop. Valvulares.� Embolismos Paradójicos.� Otras: Mixoma Auricular, Vasculitis, Trastornos de la
Coagulación, Hiperviscosidad, AC. Antifosofolípidos, Hemopatías, Arteritis Temporal.
Trombo MuralF. AuricularMiocardiopatíasEst. MitralEnd. BacterianaEnd. MarasmáticaEnd. Libman - Sacks{{
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Manifestaciones Clínicas.� Amaurosis Fugas, Disartria, Toma Facial, etc.� Síndrome Hemipléjico.� Hemiplejia Directa (Síndrome Capsular).� Hemiplejia Alterna (Pedunculares,
Protuberanciales y Bulbares).
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Otras Técnicas� La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo
sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están desarrollando métodos mediante TAC y RMN para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes con ICTUS.
Justin ZivinProfesor de Neurociencia, San Diego, CaliforniaCecil 2009
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¿Como Actuar Ante un ICTUS Agudo?� TAC Simple de Cráneo (65%).� Hemorragia … Otra Conducta.� ¿Isquemia? (Trombolisis) o Tratamiento Conservador.
�¿Y la Medicina Nuclear?
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Posibilidades de la Medicina Nuclear en el ICTUS Isquémico
Agudo
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SPECT Cerebral(Instrumentación)
2 Cabezas - FB1 Cabeza - HR
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SPECT Cerebral� Radio Fármacos de Perfusión Cerebral.� Agentes que Atraviesan Libremente la Barrera
Hemato Encefálica. � En Ambas Direcciones (133Xe).� Agentes que Quedan Retenidos dentro del
Cerebro (99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD, 123 I-IMP).
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SPECT Cerebral99mTc-HMPAO 99mTc-ECD
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SPECT Cerebral(Cuantificaciones en Unidades Relativas)
MEJOR REFERENCIA Syed et al NMC 1992, Costa et al JNM 1997
IP ROI (%) = ( ROI / REFERENCIA ) x 100Z-score = [ IP (base de datos) - IP(ROI ] / [S.D_IP (base de datos) ]
Z-score > 2 - perfusión disminuida
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SPECT Cerebral(Cuantificaciones en Unidades Absolutas)
∫ A(t) dt/ A(t)
B(t) / A(t)
BPI = 1000 x ku (ROI aorta / ROI hemisferio)FSCm = 2. 75 x BPI + 17.7 ( ml / min/ 100 g )
( Matsuda et al, Eur. J. Nucl. Med. 1992)
Patlak
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Caso en Fase Aguda
ROI ( % - CER / ml/min./100g )1 - 50 / 33 2 - 35 / 253 - 28 / 19 *4 - 55 / 35
( 2h )IZQ
12
3
4
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Caso en Fase Aguda
SPECT (2h) RM/DWI (7h) RM/T2 (70h)
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Caso en Fase Aguda(Estudio Evolutivo Post-Trombolítico)
1 - 57 / 38 2 - 57 / 383 - 35 / 254 - 70 / 43
Mejoría de los Síntomas Clínicos
ROI ( % - CER / ml/min./100g )
( 78h )IZQ
12
3
4
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Estudio de la Reserva Vascular Cerebral(SPECT BASAL)
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Estudio de la Reserva Vascular Cerebral(SPECT ACZ)
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Otras Modalidades de Imágenes de Perfusión (Desventajas)� TAC - Xe � TAC – 133Xe:� Artefactos por Movimientos del Paciente.
� TAC – Perfusión:� Limitado Número de Cortes, Mayor Dosis de Radiación, No Validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis)
� RM:� Mayor Costo, Tiempo de Examen, No validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis)
� Latchaw et al, Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia Stroke, Abril, 2003
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¿Diásquisis?
DiásquisisInfartoTalámico
DiásquisisIZQ
InfartoTalámico
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Aportes de la MN en el ICTUS� Detecta Perfusión de Miseria.� Detecta Perfusión de Lujo.� Detecta Diásquisis.� Visualiza Zona de Penumbra (Tejido Viable).� Cuantifica el Flujo Sanguíneo Cerebral.� Estudia la Reserva Vascular.� Mayor Valor en la Investigación.
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¿Entonces que?� La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo
sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están desarrollando métodos mediante TAC y RMN para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes con ICTUS.
Justin ZivinProfesor de Neurociencia, San Diego, CaliforniaCecil 2009
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Se ComplementanTAC-RMN SPECT-PET
Para no llegar a esto
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PET en el ICTUS Isquémico(Instrumentación)
Cámara PET
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Radiofármacos en la PET
FDG F18 (Met. Glucídico)Carbono 11Oxígeno 15 (Agua o CO2)
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Metabolismo Oxidativo
�Met.Ox = FSC x FEO x Concentración O2
� Met.Ox (Metabolismo Oxidativo)� FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral)� FEO (Fracción Extracción de O2 )
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Flujo Cerebral Mediante PET
Clínica(Perf. Miseria) FSC FEO2 Met. Ox.
Isquemia Aguda Bajo Alto Bajo - NormalIsquemia Subaguda Alto Bajo BajoInfarto Crónico Bajo Bajo - Normal Bajo
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Conclusiones� Valor Pronóstico / Terapéutico / Evolutivo en la
Isquemia Crónica y Fase Aguda.
� Validación Clínica Suficiente.
� Técnica Fácil, No Invasiva y de Bajo Costo Relativo.
� Cuantitativa (Imágenes Funcionales).
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Recomendaciones� Mejorar los Métodos de Cuantificación.
� Mejorar Co-Registro con Modalidades Estructurales (Resolución Espacial). � Estudios Comparativos con Otras
Modalidades de Imágenes de Perfusión.� Sugerir a Clínicos y Neurólogos Documentarse mas en las Bondades que Ofrece la Medicina Nuclear.
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MUCHASGRACIAS.