LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT · EN EL PACIENT AMPUTAT Dra. Almudena Crespo Fresno ......
Transcript of LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT · EN EL PACIENT AMPUTAT Dra. Almudena Crespo Fresno ......
LA OSTEOPOROSI EN EL PACIENT AMPUTAT
Dra. Almudena Crespo Fresno
Metge Rehabilitador
Unitat de Prótesi Servei de Rehabilitació
Hospital Vall d’Hebron
JORNADA D’ACTUALITZACIONS EN REHABILITACIÓ I OSTEOPOROSI 9-10 novembre 2012
Hospital Vall d’Hebron Barcelona
1. Osteoporosi en l’amputat. Bibliografia
2. Consideracions especials de la osteoporosi del pacient amputat
3. Resultats de la nostra sèrie de casos i conclusions
OSTEOPOROSI EN L’ AMPUTAT
Bibliografia
OSTEOPOROSI I AMPUTATS
1. Baixa freqüència de fractura femoral a pacients amputats de EI (femorals i tibials) N=341 →2.35% de pacients amb fractura.
2. Causes: ↓equilibri y osteoporosi
3. Només 1/3 portaven la pròtesi en el moment de la caiguda (la majoria en transferències sense la prótesi)
Gonzalez EG, Mathews MM. Arch Phys Med Rehabil. 1980 Jun;61(6):276-280. Femoral fractures in patients with lower extremity amputations.
OSTEOPOROSI I AMPUTATS
1. Els pacients amputats tenen majors descensos en la DMO, tant al maluc com al monyó residual, en comparació amb la extremitat no amputada
2. Aquests descens és mes acusat als amputats femorals que als tibials.
3. Això implica un major risc d’osteoporosi i de fractura de maluc
Sherk VD, Bemben MG, Bemben DA. J Bone Miner Res. 2008 Sep;23(9):1449-57. BMD and bone geometry in transtibial and transfemoral amputees.
OSTEOPOROSI I AMPUTATS
• N 46 pacients amputats tibials i femorals• Edat mitja 60 anys• 87% homes• 61% etiologia vascular• Temps mig des de l’amputació: 5 anys• 56% protetitzats• 6,5% de fractures en els últims 6 mesos• 21,6% presentaven alteracions òsees no traumàtiques tals com
osteoporosi i ossificacions anòmales
Lagares Alonso, A.M.; Lagares Alonso, N-; Álvarez Salas, M.; Garcés Pérez, L.; Lérida Benítez, L.; Romero Romero, B. Rehabilitación (Madr). 2012;46:15-21. - vol.46 núm 01. Afección musculoesquelética asociada a amputados de miembro inferior
CONSIDERACIONS ESPECIALS
Osteoporosi en l’amputat femoral
CONSIDERACIONS ESPECIALS
FALTA DE CÀRREGA DEL MONYÓ FEMORAL:
– Marxa assimètrica (> carga en EI no amputada)
– Recolçament isquiàtic(no femoral)
- Pèrdua de l’acció de l’adductor major en amputacions distals de fèmur
CONSIDERACIONS ESPECIALS
CAUSES QUE AFAVOREIXEN LES CAIGUDES EN L’AMPUTAT FEMORAL:
– Dificultat per repartir equitativament la càrrega bipodal bipodal
– Falta d’eficàcia en les reaccions per recuperació de l’equilibri
– Falta de eficàcia per les transferències
PER LES CARACTERÍSTIQUES DE LA PRÒTESI:
- Genolls de bloqueig: Caiguda desde la pròpia alçada, però sense capacitat de flexió de genolls per esmorteïr l’impacte
- Falta de propiocepció en l’extremitat protèsica
CONSIDERACIONS ESPECIALS
PER LES CARACTERÍSTIQUES DEL PACIENT:
- Deteriorament funcional previ a l’amputació, “punt de partida” no òptim per l’inici de l’entrenament de la marxa amb pròtesi
- Desús / pèrdua de massa muscular post-operatòria (hospitalització, enllitament…)
- Augment de la despesa energètica i conseqüent disminució del radi de marxa(augment del 60-80% vs tibials 25-50%)
CONSIDERACIONS ESPECIALS
DESCÀRREGADESÚS
OSTEOPÈNIA
SARCOPÈNIA
AUGMENT DE LA REABSORCIÓ ÒSSEA RESPECTE A LA FORMACIÓ
+MAJOR RISC DE CAIGUDA
↓EQUILIBRI↓PROPIO
Fractura
CONSIDERACIONS ESPECIALS
MESURES PREVENTIVES DE LA OP EN EL PACIENT AMPUTAT:
- Recomanacions dietètiques habituals
- Recomanacions pel manteniment del nivell funcional
- Exercici físic
- Dirigir el tractament fisioterapèutic d’entrenament protèsic als aspectes carents (propiocepció, equilibri…)
- Osteointegració (actualment té com a única indicació el fracàs de l’adaptació protèsica)
CONSIDERACIONS ESPECIALS
ESTUDI PILOT: Sèrie de casos
Osteoporosi i caigudes en l’amputat femoral
Hipótesis de treballL’experiència clínica ens suggereix que la incidència de
fractures de terç proximal del fèmur és baixa en pacients amputats fermorals.
D’altra banda, la presència d’osteoporosis local en el monyó d’amputació femoral és un fet demostrat…
Per tant, la nostra hipòtesi és que els pacients amputats femorals:- pateixen poques caigudes, o - tenen caigudes de baixa energia
Objetius1. Descriure la nostra mostra
2. Valorar:– Incidència de caigudes en el pacient amputat femoral– Característiques de les caigudes: Amb o sense prótesis
En quin moment de la protetització?Per quin motiu?
– Les caigudes tenen relació amb…?:– Edat – Temps d’evolució de la amputació– IMC– Menor nivell funcional (Pohjolainen i 3 minuts walking test)– Falta d’equilibri (TGUG) – Extremitat amputada dominant o contralateral– Hores d’ús al dia de la pròtesi
– Canvis en el nivell funcional pre i post-caiguda. – Mecanismes de prevenció de les caigudes– Nº de fractures secundàries a caigudes
3. Treure conclusions de l’estudi pilot
ResultatsDescripció de la mostra
N: 13 pacientsrevisats en visita ordinària de control en la unitat de pròtesi, i que no presenten en el moment de la valoració cap incidència relacionada amb l’ús de la pròtesis.
Edat Mitja 63.2 (rang 43-85)
38,5
38,5
23,1
43-50 anys50-65 anys>65 anys
Sexe:
IMC:Mitja 26.17(rang 19.53-30.85)
76,9
23,1
Homes Dones
00
23,123,1
53,8
Normal SobrepèsObesitat lleu Obesitat moderadaObesistat mòrbida%
de
paci
ents
% d
e pa
cien
ts
% d
e pa
cien
ts
ResultatsDescripció de la mostra
LateralitatEsquerra 76,9%Dreta 23,1%
DominànciaEsquerrans 7,7% Dretans 92,3% 7,7
76,9
92,3
23,1
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Lateral
itat
Dominà
ncia
DretaEsqu.
Coincidència amputació i lateralitat: 23.1%
% d
e pa
cien
ts
ResultatsDescripció de la mostra
Anys de protetitzacióMitja 16,6 (rang 5-53)
36
8 10 712
8 105
30
8
53
9
20
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Anys de protetització
Hores d’ús diari de la pròtesisMitja 11,9(rang 4-17)
16
5
1412
46
1714
15,5
9
17
13 13
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Hores d'ús de pròt al día
ResultatsDescripció de la mostra
Nivell funcional Escala de Pohjolainen
Mitja 2.1ESCALA DE POHJOLAINENI: marxa amb pròtesi sense altra ajuda tècnicaII: marxa independent en el domicili però amb
bastó a l’exteriorIII: pròtesi i bastó per interior; per exterior dos
bastons o cadira de rodesIV: pròtesi i dos bastons o caminador per interior;
per exterior cadira de rodesV: marxa per interior només per distàncies molt
curtes; per exterior cadira de rodesVI: marxa amb bastons sense pròtesiVII: tots els desplaçaments amb cadira de rodes
46,1
15,4
30,8
07,7
0 00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
I II III IV V VI VII
% d
e pa
cien
ts
Escala Pohjolainen
ResultatsDescripció de la mostra
Nivell funcional Test de marxa de 3 minuts
Mitja 129 metres(rang 75-207)
38,5 38,523,1
<100 m 100-150m >150 m
Equilibri Timed Get up and Go
Mitja 21(rang 9.8-47)
<10: normal10-20: molt baix risc de caiguda20-30: baix risc >30: alt risc
15,4
38,530,8
15,4
0102030405060708090
100
normal molt baix baix alt
% d
e pa
cien
ts
Risc de caiguda
% d
e pa
cien
ts
ResultatsDescripció de les caigudes
• Numero total de caigudes dels 13 pacients: 132
• Mitja de caigudes / pacient: 10.2(rang de 1 a 60)
• Mitja de caigudes / pacient / any de protetizació: 0.69 (rang de 0.12 a 2)
ResultatsDescripció de les caigudes
Motius:Número de caigudes
% Motiu
56 42.4% Inestabilització durant la marxa
47 35.6% Ensopegament durant la marxa
11 8.3% Pluja i neu
5 3.78% Relliscada a rampa
5 3.8% WC
4 3% Problemes funcionament genoll protèsic (ruptura, fallo mecànic)
1 0.8% Error al fer el bloqueig de genoll
1 0.8% Gir sobre un mateix
1 0.8% Marxa enrere
1 0.8% Escales
ResultatsDescripció de les caigudes
Motius:Número de caigudes
% Motiu
56 42.4% Inestabilització durant la marxa
47 35.6% Ensopegament durant la marxa
11 8.3% Pluja i neu
5 3.78% Relliscada a rampa
5 3.8% WC
4 3% Problemes funcionament genoll protèsic (ruptura, fallo mecànic)
1 0.8% Error al fer el bloqueig de genoll
1 0.8% Gir sobre un mateix
1 0.8% Marxa enrere
1 0.8% Escales
86.3%
ResultatsDescripció de les caigudes
En funció del temps després de la protetització
6,1 18,9 75
0% 50% 100%fase entrenament 1er any >1er any
En funció de si portava pròtesi o no en el moment de la caiguda
92,4
7,6
Amb pròtesiSense pròtesi
Nº de caigudes: 132
Nº de fractures: 0
Estudi previ de osteoporosi:
0 de 13 pacients
% de caigudes% de caigudes
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació edat-número de caigudes
0 10 20 30 40 50 60 70
>65 a
50-65 a
43-50 a
72 caigudes
24 c/pac o 6c/pac
35 caigudes
7 c/pac
25 caigudes
5 c/pac
... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes amb l’edat
Nº de caigudes
Eda
t
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació anys de protetització-caigudes
4
7,25,33
012345678
<5 a 5-10 a >10
... No sembla augmentar el risc de caigudes amb els pacients que fan marxa amb pròtesi des de fa menys temps
7,7
38,5
53,8
0102030405060708090
100
<5 a 5-10 a >10 a
Anys de protetizació
% d
e pa
cien
ts
Anys de protetizacióN
º cai
gude
s /p
ac
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació IMC-número de caigudes
0 10 20 30 40 50 60 70
Obesidad leve
Sobrepeso
Normal
76 caigudes
25.3 c/pac o 8c/pac
38 caigudes
5.42 c/pac
18 caigudes
6 c/pac
... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes amb l’augment del IMC
Nº de caigudes
IMC
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació Pohjolainen-número de caigudes
0 10 20 30 40 50 60 70
VII
VI
V
IV
III
II
I
88 caigudes
14.7 c/pac o 5.6 c/pac
18 caigudes
9 c/pac
24 caigudes
6 c/pac
... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes amb el menor nivell funcional
2 caigudes
2 c/pac
Nº de caigudes
Poh
jola
inen
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació 3minWT-caigudes
... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes en els pacients amb capacitat de marxa
4,8
86
012345678
<100 m 100-150 m 150-200 m
Distància recorreguda al 3min WT
Mitj
a de
cai
gues
per
pac
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació TGUG-caigudes
... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes en els pacients amb alt risc de caigudes segons test TGUG
5 5,6
8,75
20123456789
Normal Molt baixrisc
Baix risc Alt risc
TGUG
Mitj
a de
cai
gues
per
pac
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació hores d’ús pròtesi/dia-caigudes
3,5
86,12
012345678
<5 h 5-10 h >10 h
... No sembla haver-hi augment de la incidència de caigudes en els pacients que usen mes o menys hores al dia la pròtesi
Hores d’ús diari de la pròtesi
% d
e pa
cien
ts
Nº c
aigu
des
/pac
15,4 15,4
69,2
0102030405060708090
100
<5 h 5-10 h >10 h
Hores d’ús diari de la pròtesi
ResultatsDescripció de les caigudes
Relació entre coincidència de lateralitat i dominància - caigudes
... Sembla haver-hi més incidència de caigudes quan no hi ha coincidència entre dominància i lateralitat, però amb escàs valor pel baix número de pacients
0 5 10 15 20
ampu
tada
=do
min
ant
ampu
tada
cont
rala
tera
la
dom
inan
t
Nº de caigudes
Dom
inàn
cia-
Late
ralit
at
ResultatsCanvis nivell funcional pre i post-caiguda
46,1
15,4
30,8
07,7
0 00
102030405060708090
100
I II III IV V VI VII
... No sembla haver-hi un deteriorament del nivell funcional després de les caigudes
% d
e pa
cien
ts
Escala Pohjolainen
46,1
7,7
38,5
0 7,7 0 00102030405060708090
100
I II III IV V VI VII
Escala Pohjolainen
1
ResultatsMecanismes de prevenció de les caigudes
30,869,2
Cap Algun mecanisme
• Caminar a prop de la paret• Ampliar base de sustentació• Disminuir el radi de marxa; evitar
exteriors• Ús de taco ample distal al BI• Disminuir la velocitat de marxa• Optimitzar el calçat• Caminar mirant a terra si no coneix el
lloc• Bastó de trekking per caminar per la
muntanya• Baixar rampes de costat• Evitar bassals d’aigua i fulls d’arbres
de terra• Usar dos BI si mes inseguretat• Alternar bastó amb CR en funció de
inseguretat• Utilitzar baranes al WC
ResultatsExistència d’altres patologies que afectin a l’equilibri
84,615,4
Cap Alguna
• Hipotensió ortostàtica • Inestabilitat d’origen cervical
Conclusions• La incidència de caigudes en l’amputat és elevada
• Son caigudes amb energia suficient per produir fractura en un ós osteoporòtic
• Caldrien estudis amb un tamany mostral mes gran per apronfundir en els factors determinants de les caigudes
• En la mostra valorada no hem trobat cap fractura secundària a caiguda
Per tant, no hi ha indicació per tractar la osteoporosi local del monyó en l’amputat femoral
Gràcies!