La oclusión como etiología de fracasos implantarios.

Este artículo pertenece a la categoría: Casos Clínicos

Dr. Carlos Acuña Priano

RESUMEN

Más allá en el tiempo, respecto de las razones más frecuentes de fracasos como temperatura de fresado, infecciones, falta de fijación inicial, falta de higiene, etc., la OCLUSIÓN recibe sobre sí, la responsabilidad de la permanencia de la osteointegración, como así de la ortofunción del sistema todo.Es por eso de gran valor práctico acentuar nuestra atención en el diagnóstico inicial, para, a través de un diagnóstico de certeza, llegar a establecer un pronóstico, teniendo bien en claro que dicho pronóstico no solo se circunscribe a la inmediatez, sino a un PRONÓSTICO MEDIATO, que solo será posible si, a la excelencia de todo el proceso; le agregamos además, la seguridad de una Oclusión lograda, lo más inalterable posible.

Sometimes ago,conserning the most frecuent reason of failures such as the strawberry action temperature, infections and lack of hygiene…etc.,the OCLUSION has itself the responsability af having the osteointegration well as the allsistem ortofunction .For this reason it’s very important to focus all our attention in the initial diagnosis, througth accurate diagnosis, to set in the future prediction taking into account that such inmediate response but to a long tern prediction that will only be possible if besides all the process we add the security of a obtained an oclusion a much as unchanging as possible.

DESARROLLO

La valoración de los fracasos en IMPLANTOLOGÍA es difícil de contabilizar sobre todo después del año, ya que el confort logrado por lo general, hace que el paciente realice correctamente sus primeros controles, y después; apoyado en su bienestar; intente subconscientemente olvidar ese período de su vida, que si bien le devolvió su capacidad masticatoria, fonética, social, etc., le ocasionara gastos, molestias, sufrimientos.Él órgano bucal que nos convoca, está provisto de una capacidad de adaptación enorme, que permite al operador relajarse, una vez los Implantes están integrados.Sin embargo, esa manera de actuar, puede redundar en fracasos a la distancia temporal.La conexión prácticamente rígida de la interface Implante-Hueso, a diferencia de la elasticidad que otorga el sistema periodontal, hace que las situaciones de desequilibrio en la recepción de fuerzas, sea mucho más nociva que en el caso de piezas naturales, ya que la capacidad adaptativa del periodonto es inexistente en el caso de los implantes.Por lo cual, si la RECEPCIÓN de las fuerzas en piezas implantadas, se encuentra en un EQUILIBRIO METAESTABLE…

… la APLICACIÓN de dichas fuerzas, requiere de una exactitud mucho mayor.

Los esquemas propuestos a través de los años, no son muchos ni muy variados…Por cierto, todos ellos dirigen sus esfuerzos fundamentalmente a:

I-Evitar las fuerzas tangenciales.

II-Repartir las fuerzas lo máximo posible.

Sin embargo, muchas veces se confunden los conceptos anteriores con criterios inexactos.

Por ej:

a-Reducción de las caras vestibulares y palatinas, aceptando que la menor superficie de intercontactos reduce la carga.

b-Utilización de la Función de Grupo Posterior, en la creencia de que repartiendo el esfuerzo en las piezas posteriores, ganamos resistencia; a la potencia ejercida por los músculos.

c-No permitiendo el contacto excéntrico de un canino implantado, para aliviarlo de las cargas laterales, sobre cargando de esta manera la tabla premolar-molar en el Lado de Trabajo.

Algunos conceptos aislados, que forman parte de toda una filosofía de la Oclusión (OCLUSIÓN ORGÁNICA), sean tal vez de ayuda para echar luz sobre los preceptos anteriores.

1º-PROPORCIONES FUNCIONALES DE UN PAR OCLUSAL

En la figura siguiente, observamos la relación final masticatoria de un PAR OCLUSAL:

Fig. 1

En el se ven los contactos puntiformes, producto del choque de superficies redondeadas contra superficies redondeadas (“Solo pueden encontrarse en un punto” Ref: Principios Mecánicos Esferoidales.W.Mc.Horris.)

Si Miramos con atención este tipo de contactos interoclusales, veremos que la superficie actuante es mucho menor que la superficie total de la cara oclusal: 45% (Fig.1)

Por lo tanto, si no es por razones del Pilar de Emergencia para no crear un espacio biológico inadecuado…

¿POR QUÉ REDUCIR LA CARA OCLUSAL VESTÍBULO LINGUALMENTE? (Figs. 2-3-4-5)

http://www.oclusion.es/wp-content/uploads/215.jpg

Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4 Fig. 5

Si observamos con atención las figuras 2-3-4-5, veremos desde todos los planos , que el área contactante es muy reducida respecto del ancho oclusal total, siendo las fuerzas resultantes , AXIALES al eje implantario.

2º-FUNCIÓN DE GRUPO POSTERIOR. FUNCIÓN CANINA.

Tres son las razones por las cuales nos inclinamos a la utilización de la Función Canina.La primera de ellas: EL MOMENTO DE LOS BRAZOS DE POTENCIA EN LAS PALANCAS GENERADAS.En un esquema de lateralidades a la izquierda, observamos que el Fulcrum de la misma lo encontramos en el cóndilo izquierdo, Cóndilo de Trabajo, la Potencia se encuentra en la fuerza

generada por el Pterigoidéo Ext. del lado derecho, Cóndilo de No Trabajo, y la resistencia se dispone, en el caso de una FUNCIÓN DE GRUPO, en las Crestas Triangulares Internas de la tabla premolar-molar superior, que rozan contra las Crestas Centrales antagonistas ,correspondientes al inferior.Por lo tanto, el Brazo de Potencia se establece entre el CnT(POTENCIA),y el CT(Fulcrum), mientras que los Brazos de Resistencia de las distintas piezas que intervienen en la Función de Grupo, se encuentran entre estas piezas y el CT(Fulcrum).Como podemos ver en el esquema, estos son menores que el Brazo de Potencia y por lo tanto la fuerza generada por el mismo, producirá mayor deterioro , pues la palanca no está equilibrada:EL BRAZO DE POTENCIA ES MAYOR QUE EL DE RESISTENCIA (Fig.6)

En cambio, en el esquema de FUNCIÓN CANINA, podemos observar que el BRAZO DE POTENCIA, es prácticamente igual al de RESISTENCIA, equilibrando de esta manera la palanca y destruyendo mucho menos las estructuras de soporte(Interface I-H) (Fig. 7)

Fig. 6 Fig. 7

Otra de las razones de peso en este tema es la DIFERENCIA DE ANGULACIÓN que existe entre la cara palatina del canino y las vertientes contactantes del sector premolar-molar.A nivel del canino observaremos alrededor de 70º respecto de la horizontal en sus rebordes marginales, que son las áreas funcionales , y un ligero aumento de la misma a nivel de la fosa palatina(Fig.8).Las piezas posteriores presentan de hecho una angulación mucho menor en sus áreas funcionales(Fig. 10)Cuando se estudia la física del Plano Inclinado se observa que a medida que este se aleja de 0º acercándose a 90º,su DESLIZAMIENTO aumenta, en detrimento de su ROZAMIENTO, es decir:

A MAYOR ANGULACIÓN, MENORES FUERZAS LATERALES(Perpendiculares al Plano), y por lo tanto , menor destrucción de la interface Hueso-Implante(Figs. 9-11).

Fig. 8 Fig. 9

Fig. 10 Fig. 11

DIFERENCIAS EXCITATORIAS DE LOS GRUPOS MUSCULARES.

Por último debemos considerar que el intercontacto dentario del sector anterior, estimula excitatoriamente a las fibras anteriores y verticales del temporal (Figs.12-13-14-15), mientras que los contactos posteriores lo hacen con la cincha pterigo-maseterina(Fig. 16-17-18-19)Sabemos que la fuerza desarrollada por el Pterigoideo Int. y el Masetero, músculos elevadores por excelencia, manifiestan durante el acto masticatorio su máxima expresión(LT), por lo tanto es evidente que dichas fuerzas soportadas fuera del eje axial de la pieza ,determinan grandes daños para las estructuras de soporte.La cosa se agrava durante la Parafunción, donde los reflejos nociseptivos están muy disminuidos , ya que la misma alcanza sus máximos valores durante el sueño.

Fig. 12 Fig. 13

Fig. 14 Fig. 15

Fig. 16 Fig.17

Fig.18 Fig. 19

Por lo tanto ,si se comprende el fisiologismo de estos conceptos, es sencillo entender que la sobrecarga de los sectores posteriores es nocivo generando fuerzas tangenciales de Alto Potencial Patológico.

3º-FUNCIÓN DE GRUPO ANTERIOR

Las ventajas de un Brazo de Resistencia mayor se acentúan cuando tenemos el esquema de FUNCIÓN DE GRUPO ANTERIOR.En el, todos o algunos de los dientes anteriores colaboran con la FUNCIÓN CANINA, siendo un mecanismo de elección en la reconstrucción del S.E., cuando carecemos de canino o cuando este es implantado.

Fig. 20

Además, debemos tener en cuenta que, durante la función de un Ciclo Masticatorio, es más importante la Desoclusión Final que la Desoclusión Inicial, ya que al ser más larga esta última, es durante el transcurso de su deslizamiento cuando se ejercen fuerzas laterales mayores(Fig. 21)

Fig. 21

A medida que la punta del canino inferior se acerca a la O.R.C., o sea al Punto de Contacto Intercanino, las fuerzas laterales disminuyen en virtud del acortamiento del brazo de potencia de la palanca, hasta que, al terminar su recorrido, la fuerza es proyectada axialmente sobre el eje del canino superior, debido a que, al margen de la intensidad que la fuerza trae durante el cierre, la dirección de la misma “apunta” en esa dirección.

Por eso decimos que los caninos Axializan el Ciclo Masticatorio.Además, apoyándonos en el sabido concepto de que son los requerimientos de las fuerzas que recibe el hueso lo que densifica y fortalece dicho tejido, es que se explica claramente el porqué la cortical externa del canino sea tan delgada, siendo la palatina tan gruesa…Es que la fuerza que recibe el canino, como toda la tabla premolar-molar superior, es de inclinación vestíbulo-palatina, haciendo que esta se engrose debido a los requerimientos funcionales.Pensemos en un hecho de frecuente fracaso: LA RADECTOMÍA PALATINA DE UN MOLAR SUPERIOR.En el canino inferior, el fenómeno se invierte, pero el resultado es el mismo.Según este esquema, un canino implanto-soportado que asumiera su responsabilidad como integrante de una Oclusión Mutuamente Protegida, sólo se vería afectado por las fuerzas laterales en el inicio de la Desoclusión final, disminuyendo la misma a medida que se acerca al punto de contacto intercanino.Un minucioso examen de la anatomía dentaria, nos muestra que el vínculo entre el canino superior y el primer premolar, es afectado por una Ferulización Natural, que los solidariza de la siguiente manera (Fig. 22):

Fig. 22

Si estamos imitando en lo posible a la naturaleza, no olvidemos este detalle que los dientes naturales provéen, para evitar las fuerzas laterales del canino a la hora de realizar la supraestructura coronaria del mismo.

Es ahora menester acentuar que la problemática concreta se manifiesta, no durante la función, sino durante la PARAFUNCIÓN……ES AQUÍ DONDE SURGEN LAS CONFUSIONES.

Cuando estudiamos recorridos de la Dinámica Mandibular, desde el conocido Bicuspoide de Posselt hasta cualquiera de los registros pantográficos, estamos invirtiendo la dirección del movimiento…Partiendo de este concepto podremos observar que es durante la Parafunción cuando los perjuicios en la estabilidad del empotramiento canino, implantado o no, se producen.Esta parafunción se manifiesta fundamentalmente durante el sueño donde los reflejos nosiceptivos están disminuidos.

Si la oclusión no fue reconstruida con una función canina debido al implante, las fuerzas laterales que se generan al dormir de costado (90% de la población), se descargan sobre la tabla premolar-molar, según el esquema de función de grupo, con las lógicas consecuencias que ya conocemos.Si por el contrario la Función Canina está presente, lógicamente el canino recibirá las fuerzas laterales, ya que el inferior estará más tiempo en contacto con la Desoclusión Final que con la Inicial.En este caso, si la ferulización que naturalmente otorga la anatomía fuera insuficiente o irrealizable, la unión con la corona del lateral y del primer premolar serían suficientes para amortiguar el peso de la lateralidad, ya que:

A.- El primer premolar es el más anterior de la tabla oclusal posterior. Por lo tanto el brazo de resistencia es el mayor de dicha tabla.

B.- El lateral, como parte del grupo anterior, cuenta con un empotramiento tipo “clavo largo”, y el interseptum lateral -canino, que se opone a la fuerza, es mucho más grueso que la tabla vestibular del primer premolar(Fig.23)

Fig. 23

C.- Condiciones, las dos anteriores que se favorecen considerablemente, si al enfundar el lateral se logra junto al central una Función de Grupo Anterior.

D.- De manera más artificiosa, la instalación de una placa de relajación, soluciona durante la noche lo nocivo de las fuerzas laterales.Por lo tanto: si la implantación de un canino es siempre más palatina que el canino natural (la reabsorción es siempre centrípeta…) …¿porqué destruir el resto del sistema otorgando fuerzas tangenciales posteriores?

Veamos un par de casos, como ejemplo de lo dicho:

Paciente de 54 años que se presenta a la consulta portando prótesis completa superior y antagonista natural que soporta fundas de porcelana.Se queja de inflamación en el área implantada y movilidad en su prótesis. Se observa tumefacción gingival en la zona del Implante derecho.Radiográficamente se observa una barra sumamente extensa sobre cuatro implantes, la que ejerce un brazo de palanca excesivo (Fig.24).

Fig. 24 Fig. 25

Obsérvese la función de grupo posterior ejercida, y las consecuencias de la misma:Erosiones desmedidas a nivel de las piezas posteriores (fig.25), pérdida de un implante distal y el corte necesario del brazo distal de la barra (Fig.26).

Fig. 26

Otro paciente que presenta fractura de la cúspide fundamental de un onlay de porcelana antagonista de cinco piezas implantadas (Fig.27).

Fig. 27 Fig. 28

Radiográficamente se observa la desinserción de uno de sus abuttments cementados (Fig.28).Las razones:

Fig. 29 Fig. 30

En el Lado de Trabajo (LT), no existe el canino encargado de desocluir la zona afectada (Figs.29-30)Se produce una evidente Función de Grupo Posterior, provocando fuerzas laterales en el Lado de no Trabajo(LnT), siendo estas las INTERFERENCIAS MÁS DELETÉREAS que puede provocar este esquema oclusal, destruyendo las estructuras de ese lado(LnT).

Como corolario, cabe entonces una pregunta:

¿Es el Implante en el canino quien debe preservar de patología oclusal al resto del sistema….…o es el sistema quien debe comprometer su integridad para salvaguardar al Implante…?

¿Es el Implante…un medio…o un fín?

BIBLIOGRAFÍA

1- Dibujos tomados del libro del mismo autor: “OCLUSIÓN ORGÁNICA… UN CAMINO HACIA LA REHABILITACIÓN ORAL”(en preparación)

2- “NEUROFISIOLOGÍA DE LA OCLUSIÓN”Dr. Enrique Echeverri Guzmán

3- “OCLUSIÓN Y FUNCIÓN”Dr. Peter A. Neff

4- “FUNDAMENTOS, TÉCNICAS Y CLÍNICA EN REHABILITACIÓN BUCAL”Dr. Héctor Álvarez Cantón

5- “OCLUSIÓN Y REHABILITACIÓN”Dr. Vartán Veshnilian

6- “DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR”Dr. E. Martínez-Ross

7- “PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DE OCLUSIÓN ORGÁNICA”Dr. E. Martínez-Ross

8- “ESTUDIO ELECTRÓNICO DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR”Dr. Sumiya Jobo

9- “OCLUSIÓN: CONCEPTO PARA EL CLÍNICO”Dr. Ira F. Ross

10- “IMPLANTOLOGÍA CONTEMPORÁNEA”Dr. Carl E. Mish

11- “OCLUSIÓN Y DIAGNÓSTICO EN REHABILITACIÓN ORAL”Dr. Alonso, Dr. Bechelli, Dr. Albertini

12- “PRINCIPIOS DE OCLUSIÓN”Dr. Huffman, Dr. Regenos

Movimientos límites y posicionesde la mandíbula en el plano sagital

Estos movimientos describen una trayectoria cuyo registro gráfico se denomina clásicamente como la “uña” de Posselt (fig. 13.6). Desde R (posición postural), la mandíbula puede elevarse hasta la posición de máxima intercuspidación.

Fig. 13.6. Movimientos límites y posiciones de la mandíbula en el plano sagital. a) Vista de

conjunto de la trayectoria mandibular sagital en relación con la biomecánica de la articulación

temporomandibular. b) Vista en detalle de la “uña” de Posselt.

Desde esta posición de máxima intercuspidación, es posible un deslizamiento hasta A, manteniendo el contacto oclusivo entre las arcadas y a una misma dimensión vertical; este movimiento se denomina deslizamiento en céntrica y la posición A es la de contacto retrusiva, que es forzada y se logra por la contracción bilateral de las fibras del temporal posterior. El valor adecuado del deslizamiento en céntrica varía según diferentes autores de 0,1-0,8 mm y de 1-2 mm, etcétera. Debe realizarse sin contactos prematuros que produzcan componentes verticales en el deslizamiento y que pueden ser por obturaciones “altas”, desniveles del plano oclusal, entre otras (figs. 13.7 y 13.8).

Fig. 13.7. Método de registro.

Fig. 13.8. Área de la trayectoria mandibular sagital.

Todo el trayecto desde PMI hasta P constituye la trayectoria total protrusiva, P es la posición de contacto en protrusión, que se logra por la contracción bilateral de los músculos pterigoideos externos o laterales inferiores y mantiene el contacto dentario por la activación bilateral del temporal anterior al final del movimiento. En este punto P debe mantenerse el contacto entre los dientes posteriores. Puede notarse que esta trayectoria se halla representada (fig. 13.6) por una línea “quebrada” o “escalonada”, debido a la combinación con pequeños movimientos de descenso-ascenso para lograr vencer la sobremordida incisiva (efecto de la guía incisiva). El punto señalado como bb es la relación borde a borde entre los incisivos, después de la cual se observa el segmento final de la trayectoria protrusiva con contacto “invertido” o sobreoclusión invertida entre los incisivos (ya los incisivos inferiores se han situado por delante de los superiores).

Todo el trayecto desde PMI hasta D representa el movimiento de abertura o descenso bordeante posterior. El punto D constituye la abertura máxima o posición de máximo descenso mandibular.

Esta trayectoria consta de dos fases: la señalada con d’ es un movimiento “en bisagra” (20-25 mm de amplitud), durante el cual los cóndilos giran bajo el disco intrarticular, en torno a sus ejes horizontales C, sin efectuar traslación dentro de la fosa mandibular del temporal. El punto B, donde este movimiento termina, es la posición terminal de bisagra.

La continuación del movimiento hasta D es la señalada con d’’. Para lograr esta extensión del movimiento de descenso después de la posición B, es necesario que los cóndilos se desplacen hacia abajo y delante (los cóndilos continúan girando, pero además se incorpora un movimiento protrusivo condilar); esto es necesario porque la articulación temporomandibular no está preparada morfológicamente para que el movimiento de descenso continúe más allá de los 20-25 mm de apertura bucal solamente a expensas de un giro “puro” “en bisagra” del cóndilo bajo el disco. El eje de rotación mandibular se traslada ahora para una horizontal que pasa aproximadamente por los agujeros mandibulares.

La amplitud total del movimiento de abertura hasta la posición D (abertura máxima) es de aproximadamente 50-60 mm. El mismo trayecto hacia arriba es el ascenso o cierre. El movimiento de descenso bordeante posterior transcurre bajo el control de los músculos temporales medios y posteriores.

La extensión de la abertura hasta el máximo (trayecto d’’) se logra con una contracción controlada de los músculos pterigoideos laterales inferiores, que provoca la traslación de los cóndilos hacia delante para evitar la compresión de los tejidos blandos retromandibulares. Se aclara, por último, que este movimiento es forzado y en realidad difiere de los movimientos habituales (representados por la trayectoria h).

El trayecto desde P hasta D es el movimiento de abertura o descenso bordeante anterior, que se realiza con la mandíbula en estado de protrusión máxima por la contracción bilateral de los músculos pterigoideos laterales o externos inferiores. Considerando el trazo en sentido ascendente tendríamos el movimiento de ascenso o cierre protrusivo.

Las trayectorias de abertura y cierre habituales (representadas por el trazo h) son las que se producen dentro del espacio circundado por los movimientos límites (campo del movimiento). Se considera que desde R o bien desde PMI, la mandíbula puede moverse dentro del campo del movimiento (representado por el trazo h) hasta incorporarse a cualquier punto de la trayectoria límite. Durante estos movimientos hay una combinación armónica de las acciones musculares propulsoras, retropulsoras y de los músculos elevadores y depresores de la mandíbula (fig. 13.9).

Fig. 13.9. Los movimientos realizados durante la función normal, se encuentran alrededor de la

línea h y por dentro del punto P, o sea, no más allá del borde a borde.