Laura Otero Gómez

CS Sárdoma , Vigo

17/10/2018

Introducción Metabolismo

Causas

Diagnóstico

Tratamiento: General Dirigido

Clínica

Hipercalcemia

• Niveles normales de calcio (Ca) sérico: 8.5 -10.5 mg/dL

• 55% Ca circulante es Ca libre (ionizado), única forma activa.

Niveles N: 4 - 5,6 mg /dL

• Regulado por albumina, pH y hormona paratiroidea (PTH), 1,25-dihidroxivitamina D 3 (calcitriol) y la calcitonina (hipocalcemiante)

Calcio: 1 mmol = 2 mEq/L = 4 mg/dl

PTH ( P) Calcitriol ( P)

Metabolismo

Mediadas por PTH (principalmente + resorción ósea) •Hiperparatiroidismo primario (HPP): Esporádica (85% adenoma, hiperplasia o carcinoma-2%; AP RT CyC •Familiar (neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1, 2a, o 4, Sd de HP por tumor mandibular, HP familiar aislado, hipercalcemia hipocalciúrica familiar) HP secundario. Insuficiencia renal (+), Sd malabsorción y raquitismo. Descenso Ca+ cont paratiroides •HP terciario. HP secundario prolongado hiperplasia. Aunque desaparezca el estímulo inicial • PTH ectópica en el cáncer (raro)

Malignidad + Pulmón,Mama,Mieloma Múltiple > Riñón,Ovario,CyC,Esófago. F pronóstico (SV<6m) • + Producción de proteína relacionada con PTH (PTHrp ) • Osteólisis local (citocinas, quimiocinas, PTHrp) • Producción de calcitriol • PTH ectópica en cáncer (raro)

Causas comunes de hipercalcemia 90% HPP y asociado a neoplasia maligna

Relacionadas con la vitamina D (intestino>hueso y riñón) • Enf granulomatosa. Producción excesiva calcitriol-D3 (ej + sarcoidosis. Tb tuberculosis, infecs fúngicas, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas por cuerpo extraño) •Intoxicación por vit D (suplementos, metabolitos o análogos). >50-100 veces necesidades normales. Trastornos endócrinos • Hipertiroidismo. Tirotoxicosis Si hiperCa elevada, o no se normaliza al controlar el hipertiroidismodescartar otros, + HPP • Insuficiencia suprarrenal • Feocromocitoma • VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison)

Causas comunes de hipercalcemia

Fármacos • Diuréticos tiazídicos: hipocalciuria. Hipercalcemia en general leve • Litio. En 10% ( Aumento PTH) • Sd alcalino-lácteo (calcio y antiácidos-como leche y carbonato cálcico) • Vitamina A • PTH

Otros • Coexistencia de malignidad e HPP • Inmovilización • Insuficiencia renal aguda y crónica • Trasplante renal

Causas comunes de hipercalcemia

Clasificación fisiopatológica

Aumento de la resorción ósea: Hiperparatiroidismo primario y secundario. Tumor maligno(+pulmón,riñón,ovario,CyC,esofago) Hipertiroidismo. Inmovilización. Otros (hipervitaminosis A, ácido retinoico).

Aumento de la absorción intestinal: Ingesta de Ca elevada + excreción disminuida. Insuficiencia renal crónica. Sd de leche alcalinos. Hipervitaminosis D. Uso de derivados de vit D. Granulomatosis (sarcoidosis y otras). Linfoma. +frecuentes

Miscelánea: Fármacos: litio, teofilina, tiazidas. Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. Insuficiencia adrenal. Feocromocitoma. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hiperparatiroidismo grave neonatal.

Enf maligna que daña hueso (MM, linfoma, metástasis)

Emergencia médica Presentación +habitual de la hiperCa maligna

+ raro por carcinoma paratiroideo

CLÍNICA

Clínica

H. Leve (10,5 - 12 mg/dl) y Moderada (12-14mg/dL) de instauración lenta:

• +asintomáticos. Sintomatología progresiva, No establecido orden de aparición, ni su correspondencia con los valores de Ca.

HiperCa grave (>14mg/dL):

• Anorexia, náuseas y vómitos y dificultad para concentrar la orina provocan deshidratación y alteración del nivel de conciencia inmovilización +Ca

Hipercalcemia maligna:

• Raro. Sintomas de hipercalcemia (aguda o crónica) y los del tumor maligno responsable que en esta fase suele estar en estadios avanzados.

Diagnóstico

• Historia clínica

– Antecedentes: Familiares, Personales, tratamientos /drogas (Canabis?), dieta.

Posibilidad de Sd lácteo-alcalino

– Síntomas

– Exploración física

Pistas clínicas

• Laboratorio

Diagnóstico. Pistas clínicas HPP Malignidad

•Leve (+ <11mg/dL), intermitente, asintomática y de mucho tiempo de evolución (varios años) (tb aunque mucho menos frecuente la HHF) •Mujer postmenopáusica •EF normal •No otras causas •AF hiperparatiroidismo •Evidencia de MEN

•Normalmente niveles +altos y aumentos + rápidos • + si con PTH muy suprimida/indetectable •+ sintomáticos por hiperCa y Síntomas sistémicos (fiebre, adelgazamiento, anorexia, malestar)

Diagnóstico

1º Repetir determinación y comparar con previos (≥ 1semana)

Corregir el calcio por albumina:

• Si Alteraciones PH o hipo/hiperalbuminemia: HiperalbuminemiaAumento Ca sérico sin aumento del Ca libre. PseudohiperCa/HiperCa facticia Deshidratación severa, MMúltiple.

Ca corregido = 4,0 g/dl – [albúmina plasmática] x 0,8 + [Ca sérico]

Calculadora: https://www.uptodate.com.mergullador.sergas.es/contents/calculator-calcium-correction-in-hypoalbuminemia-in-adults-and-children-1-year?source=see_link)

Diagnóstico

• PTH de rutina incluso si enf maligna+ incidencia de HPP en pacientes con neoplasias malignas.

• Función renal • Metabolitos vitamina D Niveles bajos de calcitriol son frecuentes en HPP suplementar. • Calcio y creatinina en orina de 24 horas: Cociente Ca-Aclaram Cr. Si deficit de vitD: excreción de calcio puede estar disminuida se

debe reponer para la exactitud de esta evaluación – Con PTH alta/normal: necesario para confirmar HPP y descartar HHF – PTH baja (sollicitar en función sospecha)

• Hipercalciuria: Malignidad • Hipocalciuria relativa (<100mg/dL): Sd leche-alcalino, Alcalosis

mtb, Tiazidas

T sólidos

Diagnóstico

HPP: 10-20% Niveles normales medios-altos o mínimamente elevados Descartarlo si osteoporóticos + HiperCa o en LSN

Exc <1% (<100mg/día) Aclaramiento Ca/Cr <0,01

Magnesio: Alto Alcalosis metabólica

Escasos sint de hiperCa AF – Aut.Dominante: Ca en familiares

Confirmación: P genéticas

Alta o LSN

Diagnóstico

Si hipovitaminosis D Suplementar

Escasos sint de hiperCa AF – Aut.Dominante: Ca en familiares

Confirmación: P genéticas

PTH en límite inferior o baja (<20pg/mL): Posible pero raro en HPP Metabolitos Vit D y PTHrp: Malignidad e intox vitD •VitD y PTHrp bajas: otras causas • 25(OH)D //Calcidiol elevado: intox por ingesta de vitD o calcidiol. HiperCa si >150ng/mL • 1,25(2OH)D// Calcitriol: ingesta calcitriol, enf granulomatosa o linfoma, produc renal inducida por HPP pero no por PTHrp Proteinograma (MM), TSH - T4, VitA Cortisol. Fosfatasa Alcalina.

T sólidos. Malignidad: clínica, tumor sólido e hiperCa reciente. Si hiperCa larga evol y PTH baja, considerar otras causas

Diagnóstico. Otras pruebas

• Si no EF previa completa: ganglios linfáticos, recto, mamas, ginecológico y otorrinolaringológico.

• Util Rx de tórax (malignidad -Enf granulomatosa)

Valorar otras P imagen. • En HPP incluso si asintomevaluación más

completa de las complicaciones esqueléticas y renales.

• Fosfato (P)sérico

– HipoP o P en LIN. HP y malignidad

– HiperP o P en LSN. Enf granulomatosa, intox vitD, inmov o tirotoxicosis. Sd milk-alkali y enf ósea metastásica.

– Niveles P variables en HHF

Diagnóstico. Otras pruebas

Tratamiento

• Eliminar la causa si posible.

Fármacos (litio y tiazidas):

- Evaluar calcemia y PTH por lo menos 3 semanas tras su suspensión.

-Tto inicial específico si síntomas o >14 mg/dl.

-El litio puede ocasionar un adenoma de P.

• Según la gravedad.

• Tto específico según la causa.

Tratamiento. Según la gravedad

Hipercalcemia leve (<12mg/dL). Asintomáticos o sintomas leves (ej estreñimiento): No tto urgente.

- Evitar posibles causas: fármacos, inmov, dieta rica en calcio(>1000mg/día), depleción de volumen.

- Hidratación adecuada (al menos 6-8 vasos de agua/día).

- Tto dirigido a la causa (> HPP)

H. Moderada 12-14 mg/dL. Según clínica:

- Asintomáticos/sint leves (>):

- Mismas recomendaciones que H. leve. No tto urgente.

- Sintomáticos/Aumentos rápidos:

- Tto como la H grave.

Tratamiento. Según la gravedad

Grave (>14mg/dL)/ Moderada sintomática:

Hospitalización Tto de emergencia.

- Tto agudo: Hidratación IV

- Calcitonina: acción + rápida (en 2h; tolerancia en 48-72h).-Para el inicio

- Bifosfonatos (disminuyen resorción ósea)- Zoledrónico y pamidronato (IV)

- Diurético de asa.

- Diálisis: I Renal, clínica neurológica, Ca 18-20mg/dL. Denosumab-en estudio en IR).

Tto de la neoplasia.

En pacientes con malignidad en su etapa final podrían beneficiarse de clodronato subcutáneo post alta hospitalaria. Eficaz y toxicidad mínima. También denosumab subcutáneo (dosis inicial 60mg)

Tratamiento. Según la gravedad

Si por aumento de la resorción ósea:

• Bifosfonatos: – Zoledronato, pamidronato, ibandronato (IV)

– Alendronato y Risedronato (VO)

– Clodronato: IV/ SC/ VO poca biodiponib- mantenimiento)

• Calcitonina

Tratamiento Dirigido

HPP T maligno Hipertiroidismo. Inmovilización.

HPP:

Indicaciones Qx:

• Síntomas: típicos esqueléticos (osteoporosis, fract fragilidad) renales (litiasis, calcinosis, Cl Cr <60 ml/min o hipercalciuria >10 mmol/día (40 mg/dl)) o gastrointestinales.

-S. neuromuscular o psicológica significativa sin otra causa.

-Manejo complicado de enfermedades concomitantes.

• Lab: Niveles calcio marcadamente elevados en sangre u orina (>400 mg/dl en 24h). AP de episodio de hipercalcemia que peligrara la vida. Derivar si Ca>12

• Paciente: < 50 años. Solicitud del paciente. Mal cumplimiento terapéutico.

≥50 años + HPP + Ca <12 + Sin daño orgánico / No candidato o rechazo Qx:

• Seguimiento , manejo conservador - sin intervenciones ni fármacos específicos.

• Ca sérico y Cr anual; Densitometría ósea/1-2 años y monitoreo de imágenes renales.

Si aumento del Ca >0,25 mmol/l o complicación renal o esqueléticaderivar 2º nivel.

Calcimimético: Cinacalcet: aprobado en pctes con hipercalcemia grave no candidatos a iQx.

Tratamiento. Según la gravedad

Tratamiento Hipovitaminosis D

HPP: • Niveles bajos de calcitriol son muy frecuentes y

tiene efectos negativos. • Administración cuidadosa de dosis

suplementarias de vitD. • No hay ninguna recomendación específica sobre

la dosis y régimen de administración. • Objetivo terapéutico: niveles séricos de 50 y 75

nmol/l. HP terciario si enfermedademetabólica ósea grave:

Qx.

Tto específico Causa mediada por PTH

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. > poco síntomasno tto o tto médico

HP secundario: Tto causal (+ Insuf Renal). Objetivo: normalizar niveles Ca administración moderada de Ca- 1.000 mg/día y vitD (400-800 UI/día). En fases finales de IR pueden ser necesarios suplementos de fosfato.

Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas. Tto médico habitual. Correlación tamaño tumoral y calcemia imx controlar tamaño con quimio o radioterapia.

Mieloma múltiple (Pamidronato IV- menos riesgo de osteonecrosis mandibular que AZ)

Tto específico Causa mediada por VitD

H. por aumento absorción intestinal de Ca: • Glucocorticoides (GC):

– Mejoran el metabolismo de la vitD. – No útiles en HPP ni en tumores sólidos. – Prednisona VO 20-40mg/día. Efecto en 24-72h.

Sarcoidosis y otras e. granulomatosas, linfoma. Intoxicación por vitD, por: • Sobredosificación de calcitriol en el tto del HipoP/IRenal:

dura 1-2 días. Tto: suspender calcitriol. • Vit D o calcidiol puede durar más tiempo: GC o bifosfonato.

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