LAPAROTOMÍA, LAPAROTOMÍA, LAPAROSCOPÍA E LAPAROSCOPÍA E

HISTEROSCOPÍA EN HISTEROSCOPÍA EN GINECOLOGÍAGINECOLOGÍA

Dr. Martín VilelaDr. Martín Vilela

Instituto de Ginecología y Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER)Fertilidad (IFER)

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INDICACIONES DE CIRUGÍA INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA LAPAROSCÓPICA EN GINECOLOGÍAEN GINECOLOGÍA

ProgramadasProgramadasPatología benignaPatología benigna

• Tubaria:Tubaria: FimbrioplastíaFimbrioplastía

SalpingoneostomíaSalpingoneostomía

SalpingooforolisisSalpingooforolisis

SalpinguectomíaSalpinguectomía

• Ovárica:Ovárica: QuistectomíaQuistectomía

OoforectomíaOoforectomía

AnexectomíaAnexectomía

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INDICACIONES DE CIRUGÍA INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICALAPAROSCÓPICA EN GINECOLOGÍA EN GINECOLOGÍA

ProgramadasProgramadasPatología benignaPatología benigna

• Uterina:Uterina: MiomectomíaMiomectomía

Histerectomía total o subtotalHisterectomía total o subtotal

• Pelviana:Pelviana: EndometriosisEndometriosis

AdhesiolisisAdhesiolisis

Dolor pelviano crónicoDolor pelviano crónico

• Cirugías de incontinencia (Burch)Cirugías de incontinencia (Burch)

• Colposacropexia (prolapso de cúpula Colposacropexia (prolapso de cúpula vaginal)vaginal)

Patología malignaPatología maligna ??????????

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INDICACIONES DE CIRUGÍA INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICALAPAROSCÓPICA EN GINECOLOGÍA EN GINECOLOGÍA

De urgenciaDe urgenciaEn todos los casos en pacientes COMPENSADAS

HEMODINÁMICAMENTE

• Embarazo ectópico

• Cuerpo lúteo hemorrágico

• Folículo hemorrágico

• Enfermedad pélvica inflamatoria

• Torsión de ovario

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INDICACIONES DE CIRUGÍA INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROTÓMICALAPAROTÓMICA EN GINECOLOGÍA EN GINECOLOGÍA

De urgenciaDe urgenciaEn todos los casos de pacientesEn todos los casos de pacientes

DESCOMPENSADAS HEMODINÁMICAMENTEDESCOMPENSADAS HEMODINÁMICAMENTE

ProgramadasProgramadasA- Patología malignaA- Patología maligna

Ca. Ovario

Ca. Cuello

Ca. Endometrio

Ca. Trompa

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INDICACIONES DE CIRUGÍA INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROTÓMICALAPAROTÓMICA EN GINECOLOGÍA EN GINECOLOGÍA

ProgramadasProgramadasB- Patología benignaB- Patología benigna

•Falta de disponibilidad de cirugía endoscópicaFalta de disponibilidad de cirugía endoscópica

•Uterina:Uterina: Miomectomías (múltiples o miomas Miomectomías (múltiples o miomas de gran tamaño)de gran tamaño)

Histerectomía (úteros de gran Histerectomía (úteros de gran tamaño o con grandes adherencias)tamaño o con grandes adherencias)

•Ovárica – Tubaria – PelvianaOvárica – Tubaria – Pelviana

Pacientes con múltiples laparotomías Pacientes con múltiples laparotomías previasprevias

Grandes adherencias (pelvis congeladasGrandes adherencias (pelvis congeladas

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F ER Miomatosis múltipleMiomatosis múltiple

Cirugía laparoscópica ginecológica

Técnica de neumoperitoneo seguro

o Adosar a la aguja de Veress una jeringa de 5cmAdosar a la aguja de Veress una jeringa de 5cm33 con Sol. Fisiológica. con Sol. Fisiológica.

o Observar el descenso del nivel de Sol. Fisiológica al levantar la pared Observar el descenso del nivel de Sol. Fisiológica al levantar la pared

abdominal.abdominal.

o Recargar la jeringa, inyectar y aspirarRecargar la jeringa, inyectar y aspirar..

o Conección de la Veress al sistema de insuflación (equipo de Conección de la Veress al sistema de insuflación (equipo de

neumoperitoneo).neumoperitoneo).

o Elevación de la pared abdominal con ambas manos, tomando por Elevación de la pared abdominal con ambas manos, tomando por

delante y por detrás de la Veress.delante y por detrás de la Veress.

o En el visor del aparato de neumoperitoneo que indica la presión En el visor del aparato de neumoperitoneo que indica la presión

intrabdominal debe marcar presión negativa.intrabdominal debe marcar presión negativa.

o Inyección del COInyección del CO22 a 1 lt/min hasta que hayan pasado al menos 700 a 1 lt/min hasta que hayan pasado al menos 700

cmcm33..

o Observar la presión de insuflado y la intrabdominal.Observar la presión de insuflado y la intrabdominal.

Punción visceral o vascularSospecha de adherencias

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Incisión en piel de ombligo (vertical – adentro)

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Adosar a la aguja de Veress una Adosar a la aguja de Veress una jeringa de 5cmjeringa de 5cm33 con Sol. Fisiológica con Sol. Fisiológica

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Observar el descenso del nivel de Sol. Observar el descenso del nivel de Sol. Fisiológica al levantar la pared Fisiológica al levantar la pared

abdominalabdominal

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Recargar la jeringa, inyectar y aspirarRecargar la jeringa, inyectar y aspirar

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Conección de la Veress al sistema de Conección de la Veress al sistema de insuflación (equipo de neumoperitoneo) y insuflación (equipo de neumoperitoneo) y

elevación de la pared abdominal con ambas elevación de la pared abdominal con ambas manos, tomando por delante y por detrás de la manos, tomando por delante y por detrás de la

Veress.Veress.

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En el visor del aparato de neumoperitoneo que indica En el visor del aparato de neumoperitoneo que indica la presión intrabdominal debe marcar presión la presión intrabdominal debe marcar presión

negativa.negativa.Inyección del COInyección del CO22 a 1 lt/min hasta que hayan pasado a 1 lt/min hasta que hayan pasado

al menos 700 cmal menos 700 cm33..Observar la presión de insuflado y la intrabdominal.Observar la presión de insuflado y la intrabdominal.

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Control de adherencias periumbilicales mediante punción

Cirugía laparoscópica ginecológica

Técnica para una inserción segura del trocar principal

o Preseleccionar la presión intrabdominal en 24 mm de Hg.Preseleccionar la presión intrabdominal en 24 mm de Hg.o Llenar la cavidad abdominal.Llenar la cavidad abdominal.o Debilitar la aponeurosis con la punta del bisturí.Debilitar la aponeurosis con la punta del bisturí.o Tomar el trocar con la mano derecha, apoyarlo en la palma Tomar el trocar con la mano derecha, apoyarlo en la palma de la mano, la mano izquierda en “posición de seguridad” de la mano, la mano izquierda en “posición de seguridad” (impide la entrada brusca).(impide la entrada brusca).o Efectuar una presión firme y sostenida, cuando se percibe Efectuar una presión firme y sostenida, cuando se percibe que se penetró en la cavidad abdominal, retirar el punzón y que se penetró en la cavidad abdominal, retirar el punzón y finalizar la introducción.finalizar la introducción.o Restablecer la presión de preselección en el equipo a 14 Restablecer la presión de preselección en el equipo a 14 mm de Hg.mm de Hg.o Vaciar el gas intrabdominal para disminuir la presión Vaciar el gas intrabdominal para disminuir la presión

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Tomar el trocar con la mano derecha, apoyarlo en la Tomar el trocar con la mano derecha, apoyarlo en la palma de la mano, la mano izquierda en “posición de palma de la mano, la mano izquierda en “posición de seguridad” (impide la entrada brusca). Efectuar una seguridad” (impide la entrada brusca). Efectuar una presión firme y sostenida, cuando se percibe que se presión firme y sostenida, cuando se percibe que se penetró en la cavidad abdominal, retirar el punzón y penetró en la cavidad abdominal, retirar el punzón y

finalizar la introducción.finalizar la introducción.

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Cirugía laparoscópica ginecológica

Técnica para una inserción segura de los trócares accesorios

o Uso de la transiluminación de la pared Uso de la transiluminación de la pared

abdominal.abdominal.

o Localización de los vasos epigástricos inferiores Localización de los vasos epigástricos inferiores

( por fuera de las arterias umbilicales obliteradas).( por fuera de las arterias umbilicales obliteradas).

o Tener en cuenta los vasos ilíacos externos.Tener en cuenta los vasos ilíacos externos.

o Deben ser colocados siempre bajo visión directa.Deben ser colocados siempre bajo visión directa.

o Pueden ser insertados con una o ambas manos, Pueden ser insertados con una o ambas manos,

pero siempre con una maniobra de seguridad.pero siempre con una maniobra de seguridad.

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Metrorragia de la postmenopausiaMetrorragia de la postmenopausiaRiesgo de patología endocavitaria en Riesgo de patología endocavitaria en

la postmenopausia la postmenopausia (ecografia, pap (ecografia, pap endometrial)endometrial)

Confirmación de imagenes de HSG o Confirmación de imagenes de HSG o ECO ECO (polipos,miomas subserosos, (polipos,miomas subserosos, malformaciones uterinas, sinequias)malformaciones uterinas, sinequias)

Fallo de FIV Fallo de FIV (defecto implantatorio)(defecto implantatorio)

HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICAHISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA IndicacionesIndicaciones

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAHisteroscopía Diagnóstica en Histeroscopía Diagnóstica en

quirófanoquirófanoHisteroscopio con camisas de diferente Ø Histeroscopio con camisas de diferente Ø

Distensión con CODistensión con CO2 2 o medios de distensión o medios de distensión

tipo glicinatipo glicinaAnestesia General (neuroleptoanalgesia) Anestesia General (neuroleptoanalgesia)

o periduralo periduralPermite una amplia gama de prácticas Permite una amplia gama de prácticas

quirúrgicasquirúrgicas

Polipos o miomas submucosos Polipos o miomas submucosos pediculados menores a 3 cmpediculados menores a 3 cm

Sinequias uterinasSinequias uterinasSeptum uterinoSeptum uterinoExtraccion de DIUExtraccion de DIUAblación endometrialAblación endometrial

HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICAHISTEROSCOPIA QUIRÚRGICAIndicacionesIndicaciones

Medio de distension: GlicinaMedio de distension: GlicinaHisteroscopio de 7 mmHisteroscopio de 7 mmPresion de insulflacion: 100 mm HgPresion de insulflacion: 100 mm HgSe realiza bajo anestesia generalSe realiza bajo anestesia generalRequiere dilatacion del OCI hasta Requiere dilatacion del OCI hasta

bujia nº 9bujia nº 9

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAResectoscopíaResectoscopía

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAContraindicacionesContraindicaciones

Infecciones (Infecciones (E.I.P.)E.I.P.)Patología cardiopulmonarPatología cardiopulmonarAcidosis metabólicaAcidosis metabólicaEmbarazo (?)Embarazo (?)MetrorragiaMetrorragiaCa. cuello uterinoCa. cuello uterino

TraumatismoTraumatismoHemorragiaHemorragiaMedios de distensionMedios de distensionInfeccionInfeccionLesion electrica y laserLesion electrica y laserOtros Otros

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAComplicacionesComplicaciones

PolipoPolipo MiomaMioma

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAPólipos - MiomasPólipos - Miomas

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAPólipo uterinoPólipo uterino

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAPólipo UterinoPólipo Uterino

Histerosonografía - HisteroscopíaHisterosonografía - Histeroscopía

HISTEROSCOPIA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICADIAGNOSTICAPólipo UterinoPólipo Uterino

HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAPólipos UterinoPólipos Uterino

Extracción con Pinza BiopsiaExtracción con Pinza Biopsia

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HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAResección con ansaResección con ansa (pólipos, (pólipos, miomas, ablación endometrial)miomas, ablación endometrial)

HISTEROSCOPIA QUIRURGICAHISTEROSCOPIA QUIRURGICAMioma UterinoMioma Uterino

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SEPTUM UTERINOSEPTUM UTERINOMetroplastíaMetroplastía HisteroscopícaHisteroscopíca

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SEPTUM UTERINOSEPTUM UTERINOMetroplastíaMetroplastía HisteroscopícaHisteroscopíca

SEPTUM UTERINOSEPTUM UTERINOMetroplastíaMetroplastía HisteroscopícaHisteroscopíca