Laser y Procedimientos

Ciclodestructivos.Instituto de la Visión.

Servicio de Glaucoma.Dr. Carlos Grau.

Trabeculoplastia.Trabeculoplastia selectiva. Iridotomia con laser. Iridotomia con Nd:YAG laser. Iridoplastia.Cirugía ciclodestructiva del glaucoma.

Procedimientos.

Trabeculoplastia.

Parece actuar por:

Es una técnica que aumenta la facilidad de salida en un trabeculado dañado por un periodo limitado sin dejar rastros visibles.

Contracción de las trabeculas por acción térmica y ampliación subsecuente de los espacios intertrabeculares.

Alteración de la naturaleza bioquímica del trabeculado y reduciendo las resistencia a la salida.

La eficacia se desvanece con el tiempo.

1 ano % de éxito 77% a 81%.

% anual de fracaso del 10%.

A los 5 anos regula solo un tercio de los casos.

Trabeculoplastia.

Trabeculoplastia.

Indicaciones. Contraindicaciones.

Falta de regulación en terapia máxima.

Intolerancia a alguno o a múltiples fármacos.

Como complemento de TBC sin dejar de filtrar en forma completa y PIO sobre valores meta.

GPPA. Glaucoma

pseudoexfoliativo. Glaucoma pigmentario.

Glaucomas secundarios: afaquicos, pseudofaquicos, inflamatorios, traumáticos.

Congénitos.

Técnica.Lente 3 espejos o

lente de Ritch.

Parámetros.Spot 50.2 técnicas.a) Clasica:1000mW y

0.1 seg.b) 700mW y 0.2 seg.

Ubicación.En el trabeculado

anterior. Imagen a obtener.Una burbuja pequeña

instantánea o un blanqueo en el área pigmentada.

Espacios interdisparos.Iguales de forma tal que

entre uno y otro spot haya unos 50.

Trabeculoplastia.

Trabeculoplastia. 3 técnicas.1. 50 disparos en 180*

inferiores.2. 100 disparos en 360*3. 25 disparos en 90*.

Se basa en el uso de pulsos cortos de energía laser de baja intensidad que actúan sobre células trabeculares que contienen melanina.

Esto produce fototermolisis de los gránulos de melanina sin producción de coagulación ni cicatriz tisular y aumenta el numero de macrófagos que limpian dicho pigmento trabecular, facilita la salida acuosa.

Trabeculoplastia selectiva.

Instrumento.• Nd-YAG laser tipo “Q-Switch”de doble

frecuencia.• Longitud de onda es de 532nm.• Duración del pulso de 3 nanosegundos.• Energía aplicada es muy baja: de 0.10 a 2.0

millijoules• Spot bastante amplio: 400.

• Se tratan 180* con aprox. 50 spots adyacentes.

Trabeculoplastia selectiva.

Es un procedimiento invasivo. Es efectiva, ambulatoria y buena relación

riesgo/beneficio. Ampliar el ángulo camerular a fin de

optimizar el tratamiento medico. Laser Argón.

Iridotomia con laser.

Mecanismo de acción. Rompe el bloqueo pupilar relativo que es

concausa de angulo estrecho y cierre angular.

Hace un bypass entre la C.A y C.P Cuando no hay bloqueo pupilar como el Iris

plateau o en meseta, no es de utilidad.

Iridotomia con laser.

Iridotomia con laser.

Indicaciones. Técnica.

GPAC con cierre angular remitido o no.

Profiláctica en pacientes Glaucoma agudo de ángulo cerrado.

GCAC. Glaucomas

secundarios con bloqueo pupilar.

Energía térmica. Lente Abraham.

Parámetros.100-1200 mW, tiempo

0.02seg. (iris claros 0.05seg) y spot inicial 50.

Área.En la periferia.Cripta iridiana, pliegue o

área de atrofia mesodérmica.

Método de elección. Menos cantidad de disparos y menor % de

cierre secundario de la iridotomia. fotodisruptiva.Provoca ruptura tisular sin generar calor ni

coagulación.Menos inflamación.No influye el color del iris.Puede haber sangrado.

Iridotomia con Nd-YAG.

Técnica. Pilocarpina 1%. Puede usarse o no

lente Abraham. Comenzar con

intensidad de 7mJoules y un pulso.

Iridotomia con Nd-YAG.

Iridoplastia.

Indicaciones.

Procedimiento para contraer el iris y abrir el angulo en casos de cierre angular o de bloqueo pupilar.

GPAC agudo que no remite con medicación.

Iris plateau o en meseta.

Nanoftalmos. Cierre angular debido

a intumescencia del cristalino.

Lente Abraham o Goniolente. Parámetros.200-500mW, 0.5seg, spot 500.Aplicaciones lo mas perifericas.10-15 aplicaciones por cuadrante.Hay que dejar un tamaño de 2 spots entre

disparo y disparo.

El efecto contráctil es inmediato y se observa profundización de C.A en el área del disparo.

Iridoplastia.

Iridoplastia.

Complicaciones.

Atrofia del iris.

Iritis.

Quemaduras corneales.

PROCEDIMIENTOS CICLODESTRUCTIVOS.

La ablación de las células ciliares productoras de humor acuoso disminuye o retarda la producción, balanceando la formación con la escasa salida de humor acuoso.

Los efectos calor-luz térmica-frio-ultrasonido son usados para ablacionar células secretoras de humor acuoso del cuerpo ciliar.

Pacientes con glaucomas avanzados, mal pronostico, fracaso al tratamiento medico y otras técnicas quirúrgicas.

Indicaciones.

Antecedentes de múltiples cx intraoculares.

Inflamación intraocular

crónica. Uveítis crónica.

GNVGlaucoma afaquico.

Glaucoma absoluto doloroso.

Enfermedades cicatrizantes de la conjuntiva.

Glaucoma congénito avanzado.

Glaucomas terminales

secundarios a trauma.

Ciclocrioterapia

•Ultrasonido terapéutico.

Ciclofotocoagulacion.

•Laser Nd: YAG• De no

contacto.• De contacto. •Diodo.• De no

contacto.• De contacto.

Endofotocoagulacion.

Métodos ciclodestructivos disponibles.

Destruir parcialmente, en forma focalizada, el epitelio de los procesos ciliares utilizando la congelación proporcionada por una criosonda, a través de la conjuntiva intacta, esclera y musculo ciliar.

La temperatura alcanza entre -60 a -80 grados C utilizando oxido nitroso.

Ciclocrioterapia.

Técnica. Complicaciones.

No invasiva. Impredecible. Dana tejidos

adyacentes. 2 a 3 mm del limbo. Aplicarse 1 minuto. 4 a 6 aplicaciones en

180*.

A mayor numero de aplicaciones, mayores son las posibilidades de complicaciones posoperatorias.

Inflamación. Hipema. Isquemia del segmento

anterior. Ptisis bulbi. Perdida de la AV. DR. Hipotonía.

CICLOCRIOTERAPIA

Ciclodestructivo. Se aplica un

transductor. 2 a 3 mm del limbo. Sistema de

inmersión de agua sin gas y se realizan 6 aplicaciones de 5 seg.

70% de éxito. Adelgazamiento

escleral 20%. Quemaduras

corneoesclerales y palpebrales.

Ultrasonido terapéutico.

Ciclofotocuagulacion. Laser para destruir el

tejido uveal. Nd: YAG. Diodo. Gran capacidad

de penetrar profundamente en los tejidos.

Aplicación.o Transescleral.o De contacto o no.o Transpupilar.

Laser Nd:YAG.

No contacto. Contacto.

4 a 8 J poder, 20ms de duración.

32 disparos, 8 por cuadrante, a 1.5 mm del limbo.

Se respetan los meridianos 3 y 9.

Lente de Bruce Shields. La energía se absorbe

en el cuerpo ciliar.

De onda continua continua conectado a una sonda de fibra óptica con una punta convexa de zafiro sintético de 2.2 mm de diámetro.

Poder 7W. Disparos duración de 0.7 s. Colocando la sonda a 0.5 a

1 mm del limbo. 32 disparos, 8 por

cuadrante respetando los meridianos 3 y 9.

Tiene una longitud de onda de 810 nm. Una menor transmisión escleral pero una

mayor absorción por la melanina.

Técnica de no contacto.Uso de Microbase. Poder de 1.2 W durante 1 s, con 32

aplicaciones colocadas a 1.5 mm del limbo.

Diodo.

Contacto. Equipo oculight SLx con una fibra óptica

sonda G. 1.2 mm posterior al limbo, sobre el cuerpo

ciliar, 18 a 24 disparos circunferencialmente, evitar meridianos 3 y 9.

Poder 1.75W. Tratar 3 cuadrantes. 60 a 80% a corto plazo y 45% en 5 anos.

La endoscopia permite la visualización de los procesos ciliares utilizando un endoscopio.

Vía limbo incisión de 2.5 mm. Pars plana en afaquicos o pseudofaquicos,

incisiones esclerales a 3.5 a 4 mm del limbo. A través de una incisión 180*. Poder 500 a 200nw. O.5 a 2 s de duración. 245* del cuerpo ciliar. Éxito 94% 1ano, 82% 2 anos.

Endofotocoagulacion.

Complicaciones. Reacción inflamatoria con fibrina en C.A. Hipema. Edema macular cistoide.

  Cyclophotocoagulation

  Cyclocryotherapy Transscleral Contact EndoscopicTherapeutic Ultrasound

Cost Low Moderate High High High

Convenience High High Moderate Low Moderate

Special equipment

No Yes Yes Yes Yes

Availability Great Fair Poor Low Low

Portability of equipment

Easy Fair Fair No No

Experience in technique

Most Great Moderate Small Small

Morbidity High Low Low Low Moderate

Ease of performance

Easy Easy Easy Hard Hard

Effectiveness Great Good Good Good Fair

Serious Complications

Frequent -5%–10% -5%–10% Uncommon Common

Postoperative inflammation

         

 External Marked Mild Mild Moderate Marked

 Internal Marked Moderate Moderate Moderate Mild

Table 24. Differences Between Cyclodestructive Procedures

Complicaciones de Técnicas Cicloablativas

  Cyclocryotherapy Trans-scleral Cyclophotocoagulation

Endoscopic Cyclophotocoagulation

Conjunctival burn ++ ++ 0

Hyphema + + +Inflammation +++ +++ ++Pain +++ ++ +IOP spike ++ ++ ++Cataract +++ ++ +Pupil abnormality + + ++

Hypotony ++ + 0Need for re-treatment

+ + ++

Loss of visual acuity

+++ ++ +

Vitreous hemorrhage

+ + +

Choroidal detachment

+ + +

Phthisis +++ ++ +

0, never; +, rare; ++, sometimes; +++, frequent.