LA QUERATOPLASTIA LAMINAR EN EL …...presenta un trabajo donde analiza los riesgos de la...

Arch Soco Amer orl_1 OplOm (1969 ) - 7 - 2J5

LA QUERATOPLASTIA LAMINAR

EN EL QUERATOCONO

POR

ZO ILO CUELLARMONTOYA M D

BOlo11 - Colombia

1 INTROOUCCION

A Objeto

Nuestro objeto en el p resente trabajo es la presentacioacuten de una nueva teacutecnica de queraoplasia faminar del Dr Joseacute 1 Barraquer tn el tratamiento quiruacutergico del quera1ocono

Las complicaciolles que con tanta frecuencia se presentan en la queratoplastia penetrante habiendo llevado muchos ojos a la perd ida de U fU llcioacuten y que maacutes de ulla vez terminan en enucleacioacuten del oj o afecto no ha n impulsado a buscar un camino maacutes amplio y seguro

B Recuento histoacuterico

En el Informe presentado a la Sociedad Francesa de Oftalmologiacutea el 23 de mayo de 1948 PauJique SourdiUe r Offret ~ anolaba n El queratocOllo no es una buena indicacioacuten de la queraoptaslia no penetrante Nosotros no )a hemos ensayado sino una vez con un resultado mediocre puc~lo que la agudeza visual 110 excedioacute al 1 10

215

ZOILO CUiL LAR

En el mismo antildeo Barraquer M J l habla de inj ertos laminares de menor diaacuteshymetro que el lecho receptor para producir aplanamientos de la curva cornea en miopes altos 5

El mismo autor se refiere concrdamente a fa queraloplaJtia no penetrante en el tratallliento del queratoconQ~ presentando un caso en el cual usoacute una queshyratoplastiacutea laminar de 11 mm de tipo tectoacutenico El curso postoperatorio deshymostroacute las bondades de esta middotteacutecnica como med ida terapeacuteutica en el queratoc01W al convertirse de tectoacutenica en oacuteptica 10 cual condujo a practica r una qucraloshyplaslia laminar de igual diaacutemetro en el otro ojo del paciente afecto tambieacuten de queralocono obteniendo un eacutexito mayor debido a las mejoreg condiciones de la coacuternea receptora

En 1959 Barraquer M J J Y Reinoso S ~ presentan Jos resultados obtenidos cn 12 casos de querawplaslia laminar en Qucratocono anotando los beneficios oblenidos con una teacutecnica cuyos resul tados son praacutectica mellte iguales a los de la querawplaJtia penetrante pero cuyos riesgos son menores en un 60

En 1961 Barraquer M J l 11 anota los beneficios percibidos con el uso de

la teacutecllica laminar

En el mismo aio Cuillaumal PauJique De Saint-Martin SchiJJ-Wertlteimer y Sourdille hablan de las indicaciones tres veces maacutes frecuentes de las qiexcl~erato

plaJtiaJ laminares en comparacioacuten con las queraloplastuu penetrantes colocando dentro de estas uacuteltimas al queralocono hecho este que nos ha inducido a pensar que estos autores han incluido al qlleratocono dentro de las contraindicaciones de la queraloplastia lamimlr 10

KUlg H Jr1 corroborando la oplIlIon dada en 1948 por Barraquer M J J ~ anota en 1963 Con mucha fr ecuencia el adelgazamiento corneal va maacutes alll1 del CallO bien hacia la periferia corneal en los queralOco1tQJ avanzados Si se practica uns queratopuacute15tia penetranfe incl uyendo el e OliO pero sobre coacuternea ad yacente de menor espeor se obtiene una mala coaptacioacuten mecaniea de las capas corneales posteriores La hidra tacioacuten y consecuente opacificacioacuten del inmiddot jert o debidos a la filtracioacuten del humor acuoso pueden conducirlo al fracaso Si la coacuternea estaacute ade~gazada maacutes allaacute de 105 7 mm de diaacutemetro central creemos que debe praclicarse una queraloplastia laminar que normalice el espesor de la coacuternea anles de practicar una queratoiexcliiaJtia penetrante En cierto nuacutemero de nuestros pacientes con queratocono severo a quienes se les practicoacute ulla querashytopaJtia laminar para recuperacioacuten estructural se obtuvieron resultados visuales tan adecuados como los esperados de una queralopfastia penetrante Si la escamiddot rificacioacuten del centro corneal po r un hidrops previo no es mu y extensa o si lte

216

QU~IIATOILASTIA LAMINAR

encuentra en las capas anteriores se pueden obtener resultados oacutepticos excelentes eOIl una qucraloplastia laminar El astigmatismo irregular alto frecuentemente presente en los qu craloconos ocenlJados se reduce usualmente con una gran qucraloplasfa lanlinar Es nuestra impresioacuten que en queratoconoj mu y avanza middot dos obtendremos mejores resultados estructurales y visualtos con una querato plastia lamillar que con una penetranle

En octubre de 1964 en Washington FranceJcltelti anota Hecientemcnte practique ulla queratoplastia laminar (7 mm ) en el ojo derecho de un muchacho de 17 antildeos afC( to de queratocono y Conjuntivitis Primaveral (cirugiacutea efectuada por UIIO de los colaboradores ltlel a utor Dr A Hicci) Los resultados fueron ex celentes visioacuten dc 20 20 con - 400 Esf en el 0 0 En el ojo izquierdo en el cual se hab ia practicado un qlteraloplaslia penetrante la visioacuten era de 20 33 con - 600 Cil x 4)0 En vi sta del hecho de que ambos injertos eran compl6shytamente transparentes la fotoglld iacutea CO Il el disco de pl aacutecido muestra que la que raloplasta laminar es maacutes regula r que la penetrante l~

En el mismo congreso Atalbraacuten E ~~ presenta un traba jo donde analiza los riesgos de la queratoplastia penetrante en el queratoconQ sus complicaciones quiruacutergicas y posloperatorias y la [rC(uencia con la cual se encuentran ametromiddot piacuteas esfeacutericas y ciliacutendricas residuales que hacen ind ispensable el u~o de fuertes correcciones oacutepticas o de Lentes de Contacto uacuteendo posible en algunos casos la recidiva del queralocollo en el injerto Concluye considerando a la queraomiddot plaJtia laminar como la operacioacuten de eleccioacuten en la correccioacuten del queratocono en primera insta ncia dando a continuacioacuten las siguientes razones

l Aproximadamente en el 100 de los casos es posible obtener un njerto transparente A pesar de opacidades profundas se logra uacuteempre una mejoriacutea en la agudeza visua l (siempre y cuando no sean muy densas y extensas)

2 La queraroiexclJlaJtia laminar 11 0 ofrece riesgos graves operatorios o postope ratorios

3 Excepcioacuten hecha de la penetracioacuten cn Caacutemara Anterior con deterioro de las estructu ras intraoculares y el riesgo de la opacificacioacuten del inj erto infecmiddot cioacuten grave y lodo lo que se puede considerar UIIII verdadera calamidad aso este que el autor dice no haber visto nunca personalmente lo maacutes grave qUt puede ~uceder es la no obtenciOacuten de mejo ria de la agudeza visual quedando entonces la posibilidad ltle una qUlratoplaJtia penetrante en mejores cond icioll tS de reshyceptor

4 La ausencia de complicaciones extiende sus indicaciones a (a) alta de cooperacioacuten por pa rte del paciente (bl coexistencia de Conjuntivitis Primaveral

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ZO ILO CUi LLAR

o Aleacutergica nk tagmus etc ~c) ojo uacutenico (d ) cuando 11 0 se justifique una qleraloplaslia penetrante

5 Su escaso riesgo

6 Menor tiempo de hospita lizacioacuten Po~ibilidad de cirugia ambulatoria

7 Filies terapeacute uticos los estudios al microscopio electroacutenico efectuados por

Tellg gtI coloc811 la patolog ia prima ria en la ca pa basal de las ceacutelulas epiteliales

cornea les Parece q ue la muerte o degeneracioacuten de estas ceacutelulas puede dar origen

a enzimas proteoliacuteticas o a utoliacute ti~as que atacall los tejidos posteriores del estroma

incJ uyemlo la membrana de De~cemcl

Ma(b rall prefiere inj ertos de 9 a 11 mm de diaacutemetro ((u eraoplastia familiar

subloal) citalldo como complicaciones importan ies

1 Eliminacioacuten del inj erto (un caso) sin mejoriacutea d4 la agud eza visual en

le re intt rlencioacuten por ametropia c iliacutendrica selera acompantildeada por intensa

g ranulacioacutelI de la entrecara Se usoacute coacuternea p reserlada

2 Desprcnd imiento (le la mitad del injerto al reti rar la sutura a los 15 diacuteas

sin consecuencias con mejoriacutea en la n intervencioacuten

3 Tres casos de ectasia menor a l re tira r la sutura

4 Tres casos de llIscula rizacioacuten sin consecuencias

5 Dos casos de pliegues ci rcularLS en capas posterio res En cstos casos Malbran recomienda el uso le inj t rt ol 05 mm mayores que el TICeptor pa rll

eli tar el exceso de pliegues en las capas posteriores IIlc1u~ ile dice se puede llega r

u 1 mili Imis del d iaacutemetro del receptor no ohtenieacutend ose el aplanamiento Tequ ~

rillo a l sobrcpasarse este d iuacute mctro

Dcmu l lm graacutefica lllentl los bend ic ios de la teacutecn ica a l a naliza r los resultados

isuales obtenidos Reporta astigmatismos residualtS que supone disminuiraacuten con el uso ltle la sutu ra continua

En cua nto a la hk nica tiene la importanci a de utilizar (1 arrllllcamiento por

modera41a traccioacuten ejercida ell forma conceacutentriclI hacill el uumlpice del cono donde el desprendimiento SI hace en una sola di reccioacuten E5ta blccc q ue la separacioacuten

lamina r d el 4stroma corneal ca usa de las bien conocida s lineas del queratocono

ayudan nota blemente al desprendim icnto por el proccdim iento de traccioacuten desmiddot

c rita Anota 110 haber tenido ninguna perforacioacuten corneal con elta teacutecnica

Como cOllelullt iolles eiexclta bltCe

lB

bull

QUERATOPLAST IA LAMINAH

1 La queraloplaMia laminar procedimiento de elecc ioacuten en el tratamiento del queratocono

2 Resume las ventajas de la teacutecnica y las compara COII las de la queraro piostia penetrante sopesando las diferentes pos ibi lidades de complicaciones

TABLA N9 1

Compor(Jcioacute d~ rewltadoJ reportado pqr dilerttes autores

Av Amelr Riesg DiurnI Aulor I AdeP i N9 Ca5- 1Pre PUJt li ~-- I QP

Ia ufique B ra1lue

Brraquer Reinol()

Kin ~

F ncesrhetti M lhraacuten

194ampshy 1 1910 1 P L

1959 12 011

1963 Varios I

1964 1964

1 1 -Vrios Mal

0 10 050 1- 4(-075 I

x 509)

046 mDi en Q P

83 19 2

100 Aacuterep

Q~~~ -4 Ed

mis en Q P

llmm

85 mm

7 mII1

9-11 m m

Jstas son en resumen las micas anotaciones existentes en la literatura conomiddot cida por nosotros que relacionan en una u otra forma la qlleratop1astiacutea laminar y el queratocorlO

11 ARGUMENTOS EN CONTR A

l Los anotados en contra de las qlleralopa5Iia~ laminares

a Teacutecnica muy di fiacutecil con peligro de pcnetracioacuten accidcntal a Caacutemara Anmiddot terior Argurncnlo notoria mente a umentado y justifi cado en el caso del quera tocono exigiendo por lo tanto ademaacutes de una gran ha bilidad manual el uso de instrum lnlal altamente especializado

b La fo rmacioacuten inevitable de tejido conjuntivo opaco por detraacutes del injerto lentrecara) Anotacioacuten dt Caslroviejo a mpliamente rebatida por lauJique Sourdille r OlJret 2

2 Menor agudeza visual por irregularidades de las capas posteriores (arrushygas de la Descemet) producidas por el aplanamien to de la curva cornea

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ZOtLO CUEacuteLLAR

3 Menor agudeza visual por grandes ametropias ciliacutendricas residuales Anotamos que las Queratoplastias Penetrantes tambieacuten dejan ametropias cilinshydricas y esfeacutericas residuales

4 Inutilidad de su uso al exist ir iexcleucamas muy profundos

S Necesidad de mayor permanencia de las suturas para evitar las entreashyberturas debidas al mal terreno de cicatrizacioacuten

I11 ARGUMENTOS EN FAVOR

l No abertura de [a Caacutemara Anterior

2 Los de las queratoplastws laminares parciales en general especialmente la conservacioacuten del propio endoielio capa maacutes laacutebil a las reacciones inmunomiddot loacutegicas

a Aproximadamente un 100 de los injertos permanece transparente

b Operacioacuten inofensiva (Poufique Sourdi[e y Offret) G Recordemos que las complicaciones postoperatorias de esta teacutecnica (proacuteximas y remotas) son un 60 menor que las de la queratoplasu penetrante y nunca de las conseshycuencias de las de esta Lo maacutes grave que puede suceder anotamos con Malbruacuten ~~ es la no obtencioacuten de mejoriacutea funcional

c Menor tiempo de hospitalioacioacuten y posibilidad de cirugiacutea ambulatoria

d Posibilidad Je repetr el injerto o de practicar una queratoplaslia pe netrante con un tejido en mejores condiciones

e Mejores circunHancias para la cicatrizacioacuten por mayor superficie de COIlmiddot

taclo (comparada con la mucho menor de las queratoplastias penetrantes)

f Oportunidad de emplear material conservado con muy buenas posibilida des de eacutexito (menores exigencias en [a calidad del dador)

3 Raacutepida recuperacioacuten subjetiva (y objetiva) de la agudeza visual en )a mayoriacutea de los pacientes

4 Resultados maacutes uniformes en la casuiacutestica general

S Menor tiempo de incapacidad laboral Con la teacutecnica que se presentaraacute a continuacioacuten posibilidad de reingreso a las actividades ordinarias del paciente en pocos diacuteas y al1ll llevando las suturas Ojo sin oclusor

220

QUERATOPLASTIA LAMINAIt

6 Solo excepcionalmente se ocluyen ambos ojos durante las primeras horas

del postoperatorio inmediato

7 Curacioacuten de la mayoriacutea de las opacidades profundas (producidas por rup

turas de la Descemet) debido al aplanamiento de la curva y en comecuencia a

la desaparicioacuten de la tensioacuten de las capas posteriores

S Mayor aplanamiento de la curva por mayor plano de apoyo en la traccioacuten

sin peligro (le ectasias

9 Extensioacuten de sus indicaciones a

a Falta de cooperacioacuten del paciente (Oligofrenia etc )

b Coexistencia de Conjuntivitis Primaveral o Aleacutergica

c Nistagmus

d Oj o uacutenico

e Ojo afaacutequico

10 Los fines terapeacuteuticos a notados por Malbraacuten 22

IV INSTRUMENTAL

A Auxiliar

l Camilla anesteacutesica Barraquer B l y BUraque M J 1 13 3 r 3

2 Microscopio quiruacutergico esteacuteril ll

3 Silloacuten con apoyabrazos (Barraquer B ) 23

B Quiruacutergico

l Blafaroslalo Colibriacute 10

2 Anillos de fijacioacuten neumaacutetica

a Guia de treacutepano Barraquer M J (Figs l 2 y 4)

b Guiacutea de Microqueratono Barraquer M J H

221

ZOILO CU iLLAH

Fi g 1 Anillo 1 fijarioacuten nellmti ~ fIrrqur M l II1om do en el mango par ~ rCNular vdo dc nrruquer r lJurnltlu J Noacutetese su amplia caacutenw ra le vaciacuteo y la superficie intrna de la guiacutea del treacutemiddot pano Primer prototipo de treacutepano sin pistoacuten nunquer M J l

Fig2 Colocacioacuten del treacutepano dl nl ro de l anillo Posicioacuten de dclimitaeioacuten

222

QUERATOILAT1A LAM IN AR

3 Trepano 5iJj embolo lope fijo corle vertica l con hoja de afeitar Barramiddot guer M J (Vigs 23 Y 4)

4 Pi nza~Colibr iacute BarraquCTDermonlPierce NQ 22

5 Pinzas rectas DerlllonmiddotPiace NI 18

6 Espaacutetula piriforme 11

7 Ti jeras de coacuternea Izqui erda ) Derecha de TroutmanmiddotBarraquer

8 Microq ueratolllo ( Microelectromiddotqu eratomo ) y an illos de fijacioacuten neumaacute tica Barraque r 14

9 Portamiddotagujas Mosquito Barraquer 1~

10 Suturas

a Fijacioacuten del globo Algodoacuten en aguja de 6 mm Barraquer 1 ~

b Fijacioacutell del ill jerto Seda negra l Barraqua M J l

c Cont inua 7 y ~I eon derivados poliamiacutedicos ~ en agu jas de 4 mm Bamiddot rraquel H de filo invertido 1 o de filo en la concavidad

C Adicional

l Aguja de Parannt esis Bowman

2 Boquilla para irrigacioacuten con Solucioacuten Sa lina Fisioloacutegica (lJarra quer M )

3 Jeringas y agujas hipodeacutermicas de NQ 22 al NQ 25

4 Campos plaacutesticos adherentes (opcionales) modificados por Barraquer

M 1

D Ma~crial donalte

Utilizamos en todos los casos injertos obtenidos de ojos de Baneo de Ojos entre 12 y 48 horas (muacuteximo 72 horas) conservados esteacuterilmente ~n nevera entre 2deg y 4 C ell ambiente huacutemedo (envases indivi duales)

1 EthicoJl 7-0 2 Perlon Leonllllrd K lciu 003 mili lIf idflberg Nyloll~ H-o Uamiddotib amp Gcck Division

American Cyum mid Comfl any 3 Grieshflbcr 4 S igler-Trill

--- - -

ZOILO CU EacuteLLAR

Fi l 3 Segundo prototi llO de trepano ~i n shypistoacuten Barruqucr M J l Cuchill cxcuivamcnte ade lantada

Los ojos fueron preparados resecaacutendose la conjuntiva y los restos tenonian05 ) tendiosos lavados con Solucioacuten Salina Fisioloacutegica y ya colocados en el enmiddot vase nueva irr igacioll centrada en cornea con Framreelin seguumln indicacioacuten de Rreroll bull P 31

Fi4 T ercer prototipo de trepano 6in pitoacuten Borrflqucr M J J Noacutelcse la ranura uunlrica sobre la que se coloca la hoja de afeita r Iara ohlcne r diimdr08 va rioblli Se ha adeJan tado cnleradamcnte la cuchilla Vista supe rior del anillo de fijacioacuten neumitica

V TECN ICA (Barraquer M J )

A Preparacioacuten

l Acetazofamida e 500 mgr (2 tabletas) o Diclorolenamida 1 100 mgr (2 tabletas) la viacute5pera de la operacioacuten

2 Miosis con Pilocarpilla al 2 la viacute5pera de la cirugiacutea y una hora antes de esta

3 Anestesia general (exceptuando SU5 contraindicaciones) con su prememiddot clicacion adecuada

4 Corte de las pestantildeas

s Sojromycin ROlJucl 6 Diamo Lederle 7 Gauroral Aleon

224

QUFRATO PLASTIA LAIM I NAII

5 Instilacioacuten de una gota de argirol (coagulacioacuten de moco y secreciones) 3eguida de unos minutos despueacutes lavado exaustivo de la conjuntiva con Solumiddot cioacuten Salina Fisioloacutegica

6 Lavado de aacutereas palpebrales frente dorso de nariz poacutemulos regiones temporales anteriores con agua y jaboacuten seguido de pincelacioacuten de la piel eon solucioacuten acuosa de Thimer05al al 1 10000

8 Campos

l Corro

2 Campo esteacuteril gra nde Su orificio redondo da cabida a cara ) cab za

3 Campo plaacutestico pequentildeo (esteacuteril) Deja libre solamente la hendidura pal o pebral recubriendo las raiacuteccs de las pestantildeas ( Barraquer M J J)

4 Campo plaacutestico adherente (esteacuteril) orificio redondo 8

Nota Es importante anotar que los campos esteacuteriles impermeables y adherenmiddot tes fueron introducidos en la Oftalmologiacutea en 1946 por el Profesor Ignacio Barraquer r Barraquer 4

C SeparnJores r fijacioacuten

l Befarostato Colibri

2 Anillo de fij acioacuten neumatica

3 Dos tres o cuatro puntos de algodoacuten de la epiescera a las ramas del Blefarostato colocaacutendolos al finalizar la delimitacioacuten con el treacutepano l~

D Tiempo quiruacutergicos

l Delimitacioacuten y reseccioacuten

n Colocacioacuten del anillo de fij acioacuten neumatICa a 40 mm Hg de preSlOn neo gati va y centraje con limbo (Fig 5) Tiempo este a veces dificil por la falta de regularidad esfeacuterica de la esclera

b Delimitacioacuten con treacutepa no de Barraquer M J l (rig 5)

8 3-M

225

lOILO CULUII

c Comprobacioacuten de la uniformidad y profundidad de la delimitacioacuten anJes de retirar e anillo de jijacion con el extremo de una espaacutetula de caacutemara a nte flor Si hay defecto repetir la dema rcacioacuten

bull d Fi jacioacuten del globo ocular 11 las ramas d r l blefarostato con dos tres o

cuatro puntos de algodoacuten 1

e Diseccioacuten laminar con e5paacutetua p iriforme traccionando moderadamente con pinzas Colibriacute Barraquer-Den noflt-Pierce el disco corneal (mezcla de las teacutecshynicas descr itas por Punjiqu e ~s _ d iseccioacuten espatula r- ) Malbraacuten Z~ - a rranmiddot camiento por traccioacuten)

i ~ 5 An illo de fi j adoacuten neum tir o fo lora do Oel irn h adoacuten ron e l trepano ti in pi ~I Oacuten hojn ve rt r al

Comenzar iempre la d iseccioacuten de la periferia hacia el centro el ( r ig NQ 6) pa ra en el caso de perforacioacuten en el aacutepice dd eOliO iexclaccidente no raro en quemiddot ralacollos mu y avanzados en los cUltles ya existiacutean por ser casos agudos r up turas de la Descemet ) poder concl uir la intf rvlncioacuten lanaacutenor en forma satisshyfactoria

El doctor Derek Ainslic (Lond res) en charla efectuada en ses lon extraord imiddot naria dentro de las actividades cient iacuteficas de la Sociedad Americllna de Ortalshymoogia y Optometriacutea en 1967 puso mu y en claro ante nnsotros los beneficios obtenidos con la queratoplO$lia laminar a un en casos de leucomas de todo el

226

QUU TOPLAST IA LAM I NAR

Fir 6 Do procedimienlU de la di~ccrioacuten cspalular pinzu Colibriacute BarraquershyDermont-Pierce N9 22 E plIacutelula piriforme Barr(Jquer

eepeeor cornea Beneficios manifiestos en la disminucioacuten a casi desaparicioacuten de muchos de cslos leucomas o en la preparacioacuten (queratoiexcllastia laminor tectoacutenica )

- de un mejor receptor para la queratoplastia penetrante - - -

Fue Filatow quien primero pensoacute en los efectos trMicos de los injertos lamishynares haciendo relacioacuten - posiblemente- con sus trabajos histioteraacutepicos y Paujique SourdiUe y Olfrct concrelan maacutes auacuten el campo de estas indicaciones IroacutefiCRS y terapeuticas de las queraloplaslias laminares 2

Hemos tenido experiencias personales en varios casos de perforacioacuten apical del cono al efectuar una quuatoplastia laminar En uno de ellos hubo de pracshyticarse posteriormente una quermopUtia penarante de 65 mm con buenos reshysultados oacutepticos En otro el aplanamiento de la curva permitioacute la cicatrizacioacuten de la Descemet desgarrada siendo tan significativa la reduccioacuten del leucoma central que a su pesar se obtuvieron resultados oacutepticos excelentes

f Reseccioacuten semilunar pequentildea con tijeras de TroutmanBarraquer en uno de los extremos del eje ma yor ele lu coacuternea receptora con el fin de evitar o disshyminuir en lo posible las am etropias cilindricas Diseccioacuten espatular hacia la periferia de la delimitacioacuten (Fig 7)

g Colocacioacuten del disco obtenido sobre su mismo lecho a modo de protector lo cual evitaraacute la presencia de cuerpos extrantildeos en la entrecara

2 Obtencioacuten del injerto

227

ZOILO CUELLAR

Fi~ 7 Disecdoacuten laminar hada la periferia de ID delimiladoacuten

Fi~ 8 IJ5eO dador colocado Difer enda de di aacutemelr05

a Fijacioacuten del ojo dador con ani110 neumatlco centraje con el limbo premiddot via marca de referencia con azul de meti leno colocada con una seda 7-0 amp imshypregnada en este en el meridiano menor

b Delimitacioacuten con treacutepano Barraquer (diaacutemetro 01 a 02 mm menor que el receptor ) y profundilando 06 a 07 mm por el edema corneal siempre premiddot sente en los ojos dadores (Fig 5)

c Obtencioacuten del dador con Microqueratomo de 05 mili de corte sobre anillo neumuacutetico COIl guias para este y nuacutemero 125middot3 o 5 para mayor diexclametro de apla nacioacuten Otra forma de obtener el dador es con el Microqueratomo a mano alzamiddot da si e cuenta COIl la hab ilidad suficiente (Figs 9 10 Y ll )

9 Ethicon 1-0

228

QUERHOPLA ST IA L AMINAR

Fig Iniciacioacuten de la loma del dador COn el Microqueratomo Noacutetcsc el anillo dc fijncioacuten neumalica rO n gda~ ]ara el Microqueratomo

Fig lO Finalizacioacuten de la loma le l dadur NoacuteleSe el Jisro cornea) enshyrollado

229

ZOILO CUEacuteLLAR

3 Fijacioacuten del injerto

a Lavado del diMo dador con BS5 10 ( lT )

b Colocacioacuten del diCo dador en el lecho receptor previo lavado de la entreshycara con B5S 111 (Fig 8) aprecialldose claramente la diferencia d middot~ diaacutemetros

e Fijacioacuten del injerto con 4 puntos (12 3 6 ) 9 o colocando el punto sumiddot perior sobre el meridiano correspondiente al eje del ast igmatismo rotando promiddot porcionalmente la colocacioacuten de 105 pun tos restantes) de seda 7middot0 si la curva a reducir es muy acentuada o del mismo material de la continua (Perloacuten o Nylon ) (20) si la tensioacuten de e~ tos puntos no ha de ser mu y fuerte

d Paracentesis de la Camara Anterior ~ i la tensioacuten de las suturas preVias es muy grande Usua lmente al poco tiempo de colocadas estas la presioacuten ejer cida sobre la Caacutemara Anterior forza al acuoso hacia el trabeacuteculo reduc iendo la presioacuten ejercida obtenieacutendoe entonces una di~minucioacuten de la traccioacuten en las suturas

e Sutura continua (Perlan o Nylon con agujas de muy buena cal idad colomiddot cando de 4 a 6 puntos por cuadrante Puntos a espesor total de dador y recep tor tomando por lo mellas 1 mm de cada lado dI la incisioacuten (Fig 12) Nudo triple de los cabos ~1

Nola En cuanto a la historia de las suturas sinteacutetica no abmrbibles en Oftalmologiacutea nos encontramos - quizaacute por falta de datos bibliograacuteficos maacutes completos- en incapacidad para resumir quieacutenes cuando las introdujeron Solo podemos anotar que a pesar de que Rizzuti 30 anota que fu eron introducidas en los Estados Unidos hacia 1950 sin dar nombres propios tenemos la impreshysioacuten de que su utilizacioacuten en Oftamologia y concretamente en cirugia corneal fue hecha en primera instancia por la escuela alemana

f Tensioacuten de la sutura Lo hacemos punto a punto con portaagujas y pinza de restos capsulare Mandrich-Barraquer apretando al finalinr cada circunfemiddot rencia el nudo tripl e de los cabos Se repasa la tensioacuten por lo mellos cuatro veces hasta obtenen~ la mejor coaptacioacuten posible dr los bordes

Accidente frecuente en este tiempo epeciaJmcnte al liexcliexclilizar el Perlan) iexclS

la ruptura de la sutura No es necesario en estos casos deshacerla totalmente basta eon correr ambos cabos hasta que su longitud permita anudarlos faacutecilmente

10 Balanced Sa lt Solution - Aleon II Ethiron 7-0

230

IJUEIVTOPLASTlA LAMINAR

Fil 11 Esquema de la loma del dador

El mico inconveniente es el de quedar los extremos del nudo sobre el epitelio lo cual causaraacute algunas molestias al paciente por el roce de la conjuntiva en cada parpadeo

Siguiendo la no rma ltle la suturll discontinua de la colocacioacuten radiada de los pasos intraparenquimales paru obtener equitracioacuten radiada colocaacutebamos estos pasos en la misma forma en la continua En los casos en que colocaacutebamos pocos puntos por cuadrante encontraacutebamos que al retirar los puntos previos se giraba

---

Fi J 12 DilmiddotO dador suturado Aplanamiento de la middoturV9

231

ZOIIO CU EacuteIIAK

la marca de refercncia en 5enlido hora rio Haciendo la graacutefi ca de las fuerzas y sus resultantes encontramos que estas tcnlan siempre UII sentido oblicuo que aumentJa al disminuir el nuacutemero de puntos Por el mismo sistema encontramos la solucioacuten Al colocar los puntos oblicuos de un radio al siguiente las resul tantes eran de d irecc ioacuten ) sentido raeliado obtenieacutendOle asiacute unas tracciones centriacutefugasmiddotcentriacutepetas equi ibradas Al coloca In sutura continua en sentido horario se facilita notabl(mente el procedimient o (Figs 13 y 14)

Con a nterioridad a nosotros a mediados de 1968 Trolltma n denominoacute a este fe noacutemello el onlue eHect a la suturo de pasos oblicuos sutura alltitorque Nostros la considerarnos muacutes bien torque effLCt free El torque eHect 110

apareciacutea en las continuas con muchos paso debido a la relacioacuten Iacutelle rsamcnte proporcional enlre este y 1 nuacutemero de pasos

Vemos adCIlHis indispensn ble efecluar una clas ificacioacuten de las suturus seguacuten la profun(lidad a la cual iexclgta~en teniendo como limite la liacutenea media del pareacutenshyqui ma cornea Habla remos de sut uras superfi ciales (anlerion y postt riores) cuando el punlo pase (le esta liacutenea media hacia el epite io Consideramos indisshypensable para este tipo (le sutura las agu jas de filo invertid o como la descrita por Ba rmquer en 11 I~ (I~J con las cuak S~middot evitan los desgarros accidenshytales de las cllpas corlleales por debaj o ltle las cuales se ltl lSl izan Consideramos como sutu ras profundas (anteriores y posteriores) aquet ~as que atraviesan el pareacutenquima corneal de su linea media hacia el cndotelio Utilizamos para ellas agujas de fijo el la concav idad ( Fig 15) ideadas por Barraqller 11 J J 13

Evitamos asi los desga rros accidental( de las ca pas posteriores sob re IlIs cuales pasa la aguj a Hemos pensado en la posibili dad de ulla tercera clase de suturas corneales la sutura perforante Se utilizaria cn las qucroloplaslias penetrantes ) solucionar iacutean los defcclos de coaptacioacuten de las capas pOlfcriores Suponemos que lo mismo que el epitelio recubre mu y raacutepidamente al Perlon el endotelio huriacuteu lo mismo Se utilizariacutean agujas como la dccrila uacuteltimamente ( Fig 15)

g_ Obtenida una tensioacuten uniforme en toda la circunferencia manifiesta por una buena coaptacioacuten de los bordes efectuamos el sobrenudo evitando mermar en este tiempo la tensioacuten de la sutura practica nltlo dos o I C($ sobrenudos

h Enterramos los cabos debajo de la con junt iva y ~i es posible debaj o de la cpitclera ( Mac-Kcnsen) ~~ Si la sutura no viene en forma atraumatictt basta ra con enhebrar (1 cabo lib re en la misma aguja pa ra que el paso de la aguj a los arrastre juntos_

12 Crie~hab(f

J1 Sin ler-Trin-Ndle NR 2o-A-44

232

QUERATQPLASTIA LAMI NAR

A B

Fig 13

Fi l 14

A Pasos radiados Torquc CffCft El tantes de los fucrza s arrastra tras de siacute Torque effect free suture El sentido produciendo equitracciones centrifugas y

bull

A

Sutura (ontinua radiada Tracciones ohlicua Tracciones radipdas

233

sentido horario de las resul_ al injerto B Pasos oblicuos

de las resultantes ea radiado ccnlriacutepetas rpdiadas

shy

bull

B

obli cu3 ~ B Sutura continua

ZOILO CUEacuteLLAR

Si es atraumaacutetica se puede anudar el cabo libre al cabo de la aguja obtenieacutenmiddot dose el mismo resultado (CueacutellarmiddotMontoya)

i Retiramos los puntos de seda 7middot0 utilizando una pinza colibriacute y una hoja de afeitar en su portacuchillas cuidando de no cortar la continua

J Inyectamos de 05 a l0 cc de Sulfato tfe Framycetilla 14 Este antibioacutetico

de amplio espectro se obtiene en forma natural del hongo Streptom)ces Decamiddot ris 1 activo tanto contra cocos Grampositivos como contra bacilos Gramshynegativos En 1960 Ainslie y Cairns establecen los beneficios obtenidos con la aplicacioacuten subconjuntival de esta droga demostrando su escaso poder irritativo por esla viacutea

Lo usamos en frascos de 500 mgr disueltos en 2 cc de agua bidestilada (125

mgr por cada 05 ce)

No debe usarse nunca por via intramuscula r o endovenosa pueslo que ~por pertenecer a la familia de la Slreplomycina y la DihidroSlrepLomycina-- se corre el peligro de producir lesiones ototoacutexicas irreversible o ncfrotoacutexicas r eversibles

En 1965 Rycroll al presenta un estudio sobre la Framycetina como meacutetodo de esterilizacioacuten del material donante para queratoplaslias penetrantes

Nuestra experiencia al respecto utilizaacutendola como profilaxis en todos los ojos sometidos a intervenciones comeales e intraoculares nos ha demostrado su inomiddot cuidad por la viacutea subconjuntival asiacute como su alto poder irritativo al aplicarla

subtenoniana o intratenoniana

k Instilacioacuten de Sulfato (le Atropina al 1j(

l Vendaje monocular con cascarilla plaacutestica protectora (Barraquer y B l) 23

VI NOTAS ADICIONALES A PUNTOS CLAVES DE LA TECNICA

l Al efectuar la delimitacioacuten en el ojo receptor deb tenerse en cuenta el espesor de la zona a tallar dato obtenido previamelte con d Especiacutemetro coro neal para calcular la profundidao permisible de delimitacioacuten Se evita asiacute la entrada accidental a Caacutemara Anterior lo cual determina necesariamente la

14 Soframydnn Rousscl l S nag - Streit

QURATOIIAST1A LAlgtlLgt ~1t

I POINshy

(mllamp ENE r WJJU fH_

~( 1111shy

INrI IIlaquoIKJ)

ttw-Cflf)iexclW

(IUE~F 1-IOOJff GM -Mfof)

S T -NE[)L[ 8 20 A 44

Fig 16 R~IHcioacuten entre el diaacutemetro de hu agujas y el espe~o r eorneal Sutura~ sUllerfieioles Y profunda~ Ep Epild io mb membrana basal D Bowman E Estroma a Estroma anterior p Estroma posterior D Desremet En Endotdio

f ~)r-

AEFP CMMiIIIEiD FOil JlI1t4r

()S~ _

Fig 15 Aguju de 4 mm y ciacuterculo Filo en b concavidad Tipo Harmquer M l l ( Corte~ia de Sllinglcr -Trill)

postergacioacuten dp la cirugiacutea El diaacutemetro elegido para csta intervenCJOn hace im posible la praacuteclicn dc una queratoplastia penetrante con posibilidades de eacutexito

2 El diametro propuesto ha sido el de 86 mm Si recordamos la ponencia de Pauiexclique SourdiLle y Offret ~ a ~l encontramos que ellos ya se habiacutean defini(lo para las qlleratopfastuacutel$ laminares por un diaacutemetro de 7 a 9 mm r efishy

235

ZOILO CUEacuteLLAR

r ieacutendose en esta medida a los injertos No Penetrantes Parciales Anotacioacuten corroborada por Barraquer y Reilloso

J El pno d nmou (Fig 1 23 Y 4) i n l poibilidd d ddimiddot mitar a diferentes diaacutemetros

VII POSTOPERATORIO

A Inmediato

l Inyeceioacuten subcon juntiva l de Framycetina 1 ~

2 Instilacioacuten de Suljat( de Atropilla al 1 con el fin de evita r reacciones iridocicliacuteticas producidas por reflejos de punto de partida cornea

3 Vendaje monocular excepciona lmente binocular

B Mediato

l Paciente semi-sentado Movilizacioacuten libre en la cama Puede pasar al lavabo Las preca uciones de las primeras 24 horas son las de la anestesia genemiddot ral utilizada Dieta blanda calmantes disponibles y tratamiento de compl icacio nes generales como el voacutemito y las molestias faringolaringotraqueales 1gtropias de la intubacioacuten

2 Hipotcnsores oculars del tipo de los inhilJidores de la anhidrasa ca rboacutemiddot nica (Acetazolamida) HI en dosis de 500 mgr diarios (250 mgr cada 12 horas) o Dicloroelamida 17 50 mgr cada 12 horas con el fin de evitar ascensos tenmiddot sionales perjudiciales y sobre todo mu y dolorosos y molestos En caso de voacutemimiddot los en las primeras horas del postopera torio pensamos no solamente en las acmiddot ciones seculldarias del agenle anesteacutesico empleado sino tambieacuten en la hipcrten sioacuten ocular (muy remota por permanecer intactas las estructu ras intraoculares) Afortunadamente no hemos tenido esta complicacioacuten en ninguno de nuestros pacientes

El uso de las drogas hipotensoras lo prolongamos por lo menos durante diez a quince diacuteas las formulamos nuevamente a l colocar el vendaje compresivo despueacutes de retirar la sutura

16 Diamox - ~defk

11 GlaUfOflll - Aleon bull 236

QUERATOILASTIA LAMI1AII

i La curaciones se efectuacutean diariamente durante la permanencia del pamiddot ciente en la cliacutenica 2 a 3 diacuteas ) y posteriormente cada tercer diacutea En estas se remueve el vendaje r se practica limpiella de rutina En caso de pupila menor de 5 mm de diaacutemetro fe instila una gota de Sulalo de Atropina al 1 adicio nando una gola de un corticosteroide y antibioacutetico en colirio En caso de miosis rebelde recomendamos el siguiellte proceltlimiento una o dos gotas de Cocaiacutenamiddot

Adrenalina unil o dos gotas de Nen Synephruacutew al 10 Midriaacutesira rompuesta y 10 minutos (1(middot Ra yos infrarrojos

Usualmente al no existir nudos expuestos que irriten la conjuntiva tarsal el edema palpebral es miacutenimo Cuando exi ~ te acompantildeado de Ulla pupila de 4 mm o menos y gran dolor nos (neonlramos ante un espasmo iridiano cuya resolumiddot cioacuten se encuentra en una pronta mi(lriasis a base del tratamiento indicado arrimiddot ha Medida in(lispensable en estos casos es la de 110 cotocar el oclusor hasta comprobar la desaparicioacuten de la miosis y su sintomatologiacutea El 110 hacerlo nos puede llevar a una iriacutedocic ilis aguda con sinequias posteriores ) toda la gama dc complicacioncs (le este cuadro nosoloacutegico y sus consecuencias

4 El vendaje se retira a los 8 diacuteas eumpl idos (le la intervencioacuten ordenaacutenmiddot dose entonces la instilacioacuten de un cortieosteroide de baja concentracioacuten como binado con un antibioacutetico ( usualmente la Neomicina) en dosis muy bajas con el fin de no interferir con el proceso de cicatrizacioacuten Se adiciona Sldlalo de Atropina al Ir cada 24 hOfllS aumentaacutendose o disminuyeacutendose su dosis seguacuten 111 midriasis obtenida no siendo el ideal la midriasis Illltxima to eOlleniente es una dilatacioacutell media Los controtes se van espaciando a partir de este momiddot mento hacieacutendose con 111 laacutempara de hendidura Se pueden ver entonces Jos pliegues de las capas posteriores asiacute COIIIO el aplanamiento de la curva corneal gue los origina

A los veinte diacuteas se Il1ICla la dismillucioacutelI de las dosis de SiexcltlJalo de Atropina y de eosticosteroides reduciendo estos uacuteltimos ti una dosis maacutexima de 2 o 3 gotas por dia Estando atentos ante la posibilidad de la aparicioacuten de una Teacmiddot cioacuten iridocicliacutetiea tardiacutea

5 La sutura se retira pasados los 60 diacuteas de la intervencioacuten Entretanto el paciente se ha podido reintegrar a sus actividades maacutes o menos normales desde los 20 diacuteas de la operacioacuten La sutura se retira bajo el control del microscopio pudiendo utilizarse el guiruacutergico en pacientes de escasa colaboracioacuten usando B1efaroslato colibriacute Lo usual es hacerlo en el consultorio bajo el control del microscopio binocular Se utilizan una pinza de relojero y Ulla hoja de afeitar en su correspondiente portaeuchillas

237

ZOILO ClJ t LLI1l

Los tiempos utilizados para retira r las sutucu son los siguientes

a Anestesia Cocaiacutena-Adrenailla 5 gotas espaciadas por tres minutos de intervalo Si es necesario anestesia general en nintildeos

b Colocacioacuten del paciente a la laacutempara de hendidura o en la camilla anesshyteacutesica si es el caso de usar el microscopio quiruacutergico

c_ Blefaroslalo Colibriacute si es en cirugiacutea o abertura digital de los parpados por la auxiliar si es en el consultorio

d Con la hoja de afeitar se corta un punto cada 3 o 4 pasos procurando aflojar a continuacioacuten los puntos intermed ios con el canto de la cuchilla

e Con la pinza de relojero se retiran las suturas

6 Vendaj e compresivo a continuacioacuten prolongaacutendolo por una a dos semamiddot nas COII el fin de hacer mas permanente el aplanamiento y favorecer la cicashytrizacioacuten en plano Como complemento del vendaj e se prescriben 250 mgr de Acetazolamida I ~ o 50 rngc de Diclorofenamida g cada 12 horas Cada 48 horas se cambia el vendaj e haciendo limpieza e instilando ulla gota de Sulfato de Atropina al 1

7 Examen funcional ) prescripcioacuten de cornCCioacuten

3 Alta ) controcs perioacutedicos mcnsuales o bimensualee hasta los 6 meses Despueacutes controles anuales

VIII RESULTADOS

l La mayoriacutea de los pacientes intervenidos con la presente teacutetnica (9070 aprox ) han reportado una notable recuperacioacuten funcional subjetiva

2 UIl porcentaje casi tan alto como el anteri or alcanzaban el 20 40 al finamiddot liza r el segundo mes del postoperalorio ex istiendo a lgunos de 20 30 y no pocos muy cercanos a un 20 25 Estos resultados dependen en forma muy directa del estado evolutIacuteo del Queratoeono en el momento de la cirugiacutea y de la ambliopiacutea proporcional a dicho grado de evolucioacuten

3 Los controles queratomeacutetricos lOS hall euido demostrando el cambio notorio de las curvas las cuales ~e han enconrado por deba jo de las 4600 Diopshy

18 Di mo de Lederk 19 GIucrl AIro

238

QUEflATOfLAST I ~ lA MINAR

Fig 17 ADV QllerUlopllmia laminu en quIOW1IO 86 mm AV Pre Uedo bull AV post 050 Se aprecia la tran parencia de Hhtal de roca dl injerlo

Fig IR J A Qw~rulOplastju Illminar en qllcrarocQno 86 mili AV Pre 040 AV post 045 Es difiacutecil de apreciar la Jigt de la cnlreshy~ltlrll Olnslt pI Illa gnifi co aplanamiento d la middotmiddota

239

ZOILO CUEacuteLLAR

trias ~ radio de 77 mm v(gtces con curvas previas de 6000 a 7000 O (Fig 18)

4 Comparando los postoperatorios de los pacientes intervenidos de queramiddot oplasfia penerarnc con los de la queratoplastia 1amillDr efectuada con la teacutecnica descrita hemos encontrado marcadas diferencias

a El paciente intervenido por queruUJplastia laminar se halla praacutecticamente sin dolor mientras que el de queralopfastia penetrante a pear de utilizarse tamo bien la sutura continua del mismo material estaacute maacutes molesto y forzado a una quietud mayor

b El tiempo de hospitalizacioacuten es menor que en la qlleratoplastia penetrante

c En las queralopfaJluu penetrantes hemos tenido complicaciones de graves consecuencias en tanto que en las faminares no hemos tenido ninguna de impor tancia

d En cuanto al estado anlll11CO del cirujano siempre ha sido de tranquilidad absoluta despues de terminar una queralopfastia laminar en tanto que la duda siempre subsiste en los casos de queraropfaslia penetrante

e La mayor parte de las complicaciones de una queratopfastia penetrante en un paciente Oligofreacutenico que llevaron al injerto hasta la opacificacioacuten se hubieran evitado practicando una queralopastia faminar siguiendo las anotaciomiddot nes de Malbran ~

f Todos los injertos han permanecido transparentes en tal1to que es auacuten alto el porcentaje de enfermedades del injerto en casos de queraloplastias penemiddot tranles (rig 17)

g Las ametropiacuteas C fer icas y cil iacutendricas de las queratoplastias laminares han sido iguales o menores que la de la queratoplaslia penetranle

5 En muchos de 10 5 casos de queratoconos muy intensos hemos apreciado la formacioacuten de arrugas de las capas posteriores que reducian la agudeza visual En la mayoriacutea de ellos la ~ hemos visto rechazarse hacia la periferia en el transo curso de las primera~ semanas o meses del post operatorio mejorando paulati namente la agudeza visual En algunos de estos casos no sc ~ obtuvo mejoriacutea d( la agudeza visual a causa de estas irregularidades Para solucionar esta como plicacioacuten en casos de curvas demuiado altas utilizamos trl procedimientos junta o aisladamente

20 Oflalmoacutemelro de Zeile

240

QUERATOPLASTU LAMINAR

a Utilizacioacuten de inj ertos de 05 a LO mm mayores que el reccptor2 sin ir maacutes allaacute del miliacutemetro pues al sobrepasar este liacutemite corremos el peligro de no obtener el aplanamiento deseado No tenemos experiencia personal con este procedimiento y nos sentimos temerosos de su empleo por 10 anotado arriba

b Sutura de algunos de estos pliegues perifeacutericos posteriores en cada uno ele los cuadrantes al tiempo de efectuar la continua ten iendo la precaucioacuten de no penetrar en Caacutemara Anterior (sugerido por Barraquer M J J)

c Otro procedimiento teacutecnico recomendado por el Dr J l Barraquer M es la diseccioacuten con espaacutetula piriforme uno o dos miliacutemetros maacutes allaacute de la delimiddot mitacioacuten hacia la periferia En esta forma se da maacutes campo a las capas poste riores de la coacuternea del receptor para tolerar en mejor forma el notable cambio en la longitud de arco producida por el aplanamiento de la curva eorneal con lo cual se formaraacuten un menor nuacutemero de pliegues posteriores

6 El examen exhaustivo de las entrecaras nos ha mostrado graacuteficamente las razones expuestas pOf Paufique Sourdilie y Ollret ~i en favor de la queramiddot foplastia lamillar Excepcioacuten hecha de pequentildeos cuerpos extrantildeos y microscoacutemiddot picas opacidades (fragmentos filiformes microscoacutepicos) que apartocen ocasionalmiddot mente a pesar de todas las precauciones tOllladas por nosolros y provenientes del aire circundante desprendidas tal vez de lo~ guantes o de las ropas de cirumiddot giacutea no hemos encontrado las opacidades descritas por algunos autores (Castro viejo 2~) (Fig 17) La entrecara se observa perfectamente limpia y al poco tiempo es difiacutecil de precisar a un con la ayuda de la hendidura La limpieza del corte obtenido con el Micro(lueratomo se halla manifiesta en la transparen middot cia y regularidad de la entreea ra Ta mbieacuten es responsable de esta la uniformishyda(l de la diseccioacuten laminar obtenida con el metodo descrito (espaacutetula piriforme desprendimiento por traccioacuten ~8 y ~ ~ y de la profund idad del lecho conseguida con la delimitacioacuten uniformemente profunda del trepano descrito

l Se nos han hecho manifiestas definitivamen te las bondades de la sutura continua especialmente aumentadas por la utilizacioacuten de los materiales sinteacuteshylicos anotados y el tipo de agujas utilizados

a Un iformidad en la tensioacuten y por ende en la coaptacioacuten de los bordes

b Recubrimiento epitelial precoz

c Consecuencias de lo allterior SOI1 las minima~ molestias acusadas por el paciente

d Siguiendo esta linea de consecuencias el paciente puede reintegrarse muy pronto a sus ocupaciones a pesar de llevar las suturas

241

ZOILO CUiLLAR

e E~ta magniacutefica tolerancia permite prolongar el tiempo de permanencia de la mturas hasta los dos meses eacutepoca en la cua l tenemos garantizada la cicamiddot trizacioacuten y no corremo~ peligro de su frir accidenl lS corno lo d ~scritos por Matbran ~

f Proteccioacuten del injerto contra traumas que en otras condiciones significar iacutea la peacuterdida del injerto en las prilllcra ~ semanas del posloperatorio

8 No hemos vito hasta el momento de escribir el presente trabajo ninguna (ctasia de consi(leracioacuten de los bordes del inj erto La liacutenca de delimitacioacuten se

va haciendo ca da vez maacutes tenue ha~ ta casi desaparecer

9 Hasta el presente solo hemos tenido vasc ularizacioacuten de la entrecara en

uno de lIu ~tros pacientes a quien hubo de a plicaacutersele Betaterapia con buenos resultados y sin mayor deterioro de la agudeza visual Si aparecen neovasos que progresan hacia el aacuterea de la demarcacioacuten los consideramos beneficiosos en el sentido de hacernos muacutes adecuada la consistencia de la cicatrizacioacuten Anotamos adellllis el hecho claramente observado de su ocl usioacuten espontaacutenea al ret irarse las suturas No hemos vi to en ninguno de ellos una indicacioacuten de la Betaterapia

10 Nm hemos decidido defini tivamente por un in jerlo entre 84 mm y 86 mm por

a Garantiza r un buen aplanamiento de la curva (Fig 18)

b Constituir una buena uperficie de contacto

c Tener min imas posibilidades dlt fracaso

d Actuar sobre el aacute rea de mayor cu rvatura

c Reemplaza r en su ficiente extensioacuten las capas celulare donde na rece orimiddot ginarse la patologia del queratocono (Teng) 3 garantizaacutendonos la 11 0 recidiva

f Reintegrar en (arma ~atifactoria el espesor corneal (Fig 18)

g Regularirar la superficie corneal en el aacuterea maacutexima de utilidad visual

IX COMPLICACIONES

A Operatoriaamp

l Penetracion en Gamara Anterior a l hacer la delimitacioacuten Tenemos expemiddot riencia personal en un caso en el que por error en el caacutelculo de la profundidad

242

QUERATOPLASTlA LAMINAR

de corte de la hoja al usar el primer prototipo de treacutepano sin pistoacuten El accimiddot dente hizo imposible la queraloplastia laminar programada Solamente se pudo practicar una reseccioacuten en creciente sobre el meridiano correspondiente al eje mayor de la coacuternea colocando a continuacioacuten una continua con punto~ a proshyfundidad maacutexima No tuvo consecuencias este accidente y el paciente fue reino tervenido a los cinco meses sin complicaciones y con muy buenos resultados

2 Ruptura de las capas posteriores en el aacutepice corneal al terminar la diseco cioacuten en dos casos de queratocono agudo (en los cuales en realidad ya existiacutean los desgarros de la Descemet ) En ambos se concluyoacute satisfactoriamente 1a intershyvencioacuten El primero de ellos no tuvo ninguna complicacioacuten y la agudeza visual mejoroacute satisfactoriamente En el segundo fue necesario practicar posteriormente una queratoplastia penetrante por leucoma central y mala agudeza visual obteshyniendo entonces una recuperacioacuten funcional muy buena

3 Ruptura de la sutura continua durante el acto quiruacutergico Accidente sin importancia al cual ya se dio ~olucioacuten en el capiacutetulo de la teacutecnica

4 Demasiada tensioacuten de los puntos previos con eversioacuten de los bordes libres del injerto y gran separacioacuten de borde dador a borde receptor con hernia de las capas posteriores en uno o varios de los cuadrantes Esto nos expondriacutea a rupturas de la continua al tensionara Efectuamos entonces una paracentesis de la Caacutemara Anterior evacuando el humor acuoso necesario para disminuir adecuadamente la tensioacuten pudieacutendose efectuar esta maniobra despueacutes de coloshycada la continua y antes de tensionarla

5 Siempre en cuanto podemos practicamos y aconsejamos practicar la intervencioacuten teniendo disponibles maacutes de un ojo dador previendo la posibilidad de un accidene en la toma del injerto En caso de no contarse sino con un ojo dador recomendamos obtener primero el injerto

B Postoperalorias

l Reaccioacuten iridocicliacutetica por defecto en la midriasis

2 Peacuterdida de la teusioacuten de la continua y ectasia localizada en ciertos segshymentos de fa circunferencia del injerto debida usualmente a defectos en el paso de los puntos (ama de escasa cantidad de tejido corneal receptor dador o amshybos al efectuar la sutura) En stas casos se hizo la cicatrizacioacuten por segunda intencioacuten en estas zonas quedando un aacuterea leucomatosa y disminuyeacutendose la magnitud de la correccioacuten creaacutendose un astigmatismo irregular con base en el eje de la dehiscencia

243

ZOILO CUU II

3 Infeccioacuten hasta el presente 110 hemos tenid o este tipo de complicacioacuten

4 Infiltracioacuten a traveacutes de los tuacuteneles de las suturas La hemos visto siempre que la sutura ha quedado floj a su motilidad a maacutes de impedir la epitelizacion irri ta el tej ido despertando la reaccioacuten En muchos casos le preiCnta fotofobia y sensacioacuten de cuerpo extrantildeo muy notoria En esto casos hacemos curas inlershydiarias ~e Neomicina instilada (Neospo riacuten) hasta la desaparicioacuten de la reaccioacuten o - 10 maacutes frecuente- hasta cuando se retire la u tura medida esta que cura la conrplicacioacuten pero que nunca hemos considerado nlCc~rio efectuar antes de loacutes 60 Has middotpropu1eacutestos

5 lridociclitis ta rdia con precipitados en Dcsumet hiperhemia conjuntival marcada dolor y aun hipertensioll ocular Hemos tenido tres casos que han respondido satisfactoriamente al tratamiento con corticosteroides locales y genemiddot ra les sul fas GarnamiddotClobulina subconjuntival midriasis intensa con CocainashyA drendlina Nco-Srncphrine al 10 y Mid riaacutesica con calor con rayos rojos (infrarrojos) por 10 a 15 minutos por e~ i oacuten diariamente en el consultorio

No debemos descartar nunca la posibilidad de una Toxoplasmosis o de un foco seacuteptico concomitantes

-lt 6 Recidiva del qiexcliexclcratocono no hemos trnid o ocasioacuten de verla

middot7 Ectasia tardia y eliminacioacuten del injerto no iC ha preiCnlado en ninguno de nuestros pacientes

3 Opacifi cacioacuten del in jerto (Hipotrofia l 11 0 la hemos obsen ado

Xl CONCLUSIONES

A Al revisar la literatura mundial y nuestros propIos archivos hemos COIlmiddot

cl uido

l Que las complicacion~ de la queraloplaslici penetrante contrnuan a pesar de los progresos alcanzados en las teacutecn icas quiruumlrgicas1middot sicndo altas y de grashyvedad

Que sus beneficios no se pueden extender a una gran ma )oria de 105

casos con posibilidades uniformes de ex ito

3 Que la queratoplastia penetrOle dlja ametropiacuteas esfeacutericas) cilindriC8s en un porcentaje elevado de los casos

44

QUIRATOI LASTlA LAMINAR

4 Que la queratoplaslia penetrante exige condiciones especialmente buenas tanto del receptor como del dador para obtener resultados exi tosos

5 Que se han reportado casos de recidivas d1 qucratocono 6n pacientes intervenidos de qu~ratoplaslia penetrante

6 Que ha y casos en los cuales se halla contramiddotindicada una quuatopltMlia

peneranle

7 Que a pesar de todO$ los adelantos teacutecnicos y terapeacuteuticos a pe~ar de todas las precauciones tomadas es auacuten alta la in cidencia de enfermedades del injerto y opaficacioacuten consecuente en la casuiacutestica general de queratoplaJtia penerame

B La ponderacioacuten de CIlIos incoJlvenientes nos ha impulado a procurar la popularizacioacuten de la aplicacioacuten al tratamiento quiruacutergico del qucratocono de una teacutecnica cuyas cualidades sobresalientes fuesen

1 Intervencioacuten praacutecticamente inocua 21

2 Mayor universalidad cn sus beneficios ~

3 Igual o menor cuantia de ametropiacuteas esfeacutericas o d lindricas 18 8 ll

4 Utilizable aun en mala~ condiciones del receptor 6 y ~I

5 Mejor cltigencia cualitativa en el dador

6 Aplanamiento estable y permanente de la curva corneal ~~

7 Ampliacioacuten notoria en el campo de las indicaciones quiruacutergicas del quemiddot ralocono ~~

8 Ausencia casi absoluta de enfermedades del injcrto y opacificacion ~s conmiddot secuentes

C Estas cualidades recaen sobre la queratoplastia lominar

D No pretendemos anular las indicaciones de la queratoplastia penetrante en el tratamiento quiruacutergico del queralocono solo las restringimos

E Exi~ten dificultades teacutecnicas de consideracioacuten que hacen indispensab~e

l Que se efectuacutee una adaptacioacuten especial de las teacutecnicas actualmente desmiddot critas de queroloplastia laminar apropiada a las circun~tallc ias de la llueva indio cacioacuten

24i

ZOILO CUE LLAR

2 Que se utilice el instrumental adecuado

3 Que como cualidad indispensable en el cirujano ex ista una habindad manual por lo menos satisfactoria

F Como resultado de las bondades de la teacutecnica descrita se logra

l Que en sus primeros diacuteas el postoperatorio transcu rra sin complicacio nes y con miacutenimas molestias con reduccioacuten del tiempo de hospitalizacioacuten y posibilidad de cirugiacutea ambulatoria

2 Que el paciente se reintegre precozmente a sus actividades habituales

3 Que se aprecie una mejoriacutea subj etiva y objetiva bastante precoz

4 Que sean menester unos miacutenimos requerimientos terapeuticos adicionales

G En caso de no obtenerse resultados oacutepticos con la queratopfI5tia laminar siempre se obtendraacuten resultados de tipo tectoacutenico con mejoriacutea notable del terreshyno para una queratopla51ia penetrante fo cual nos hace concluir con Malbraacuten2l que en casos de queratoconos en los cuales se halle indicada la cirugiacutea se debe iniciar siempre por una queraloplaslia laminar como primera fa se del tratamiento

H Se abre ante nuestros ojos un inmenso panorama en el campo de la invesshytigacioacuten especialmente enfocada hacia la buacutesqueda de nuevas teacutecnicas que nos solucionen 108 problemas auacuten existentes (a rrugas de capas posteriores uniforshymidad de la curva obtenida correccioacuten matematica de las ametropias eIacuteeacutericas y ciliacutendricas cuerpos extrantildeos en la entreca ra etc)

XII RESUMEN

l Se plantea la importancia del problema terapeacuteutico del queratocono y se hace una evaluacioacuten de la opinioacuten dada sobre el tema por diferentes autores comparando sus resultados

2 Se pr~ntan los puntos negat ivos de la tecnica propuesta

3 Se discuten los puntos positivos

4 Se hace una enumeracioacuten y descripcioacuten del instrumental indispensabe para la teacutecnica propuesta

5 Se exponen los diferentes puntos de la tecnica (teacutecnica del Dr J l Bamiddot rraquer M ) para la aplicacioacuten de la queraloplaslia laminar en el tratamiento del queratocono

246


( Se hace una aclaracioacuten y explicacioacuten especial sobre ciertos puntos imporshytantes de la teacutecnica en cuestioacuten

7 Se presentan y discuten los puntos maacutes importantes en el correcto manejo del postoperatorio

8 Se efectuacutea un anaacutelisis de los resultados obtenidos apoyados en las opio niones de varios autores al respecto

9 Se hace un estudio de las principales complicaciones encontradas y se sugieren meacutetodos para su tratamiento

10 Se exponen y discuten las conclusiones obtenidas

11 Se presenta Ull corlo resumen a manera de ndice de materias de )a totalidad del trabajo

12 Se enumera la bibliografia consultada por nosotros para el presente trabajo

BIBLlOGRAFIA

l AINSLIE D y HENDERSON W G Soframydn il8 penetration into the eye and ib dect upon eXiexclJer imentalIy produeed Slaph Aureua and PS Pyoeyanea eorneal iexclnfeelion8 Bril J Ophthal Vol 42 pp 513middot517 1958

2 AINSLIE D y CAIRNS J E Subjuntiva adminimalion of Soframydn in tha tru lmenl af eorneal infeelions Brith J Opblhal Vol pp 25-28 ]960

3 BARRAQUER M J I ESI Inf Ofta Cuaderno n N9 S 1945

4 BARRAQUER y BARRAQUER 1 E81 Inf Ofta Cuaderno 111 N9 48 1946

S BARRAQUER M J J Queratoiexcllastia ~t InI Ofta Vol 1 N9 10 1948

6 BARRAQUER M J 1 La Queraloplastiu No Penetraute en el tratamiento del Que rMocono ESI Inf OftaJ Vol 3 N9 15 1950

7 BARRAQUER M J 1 Tbe continuou8 edge--to-edge aUlure in full-1hieknU8 eorneal grafu Archives 01 ophthalmolOliy (AMA) Vol 6 N9 3 pp 426-428 Septcmber 1956

8 BARRAQUER l J l y RETNOSO S Resultados de la QucralopTasli8 en el Que-shyntocono Areh Soco Amer Ofta l Oplom Vol 2 pp 61-69 1959

BARRAQUER M J 1 Queratoplastia Arch Sor AnHf OftaJ Oplom Vol 3 Nos 3 y 4 pp 165-166 1961

10 BARRAQUER M J 1 Queratopla lia Areb SOtmiddot Amcr Oflal Optom Vol J N~ 3 Y 4 PII 163middot16i 1961

247

ZOILO CUEacuteLLAR

11 BARRAQUER ti J I Queraloplast ia Arch Soco Amer Ofll l Oplom Vol 3 Nos 3 y 4 p 166 1961

12 BARRAQUER M J J ModUicad6n de 111 Rerracci6n por medio d indusionel inlracorneales Arch 50c Amer Ohal OplOm Vol 5 Nos 5 r 6 p 233 1963

13 BARRAQUER M J l BARRAQUER 11 J LITTIIA NN H Areh Soco Amer Oftal Optom Nuevo microseollio Iara d ruga ocu lar Vol 5 NO 5 pp 211 Y 273 1966

14 UARRAQUER M J 1 El Microqueratoma d ruiacutel eorneal Arch Soco O[lal Oplom Vol 6 NQ 1 pp 80 y $i Amer 1967

IS BARR AQUER M J 1 Incisi6n y autura l operaci6n d nllruta Arrh S~ Amer Oftal Oplom Vol 3 NOI 3 y 4 pp 19H93 1961

16 BARRAQUER 11 J 1 Ineis i6n nlura 1 operaci6n calarata Arch So Amer Ofta Oplom Vol 3 No~ 3 y 4 PI 189-190 1961

17 BARRAQUER M J 1 Eva luation of Balanccd Sal SoluI on mss in Kcraloshymileuampi ~ Areh So Anur Ortal Olllom Vol 5 NQ 4 1111 219-224 196gt

18 FRANCESCHEITI A KerDloronus T h Cornea World Con~rcu ( Fin l World ConshyII feiS 011 Ihe C()rnea WIshinlltOll D C Oct 196-1 Etlite1 by JOIl Ihrry Kin l Jr and l UDn W tIeTiIlUe-Bonu Orlh8 p 163 iexclFi l 8 1 16H 1965

19 GUlLLA UMAT L P AUiexcl IQUE L DE SAI NTmiddotMA RTl N n SCHIFF-WERTH EIshyMER S SOURDILLE G Trlilemelll chirUrJilI l d r~ lIlrt iom orul a ir e~ T omo 11 p 114 C Doin amp Cir [diteun 1961

20 H ARMS H y MACKEN5EN G Oculur surgery umlef Ihe Mk roscOIc Yell r hook Mediea l Publish ers Ine 111 51-53 1961

21 KING B Jr Lamdlllf keralolllsly illdIacutetUli on~ An Inot BwrrPtJucr Vol 3 Nobull 5 y 6 p 754 1963

22 MALBRAN E Lamellur kerltOIlu ly in Keraltlconul The Cornell World COnl r e$S Wuhinton D C Ott 1964 Ediled by lloon n Kinf l r and Jhon W McTil ue Buner ortlo~ WIshinf ton D C pp 511-518 1965

23 MORENO J El erv icio de o rtl lmolo iu del Iro[eiexclor l iexcl nado Harraquer ) Barra_ quer l G Seix y Barral Hnos S A p 204 1930 1931 1932

24 PAUFIQUE L SOURDIUE G P OFFRET G t u Greffes de la Cornee (Kl ntopIUliel) Masson amp Cie Edilcun Chupl 3 p 141 19-18

25 PAUFIQUE L SOURDlLLE C 1 OFFRET G L$ Greff~ ~ dI la Corllee ( Keshyralopbsiesl Mllson amp Cir iexclditeuf8 Chop 3 p UR 19middot1R

26 PAUFIQUE L SOURDI LLE G P OFFRET G 111 Grenes de la Cornee ( Kerashyloplulie8) Masson amp Cie tditeuu Chapl 3 p 138 194R

27 IAUFIQUE L SOURDILLE G 1 OFFRET G k Greffel de la Corneacutee (Kerp_ lopll8le8) MasiOn amp Cie t dileuu Chap 3 p H2 1918

28 PAUFI QUE L SOURDILLE G P OFFRET G Lell Gnllca de la Cornee ( Keshyflloplu lies ) MUltion amp Cie tdileur Cbapt 3 pp 143-16-1 19-8

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QUlMATOfLASTIA LAMINAR

29 PAUFIQUE L SQURDILLE G 1gt OFFRET G Le Gr-e iles de la Corneacutee (Keshyralopllsties) Muson amp Cie Edileuu Chapt 3 1948

30 RIZZUTI A n CHnical valullion 01 IUlure mlleriah IInd oeedle~ in l urser ) 01 lb cornclI Ind leos Inlern liOlla l Ey Foundalion 19611

31 RYCROFT P Method lor Ihe pruuvatiuo and Ileriliulion 01 freh donor m lri 1 lor full-Ihirknell keralopln ly by Fram)eetin 8rit J Qpblhal Vol 49 pp 251-258 1965

32 SILVA J M TELLEZ J Adlpll1rinn d Un equipo de I neste8ia a camillll quiruumlrshygira para cirugiacutea ocular Arch So~ Amn orlal 01)lom Vol 5 NQ 3 pp 157-159 19M

33 TENC C C Am J Ophlhll Vol 55 p 18

34 TROUTMAN CiruSiacutea y astismatismo corneal Trablijo ineacutedilo preampeDIldo en Suiu bull mediados de 1968 en 111 sesullda reuninn del OphIJlmlJllJskal MicrOJ11rsrshy5Udy Crup

Apaiexcldo Aireo 11056 BOampOI Colombia

49

ZOILO CUiL LAR

En el mismo antildeo Barraquer M J l habla de inj ertos laminares de menor diaacuteshymetro que el lecho receptor para producir aplanamientos de la curva cornea en miopes altos 5

El mismo autor se refiere concrdamente a fa queraloplaJtia no penetrante en el tratallliento del queratoconQ~ presentando un caso en el cual usoacute una queshyratoplastiacutea laminar de 11 mm de tipo tectoacutenico El curso postoperatorio deshymostroacute las bondades de esta middotteacutecnica como med ida terapeacuteutica en el queratoc01W al convertirse de tectoacutenica en oacuteptica 10 cual condujo a practica r una qucraloshyplaslia laminar de igual diaacutemetro en el otro ojo del paciente afecto tambieacuten de queralocono obteniendo un eacutexito mayor debido a las mejoreg condiciones de la coacuternea receptora

En 1959 Barraquer M J J Y Reinoso S ~ presentan Jos resultados obtenidos cn 12 casos de querawplaslia laminar en Qucratocono anotando los beneficios oblenidos con una teacutecnica cuyos resul tados son praacutectica mellte iguales a los de la querawplaJtia penetrante pero cuyos riesgos son menores en un 60

En 1961 Barraquer M J l 11 anota los beneficios percibidos con el uso de

la teacutecllica laminar

En el mismo aio Cuillaumal PauJique De Saint-Martin SchiJJ-Wertlteimer y Sourdille hablan de las indicaciones tres veces maacutes frecuentes de las qiexcl~erato

plaJtiaJ laminares en comparacioacuten con las queraloplastuu penetrantes colocando dentro de estas uacuteltimas al queralocono hecho este que nos ha inducido a pensar que estos autores han incluido al qlleratocono dentro de las contraindicaciones de la queraloplastia lamimlr 10

KUlg H Jr1 corroborando la oplIlIon dada en 1948 por Barraquer M J J ~ anota en 1963 Con mucha fr ecuencia el adelgazamiento corneal va maacutes alll1 del CallO bien hacia la periferia corneal en los queralOco1tQJ avanzados Si se practica uns queratopuacute15tia penetranfe incl uyendo el e OliO pero sobre coacuternea ad yacente de menor espeor se obtiene una mala coaptacioacuten mecaniea de las capas corneales posteriores La hidra tacioacuten y consecuente opacificacioacuten del inmiddot jert o debidos a la filtracioacuten del humor acuoso pueden conducirlo al fracaso Si la coacuternea estaacute ade~gazada maacutes allaacute de 105 7 mm de diaacutemetro central creemos que debe praclicarse una queraloplastia laminar que normalice el espesor de la coacuternea anles de practicar una queratoiexcliiaJtia penetrante En cierto nuacutemero de nuestros pacientes con queratocono severo a quienes se les practicoacute ulla querashytopaJtia laminar para recuperacioacuten estructural se obtuvieron resultados visuales tan adecuados como los esperados de una queralopfastia penetrante Si la escamiddot rificacioacuten del centro corneal po r un hidrops previo no es mu y extensa o si lte

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ZO ILO CUi LLAR


5 Su escaso riesgo




























lB

bull




TABLA N9 1



Ia ufique B ra1lue

Brraquer Reinol()

Kin ~


194ampshy 1 1910 1 P L

1959 12 011

1963 Varios I

1964 1964

1 1 -Vrios Mal

0 10 050 1- 4(-075 I

x 509)

046 mDi en Q P

83 19 2

100 Aacuterep

Q~~~ -4 Ed

mis en Q P

llmm

85 mm

7 mII1

9-11 m m







219

ZOtLO CUEacuteLLAR

















220












c Nistagmus

d Oj o uacutenico

e Ojo afaacutequico


IV INSTRUMENTAL

A Auxiliar




B Quiruacutergico





221

ZOILO CU iLLAH



222









10 Suturas




C Adicional





M 1

D Ma~crial donalte




--- - -

ZOILO CU EacuteLLAR





A Preparacioacuten






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8 Campos

l Corro













8 3-M

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lOILO CULUII








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ZOILO CUELLAR






9 Ethicon 1-0

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ZOILO CUEacuteLLAR












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---


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ZOIIO CU EacuteIIAK








12 Crie~hab(f


232


A B

Fig 13

Fi l 14


bull

A


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shy

bull

B


ZOILO CUEacuteLLAR






mgr por cada 05 ce)











I POINshy


~( 1111shy

INrI IIlaquoIKJ)

ttw-Cflf)iexclW


S T -NE[)L[ 8 20 A 44


f ~)r-


()S~ _




235

ZOILO CUEacuteLLAR



VII POSTOPERATORIO

A Inmediato




B Mediato




16 Diamox - ~defk









237

ZOILO ClJ t LLI1l










VIII RESULTADOS





238




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ZOILO CUEacuteLLAR












240











241

ZOILO CUiLLAR















IX COMPLICACIONES

A Operatoriaamp


242







B Postoperalorias



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ZOILO CUU II








Xl CONCLUSIONES


cl uido





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peneranle















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ZOILO CUE LLAR










XII RESUMEN






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BIBLlOGRAFIA











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1963 Varios I

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100 Aacuterep

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IV INSTRUMENTAL

A Auxiliar




B Quiruacutergico





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8 Campos

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BIBLlOGRAFIA











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e Ojo afaacutequico


IV INSTRUMENTAL

A Auxiliar




B Quiruacutergico





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A Operatoriaamp


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