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1 La utilización de las plantas y sus derivados en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. -Autores- Juan Gabriel Durango Rodríguez María José López González María José Carpes Torrano
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La utilización de las plantas y sus derivados en la
prevención y tratamiento de las úlceras por presión.
-Autores-
Juan Gabriel Durango Rodríguez
María José López González
María José Carpes Torrano
2
Acréditi Formación s.l.
C/Diego Velázquez, nº 3
C.P. 26007 La Rioja
e-mail: [email protected]
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ISBN: 978-84-19061-95-9
3
AGRADECIMIENTOS.
A todas aquellas personas que me han apoyado durante mi
formación, tanto en el grado como en las formaciones
anteriores, mi familia, mis amigos, mi pareja y a todos
aquellos que me apoyaron en los momentos más difíciles.
A todos los profesionales que me han aportado durante mi
formación, académica o asistencial, en especial aquellos
que me apoyaron y motivaron en la elección del tema. A
aquellos que trabajan en el anonimato por mejorar nuestra
profesión, la calidad y la asistencia a los pacientes y
familiares.
4
Índice. 1.- Resumen. ........................................................................... 5
ABSTRACT ........................................................................... 6
2.- INTRODUCCIÓN. ............................................................ 7
2.- Método. ............................................................................ 20
3.- Resultados. ....................................................................... 26
4.- Discusión. ........................................................................ 34
5.- Conclusión. ...................................................................... 41
6.- Repercusiones. ................................................................. 42
7.- Bibliografía. ..................................................................... 48
5
1.- Resumen. INTRODUCCIÓN: Las Ulceras por presión son un
problema prevalente en la práctica clínica. Los
enfermeros cuentan con numerosos recursos para su
prevención y tratamiento. Se ensayan nuevos productos
basados en plantas medicinales y derivados de las mismas
acerca de los cuales se requiere disponer de las mejores
evidencias que sustenten su uso. El objetivo de este
trabajo es comprobar la eficacia de dichos métodos frente
a los métodos utilizados tradicionalmente.
MÉTODO: Revisión sistemática de la literatura mediante
la utilización de la pregunta científica PICO (Paciente,
Intervención, Comparación y Outcomes o Resultados), así
como criterios de inclusión; artículos publicados en los
últimos 5 años, basados en humanos, incluidos en niveles
de evidencia muy altos, que cumplieran al menos 20 Ítems
de los criterios CONSORT y que hablasen
específicamente del tema, es decir, de la eficacia del
tratamiento con derivados de plantas.
RESULTADOS: Análisis de los 3 artículos seleccionados
de los 2.678 iniciales. Dos artículos hablaran del aceite de
oliva y un tercero, sobre un compuesto de aceite de oliva
y aloe vera. Estos artículos corresponden a las bases de
datos de Cochrane y Scielo. Dos de los tres artículos
revisados son de un nivel de evidencia II, mientras que un
tercero, tendrá un nivel I.
6
CONCLUSIÓN: Tanto con el aceite de oliva como el aloe
vera son considerados como mínimo igual de eficaces que
los tratamientos convencionales, con condiciones de
seguridad importantes. Existe necesidad de estudios
futuros más determinantes.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Pressure sores are a frequent problem
in the clinical practice. Nurses have different resources for
its treatment and prevention. New products based on
medicinal plants and derived from them are tested, and
they require evidence that support their use. The main aim
of this Project is to check the efficiency of these methods
in comparison with traditional methods.
METHOD: Literature systematically review using the
scientific question “PICO”: Patient, intervention,
comparison and outcome or results), so as inclusion
criteria, published articles in the last 5 years, based on
humans, involved in very high levels of evidences, that
fulfil 20 items of CONSORT criteria at least, and making
reference to the subject specifically, in other words, the
treatment efficiency using plants derived.
RESULTS: Analysis of the 3 selected article out of 2678
7
articles. Two of them talks about the olive oil and the third
one about a component composed of olive oil and aloe
vera. These articles belong to Cochane and Scielo
database. Two out of three revised articles have a level II
of evidence, while the third one have a level I of evidence.
CONCLUSION: As olive oil as aloe vera are considered
to be at least so efficient as conventional treatments, with
important security conditions. Further studies are needed.
2.- INTRODUCCIÓN. Uno de los problemas más frecuentes con los que nos
enfrentamos en el ejercicio profesional o en el periodo de
formación de la enfermería es la Úlceras por presión.
Junto al indudable interés profesional, personalmente
siempre ha sido un tema que me ha suscitado dudas,
constituyendo una especie de asignatura pendiente.
Algunas de las preguntas científicas que surgen y que me
empujaron en la decisión de que este fuera el tema
principal de la revisión fueron las descritas a
continuación, aunque debemos reseñar, que es un tema tan
amplio y complejo, que solo destacaremos lo principal:
¿Cómo repercute el aspecto y olor de las úlceras
por presión en la vida social del paciente?
¿Cómo afectan las úlceras por presión en la
movilidad y funcionamiento de la articulación
8
concomitante y relacionada?
¿Existe métodos preventivos y curativos más
baratos que los actuales?
¿Podríamos disminuir la cantidad de elementos
químicos usados con el paciente?
¿Cómo afecta el cuidado de las úlceras por presión
en todas sus fases al cuidador?
Las UPP se definen como heridas resultantes del apoyo
continuo de la piel, del cizallamiento, fricción o una
combinación de estos, de una determinada área del cuerpo
(Figura 1), principalmente en sacro, cresta ilíaca, talones
y codos.
Figura 1: Localización de las úlceras por presión en
pacientes hospitalizados.
Son heridas extremadamente infecciosas (pueden
llegar incluso a provocar la muerte), de difícil curación y
trabajadora prevención, pues suelen aparecer en pacientes
encamados o de baja movilidad, ancianos y con déficit
Sacro
Talones
Occipucio
Glúteos
9
neurológico (Lupiañez et al. 2015).
Los efectos de la fuerza de presión por los que se provoca
la herida, depende, tanto de la intensidad como del tiempo
que se mantiene. Es importante saber, que una presión de
70 mmHg puede provocar deterioro de los tejidos y con
ello una UPP en sólo dos horas (Kosiak, 1960).
El primer estudio que nombraremos en España, arroja una
prevalencia del 9,1% en pacientes de atención
domiciliaria, 8,9% en el ámbito hospitalario, un 10,9 % en
atención sociosanitaria, como pueden ser las residencias
geriátricas. (Soldevilla Agreda et al., 2006).
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
posee un sistema de Indicadores Clave del Sistema
Nacional de Salud (INCLASNS), que, a fecha de 2010
indicaba que de cada1.000 altas hospitalarias existían, al
menos (teniendo en cuenta las limitaciones) 11,40 UPP
(Administración de la Comunidad Autónoma del País
Vasco 2013).
El “Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por
Presión en España 2013”, realizado por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas (GNEAUPP), indica que la prevalencia
era de un 8,51 % de los pacientes incluidos en programas
de atención domiciliara mayores de 14 años en Atención
Primaria presenta UPP; en las unidades de
10
hospitalización, un 13,41 % y un 3,36%, en las unidades
de adultos y de pediatría respectivamente. (Pancorbo et al.
2013).
El estudio de la prevalencia de las UPP es sumamente
importante, pues se ha convertido en un indicador de
calidad de los cuidados enfermeros (Pancorbo-Hidalgo).
Los principales factores de riesgo implicados en la
aparición de las UPP son las fuerzas mecánicas; presión,
fricción y los factores intrínsecos y extrínsecos que
tienden a disminuir la tolerancia del tejido a estas fuerzas
(Reed et al., 2003 Schoonhoven et al., 2016):
La malnutrición o desnutrición: se puede
determinar de diversas formas, como, por ejemplo;
porcentaje de grasa corporal, indicadores
nutricionales, estudio de ingesta diaria…etc.
Factores o agentes que alteren la perfusión tisular:
diversas patologías (metabólicas,
cardiovasculares…etc.), tratamientos que alteren la
respuesta fisiológica del organismo, es decir, la
tensión arterial o la temperatura (corticoides,
citostáticos…etc.).
Patologías o cirugías que afecten a la
sensopercepción o movilidad del paciente,
disminuyendo la capacidad de respuesta a la
presión ejercida en dicho punto.
11
El entorno del cuidado: personal entrenado,
posibilidad de dispositivos de apoyo y de
prevención (colchón antiescaras, grúas de
movilización…etc.).
Edad avanzada: a mayor edad, aumento de factores
de riesgo.
Factores relacionados con el cuidado de la piel (en
este trabajo los de mayor interés): hidratación,
humedad y nutrición.
Todos los factores nombrados provocan isquemias en
mayor o menor medida en el tejido epitelial, al factor
isquémico hay que sumarle otros factores como los daños
vasculares y linfáticos de los tejidos y la deformación
celular sostenida (Ceelen et al., 2010; Loeraker et al.,
2012), sin que se pueda especificar el peso de cada uno
en la lesión final.
La clasificación de las UPP se realiza en función de la
profundidad de afectación de los tejidos y se estructura en
cuatro estadios (EPUAP, 1999):
Estadio I: alteración observable de la piel íntegra, que
se manifiesta con eritema cutáneo, es decir
enrojecimiento. En pieles oscuras, puede presentar
tonos azulados o morados. Por generalidad,
desaparecen en uno o dos días.
12
Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que
afecta a la epidermis, la dermis o ambas. Tiene aspecto
de abrasión, ampolla o cráter superficial. El tiempo de
curación suele oscilar entre una y dos semanas.
Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que
implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Su
regeneración va de semanas a tres meses.
Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el
músculo, el hueso o las estructuras de sostén (tendón,
cápsula articular…etc). Su curación puede durar año,
e incluso ser incurable.
Presentan “un considerable impacto físico, social,
psicológico, económico y de deterioro de la salud”
(Lupiañez et al. 2015) debido a los diferentes frentes
abiertos del significado de la palabra “úlceras por
presión”, más concretamente:
Reduce la calidad de vida del paciente, siendo
causa directa o indirecta del aumenta de la
morbi/mortalidad.
Pérdida de su autonomía, independencia y
autoestima.
Prolongación de la estancia hospitalaria.
Sobrecarga de trabajo para enfermería.
13
Aumento del gasto sanitario.
Es un indicativo negativo de la calidad asistencial.
Demandas judiciales por baja calidad asistencial.
Las UPP pueden empeorar el estado de salud del paciente
por diferentes motivos, entre los cuales destacarían, una
infección (bien local o sistémica), el alargamiento de la
estancia hospitalaria, dependencia aumentada hacia los
cuidadores, una sobrecarga asistencial e incluso la muerte
(Verdú et al. 2014).
A pesar de toda la información expuesta, para poder llegar
a comprender el problema, se debería realizar un análisis
del impacto que tiene en los resultados de morbi-
mortalidad, como la disminución de la calidad de vida del
paciente (Clark, 2002), el sobreesfuerzo cuidador de las
familias, el tiempo dedicado por los profesionales y la
elevada mortalidad asociada a la patología (Redelings et
al. 2005): 114.380 personas murieron en los Estados
Unidos entre los años 1990 y 2001 debido a UPP.
Se estima que al menos un 95% de las UPP serían
evitables (Díaz et al. 2014). “La prevención es el mejor
tratamiento, con cuidados de enfermería adecuados, con
el conocimiento actual y con la implicación de los agentes
que intervienen en el cuidado del grupo de riesgo se
evitaría ese 95 %” (García et al. 2014). Debemos conocer,
por lo tanto, aquellos medios / factores relacionados con
14
la prevención, es decir, las escalas de valoración y los
cuidados a llevar a cabo:
- Escalas de valoración: sólo 5 escalas tienen 2 o
más estudios de validación: Braden, Cubbin-
Jackson, Emina, Norton y Waterlow. Las escalas
con mayor capacidad predictiva son las de Braden
y Emina, y, por lo tanto, las más utilizadas. La
escala Emina (Tabla 1) se caracteriza por
presentar algunos de los factores predisponentes
para desarrollar UPP. Por otro lado, la Escala
Braden (Tabla 2), presenta algún factor
predisponente diferente a la Escala Emina, por lo
que es recomendable usar ambas.
- Cuidados: deben basarse en la mejor evidencia
disponible y abordar la valoración del riesgo de:
padecer lesiones por presión, los cuidados
específicos de la piel, el control de la
incontinencia y el exceso de humedad, el manejo
de la presión mediante el aumento de la movilidad
y actividad del paciente, los cambios posturales y
la utilización de superficies especiales para el
manejo de la presión y dispositivos locales
reductores de la misma; así como la atención a
determinadas situaciones especiales (García-
Fernández et al 2014).
15
Tabla 1: Escala Emina (Saperas et al. 2009)
Escala
mental
Movili
dad
Humeda
d R/A
Incontin
encia
Nutrició
n
Activi
dad
0 Orientad
o
Comple
ta
No Correcta Deam
bula
1 Desorie
ntado,
apático
o pasivo
Ligera
mente
limitad
a
Urinaria
o fecal
ocasiona
l
Ocasional
mente
incomplet
a
Deam
bula
con
ayuda
2 Letárgic
o o
hipercin
ético
Limitac
ión
importa
nte
Urinaria
o fecal
habitual
Incomplet
a
Siemp
re
precis
a
ayuda
3 Comato
so
Inmóvil Urinaria
y fecal
No
ingesta
No
deam
bula
Puntuaci
ón total:
Bajo
riesgo:
1 a 3
puntos
Riesgo
medio:
4-7
puntos
Riesgo
Alto:
8 a 15
puntos
Tabla 2: Escala de Braden (Blümel et al. 2004)
1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
Perce Limitado Muy Levemen Sin
16
pción
sensor
ial
completa
mente
limitado te
limitado
limitació
n
Hume
dad
Constant
emente
húmeda
Muy
húmeda
Ocasiona
lmente
húmeda
Raramen
te
húmeda
Activi
dad
Confinad
o a la
cama
Confina
do a la
silla
Ocasiona
lmente
camina
Camina
frecuente
mente
Movili
dad
Completa
mente
inmóvil
Muy
limitada
Levemen
te
limitada
Sin
limitacio
nes
Nutric
ión
Completa
mente
inadecua
da
Probable
mente
inadecua
da
Adecuad
a
Excelent
e
Fricci
ón y
roce
con las
sában
as
Presente Posible
mente
presente
Ausente
Se considera riesgo de UPP con una puntuación igual o
mayor a 16.
Como podemos ver (Figura 2), los cuidados de
prevención están interrelacionados con las escalas de
valoración, siendo estas muy útiles, y concluyendo que la
17
formación de los profesionales en cuanto a la aplicación
de medidas preventivas disminuye la incidencia de UPP
(Saperas et al. 2009).
Figura 2: Forma de actuación según el estadío de la úlcera
Estadío IV
Estadíos I, II y III
Tratamiento
quirúrgico
UPP
1. Tratamiento preventivo-
profiláctico:
-Inspección y cuidado de la
piel
- Cambios posturales
Nutrición
2. Tratamiento:
- Desbridamiento
- Limpieza o cura de la herida
- Tratamiento con agentes
físico
- Favorecedores de la
cicatrización
Aséptico
Séptica
Uso
antisépti
cos
Séptica
Uso antisépticos
18
(Cardenas et al. 2014).
Destacaremos a continuación lo más utilizado
actualmente, los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO)
como tratamiento preventivo-profilático y el tratamiento
con diferentes apósitos que contienen fenitoína, a su vez,
hablaremos de la alternativa a elegir en dicho caso de los
derivados de las plantas.
Una piel en óptimas condiciones va a ser más resistente a
determinadas situaciones externas, como ya hemos
mencionado anteriormente. Destacamos, para el cuidado
general de la piel, medidas como aplicar cremas
hidratantes y valorar la posibilidad de utilizar productos
con (AGHO) en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP
cuya piel esté intacta, así como proteger la piel del exceso
de humedad y el control y manejo de presiones (Díaz et al
2014). Varios estudios han confirmado la eficacia de
AGHO en el mantenimiento de la integridad de la de la
piel y prevenir la formación de UPP o retrasar su
aparición. Gallart Informó de una tasa de incidencia del
19% en el grupo objetivo (medidas preventivas + AHGO)
en comparación con 35% en el grupo placebo (medidas
preventivas solo) (Lupiañez et al. 2015).
Por otro lado, debemos hablar del aceite de oliva, que
posee propiedades antioxidantes, antimicrobianos y
antiinflamatorios, lo que puede ser importante para la
cicatrización de heridas (Panahi et al. 2015), además, es
compatible con los tejidos humanos, lo que lo convierte
19
en un producto ideal para uso tópico (Lupiañez et al.
2015).
Cuando la herida, por cualquier motivo que fuere, esté
en algunos de los siguientes estadios, es decir, II, III y IV,
uno de los tratamientos más habituales es el de la fenitoína
(componente de gran amplitud de apósitos). Existen
algunos informes de una sensación de ardor, erupción
cutánea generalizada y la aparición de tejido de
granulación hipertrófica con una preparación de fenitoína
de sodio, y todos estos efectos secundarios se invierten
cuando se detiene el tratamiento (Panahi et al.). Además
del aceite de oliva, que ya ha sido mencionada, junto con
su gran capacidad de cicatrización, deberemos nombrar
diferentes sustancias naturales: cúrcuma, caléndula,
avellana…etc. La principal a tener en cuenta, el Aloe
Vera, en concreto su gel, la sábila: tiene un gran poder
antioxidante, antiinflamatorio, le proporciona oxígeno a la
sangre y energía a las células, repara e hidrata los tejidos
de la piel, mejoran la circulación de la sangre, además de
controlar la presión arterial, el gel del aloe vera (la sábila)
es un 99 % agua. En cuanto a la cicatrización, está se
produce debido a la cantidad de colágeno de esta. Por lo
que, el potencial de acción del Aloe Vera sobre heridas
abiertas acelera significativamente la epitalización
(Panahi et al.).
Existen numerosos estudios, pero “sin resultados
20
concluyentes y pendientes de estudios futuros con menos
limitaciones” (Lupiañez et al. 2015, Díaz et al 2014,
Panahi et al. 2015), por lo que es necesario iniciarnos en
el tema de manera rigurosa y con ganas de mejorar nuestra
profesión.
Principalmente y por lo que hemos visto en esta
introducción, las propiedades de las sustancias naturales
podrían hacerlas tan válidas y eficaces como las
farmacológicas, además del ahorro que supondría su
utilizas, pudiendo destacar también, la eliminación de la
utilización de los productos químicos no naturales.
Por lo tanto, el objetivo de nuestra revisión sistemática
será:
Conocer la evidencia científica de calidad sobre la
eficacia de los derivados de las plantas en la
prevención y tratamiento de las úlceras por
presión.
2.- Método. Diseño: Realizamos una revisión sistemática de
ensayos clínicos aleatorizados, siguiendo las pautas de
dos manuales: “Revisión sistemática y metaanálisis.
Conceptos básicos” (Gonzáles de dios J y Balaguer
Santa María, 2007) y “Una propuesta metodológica
para la conducción de revisiones sistemáticas de la
21
literatura en la investigación biomédica” (Velez et al.
2013). Ambas fuentes o manuales nos indican los
métodos a seguir, las pautas y el porqué de cada
apartado, comparándolo con la revisión narrativa,
contemplando sus ventajas y desventajas.
Definición de la pregunta de investigación: Para
resolver mi pregunta de investigación; ¿Son eficaces los
tratamientos con derivados naturales en la prevención y
tratamiento de las ulceras por presión?, utilicé la
pregunta PICO (Alonso et al. 2004).
A partir de esta pregunta se deducen una serie de
términos tanto en lenguaje natural como controlado, los
cuales fueron usados en las diferentes estrategias de
búsqueda. El listado de estos términos, en función de la
pregunta PICO, se representa en la Tabla 3.
Tabla 3. Sistema PICO empleado
Lenguaje
natural
Lenguaje controlado
Mesh Decs
Paciente Pacientes
con: úlceras
Pressure
ulcers
Ulceras por
presión
22
por presión
Intervención Tratamiento
o prevención
con: plantas
medicinales,
fitoterapia,
aloe vera,
aceite de
oliva, miel,
trigo, mirra,
olmo,
cúrcuma,
avellana,
caléndula.
Medicinal
plants,
phytotherapy,
aloe vera,
olive oil,
honey, wheat,
myrrh, elm,
turmeric,
hazelnut,
caléndula.
Plantas
medicinales,
fitoterapia,aloe
vera, aceite de
oliva, miel,
trigo, mirra,
olmo,cúrcuma,
avellana,
caléndula.
Comparación Empleo de sustancias basadas en plantas o
productos derivados de estas con los sistemas de
prevención y tratamiento tradicionales.
Outcomes
(resultados)
Tasa de aparición de UPP, cicatrización,
evolución.
Criterios de selección de estudios
- Criterios de inclusión utilizados:
o Publicadas en los últimos 5 años.
o Estudio o revisión basada en
23
humanos.
o Incluidos en los niveles de evidencia I
y II. (Anexo I)
o Estudios cuya variable de resultado
investigada se relacione con la
eficacia del tratamiento de las UPP
con derivados naturales.
- Criterios de exclusión:
o Año de publicación anterior a 2011.
o Estudios o revisiones basadas en
animales.
o Puntuación menor de 20, tras lectura
crítica con la herramienta CONSORT.
(Anexo 2).
Protocolo de búsqueda (Fuentes de datos):
El protocolo de búsqueda comenzó determinando los
descriptores a emplear, destacando principalmente,
“Ulceras por presión/ pressure ulcers”, pues es
determinante que los estudios escogidos hablases sobre
24
ellas. Los demás descriptores, descritos en la tabla 4,
fueron recogidos y determinados de diferentes charlas
coloquiales con diferentes enfermeros/facultativos, así
como la comprobación de que estos derivados de las
plantas poseían dicha función en el siguiente libro:
“Uso de plantas medicinales” (Hoogesteger 1994).
Las bases de datos fueron determinadas en primer lugar
por la cantidad y calidad de artículos científicos
presentes en ellas internacionalmente, así, como su
relación con la cantidad de artículos de productos
naturales presentes en ellas. De arriba hacia abajo, en la
tabla 4, encontraremos en orden las bases de datos que
hemos determinado de mayor a menos calidad,
expresando en el término “otros”, aquellas consideradas
de baja calidad.
Tras introducir los descriptores en las diferentes bases
de datos, se prosiguió a leer los títulos y a continuación
los resúmenes, aplicando así los criterios de inclusión y
exclusión (Flujograma presente en resultados). Para
posteriormente aplicarle los criterios CONSORT, que,
como ya hemos dicho anteriormente, debería cumplir,
25
al menos 20 de estos criterios. Para concluir,
eliminamos los duplicados.
Tabla 4. Artículos de los últimos 5 años con
investigación en humanos.
Base de datos Términos de
búsqueda (En inglés o
español en función
del lenguaje de la
base de datos)
Encontrados Leídos
(Criterios
Inclusión)
Seleccionados
(CONSORT)
COCHRANE UPP y plantas
medicinales
13 5 1
UPP y fitoterapia 10 3 0
UPP y aloe vera 6 4 0
UPP y aceite de oliva 7 7 1
UPP y miel 3 1 0
UPP y Otros 0 0 0
PUBMED UPP y plantas
medicinales
49 0 0
UPP y fitoterapia 47 1 0
UPP y aloe vera 17 1 0
UPP y aceite de oliva 5 4 0
UPP y miel 25 5 0
UPP y Otros 7 1 0
SCIELO UPP y plantas medicinales
0 0 0
UPP y fitoterapia 0 0 0
UPP y aloe vera 0 0 0
UPP y aceite de oliva 2 2 1
UPP y miel 0 0 0
UPP y Otros ( 0 0 0
LILACS UPP y plantas
medicinales
0 0 0
26
UPP y fitoterapia 0 0 0
UPP y aloe vera 0 0 0
UPP y aceite de oliva 0 0 0
UPP y miel 0 0 0
UPP y Otros 1 1 0
Journal of
Herbal
Pharmacother
apy
UPP y plantas medicinales
39 1 0
UPP y fitoterapia 2 0 0
UPP y aloe vera 4 1 0
UPP y aceite de oliva 4 0 0
UPP y miel 10 0 0
UPP y Otros 5 0 0
OTRAS
(TESEO,
ISBN,DECS,
TAYLOR
AND
FRANCIS,
CUIDEN,ENF
ISPO, IME…)
UPP y plantas
medicinales
904 7 0
UPP y fitoterapia 22 0 0
UPP y aloe vera 31 0 0
UPP y aceite de oliva 127 0 0
UPP y miel 123 3 0
UPP y Otros 90 1 0
*Otros: Trigo, mirra, olmo, cúrcuma, avellana y
caléndula.
3.- Resultados. Se encontraron un total de 2678 estudios, de los que
finalmente se seleccionaron 3 en aplicación de los
criterios de inclusión y exclusión descritos. Una
representación de las distintas fases del procedimiento
27
de revisión puede verse en el flujograma de análisis
(Figura 3).
Nº Total de documentos
2.678
Nº Total de documentos
950
Nº Total de documentos
106
Nº Total de documentos
66
Más de 5 años:
1.728
Revisión títulos:
844
Revisión resúmenes:
66
Duplicados: 33
28
Al iniciar la búsqueda se determinó que los documentos
incluyeran el descriptor principal, es decir, “ulceras por
presión/pressure ulcers”. A continuación, que estos
presentasen un máximo de 5 años de publicación,
contando como último 2011 y sin llegar a considerar
como año estos primeros meses de 2017. Como
siguientes pasos, se leyó primero títulos y después
resúmenes descartando los artículos según los criterios
de selección ya descritos, para concluir, se eliminaron
duplicados y se utilizó la evaluación de calidad
CONSORT.
Finalmente, se incluyeron 3 artículos en la revisión,
Nº Total de documentos
30
Nº Total de documentos
3
Criterios CONSORT:
27
29
cuyas características principales se describen a
continuación:
Artículo 1: Díaz-Valenzuela, A., Valle Cañete, M.,
Carmona Fernández, P.J., García-Fernández, F.P., &
Pancorbo-Hidalgo, P.L. (2014). Eficacia en la
prevención de úlceras por presión del aceite de oliva
virgin extra frente a los ácidos grasos hiperoxigenados:
resultados intermedios de un estudio de no inferioridad.
Gerokomos, 25(2), 74-80
- Tipo de estudio: ensayo clínico de no
inferioridad, multicéntrico, aleatorizado y
controlado.
- Tamaño muestra: 247 residentes de
diferentes residencias con ambos grupos
equivalentes, divididos en 126 grupo control
y 121 grupo experimental.
- Duración del estudio: 2 años y 4 meses.
- Ciego: doble.
- Variable resultado: incidencia de UPP en
cada grupo. Análisis de la diferencia de
incidencias entre los dos grupos y tiempo
30
hasta la aparición.
- Actuación: aplicación, en las zonas de riesgo,
de la solución de aceite de oliva virgen extra
Oleicopiel® (fabricado por Potosi-10 en
Orcera, Jaén, España) en el grupo
experimental frente a la aplicación de AGHO
(Mepentol®, de Bama-Geve; fabricado por
Medichem SL, Italia, producto con marca CE
de clase IIb–) en el grupo control.
- Resultados: No se encontraron diferencias
entre ambos grupos.
- Numero de criterios CONSORT cumplidos:
21
- Nivel de evidencia: II
Artículo 2: Lupiañez-PerezI, UttumchandaniSK,
Morilla-HerreraJC,Martin-
SantosFJ,FernandezGallegoMC,Navarro-
MoyaFJ,etal.(2015)Topical Olive Oil Is Not Inferiorto
Hyperoxygenated Fatty Aids to Prevent Pressure
Ulcers in High-Risk Immobilised Patients in Home
Care. Results of a Multicentre Randomised Triple-
31
Blind Controlled Non Inferiority Trial.PLoSONE10
(4):e0122238. doi:10.1371/journal.pone.0122238
- Tipo de estudio: No inferioidad, paralelo,
multicéntrico, ensayo clínico aleatorizado.
- Tamaño muestra: Grupo control 394, grupo
experimental 437. Total: 831.
- Duración del estudio: 16 semanas.
- Ciego: Triple.
- Variable resultado: Incidencia de UPP,
tiempo de aparición.
- Actuación: El producto utilizado AHGO
presenta la marca CE, una clasificación más
alta que la de los productos de la
competencia. Se aplicó por vía tópica e
incluyó Equisetum arvense, Hypericum
perforatum y perfume. El procedimiento de
aceite de oliva consistió en la aplicación de
una fórmula magistral, en forma de spray
líquido, que contiene 97% aceite extravirgen
de oliva y 3% Hypericum perforatum y
menta. Ambos productos se aplicaron dos
32
veces diarias.
- Resultados: No se encontraron diferencias
entre ambos grupos.
- Numero de criterios CONSORT cumplidos:
22
- Nivel de evidencia: I
Artículo 3: Panahi, Y., Izadi, M., Sayyadi., Rezaee. R.,
Jonaidi-Jafari, N., Beiraghdar. F & Sahebkar. A.
(2015). Comparative trial of Aloe vera/olive oil
combination cream versus phenytoin cream in the
treatment of chronic wounds. Journal of wound care.
24(10),459-465.
- Tipo de estudio: estudio aleatorizado de
grupos paralelos controlados.
- Tamaño muestra: 60 pacientes, ambos grupos
de 30 al azar.
- Duración del estudio: 30 días.
- Ciego: doble.
- Variable resultado: la cicatrización de la
herida utilizando la herramienta de
evaluación Bates-Jensen y la severidad del
33
dolor se evaluó mediante una escala
analógica visual (VAS).
- Actuación: se aplicó una cantidad de una
unidad por porción correspondiente al
tamaño de la herida, tanto de la preparación
tópica de Aloe Vera y aceite de oliva, como
de fenitoína dos veces al día durante un
período de 30 días
- Resultados: No hubo diferencias entre ambos
grupos.
- Numero de criterios CONSORT cumplidos:
21
- Nivel de evidencia: II
Debemos considerar los principales sesgos,
concordancia e intervalo de confianza de los artículos,
donde valorando estos, podemos ver, en una visión
rápida, la validez y calidad de cada artículo (Tabla 5).
Tabla 5. Principales sesgos y tipos de concordancia de
los artículos (Fuentelsaz et al. 2002).
34
Sesgo de
selección
Sesgo de
desgaste
Sesgo
de
realizac
ión
Sesgo de
detección
Concor
dancia
Intervalo de
confianza
Díaz et
al. 2014
NO SI NO NO Intraobs
ervador
90%
Panahi
et al.
2015
NO NO SI NO Intraobs
ervador
No reflejado
Lupiañ
ez et al.
2015
SI SI SI NO Intraobs
ervador
95%
4.- Discusión. En primer lugar, en cuanto a la eficacia del aceite de
oliva para la prevención de las UPP frente a AGHO
hemos analizado dos estudios: uno de ellos se realiza en
pacientes de atención domiciliaria de alto riesgo
(Lupiañez et al. 2015), mientras que el segundo, lo
analiza en residencias de ancianos (Díaz et al. 2014). En
ambos se puede determinar que no hay diferencias
significativas entre ambos métodos, incitando y
mostrando interés en futuros estudios. Otros estudios
señalaban en la misma dirección, como Madadi et al.
2015, quién analizó su utilidad en una unidad de
cuidados intensivos.
35
En cuanto al primer estudio nombrado, es importante
conocer, que las intervenciones para prevenir la UPP
deben centrarse en la consecución de un efecto
duradero, ya que las condiciones de riesgo de estos
pacientes son muy poco probables que cambie. Este
estudio es de gran consideración, ya que tanto los
pacientes como los cuidadores principales podríamos
considerarlos “típicos” de España y Europa (ancianos
frágiles, con numerosos factores de riesgo y cuidadores
de sexo femenino es su mayoría con una media de 55,7
años). Incluye la escala Emina y Braden y tiene en
cuenta numerosos factores como la nutrición, la
actividad física, estado neurológico…etc.
El segundo estudio, se atreve a indicar que la aplicación
tópica del producto a base de aceite de oliva
(recordemos que un 95%) es, al menos, igual de eficaz
que los AGHO. La incidencia en ambos grupos fue muy
parecida, y para más INRI, los resultados establecen
una incidencia del 7,1% en aquellos pacientes que se
utilizó el aceite de oliva, mientras que fue de un 17,37%
en el grupo considerado placebo de un estudio anterior.
36
Con ninguno de los dos productos existen efectos
secundarios.
Como podemos ver en la revisión sistemática de López
et al. 2016, el análisis de los documentos encontrados
indica lo mismo que estos dos artículos anteriores, es
decir, que el aceite de oliva, es al menos igual de eficaz
que los AGHO.
En cuanto al tercer estudio (Panahi et al. 2015), el cual
habla del tratamiento en lugar de la prevención, indican
que los resultados fueron significativamente mejores
después del tratamiento con la crema de Aloe Vera y
Aceite de Oliva frente a la fenitoína. Este estudio
evalúa, la cicatrización y el dolor mediante la escala
VAS. La crema de combinación posee propiedades
analgésicas, estimulación del colágeno, propiedades
antibacterianas, antifúngicas, antiinflamatorias y
propiedades antioxidantes.
Una de las desventajas de este tratamiento (AGHO) es
su alto costo, especialmente cuando se necesita un
tratamiento prolongado para evitar la PU. (Lupiañez et
al. 2015).
37
En comparación de precios de prevención, podríamos
comparar que el precio medio del aceite
peridroxigenado más utilizado es de 30,00 Euros/60 ml
(1 ml costará 0,50 euros), mientras que el precio medio
del aceite de olive es de 30,00 Euros/ 5 litros (1 ml
costará 0, 006 euros). Si el tratamiento de las úlceras
por presión en estadio I son 58,3 € (Díaz et al.2014),
debemos tener en cuenta el impacto de la reducción
económica que supondría la utilización del aceite de
oliva en este caso.
En cuanto al tratamiento, 4868 € para el estadio IV
(Díaz et al. 2014) aproximadamente, podríamos
compararlo con la utilización hidrogel (contiene
fenitoína), 30 gramos/ 17 euros (0,56 euros/gramo) y la
crema de aloe vera, 10 euros/200 gramos (0,05
euros/gramo). El costo del tratamiento de la úlcera por
presión equivale al 5% del total anual del gasto en salud
Lupiañez et al. 2015).
Podemos ver en el artículo de Sánchez et al. 2010, el
coste estimado utilizado el método tradicional de las
UPP, así como sus complicaciones. El coste medio sería
38
(sin tener en cuenta las complicaciones): 1.738 E para
el estadío I, 6.279 E para el estadío II, 10.468 E para el
estadío III, 12.719 E para el estadío IV. Por lo que el
coste tendrá que ser valorado en estudios futuros.
En los diferentes estudios se han encontrado diferentes
limitaciones, hablaremos en orden de menor a mayor
importancia de dichas limitaciones.
- Diaz et al. 2014: el número de centros
elegidos y la distancia entre ellos, aunque es
una limitación importante para los
investigadores en cuanto a resultados nos es
indiferente, dándole así un mayor nivel al
estudio. Este estudio no ha incluido un grupo
control con placebo (por motivos éticos tal
como se ha detallado en la metodología) es
posible hacer una comparación indirecta de
los resultados con estudios previos que
usaron grupos con placebo. En este estudio, a
pesar de la aleatorización, existen medidas de
39
prevención en mayor número en los pacientes
tratados con UPP, aunque los autores no lo
consideran significativo .Por otro lado, no
indica quien realizó el ciego (criterio 11a
Consort).
- Panahi et al. 2015: La duración del
tratamiento fue corta, por lo que lo
recomendable sería un tratamiento a largo
plazo que permitiese una mayor evaluación
tanto de la evolución de las heridas como de
la eficacia de la crema de Aloe Vera y aceite
de oliva, por otro lado, no indica quien realizó
el ciego (criterio 11a Consort).
- Lupiañez et al. 2015: A pesar de ser el único
de los tres documentos que cumple los
criterios CONSORT, es el que más número
de limitaciones presenta: no se conoce, si la
baja incidencia de UPP es debido a la
aplicación del producto (aceite de oliva) o al
bajo riesgo de desarrollo de UPP (aunque se
40
intentaron eliminar). Los pacientes que
ingresaron en el hospital fueron excluidos del
estudio, lo que podría ser considerado una
limitación, pues en el hospital es donde
mayor factor de riesgo de UPP se presenta
(aunque se podrían aplicar otros productos).
Se utilizó la escala de Braden para la
evaluación del riesgo para la piel y el Mini
Nutritional Assessment para la evaluación
del estado nutricional, pero sólo se midieron
al principio del estudio, debido a que no debió
modificarse mucho por las características de
los pacientes.
Una de las limitaciones de la revisión que hemos
realizado a tener en cuenta es la búsqueda en dos
idiomas, inglés y castellano, pues en otros culturas,
como pueden ser las asiáticas, donde la medicina
naturalista o fitoterapia es muy común, existe la
posibilidad de que existan diferentes estudios sobre el
tema.
41
5.- Conclusión. Tras el análisis y la lectura de los diferentes artículos,
hemos llegado a una serie de conclusiones generales
muy a tener en cuenta:
1. Tanto la utilización del aceite de oliva como la
de la crema compuesta por este y aloe vera, son
tratamientos a tener en cuenta, ya que, parecen
tener la misma eficacia en cuanto a los AGHO y
a la fenitoína correspondientemente.
2. Son métodos al menos tan seguros como sus
alternativas farmacológicas, debido
principalmente a que se tratan de compuestos
naturales y no químicos.
3. Se deben realizar estudios futuros y más
concluyentes en cuanto a la utilización de los
derivados de las plantas en la salud.
4. Se debe realizar estudios futuros coste-eficacia
sobre este tema, pues a la misma eficacia es
evidentemente, mucho más económico la
utilización de aceite de oliva y aloe vera frente a
42
los compuestos farmacológicos.
5. La utilización de los productos derivados de las
plantas supondría una revolución para la
enfermería, así como para los pacientes y
cuidadores, la industria farmacológica y la
población en general.
6.- Repercusiones. REPERCUSIÓN 1.
En primer lugar, tras una primera lectura de esta revisión
bibliográfica, reconozco, desde una perspectiva un poco
antinaturalista…pensé que “me querían meter gato por
liebre”. Dicho de otro modo, deberían existir grandes
estudios de los aceites perhidroxigenados, que motiven
esas compras a grandes escalas, justificando que esos
botecitos de escasos mililitros tengan ese precio. Serán de
gran ayuda, entendí.
Lo curioso o llamativo en mi caso, es que, a pesar de que
su uso está justificado, no hay apenas estudios que usen
otros productos con menor precio (independientemente de
que sea natural o no).
Durante nuestra formación como enfermeros, nos queda
claro que las úlceras por presión son responsabilidad
única y totalmente del personal de enfermería. Sabemos
43
que en determinadas patologías o por sobrecarga
asistencial es prácticamente imposible la movilización del
paciente para cambiar los puntos de presión, pero no
solemos pensar en aquellas familias en los que el
cuidador/a es informal, teniendo que compaginar las
diferentes tareas familiares y/o laborales junto al cuidado
del paciente encamado, no pudiendo realizar los cambios
posturales adecuados para la prevención de dichas
úlceras. ¿Qué solución le estamos dando a estas familias?
Le damos un aceite perhidroxigenado a un precio de
escándalo. Este producto, seguramente, en la mayoría de
hogares de nuestra población, sea un gasto extra a
considerar. ¿Por qué no darles una solución más
económica al alcance de todos? ¿Por qué no realizar
estudios a favor de la clase media o desfavorecida? ¿No
disminuiría el gasto sanitario a su vez? ¿Lógicamente, o a
mí entender, por motivos económicos. Y realmente, es
doloroso, que en los cuidados (aquello que motiva la
profesión de enfermería) se vea arrastrado por algo tan
material.
Probablemente, la solución deban darla altos cargos,
administraciones o instituciones, pero me gustaría aportar
mi granito de arena en este tema, pudiendo enumerar
algunas formas en las que iniciar un cambio en este
aspecto:
Iniciar estudios en poblaciones con alto riesgo de
desarrollo de úlceras por presión, tales como residencias
44
de ancianos o hospitales especializados en enfermedades
neurológicas donde hay pacientes con dificultades en la
movilización.
Dar a conocer a todas aquellas familias con algún
miembro encamado las alternativas posibles. ¿De qué nos
sirve que le aplique muy poco aceite perhidroxigenado
por no aumentar el gasto (¿siendo perjudicial para el
paciente?, cuando al menos, podrá complementarlo con
algún otro método?
Concienciar tanto a la población como al colectivo
sanitario, de que la salud hoy en día, está condicionada
por todas aquellas grandes empresas, buscando métodos
alternativos (demostrados a su vez), que puedan llegar a
toda la población.
No he hablado, del hecho de que el producto utilizado sea
natural, me he centrado en la parte económica y en que
llegué a la mayor parte de la población. Pero sí, he de
reseñar, que el hecho de disminuir potenciales agentes
químicos en cualquier producto sanitario es una idea
maravillosa, siempre desde la responsabilidad. No todo
aquel producto natural, simplemente por el hecho de serlo,
es mejor que otros elaborados artificialmente. Si que este
artículo, me ha hecho valorar, que no debemos entrar en
el error como sanitarios de recomendar algo sin valorar su
naturalidad, el precio de dicho producto, así como darle
45
más importancia a algo tan vital como la prevención de
algo muy común en nuestro medio, como pueden ser las
úlceras por presión.
REPERCUSIÓN 2.
Durante la formación en nuestro graduado de enfermería,
así como la práctica asistencial, tenemos una gran visión
de las úlceras por presión: desde su prevención,
formación, estadios, curas…etc. Sabemos que dichas
lesiones conllevan un importante gasto para el sistema
sanitario, y sobre todo, un impacto significativo en la
calidad de vida de las personas que lo sufren. En
numerosas guías, la aplicación tópica de ácidos grasos
hiperoxigenados en las zonas de riesgo potencial es una
medida de alta recomendación. Recordemos que son
productos oleosos compuestos por ácidos grasos esencial
que han sido tratados por un preceso de hiperoxigenación,
mejorando así, la elasticidad, el tono de la piel y el aporte
sanguíneo, lo que conlleva una mejor renovación de
células epidérmicas, mejorando y protegiendo su
integridad. A pesar de ser un ámbito tan conocido,
siempre estamos en continuo crecimiento en su manejo,
aunque habitualmente, nos centrados más en la
prevención secundaria, es decir, en las curas, una vez ya
están formadas.
46
Por eso, me ha llamado especialmente la atención este
artículo, el cual se centra en la prevención primaria, en
evitar su formación desde el inicio. Probablemente
deberíamos centrar ahí gran parte de nuestro esfuerzo,
sería como fomentar la Atención Primaria adaptado a este
campo.
A raíz de este artículo, me he informado aún más sobre
dicha prevención primaria: cambios posturales, uso de
apósitos, colchones antiescaras, evitar la fricción en los
desplazamientos, no frotar masajear zonas de presión, etc.
Podría decir que actuo de manera más consecuente en su
prevención, fomentándola en mi unidad y con mis
compañeros.
Diríamos que el resultado principal del artículo, es que no
existen diferencias claras entre el aceite de oliva/ aloe vera
respecto a los aceites perhidroxigenados, pero no
debemos quedarnos sólo ahí, podríamos avanzar en la
utilidad de otros medios naturales respecto a ciertas
patologías, como por ejemplo: la utilización del arándono
rojo en la prevención de la infección de orina, el uso de
zumo de aloe vera como protector gástrico… para lo cual
se necesitarían diversos estudios, en mi opinión, muy
necesarios y útiles en la sociedad actual, donde la
alimentación ha pasado a tener numerosos componentes
47
procesados en detrimento de aquellos naturales, afectando
de gran forma a nuestra salud.
En cuanto a la realización de este tipo de técnicas me
surgen varias dudas, y a la vez varias ideas en su
implementación o al menos estudio de cara al futuro:
¿Habría que acudir al comité de ética para poder realizar
este estudio? Podríamos hacer un estudio anual natural, de
enero a diciembre, numerando el número de personas que
estaban sin úlceras y que si las han desarrollado.
Evidentemente, tendría un buen número de sesgos, pero
podríamos realizar algunas escalas (Braden, Emina,
Norton modificada…etc) y que en el estudio únicamente
entrasen pacientes con determinada puntuación.
Podríamos hacer un estudio voluntario, pudiendo hablar
con empresas de aceite /aloe vera que nos ayuden en su
financiación, disminuyendo así el gasto sanitario.
Una clara y óptima forma de implantación, sería en países
subdesarrollados, aquellos en los que sus recursos no le
permiten la utilización de aceites perhidroxigenados,
dándoles una salida económica y natural. Otro colectivo,
48
que realmente podría sentirse beneficiados, serían
usuarios de sillas de rueda, que debido a su disminuido
grado de movilidad, se enfrentan frecuentemente a este
problema.
El inicio de un estudio con la combinación de ambos
métodos, buscando una fusión y una disminución del
componente farmacológico de forma gradual.
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