* Cirujano plástico del Hospital Sirio Libanés, San Pablo. Miembro de la Sociedad Brasilera de Cirugía Plástica (SBCP).

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Revista Argentina de Mastología 2013; 32(117): 367-372

LA VISIÓN DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA

EN LA RECONSTRUCCIÓN

POSCIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA

Alexandre Mendonça Munhoz *

Hoy sabemos que hay una infinidad de pro-cedimientos relacionados a la reconstrucción enla cirugía conservadora. De una manera simplis-ta y didáctica, son técnicas que comprenden losdesplazamientos o la transferencia de tejidos lo-cales o a distancia para los sitios de la cuadran-tectomía. Son técnicas simples como los colgajosglandulares o más refinadas basadas en princi-pios de cirugía estética, como la mastopexia y lamamoplastia reductora, y hasta procedimien-tos más complejos, como los colgajos basadosen vasos perforantes e incluso los colgajos a dis-tancia.

Nuestra visión sobre el problema de la re-construcción oncoplástica inmediata y diferi-da, está basada en los cuestionamientos que ve-mos día a día trabajando conjuntamente con unequipo multidisciplinario.

La primera pregunta es, ¿por qué la recons-trucción en la cirugía conservadora? ¿Realmentees necesaria la reconstrucción?

Hay infinidad de trabajos, la gran mayoríason retrospectivos, pero no hay duda que exis-ten aspectos positivos y beneficios. Son bene-ficios estéticos y beneficios funcionales. Además,la reconstrucción poscirugía conservadora y laplanificación en conjunto con técnica de cirugíaplástica, permite incisiones mayores y reseccio-nes mayores. Existe la posibilidad también deoptimizar la radioterapia posoperatoria. Ustedessaben que hay una dificultad muy grande porparte del radioterapeuta en hacer la planifica-ción en mamas grandes; hay dificultades de po-

sicionamiento y la incidencia de complicacionesen la radioterapia, es mucho mayor en pacientescon gigantomastia. También en los casos de si-metría, está la posibilidad de revisar la mamacontralateral.

El Cuadro 1 muestra un ejemplo clínico sinninguna técnica oncoplástica, sin ninguna pla-nificación de incisiones. Son pacientes someti-das a cuadrantectomía sin técnicas de recons-trucción en tumores mediales, en un caso la ma-ma derecha y en otro la mama izquierda.

La siguiente pregunta es, ¿qué técnicas sepueden emplear después de la cirugía conser-vadora? ¿Cuáles son los principales procedi-mientos? ¿Existe un algoritmo o algún criterioobjetivo o subjetivo para la aplicación correctade estas técnicas?

Nosotros pensamos que lo más importantees un concepto físico volumétrico y es la relaciónentre el volumen de mama con el volumen deltumor. Es muy distinto un tumor pequeño enuna mama grande, donde nuestra participaciónes solamente para un mejor posicionamiento dela incisión y un cierre de la incisión con técnicasde cirugía plástica.

En otro escenario totalmente adverso, sontumores grandes en mamas pequeñas, que haynecesidad de técnicas más complejas o hasta lacontraindicación de una cirugía conservadora,que se cambia por una cirugía más amplia comouna mastectomía con preservación de piel.

Nuestra experiencia es que conseguimosidentificar, trabajamos hace 15 años en conjun-

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to con distintos mastólogos, diferentes tipos deanatomías, volumen mamario, ptosis, aplicaciónde técnicas individualizadas para cada uno deesos tipos distintos. El primer punto son las ma-mas más pequeñas, las mamas medias, o hasta

las mamas grandes, pero con pequeñas resec-ciones glandulares.

El Cuadro 2 muestra un ejemplo muy co-mún y frecuente, en consultorio privado. Unapaciente con mamas pequeñas, una paciente

Cuadro 1

Cuadro 2

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joven, con tumor de casi 1 cm en el cuadrantesuperior de la mama derecha. La programaciónse realiza en conjunto con el mastólogo.

Una segunda situación son las reseccionesmoderadas. Para pacientes con mamas peque-ñas no existe la posibilidad de aplicar técnicassimples, como los colgajos glandulares, pero enlas pacientes con mamas moderadas va a de-pender de la relación entre el volumen tumoraly el volumen mamario. Existe la posibilidad deindicar los colgajos. El Cuadro 3 ilustra el casode una paciente de 50 años, con un tumor de2,5 cm en el cuadrante superior lateral de la ma-ma izquierda. El Cuadro 4 muestra una pacienteen un posoperatorio de 30 días. El gran bene-ficio es que la cicatriz del área donante se en-cuentra en el surco inframamario, casi impercep-tible, con un resultado muy bueno en términosde volumen y simetría.

Otras situaciones clínicas ahora son los gran-des defectos en mamas pequeñas. Desde nues-tro punto de vista una contraindicación es la ci-rugía conservadora. Para grandes defectos en

mamas medias, existe la posibilidad de aplicartécnicas específicas y especialmente la utiliza-ción de colgajos locales. Cuando la paciente noacepta la idea de una mastectomía, el mastólogodebe realizar la cirugía conservadora por unapreferencia personal de la paciente. En ese casose deben usar los colgajos a distancia.

En el Cuadro 5 se puede observar una pa-ciente con un tumor de 3 cm en el cuadrantecentral de la mama derecha. En la parte infe-rior se ve la paciente con un posoperatorio de2 años después de la reconstrucción de la areolay pezón de la mama derecha. Una corrección dela simetría con la mama izquierda. Un resultadomuy satisfactorio en términos de volumen y si-metría, en una resección tan amplia de esa pa-ciente.

Pero hay morbilidad. En algunas pacienteslas complicaciones son mayores cuando son so-metidas a este tipo de reconstrucción. Nuestraexperiencia es semejante al colgajo torácico la-teral. Las complicaciones en el área donante soncuatro veces mayores que en el propio colgajo.

Cuadro 3

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Cuando se trata de pacientes obesas, esas com-plicaciones son mucho mayores. Es claro queahora la gran mayoría de las pacientes son so-metidas al ganglio centinela y no hay comuni-cación de la axila con el área donante del colga-jo dorsal ancho. De igual modo, a las pacien-tes sometidas a linfadenectomía le hacemos lospuentes de adhesión en todo el dorso, entoncesla complicación del seroma dorsal es menor, se-gún nuestra experiencia que describimos en el2005.

El cuarto punto son las pacientes con volú-menes medios y grandes, sometidas a grandesresecciones con defectos moderados. En estoscasos hay un gran beneficio que tiene la aso-ciación de las cirugías puramente estéticas con lamastología y aplicación de técnicas de mamo-plastia.

Entonces las técnicas de mamoplastia reduc-tora permiten no sólo la satisfacción, sino tam-bién examinar la mama contralateral y optimizarla radioterapia posoperatoria. Los puntos nega-tivos son los tiempos mayores de cirugía y la re-

distribución de tejido glandular, principalmenteen la situación clínica de necesidad de una nue-va cuadrantectomía por margen quirúrgico posi-tivo en la parafina.

Pero está comprobado en la literatura queno hay otra técnica de reconstrucción que per-mita en una paciente obesa con mamas volu-minosas, con ptosis, una reconstrucción me-jor, más predecible y con un índice muy bajo decomplicación, que una cuadrantectomía y unamamoplastia reductora. Algunos estudios ava-laron no sólo las complicaciones, que son acep-tables, cuando se realiza la cuadrantectomía; pe-ro también un índice de satisfacción de esas pa-cientes. La situación clínica de gigantomastia, encuyo caso son muy favorables.

El tercer punto, son pacientes con mamasmuy voluminosas, con ptosis y candidatas a ci-rugía conservadora.

El tercer tema que pensamos en nuestra vi-sión sobre la cirugía y la reconstrucción en ciru-gía conservadora es, ¿cuándo se debe realizar lareconstrucción oncoplástica? Pensamos que la

Cuadro 4

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gran mayoría debe ser inmediata. Es reflejo denuestra experiencia en casi 10 años trabajandoconjuntamente con distintos mastólogos. Tene-mos pocos casos de reconstrucciones diferidas yotros casos de reconstrucciones inmediatas-di-feridas. ¿Qué son?, son pacientes a las que no lehacemos la reconstrucción en el mismo momen-to de la cirugía oncológica, sino días o semanasdespués de los resultados finales de la parafina.

Pero cuando aplicamos técnicas de mamo-plastia y nos enfocamos exclusivamente en lascomplicaciones, observamos que las complica-ciones en la mama reconstruida son mayoresque en la mama no reconstruida, la mama consimetría. Pero principalmente cuando compa-ramos el grupo inmediato con el grupo diferido,es que observamos que hay muchas más revi-siones en las pacientes sometidas a reconstruc-ción poscirugía conservadora de manera diferi-da. Es lógico, porque hay fibrosis, hay radiote-rapia, las incisiones son atípicas.

De esta forma, entendemos que la recons-trucción inmediata es la primera opción. El trata-

miento ideal debe ser preventivo antes de la ra-dioterapia adyuvante. Los puntos negativos sonel tiempo quirúrgico mayor, el cuadrante másreconstrucción. En el caso específico de mamasgrandes, lograr la simetría de la mama contra-lateral y también el riesgo de márgenes positivosdurante el análisis final definitivo de la parafina.

Trabajamos frecuentemente con el patólogodentro del quirófano. La posibilidad del margenpositivo frente a un escenario de margen nega-tivo, es aproximadamente el 6% de los casos. Lagran mayoría son reescisiones pequeñas, recons-trucciones con colgajo locales, menos del 2% delos casos. Es el ejemplo clínico de una mastec-tomía con preservación de piel.

Cuando analizamos los factores de riesgo,son semejantes a los otros trabajos de la litera-tura. Son principalmente pacientes jóvenes, contumores grandes, donde hay un mayor riesgo dediscordancia de la patología final con la patolo-gía intraoperatoria. Principalmente pacientescon tumores in situ de bajo grado, porque hayuna dificultad técnica por parte del patólogo de

Cuadro 5

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dar un veredicto preciso durante la intraopera-toria. De esta forma, estas pacientes tienen lanecesidad de una atención especial, principal-mente cuando indicamos técnicas más comple-jas de reconstrucción de manera inmediata.

El último tema es, ¿quién debe realizar la re-construcción en la cirugía conservadora? en laactualidad en Brasil hay una confusión muygrande entre las Sociedad de Cirugía Plástica yla Sociedad de Mastología. Tenemos muchasmás preguntas que respuestas.

Creo que las dos especialidades deben tra-bajar juntas, la mastología y mi visión de ciruja-no plástico, son especialidades muy bonitas yson especialidades muy profesionales. Hay ne-cesidad de crear nuevas directrices y planes deestudio. El papel de las sociedades para el futuroes primordial, de manera ética y correcta.

Crear profesionales que consigan hacer que

la mastología sea bien hecha, de manera pre-cisa, con buen tino y de técnica depurada, pe-ro también con todas las técnicas de recons-trucción. Para terminar, quería comentar que las téc-nicas oncoplásticas han demostrado ser útilesy predecibles en la reconstrucción y deben seraplicadas preferentemente de manera inmedia-ta. El éxito del procedimiento depende de la se-lección de las pacientes, principalmente ana-lizando la hipertrofia, el grado de ptosis y unaplanificación pre- e intraoperatoria.

Mi visión actual de la cirugía plástica y dela reconstrucción en mastología, se la debo alProf. José Arístodemo Pinotti, que hace más de15 años fue quien estimuló a un gran númerode cirujanos plásticos a trabajar de una maneraamigable en conjunto con la mastología brasi-lera. Muchas gracias por la atención.