EXAMENES PREQUIRURGICOS

Maria Lorena Vasquez Paredes

Los objetivos de la valoración preoperatoria actual

Elaborar una Historia Clínica detalla, con una revisión de sistemas orientada a documentar el estado de actividad de enfermedades preestablecidas y a descubrir enfermedades nuevas o factores de riesgo que puedan impactar la tasa de complicaciones perioperatorias.

Evaluar a los pacientes buscando signos y síntomas de enfermedades pulmonares y cardiacas ocultas o asintomáticas que puedan impactar en el resultado de la

Estimar el estado Funcional del paciente

Evaluar el Riesgo dado por el tipo de procedimiento quirúrgico

Necesidad de Exámenes de laboratorio u otras pruebas diagnósticas

Los objetivos de la valoración preoperatoria actual

Revisar toda medicación recibida por el paciente, incluidas las alternativas, herbales, etc

Implementar recomendaciones o tratamientos para reducir los riesgos (suprimir tabaco, profilaxis para TVP/TEP, etc.)

Determinar si el paciente requiere de algún tratamiento especial derivado de condiciones específicas (profilaxis para endocarditis, dosis de estrés de esteroides, etc.)

Optimizar todas las condiciones médicas presentes (HTAS, DM, Asma, Epoc, EAC, Cirrosis Hepática, IRC, etc. )

Proporcionar adecuado seguimiento médico postopertorio

• La terapia anticoagulante debe ser descontinuada idealmente 4 – 5 días previo al procedimiento planeado y el nivel de TP/INR medido antes derealizar la técnica (INR menor de 1,5).

• Los pacientes que reciben terapia anticoagulante durante tiempo prolongado (para fibrilación atrial, prótesis valvular cardiaca, trombosis venosa profunda, tromboembolismo cerebral previo, etc.) deben descontinuar la administración de warfarina (coumadin) de 3 a 5 días antes de la cirugía (cirugía mayor). Si existe el riesgo de tromboembolismo, debe iniciarse la administración intravenosa de heparina antes de la cirugía y administrarse la última dosis 6 horas antes de ésta o revertirse con protamina.

•

PRECAUCIONES

• Agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel y ticlopidina)• Efecto es abolido por el normal reemplazo del pool plaquetario

aproximadamente 1 semana luego de suspender la medicación; con la ticlopidina, con una vida media de 4-5 días, pueden requerirse 3-4 semanas para restablecerse la función plaquetaria.

• Si el riesgo de sangrado quirúrgico es pequeño o si el paciente está en un alto riesgo de IM post-operatorio, se puede optar por continuar el tratamiento, debiendo estar consciente el cirujano para ser exhaustivo en la hemostasia y evitar hemorragias post-operatorias.

• Cuando el riesgo de sangrado se convierte en una preocupación del cirujano y dichos agentes han sido utilizados recientemente, los efectos en la función plaquetaria pueden ser evaluados con el Tiempo de sangría. Una transfusión de plaquetas puede revertir la tendencia de sangrado.

• Anti-inflamatorios no esteroideos

• Pueden inhibir la agregación plaquetaria, aunque usualmente menos efectivamente y por menor duración que la aspirina. Por lo general 1-3 días de descontinuación, los efectos antiplaquetarios son mínimos. Los inhibidores COX-2 (Celebrex) tienen efectos antiplaquetarios insignificantes.

• pueden ser usados inmediatamente después de la cirugía.

• Medicamentos antihipertensivos

• Usualmente se recomienda que los diuréticos sean descontinuados el día de la cirugía. La razón es doble, evitar la hipokalemia y mantenimiento del volumen intravascular. los diuréticos pueden ser reiniciados tan pronto como el paciente pueda comenzar a tomar medicamentos por vía oral.

• La mayoría de las restantes medicaciones antihipertensivas deben ser administradas sin interrupción en el período perioperatorio, a menos que estén contraindicadas por circunstancias individuales del paciente..

• Los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser continuados durante la cirugía sin problemas.

• (IECA) (BRA) pueden incrementar la incidencia de respuesta hipotensora a la inducción anestésica.Por estas razones, algunos recomiendan suspender dichas drogas (IECA y BRA) en el período perioperatorio, sin embargo, las mismas son muy útiles en el manejo de episodios agudos hipertensivos Publicidad

•

• Publicidad Medicamentos antidiabéticos

• Para los pacientes que requieren insulina, la continuación de la misma es NECESARIA. Ya que a los pacientes se les indica que deben mantenerse en ayunas antes de la cirugía, la insulina de acción corta y rápida NO debe utilizarse de manera preoperatoria, exepto si es necesaria para manejar una hiperglicemia significativa. Las insulinas de acción larga y lenta se reducen usualmente a 1/3 - 1/2 de la dosis habitual. Es necesario un monitoreo permanente de los niveles de glucosa durante la cirugía, excepto para procedimientos breves con anestesia local y con insulina suplementaria si es necesaria, por ejemplo en la cirugía de cataratas, en la que el paciente puede pasar a pabellón a primera hora de la mañana en completa ayunas y al salir de la cirugía administrarse su dosis de insulina junto con un pequeño desayuno.

Medicamentos antianginosos

• los medicamentos antianginosos deben ser continuados durante el perioperatorio Digoxina. Si un paciente requiere digoxina para el manejo de una arritmia auricular o para mantener la estabilidad de la insuficiencia cardíaca, mantenerla probablemente es la mejor opción. Debido a que el umbral tóxico de la digoxina es bajo, se recomienda medir el nivel sérico pre-operatorio de digoxina.

•

• Medicamentos antiarrítmicos• La mayoría de los medicamentos antiarrítmicos también tienen el potencial de

causar arritmias. Para los pacientes que sean incapaces de tomar medicaciones orales por largo tiempo, es recomendable consultar con el cardiólogo tratante y pasarlo a una forma endovenosa, bien sea para profilaxis o para tratamiento de arritmias que puedan ocurrir.

• • Medicamentos hipolipemiantes• La mayoría de los medicamentos hipolipemiantes (estatinas, fibratos y niacina)

predisponen a los pacientes a miositis y a rabdomiolisis,. Dichos medicamentos deben ser suspendidos antes de la cirugía y pueden ser reiniciados cuando el paciente está estable y con capacidad para comer en el post-operatorio.

•

• Medicamentos pulmonares

• agonistas adrenérgicos, el ipratropio y los corticosteroides inhalados deben ser continuados para mantener la estabilidad de las enfermedades crónicas pulmonares. De la misma manera, los inhibidores orales de los leucotrienos

• • Estrógenos y moduladores selectivos de los

receptores de estrógenos (MSREs)• Los estrógenos incrementan el riesgo de TEP-TVP-

EP. Los anticonceptivos orales incrementan dicho riesgo 2-4 veces,

• Las recomendaciones conservadoras es descontinuar tales medicaciones 30 días antes y 90 días después de cirugías electivas que involucren MIEMBROS, PELVIS Y ABDOMEN

• • Corticosteroides• Si están siendo utilizados crónicamente, los

corticosteroides sistémicos pueden ser continuados durante la cirugía y dependiendo de la frecuencia y dosis, dosis de estrés pueden ser necesarias perioperatoriamente.

• Anticonvulsivantes

• El tratamiento para desórdenes convulsivos debe mantenerse durante la cirugía y si el paciente es incapaz de retomar la medicación por la vía oral inmediatamente después de la cirugía o se presentan crisis durante el perioperatorio, existen anticonvulsivantes endovenosos que están disponibles para su uso. Estos medicamentos también son utilizados en combinación para otras condiciones, tales como migraña, dolor neuropático y desórdenes psiquiátricos. En tales situaciones el paciente puede simplemente reiniciar su medicación cuando esté en condiciones de tolerarlas por vía oral.

• Medicamentos antiparkinsonianos• Los medicamentos utilizados para tratar la Enfermedad de Parkinson tienen muchos efectos

colaterales y potenciales interacciones con drogas, especialmente con agentes simpaticomiméticos que pueden ser necesarios en el período perioperatorio, sin embargo, la rigidez muscular de la enfermedad puede complicar el destete de la ventilación mecánica post-operatoria e inhibir la participación del paciente en el tratamiento.

• La Carbidopa/levodopa (Sinemet) la droga más comúnmente utilizada, se recomienda se continúe la mañana de la cirugía y se reinicie lo más pronto posible posterior a ella. Los agonistas de los receptores de dopamina (Bromocriptina, pergolide, pramipexol y ropinirol) se ha recomendado sean suspendidos el día de la cirugía, pero reiniciados posterior a esta tan pronto el paciente sea capaz de ingerirlos por vía oral. El Selegiline, un inhibidor de la monoamino oxidasa, puede ser continuado sólo con extrema precaución.

• • Medicamentos para la miastenia gravis• Como con la rigidez muscular en la Enfermedad de Parkinson, la debilidad muscular de la

miastenia gravis puede alterar la recuperación del paciente de la cirugía. La piridostigmina o neostigmina deben ser tomadas por el paciente la mañana de la cirugía y continuadas tan pronto sea posible reiniciar la ingesta oral. Durante el período de ayunas están disponibles preparaciones para uso endovenoso que pueden ser tituladas hasta conseguir el efecto deseado.

•

• Antidepresivos• En general, si los antidepresivos son esenciales para el paciente, estos pueden ser

continuados en el período perioperatorio. Hay que tener en cuenta que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden tener serios efectos adversos cuando son combinados con drogas con actividad de inhibición de la monoamino oxidasa (MAO). Los antidepresivos tricíclicos (ADTs) pueden ser utilizados tanto para el tratamiento de la depresión como de dolor neuropático y pueden incrementar los efectos de los agentes simpaticomiméticos dados durante o después de la cirugía y pueden tener efectos pro-arrítmicos en el corazón. Efectos colaterales anticolinérgicos como el delirium, el íleo y la sedación también son comunes con los ADTs. No hay consenso, pero la mayoría de las autoridades NO sugieren detener los ADTs, ya que estos efectos adversos son raros. Si el paciente no tiene una depresión severa, pudiera ser la mejor opción descontinuar gradualmente la medicación varios días antes de la cirugía.

• Con respecto a los inhibidores de la MAO, pueden presentarse serios efectos adversos, entre los que se incluyen interacciones potencialmente fatales con meperidina (Demerol) e hipertensión severa por la coadministración de agentes simpaticomiméticos, entre otras interacciones de drogas. Por lo tanto, la mayor parte de las autoridades recomiendan descontinuar gradualmente los inhibidores de la MAO, al menos 2 semanas antes de la cirugía.

•

• Medicaciones herbales y productos naturistas• Una substancial proporción de pacientes que van a

cirugía son usuarios de medicinas "alternativas". Los productos herbales pueden tener efectos adversos significantes en el período perioperatorio, incluyendo sangramiento, crisis hipertensivas, arritmias, sedación y toxicidad hepática. También son posibles complejas interacciones adversas con medicamentos tradicionales. Para minimizar el riesgo de eventos adversos e interacciones con drogas, el consenso es suspender los medicamentos herbales y naturistas varias semanas antes de la cirugía.

NICE

< 1

año

1 –

5 añ

os

5 –

12 a

ños

12 –

16

años

TEST

Rx Torax

E K G CH completo

P. Coagulación

Función Renal

Glucemia

Urianálisis

< 16

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40

< 40

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60

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80

> 8

0

TEST

Rx Torax

E K G CH completo

P. Coagulación

Función Renal

Glucemia

Urianálisis

Grade 3 surgery

ASA grado 1: Adultos (≥ 16 años)ASA grado 1: Niños (< 16 años)

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TEST

Rx Torax

E K G CH completo

P. Coagulación

Función Renal

Glucemia

Urianálisis

Gases Arteriales

F. Pulmonar

< 16

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40

< 40

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60

< 60

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> 8

0

TEST

Rx Torax

E K G CH completo

P. Coagulación

Función Renal

Glucemia

Urianálisis

Gases Arteriales

F. Pulmonar

ASA grado 2 : Adults with comorbidity from CV disease

ASA grado 3 : Adults with comorbidity from CV disease

Grade 3 surgery

CIRUGIA MENOR

Hombre Menor de 50 años Ningún Laboratorio

Mujer Menor de 60 años Ningún Laboratorio

Hombre de 50 años o Mayor EKGMujer de 60 años a Mayor EKG

CIRUGIA MAYOR

Menores de 40 años Ningún Laboratorio

40 años o Mayores Rx de Torax, EKG, Creatinina o BUNGlicemia, Albúmina

PACIENTES CON PATOLOGIA ESPECIAL

Respiratoria Rx de Torax

HTAS de más de 10 años Glicemia , EKG

Diabetes Mellitus Glicemia, EKG

Probable Sangrado que pudiera requerirTransfusión

Hematocrito

ESQUEMA SUGERIDO POR SCARE

Rev Col Anest 2004;32(1):11-6 Rev. Col. Anest. vol.33 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2005

Hb/Hct P.Coagula Electroli BUN/Creat Glucosa PFH EKG Rx Torax

EDAD

0-50

51-74

75-99

GUIAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO PREQUIRURGICOSPACIENTES SIN ENFERMEDAD ASOCIADA

Anesth Analg 2011;112:207-12

Hb/Hct P.Coagula

Electroli BUN/Creat Glucosa PFH EKG Rx Torax

ENFERMEDADES

HIPERTENSION CARDIOPATIA MODERADA

CARDIOPATIASEVERA

COAGULOPATIAS

DIABETES

GUIAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO PREQUIRURGICOS

Anesth Analg 2011;112:207-12

Hb/Hct P.Coagula Electroli BUN/Creat Glucosa PFH EKG Rx Torax

ENFERMEDADES

NEUMOPATIA MODERADA

MEUMOPATIASEVERA

FUMADOR >20 años ?

MALIGNIDAD ?

HEPATOPATIA NEFROPATIA

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Anesth Analg 2011;112:207-12

Hb/Hct P. Coagula Electroli BUN/Creat Glucosa PFH EKG Rx Torax

MEDICAMENTOS

DIURETICOS ANTI-HTA CARDIOVASC ESTEROIDES ANTICOAGUL

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Anesth Analg 2011;112:207-12

• Espirometría: algunos estudios indican que un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o una capacidad vital forzada (CVF) menor del 70 % del valor esperado, o una relación VEF1/CVF menor del 65% son predictores de complicaciones