LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS

Álvaro Javier Girón CepedaMédico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud

Secretaría Distrital de Salud de BogotáDirección de Aseguramiento en Salud

2012

Afiliado con particularidades

Ac_029/11

Reemplazó 28/11 – 008/2009

Definió, aclaró y actualizó integralmente el POS

POS (Art.2) Σ tecnologías en salud (APIMI)

Para afiliado a SGSSS.

Garantía por EPS.

GARANTÍA DEL DERECHO

FINALIDAD

RACIONABILIDAD (PRIORIZACIÓN)

PERT

INEN

CIA

PROPO

RCIO

NALI

DAD

INTEGRALIDADCOM

PLEMENTAR

IEDAD

NECESIDAD

Glosario (Art.4)

24. Tecnología en salud: APIMI, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de SS, y los

sistemas organizativos y de soporte con los que se presta

Principios generales POS (Art.5)  

1. Integralidad. TS incluye lo necesario para su realización y cumplimiento de su finalidad, por prescripción

del profesional tratante

R.1896/01

APIMR

Nomenclatura (Art.3)

PROCEDIMIENTOSCUPS. Res.1896/2001 y siguientes.

LISTA TABULAR 4 secciones (00 – Qx; 01: NoQx; 02: comunidad, entorno y salud; 03: salud de

trabajadores)

CONVENCIONESAbreviaturas: Puntuación ( ), [ ], : 

Símbolos: §, +, &, *, & * Tipo de imprenta: Negrita, Cursiva, Mayúscula, Formato

Notas de Instrucción: Incluye, Excluye, Simultaneo, Notas al pie

Estructura código: 00.0.0.00G – R. Anat. Específica

SG – Tipo proced.C – nomenclatura genérica proced.

SC – precisa proced. Gen.

CRES: C1.0.0.00

MEDICAMENTOSATC – OMS

Sistema Clasificación Anatómica , Terapéutica y Química.  

ENFERMEDADESCIE-10 – OMS

Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Versión

 

DISPOSITIVOSCodificación estandarizada de insumos y dispositivos médicos

Res.2981/2011 y siguientes

Criterios para las exclusiones de TS (Art.6)

Uso con fines educativos, de instrucción o capacitación en proceso de rehabilitación social o laboral.

Su finalidad no es promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la

enfermedad. 

Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. 

Los expresamente definidos por CRES

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (Art.12)

Res.412 y 3384 de 2000 (PyP), 3442 de 2006 (VIH), 0769 (Reg-Fec) y 1973 de 2008 (Modificó 0769)

Estrategia APS

Acciones para la recuperación de la salud (Art.13)

Dx., Tx, rehabilitación o paliación en cualquier edad 

Atención ambulatoria (Art.14) Por pertinencia – profesional tratante

Acceso a servicios especializados de salud (Art.15)

Indispensable remisión por medicina general u odontología general por SIRC de EPS

EXCEPCIONES

Obstetricia, pediatría, control especializado periódico 

Interconsulta – no entrega responsabilidad, por juicio del especialista

Telemedicina para acceso oportuno

Normas de calidad vigentes

Atención en salud mental (Art.17)

Psicoterapia individual o grupal ambulatoria 

≤ 30 sesiones psicoterapia individual en total (psiq. y psic.) 

≤ 30 terapias grupales, familiares y pareja en total (Ídem)

Año calendario

Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia (física, sexual o psicológica) (Art.18)

Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación

Pertinencia a criterio del médico tratante

Al doble

 Año calendario

Medicina y terapias alternativas y complementarias (Art.19)

Potestad de EPS, por IPS de la red, autorizadas y reglamentadas legalmente

Atención de urgencias en salud mental (Art.22) AU en trastorno mental, en servicio de urgencias y en

observaciónPrimeras 24 horas, si peligro a su vida o integridad o de

familiares y comunidad

Internación para manejo de enfermedad en salud mental (Art.24)

Si en peligro la vida o integridad del paciente, familiares o comunidad

Prescripción específica del médico tratante

≤ 90 días

Por prescripción del médico tratante y necesidades del paciente

Preferentemente en programa de "internación parcial“ 

Año calendario.

Atención domiciliaria (Art.25)

Pertinencia por profesional tratante, necesidades del paciente y normas de calidad

 Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio

(Art.26)

Incluye afecciones relacionadas, complicaciones y enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación,

parto y puerperio, o que signifiquen riesgo para vida de madre, viabilidad del producto o supervivencia del recién nacido.

Atención de pacientes con enfermedades terminales (Art.28)

Terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y terapia de mantenimiento y soporte psicológico

Por el tiempo necesario a juicio del médico tratante 

Principios activos y medicamentos (Art.29)

Anexo 01 – EPSMedicamentos de programas especiales - MPS

 Denominación común internacional

Cualquier alternativa autorizadas por INVIMA (genérico o marca)

Anticonvulsivantes y estrecho margen terapéutico – no cambiar ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento

Excepcionalmente ajuste de dosificación y régimen de administración con monitoreo clínico y paraclínico.

 Combinaciones de principios activos NO incluidas, salvo

excepciones 

Sal o éster debe tener el mismo principio activo 

Uso estricto para indicaciones consignadas en registro sanitario de INVIMA a la entrada en vigencia del Ac.029/11

 “Tableta con o sin recubrimiento que no modifique la liberación del fármaco” = incluye: tableta, tableta recubierta, tableta con película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido

Garantía de continuidad a los medicamentos (Art.31)

Continuidad de tratamiento iniciado intrahospitalaria o ambulatoriamente

Criterio profesional tratante

Medios diagnósticos (Art.32)

Medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de contraste del Anexo 01, usados para pruebas farmacológicas diagnósticas y para tecnologías en salud diagnósticas.

 

Dispositivos (Art.36)

Por principio de integralidad

Insumos, suministros y materiales, incluyendo material de curación, y en general dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización y/o

utilización de TS, salvo excepción expresa

Transporte o traslado de pacientes (Art.42)

Secundario en territorio nacional del paciente remitido

Por limitaciones en oferta en IPS

Medio de transporte disponible en el medio geográfico

Por estado de salud, concepto del médico tratante y destino de remisión

Por criterio del médico tratante para manejo en otro prestador

Por remisión a atención domiciliaria.

Transporte del paciente ambulatorio (Art.43)

En medio diferente a ambulancia por no disponibilidad en municipio de residencia – cobertura con cargo a prima adicional

de UPC, en zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión

Otros planes de beneficios (Art.44)

Identifica IPSEn Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional

Evento Catastrófico y Accidente de TránsitoPIC

Planes Voluntarios de SaludCobertura de riesgos a cargo de otros planes

Alto costo (Art.45)

Manejo quirúrgico para enfermedades del SNC 

Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.

Comunidades indígenas (Art.47)

Plan Nacional de Desarrollo 2010 – 2014

Ley 1450 de 2011

Incluye hogares de paso y guías bilingües

Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) –insumo de referencia para determinar beneficios

Garantía de servicios N1 en el municipio de residencia (Art.48)

Mayor accesibilidad geográfica posible

Permanentemente

Por diseño y organización SIRC

Exclusiones POS (Art.49)

1. Cx estética (embellecimiento) y Cx plástica cosmética2. Tx nutricional estético

3. Dx y Tx para infertilidad4. Tx o curas de reposo o del sueño

5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales

diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales6. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos NOPOS

7. Medicamentos y dispositivos médicos para indicaciones y usos no autorizados8. Tx experimentales

9. Trasplante e injertos biológicos no listados10. Tx psicoanálisis

11. Tx periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental no listados 

12.Tx estéticos vasculares o cutáneas13. API en enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o

cualquiera en fase terminal o sin posibilidades de recuperación14. TS educativa, instruccional o de capacitación, durante rehabilitación, distintas

a las necesarias por evidencia clínica demostrada para manejo médico de enfermedades y secuelas

15. Pañales niños y adultos, toallas higiénicas, artículos cosméticos 16. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos,

salvo excepciones17. Líquidos lentes de contacto. 18. Tratamientos capilares.

19. Champús, jabones, cremas hidratantes, antisolares, despigmentantes  20. Medicamentos o drogas para memoria 

21. Medicamentos para disfunción eréctil22. Medicamentos anorexígenos 

23. Edulcorantes o sustitutos de sal.  24. Enjuagues bucales, cremas, cepillos, seda dental 

25. Internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja

protegida, entre otros26. Tx complicaciones de TS NOPOS

27. Insumos o dispositivos no necesarios para TS POS 28. Atención en UCI, UCInt o Q en fase terminal, a criterio del profesional

tratante 29. Atención en UCI, UCInt o Q en muerte cerebral, salvo donación en curso, con

cargo a EPS receptor

Reconocimiento de tecnologías sustitutas en salud (Art.50)

Prescripción de medicamentos o servicios homólogos a listados

Precio menor o igual al incluido

Con cargo a UPC

Atención psicológica y/o psiquiátrica, ambulatoria y hospitalaria a < 18 años

Víctimas de violencia intrafamiliar o condición de discapacidad

Certificada por autoridad competente (Art.73 y 77)

Dx confirmado o presuntivo de abuso sexual (Art.74)  

Dx de trastornos alimentarios como anorexia o bulimia (Art.75)

Uso de sustancias psicoactivas (Art.76)

Unificación de los beneficios para personas afiliadas mediante el esquema de subsidios parciales (Art.79)

subsidio total = subsidio parcial

No periodos mínimos de cotización

Ley 1438/2011Art.32, Parágrafo transitorio

REGRESIVIDAD Y AUSENCIA DE PROGRESIVIDAD DEL DERECHO A LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS

RESTRICCIONES EN LO HOSPITALARIO

Tope 90 días/año calendario de hospitalización: restrictivo! 

¿Porqué SÍ? Ac. 008/09 estableció y CRES aclaró (Rad. 179192-15/12/2010, Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz:

“La norma establece es que por fase aguda será aquella que se puede prolongar hasta por un máximo de treinta días de internación a cargo de la Entidad Promotora de Salud; pero no se hace restricción por año, ni en el número de crisis que pueda presentar un paciente durante el año.” [Sic]

¿Qué significa?

Limitación en número de fases críticas no es criterio de cobertura: puede haber tantas por 30 días, como quepan en 365!

 Múltiples crisis de 30 días, separadas entre sí por 1 día, darían 11 crisis posibles/año = 330 días cubiertos = 3,7 veces la cobertura por Acuerdo 029.

RESTRICCIÓN EN OTROS SERVICIOS PRESTADOS EN INTERNACIÓN

Psicoterapias hospitalarias

Si en cada crisis (por lo menos) 1 psicoterapia individual/semana = 4/mes y 44/año (en 11 crisis).

En 90 días, 1 psicoterapia/semana = máximo 13 sesiones posibles.

RESTRICCIONES EN LO AMBULATORIO

Terapias grupales ambulatorias

Acuerdo 008/09: Art.54. Exclusiones en el régimen contributivo.  “9. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.”

¿Qué significa?

No limitación ni en tiempo ni en frecuencia a la terapia grupal.

Confirmado por CRES en Rad. 179192 del 15/12/2010. Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz:

“…las terapias grupales que se encuentran en el anexo 2 del mismo acuerdo, no tiene limitaciones en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo.”

Además…

No exclusión expresa de la terapia familiar y la de pareja en Acuerdo 008/09 y no limitación en el tiempo ni en número.

Estaban en Anexo 2.

¿Qué significa?

Número máximo de sesiones ambulatorias por año para terapia grupal, la familiar y la de pareja, limitó de hecho la cobertura.

Libertad en la interpretación del concepto “internación parcial”

La internación parcial – Res.1896/01 - CUPS S1.2.8.00, INTERNACION PARCIAL EN HOSPITAL (HOSPITAL DIA) SOD. 

Comisionado Experto Vocero: Radicado 134723 23/09/2010 “Los hospitales de día, ofrecen a los pacientes los servicios que tiene un hospitalizado, por lo que contarán con los mismos contenidos o componentes, pero prestados en un horario limitado durante el día sin ser considerado un servicio de hospitalización.”

Aclaración no incluida en el texto del nuevo acuerdo. EPS: libertad de interpretación restrictiva.

Art.32. Cobertura de la internación para manejo de enfermedad psiquiátrica.

“El paciente psiquiátrico se manejará de preferencia en el programa de “HOSPITAL DE DIA”. Se incluirá la internación de pacientes psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en

caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación.”

Ojo! – Res.1896/01: sinónimos, internación y hospitalización ([ ]). El Ac.008/09 los usa indistintamente para intramural. El Comisionado CRES señala HD como no hospitalización, entonces no se afectaba por 30 días. Pero el Ac.029/11 lo trata como hospitalización, limitándolo a 90 días.

Entonces…

SDS solicitó aclaración

CRES “ratificó”” (Rad. CRES-20123210004271 del 17/01/2012):

•“La internación total o parcial (hospital día) se cubre hasta por 90 días.” y “Hasta el 31 de diciembre de 2011 se cubría por 30 días.”

•Ratifica cobertura para psicoterapia individual, grupal, familiar y pareja (no desvirtúa reducción de cobertura).

Art.18 del Ac.029/11

Ley 1438/11, Artículo 54 - restablecimiento de salud a mujeres víctimas de violencia. 

“La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generará cobro por concepto de cuotas moderadoras, copagos u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación. La atención por eventos de violencia física o sexual será integral, y los servicios serán prestados hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas.

La prestación de servicios a las mujeres víctimas de violencias incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la ley 1257 de 2008.”

Ley 1257/2008, Art.19

Medidas de atención a mujeres víctimas de violencia y sus hijos e hijas

Habitación y alimentación hasta por seis meses, prorrogables.

CRES (Art.18) = duplicación de cobertura [hasta 180 días de internación total o parcial (hospital día); hasta 60 sesiones de psicoterapia individual y 60 de grupal, familiar y de pareja] – no hay respuesta en el Ac.029/11.

Reducción y no progresión del derecho a salud mental!

¡Gracias!