La reforma de la salud mental en Madrid (1) La problemática de salud mental en Madrid: El modelo del Instituto de la Salud Mental de Madrid (1 NSAM)

1. INTRODUCCION

La creación y puesta en marcha, a finales del 81, por parte de la Diputa­ción de Madrid del INSTITUTO DE LA SALUD MENTAL como órgano de coordinación, gestión y planificación de los servicios psiquiátricos de la pro­vincia, supuso dentro del panorama general de la asistencia psiquiátrica española un importante cambio de ac­titud en los gobiernos provinciales frente a aquélla.

El desarrollo legislativo sanitario es­pañol había ido dejando la asistencia psiquiátrica fuera de la estructura sa­nitaria del Estado, al no contemplarla entre las prestaciones de la Seguridad Social, salvo en la asistencia anacróni­ca e inoperante de las consultas am­bulatorias de Neuropsiquiatría de la Seguridad Social. La única alternativa pública de cuídados psiquiátricos que­daba reducida al internamiento, res­ponsabilidad y obligación, exclusiva por ley, de las Diputaciones Provincia­les (Ley de Bases de Régimen Local de 1945, Ley de Régimen Local de 1955), manteniéndose por otra parte la asociación entre asistencia psiquiá­

(*) Director General Técnico. INSAM. (**) Director-Gerente. INSAM.

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Pedro E. MUÑOZ RODRIGUEZ (*) Alfonso CALVE PEREZ (**)

trica y beneficencia que se daba en nuestra legislación desde el Estatuto Provincial de 1925.

Las funciones de dirección, coordi­nación y orientación que por ley d_e 1955 tendría que haber desarrollado el anti­guo Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), y no logró ha­cer, no han sido asumidas por ningún otro órgano de la Administración al desaparecer aquél por Decreto-Ley en 1972. Ello ha llevado a una ausencia absoluta de planificación asistencial, tanto a nivel nacional como regional o local.

Consciente de esta situación y des­de la perspectiva de su transforma­ción en Gobierno de la Comunidad Autónoma Madrileña, la Diputación de Madrid tomó la decisión política de plantearse el tema de la asistencia psi­quiátrica en toda su amplitud y pro­fundidad. De esta forma fue como na­ció el INSTITuTO DE LA SALUD M ENTAL con los objetivos a corto plazo, no sólo de mejorar la gestión sa­nitaria de las camas de hospitalización psiquiátrica dependientes de la mis­ma, sino también de desarrollar la ne­cesaria infraestructura técnica para la planificación y evaluación de servicios psiquiátricos y elaborar un plan de Sa­

lud Mental para la provincia desde las necesidades de la población.

2. ANALISIS DEL PROBLEMA

2.1. Insuficiencias del sistema actual.

Dentro de una asistencia sanitaria disgregada y anacrónica destaca, a ni­vel del Estado, el subdesarrollo e ina­decuación del sector psiquiátrico.. Si­tuación que es reconocida unánime­mente por los expertos y sectores pro­fesionales implicados.

La asistencia psiquiátrica pública está basada, casi exclusivamente, so­bre los hospitales psiquiátricos, cuyas 43.000 camas, además de no estar in­tegradas en la red sanitaria general, permanecen inmovilizadas en un 80 % por una población de crónicos resi­duales. Las camas psiquiátricas en Hospital General no llegan a 1.500, es­tando situadas sólo el 8 % de las mis­mas en la red hospitalaria de la Seguri­dad Social. El resto se distribuyen en­tre hospitales docentes dependientes del Ministerio de Educación -20 % ­y hospitales de las administraciones provinciales -72 %.

Los escasos recursos de asistencia ambulatoria resultan absolutamente insuficientes y actúan sin coordina­ción y sin responsabilidad real sobre la salud de la población.

2.1.1. La situación en el área de Madrid no es cualitativamente distinta a la del resto de España. Aunque Ma­drid capital posee un mayor número de dispositivos que otras zonas del país, en razón al número de población a asistir, la relación oferta asisten­cial/demanda no es mejor que en otros lugares. No hay en Madrid una

zonificación sanitaria general, los ser­vicios de asistencia psiquiátrica fun­cionan inconexos y sin responsabili­dad asistencial con zonas definidas de población.

Las deficiencias en los servicios que derivan de tal situación abarcan un amplio número de aspectos:

1. Las necesidades de hospitaliza­ción breve están cubiertas en el sector público por tres unidades de hospital general y dos hospitales psiquiátricos, todos situados en el área metropolita­na de Madrid, siendo insuficiente el número de camas, que representan 0,10/1.000 habitantes.

2. Dentro del número total de ca­mas de hospitales psiquiátricos inmo­vilizadas por «crónicos» existen alre­dedor de 1.000 concertadas por la Diputación Provincial con siete hospi­tales psiquiátricos situados fuera de la provincia y repartidos por toda la geo­grafía española.

3. No existe una planificación de los servicios de urgencias psiquiátri­cas y los hospitales generales descar­gan un número injustificado de pa­cientes sobre el Hospital Psiquiátrico Provincial. En muchos casos la de­manda de atención en los servicios de urgencia refleja la insuficiencia de la asistencia psiquiátrica primaria.

4. Los dispositivos asistenciales de post-cura o rehabilitación para pa­cientes que han estado hospitalizados prácticamente no existen.

5. Los servicios ambulatorios den­tro del sistema sanitario de la Seguri­dad Social -consultorios de Neuro­psiquiatría - son inadecuados e ino­perantes debido a que las especialida­des de Neurología y Psiquiatría no es­tán diferenciadas, carecen de equipos pluridisciplinarios y la dedicación de tiempo a cada paciente es escasa. T0­

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do ello hace que el trabajo que desa­rrollan resulte decepcionante tanto para los profesionales como para los consumidores. Por otra parte, los ser­vicios ambulatorios dependientes de otros organismos (AISNA, Ayunta­mientos), quedan desconectados de la red sanitaria general.

6. No existen dispositivos de so­porte en la comunidad para pacientes crónicos e inválidos: centros de día y casas a «medio camino».

7. Las plazas de hospital de día que existen en Madrid sobrepasan es­casamente las 60 y están situadas ex­clusivamente en hospitales generales.

8. Los servicios de Psiquiatría in­fantil y para adolescentes están, en la práctica, sin desarrollar. Asimismo, los servicios para alcohólicos y droga­dictos resultan insuficientes.

9. La comunicación y coordina­ción entre los diversos servicios de sa­lud mental es muy reducida y no exen­ta de graves dificultades.

10. Se carece de un número sufi­ciente de personal de er;)fermería es­pecializado.

11. Existe un importante déficit en cuanto información básica y datos es­tadísticos para una eficaz gestión y planificación de la .asistencia psiquiá­trica.

Esta inadecuación de los servicios públicos de salud mental a las necesi­dades de la población obliga por tan­to a la misma a buscar ayuda para sus problemas psicológicos y psiquiátri­cos fundamentalmente en la medicina privada, quedando los hospitales psi­quiátricos como recurso final de las clases sociales peor dotadas.

2.2. Factores determinantes de la situación actual.

Las razones por las que se ha llega­do a la situación actual son complejas e implican numerosos factores. El análisis de las mismas se sale cierta­mente de los objetivos de este trabajo. Sin embargo, no querríamos dejar de señalar algunos de los factores que, a nuestro modo de ver, la determinan especialmente y que, por otra parte, dificultan su solución:

1. La persistencia de un marco le­gal inadecuado que excluye a la asis­tencia psiquiátrica del resto de la asis­tencia sanitaria, asociándola de algu­na forma a la beneficencia.

2. El que la hospitalización psi­quiátrica siga estando regulada por la Ley de 1931 sobre asistencia de enfer­mos psiquiátricos, Ley que plantea el tratamiento desde la separación del enfermo de su medio social y familiar.

3. La reticencia por parte de la Administración Central de asumir nuevas responsabilidades sanitarias.

4. La inadecuación de nuestro sis­tema sanitario general, especialmente en lo que hace referencia a la asisten­cia primaria.

Por otra parte, el hecho de que el sistema público de asistencia sanitaria de la Seguridad Social (INSALUD) ig­nore las necesidades reales de la po­blación española en el campo de la sa­lud mental, la diversa dependencia ad­ministrativa de los recursos de salud mental (INSALUD, Ministerio de Sa­nidad, Ministerio de Educación, Dipu­tación, Ayuntamientos, Cruz Roja) y la ausencia de un órgano de la Admi­nistración Central, planificador de la asistencia con competencias reales

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sobre el sector, han contribuido efi­cazmente al desarrollo de la situación actual.

3. EL AREA DE MADRID Y SUS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

3.1. La población y su estructura socio-demográfica.

Desde el punto de vista demográfi­co, y según datos del último censo de 1981, la provincia de Madrid cuenta con una población de derecho de 4.686.895 habitantes, lo que represen­ta el 12 % del total de la población es­pañola. De los casi cinco millones de habitantes de la provincia, e! 67 % pertenecen al municipio de Madrid, que ocupa 60.708 hectáreas frente a las 799.500 de la provincia. El 17,5 %

del resto de la población se incluye en la zona metropolitana. La densidad media provincial es de seis habitantes por hectárea y la de Madrid municipio de 52.

Históricamente, Madrid ha experi­mentado un fortísimo incremento de su población. Con respecto al total nacional, a principios de siglo Madrid tenía en torno al 4 % de la población. En 1955 casi el 8 %, el 9 ~ó en 1965, el 12 % en 1975 y casi el 13 % en 1980. Este proceso ha sido el inverso con respecto a las regiones circundantes castellano-manchega y castellano-leo­n"esa, que se han visto sometidas a una creciente desertización. Estas tendencias inversas han sido origen de un fuerte desequilibrio poblacional que implica graves consecuencias tanto para las zonas periféricas regio­nales como para Madrid mismo. Su rápido crecimiento demográfico obe­

dece, sobre todo, a la localización de actividades industriales y terciarias que proporcionaban una alternativa de empleo a los trabajadores agrícolas sobrantes tras la mecanización de la agricultura tradicional. Por otra parte, Madrid capital fue propiciado por una serie de ventajas tales corno la mayor oferta de trabajo diversificado y de servicios y equipamientos sociales. Sin embargo, sus aspectos negativos son importantes, muchos de ellos de­rivados de un crecimiento desordena­do y segregativo que hace que Madrid sea una ciudad potenciadora de pro­cesos de desigualdad social. La distri­bución de su población en el espacio urbano y la localización de equipa­mientos (sanitarios, educativos y cul­turales), siguen Uilas pautas claras de segregación según una división Nor­te-Sur.

No obstante, este gigantesco creci­miento de Madrid se ha visto deteni­do. Entre 1975 y 1981, su población ha sufrido un decremento global del 5 % Y para la década de ¡os 70, el incre­mento demográfico medio fue tan só­lo del 1 %. Cifras que contrastan con un fuerte incremento en los grandes pueblos del área metropolitana, 24,61 % de incremento para el total provincial entre los años 1970 y 1981.

Por otra parte, la población de Ma­drid capital, ha seguido un proceso creciente de envejecimiento. Entre 1975 y 1981, la proporción de mayores de 65 años aumentó en cuatro puntos mientras que el total de la población descendía y prácticamente no aumen­taba el sector comprendido entre 15 y 64 años. Pero este fenómeno no tiene una localización uniforme en el espa­cio urbano: la población de mayor edad se acumula en los distritos cen­trales, predominando la joven en los

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periféricos. El descenso de la natali­ cambios ocurridos en este sentido. En dad que aparece a partir del 70 contri ­ la Tabla 11 se expresa la estructura de buye especialmente al desarrollo de la población tanto para la capital co­este proceso. La Tabla I ilustra los mo para la provincia.

TABLA I

INDICE DE NATALIDAD, MORTALIDAD Y CRECIMIENTO VEGETATIVO POR 1.000 HAB. DE LA CAPITAL Y PROVINCIA DE MADRID

Tasas Madrid-Capital Madrid-Provincia

(por 1.000 hab.) 1960 1970 1980 1960 1970 1980

Natalidad .............. Mortalidad ............. Crecimiento vegetativo ..

27,06 8,56

18,50

25,68 7,14

18,54

22,18 7,28

14,90

25,59 8,44

17,16

22,14 6,79

15,45

15,21 6,03 9,18

TABLA 11

DISTRIBUCION DE LA POBLACION DE MADRID POR SEXO Y EDAD

Edades 1975 Madrid-Provincia 1981 Madrid-Capital

Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres

0-14 ................. 15-65 ................. 65 + .................

28,10 63,50 8,32

29,94 63,51 6,55

26,52 63,49 9,99

22,80 65,70 11,30

24,83 66,21 8,96

21,13 65,34 13,53

TOTAL ............ 100 100 100 100 100 100

TOTAL POBLACION. 4.31.9.902 2.102.049 2.217.853 3.132.833 1.480.883 1.651.950

FUENTES: Padrón 1975. I.N.E. Padrón 1981. Ayuntamiento de Madrid (sin publicar).

La mayor parte de la población acti­va trabaja en los servicios -61 % frente al 45 % en el total nacional- y actualmente el porcentaje de desem­pleo con respecto a la -población acti­va es del 14,6 %, cifra por encima del total nacional.

Como resumen, y desde la perspec­tiva de las necesidades en salud men­tal, se podría decir que se da en la re­gión madrileña:

1. Una distribución de la pobla­ción según un modelo segregativo en cuanto a equipamiento, incluyendo el sanitario, con unas pautas, según una división centro-periférica y Norte-Sur.

2. Un progresivo aumento de la población mayor de 65 años y un en­vejecimiento global de toda la po­blación.

3. Una fuerte proporción de po­blación inmigrante y, por tanto, desa­rraigada.

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4. Un progresivo incremento de las personas que viven solas, especial­mente ancianos.

5. Una importante tasa de desem­pleados con una tendencia a seguir creciendo, especialmente en el sector de población que busca su primer empleo.

3.2. Los servicios de salud rnen­tal en el área de Madrid.

3.2.1. Servicios de hospitaliza­ción psiquiátrica para adultos.

El sector público cuenta, bien direc­tamente o a través de conciertos con

instituciones privadas, con un total de 3.277 camas, lo que representa una proporción de O, 70 camas/1.000 habi­tantes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que de éstas, el 85 0;ó están in­movilizadas por pacientes crónicos, por lo que únicamente 483 -0,10 ca­mas/1.000 habitantes- son camas activas. EI,57 % de ellas están situa­das en hospitales generales y el resto en hospitales psiquiátricos. La distri­bución de dichas camas puede verse en la Tabla 111. En ellas se produjeron, en el último año, alrededor de 7.500 ingresos, lo que supone un índice de 1,60 por 1.000 habitantes (ver Ta­bla 111).

TABLA 111

CAMAS DE HOSPITAlIZACION PSIQUIATRICA DE AGUDOS (SECTOR PUBLICO)

1. CAMAS EN HOSPITAL GENERAL

Hospital Clínico . 90 Centro «Ramón y Cajal» . 30 Hospital Provincial . 145 Hospital de la Cruz Roja . 10

TOTAL . 275

2. CAMAS EN HOSPITALES PSIOUIATRICOS

Hospital Psiquiátrico Provincial . 90 Hospital Psiquiátrico «Santa Isabel» (Leganés) . 18

TOTAL . 108

TOTAL DE CAMAS . 383 CAMAS POR 1.000.000 DE HABITANTES . 8

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Sin embargo, para valorar estas ci­fras habría que tener en cuenta otros datos:

- Existe una gran diferencia de dotación de personal e instalación, a favor de las camas situadas en hospi­tal general.

- Las camas de «agudos» del Hospital Psiquiátrico Provincial pro­dujeron el 60 % de todos los ingresos con un índice de rotación enfermo/ cama/año de más de 45. En realidad ocurre que muchas de sus camas de hospitalización breve son utilizadas como camas de «crisis».

- Los índices de rotación enfemo/ cama/año para las camas de hospital general fueron para 1981:

• Hospital Clínico . 8,68 • Centro Ramón y Cajal .. 13,93 • Hospital Provincial .... 9,40

cifras que contrastan con las de los hospitales psiquiátricos de Leganés, dependientes de AISNA, que no lle­gan a superar la cifra de tres.

- No se conocen con exactitud las cifras de primeras admisi(i)nes, pero la impresión que se tiene es que son es­casas y que existe un importante nú­mero de pacientes que rota de uno a otros hospitales.

- Los hospitales generales tien­den a concentrar las primeras admi­siones, y por los datos que se tienen el Hospital Psiquiátrico Provincial está sirviendo en realidad ,a un subgrupo de población limitado y estable - mar­ginados sociales y pacientes cróni­cos- que rota por él siguiendo el fe­nómeno de «puerta giratoria». Se po­

dría estimar que dicha población difí­cilmente supera las 3.000 personas. Tiene, por otra parte, un índice de pri­meras admisiones de 0,2 por 1.000 ha­bitantes.

Todos estos hospitales, tanto los generales como los psiquiátricos tie­nen consultas externas y salvo uno de los psiquiátricos de Leganés, todos cuentan con servicios de urgencia. Por otra parte, en tres servicios de hospital general existen posibilidades de hospital de día.

En cuanto a las camas ((asilares» constituyen un total de 2.794, lo que representa un índice de 0,60 camas por 1.000 habitantes. De ellas, 1.010 -el 36 % - están fuera de la provin­cia de Madrid repartidas entre siete hospitales psiquiátricos por toda la geografía española. Son camas inmo­vilizadas prácticamente en su totali­dad y que suponen, por tanto, una prevalencia de 0,60 por 1.000 habitan­tes, cifra que contrasta con las de hospitalizaciones de más de un año que se obtienen a través de registros acumulativos en la isla de Sams (Dina­marca) -3,21-, Camberwell (Lon­dres) -1,73- y Salford (Inglaterra) -2,34-. En la Tabla IV se indica la distribución de dichas camas según los hospitales psiquiátricos y según estén fuera o dentro de la provincia.

Además de los servicios descritos existe en Madrid un servicio de psi­quiatría de 81 camas en el Hospital Mi­litar «Gómez Ulla», que atiende exclu­sivamente a la población militar y sus familiares directos, y un Hospital Psi­quiátrico Penitenciario de 350 camas de ámbito de asistencia nacional.

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TABLA IV

CAMAS DE HOSPITALlZACION PSIQUIATRICA DE CRONICOS (CONCERTADAS CON LA DIPUTACION)

1. CAMAS SITUADAS EN LA PROVINCIA DE MADRID

Hospital Psiquiátrico de Hombres de Ciempozuelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital Psiquiátrico de Mujeres de Ciempozuelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital «Santa Isabel» de Leganés ~ . . . . . . . . . . . . .

TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

563 593 103

1.259

2. CAMAS SITUADAS FUERA DE LA PROVINCIA

Hospital «San José» de Málaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Hospital de Mujeres de Málaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Hospital «San Francisco» de Málaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Hospital «Santa Teresa» de Arévalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Hospital «San Juan de Dios» de Palencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .•. . . . . . . . . . . . . . . . 180 Hospital «Conde de Romanones» de Guadalajara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Hospital «San Luis» de Palencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

TOTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.010

TOTAL DE CAMAS....................................................... 2.794 CAMAS POR 1.000 HABITANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,60

3.2.2. Recursos hospitalarios psi­cogeriátricos.

Muchas de las camas «asilares» descritas están ocupadas por pacien­tes psicogeriátricos, cuyo número no se conoce con exactitud en este mo­mento. Unicamente sabemos que el 30 % de las camas por «larga estan­cia» del Hospital Psiquiátrico Provin­cial son psicogeriátricas. Por otra par­te, en el Hospital de Villa del Prado hay una unidad específica de psicoge­riatría de 98 camas. Sumándolas a las del Psiquiátrico Provincial, suman un total de 258 que representan un índice de 0,05 camas por 1.000 habitantes.

3.2.3. Recursos hospitalarios para niños y adolescentes.

Existe un Hospital ps.iquiátrico con 200 camas, que depende de la AI5NA (Ministerio de Sanidad).

3.2.4. Servicios de hospitaliza­ción específicos para alco­hólicos y drogadictos.

En el Hospital Psiquiátrico Provin­cial se ha puesto en marcha, reciente­mente, una unidad de alcohólicos de 20 camas y una unidad de desintoxi­cación para drogadictos de ocho ca­

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mas. No hay otras unidades específi­ cribir las deficiencias de la asistencia cas de este tipo en la región. psiquiátrica provincial, no existe una

red de servicios ambulatorios que cu­bra, de forma real, las necesidades de

3.2.5. Servicios ambulatorios. la población. El tipo de servicios, su número y su ubicación se expresan en

Tal como ya hemos indicado al des- la Tabla V.

TABLA V

DISTRIBUCION DE RECURSOS AMBULATORIOS EN SALUD MENTAL POR AREAS GEOGRAFICAS EN MADRID Y SU PROVINCIA (SECTOR PUBLICO)

Recursos ambulantes Madrid Capital

Zona Metropolitana

Resto de la Provincia Total

Dispensarios antialcohólicos ...... Centros de Promoción de la Salud

(Ayuntamientos) ............. Centro de Salud Mental (AISNA). Centros Asistenciales de Drogas ... Consultas de Neuropsiquiatría (Am­

bulatorios INSALUD) ., .......

3

7 4 2

16

-

4 2

-

5

-

1 1

-

3

3

12 7 2

24

TOTAL RECURSOS. 32 11 5 48

POBLACION ....... 3.158.818 819.379 708.677 4.686.874

3.2.6. Servicios alternativos para pacientes crónicos y de re­habilitación. •

Prácticamente no existen.

3.2.7. Otros recursos en salud mental.

En cinco hospitales generales exis­ten servicios de psiquiatría cuya activi­dad están fundamentalmente centra­da en la interconsulta. En algunos de los casos funcionan también consul­tas externas.

3.3. Función de los Hospitales Psiquiátricos y de los Hospi­tales Generales en la Asis­tencia Psiquiátrica Provincial.

De los datos que hemos expuesto con anterioridad se puede pensar que la mayor parte de la demanda para el tratamiento hospitalario de episodios agudos, que se orienta hacia el sector público, se satisface a través de los cuatro servicios completos de psiquia­tría de hospital general que existen en Madrid, y que representan un total de 275 camas.

Para valorar más la función de los servicios de hospital general y de los hospitales psiquiátricos, resulta de in­terés la comparación de los perfiles

70

socio-demográficos del demandante de atención psiquiátrica de urgencia en el Hospital Cli'nico y en el Hospital Psiquiátrico Provincial. En el estudio realizado por el INSAM, en junio de 1982, se puede apreciar que se trata de poblaciones distintas (Tabla VI), que llegan además por vías diferentes y con síndromes clínicos también dife­rentes (Tabla VII). Al Hospital Clínico llegan casi el 50 % por decisión propia o de la familia y el 35 % por indicación de algún médico. Cifras que contras­tan con las que se obtienen en el psi­quiátrico: 16 % Y 5 % respectivamen­te. En el primero predominan los esta­dos depresivos y de angustia, y en el segundo la intoxicación alcohólica aguda y la agitación psicomotriz.

Se puede decir, por tanto, que la demanda que reciben los hospitales

generales responde más a los problemas de salud mental que se dan en la po­blación general que la que recibe el Hospital Psiquiátrico. En este caso, y tal como señalábamos con anteriori­dad, la demanda surge fundamental­mente de un sector de población de marginados sociales y de la población de crónicos, la mayoría esquizofréni­cos, que gira alrededor del mismo.

Sin embargo, hay que señalar cómo los hospitales generales madrileños, que carecen además de un área geográfica de responsabilidad en salud mental, no llegan a asumir por completo sus funciones asistenciales psiquiátricas y descargan un número excesivo e in­justificado de pacientes sobre el hos­pital psiquiátrico. Así, el 25 % de las urgencias que le llegan a éste son re­mitidas por hospitales generales.

TABLA VI

PERFIL DE LA PO~LACION QUE DEMANDA ASISTENCIA PSIQUIATRICA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE MADRID

Perfil demandante H o Psiquiátrico Provincial H. Clínico «San Carlos»

Sexo o. oo. o.. oo. ooo. o.. oo.. Estado Civil oooo. ooo. o...... Edad o. ooooo. oooooo...... o.

Hombre Soltero Entre 20-49 años

(66%) (46%) (63%)

Mujer Casada Entre 20-49 años

(58%) (54%) (60%)

Profesión o. o.... ooo. o... o.. Sin profesión (34%) Ama de casa (38%) Obrero sin esp. (20%)

Estudios o. oo. oo. oo.. o..... oI Primo incompl. (42%) Primarios compl. Primarios incompl.

(35%) (30%)

Nivel socio-económico ....... I

Empleo actual o.. o.. oo. o. o. oI

Bajo Medio-bajo

Sin empleo

(42%) (40%)

(40%) I Bajo Medio-bajo Ama de casa

(38%) (47%)

(37%)

71

TABLA VII

PERFIL CLlNICO DE LA DEMANDA DE ASISTENCIA PSIOUIATRICA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Perfil H. Psiquiátrico Provincial F. Clínico «San Carlos»

Cuadro sindrómico .......... Intoxicación alcohólica aguda (24%) Agitación psicomotriz (17%) Crisis disociativa psicógena ( 9%)

Psicosis esquizofrénica (19%) Psicosis alcohólica (15%) Dependencia del alcohol (12%)

Estado depresivo (27%)

Crisis aguda de angustia (11 %)

Tentativa de suicidio ( 8%)

Trastorno afectivo (23%) Trastorno neurótico (22%) Psicosis esquizofrénica (11%)

Diagnóstico final ............

4. ESTIMACION DE NECESI­DADES

Estimar unas necesidades asisten­ciales en términos de número y tipo de servicios - camas de hospitalización de corta y larga estancia, plazas de día y de frecuentación de consultas­puede suponer, como se ha señalado por diversos autores, errores impor­tantes en la planificación de la asisten­cia. Dichas necesidades no pueden considerarse nunca separadas de un contexto socio-cultural y económico y de un modelo asistencial y una filoso­fía sanitaria concreta. La definición de la necesidad asistencial y del tipo de cuidados derivados de la morbilidad, no sólo implica una valoración de la si­tuación de enfermedad, sino que, en último término, siempre ha de estar referida a unos criterios, expresión de la filosofía asistencial y de las opcio­nes de política sanitaria adoptadas y asumidas por el sistema asistencial.

De todas formas, si aplicáramos las cifras de prevalencia día que se obtie­

nen para el distrito de Camberwel~, en Londres, tendríamos que Madrid ne­cesitaría:

8.100 camas de larga estancia. 3.200 camas de corta estancia. 1.900 plazas de Hospital de Día.

y tendría que disponer de servICIos ambulatorios para poder tener en tra­tamiento en un momento dado una población de 20.600 personas, cifras que contrastan ciertamente con la realidad existente.

Si, por el contrario, partimos del número de personas que necesitarían algún tipo de cuidados psiquiátricos, y aún cuando no tengamos datos es­pecíficos de la población madrileña, haciendo una extrapolación de cifras generalmente admitidas, nos encon­traríamos con los siguientes datos:

Personas con algún tipo de trastorno psiquiátrico (estimación del 20 %). 930.000

72

Personas necesitadas de algún tipo de cuidados psiquiátricos (estimación de111,6 %) . . . . . . . . . . . 540.000 Personas con algún tras­torno grave (estimación deI1,5%)............ 75.000

Por otra parte, si aplicamos las ci­fras de incidencia obtenidas en el es­tudio de Lundby (Suecia), tendríamos las siguientes ci"fras de casos nuevos por año:

Niños y adolescentes. . . 8.000 Personas entre 20-65 años. 62.000 Mayores de 65 años. . . . 17.000

Estas cifras estimadas por extrapo­lación de datos de otros países y de otra región española, nos podrían ser­vir de orientación no sólo acerca de las necesidades que se dan en nuestra población, sino también como modo de hacer notar el grado de insuficien­cia de los servicios de salud mental ac­tuales.

En cualquier caso hemos de señalar que al igual que en el resto de Europa, gran número de los pacientes psiquiá­tricos son tratados por los médicos generales (según un estudio realizado por uno de nosotros en Navarra, el 8 % de dicha población consulta al médico general por trastorno psiquiá­tricos, cifra semejante a la encontrada en Inglaterra por TAYLOR y CLEAVE). Cualquiera que sea el desarrollo que se alcance de los servicios de salud mental, el médico general tendrá que seguir jugando un importante papel asistencial en el campo de la psiquia­tría.

Por otra parte, y en cuanto a las ne­cesidades de hospitalización psiquiá­trica, podríamos decir que:

1. La necesidad de hospitalización psiquiátrica está en relación inversa a la -existencia de una red asistencial ambulatoria.

2. La necesidad de hospitalización psiquiátrica está en relación inversa al grado de desarrollo, cualitativo y cuantitativo, de los recursos disponi­bles en servicios sociales comuni­tarios.

3. La necesidad de hospitalización psiquiátrica está en relación inversa al nivel de formación y actualización de la misma de los psiquiatras y médicos generales.

En último término, y volvemos a in­sistir, el tipo de necesidad asistencial en psiquiatríp más que desde la enfer­medad viene dado desde la opción de política sanitaria que se adopte.

5. BASES PARA EL CAMBIO

5.1. Hipótesis de partida.

Desde el análisis de los datos que esquemáticamente hemos expuesto sobre las deficiencias e insuficiencias de los servicios actuales, se puede plantear que en realidad no existe un auténtico sistema de cuidados psi­quiátricos públicos, y que lo que se presenta habitualmente como asisten­cia psiquiátrica - hospitales psiquiá­tricos - no tiene apenas fu nción pro­piamente sanitaria y son instituciones de soporte social más o menos inade­cuadas.

Por tanto, la adecuación del sector público a las necesidades asistenciales psiquiátricas de la población pasa ne­cesariamente por un cambio en el ac­tual «modelo» asistencial, y el desa­rrollo de un nuevo sistema que cum­

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pla con el objetivo que le es propio: lo­grar unos niveles mejores de salud mental en la población. Tal cambio ha de partir, a nuestro modo de ver, de las siguientes premisas:

1. Cambio en la legislación sanita­ria actual.

2. Planificación científica de la asistencia.

3. Desarrollo de una administra­ción sanitaria adecuada.

4. Formación adecuada de los profesionales de la salud mental a to­dos los niveles, así como de los médi­cos generales.

5. Adecuación de la red de asis­tencia primaria general a las necesida­des de la población.

Por otra parte, el escaso número re­lativo de hospitalizaciones psiquiátri­cas que se originan en nuestra pobla­ción, aún teniendo en cuenta las que satisface el sector privado, hace pen­sar en la idoneidad de nuestro medio para facilitar el desarrollo de unos ser­vicios eminentemente comunitarios.

5.2. Principios generales.

Plantear los principios generales que han de informar la reforma de la asistencia psiquiátrica que se propo­ne, implica, necesariamente, hacer una referencia al modelo sanitario glo­bal donde ha de encuadrarse.

En este sentido, los servicios de sa­lud son entendidos como un sistema compuesto de diversos subsistemas, subordinados y relacionados entre sí de tal manera que constituyan un úni­co sistema integrado de recursos hu­manos, tecnológicos y materiales diri­gidos al logro de un objetivo único y

común: mantener, proteger, promo­ver y restaurar la salud de la pobla­ción.

Dentro de este planteamiento los cuidados psiquiátricos dejan de ser considerados como una especialidad médica más, para constituir un sub­sistema de salud dentro del conjunto, participando integradamente en el de­sarrollo de todas y cada una de las ac­ciones que tienden a garantizar la pro­tección de la salud de la población co­mo objetivo final.

La asistencia psiquiátrica se integra así dentro del ámbito de la asistencia sanitaria general, sin que en ningún caso pueda plantearse redes paralelas de atención primaria, secundaria o terciaria y sin que ello implique, al igual que en otro tipo de enfermeda­des, la ausencia de la necesaria y na­tural diferenciación de medios y acciones.

Dentro de este marco el modelo asistencia~ psiquiátrico que se propo­ne es un modelo centrado en la comu­nidad e integrado en el sistema sanita­rio general, que rompa con la margi­nación del enfermo mental implícita en el actual modelo centrado en el hospital psiquiátrico. Lleva, por otra parte, a la implantación de un sistema de servicios de salud mental con res­ponsabilidad sanitaria territorializada.

5.3. Funciones de los servicios.

A modo esquemático, el sistema de servicios que se propone tendría que desarrollar las siguientes funciones:

1. Atención de urgencias psiquiá­tricas.

2. Tratamiento de episodios agudos. 3~ Rehabilitación y reinserción social.

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4. Soporte psicosocial para pa­cientes crónicos en la comunidad o, en su caso, cuidados residenciales de larga estancia.

5. Servicios de consulta, asesora­miento y consejo en salud mental.

6. Acciones preventivas tanto pri­marias como secundarias.

7. Formación de personal. 8. Investigación.

5.4. Papel del Hospital Psiquiá­trico y del Hospital General en el futuro modelo asis­tencial.

Resulta evidente que en el modelo asistencial que se propone, la hospita­lización psiquiátrica pierde por com­pleto su carácter de separación del grupo social, considerándose bien co­mo fracaso del sistema asistencial (sa­nitario y de servicios sociales), o bien como indicación de un tratamiento

activo cuyas exigencias técnicas lo li­mitan al ámbito hospitalario. En cual­quier caso, dicha hospitalización ha de llevarse a cabo dentro del hospital general, ser de corta duración y estar ausente de cualquier medida discrimi­natoria respecto al resto de los pa­cientes.

Consecuentemente, dentro de un pleno desarrollo del modelo, el hospi­tal psiquiátrico desaparece al ser va­ciado de sus funciones asistenciales. Ahora bien, hay que tener en cuenta que si la función «hospitalaria» que realiza (tratamiento de episodios agu­dos o subagudos) es llevada a cabo por servicios extrahospitalarios o se traslada al hospital general, también la función aSHar -en muchos casos la más importante- ha de ser suplida por alternativas más adecuadas, res­ponsabilidad que en su gran mayoría habrá de recaer por su propio carácter sobre los servicios sociales.

Enero, 1983

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