LARINGITIS, BRONQUI0LITIS, CRISIS ASMÁTICAS EN NIÑOS. Hospital Santiago Apóstol Servicio de...
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LARINGITIS, LARINGITIS, BRONQUI0LITIS, BRONQUI0LITIS, CRISIS ASMÁTICAS EN CRISIS ASMÁTICAS EN NIÑOS.NIÑOS.
Hospital Santiago ApóstolHospital Santiago Apóstol
Servicio de UrgenciasServicio de Urgencias
16-02-201016-02-2010
LARINGITIS.LARINGITIS.
Infección respiratoria que causa Infección respiratoria que causa obstrucción de la vía aérea superior.obstrucción de la vía aérea superior.
Por la noche , en niños entre 3 meses y 3 Por la noche , en niños entre 3 meses y 3 años.años.
Producido por el virus parainfluenza1 y 2 .Producido por el virus parainfluenza1 y 2 .
DIAGNÓSTICO :DIAGNÓSTICO :1.Clínica : dificultad respiratoria + 1.Clínica : dificultad respiratoria + estridor inspiratorio+tos perruna + estridor inspiratorio+tos perruna + afonia , con o sin cuadro catarral afonia , con o sin cuadro catarral previo.previo.2.Exploración Física : dificultad 2.Exploración Física : dificultad respiratoria alta con tiraje respiratoria alta con tiraje supraesternal , intercostal , o supraesternal , intercostal , o subcostal +/- hipoventilaciónsubcostal +/- hipoventilación
3.Valoración clínica del crup laringeo 3.Valoración clínica del crup laringeo mediante el score de Taussingmediante el score de Taussing
Signo / Signo / síntoma síntoma
PuntuaciónPuntuación
00 11 22 33
EstridorEstridor NONO LeveLeve ModeradoModerado Grave con Grave con hipoventilaciónhipoventilación
TirajeTiraje NONO LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave
Entrada de Entrada de aireaire
normalnormal Poco Poco disminuidadisminuida
Moderada Moderada disminucióndisminución
Marcada Marcada disminucióndisminución
Color de la Color de la piel y las piel y las mucosasmucosas
NormalNormal NormalNormal SubcianosisSubcianosis CianoisCianois
Estado de Estado de concienciaconciencia
normalnormal Agitados si se Agitados si se molestamolesta
Ansioso , Ansioso , agitado.agitado.
deprimido, deprimido, letárgicoletárgico
4.Pruebas complementarias4.Pruebas complementarias
No es necesario gasometriaNo es necesario gasometria
Rx de tórax sólo si se sospecha otra Rx de tórax sólo si se sospecha otra enfermedad asociada.enfermedad asociada.
5.Diagnóstico diferencial :5.Diagnóstico diferencial :
Con Epiglotiits Aguda por Haemophilus Con Epiglotiits Aguda por Haemophilus Influenzae.Influenzae.
TratamientoTratamientoEscala de Gravedad
Leve, T < 6 Moderado,T=7-8 puntos Grave, T >9
Dexametasona dosis unica
0.15mg /kg/ 24 hSin dosis posteriores
de corticoides.
Dexametaxona (Ampolla de fortecortin )
0.15 mgr / kg V.O+
Budesonida Nebulizada 2mgr,
con 02 a 5-6 l , repitiendo hasta 3 veces.
Dexametaxona (Ampolla de fortecortin)
0.3 mgr / kg V.O +
Adrenalina Nebulizada0.5 ml/kg(1/10000)
+1ml de s.f a 5-6 litros en 10 min.A intervalos de 30 min,hasta un máximo de 3
Dosis.
Epiglotitis agudaEpiglotitis aguda
-Infección bacteriana de tejidos -Infección bacteriana de tejidos supraglóticossupraglóticos
Afecta a niños de 2 a 5 añosAfecta a niños de 2 a 5 años
Principal agente actualmente : Principal agente actualmente : Streptococcus Grupo AStreptococcus Grupo A
Clínica :Clínica : Comienzo agudo con fiebre elevada + Comienzo agudo con fiebre elevada +
dolor de gargantadolor de garganta
en pocas horasen pocas horas
Disfagia babeo rechazo de las tomas Disfagia babeo rechazo de las tomas rapidamenterapidamente
Aspecto tóxico posición “ en tripode “Aspecto tóxico posición “ en tripode “
Diagnóstico : Diagnóstico :
Prevalece el tto al diagnósticoPrevalece el tto al diagnóstico No realizar exploración físicaNo realizar exploración física En caso de hacer Rx: En caso de hacer Rx:
realizar Rx lateral cervical en realizar Rx lateral cervical en hiperextensión durante la inspiraciónhiperextensión durante la inspiración
Signo “Huella del Pulgar “Signo “Huella del Pulgar “
Tratamiento :Tratamiento :
2. Tratamiento antibiótico :2. Tratamiento antibiótico : Cefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v oCefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v o Ceftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horasCeftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horas
1. Asegurar vía aérea
Paciente muy inestable Paciente Estable
O2 al 100% + Intubación
No es posible
Punción traqueal Cricotiroidotomia
Exploración física breve + 02
Duda
Rx lateral de cuello
Diagnóstico de epiglotitis
Quirófano realización de laringoscopia bajo anestesia inhalatoria
Intubación nasotraqueal
BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS
Caracterizada por fiebre + rinitis+ Caracterizada por fiebre + rinitis+ dificultad respiratoria en niños < 2 años, dificultad respiratoria en niños < 2 años, con frecuencia más elevada en <6 con frecuencia más elevada en <6 meses.meses.
En la exploración física estertores En la exploración física estertores subcrepitantes y sibilantes espiratoriossubcrepitantes y sibilantes espiratorios
Por clínica y exploración física.Por clínica y exploración física.
Dato más importante : la saturación.Dato más importante : la saturación.
Indicación de realización de Rx de tórax:Indicación de realización de Rx de tórax:
- < 2 meses + Tª> 39.5- < 2 meses + Tª> 39.5
-Distress respiratorio moderado grave y/o -Distress respiratorio moderado grave y/o hipoxemia importante , Sat < 92%hipoxemia importante , Sat < 92%
-Clinicamente con aspecto tóxico y/o asimetria -Clinicamente con aspecto tóxico y/o asimetria en la exploración,descartar neumoniaen la exploración,descartar neumonia
Diagnóstico : Diagnóstico :
Si en Rx de Tórax Atelectasia o Si en Rx de Tórax Atelectasia o Condensación, realizar : Condensación, realizar : Hematimetría fórmulaHematimetría fórmula Recuento leucocitarioaRecuento leucocitarioa PCRPCR PCT PCT
Neutrófilos < 10.000
Leucocitos <15000
<2 mgr/ dl
<0.5mgr/ ml
No tratamiento
antibiótico.
-Coinfección más importante la infección urinaria por lo que se aconseja realizar tira de orina si Tº > 39.º
Tratamiento :Tratamiento :
1. Establecer la gravedad1. Establecer la gravedad SCORESCORE 00 11 22FRFR <45<45 46-6046-60 >60>60APAP Hipoventilación Hipoventilación
leve,sibilantes al leve,sibilantes al final de la final de la espiraciónespiración
Hipoventilación Hipoventilación moderada , moderada , sibilantes en toda sibilantes en toda la espiraciónla espiración
Hipoventilación Hipoventilación grave, sibilantes grave, sibilantes en inspiración e en inspiración e espiraciónespiración
Retracción Retracción partespartes
blandasblandas
Leve : subcostal, Leve : subcostal, intercostalintercostal
Moderada. Moderada. Supraclavicular, Supraclavicular, aleteo nasal.aleteo nasal.
Intensa : Intensa : supraesternal.supraesternal.
SATSAT >95%>95% 92-95%92-95% <92%<92%Estado de Estado de ConcienciaConciencia
NormalNormal Irritable al Irritable al explorarexplorar
Depresión del Depresión del sensoriosensorio
Crisis leve : 0-1 Crisis leve : 0-1 Crisis moderada : 2-4Crisis moderada : 2-4 Crisis grave : >4Crisis grave : >4
2. Medidas generales : 2. Medidas generales : -Aspiración de secreciones de via aerea-superior -Hidratación , via o sonda nasogástrica-Postura semiincorporada-Ambiente tranquilo -02 si Sat < 90 %-Nebulización con suero salino hipertónico-al 3% .
3.Tratamiento específico:3.Tratamiento específico: 33..1.Broncodilatadores1.Broncodilatadores
Necesidad de O2
No precisa 02 Si precisa 02
Salbutamol Inhalado en cámara .Nºde pulsaciones:peso /3, máximo 10 ,repetir puff cada 20 minutos,hasta 3 veces
Salbutamol nebulizado a 0.03 ml/kg + S.F hasta 4 ml con 02 a 6-8 l/ min,repetir la nebulización hasta 3 veces cada 20 minutosNo mejora
Adrenalina Nebulizada 0.25ml -0.5ml(1/10000) +3ml de s.f
3.2. Reevaluación3.2. Reevaluación
- El Score ha tenido que bajar en 2 puntos - El Score ha tenido que bajar en 2 puntos o máso más
- - TratamientoTratamiento corticoideocorticoideo nono precisaprecisa..
TratamientoTratamiento domiciliariodomiciliario : Ventolin 4 puff : Ventolin 4 puff cada 6 horas y control por pediatra.cada 6 horas y control por pediatra.
Criterios de Ingreso : Criterios de Ingreso :
- Lactante < 6 semanas con cuadro leve o - Lactante < 6 semanas con cuadro leve o disminución de las tomasdisminución de las tomas
- Escasa mejoría tras tto- Escasa mejoría tras tto- Sat< 90% con aire ambiental- Sat< 90% con aire ambiental- Ingesta inhadecuada o episodio de - Ingesta inhadecuada o episodio de
atrangantamiento (posible aspiración) atrangantamiento (posible aspiración) - Paciente de riesgo :< 6 meses + distress u - Paciente de riesgo :< 6 meses + distress u
otras enfermedadesotras enfermedades- Episodio de apnea referido por los padres.- Episodio de apnea referido por los padres.
CRISIS ASMÁTICA CRISIS ASMÁTICA INFANTILINFANTIL
Cuadro clínico caracterizado por Cuadro clínico caracterizado por sibilantes recurrentes + tos persistente sibilantes recurrentes + tos persistente
Valoración clínica : Valoración clínica : Pulmonare ScorePulmonare Score
PuntuaciónPuntuación FR en < 6 FR en < 6 añosaños
FR > 6 añosFR > 6 años SibilanciasSibilancias Uso Uso accesorio del accesorio del ECMECM
00 <30<30 <20<20 nono nono
11 31-4531-45 21-3521-35 Final de la Final de la espiraciónespiración
Incremento Incremento leveleve
22 46-6046-60 36-5036-50 Toda la Toda la espiración espiración
AumentadoAumentado
33 >60>60 >50>50 Inspiración y Inspiración y espiraciónespiración
Actividad Actividad máximamáxima
Crisis leve :Crisis leve :
0-3 ptos0-3 ptos
Crisis Crisis Moderada:Moderada: 4- 4-6 ptos6 ptos
Crisis GraveCrisis Grave : : 7-9 ptos7-9 ptos
Valoración global de la Valoración global de la crisis : crisis :
Pulmonary Score + Sat 02Pulmonary Score + Sat 02
Grado de Grado de la crisisla crisis
Pulmonary Pulmonary ScoreScore
Sat 02Sat 02
leveleve 0-30-3 >94%>94%
ModeradaModerada 4-64-6 91-94%91-94%
GraveGrave 7-97-9 <91%<91%
Diagnóstico : Diagnóstico :
Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de una crisis grave.una crisis grave.
Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02 RX de tórax indicado si :RX de tórax indicado si : Tª elevada Tª elevada Asimetria en la ApAsimetria en la Ap Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo.Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo. Evolución tórpidaEvolución tórpida
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
1.1. BronquiolitisBronquiolitis
2.2. LaringobronquitisLaringobronquitis
3.3. NeumoniaNeumonia
4.4. Cuerpo extraño intrabronquialCuerpo extraño intrabronquial
5.5. HiperventilaciónHiperventilación
6.6. Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética
7.7. Disfunción de cuerdas vocales.Disfunción de cuerdas vocales.
Tratamiento :Tratamiento :Crisis leve :Crisis leve :
-1.Salbutamol Inhalado + corticoides -1.Salbutamol Inhalado + corticoides asociados ( estilsona 1mgr/ kg/ 24h)asociados ( estilsona 1mgr/ kg/ 24h)
3 puff salbutamol3 puff salbutamol
No mejora
3 puff salbutamol
No mejora
3 puff salbutamol
20 minutos
20 minutos
2.Valoración de la crisis leve :2.Valoración de la crisis leve :
Buena respuestaBuena respuesta IncompletaIncompleta Mala respuestaMala respuesta
Alta a domicilio :Alta a domicilio :
Salbutamol 2-4 puff Salbutamol 2-4 puff cada 4-6 horas + cada 4-6 horas + duplicar la dosis de duplicar la dosis de corticoide inhalado + corticoide inhalado + corticoide oralcorticoide oral
Revisión en 24- 48 Revisión en 24- 48 horashoras
Alta a domicilio :Alta a domicilio :
Salbutamol 4puff cada Salbutamol 4puff cada 4-6 horas +4-6 horas +
Corticoide oral Corticoide oral ( Estilsona) a 1mg/ ( Estilsona) a 1mg/ kg/dia 3-5 diaskg/dia 3-5 dias
Revisión en 24 – 48 Revisión en 24 – 48 horashoras
Protocolo de Protocolo de tratamiento de la crisis tratamiento de la crisis moderadamoderada
3.Crisis moderada : 3.Crisis moderada : salbutamol + salbutamol +
corticoide corticoide 1.Salbutamol 1.Salbutamol
2. Corticoides orales2. Corticoides orales( prednisona a 1mg / kg / dia )( prednisona a 1mg / kg / dia )
Inhalado :6-8puff Nebulizado (0.03 ml/ kg máx de 1ml)+ 4ml de S.F + 6-8 l 02
6-8puff Nebulización
No mejora en 20 minutos
6-8 puff Nebulización
No mejora en 20 minutos
3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora)3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora)
Inhalado NebulizaciónInhalado Nebulización
4. 02 Humificado a 3-4 litros4. 02 Humificado a 3-4 litros
4 puff cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces.
(Sólo en moderado – grave)
<30 KG<6 años
250 micro gramos
>30 kg/>6 años
500 microgramos
Más S:F hasta 5ml , + 02 a 6-8 litros
4.Valoración de la crisis moderada: 4.Valoración de la crisis moderada:
Buena respuestaBuena respuesta Mala Mala
Alta a domicilio : Alta a domicilio : salbutamol 4-6 puff salbutamol 4-6 puff cada 4 horas + cada 4 horas + corticoide oral 1-2 corticoide oral 1-2 mgr kg dia en 1 o 2 mgr kg dia en 1 o 2 dosis, 5 diasdosis, 5 dias
Ingreso y tto de crisis Ingreso y tto de crisis grave.grave.
5.Tratamiento de la crisis grave: 5.Tratamiento de la crisis grave:
1Monotorización1Monotorización 2. 02 en VMX a 4l para sat > 94%2. 02 en VMX a 4l para sat > 94% 3. Via venosa + S.F3. Via venosa + S.F 4 .Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5 4 .Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5
ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 minutos hasta un máximo de 3 vecesminutos hasta un máximo de 3 veces
5. Salbutamol + bromuro de ipatropio5. Salbutamol + bromuro de ipatropio
Nebulizado continuo a 0.3 mgr/ kg/h
<12 años 1ml/h(5ml mgr max)
>12 años 2ml/ h (2ml/h)
+ SF hasta 5 ml , a 6-8 l de 02
6. Bromuro de Ipatropio:6. Bromuro de Ipatropio:
Nebulizado : 500 microgramos cada 20-30 Nebulizado : 500 microgramos cada 20-30 minutos minutos
II
7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v
9. Considerar teofilina I.V , dosis de carga de 9. Considerar teofilina I.V , dosis de carga de 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 1mg / kg/ h1mg / kg/ h
6. Valoración de la crisis grave.6. Valoración de la crisis grave.
Buena respuestaBuena respuesta MalaMala
MonotorizaciónMonotorización
Nebulización de Nebulización de salbutamol + atrovent salbutamol + atrovent cada 2-4 horascada 2-4 horas
MetilprednosolonaMetilprednosolona
Ingreso en UVI.Ingreso en UVI.