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Las desigualdades sociales en salud: de la evidencia a la

acción Carme Borrell Agència de Salut Pública de Barcelona @carme1848

Guión

!   Concepto de desigualdad en salud, relevancia y ejemplos

!   Modelos conceptuales: las causas !   Ejes de desigualdad y vigilancia !   Ejemplos de políticas para reducir las

desigualdades en salud

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Concepto de desigualdad en salud y ejemplos

Concepto de desigualdad en salud

Fuente: Comisión de Determinantes Sociales de OMS, 2008

                                                               

Las desigualdades en salud “son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas

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Relevancia de las desigualdades socioeconómicas en salud

Ø Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y en forma de gradiente en la escala social.

Ø El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.

Ø Las desigualdades están aumentando. Ø Hay pruebas suficientes que muestran como

las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y sanitarias apropiadas.

Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258

Worldmapper- http://www.worldmapper.org/

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Estado de salud percibido por estrato socioeconómico. Colombia, 2007

Fuente: Análisis de la situación en salud de Colombia, 2002-7, Ministerio de la Protección Social, 2010

Modelos conceptuales: las causas de las desigualdades

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Modelo de los determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead, 1991

Fuente: Dalghren y Whitehead, 1991.

Determinantes de las desigualdades en salud 2008. CSDH

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Modelo de los Determinantes Sociales de la Salud en Colombia, PDSP 2012-202

Ejes de desigualdad y vigilancia

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Ejes de desigualdad

!   Clase social: Distintas teorías (weberiana, marxista), difícil de medir. No existe en muchas fuentes de información, ej: registros de enfermedades, clínicos, estadísticas vitales.

!   Género: construcción social del sexo. No siempre se valora la importancia de separar los datos por sexo e interpretar según género.

!   Etnia, raza, país de origen: Debe analizarse independiente de los otros ejes de desigualdad.

Es muy importante tener en cuenta los distintos ejes y sus posibles interacciones.

Estado de salud según nº de personas que conviven en mujeres trabajadoras manuales. Cataluña 1994

0

20

40

60

80

100

Mal estado desalud

Limitac ióncrónica

Al menos untrastorno c .

Mala saludmental

No ejerc ic iof ís ico

Dormir<6horas

Dos Tres Cuatro Más de cuatro% estandarizado por edad

Fuente: Artazcoz L y cols. En: Borrell C, Benach J. Les desigualtats en salut a Catalunya. Informe CAPS, F.J. Bofill, 2003.

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Vigilancia de las desigualdades

!   La vigilancia de las desigualdades es difícil por falta de información.

!   Hay que aprovechar las fuentes de información disponibles (sobre todo la mortalidad).

!   Los indicadores socioeconómicos de área son útiles.

!   Importancia de las encuestas de salud: ü Permiten recoger la percepción de la población. ü Permiten recoger los determinantes (aunque

siempre el espacio limitado del cuestionario lo puede dificultar)

Marmot Indicators for Local Authorities in England, 2012 - Greenwich

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Ejemplos de políticas para reducir las desigualdades

en salud

PRIMER EJEMPLO: Comisión para reducir las desigualdades en salud en España

Objetivo: “Grupo de trabajo multidisciplinar que elabore, en base al conocimiento existente en nuestro país, un documento que contenga medidas de intervención a corto, medio y largo plazo para disminuir las desigualdades en salud en el ámbito de la salud pública y que identifique otras áreas de intervención e instituciones implicadas en el desarrollo de las mismas”

Dirección General de Salud Pública. MSyPS. Octubre de 2008

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Plan de trabajo !   Primeros pasos (Oct.08-Abr.09)

ü Consenso en el marco conceptual ü 4 capítulos sobre el análisis de la situación ü Primer borrador de estrategias basado en CSDH OMS

!   Grupos de trabajo de expertos (Abril a Junio 09) ü En 8 áreas de intervención -> 2º borrador

!   Definición de prioridades (Oct-Dic.09)

!   Documento final (Mayo 2010) ü Opinión de expertos de fuera del sector salud ü Ejemplos de buena práctica

Los determinantes de las desigualdades en salud. Comisión para reducir las desigualdades en España

Adaptado de Navarro (2004) y Solar e Irwin (2007)

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Capítulos del informe

ü Capítulo 1. Introducción: las desigualdades en salud, marco conceptual, las políticas y presentación del informe.

ü Capítulo 2. Los determinantes sociales de las desigualdades en salud en España.

ü Capítulo 3. Las políticas para reducir las desigualdades en salud en Europa.

ü Capítulo 4. Las desigualdades en los planes de salud en España. ¿Lo mismo pero más?

Fuente: WHO Comission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation, 2008

Comisión sobre determinantes sociales en salud de OMS, 2008

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Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Estrategias propuestas (n=166)

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Ejemplos de intervenciones. Infancia: Socialización de género

!   Prioridad máxima ü  Fomentar la corresponsabilidad de padres y madres en el

cuidado y la educación de los hijos e hijas y en el reparto de las tareas domésticas, con medidas no sólo educativas y sociales, sino también legales como los permisos y licencias de paternidad con carácter intransferible.

!   Prioridad alta ü  Introducir la coeducación en los currículos escolares,

favoreciéndola en todos los niveles educativos independientemente del régimen de prestación educativo (público o privado).

ü Diseñar los programas con especial atención a las desigualdades de género y priorizar su implementación en las áreas desfavorecidas (por ejemplo, educación y formación en tareas domésticas).

Mensajes clave 1 - Distribución de poder

!   Es necesario un compromiso fuerte y sostenido para impulsar la salud y equidad en todas las políticas y reducir las desigualdades sociales en la distribución del poder y de los recursos

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Mensajes clave 2 - Condiciones de vida

!   Son necesarias políticas públicas para mejorar las condiciones de vida a lo largo de todo el ciclo vital: ü educación de calidad desde la primera

infancia ü empleos y salarios adecuados ü prestaciones de protección del desempleo ü prestaciones para la dependencia ü pensiones mínimas dignas

Mensajes clave 3 - Entornos saludables

!   Fomentar el acceso a entornos de vida (barrios, pueblos y vivienda) generadores de salud, empezando por las áreas más desfavorecidas

!   La promoción de la salud debe basarse en la creación de entornos favorecedores de hábitos saludables y priorizar la participación de la población más desfavorecida

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Mensajes clave 4 - Servicios sanitarios

!   Mantener y mejorar la cobertura, el acceso y la calidad del Sistema Nacional de Salud, y diseñar los programas bajo la perspectiva de equidad

Mensajes clave 5 - Información, investigación, docencia

!   Disponer de datos y sistemas de vigilancia, recursos para la investigación y para la evaluación de impacto en salud, e instrumentos y espacios de formación para los actuales y los futuros profesionales sanitarios, de salud pública, y de otros sectores implicados

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Ejemplos de buena práctica

Distinta tipología, ámbito territorial y sector de competencia •  Ley de Extranjería 4/2000: Acceso universal a los servicios

de salud •  La Evaluación del Impacto en Salud en el Gobierno Vasco •  La Llei de Barris (2/2004) de Catalunya. Mejora del entorno

urbano •  Programa de Empleo de Caritas Española •  Projecte RIU. Formación-acción de mujeres agentes de

salud •  Plan Integral de Mejora en Salud Pública de Vallecas,

Madrid

SEGUNDO EJEMPLO: La Ley de Barrios en Barcelona

!   Barcelona: ciudad de 1,6 millones de habitantes.

!   Población envejecida !   Crecimiento de la inmigración en los últimos

12 años !   Crisis económica importante desde 2008 !   Existen desigualdades socioeconómicas y de

salud en las distintas zonas de la ciudad !   En 2004 se pone en marcha la Ley de

Barrios.

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Neighbourhood

% foreigners of low

income

Income (index)

Unemployment % No votes % % Primary

studies CMF YPLL Ratio

Life expectancy Tuberculosis Teenage

pregnancies Low birthweight

El Raval 86,5 65,4 12,3 59,6 34,4 119,3 149,2 79,4 15,9 17,1 5,3El Barri Gòtic 63,2 99,7 9,8 57,5 17,7 112,2 114,2 81,1 16,2 2,6 4,6La Barceloneta 66,2 69,0 12,6 61,8 21,2 116,5 168,4 79,6 15,9 8,3 6,3Sant Pere, Santa Caterina i la Ribera 63,7 89,3 11,2 53,8 15,4 102,5 119,1 81,7 16,3 13,4 6,5El Fort Pienc 75,7 98,0 8,7 42,7 9,9 92,5 68,7 84,0 16,8 3,7 4,8La Sagrada Família 81,3 95,3 8,7 45,8 9,7 93,5 77,4 83,5 16,7 4,8 6,9La Dreta de l'Eixample 61,9 150,1 7,0 41,2 5,2 107,4 83,6 82,2 16,4 0,5 4,6L'Antiga Esquerra de l'Eixample 69,3 119,2 8,3 42,7 6,6 94,2 90,6 83,3 16,7 3,8 5,6la Nova Esquerra de l'Eixample 79,2 105,9 8,6 43,7 8,3 92,1 85,2 83,6 16,7 3,9 5,6Sant Antoni 76,1 94,8 9,6 45,3 12,1 95,9 106,7 82,8 16,6 6,0 6,1El Poblesec 82,6 80,7 11,8 54,6 23,7 107,3 109,2 81,7 16,3 11,7 6,4La Marina del Prat Vermell 84,0 45,9 19,7 71,3 43,2 370,4 656,1 58,8 11,8 32,1 9,8La Marina del Port 91,4 67,4 12,0 54,4 24,6 96,8 110,0 82,7 16,5 8,2 6,0La Font de la Guatlla 81,0 69,7 12,4 50,6 14,8 101,2 108,1 81,7 16,3 1,1 7,8Hostafrancs 84,1 72,1 9,3 49,4 18,7 108,2 94,0 82,1 16,4 11,9 6,4La Bordeta 86,4 72,9 9,8 48,2 16,5 94,8 99,1 83,3 16,7 11,0 5,7Sants-Badal 89,2 74,3 8,3 48,5 18,4 94,5 83,9 83,2 16,6 8,9 5,1Sants 83,4 85,2 9,2 45,8 14,3 98,4 90,3 82,8 16,6 10,4 6,5Les Corts 75,6 129,6 8,9 41,0 7,2 91,8 81,4 84,0 16,8 1,5 5,9La Maternitat i Sant Ramón 80,0 109,3 9,1 42,4 8,1 86,8 72,9 84,5 16,9 3,8 8,4Pedralbes 55,1 240,7 4,5 38,2 3,5 83,2 76,4 84,7 16,9 2,6 5,3Vallvidrera, el Tibidabo i les Planes 51,0 177,5 4,5 45,1 6,3 138,1 139,3 79,2 15,8 1,9 3,0Sarrià 49,8 189,8 4,6 37,6 4,2 88,5 77,9 84,4 16,9 5,2 7,0Les Tres Torres 53,9 215,0 5,1 34,9 2,9 82,7 59,7 85,3 17,1 0,0 5,1Sant Gervasi-La Bonanova 67,5 187,9 5,6 38,5 5,6 91,2 75,7 84,2 16,8 0,3 4,5Sant Gervasi-Galvany 64,8 176,0 5,7 38,0 3,8 89,6 79,2 83,9 16,8 1,0 6,1El Putxet i el Farró 68,6 138,2 7,8 40,3 3,7 85,5 87,2 84,4 16,9 1,6 5,3Vallcarca i els Penitents 72,7 113,7 9,4 44,0 6,7 98,8 82,6 83,2 16,6 3,4 5,0El Coll 76,2 92,9 8,1 50,8 11,1 93,6 86,6 83,7 16,7 5,6 7,8La Salut 69,1 117,4 9,2 43,5 6,8 109,6 139,5 80,9 16,2 1,6 5,7La Vila de Gràcia 63,1 102,6 9,0 45,4 8,0 100,8 101,5 82,2 16,4 6,3 6,9El Camp d'en Grassot i Gràcia Nova 72,3 98,6 8,7 41,3 7,2 91,4 75,8 84,1 16,8 3,4 6,7El Baix Guinardó 83,3 85,3 9,2 47,0 9,4 89,9 81,5 84,0 16,8 6,5 6,1Can Baró 78,9 81,4 9,7 50,1 14,0 102,5 99,5 82,4 16,5 2,3 7,1El Guinardó 85,5 89,8 10,5 47,8 10,5 96,7 99,3 82,9 16,6 9,6 6,3La Font d'en Fargues 75,9 107,5 12,8 45,3 8,8 108,8 83,3 82,8 16,6 2,1 7,0El Carmel 90,6 58,5 12,6 55,5 22,3 102,1 112,1 82,3 16,5 12,1 9,2La Teixonera 88,3 71,3 10,0 53,4 19,5 107,9 102,2 81,9 16,4 9,9 7,6Sant Genís dels Agudells 86,9 79,6 11,0 48,8 15,9 100,3 130,9 82,5 16,5 0,0 9,9Montbau 88,3 76,4 11,7 46,9 9,9 126,6 198,8 78,5 15,7 5,3 8,1La Vall d'Hebron 89,6 90,3 10,3 42,1 10,3 98,7 84,5 82,8 16,6 1,7 5,6La Clota 94,0 78,5 7,8 63,3 21,3 96,6 87,8 83,1 16,6 0,0 0,0Horta 86,5 80,0 12,7 47,6 15,1 110,2 97,9 82,2 16,4 6,3 9,0Vilapicina i la Torre Llobeta 91,9 71,7 11,9 46,4 15,0 98,3 92,9 83,0 16,6 6,2 7,0Porta 92,2 60,5 12,5 49,1 19,4 100,2 101,3 82,6 16,5 13,1 7,4El Turó de la Peira 96,0 56,4 12,7 54,6 22,0 97,4 105,8 82,8 16,6 22,3 8,2Can Peguera 86,2 53,1 11,9 61,7 28,3 133,0 295,9 75,8 15,2 15,9 4,9La Guineueta 89,9 56,1 15,0 46,5 15,9 106,1 128,1 82,0 16,4 5,8 7,8Canyelles 85,5 61,1 14,2 50,4 24,7 102,8 126,8 82,2 16,4 10,2 10,3Les Roquetes 94,8 52,8 13,3 59,6 31,6 117,7 122,5 80,9 16,2 27,6 10,0Verdun 94,1 49,5 13,9 56,6 25,9 107,4 111,8 81,8 16,4 17,8 10,0La Prosperitat 93,6 60,0 13,1 51,0 22,6 97,3 103,6 82,7 16,5 8,6 7,1La Trinitat Nova 94,8 38,9 19,0 63,7 31,8 115,8 166,1 80,0 16,0 30,0 5,5Torre Baró 88,8 52,4 17,4 72,1 39,3 153,4 304,6 75,3 15,1 26,5 14,0Ciutat Meridiana 96,8 37,5 19,2 57,3 38,4 108,7 129,1 81,2 16,2 30,2 9,7Vallbona 87,0 52,6 18,3 60,1 32,0 111,1 144,1 80,7 16,1 37,7 6,2La Trinitat Vella 97,2 52,2 17,2 58,1 34,0 103,7 142,3 81,5 16,3 14,6 8,4Baró de Viver 91,3 52,4 11,2 64,3 35,0 142,6 270,4 75,3 15,1 20,6 6,2El Bon Pastor 91,5 67,3 12,4 53,9 25,4 120,1 112,7 80,9 16,2 16,4 8,7Sant Andreu 86,8 77,6 11,1 45,7 13,5 98,0 85,2 82,9 16,6 4,3 8,4La Sagrera 91,8 72,9 10,2 46,1 14,5 90,7 90,9 83,8 16,8 6,6 5,9El Congrés i els Indians 89,5 72,3 10,8 45,2 12,4 94,0 82,6 83,2 16,6 2,8 7,6Navas 88,8 77,0 10,4 44,8 13,2 92,4 89,9 83,7 16,7 3,7 4,5El Camp de l'Arpa del Clot 85,9 81,2 10,7 46,1 11,8 93,1 93,5 83,4 16,7 10,9 6,2El Clot 84,6 78,2 10,1 46,7 14,3 96,2 82,3 83,3 16,7 4,0 6,3El Parc i la Llacuna del Poblenou 73,4 88,9 9,1 46,4 11,8 103,6 95,2 82,5 16,5 2,4 5,5La Vila Olímpica del Poblenou 55,9 146,6 9,0 38,0 4,4 83,9 77,3 84,6 16,9 1,6 4,4El Poblenou 70,8 89,8 9,3 48,0 12,2 109,4 92,5 82,1 16,4 8,2 6,2Diagonal Mar i el Front Marítim del Poblenou 67,9 127,4 11,2 45,2 7,6 96,5 68,8 83,9 16,8 6,5 6,2El Besós i el Maresme 95,0 52,4 14,2 57,7 33,1 107,0 121,2 81,2 16,2 16,7 6,4Provençals del Poblenou 82,5 80,4 10,7 49,9 17,0 101,6 107,6 82,5 16,5 8,4 6,5Sant Martí de Provençals 89,0 63,5 12,7 47,1 16,3 101,7 99,5 82,6 16,5 7,9 6,9La Verneda i la Pau 91,9 56,8 12,8 49,5 21,4 101,4 102,5 82,5 16,5 7,6 6,5

http://www.sophie-project.eu/

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Gracias cborrell@aspb.cat

@carme1848