La participación de los pacientes hospitalizados y su repercusión en la calidad de la atención y...

7/23/2019 La participacin de los pacientes hospitalizados y su repercusin en la calidad de la atencin y seguridad del pacie

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La participacin de los pacientes hospitalizados y su repercusin en la calidad de

la atencin y seguridad del paciente

Resumen

Objetivo. Comprender el grado en que los pacientes hospitalizados participan en su

cuidado, y la asociacin de la participacin del paciente con la calidad de la atencin y

seguridad del mismo.

Diseo.Encuesta telefnica de la muestra aleatoria y revisin de historias clnicas.

Escenario.Hospitales de cuidado agudo en Estados Unidos en 2003.

Participantes.Un total de 2.025 adultos hospitalizados recientemente.

Principales medidas de resultado. Los pacientes hospitalizados reportaron en

entrevistas telefnicas la participacin en su propio cuidado, las evaluaciones de la

calidad general de la atencin y la presencia de eventos adversos (EA). Los mdicosrevisores calificaron la gravedad y evitabilidad de eventos adversos identificados a

travs de entrevistas y revisin de las historias de los 788 pacientes estudiados, que

tambin accedieron a la revisin de historia clnica.

Resultados. De los 2.025 pacientes estudiados, 99,9% de los pacientes informaron

respuestas positivas para al menos una de las siete medidas de la participacin. La alta

participacin (> 0,4 actividades) se asoci fuertemente con puntuaciones favorables de

la calidad de la atencin hospitalaria (ajustada OR: 5,46, IC del 95%: 4,15 -7,19) de los

pacientes. Entre los 788 pacientes tanto con encuesta como con revisin de datos,

existe una relacin inversa entre la participacin y los eventos adversos. En los anlisis

de regresin logstica multivariable, los pacientes con alta participacin tenan la mitad


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de probabilidades de tener por lo menos un evento adverso durante el ingreso (OR

ajustada 0,49, 0.31 -0.78).

Conclusiones.La mayora de los pacientes hospitalizados han participado en algunos

aspectos de su cuidado. La participacin estuvo fuertemente asociada con los juicios

favorables sobre la calidad del hospital y redujeron el riesgo de sufrir un evento

adverso.

Palabras clave:error mdico, los eventos adversos, la participacin del paciente

Introduccin

Los pacientes que participan en su cuidado pueden reducir el riesgo de errores

mdicos al proporcionar a los mdicos informacin actualizada acerca de su historial

mdico, medicamentos y alergias a medicamentos. Podran informar a los mdicos de

efectos secundarios inesperados o dificultades para completar las pruebas o

tratamientos recomendados. Algunos pacientes pueden reconocer e informar a los

mdicos de fallas en la atencin a tiempo para evitar un evento adverso. La

participacin del paciente podra fomentar la colaboracin y la autonoma, y a su vez,

mejorar la percepcin de la calidad de la atencin de los pacientes.

Aunque hay pruebas empricas de que la participacin del paciente mejora la seguridad

del paciente, las organizaciones prominentes respaldan implcitamente este enfoque

mediante la produccin de avisos de consumo que estimulan a los pacientes a "hablar

en voz alta", "hacer preguntas" y seguir las recomendaciones para protegerse contra

los errores mdicos. Los informes de casos y varios estudios pequeos documentan la

capacidad de los pacientes para identificar los errores y eventos adversos. Hasta

donde sabemos, no existen estudios previos que hayan medido el grado de

participacin del paciente en el mbito hospitalario o su relacin con los eventos

adversos o la calidad del cuidado.


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Para entender mejor la naturaleza y el alcance de la participacin del paciente y su

impacto en la atencin, se realiz un estudio multifactico de la seguridad del paciente

en los hospitales de cuidados agudos de Estados Unidos. En este estudio, hemos

tratado de abordar varias cuestiones: (i) Los pacientes participan en aspectos de su

cuidado que puedan afectar a la seguridad del paciente? (ii) Son algunos pacientes

ms propensos a participar que los dems? (iii) Es la participacin del paciente

asociada con la percepcin favorable de la calidad de la atencin mdica? (iv) Los

pacientes que participan activamente experimentan menos efectos secundarios?

Nuestra hiptesis es que la mayora de los pacientes podra participar en su propio

cuidado, y que la participacin se asocia con ndices de calidad de cuidados ms altos

y menos eventos adversos.

Mtodos

Muestra

Creamos una muestra probabilstica de dos etapas de los pacientes dados de alta de

hospitales de Estados Unidos en Massachusetts. Hemos seleccionado con certeza a

los cinco ms grandes hospitales de cuidados agudos en el estado. Los 66 hospitales

restantes fueron asignados a tres grupos de 22, segn el tamao, y 5 hospitales fueron

seleccionados al azar de cada grupo. A continuacin, probamos los casos dentro de

cada grupo para obtener un tamao de muestra autoponderada de alrededor de 6000.

De 6003 pacientes identificados por los hospitales del estudio, 4.163 cumplieron con

los criterios de elegibilidad: eran adultos (18 aos o ms) dados de alta de un servicio

mdico o quirrgico entre el 1 de abril y 1 de octubre de 2003. Est disponible una

descripcin detallada de los mtodos de estudio.

Instrumento de estudio

El equipo de investigacin ha diseado y probado un instrumento de encuesta para

obtener informacin acerca de las experiencias de los pacientes durante una reciente

estancia en el hospital. El instrumento pregunt a los pacientes sobre los "efectos


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negativos" que atribuyen a sus medicamentos habituales, a los nuevos medicamentos

que se administran durante la hospitalizacin, la ciruga o las pruebas realizadas

durante el ingreso, y pregunta a los pacientes sobre 10 complicaciones especficas o

lesiones relacionadas con el tratamiento, como ataque al corazn y cadas. Tambin

preguntamos a los encuestados acerca de sus caractersticas sociodemogrficas, su

historia personal de la salud y las caractersticas del ndice de hospitalizacin,

incluyendo su evaluacin de la calidad de la atencin.

No existen instrumentos de medicin validados para la participacin del paciente en la

atencin hospitalaria. Por lo tanto, hemos desarrollado una serie de siete preguntas, en

base a revisin bibliogrfica y los grupos de enfoque, con la intencin de caracterizar la

participacin de los pacientes hospitalizados en las actividades que puedan promover

una atencin segura. La participacin comprende una secuencia de conductas pasivas

y activas que incluyen la capacidad de interactuar con los cuidadores, buscar u obtener

informacin, participar en las decisiones y garantizar que los deseos del paciente se

sigan y el cuidado se haga de manera segura. Los llamados pacientes "activos" pueden

llevar a cabo conductas de participacin, tanto pasivas como activas durante una

hospitalizacin. Incluso los pacientes debilitados pueden participar de manera

significativa en su salud si los proveedores saben comunicarse de manera efectiva y

ofrecen oportunidades para hacer preguntas y tomar decisiones.

En consecuencia, las preguntas de la encuesta evaluaron a los pacientes "(i) el

conocimiento acerca de su problema de salud, (ii) la capacidad de hablar con los

proveedores de salud, (iii) la facilidad de encontrar un mdico o enfermera que le

faciliten la informacin necesaria, (iv) la percepcin de que un mdico haba descrito

los riesgos y beneficios asociados con las decisiones de tratamiento, (v) la capacidad

de participar adecuadamente en la toma de decisiones, (vi) la experiencia con los

visitantes que ayudaron a asegurarse de que se abordaron los deseos de los pacientes

y (vii) la experiencia revisando sus propios medicamentos mientras estaban en el

hospital. Las preguntas se sometieron a pruebas cognitivas con 10 antiguos pacientes.

Algunas de las actividades se basan en las caractersticas del hospital y los


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comportamientos del mdico para facilitar la participacin de los pacientes, sin

embargo, tambin pueden reflejar las actividades de los pacientes en bsqueda de

ayuda. Informados por la investigacin sobre la relacin entre la autoeficacia y el uso

de conductas orientadas a la seguridad de los pacientes, se peda a cada encuestado

que indicara "En general, cuando se encuentra en el hospital, cunto se puede confiar

en su propio conocimiento y el estado de alerta para protegerse a s mismo de los

errores mdicos? Para evaluar la percepcin del encuestado sobre la calidad de la

atencin, nos preguntamos 'Qu nota le pondra en general a la calidad del

tratamiento mdico que recibi durante dicha estancia hospitalaria?

La encuesta fue desarrollada y administrada por va telefnica, en colaboracin con el

Centro para la Investigacin de la Universidad de Massachusetts. Un total de 2.582

pacientes completaron el estudio, con una tasa de respuesta del 62%. De los

encuestados, 2.025 (78,4%) suministraron la informacin para las siete cuestiones de

participacin. Nuestros anlisis se limitan a los 2.025 encuestados.

Revisin de registros mdicos

El equipo de estudio tambin ha recogido y revisado las historias clnicas de un

subgrupo de sujetos (n = 998) que completaron la encuesta telefnica y regresaron un

consentimiento informado por escrito para la revisin de las historias. Enfermeras

revisoras, entrenadas por investigadores, completaron abstracciones grficas utilizando

un formulario de revisin explcita que fue desarrollado y probado en estudios previos

de los efectos adversos que afectan a los pacientes hospitalizados. De los 2.025

pacientes incluidos en este estudio, se revisaron las grficas de 788.

La identificacin de los eventos adversos

Parejas de mdicos revisores identificaron independiente los posibles efectos adversos

de dos fuentes: (i) informes de los "efectos negativos" en relacin con su

hospitalizacin y (ii) los eventos identificados por las enfermeras revisoras durante la

abstraccin grfica de la encuesta los participantes. Los mdicos entonces codificaron

los eventos adversos de los candidatos tanto de la revisin de historias clnicas como


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de las encuestas de los pacientes con respecto a la presencia de un evento adverso,

que se defini como un "dao no intencionado al paciente por un acto u omisin ms

que por la enfermedad subyacente o condicin del paciente. Los revisores tambin

calificaron la severidad (potencialmente mortales, graves, importantes o triviales o

insignificantes) y evitabilidad (sin duda, probablemente, probablemente no,

definitivamente no). Los revisores excluyeron los eventos adversos de los candidatos si

no haba suficiente informacin para entender o interpretar el informe, si se careca de

coherencia interna, o si la descripcin no era clnicamente plausible. La fiabilidad entre

evaluadores de los juicios pre-consenso de los evaluadores mediante la estadstica

kappa, fue satisfactoria para la clasificacin de los eventos adversos (0,85) evitabilidad

(0,71) y la gravedad (0,45) identificados por la encuesta, se obtuvieron resultados

similares para los eventos identificados en la revisin de la grfica (0.61 -0.96). Estas

cifras son comparables a las tasas de acuerdo a los anlisis inter-evaluadores

encontrados en estudios anteriores.

Anlisis de datos

Se analizaron las caractersticas demogrficas y clnicas de la muestra, estratificada

por nivel de participacin (alto vs bajo) mediante la prueba t, chi-cuadrada y la prueba

exacta de Fisher, segn correspondiera. Dicotomizamos cada actividad de participacin

agrupando las respuestas positivas (por ejemplo, 'siempre' con usualmente') y las

respuestas negativas (por ejemplo, "algo difcil" con "muy difcil"). Debido a que no

tenamos ningn conocimiento a priori de la contribucin relativa de cada elemento,

creamos una variable de resumen igual al nmero de las actividades identificadas por

cada sujeto (posible rango: 0-7). Se codific baja participacin (0 actividades -4) y alta

participacin (5 -7 actividades) en base a la distribucin de la respuesta.

Hicimos la hiptesis de que la participacin poda estar asociada directamente con la

evaluacin general de los pacientes de la calidad de la atencin durante la

hospitalizacin debido a que en los hospitales de alta calidad se pueden crear

oportunidades para que los pacientes participen en su cuidado. Alternativamente, la


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participacin del paciente puede mejorar la atencin o crear la percepcin de una mejor

atencin. Para analizar esta asociacin, primero dicotomizamos calificaciones de la

calidad informadas por los pacientes (excelente / muy bueno VS bueno / regular /

malo). Entonces creamos una serie de modelos de regresin logstica multivariable

para analizar la relacin entre la evaluacin global de los pacientes de la calidad de la

atencin durante la hospitalizacin y la participacin de cada actividad.

Tambin hicimos la hiptesis de que la participacin puede ser inversamente asociada

con la presencia de eventos adversos. Si la participacin del paciente mejora la

vigilancia y la comunicacin con los proveedores de salud acerca de los riesgos

potenciales, puede evitar errores y lesiones. Los eventos adversos fueron codificados

como presentes si eran calificados por el mdico revisor como significativos, graves,

potencialmente mortales o mortales, y si el revisor tena seguridad de la clasificacin.

Tambin se examin el subgrupo de eventos adversos "graves", que incluan los

calificados como graves y potencialmente mortales o mortales. Los eventos adversos

prevenibles "se limitaban a los eventos adversos con una calificacin del mdico como

probable o definitivamente evitable. Creamos modelos de regresin logstica

multivariables independientes para analizar la relacin entre los tipos de actividades de

participacin y el nmero de actividades con la presencia de eventos adversos, eventos

importantes y eventos prevenibles.

Todos los modelos ajustados para las variables demogrficas y clnicas fueron

significativos en el anlisis bivariado. Los modelos tambin ajustados por la seguridad

del paciente percibieron la autoeficacia de los encuestados. Los datos fueron vueltos a

analizar mediante ecuaciones de estimacin generalizadas para explicar la correlacin

intra-hospitalaria. Los resultados de estos anlisis son cualitativamente los mismos, por

lo que informan slo los resultados de los modelos de regresin logstica multivariable

no agrupados. Los anlisis utilizaron la versin SAS 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC).

El protocolo del estudio fue aprobado por las juntas de revisin institucional de las

instituciones de los investigadores y de los hospitales participantes.


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Resultados

Caractersticas de los encuestados y su hospitalizacin

Los 2.025 encuestados tenan una edad media de 60,5, el 56,8% eran mujeres, el 3,6%

y el 7,1% latinos no blancos. Alrededor de un cuarto caracterizaba su estado general

de salud como regular o malo. Alrededor de la mitad fueron admitidos a travs del

servicio de urgencias y 17.2% pas un tiempo en una unidad de cuidados intensivos.

La participacin del paciente en la atencin

Casi todos (99,9%) los pacientes reportaron al menos una actividad participativa

durante la hospitalizacin. En promedio, los pacientes reportaron 5,5 (1,3) de las siete

formas de participacin durante la hospitalizacin, el 81,2% de los encuestados inform

de cinco o ms (grupo "alta participacin").

Sin embargo, algunas formas de participacin son ms frecuentes que otras. Por

ejemplo, 86.0% de los encuestados generalmente o siempre se sintieron lo

suficientemente bien como para hablar con sus mdicos o enfermeros y el 79,1%

tenan un visitante que generalmente o siempre se aseguraba de que siguieron sus

solicitudes. En contraste, slo el 39,4% de los encuestados generalmente o siempre se

aseguraba de recibir los medicamentos correctos.

Caractersticas de los pacientes participativos

Los pacientes ms participativos fueron ligeramente mayores que los que participaron

menos, y se incluyen una mayor proporcin de hombres y un porcentaje ms pequeo

de los que caracterizan su estado general de salud como regular o malo. Los pacientes

que reportan una mayor participacin fueron menos propensos a ser admitidos a travs

del servicio de urgencias, tenan ms probabilidades de haber sido tratados en los

principales hospitales de enseanza y eran ms propensos a expresar confianza en su

capacidad para protegerse de los errores mdicos.


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La participacin y la percepcin de la calidad del hospital

En general, 89,1% de los pacientes en el grupo de alta participacin calificaron la

calidad de la atencin como muy buena o excelente en comparacin con el 57,8% del

grupo con baja participacin (P 0.001), y haba una relacin directa y constante entre

las actividades especficas de participacin de los pacientes y la calificacin de la

calidad de la atencin. En el anlisis multivariado, los pacientes que aprobaron cada

actividad de control de la participacin, excepto los medicamentos, eran ms

propensos a describir la calidad general de la atencin como "muy buena" o

"excelente". De hecho, las probabilidades de que el paciente respaldara la atencin

como de muy buena o excelente calidad era ms de 5 veces mayor (OR ajustada: 5,46,

IC del 95%: 4,15 -7,19) para los pacientes con alta participacin en comparacin con

aquellos con baja participacin.

La participacin y los eventos adversos

Entre los 788 pacientes encuestados que estuvieron de acuerdo en la revisin de

registros mdicos, 163 pacientes experimentaron al menos un evento adverso

significativo, que puso su vida en peligro durante o como consecuencia de la

hospitalizacin. De estos 163 pacientes, 108 fueron identificados slo por la encuesta

de pacientes, 32 en la tabla de revisin y slo 23 por ambos mtodos. Cincuenta y seis

pacientes tuvieron al menos un evento adverso grave o potencialmente mortal y 69

tuvieron al menos un evento adverso prevenible. En los anlisis de regresin logstica

multivariable, la presencia de al menos un evento adverso fue menos probable que los

pacientes que se sentan lo suficientemente bien como para hablar con sus mdicos o

enfermeras, que dijeron que podan encontrar un mdico o enfermera cuando queran

informacin, cuyos mdicos y enfermeras describan los pros y los contras de sus

opciones de tratamiento o que haban participado en las decisiones. Los pacientes en

el grupo de alta participacin tenan menos probabilidades de tener por lo menos un

evento adverso durante el ingreso (0.49, 0.31 -0.78). Muchas de estas asociaciones

persistieron en los anlisis que examinaron la relacin entre la participacin y la

ocurrencia de eventos adversos prevenibles (es decir, los errores mdicos).


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Discusin

En este estudio de pacientes tratados en hospitales de cuidados agudos de Estados

Unidos, casi todos los encuestados participaron en su atencin durante la

hospitalizacin de manera que puedieron promover la seguridad del paciente.

Los pacientes informaron de que eran conscientes de la razn de su ingreso, se

sintieron lo suficientemente bien como para comunicarse con los cuidadores,

encontraron un mdico que podra proporcionar informacin, discutan las ventajas y

desventajas de las opciones de tratamiento, y participaron en las decisiones sobre su

atencin. Menos encuestados reportaron las actividades de participacin ms activas,

tales como asegurarse de que sus medicamentos fueran correctos. Aquellos con mayor

participacin fueron ms propensos a informar de la alta calidad de la atencin y, sobre

todo, eran menos propensos a experimentar efectos adversos.

La asociacin inversa entre la participacin y los eventos adversos apoya la teora de la

participacin de los pacientes al observar, identificar y comunicar los problemas

potenciales antes de que resultaran en lesiones mdicas. Esta asociacin se ha

demostrado de forma consistente para las formas ms pasivas de participacin, y se

mantuvo para el anlisis de los eventos adversos graves y prevenibles. Esto sugiere

que la seguridad es un producto de la interaccin entre los pacientes y sus familias, por

un lado, y los proveedores y sus hospitales en el otro. Las organizaciones de atencin

de salud orientadas a la seguridad pueden crear condiciones que faciliten el acceso de

los pacientes a sus proveedores, la provisin inmediata de la informacin y la toma de

decisiones participativa. La participacin del paciente y la participacin es un concepto

lleno de matices, que abarca los esfuerzos y contribuciones de los pacientes y sus

cuidadores, sus respectivos puntos de vista y sentimientos, y sus relaciones con los

dems.

Las formas ms activas de participacin, tales como tener un defensor visitante para el

paciente o que el paciente revise sus propios medicamentos, no eran de proteccin, tal

vez porque haba menos oportunidades para llevar a cabo estas funciones, o para

llevarlas a cabo de manera suficientemente coherente para defenderse de errores


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ocasionales de la atencin. La voluntad de los pacientes para realizar ciertas tareas

(por ejemplo, preguntar a los proveedores si se lavaron las manos) depende de la

percepcin del riesgo, el nivel de la confrontacin necesaria, la auto-eficacia percibida

de los pacientes y el grado de control y eficacia. Las medidas de participacin activa

pueden ser coincidentes con los tipos de eventos adversos de la experiencia de los

pacientes hospitalizados. Es poco probable que el control de drogas evite los errores

relacionados con el procedimiento y las infecciones post-operatorias. Por el contrario,

un paciente puede identificar ms fcilmente los errores relacionados con

medicamentos que toman habitualmente en casa, en comparacin con los

medicamentos que se prescriben en el hospital.

El impacto de la participacin del paciente en la seguridad del mismo es complejo y

metodolgicamente desafiante. Creemos que el efecto dominante vincula la

participacin del paciente con la vigilancia y la comunicacin efectiva con el equipo de

atencin, lo que resulta en la identificacin de los eventos adversos y la intercepcin de

los lapsos clnicos antes de que se produzcan efectos adversos. Sin embargo, la

experiencia de un evento adverso grave podra disminuir la capacidad de un paciente

para participar, como una consecuencia de la lesin. Por otra parte, la observacin de

un error mdico o un acontecimiento adverso podra aumentar la vigilancia de los

pacientes, incrementando la probabilidad de identificar los eventos adversos, y

potencialmente confundiendo el efecto protector de la participacin. El resultado final

ser una combinacin de estos efectos.

Nuestro estudio sugiere que las iniciativas de seguridad del paciente orientadas al

paciente son factibles entre los pacientes hospitalizados, ya que las actividades de

participacin de los pacientes fueron generalizadas, incluso en esta poblacin

vulnerable. Se ha propuesto una variedad de modelos para la promocin de conductas

de autoproteccin de los pacientes, incluidas las iniciativas educativas, reportes de

incidentes iniciados por el paciente y los equipos de respuesta rpida activados por los

pacientes. Sin embargo, dado el efecto beneficioso de las formas pasivas de

participacin, las organizaciones deben considerar centrar sus esfuerzos en medidas


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simples como haciendo ms fcil para los pacientes encontrar un mdico o enfermera,

alentando al personal para atender las consultas de los pacientes y facilitar su

participacin en la toma de decisiones.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los pacientes que murieron

durante su hospitalizacin o antes se administraron las encuestas no fueron incluidos.

Si estos pacientes eran menos capaces de participar en su cuidado, nuestros

resultados sobreestiman el grado de participacin de los pacientes hospitalizados. En

segundo lugar, los pacientes mayores y ms enfermos pueden ser menos propensos a

reportar eventos adversos o de participar en su cuidado. Si los pacientes experimentan

ms efectos adversos, entonces su subnotificacin resultara en una subestimacin de

la asociacin observada entre la participacin y los eventos adversos. En tercer lugar,

menos de la mitad de la cohorte que encuestamos autoriz la revisin mdica de su

expediente. Es posible que el sesgo de no respuesta haya afectado la determinacin

de los efectos adversos o la participacin, ya que nos encontramos con una pequea

diferencia en el nivel de la participacin media de los que autorizaron y no, la revisin

de registros mdicos (5,56 vs 5,38, p = 0,002). En cuarto lugar, los pacientes fueron

encuestados 6-12 meses despus del alta, debido a los retrasos administrativos, que

pueden haber contribuido a un posible sesgo de recuerdo. El sesgo de deseabilidad

social tambin puede estar presente, en el que los pacientes asumen que una mayor

participacin era mejor, lo que podra sobreestimar su nivel de participacin. En quinto

lugar, nuestro estudio no investig el hospital o proveedor de atributos que puedan

promover la participacin de los pacientes, lo que podra confundir la relacin entre la

participacin de los pacientes, la calidad y la seguridad. Por ltimo, la determinacin de

los eventos adversos fue limitada por los datos disponibles de la encuesta del paciente

y en la historia clnica. Los revisores mdicos utilizaron su mejor juicio acerca de la

plausibilidad de la evidencia en la toma de estas decisiones, pero los informes de los

pacientes pueden ser inexactos y los mtodos de revisin grfica probablemente

subestiman la prevalencia de eventos adversos. Sin embargo, hemos utilizado mtodos

estndar para hacer estos juicios.


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En resumen, nuestro estudio proporciona evidencia de la capacidad de los pacientes

hospitalizados para participar en su cuidado en una variedad de maneras que estn

asociadas con una mejora de la percepcin de la calidad del cuidado y la reduccin de

eventos adversos. Se requiere investigacin adicional para entender lo que las

intervenciones ofrecen como la mayor promesa de fomentar la participacin y la

prevencin de los eventos adversos.

Las organizaciones no pueden trasladar la carga de la responsabilidad de la atencin

segura a los pacientes y sus familias, pero pueden crear un ambiente donde los

pacientes y sus familias constituyan una fuente adicional y a veces desapercibida

fuente de fuerza y resiliencia.

Financiamiento

Este trabajo fue apoyado por un Acuerdo de Cooperacin de la Agencia de EE.UU.

para la Investigacin y Calidad de la Secretara de Salud Pblica de Massachusetts

[U18 HS11928], y el Centro para la Seguridad del Paciente, Instituto del Cncer Dana-

Farber.

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