La Reforma de la Atención Primaria en Portugal

Implementación de las Unidades de Salud Familiary Agrupamientos de Centros de Salud

Luís Pisco

Oviedo14 de Abril de 2009

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PORTUGAL

Í N D I C E

1. La reforma de la Atención Primaria de Salud

2. Las Unidades de Salud Familiar

3. Los Agrupamientos de Centros de Salud

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Parece esencial recordar que el propósito de cualquier sistema de salud es responder a las necesidades de salud de la población.

Cada esfuerzo está hecho para mantener los principios de equidad solidaridad y justicia, de forma que todos puedan compartir los avances científicos y tecnológicos que fueron puestos al servicio de la salud y bienestar.


En los últimos 30 años, la situación económica y social en Portugal ha mostrado un progreso significativo.

La mejoría sostenida y sistemática de nuestros servicios de salud en este período ha sido internacionalmente reconocida.


Actualmente tenemos centros de salud, hospitales, profesionales y equipamientos de alta calidad.

Nuestra población es cada vez más consciente de sus derechos, más exigente y alerta a la defensa de su salud.


En los últimos 30 años se verificaran avances notables en el ámbito de la medicina familiar portuguesa, con la cobertura casi integral del territorio nacional con una red de centros de salud y de médicos de familia.

Sin embargo, no siempre fue así.

No debemos olvidar las décadas en que la mayor parte de la población no tenía atención médica y el sistema sanitario era frágil.

MORTALIDAD INFANTILmuertes/1000 nacimientos

0

10

20

30

40

50

1970 1980 1990 2000

ItalyNetherlandsPortugalSpainUnited Kingdom

Infant deaths per 1000 live births

MORTALIDAD MATERNAmuertes/100.000 nacimientos

0

10

20

30

40

50

60

1970 1980 1990 2000 2010


Maternal deaths per 100000 live births

LOS “MAS VIEJOS” ESTAN ENVEJECIENDO : ESPERANZA DE VIDA A LOS 65 AÑOS.

13

14

15

16

17

18

19

20

1970 1980 1990 2000 2010


Life expectancy at age 65, in years

PROPORCION DE JOVENES Y ANCIANOS EN EL TOTAL DE LA POBLACION Portugal 2010 – 2050

REDUCCIÓN DEL SECTOR HOSPITALARIO Camas Hospitalarias por 100 000

300

400

500

600

700

800

900

1980 1990 2000 2010


Hospital beds per 100000

GASTO PUBLICO EN SALUD

11

12

13

14

15

16

1998 2003


Public sector expenditure on health as % of total government expenditure, WHO estimates

La prestación de cuidados de salud está en ruta de colisión con aquello que son las necesidades de los ciudadanos y la realidad económica.

El aumento de costes, el aumento de los problemas de la calidad y un aumento de ciudadanos sin acceso a los cuidados necesarios de salud, es inaceptable y insostenible .

CUIDADOS DE SALUD

ESTRATÉGIA DE REFORMA QUE PERMITA OBTENER:

Ciudadanos – mejores cuidados de salud.

Profesionales – recompensa por las buenas prácticas .

Financieros – contención de costes .

How physicians can change the future of health care

Michael E. PorterElizabeth Teisberg

JAMA, March 14, 2007 – vol 297, No. 10

Todos los ciudadanos, independientemente de sus condiciones o características, deben tener acceso a los cuidados de salud que necesiten, respectando patrones de calidad.

UNIVERSALIDAD, EQUIDAD Y CALIDAD

Un futuro para a Medicina de Familia en Portugal

APMCG, 1991www.apmcg.pt

La evidencia científica al nivel internacional indica que los sistemas de salud basados en una atención primaria efectiva, con profesionales altamente entrenados y ejerciendo en la comunidad,

prestan cuidados con una mayor efectividad, tanto en términos de costes como en términos clínicos, en comparación con los sistemas con una orientación débil para la atención primaria.

NUEVAS FORMAS DE PRESTACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR

Barbara Starfield.The New England

Journal of MedicineNovember 2008.

En Europa, es necesario un mayor empeño en la atención primaria de salud para permitir que los sistemas de salud cumplan su potencial en beneficio dos enfermos.

Ese empeño tiene que ver no solo con los recursos humanos y las infraestructuras, pero también con la educación, la formación, la investigación y la mejoría continua de la calidad.

What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) January 2004.

NUEVAS FORMAS DE PRESTACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR

OBSERVATÓRIO EUROPEU

Investigadores del Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas de Salud editaran un libro que hace el punto da situación en materia de atención primaria y ofrece algunas recomendaciones cuánto al futuro

Para que los resultados sean los esperados, hay que apostar:

en trabajo en equipa,

en listas de usuarios,

mayor accesibilidad ,

en un pago diferenciado,

la informatización de los servicios .

Cada vez más la atención primaria de salud se entiende como la base de los sistemas de la salud. www.euro.who.int

Tuvo y tiene un papel muy importante en la mejoría de la salud de los Portugueses.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Hoy día el Servicio Nacional de Salud tiene 119 hospitales, 89 hospitales comunitarios, 351 centros de salud y casi 2000 extensiones de salud.

Cada persona pode elegir su Médico de Familia dentro del SNS.

Existe un sistema de listas de usuarios (en media 1 500 personas por lista).

Las listas están organizadas por familias;

EL SNS TIENE LAS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS:

10 millones de residentes

351 Centros de Salud (con 1.823 extensiones)

Cerca de 36 millones de consultas anuales en los centros de salud

7.034 Médicos de Familia y 7.368 Enfermeras de Familia

11,2% de usuarios inscritos, pero sin MF atribuido

Buena cobertura, pero desigual en el territorio

Accesibilidad de hecho, poco facilitada

Libertad de opción, por el ciudadano, del MF, o de cambiar de MF reducida

Médicos y Enfermeras de Familia son funcionarios públicos del SNS (remuneración independiente del funcionamiento), con bajo nivel de satisfacción profesional.

ATENCIÓN PRIMARIA – REALIDAD ACTUAL

23

Número de médicos e Enfermeiros por mil habitantes a trabalhar nos Hospitais ou nos Cuidados de Saúde Primários, Portugal, 1960-2005

0

0,5

1

1,5

2

2 ,5

3

3 ,5

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Por 1

000

Hab

itant

es

Hospital physiciansHospital nursesPHC physiciansPHC nurses

Médicos hospitalaresEnfermeiros hospitalaresMédicos dos CSPEnfermeiros dos CSP

Fonte: Secretaria-Geral Ministério da Salud

Aunque el sistema de salud parezca teóricamente bien, en realidad se enfrenta muchos problemas.

El SNS es una estructura muy centralizada y burocrática.

No existen incentivos para el buen desempeño ni para la calidad;

La insatisfacción de los profesionales constituye un desafío y una amenaza al desarrollo de la Medicina Familiar;

El debate sobre la reforma del sistema de salud y la búsqueda de soluciones alternativas se ha intensificado en los últimos años.

EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD

CENTROS DE SALUD: PRODUCCIÓN Y COSTES

Costes por usuario: €216,5 sueldo dos médicos: €34,8,sueldo de enfermeros: €14,0 costes administrativos y de dirección: €18,6 costes con MCDT: €40,9 costes con medicamentos: €84,3 otros costes : €24

Dimensión y producción de un CS mediousuarios: 30.834sin médico de familia: 10,8% utilizadores: 19.792 médicos: 20,9 enfermeros: 20,6consultas: 97.315

Costes totales de un CS medio €6.674.690

Analice dos Costes dos Centros de salud y do Regime Remuneratório Experimental

Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

CENTROS DE SALUD: PRODUCCIÓN Y COSTES

Coste por consulta: € 68,6 sueldo de médicos: €11,0 costes con MCDT: €13,0 costes con medicamentos: €26,7

Coste por utilizador: € 337,3 sueldo médicos: €54,2 costes con MCDT: €63,7 costes con medicamentos: €131,4

Analice dos Costes dos Centros de salud y do Regime Remuneratorio Experimental


Un Centro de salud es, y se no lo es debería serlo,

un servicio de proximidad. pequeño en la dimensión,

leve en la estructura, simples en la organización,

afable en la relación que establece con sus usuarios,

de fácil contacto.(Henrique Botelho, 2001)

CENTRO DE SALUD

ECONOMIAS DE ESCALA

el aumento del volumen de actividad de los centros de la salud provoca una reducción de sus costes medios: muchos centros son demasiado pequeños .

0200

400

600

800

Custo

s

0 50000 100000 150000 200000Utentes

Custos Médios por Utente

Análise dos Custos dos Centros de salud y do Regime Remuneratório Experimental


LA RECONFIGURACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD

La constitución de pequeñas unidades funcionales autónomas (USF),

prestadoras de cuidados de salud a la población, que proporcionará mayor proximidad al ciudadano y mayor

calidad del servicio

La agregación de recursos y estructuras de gestión, eliminando concurrencias estructurales, obteniendo economías de escala.

obedece a un doble movimiento

SOBRE LA MCSP

La misión para la Atención Primaria de Salud (MCSP) es una estructura de misión en la dependencia directa del ministro de la salud, creada por la resolución del Consejo de Ministros nº157/2005, de 12 de Octubre, para conducir el proyecto global de lanzar, coordinar y acompañar la estrategia de la reconfiguración de los centros de la salud y de la puesta en práctica de las unidades de la salud familiar.

Por la Resolución del Consejo de Ministros nº 60/2007, de 24 de Abril, el mandato de la MCSP a sido extendido por dos años.

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDObjetivos principales

Mejorar la accesibilidad

Incrementar la Satisfacción de los profesionales y de los ciudadanos

Mejorar la Calidad y Continuidad de Cuidados

Mejorar la eficiencia

Missão para os Cuidados de Salud

Primários 2005

Reforma da la atención primaria

Creación de la Red de Cuidados Continuados a Mayores y Personas en Situación de Dependencia

Control del Gasto

TRES PRIORIDADES DEL MINISTÉRIO DE LA SALUD

Í N D I C E




CENTROS DE SALUD

Los Centros de Salud son la base institucional de la atención primaria de salud y el pilar central de todo el sistema de salud.

Son un patrimonio cultural, técnico y institucional que es necesario

Conservar

Modernizar

Desarrollar

ya que siguen siendo la forma más eficiente y accesible para proteger y promover la salud poblacional.

MODERNIZACIÓN Y RECONFIGURACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUDLíneas de Orientación

Ha sido posible identificar algunos principios que se han revelado fundamentales para la modernización dos CS como el “corazón” del SNS y la estructura de base de todo el sistema de salud.

De entre esos principios se destacan los siguientes:

orientación para la comunidad

flexibilidad organizativa y de gestión

deburocratización

trabajo en equipa

autonomía y responsabilización

mejora continua de la calidad

contratualización y evaluación.

UNIDADES DE SALUD FAMILIAR

Las Unidades de Salud Familiar, pequeños equipos multiprofesionales, formados voluntariamente, auto-organizados, y compuestos de 3 a 8 médicos de familia, por un mismo número de enfermeras de familia y profesionales administrativos, que abarcan una población de entre 4.000 y 14.000 personas.

La misión y responsabilidad de las USF, es mantener y mejorar la condición de salud de las personas que atienden, a través del servicio de atención sanitaria general, basado en el paciente, con una buena accesibilidad, continuidad y alto acceso al cuidado.

UNIDADES DE SALUD FAMILIAR

Estos equipos disponen de autonomía técnica, funcional y organizativa, y, muy importante, un sistema de pago mixto, (capitación/salario/ objetivos), incentivos financieros y profesionales que recompensan méritos (basados en su actividad) y es sensible a la productividad y accesibilidad, pero también, y sobre todo, a la calidad.

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDSatisfacción de los profesionales

www.jmfamilia.com

FESTEJAR LOS SUCESOS

M O D E L O O R G A N I Z A C I O N A L

La creación de las USF es un proceso voluntario de la base hacia el tope

Total implicación de los profesionales de salud

Elegir la equipa

Autonomía organizacional

Definición del Plan de Acción

Gestión en función de objetivos

Co-responsabilizacion

M O D E L O O R G A N I Z A C I O N A L Plan de Acción

El Plan de Acción es el instrumento fundamental de la USF

Cartera de servicios (básica y adicional);

El compromiso asistencial;

Los horarios de funcionamiento;

Sistema de atención a los usuarios;

Las reglas de la ínter substitución;

La articulación con otras unidades funcionales.

R E M U N E R A C I Ó N Ligada a lo Desempeño

La remuneración de los médicos integra 3 componentes:

Remuneración baseJornada (sueldo por) 35h. Corresponde a 1550 usuarios

SuplementosAsociados al aumento de la lista, a los domicilios y al alargamiento de horario

Compensaciones por el desempeñoRealización de actividades específicas y cartera adicional

DL das USF – Modelo B

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDPrincipales características

Adhesión voluntaria de profesionales y usuarios

Trabajo en Equipa Multiprofesional

Obligatoriedad de un Sistema de Información

Régimen de remuneración sensible al desempeño

Régimen de incentivos

Contratualizacion y Evaluación

UNIDADES DE SALUD FAMILIAR Fases e Metodología de Implementación

CANDIDATURA

EVALUACIÓN YPARECER TÉCNICO

DOCUMENTOS DACANDIDATURA

Reglamento InternoLlano de AcciónManual de ArticulaciónCarta de la Calidad

FORMULÁRIOELECTRÓNICO

1ª

Fase

IMPLEMENTACIÓN(1º AÑO)

ACOMPANHAMENTO1-3-6-12 Meses

AUTO EVALUACIÓN

RELATÓRIO2ª

Fase

ACREDITACIÓN(2º E 3º AÑO)

EVALUACIÓN CRUZADA

ACREDITACIÓNEXTERNA

3ª

Fase

Transformar ideas y

proyectos en USF

sostenibles

ERA/ETO Misión Objetivos Metodología

Ministro da saludSRSOM

CSUSF

9 103

1012

ETO 35

Porto - 31 de Janeiro

EQUIPO REGIONAL DE APOYO (ERA NORTE)

CANDIDATURAS Y USF EN ACTIVIDAD POR MÊS

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Septiembre2006

Marzo2006

USF EN ACTIVIDAD POR MÊS

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Septiembre2006

10

Agosto2007

70

141

Agosto2008

165

DISTRIBUCION DE LAS USF EN ACTIVIDAD Y CANDIDATURAS AGUARDANDO APROVACION

POBLACION ACOGIDA Y INCREMENTO EN USUARIOS

1.969.755

1.261.752

500.129

207.588

155.819

64.618

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

População 500.129 1.261.752 1.969.755

Ganho 64.618 155.819 207.588

Dez 2006 Dez 2007 Dez 2008

2.025.405216.012

PROFESIONALES ACOGIDOS

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Dez 2006 230 286 292 808

Dez 2007 569 712 738 2.019

Dez 2008 896 1.116 1.140 3.152

Administrativos Médicos Enfermeiros Total

3.260

Hacer indicadores es fácil, Hacerlos buenos es difícil.

Indicadores de Evaluaciónde la actividad profesional

semFYC

INDICADORES DE DESEMPEÑO

Tipos de Indicadores Disponibilidad Accesibilidad Productividad Calidad técnico-científica Efectividad Eficiencia Satisfacción

CONTRACTUALIZACIÓN

●

●

●

1.4 3.12 75,00% 80,00% ● 75,00%

1.5.1 3.15 65,00% 66,84% ● 67,00%

1.7.1 4.18 30,00 ‰ 35,50 ‰ ● 35,00 ‰

1.7.2 4.30 180,00 ‰ 151,13 ‰ ● 150,00 ‰

5.1.2 50,00% 35,11% ● 50,00%

2.5.1 5.4 80,00% 81,82% ● 82,00%

2.6.1 5.10 70,00% 88,23% ● 90,00%

2.7.1 6.1 98,00% 100,00% ● 100,00%

Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família

Taxa de utilização global de consultas

Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por mil utentes

Valor Estimado

a 31/12/2007

Taxa de visitas domiciliárias médicas por mil utentes

Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos seis meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos

Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos

Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses

Proposta USF 2008

Nº AC Nº IndicadorValor

Contratualizado 2007

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDUnidades de Salud Familiar

12 Octubre 2005 – Inicio de Actividad de la MCSP

1 Marzo 2006 – Apertura de las candidaturas para las USF

4 Setiembre 2006 – Inicio de Actividad de las primeras USF

DL 298/2007 de 22 de Agosto establecimiento del régimen jurídico de las USF

30 Diciembre 2007 – Inicio de actividad de la 100ª USF

15 Mayo 2008 – Inicio de actividad de las USF de modelo B

Actualmente existen 165 USF en funcionamiento

Casi 100 candidaturas muchas de las cuales en evaluación

Fase 1

USF

Fase 2

ACES

Fase 3

UCC

Fase 4

…

Í N D I C E




LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD - ACES

Criados a través del DL 28/2008 de 22 de Febrero

Son en número de 68 y están identificados en la portaría 276/2009 de 18 de Marzo

Los recursos humanos afectos a los ACES forman parte de la misma portaría

La portaría ha producido efectos a partir de 1 de Marzo

Nuevos dirigentes nombrados con inicio de función a 1 de Marzo

Fase 1

USF

Fase 2

ACES

Fase 3

UCC

Fase 4

…

Nueva matriz organizacional y funcional basada en:

Unidades funcionales con autonomía de gestión,

Constituidas por equipas multiprofesionales

Funcionamiento en red

Compromisos asistenciales contratualizados

LA RECONFIGURACION DE LOS CENTROS DE SALUD

Planeamiento MonitorizaciónGobernación Clínica

ACES

Ámbitode

actuación

Cuidados personalizados de salud (individual y familiar)

Intervención en la comunidad (grupos y comunidad)

Servicios de Soporte

Tecnologías de

Información

Recursos

HumanosFinanciero

Accesoria

Especializada

Instalaciones y

EquipamientosCompras

Salud Pública

EL AGRUPAMIENTO DE CENTROS DE SALUD Ámbito de actuación

UNIDADES FUNCIONALES Y RESPECTIVAS MISIONES

Cuidados de salud a la persona y a la familia

Unidad de Salud Familiar (USF)

Unidad de Cuidados de Salud Personalizados (UCSP)

con libertad de elección en función dos recursos disponibles.

Las USF se distinguen de las UCSP por el nivel de desarrollo de la dinámica de

equipo, designadamente por los compromisos de cooperación interprofesional

libremente asumidos.


Cuidados organizados y orientados para grupos y ambientes

específicos:

Unidad de Cuidados en la Comunidad (UCC)

Unidad de Salud Pública (USP)

cuidados comunitarios y de apoyo y complementariedad de la acción de las USF

y UCSP

As USF, UCSP y UCC se articulan necesariamente con la USP siempre que este

en causa la defensa y promoción de la salud colectiva.


Salud poblacional, ambiental y pública

Unidad de Salud Pública (USP)

Intervenciones orientadas para garantir el bien público común en el

dominio de la salud.

Observatorio de salud local, unidad de administración de salud

poblacional, de coordinación de estrategias locales de salud de

ámbito comunitario y de autoridad de salud.


Apoyo técnico-asistencial a todas las unidades

Unidad de Recursos Asistenciales Compartidos (URAP)

Competencias y medios específicos complementares de la acción de

las otras unidades funcionales.

A URAP es una unidad que organiza y coordina múltiplos medios,

recursos y competencias asistenciales específicos, de cada ACES,

cuya misión es apoyar las demás unidades funcionales.


Apoyo logístico al funcionamiento de todos los equipos y

órganos de gestión

Unidad de Apoyo a la Gestión (UAG)

Tornar viable el funcionamiento adecuado de toda la organización.

A UAG es una unidad de “back-office” que viabiliza que, en cada

momento, existan condiciones materiales y objetivas para que

todos posan cumplir a su misión.

ECLCCI – Equipa Coordinadora Local de Cuidados Continuados Integrados.

UCC – Unidad de Cuidados en la Comunidad.

UCSP – Unidad de Cuidados de Salud Personalizados.

URAP – Unidad de Recursos Asistenciales Compartidos.

USF – Unidad de Salud Familiar.

USP – Unidad de Salud Pública.

Consejo Directivo da ARS, I.P.

Director EjecutivoGabinete del Ciudadano

Centro de SaludCentro de Salud

ECLCCI

UCC UCC

Consejo da Comunidad

Unidad de Apoyo à Gestión

Estructura Orgánica A C E S

Consejo Ejecutivo

UCSPUCSP USFUSFUSP URAP

Consejo Clínico

Director Clínico

3 Adjuntos

Competencias en el área de

Gobernación Clínica

La jerarquía técnica deberá ser instituida a través de la formación de un Consejo Clínico, cuyo presidente es el Director Clínico.

Organizar y controlar las actividades de formación continua;

Dar instrucciones para el cumplimento de las normas técnicas

emitidas por las entidades competentes;

Análisis de efectividad de prácticas clínicas, adopción de protocolos

y prácticas basadas en la evidencia, homogenización de las prácticas

utilizadas en las varias unidades operativas;

Fijar procedimientos para garantizar la mejoría continua da calidad

de los cuidados de salud;

Realización de auditorias clínicas y gestión del risco clínico y

global;

Promover la divulgación de medidas de desempeño, garantizando la

transparencia;

Promover la investigación y aprendizaje interno;

Verificar el grado de satisfacción de los ciudadanos y profesionales.

PROCESO DE CAMBIO

Constitución de USF;

Agrupamientos de Centros de Salud;

Introducción del nuevo modelo de gerencia;

Institución de Gobernación Clínica;

Reorganización de los servicios de ayuda.

REVISTA DA MCSP

PLAN ESTRATÉGICO 2007 – 2009

EJE I - CALIDAD Y CAMBIO ORGANIZACIONAL Liderazgo y autonomía de gestión Mejoría de la accesibilidad Evaluación y monitorización Gestión das TICEJE II - GOBERNACIÓN CLÍNICA Y GESTION DEL

CONOCIMIENTO Gobernación clínica Gestión del conocimiento y calificación de los profesionales Innovación y simplificación en la prestación de cuidadosEJE III - SOSTENIBILIDADE Y DESARROLLO Acreditación de servicios Viabilidad financiera de la Atención Primaria Comunicación con los ciudadanos y los profesionales

EL ÉXITO DE LA REFORMA PASA

Por el aumento de la accesibilidad de los usuarios a los servicios,

Por la mejoría de la calidad asistencial,

Por la mejoría de la prevención y de la vigilancia,

En un futuro próximo, por el aumento del numero de servicios que son

prestados por el ACES.

Prof. Paulo GomesUniv. Nova Lisboa

www.mcsp.min-saude.pt

Muchas gracias por su atención

[email protected]

La Reforma de la Atención Primaria en Portugal

Health & Medicine

Transcript of La Reforma de la Atención Primaria en Portugal