Le c caarrciinnoomme e dmme edduu lllaaiirre duu sseiinn:
Transcript of Le c caarrciinnoomme e dmme edduu lllaaiirre duu sseiinn:
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE 200 THESE Ndeg
LLee ccaarrcciinnoommee mmeedduullllaaiirree dduu sseeiinn AA pprrooppooss ddee 2211 ccaass ((EExxppeerriieennccee ddee lliinnoo))
THESE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
PAR
Mlle Amal ER-RACHDI
Neacutee le 15 Novembre 1983 agrave Rabat
Pour lObtention du Doctorat en
Meacutedecine
MOTS CLES Carcinome ndash Meacutedullaire ndash Sein ndash Traitement - Pronostic
JURY
Mr S BENJELLOUN PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Geacuteneacuterale
Mr H HACHI RAPPORTEUR
Professeur Agreacutegeacute de Chirurgie Geacuteneacuterale
Mr A BOUGTAB
Professeur Agreacutegeacute de Chirurgie Geacuteneacuterale
Mr H ERRIHANI
Professeur dOncologie Meacutedicale
JUGES
Je deacutedie cette thegravesehellip
A ma tregraves chegravere megravere
Pour tout le bonheur que vous apportez agrave ma vie
pour toutes ces longues anneacutees ougrave vous avez toujours eacuteteacute lagrave
source drsquoespoir et de tendresse
un refuge quand tout paraissait sombre et difficile
Nul mot ne saurait exprimer ma gratitude et mon amour pour vous
A mon pegravere mon idole
Vous avez fait la personne que je suis par vos efforts et votre soutien Vos
conseils si preacutecieux ont su me guider vers les meilleurs choix
Je prie dieu pour ecirctre agrave la hauteur de vos attentes
Voyez en ce travail lrsquoexpression de mon amour infini
A mon petit fregravere adoreacute
Tes taquineries tes becirctises tes rires ta preacutesence me manquent La distance
nous seacutepare mais ta place est intacte dans mon cœur Je te souhaite une vie de
reacuteussites et de bonheur
A ma chegravere sœur Siham
Partager mes joies et mes peines avec toi est un grand plaisir dont je ne
pourrais me passer La vie serait tellement monotone sans tes plaisanteries et ta
joie de vivre
A la meacutemoire des mes grands-parents maternels et paternels
A mon oncle Mohamed Errachdi Vous ecirctes un deuxiegraveme pegravere pour nous Savoir que nous pouvons compter sur
vous est un grand reacuteconfort
A mon oncle Mohamed Tazi et sa femme Cathy Votre bienveillance et votre gentillesse mrsquoont eacuteteacute preacutecieux Les moments passeacutes
avec vous sont si agreacuteables
A mes tantes et mes oncles Jawad et Moncef
A tante Fettouma Fatima Zahra Meryem et Ihssane Ibn Ghazala
Merci pour votre preacutesence agrave nos coteacutes
A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi
Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire
le monde agrave notre faccedilon
Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants
Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager
A tous mes cousins et cousines
A toute la famille
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
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TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
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TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
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sein EMC-Radiologie 2 (2005) 474ndash480
-
2008 199
-ndash ndash ndash
Je deacutedie cette thegravesehellip
A ma tregraves chegravere megravere
Pour tout le bonheur que vous apportez agrave ma vie
pour toutes ces longues anneacutees ougrave vous avez toujours eacuteteacute lagrave
source drsquoespoir et de tendresse
un refuge quand tout paraissait sombre et difficile
Nul mot ne saurait exprimer ma gratitude et mon amour pour vous
A mon pegravere mon idole
Vous avez fait la personne que je suis par vos efforts et votre soutien Vos
conseils si preacutecieux ont su me guider vers les meilleurs choix
Je prie dieu pour ecirctre agrave la hauteur de vos attentes
Voyez en ce travail lrsquoexpression de mon amour infini
A mon petit fregravere adoreacute
Tes taquineries tes becirctises tes rires ta preacutesence me manquent La distance
nous seacutepare mais ta place est intacte dans mon cœur Je te souhaite une vie de
reacuteussites et de bonheur
A ma chegravere sœur Siham
Partager mes joies et mes peines avec toi est un grand plaisir dont je ne
pourrais me passer La vie serait tellement monotone sans tes plaisanteries et ta
joie de vivre
A la meacutemoire des mes grands-parents maternels et paternels
A mon oncle Mohamed Errachdi Vous ecirctes un deuxiegraveme pegravere pour nous Savoir que nous pouvons compter sur
vous est un grand reacuteconfort
A mon oncle Mohamed Tazi et sa femme Cathy Votre bienveillance et votre gentillesse mrsquoont eacuteteacute preacutecieux Les moments passeacutes
avec vous sont si agreacuteables
A mes tantes et mes oncles Jawad et Moncef
A tante Fettouma Fatima Zahra Meryem et Ihssane Ibn Ghazala
Merci pour votre preacutesence agrave nos coteacutes
A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi
Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire
le monde agrave notre faccedilon
Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants
Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager
A tous mes cousins et cousines
A toute la famille
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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sein EMC-Radiologie 2 (2005) 474ndash480
-
2008 199
-ndash ndash ndash
A ma tregraves chegravere megravere
Pour tout le bonheur que vous apportez agrave ma vie
pour toutes ces longues anneacutees ougrave vous avez toujours eacuteteacute lagrave
source drsquoespoir et de tendresse
un refuge quand tout paraissait sombre et difficile
Nul mot ne saurait exprimer ma gratitude et mon amour pour vous
A mon pegravere mon idole
Vous avez fait la personne que je suis par vos efforts et votre soutien Vos
conseils si preacutecieux ont su me guider vers les meilleurs choix
Je prie dieu pour ecirctre agrave la hauteur de vos attentes
Voyez en ce travail lrsquoexpression de mon amour infini
A mon petit fregravere adoreacute
Tes taquineries tes becirctises tes rires ta preacutesence me manquent La distance
nous seacutepare mais ta place est intacte dans mon cœur Je te souhaite une vie de
reacuteussites et de bonheur
A ma chegravere sœur Siham
Partager mes joies et mes peines avec toi est un grand plaisir dont je ne
pourrais me passer La vie serait tellement monotone sans tes plaisanteries et ta
joie de vivre
A la meacutemoire des mes grands-parents maternels et paternels
A mon oncle Mohamed Errachdi Vous ecirctes un deuxiegraveme pegravere pour nous Savoir que nous pouvons compter sur
vous est un grand reacuteconfort
A mon oncle Mohamed Tazi et sa femme Cathy Votre bienveillance et votre gentillesse mrsquoont eacuteteacute preacutecieux Les moments passeacutes
avec vous sont si agreacuteables
A mes tantes et mes oncles Jawad et Moncef
A tante Fettouma Fatima Zahra Meryem et Ihssane Ibn Ghazala
Merci pour votre preacutesence agrave nos coteacutes
A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi
Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire
le monde agrave notre faccedilon
Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants
Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager
A tous mes cousins et cousines
A toute la famille
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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-
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-ndash ndash ndash
A mon petit fregravere adoreacute
Tes taquineries tes becirctises tes rires ta preacutesence me manquent La distance
nous seacutepare mais ta place est intacte dans mon cœur Je te souhaite une vie de
reacuteussites et de bonheur
A ma chegravere sœur Siham
Partager mes joies et mes peines avec toi est un grand plaisir dont je ne
pourrais me passer La vie serait tellement monotone sans tes plaisanteries et ta
joie de vivre
A la meacutemoire des mes grands-parents maternels et paternels
A mon oncle Mohamed Errachdi Vous ecirctes un deuxiegraveme pegravere pour nous Savoir que nous pouvons compter sur
vous est un grand reacuteconfort
A mon oncle Mohamed Tazi et sa femme Cathy Votre bienveillance et votre gentillesse mrsquoont eacuteteacute preacutecieux Les moments passeacutes
avec vous sont si agreacuteables
A mes tantes et mes oncles Jawad et Moncef
A tante Fettouma Fatima Zahra Meryem et Ihssane Ibn Ghazala
Merci pour votre preacutesence agrave nos coteacutes
A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi
Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire
le monde agrave notre faccedilon
Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants
Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager
A tous mes cousins et cousines
A toute la famille
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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sein EMC-Radiologie 2 (2005) 474ndash480
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2008 199
-ndash ndash ndash
A la meacutemoire des mes grands-parents maternels et paternels
A mon oncle Mohamed Errachdi Vous ecirctes un deuxiegraveme pegravere pour nous Savoir que nous pouvons compter sur
vous est un grand reacuteconfort
A mon oncle Mohamed Tazi et sa femme Cathy Votre bienveillance et votre gentillesse mrsquoont eacuteteacute preacutecieux Les moments passeacutes
avec vous sont si agreacuteables
A mes tantes et mes oncles Jawad et Moncef
A tante Fettouma Fatima Zahra Meryem et Ihssane Ibn Ghazala
Merci pour votre preacutesence agrave nos coteacutes
A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi
Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire
le monde agrave notre faccedilon
Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants
Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager
A tous mes cousins et cousines
A toute la famille
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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2008 199
-ndash ndash ndash
A mes doux cousines preacutefeacutereacutees Zineb Khtibari et Charifa Tazi
Pour tous les beaux moments qursquoon a passeacute ensemble agrave rire agrave recircver et agrave refaire
le monde agrave notre faccedilon
Pour la nostalgie de nos recircves et nos disputes drsquoenfants
Pour ces anneacutees de bonheur qursquoon aura encore agrave partager
A tous mes cousins et cousines
A toute la famille
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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-
2008 199
-ndash ndash ndash
A Ghizlane El badaoui Houda Oualil Amine Mhamedi Badr El Khattab Ennajdi aziza
Zouhour Fadoukhair Votre amitieacute mrsquoest si preacutecieuse Votre soutien et votre preacutesence mrsquoont toujours
eacuteteacute drsquoun grand reacuteconfort
A tous mes amis et collegravegues principalement Fatima Zahra Jelloul Nissrine Bouslihim Mohamed Hajji Fatima Zahra
Azzaoui Fatima Nait Boubker Benrissoul wassima Ahmed Elguazzar Ali
Ihabi Fallah Zadeh Hassan Belkhal Abdelmajid Leila Rami Amina Kissou
FatimaZahra Khouchilia Amal Zniber Fatma Zohra Asfalou Hanane Abbadi
Omar Essaid
A Wafa Raffas En souvenir de ces sept inoubliables anneacutees
A tous ceux qui ont participeacute de loin ou de pregraves agrave ce travail
A tous ceux qui mrsquoaiment
Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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2008 199
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Remerciements
A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de
preacutesider notre jury de thegravese Nous vous remercions du grand honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
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parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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A nocirctre maicirctre Preacutesident de thegravese
Mr le professeur SAMIR BENJELLOUN
Professeur de Chirurgie geacuteneacuterale INO
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acceptant de nous encadrer dans ce travail Votre enseignement a toujours susciteacute notre respect et notre inteacuterecirct Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
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Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
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de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
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Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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A nocirctre maicirctre et Rapporteur de thegravese
Mr le professeur HAFID HACHI
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Veuillez trouver ici lrsquoassurance de notre profond respect notre
reconnaissance et notre gratitude
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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-ndash ndash ndash
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Abdessalam BOUGTAB
Professeur agreacutegeacute de Chirurgie geacuteneacuterale INO
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de sieacuteger parmi les membres notre jury de thegravese Qursquoil nous soit permis de vous exprimer notre gratitude et notre profond
respect Veuillez nous permettre de vous formuler lrsquoassurance de notre haute
consideacuteration et de notre sincegravere reconnaissance
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
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Le cancer meacutedullaire du sein
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-ndash ndash ndash
A nocirctre maicirctre et juge de thegravese
Mr le professeur Hassan ERRIHANI
Professeur d Oncologie meacutedicale INO Nous avons eacuteteacute tregraves sensibles agrave la gentillesse et la cordialiteacute de votre accueil Nous sommes fiers de lrsquohonneur que vous nous faites en acceptant de sieacuteger
parmi les membres notre jury de thegravese Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre haute estime
consideacuteration et gratitude
Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
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Le cancer meacutedullaire du sein
1
Sommaire
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
84
-
Le cancer meacutedullaire du sein
85
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[142] Pedersen-L Holck S Schiodt T Medullary carcinomaof the breast
Cancer Treat Rev 1988 15 53-63
[143] L Leacutevy M Suissa J-F Chiche J Bokobsa Affections rares du
sein EMC-Radiologie 2 (2005) 474ndash480
-
2008 199
-ndash ndash ndash
Le cancer meacutedullaire du sein
2
INTRODUCTION 6
I HISTORIQUE 8
II PATIENTES ET METHODES 9
III TABLEAUX 10
IV RESULTATS 19
V DISCUSSION 23
A Epideacutemiologie 23
1) Freacutequence 23
2) Age 23
3) Anteacuteceacutedents familiaux 24
B Oncogeacuteneacutetique 25
C Anatomie pathologique 26
1) Les cancers meacutedullaires typiques 26
a Aspects macroscopiques 26
b Aspects microscopiques 27
c Immunohistochimie 28
2) Les formes meacutedullaires atypiques 31
3) Diagnostic diffeacuterentiel 32
Le cancer meacutedullaire du sein
3
D Clinique 32
E Examens paracliniques 33
E 1 Imagerie 33
1) Mammographie 33
2) Echographie 36
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM) 40
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie 41
1) Tumeurs beacutenignes 41
a Kyste 41
b Fibro- adeacutenome 42
c Autres tumeurs beacutenignes 42
2) Tumeurs malignes 43
a cancer papillaire intra-kystique 43
b cancer colloiumlde 43
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire 43
d sarcome 44
e lymphome 44
f meacutetastases mammaires 44
Le cancer meacutedullaire du sein
4
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie 45
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee 45
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies
assisteacutees par aspiration (11-8G) 45
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire 47
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie 47
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire 49
H Classification des cancers du sein 49
I Traitement 52
I 1 Les moyens 53
1) La chirurgie 53
a La chirurgie conservatrice 53
b La chirurgie mutilante mastectomie 55
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle 58
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire 60
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees 63
3) Lrsquohormonotheacuterapie 66
4) La radiotheacuterapie 67
Le cancer meacutedullaire du sein
5
I 2 Les indications 68
1) La chirurgie 68
2) La chimiotheacuterapie 69
3) Lrsquohormonotheacuterapie 70
4) La radiotheacuterapie 70
J Pronostic 71
1) Facteurs pronostiques 71
2) Reacutesultats carcinologiques 75
Conclusion 76
Reacutesumeacute 79
Bibliographie 85
Le cancer meacutedullaire du sein
6
Introduction
Le cancer meacutedullaire du sein
7
Le cancer du sein demeure le cancer le plus freacutequent dans les pays
occidentaux ougrave il atteint une femme sur huit
Lrsquoimagerie mammaire occupe une place de premier plan puisqursquoelle
intervient dans le deacutepistage le diagnostic et la surveillance des cancers du sein
Bien que des techniques modernes telles que le scanner et lrsquoIRM semblent
apporter une contribution inteacuteressante la mammographie et lrsquoeacutechographie
mammaire permettent dans la majoriteacute des cas de conclure en faveur de la
beacutenigniteacute ou de la maligniteacute agrave condition que lrsquoexamen clinique soit bien meneacute
Celui-ci constitue un eacuteleacutement fondamental du diagnostic
Au cours de ces derniegraveres anneacutees le volet anatomopathologique dans le
cancer du sein a connu un essor consideacuterable notamment gracircce agrave
lrsquoimmunohistochimie par lrsquoeacutetude des reacutecepteurs hormonaux et le test agrave
lrsquoHerceptique ce qui a ouvert la voie agrave de nouveaux axes theacuterapeutiques
Le cancer meacutedullaire deacutecrit pour la premiegravere fois par Foote et Moore en
1949 est un cancer rare rencontreacute dans moins de 5 des cas dans la majoriteacute
des seacuteries Il suscite un vif inteacuterecirct diagnostique car son pronostic est favorable et
son potentiel meacutetastatique faible Il soulegraveve agrave son sujet de nombreuses
controverses sur sa freacutequence ses indications theacuterapeutiques et son pronostic
Ses caractegraveres radiologiques meacuteritent drsquoecirctre preacuteciseacutes drsquoautant plus qursquoils
sont souvent trompeurs puisque le cancer meacutedullaire se preacutesente freacutequemment
comme une opaciteacute ronde eacutevoquant la beacutenigniteacute
Ce travail reacutetrospectif concerne une seacuterie de 21 cas de cancers meacutedullaires
se propose drsquoeacutetudier les caractegraveres mammographiques et eacutechographiques de ce
type de cancer invasif du sein et de passer en revue les diffeacuterentes options
theacuterapeutiques et de deacutegager les facteurs pronostiques Nos reacutesultats seront
discuteacutes agrave la lumiegravere des donneacutees de la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
8
I HISTORIQUE
La diversiteacute histologique des cancers du sein est connue depuis le siegravecle
dernier
En 1940 Ewing individualise un type particulier drsquoadeacutenocarcinome
mammaire par sa forme arrondie et sa faible proportion agrave envahir les
ganglions axillaires
Toujours en 1940 Ackerman et Del Regato deacutesignent la mecircme tumeur
sous le terme de laquo cancer papillaire raquo ce qui creacuteera une certaine
confusion pendant quelques anneacutees Leur meacuterite est drsquoinsister sur la
rareteacute des meacutetastases
En 1943 Geschicker deacutecrit un cancer du sein drsquoun type particulier de
bon pronostic agrave long terme il est le premier agrave mettre lrsquoaccent sur la
freacutequence de lrsquoinfiltrat lymphoide
En 1946 Foote et stewart font les mecircmes constatations
En 1949 Moore et Foote eacutetablissent les premiegraveres correacutelations
anatomo-cliniques en reprenant les critegraveres histologiques de
Geschicker
En utilisant les dossiers du Sloane Kettering Memorial Hospital de New
York ils individualisent le laquo cancer meacutedullaire agrave stroma lymphoide raquo Dans leur
seacuterie la survie agrave 5ans de 52 patientes eacutetait de 827 ce taux eacutetant
significativement supeacuterieur agrave la moyenne de cette eacutepoque
En 1956 Richardson confirme les travaux de Moore et Foote mais le
terme de cancer meacutedullaire du sein est deacutejagrave consacreacute par lrsquousage
Le cancer meacutedullaire du sein
9
II PATIENTES ET METHODES
Nous avons meneacute une eacutetude reacutetrospective portant sur toutes les patientes
atteintes drsquoun carcinome meacutedullaire du sein agrave lrsquoinstitut national drsquooncologie
(INO) de Rabat de Janvier 2000 agrave Deacutecembre 2005
Au total vingt et un cas de carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes
soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant cette mecircme peacuteriode
On a inclu dans cette eacutetude toutes les patientes ayant un diagnostic
histologiquement prouveacute de carcinome meacutedullaire et qui ont reccedilu agrave lrsquoINO un
traitement anticanceacutereux speacutecifique
Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute preacutealablement drsquoun bilan complet de la
maladie et drsquoun bilan preacuteopeacuteratoire En effet une mammographie et une
eacutechographie mammaire ainsi qursquoune analyse des reacutecepteurs hormonaux par
immunohistochimie ont eacuteteacute reacutealiseacutees chez toutes les patientes Un bilan agrave
distance de la maladie comprenant une radiographie pulmonaire une
eacutechographie abdominale et un dosage seacuterique de Ca15-3 a eacuteteacute fait
systeacutematiquement chez toutes les patientes Les autres examens radiologiques
(scintigraphie osseuse tomodensitomeacutetrie ceacutereacutebrale) ont eacuteteacute demandeacutes
uniquement en cas de signes drsquoappel Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au
moment du diagnostic
Toutes les donneacutees existantes ont eacuteteacute noteacutees et analyseacutees Les informations
manquantes faisant partie des eacuteleacutements drsquoanalyse de lrsquoeacutetude ont eacuteteacute compleacuteteacutees
de faccedilon prospective
Le cancer meacutedullaire du sein
10
III TABLEAUX
SOMMAIRE DES TABLEAUX
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS
DU SEIN ( OMS 1987 )
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES DE LA PIECE
OPERATOIRE
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Le cancer meacutedullaire du sein
11
TABLEAU 1 CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TUMEURS DU
SEIN DE LrsquoOMS 1987
Tumeurs eacutepitheacuteliales
A Beacutenignes
1 Papillome intra-canalaire
2 Adeacutenome du mamelon
3 Adeacutenome
a Tubuleux
b Lactant
4 Autres
B Malignes
1 Non infiltrante
a Carcinome intra-canalaire
b Carcinome lobulaire in situ
2 Infiltrantes
a Carcinome canalaire infiltrant
b Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire
preacutedominante
c Carcinome lobulaire infiltrant
d Carcinome mucineux
e Carcinome meacutedullaire
f Carcinome papillaire
Le cancer meacutedullaire du sein
12
g Carcinome tubuleux
h Carcinome adeacutenoide kystique
i Carcinome seacutecreacutetant (juveacutenile)
j Carcinome apocrine
k Carcinome meacutetaplasique
De type eacutepidermoide
De type agrave cellules fusiformes
De type chondroide et osseux
De type mixte
l Autres
3 Maladies de Paget du mamelon
Tumeurs eacutepitheacuteliales et conjonctives mixtes
A Fibroadeacutenomes
B Tumeur phyllode
C Carcinosarcome
Tumeurs diverses
A Tumeurs des parties molles
B Tumeurs cutaneacutees
C Tumeurs des tissus heacutematopoieacutetiques et lymphoides
Tumeurs non classeacutees
Dysplasie mammaire maladie fibro-kystique
Le cancer meacutedullaire du sein
13
TABLEAU 2 CRITERES HISTOLOGIQUES DE RIDOLFI
Le cancer meacutedullaire typique requiert tous les critegraveres suivants
1 croissance syncytiale preacutedominante ( gt 75 )
2 marge tumorale complegravetement circonscrite en microscopie
3 absence de composante intra-canalaire
4 infiltrat mononucleacuteeacute diffus du stroma modeacutereacute agrave important
5 anomalies nucleacuteaires de grade 1 ou 2
6 absence de carctegravere microglandulaire
Le cancer meacutedullaire atypique requiert 2 agrave 3 critegraveres typiques dont
croissance syncytiale preacutedominante associeacutes agrave lrsquoun des critegraveres atypiques
suivants
2 marge tumorale montrant une infiltration localiseacutee ou preacutedominante
3 composante intra-canalaire preacutesente ou preacutedominante
4 infiltrat mononucleacuteeacute du stroma faible ou neacutegligeable
5 anomalies nucleacuteaires de grade 3
6 preacutesence de caractegraveres microglandulaires
Cancer non meacutedullaire
1 croissance syncytiale de lt 75 etou preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres
atypiques
Le cancer meacutedullaire du sein
14
TABLEAU 3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
Cas Age
(ans) Meacutenopause
Deacutelai meacutedian de
consultation (mois) TNM
Mammographie
ON
BL
ON
ML
1 39 0 6 T3N0M0 + -
2 46 0 9 T3N0M0 - +
3 47 1 1 T1N0M0 - +
4 62 1 10 T2N2M0 - +
5 44 1 3 T3N1M0 + -
6 42 0 24 T1N0M0 + -
7 40 0 6 T3N0M0 + -
8 36 0 2 T2N0M0 - +
9 38 0 12 T2N1M0 - +
10 44 0 3 T2N0M0 + -
11 51 1 5 T3N0M0 - +
12 45 0 7 T3N1M0 - +
13 38 0 3 T2N0M0 + -
14 28 0 3 T2N1M0 + -
15 31 0 12 T2N0M0 + -
16 40 0 2 T2N1M0 + -
17 44 0 2 T2N0M0 + -
18 50 1 2 T3N0M0 - +
19 53 1 3 T2N0M0 - +
20 48 1 2 T2N0M0 + -
21 26 0 3 T1N0M0 + -
Leacutegendes
OP Opaciteacute nodulaire
BL Bien limiteacutee
ML Mal limiteacutee
+ Oui
- Non
Le cancer meacutedullaire du sein
15
TABLEAU 4 DONNEES DU TRAITEMENT
Cas Chirurgie Chimiotheacuterapie Radiotheacuterapie Hormonottt
1 Conservatrice + + +
2 Patey + + +
3 Conservatrice - + -
4 Patey + + -
5 Patey + + +
6 Conservatrice + + -
7 Patey + + -
8 Patey + + +
9 Patey + + Castration rad
10 Patey + + -
11 Conservatrice + + +
12 Patey + + -
13 Conservatrice + + +
14 Patey + + -
15 Patey + + +
16 Patey + + +
17 Patey + + -
18 Patey + + +
19 Conservatrice + + -
20 Conservatrice + + -
21 Conservatrice + + +
Leacutegendes
+ Administreacutee
- Non administreacutee
Le cancer meacutedullaire du sein
16
TABLEAU 5 DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES
DE LA PIECE OPERATOIRE
Cas Taille Histologie GG
Immunohistochimie
RH HER
RE RP
1 3times25times2 Meacutedul typ 2N+ 10 40 40 NF
2 10 Meacutedul typ 13N- 13 10 50 NF
3 1 Meacutedul typ 12N- 12 - - -
4 5 times 5 times 3 Meacutedul typ 11N- 17 - - NF
5 6 times 5 Meacutedul typ 1N+ 16 - 30 NF
6 1 Meacutedul typ 5N- 5 - - NF
7 7 Meacutedul typ 2N+ 17 - - NF
8 3times2times15 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
9 4 Meacutedul atyp 1N+ 9 100 - NF
10 3 Meacutedul typ 1N+ 18 - - NF
11 5 times 4 times 4 Meacutedul atyp 25N- 25 - 70 NF
12 6 times45times4 Meacutedul typ 9N+ 18 - - NF
13 2 Meacutedul typ 13N- 13 80 - NF
14 1 times 1 Meacutedul typ 2N+ 14 - - NF
15 5 times 2 Meacutedul typ 12N- 12 15 70 NF
16 2 times 5 Meacutedul typ 7N+ 14 20 40 -
17 25 times 2 Meacutedul typ 10N- 10 - - NF
18 4 Meacutedul typ 17N- 17 10 60 -
19 2times15times12 Meacutedul atyp 10N- 10 - - NF
20 3times15times15 Meacutedul typ 16N- 16 - - NF
21 15 times 2 Meacutedul typ 3N+ 15 - 90 NF
Taille Taille de la tumeur
Meacutedul typ Carcinome meacutedullaire typique
Meacutedul atyp Carcinome meacutedullaire atypique
GG Nombre de ganglions envahis ou non nombre de ganglions preacuteleveacutes
N+ ganglions envahis N- ganglions non envahis
RH Reacutecepteurs hormonaux RE Reacutecepteurs oestrogeacuteniques
RP Reacutecepteurs progesteacuteroniques HER2 Expression du Her2neu
NF Non fait - Neacutegatif + Positif
Le cancer meacutedullaire du sein
17
TABLEAU 6 MODALITES DE LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE
Cas Chimiotheacuterapie Protocoles Cycles Reacuteponse
1 + FEC 4 bonne
2 + FEC 6 bonne
3 NF
4 + FEC 6 bonne
5 + AC 60 6 bonne
6 + CMF 6 bonne
7 + CMF 6 bonne
8 + CMF 6 bonne
9 + CMF 6 bonne
10 + CMF 6 bonne
11 + AC 60 6 bonne
12 + AC 60 6 bonne
13 + AC 60 6 bonne
14 + AC 60 6 bonne
15 + AC 60 6 bonne
16 + AC 60 6 bonne
17 + AC 60 6 bonne
18 + AC 60 6 bonne
19 + AC 60 6 bonne
20 + FEC 6 bonne
21 + AC 60 6 bonne
+ Administreacutee
FEC Epirubicine agrave 100 mgm2 Cyclophosphamide agrave 500mgm2 5 fluorouracile agrave 500mgm2
CMF Cyclophosphamide agrave 500mgm2 Meacutethotrexate agrave 50mgm2 5 Fluorouracile agrave
500mgm2
AC 60 Doxorubicine agrave 60mgm2 Cyclophosphamide 600mgm2
Le cancer meacutedullaire du sein
18
TABLEAU 7 DONNEES DE LrsquoEVOLUTION DES PATIENTES
Cas Reacutecidives Meacutetastases Recul (mois)
1 0 0 40
2 0 0 42
3 0 0 5
4 0 0
5 0 0 32
6 0 0 72
7 0 0 67
8 0 0 48
9 0 0 59
10 0 0 54
11 0 0 10
12 0 0 12
13 0 0 6
14 0 0 14
15 0 0 9
16 0 0 20
17 0 0 5
18 0 0 5
19 0 0 4
20 0 0 14
21 0 0 18
Le cancer meacutedullaire du sein
19
IV RESULTATS
Au total notre eacutetude compte vingt et un cas de carcinomes meacutedullaire du
sein qui ont eacuteteacute colligeacutes soit 2 des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme
peacuteriode
La meacutediane drsquoacircge eacutetait de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Le
tiers des patientes eacutetait meacutenopauseacute
Le deacutelai meacutedian de consultation eacutetait de 57 mois (1 mois ndash 24 mois)
La taille clinique initiale de la tumeur eacutetait comprise entre 2 et 5 cm (T2)
dans la moitieacute des cas
Le bilan initial de la maladie comportait
Une mammographie ougrave la tumeur revecirctait lrsquoaspect drsquoune opaciteacute
nodulaire bien limiteacutee sans microcalcifications chez 12 patientes (57)
et mal limiteacutee sans microcalcifications chez 9 patientes (43 )
Une eacutechographie qui a objectiveacute une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire dans tous les cas
Un certain nombre de patientes avaient beacuteneacuteficieacute drsquoune biopsie en dehors
de lrsquoINO (71) Les autres patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun examen
extemporaneacute (29 )
Le bilan agrave distance comprenait une radiographie pulmonaire et une
eacutechographie heacutepatique ainsi qursquoun dosage seacuterique de Ca15-3 La scintigraphie
eacutetait reacutealiseacutee en cas de signes drsquoappel
Aucune patiente nrsquoeacutetait meacutetastatique au moment du diagnostic
Toutes nos patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie premiegravere
Le cancer meacutedullaire du sein
20
Une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8 patientes (38)
alors qursquoune mastectomie totale avec curage ganglionnaire (type Patey) a
concerneacute 13 patientes (62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune
contre-indication agrave un traitement conservateur (multifocaliteacute siegravege et taille de la
tumeur hellip) soit agrave cause du refus de certaines patientes qui preacutefeacuteraient la
mastectomie
Les donneacutees de la piegravece opeacuteratoire ont reacuteveacuteleacute
- Un aspect meacutedullaire typique retrouveacute dans 81 des cas tandis que dans
19 des cas il srsquoagissait drsquoun carcinome meacutedullaire atypique
- Le nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 145 ganglions (de 5 agrave
25 ganglions) et un envahissement ganglionnaire histologique a eacuteteacute
retrouveacute chez 10 patientes soit 47 des cas
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires typiques (17 patientes) le nombre
moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 14 ganglions et un taux
drsquoenvahissement ganglionnaire de 47 a eacuteteacute retrouveacute
- Dans les cas de carcinomes meacutedullaires atypiques ( 4 patientes) le
nombre moyen des ganglions preacuteleveacutes eacutetait de 13 ganglions ces
ganglions eacutetaient envahis chez 2 patientes (50 des carcinomes
meacutedullaires atypiques)
Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par eacutetude immunohistochimique a
montreacute la neacutegativiteacute des reacutecepteurs oestrogeacuteniques etou progesteacuteroniques
deacutefinie par un taux infeacuterieur agrave 10 dans 76 des cas Les deux reacutecepteurs ont
eacuteteacute positifs chez uniquement 5 patientes (soit 238 )
Le cancer meacutedullaire du sein
21
Le statut Her2neu a eacuteteacute eacutevalueacute chez 3 patientes uniquement pour lesquelles
il eacutetait neacutegatif Depuis ces 2 derniegraveres anneacutees lrsquoHercept-test est reacutealiseacute de
maniegravere quasi systeacutematique
Les suites postopeacuteratoires eacutetaient simples cependant nous avons releveacutes 2
cas de lymphocegravele (soit 95 ) qui ont bien eacutevolueacute apregraves des ponctions
iteacuteratives 2cas drsquoinfection qui ont bien eacutevolueacute eacutegalement apregraves des soins
quotidiens et
1 cas de lymphoedegraveme (476) drsquoallure modeacutereacutee et sans grande gecircne et
qui a eacuteteacute pris en charge en kineacutesitheacuterapie
Une chimiotheacuterapie adjuvante a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute toute theacuterapeutique adjuvante Les
protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 (Doxorubicine 60mgm2 et
cyclophosphamide 600mgm2) et FEC 100 (Epirubicine 100 mgm2
cyclophosphamide 500mgm2 et 5 fluorouracile 500mgm2) ont eacuteteacute reacutealiseacutes
chez 15 patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie type CMF
(cyclophosphamide 500mgm2 Meacutethotrexate 50mgm2 et 5 fluorouracile
500mgm2) a eacuteteacute administreacutee chez 5 patientes (24) en cas de contre indication
cardiaque aux anthracyclines ou de la non disponibiliteacute des anthracyclines
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee chez toutes nos
patientes Elle eacutetait systeacutematique apregraves le traitement chirurgical conservateur
Les champs drsquoirradiation comportaient la paroi et les aires ganglionnaires
(chaicircne mammaire interne sus claviculaire et axillaire si curage absent ou
insuffisant) Apregraves une mastectomie radicale la radiotheacuterapie eacutetait reacutealiseacutee
lorsque la taille tumorale deacutepassait 5cm etou en cas drsquoenvahissement
Le cancer meacutedullaire du sein
22
ganglionnaire axillaire histologique etou lorsque les limites chirurgicales eacutetaient
envahies ou marginales
Toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs hormonaux (1121
soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette derniegravere eacutetait agrave base
de Tamoxifegravene dans 10 cas alors qursquoune castration radique eacutetait reacutealiseacutee chez
une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose des membres
infeacuterieurs
Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles avaient des reacutecepteurs
hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un traitement par
Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute plutocirct que les antiaromatases en raison drsquoun niveau
socio-eacuteconomique bas ne permettant pas aux patientes de se procurer ces
moleacutecules
Toutes les patientes ont eacuteteacute reacuteguliegraverement suivies apregraves la fin de la
chimiotheacuterapie et la radiotheacuterapie adjuvantes Un examen clinique complet Une
radiographie pulmonaire une eacutechographie heacutepatique ainsi que le dosage seacuterique
du Ca15-3 ont eacuteteacute reacutealiseacutes tous les 3 mois durant les deux premiegraveres anneacutees puis
tous les 6 mois pendant les 3 anneacutees qui suivaient La mammographie +-
eacutechographie mammaire a eacuteteacute demandeacutee de faccedilon annuelle Le recul meacutedian du
suivi de nos patientes eacutetait de 32 mois (5- 72 mois) Aucun cas de reacutecidive locale
ou meacutetastatique nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacute et aucun cas de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute deacuteploreacute
Le cancer meacutedullaire du sein
23
V DISCUSSION
A Epideacutemiologie
1) Freacutequence
Le carcinome meacutedullaire du sein est rare Il repreacutesente 5 agrave 7 des
carcinomes mammaires (1)
Ce type de cancer est plus freacutequent chez les femmes de race noire (2 3 4
5) Chez lrsquohomme il repreacutesente 07 de la totaliteacute des cancers du sein (6)
Dans notre seacuterie nous avons colligeacute 21 cas de carcinomes meacutedullaires sur
une peacuteriode de 5 ans soit 2 des cancers mammaires reacutepertorieacutes pendant cette
peacuteriode
2) Age
Les carcinomes meacutedullaires du sein sont habituellement observeacutes chez les
femmes jeunes (7 8) Lrsquoacircge moyen au moment du diagnostic se situe entre 46 et
54 ans selon les seacuteries (9) Dans notre seacuterie les mecircmes reacutesultats sont retrouveacutes
lrsquoacircge moyen est de 424 ans avec des extrecircmes de 26 agrave 62 ans Kroupis (10)
rapporte que 11 des cancers du sein des femmes de moins de 35 ans eacutetaient
des formes meacutedullaires Ce pheacutenomegravene srsquoexplique probablement par un deacutelai de
plus en plus court entre le deacutebut des symptocircmes et la premiegravere consultation
Crsquoest le fruit de la sensibilisation des femmes agrave lrsquoauto-palpation et au deacutepistage
radio-clinique drsquoautant plus que le cancer meacutedullaire du sein se preacutesente le plus
souvent comme une masse palpable
Le cancer meacutedullaire du sein
24
3) Anteacuteceacutedents familiaux
La freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux de neacuteoplasie mammaire des
cancers meacutedullaires ne diffeacutere pas de celle observeacutee dans les autres formes
histologiques de cancer du sein Elle serait plus freacutequente chez les megraveres et
moins freacutequentes chez les sœurs selon Rosen et al (11)
Cependant les eacutetudes eacutepideacutemiologiques meneacutees par Erdeich (12) et Claus
(2) sur la relation entre les types histologiques des cancers du sein et la
freacutequence des anteacuteceacutedents familiaux ne montrent pas de particulariteacute dans le
cancer meacutedullaire
Par contre Burki et al (13) ont deacutemontreacute une freacutequence accrue
drsquoanteacuteceacutedents familiaux de cancers autres que mammaires associeacutes au
carcinome meacutedullaire concernant en particulier les cancers de lrsquoestomac de
lrsquouteacuterus et le meacutelanome malin
De mecircme Ridolfi (7) a montreacute que lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire
du sein et une histoire familiale se voit dans 14 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
25
B Oncogeacuteneacutetique
Lrsquoassociation du carcinome meacutedullaire du sein avec une histoire familiale
de cancer du sein serait due agrave la preacutesence de certains gegravenes de sensibiliteacute chez
les patientes avec un carcinome meacutedullaire (14-17) En effet plusieurs eacutetudes
(14-17) ont rapporteacute une plus grande incidence des mutations des gegravenes BRCA 1
et 2 dans cette forme histologique par rapport aux autres formes de cancers du
sein
Cette derniegravere deacutecennie des rapports divers dans la litteacuterature ont
caracteacuteriseacute les mutations BRCA1 associeacutees aux tumeurs du sein et ont deacutecrit des
caracteacuteristiques cliniques et pathologiques qui ressemblent aux caracteacuteristiques
preacuteceacutedemment documenteacutees dans le cancer du sein meacutedullaire typique (15-19)
Ces caracteacuteristiques incluent lacircge plus jeune au moment du diagnostic les
caracteacuteristiques histologiques tumorales de haut grade le pleacuteomorphisme
nucleacuteaire et le taux hautement prolifeacuteratif (14-16 18 20) Les mutations
BRCA1 ont aussi eacuteteacute directement correacuteleacutees avec la positiviteacute de la p53 (21 22)
et un taux bas ou neacutegatif des reacutecepteurs hormonaux (ERPR) (22 23 24 25)
Malgreacute le fait que le cancer meacutedullaire soit associeacute agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs le pronostic reste tregraves favorable pour ce type de cancer mammaire
(14 16 26-29)
Toutes ces donneacutees proposent tenant compte du rocircle des mutations BRCA
dans la preacutedisposition geacuteneacutetique pour le cancer meacutedullaire du sein des
informations de valeur sur leacutetiologie et le caractegravere heacutereacuteditaire de ce type de
cancer
Le cancer meacutedullaire du sein
26
C Anatomie pathologique
1) Les cancers meacutedullaires typiques
Selon la deacutefinition de lrsquoOMS (30) il srsquoagit de laquo carcinomes bien limiteacutes
constitueacutes de cellules peu diffeacuterencieacutees dans un stroma peu abondant avec une
intense infiltration lymphoiumlde Les cellules tumorales sont grandes avec des
noyaux veacutesiculeux de gros nucleacuteoles et des limites cytoplasmiques impreacutecises
Lrsquoarchitecture habituelle est faite de plages et traveacutees anastomotiques sans
structure glanduliforme Les limites de la tumeur doivent ecirctre histologiquement
arrondies refoulant les tissus voisins sans les peacuteneacutetrer ni srsquoy infiltrer raquo
a Aspects macroscopiques
Lrsquoanalyse morphologique montre le plus freacutequemment une tumeur ronde
mobile bien circonscrite de coloration jaune chamois sur la tranche de section
Son aspect simule un adeacutenofibrome (Figure 1)
Figure 1 Aspect macroscopique drsquoune tranche de section drsquoun carcinome meacutedullaire du sein
Le cancer meacutedullaire du sein
27
b Aspects microscopiques
Le diagnostic histologique impose des critegraveres tregraves stricts qui ont eacuteteacute
eacutetudieacutes en deacutetail par Ridolfi (7) Ces critegraveres de Ridolfi sont au nombre de 5
1 une bonne limitation histologique
2 une architecture syncitiale
3 lrsquoabsence de diffeacuterenciation tubuleuse
4 un pleacuteomorphisme nucleacuteaire modeacutereacute ou eacuteleveacute avec des monstruositeacutes ou
des eacuteleacutements plurinucleacuteeacutes
5 un stroma inflammatoire diffus constitueacute essentiellement de
lymphocytes B
On observe une prolifeacuteration tumorale drsquoaspect syncitial avec anastomose
de larges plages de cellules aux limites cytoplasmiques indistinctes (Figure 2)
Cet agencement doit constituer 75 ou plus de la tumeur Il doit ecirctre
parfaitement distingueacute de lrsquoaspect trabeacuteculaire des carcinomes canalaires
infiltrants dont les traveacutees tumorales sont eacutetroites faites de cellules aux limites
cytoplasmiques nettes Lrsquoanysocaryose est majeure avec preacutesence de cellules
geacuteantes malignes et mitoses atypiques On observe freacutequemment des
pheacutenomegravenes drsquoheacutemorragie et de neacutecrose directement lieacutes agrave la taille tumorale
Lrsquoanalyse de la piegravece fraiche lors de la section retrouve la preacutesence de
structures internes lobuleacutees ou nodulaires
Les aires peacuteripheacuteriques des carcinomes meacutedullaires sont le siegravege drsquoune
intense reacuteaction lympho-plasmocytaire qui srsquoeacutetend bien au-delagrave du diamegravetre de
la tumeur dans le tissu mammaire adjacent
Le cancer meacutedullaire du sein
28
La reacuteaction lympho-plasmocytaire doit inteacuteresser la peacuteripheacuterie mais aussi
srsquoeacutetendre de maniegravere diffuse au sein de la tumeur Dans la majoriteacute des cas cette
reacuteaction est limiteacutee au stroma fibrovasculaire entre les zones syncytiales des
cellules tumorales
Les eacuteleacutements syncytiaux occupent 75 des aires tumorales et sont
disposeacutes en traveacutees nappes ou ilots dans lesquels des ligneacutees de cellules sont
bien distinctes (Figure 3) Cela peut parfois mimer un carcinome eacutepidermoide
peu diffeacuterencieacute
On note un grade nucleacuteaire peu diffeacuterencieacute et des mitoses eacuteleveacutees
(Figure 4) les cellules contiennent des noyaux pleiomorphes avec eacutepaisse
chromatine et des nucleacuteoles proeacuteminents Des nucleacutei pycnotiques dans les
cellules deacutegeacuteneacuteratives sont facilement retrouveacutes Black distingue 3 grades
nucleacuteaires correspondant agrave des atypies marqueacutees (grade 1) modeacutereacutees (grade 2)
et leacutegegraveres (grade 3)
Il nrsquoy a pas de composante de carcinome intracanalaire dans le carcinome
meacutedullaire typique
c Immunohistochimie
Les immunoglobulines de type G preacutedominent dans les cancers
meacutedullaires
Les cellules tumorales sont habituellement reacuteactives aux cytokeacuteratines
AE1AE3 et CAM52
Lrsquoimmunohistochimie permet eacutegalement la recherche des eacuteleacutements
suivants
Le cancer meacutedullaire du sein
29
- Les reacutecepteurs hormonaux Un taux positif des reacutecepteurs hormonaux
eacutetait retrouveacute dans 53 des cas de notre seacuterie Dans la litteacuterature
quelques cas de cancers meacutedullaires (61) ont montreacute un taux faiblement
positif de reacutecepteurs hormonaux Selon drsquoautres eacutetudes lrsquoeacutevolution du
cancer meacutedullaire du sein ne serait pas hormono-deacutependante et le
traitement hormonal ne serait pas indiqueacute compte tenu de la rareteacute des
reacutecepteurs hormonaux (46 31 62-69)
- Le statut HER2neu ou Hercept-test reacutealiseacute uniquement chez 3 de nos
patientes srsquoest reacuteveacuteleacute neacutegatif chez les 3 patientes LrsquoHercept-test est le
plus souvent neacutegatif dans le carcinome meacutedullaire (94)
- Les eacutetudes immunopheacutenotypiques de la P53 sont le plus souvent positives
dans le carcinome meacutedullaire du sein (94)
Figure2 Carcinome meacutedullaire Anaplasie nucleacuteaire des cellules tumorales nucleacuteoles
proeacuteminents et bordures cellulaires mal deacutefinies donnant un aspect syncytial
Le cancer meacutedullaire du sein
30
Figure 3 Carcinome meacutedullaire du sein disposition des eacuteleacutements syncytiaux en traveacutees ou
ilocircts seacutepareacutees par une reacuteaction lympho-plasmocytaire
Figure 4 Fort grossissement montrant la richesse en atypies cytonucleacuteaires et en mitoses de la
prolifeacuteration (9)
Le cancer meacutedullaire du sein
31
2) Les formes meacutedullaires atypiques
Les tumeurs drsquoapparence meacutedullaire mais dont lrsquoensemble des critegraveres ne
sont pas reacuteunis ont eacuteteacute deacutecrites par Ridolfi (7) et Fischer (31) sous le terme de
laquo carcinome meacutedullaire atypique raquo
Une tumeur bien circonscrite peut ecirctre inteacutegreacutee dans le groupe des tumeurs
meacutedullaires atypiques si au moins 25 de composante canalaire est retrouveacutee
alors que le reste de la tumeur preacutesente des eacuteleacutements de carcinomes meacutedullaires
(Figure 5)
Les tumeurs composeacutees de 10 agrave 75 de carcinome meacutedullaire sont classeacutees
dans le groupe des carcinomes canalaires non speacutecifiques
Les variations de structure qui caracteacuterisent les formes atypiques incluent
des eacuteleacutements invasifs en bordure tumorale une reacuteaction lympho-plasmocytaire
moindre une cytologie nucleacuteaire bien diffeacuterencieacutee des mitoses peu nombreuses
et des aires glandulaires ou papillaires
Figure 5 Carcinome meacutedullaire atypique Bien que les limites de la tumeur soient nettes
lrsquoinfiltration fibreuse du stroma est plus importante que dans le carcinome meacutedullaire
typique
Le cancer meacutedullaire du sein
32
3) Diagnostic diffeacuterentiel
Il se pose essentiellement avec un carcinome canalaire infiltarnt agrave stroma
inflammatoire mais lrsquoarchitecture du carcinome canalaire infiltrant est
trabeacuteculaire et non syncitiale et le stroma est plus abondant et fibreux La
distinction entre ces deux types de cancers est importante En effet le pronostic
des formes meacutedullaires vraies est plus favorable et lrsquoenvahissement
ganglionnaire axillaire est moins marqueacute
D Clinique
Cliniquement agrave lrsquoinstar des autres cancers du sein le carcinome meacutedullaire
du sein se preacutesente geacuteneacuteralement comme une masse unilateacuterale souvent
localiseacutee dans les quadrants supeacuterieurs notamment dans le quadrant supeacutero-
externe arrondie bien limiteacutee mobile eacutevoquant une formation beacutenigne (32)
La circonstance de deacutecouverte est le plus souvent lrsquoapparition drsquoune
tumeacutefaction perccedilue par la patiente Dans la plupart des cas la tumeur est
palpable sans adheacuterence aux plans profonds ni agrave la peau Son aspect clinique est
celui drsquoun nodule indolore de taille comprise entre 10 mm et 70 mm Dans
notre seacuterie la taille moyenne des nodules au moment du diagnostic est de 34
mm La taille moyenne des nodules de notre seacuterie est donc relativement en deccedilagrave
de la moyenne de la litteacuterature Mais un fait essentiel agrave preacuteciser est que le
carcinome meacutedullaire se manifeste geacuteneacuteralement drsquoembleacutee par des nodules
plutocirct palpables ce qui permet un diagnostic preacutecoce et donc un pronostic
favorable (33 34)
Le cancer meacutedullaire du sein
33
E Examens paracliniques
E 1 Imagerie
1) Mammographie
Dans les carcinomes meacutedullaires du fait du jeune acircge des patientes les
seins sont geacuteneacuteralement denses rendant parfois difficile lrsquointerpreacutetation des
mammographies crsquoest dire lrsquointeacuterecirct du couple eacutecho-mammographie dans le
diagnostic de carcinome meacutedullaire du sein
a Caractegraveres de lrsquoopaciteacute tumorale
Le carcinome meacutedullaire du sein est caracteacuteriseacute par son aspect
mammographique trompeur faussement beacutenin eacutevoquant notamment un
adeacutenofibrome ou une tumeur phyllode beacutenigne Il se preacutesente classiquement
comme une opaciteacute bien circonscrite revecirctant rarement lrsquoaspect stellaire gracircce
en particulier agrave un examen attentif qui deacutecegravele souvent de fines irreacutegulariteacutes de
contour (1 35-41)
Dans la majoriteacute des cas la taille clinique est eacutegale agrave la taille radiologique
Ce taux eacuteleveacute de concordance radio-clinique va contre la notion qursquoun cancer du
sein est classiquement plus gros cliniquement que ne le voudrait la
mammographie Cela srsquoexplique par le caractegravere nodulaire bien circonscrit du
cancer meacutedullaire
Dans notre seacuterie tous les cas de cancers meacutedullaires se traduisaient en
mammographie par une opaciteacute nodulaire ronde ou ovalaire de contours
reacuteguliers dans 57 des cas et mal limiteacutes dans 43 des cas
Le cancer meacutedullaire du sein
34
Les mecircmes constations ont eacuteteacute faites agrave propos des 24 cas de la seacuterie de
Meyer et al (42)
Les contours de lrsquoopaciteacute tumorale du cancer meacutedullaire sont parfois
partiellement masqueacutes par la preacutesence de lrsquoinfiltrat lympho-plasmocytaire (33
42 43) Le deacutefect localiseacute qui en reacutesulte constitue une zone effilocheacutee (44 33)
Cet aspect pourrait expliquer le pourcentage non neacutegligeable des opaciteacutes floues
et stellaires rencontreacutees dans les cancers meacutedullaires
Les caractegraveres de lrsquoopaciteacute nodulaire sont illustreacutes dans les figures 6 A 7
et 8
b Halo peacuteritumoral
Le halo peacuteritumoral a longtemps eacuteteacute consideacutereacute comme un signe de
beacutenigniteacute jusqursquoagrave ce que Swann et al (45) recensent 25 tumeurs malignes dans
une seacuterie de 1000 cas de cancers mammaires chez lesquels un halo peacuteritumoral
eacutetait preacutesent Ce signe radiologique srsquoexpliquerait selon cet auteur (45) par la
deacuteshydratation du tissu mammaire situeacute en peacuteripheacuterie de la tumeur ainsi que par
le refoulement du tissu gras environnant
Dans le carcinome meacutedullaire ce signe a rarement eacuteteacute vu Dans notre seacuterie
le halo peacuteritumoral nrsquoa eacuteteacute observeacute dans aucune image mammograhique
c Reacutetraction et eacutepaississement cutaneacutes
La reacutetraction mammelonnaire et lrsquoeacutepaississement cutaneacute sont des signes
rarement rencontreacutes dans la litteacuterature
Le cancer meacutedullaire du sein
35
d Microcalcifications
Aucun des 21 cas de notre seacuterie ne renfermait de microcalcifications
mammographisques Nos reacutesultats sont compatibles avec les reacutesultats de la seacuterie
de Meyer et al (42) Tous les cas (24 cas) colligeacutes dans cette seacuterie ne
comportaient pas de microcalcifications
e Plurifocaliteacute
La plurifocaliteacute du cancer meacutedullaire bien que moins freacutequente nrsquoest pas
significativement diffeacuterente de celle des autres carcinomes mammaires Dans
notre seacuterie on a noteacute parmi les 21 patientes un cas de bifocaliteacute histologique et
un cas de multifocaliteacute
La seacuterie de Rapin et al (32) agrave propos de 26 cas de carcinomes meacutedullaires
purs faisant eacutetat de reacutefeacuterence comportait 2 cas de cancer meacutedullaire multifocal
f Bilateacuteraliteacute
Les formes bilateacuterales ne sont pas plus freacutequentes dans les cancers
meacutedullaires (2 12 46 47) Dans notre seacuterie aucun cas de bilateacuteraliteacute nrsquoa eacuteteacute
observeacute Rapin et al (32) en ont recenseacute 3 parmi leur 26 formes pures de
carcinomes meacutedullaires Selon Hoeffken (33) ces formes bilateacuterales seraient plus
freacutequentes Ridolfi (7) preacutecise que lrsquoincidence des formes bilateacuterales est plus
importante chez les patientes ayant des anteacuteceacutedents familiaux de cancer du sein
g Conclusions mammographiques
Le cancer meacutedullaire du sein est plus souvent interpreacuteteacute agrave tort comme une
tumeur beacutenigne
Lrsquoeacutetude sueacutedoise drsquoIkeda et al (48) portant sur les faux neacutegatifs
mammographiques de cancer du sein montre que le cancer meacutedullaire fait partie
de ceux qui sont le plus souvent non-diagnostiqueacutes comme leacutesions malignes
Le cancer meacutedullaire du sein
36
2) Echographie
Selon les caracteacuteristiques eacutechographiques rapporteacutees dans la litteacuterature les
cancers meacutedullaires se traduisent par une formation solide hypoeacutechogegravene
nodulaire de contours reacuteguliers dans la moitieacute des cas Un renforcement
posteacuterieur des echos est noteacute dans 643 des cas (42 44 50- 56)
Lrsquoabsence drsquoatteacutenuation posteacuterieure franche des eacutechos ou leur renforcement
posteacuterieur reacutesultent drsquoune faible impeacutedance acoustique de la tumeur Elle
srsquoexplique par la richesse de la composante eacutepitheacuteliale (55 agrave 75 ) dans le
cancer meacutedullaire par rapport agrave celle du tissu fibreux (25 agrave 45) alors que dans
les autres cancers du sein la composante eacutepitheacuteliale est de 30 et celle du tissu
fibreux est de 70 (50 53 54)
Les caractegraveres eacutechographiques du carcinome meacutedullaire du sein sont
illustreacutees dans les figures 6B 9 10 et 11
Le cancer meacutedullaire du sein
37
Figure 6 A] Carcinome meacutedullaire du sein image mammographique opaciteacute nodulaire
arrondie bien limiteacutee
Figure 6 B] Carcinome meacutedullaire du sein image eacutechographique masse hypoeacutechogegravene
arrondie bien limiteacutee leacutegegraverement heacuteteacuterogegravene
Le cancer meacutedullaire du sein
38
Figure 7 Mammographie chez une femme de 48 ans avec une masse palpable et dont la biopsie
a reacuteveacuteleacute un carcinome meacutedullaire
Figure 8 Image mammographique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein montrant une opacit
nodulaire de contours reacuteguliers
Le cancer meacutedullaire du sein
39
Figure 9 Image eacutechograhique drsquoun carcinome meacutedullaire du sein formation hypoeacutechogegravene
bien limiteacutee
Figure 10 Carcinome meacutedullaire du sein Echographie Masse solide ovale reacuteguliegravere
hypoeacutechogegravene et finement heacuteteacuterogegravene (143)
Le cancer meacutedullaire du sein
40
Figure 11 Image eacutechographique drsquoun carcinome meacutedullaire atypique avec meacutetaplasie
cartilagineuse
3) Imagerie par reacutesonnance magneacutetique (IRM)
LrsquoIRM trouve sa place en cas de seins denses agrave la recherche de la
multifocaliteacute et de la multicentriciteacute Dans les cancers meacutedullaires du sein
lrsquoIRM est peu indiqueacutee elle est reacuteserveacutee aux cas ougrave la tumeur serait mal
eacutevaluable par lrsquoimagerie standard et en cas de suspicion de multifocaliteacute ou de
multicentriciteacute remettant en cause un eacuteventuel traitement conservateur
Le cancer meacutedullaire du sein
41
E 2 Diagnostic diffeacuterentiel en imagerie
Le diagnostic diffeacuterentiel du carcinome meacutedullaire du sein est celui de
toute opaciteacute nodulaire
1) Tumeurs beacutenignes
a Kyste
Une opaciteacute ronde est un kyste 3 fois sur 4 entre 40 et 60 ans
Souvent douloureux le kyste survient en peacuteriode preacute-menstruelle et
disparaicirct parfois lors du cycle suivant Son apparition peut ecirctre rapide en moins
de 12 heures
Lrsquoeacutechographie en fait facilement le diagnostic
Howel et al (73) rapportent 5 cas de forme kystique de cancer meacutedullaire
Ces formes sont de diagnostic difficile en raison de lrsquoacircge jeune des patientes
(toutes preacute-meacutenopauseacutees) de leur inocuiteacute clinique et de lrsquoabondante
composante inflammatoire preacutesente dans le preacutelegravevement drsquoaspiration qui masque
les cellules tumorales De plus contrairement au cancer papillaire il nrsquoexiste pas
de veacutegeacutetation tissulaire parieacutetale pouvant faire eacutevoquer le diagnostic
Lrsquoeacutechographie nrsquoeacutetant pas contributive la forme kystique du cancer meacutedullaire
risque drsquoecirctre interpreacuteteacutee comme un kyste inflammatoire Crsquoest la ponction
aspiration qui a permis drsquoaboutir au diagnostic les preacutelevements se sont reacuteveacuteleacutes
positifs dans 2 cas et suspects dans 3 cas
Le cancer meacutedullaire du sein
42
b Fibro- adeacutenome
Une opaciteacute ronde est un fibro-adeacutenome 2 fois sur 3 avant 40 ans
Rien en dehors drsquoune croissance plus lente ne permet de le diffeacuterencier du
carcinome meacutedullaire sur le plan clinique
Radiologiquement il srsquoagit drsquoune opaciteacute de contours plus reacuteguliers de
densiteacute homogegravene eacutevoluant vers la calcification grossiegravere en coquille drsquoœuf
En eacutechographie sa forme ovalaire agrave grand axe horizontal serait un critegravere
diagnostique
c Autres tumeurs beacutenignes
- Les heacutematomes les abcegraves et les galactocegraveles peuvent ecirctre diffeacuterencieacutes
gracircce au contexte clinique ainsi qursquoagrave leur eacutevolution au cours drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve
- Les tumeurs phyllodes seraient une forme intermeacutediaire entre le
fibroadeacutenome et le sarcome Ce sont des tumeurs volumineuses de
consistance dure et de croissance rapide pouvant survenir chez les
femmes jeunes Elles eacutevoluent vers la reacutecidive Le risque rare de
deacutegeacuteneacuterescence sarcomateuse ne doit pas ecirctre neacutegligeacute Ses aspects
radiologiques sont similaires agrave ceux du fibro-adeacutenome et son caractegravere
malin ne peut ecirctre appreacutecieacute deacutefinitivement que par lrsquoexamen histologique
de la piegravece opeacuteratoire
Le cancer meacutedullaire du sein
43
2) Tumeurs malignes
Les opaciteacutes rondes sont des tumeurs malignes dans 10 des cas agrave tout acircge
et dans 65 des cas apregraves 60 ans
a cancer papillaire intra-kystique
Les caractegraveres cliniques et radiologiques sont ceux drsquoun kyste Crsquoest lrsquoacircge
de la patiente qui doit attirer lrsquoattention puisqursquoapregraves 60 ans les kystes beacutenins
sont rares
Lrsquoeacutechographie montre une image arrondie liquidienne renfermant des
veacutegeacutetations etou des deacutebris neacutecrotiques intra-kystiques
Sa coque mince permet de le distinguer des autres cancers neacutecroseacutes
drsquoaspect kystique
Lrsquoaspect heacutemorragique du preacutelegravevement lrsquoexistence drsquoune masse reacutesiduelle
apregraves la ponction et le caractegravere reacutecidivant sont des signes eacutevocateurs de
maligniteacute
b cancer colloiumlde
Les caracteacuteristiques radio-eacutechographiques sont celles drsquoun kyste crsquoest la
preacutesence drsquoune heacuteteacuterogeacuteniciteacute ainsi que lrsquoacircge avanceacute de la patiente qui font
eacutevoquer le diagnostic
Celui-ci ne peut ecirctre eacutetabli que gracircce agrave la cytoponction
c cancer canalaire infiltrant drsquoaspect nodulaire
Crsquoest la plus freacutequente des opaciteacutes rondes malignes Elle intervient dans
environ 10 des cas de cette forme histologique qui est la plus reacutepandue (85
des cancers du sein)
Le cancer meacutedullaire du sein
44
Le diagnostic de maligniteacute pourra ecirctre fait agrave la cytoponction Il est
souhaitable de le conforter par un diagnostic histologique car le cancer
meacutedullaire du fait de ses particulariteacutes microscopiques peut ecirctre pris agrave tort pour
un cancer de forme commune tregraves indiffeacuterencieacute de mauvais pronostic
d sarcome
Son acircge moyen de survenue (48 ans) est similaire agrave celui du cancer
meacutedullaire
Crsquoest une tumeur ferme volumineuse de croissance rapide et infiltrant
parfois les plans cutaneacutes Son aspect mammographique beacutenin comporte parfois
des calcifications Crsquoest surtout lrsquoeacutechographie qui permet lrsquoapproche
diagnostique en montrant une importante atteacutenuation posteacuterieure des eacutechos
e lymphome
Les signes inflammatoires lrsquoadheacuterence cutaneacutee la plurifocaliteacute ainsi que
les signes systeacutemiques sont une aide preacutecieuse au diagnostic Lrsquoeacutetude
histologique neacutecessite de larges fragments biopsiques compte tenu de lrsquoinfiltrat
lymphoiumlde du stroma preacutesent dans le cancer meacutedullaire Dans leur seacuterie Rapin
et al (32) nrsquoont pas pu trancher entre lrsquoorigine lymphomateuse et
carcinomateuse de cet infiltrat inflammatoire dans 4 cas
f meacutetastases mammaires
Les localisations secondaires drsquoautres cancers sont tregraves rares Les plus
freacutequentes sont les meacutetastases de meacutelanomes malins de cancers geacutenitaux
drsquoheacutemopathies malignes et surtout de cancers mammaires controlateacuteraux
Le cancer meacutedullaire du sein
45
F Moyens de diagnostic histologique Cytoponction
microbiopsie et macrobiopsie
Il srsquoagit de techniques interventionnelles non chirurgicales qui offrent la
possibiliteacute drsquoavoir un diagnostic histologique qui reste le seul diagnostic de
certitude
1) La cytoponction eacuteghoguideacutee
Crsquoest une technique dont la performance deacutepend du degreacute drsquoexpertise de
lrsquoopeacuterateur et du cytopathologiste
Cet examen simple rapide et bien toleacutereacute par la patiente fait ainsi apparaicirctre
une excellente sensibiliteacute mais est limiteacute par le risque de preacutelegravevement
insuffisant de mateacuteriel cellulaire
Selon les donneacutees de la litteacuterature le cancer meacutedullaire est en effet le
cancer du sein qui avec le cancer mucoide a un tregraves bon rendement
diagnostique lors de la ponction agrave lrsquoaiguille fine (57 58) Cela srsquoexplique par le
caractegravere nodulaire circonscrit de la tumeur ainsi que par sa palpabiliteacute
Il faut cependant noter que la cytoponction ne permet pas de faire la
diffeacuterence entre le cancer non invasif et le cancer invasif cette technique doit
toujours ecirctre compleacuteteacutee par une biopsie (59)
2) Les biopsies percutaneacutees micro (18-12G) et macrobiopsies assisteacutees
par aspiration (11-8G)
Plus fiables que la cytoponction les biopsies percutaneacutees ont une valeur
diagnostique proche de celle de la biopsie chirurgicale Lorsqursquoelles sont
effectueacutees et interpreacuteteacutees par un opeacuterateur et un cytologiste expeacuterimenteacutes elles
Le cancer meacutedullaire du sein
46
permettent presque toujours une interpreacutetation histologique du carcinome
meacutedullaire du sein et une appreacuteciation du caractegravere invasif de la tumeur (60)
Tous ces examens paracliniques ont pour but de confirmer le diagnostic de
carcinome meacutedullaire du sein mais doivent ecirctre compleacuteteacutes par un bilan
drsquoextension pour deacutetecter drsquoeacuteventuelles meacutetastases et un bilan preacuteopeacuteratoire en
vue du geste chirurgical
Le cancer meacutedullaire du sein
47
G Bilan drsquoextension et bilan preacuteopeacuteratoire
1) Bilan drsquoextension ou bilan de la maladie
Il est admis que lrsquoeacutevolution ganglionnaire axillaire homolateacuterale fait partie
de la maladie locoreacutegionale Ainsi dans notre seacuterie lrsquoexploration du creux
axillaire ne fait pas lrsquoobjet drsquoinvestigations tregraves pousseacutees en dehors de la
mammographie et surtout lrsquoeacutechographie qui explore le creux axillaire au mecircme
titre que lrsquoexploration du sein Actuellement lrsquoeacutechographie peut intervenir en
amont du ganglion sentinelle pour poser les indications respectives de celui-ci et
de celle du curage ganglionnaire axillaire classique (71)
LrsquoIRM est moins utiliseacutee car elle se reacutevegravele peu sensible pour les ganglions
de taille infeacuterieure agrave 10 mm et pour les micromeacutetastases (72)
Drsquoautres moyens permettent eacutegalement drsquoappreacutecier le statut ganglionnaire
La technique du ganglion sentinelle la tomodensitomeacutetrie par eacutemission de
positrons et la mammoscintigraphie Ils ont une sensibiliteacute satisfaisante mais
restent peu utiliseacutes dans ce contexte (71)
Le bilan drsquoextension meacutetastatique visceacuteral nrsquoest reacutealiseacute qursquoapregraves
eacutevaluation de la probabiliteacute de meacutetastases visceacuterales Cette probabiliteacute au stade
diagnostique initial deacutepend de lrsquoextension locoreacutegionale de la tumeur primaire
Selon certains auteurs (71) en preacutetheacuterapeutique et en lrsquoabsence de signes
cliniques drsquoappel pour les tumeurs opeacuterables il nrsquoy a pas drsquoindication
drsquoimagerie Celle-ci nrsquoest envisageacutee que dans les tumeurs localement eacutevolueacutees et
comprend
Le cancer meacutedullaire du sein
48
Une radiographie du thorax qui permet la deacutetection de meacutetastases pleuro-
pulmonaires En cas de doute elle peut ecirctre compleacuteteacutee par la
tomodensitomeacutetrie plus sensible pour des leacutesions deacutebutante
bull Une eacutechographie heacutepatique agrave la recherche de meacutetastases heacutepatiques
Secondairement une scanographie et des preacutelegravevements guideacutes en cas de
deacutecouverte de leacutesion isoleacutee en raison des faux positifs qui sont non
neacutegligeables agrave lrsquoeacutechographie
bull Une scintigraphie osseuse qui est la meacutethode drsquoimagerie la plus sensible
pour la deacutetection des meacutetastases osseuses LrsquoIRM et la biopsie osseuse
nrsquointerviennent qursquoen deuxiegraveme intention la premiegravere pour preacuteciser
lrsquoextension drsquoune leacutesion osseuse et ses complications eacuteventuelles
(compression meacutedullaire) la seconde pour le diagnostic drsquoune leacutesion
isoleacutee
Le marqueur tumoral Le CA 15-3 teacutemoigne drsquoune agressiviteacute tumorale
accrueIl serait significativement plus eacuteleveacute dans les cancers meacutedullaires
que dans les carcinomes canalaires (70)
Dans notre eacutetude la radiographie pulmonaire et lrsquoeacutechographie abdominale
eacutetaient reacutealiseacutees systeacutematiquement chez toutes les patientes les autres examens
nrsquoeacutetaient demandeacutes qursquoen cas de signe drsquoappel Ces bilans eacutetaient neacutegatifs chez
toutes les patientes
Le CA 15-3 eacutetait eacuteleveacute chez toutes les patientes
Le cancer meacutedullaire du sein
49
2) Bilan du malade ou bilan preacuteopeacuteratoire
Le bilan preacuteopeacuteratoire doit ecirctre adapteacute agrave chaque patiente Il doit comporter
Un interrogatoire minutieux preacutecisant les anteacuteceacutedents personnels meacutedicaux et
chirurgicaux les traitements en cours et les eacuteventuelles allergies suivi drsquoun
examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire mais aussi drsquoun examen de la
sphegravere ORL afin de deacutetecter drsquoeacuteventuelles difficulteacutes drsquointubation tracheacuteale
Les examens paracliniques seront demandeacutes en fonction des signes
cliniques agrave lrsquoexception de la radiographie pulmonaire qui sera reacutealiseacutee
systeacutematiquement car faisant partie du bilan drsquoextension eacutegalement
Les examens biologiques du bilan preacuteopeacuteratoire (bilan preacuteanestheacutesique)
comportent une NFS avec taux des plaquettes un ionogramme un bilan de
coagulation avec TP et TCA
Dans notre seacuterie tous les examens preacuteopeacuteratoires demandeacutes nrsquoont pas
deacutetecteacute drsquoanomalies
H Classification des cancers du sein
Le stade drsquoun cancer du sein correspond agrave son degreacute dextension La
deacutetermination initiale du stade drsquoun cancer permet drsquoadapter le protocole
theacuterapeutique et drsquoeacutevaluer le pronostic de la maladie La classification principale
permettant le stading des cancers du sein est la classification TNM Cette
classification est eacutetablie sur les donneacutees cliniques et radiologiques ou sur les
donneacutees de lrsquoexamen anatomopathologique post opeacuteratoire (pTNM) Elle se
base sur 3 critegraveres
- T Taille de la tumeur primitive
- N Atteinte eacuteventuelle des ganglions lymphatiques reacutegionaux
- M Preacutesence eacuteventuelle de meacutetastases agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
50
Classification des Cancers du sein (2002)
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique pT pour une classification anatomo
pathologique)
Tx Deacutetermination de la tumeur primitive impossible
T0 Pas de signe de tumeur primitive (non palpable)
Tis Carcinome in situ
Tis
(Paget)
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur deacutecelable
Note une maladie de Paget avec tumeur deacutecelable est agrave classer en fonction de
la taille de la tumeur
T1 Tumeur le 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic Micro-invasion le 01 cm dans sa plus grande dimension (1)
T1a Tumeur gt 01 cm et le 05 cm dans sa plus grande dimension
T1b Tumeur gt 05 cm et le 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c Tumeur gt 1 cm et le 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur gt 2 cm et le 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur gt 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe agrave la paroi thoracique (a) ou agrave la peau (b)
Note la paroi thoracique comprend les cocirctes les muscles intercostaux et grand denteleacute
mais ne comprend pas le muscle pectoral
T4a Extension agrave la paroi thoracique
T4b Oedegraveme y compris la laquo peau dorange raquo ou ulceacuteration cutaneacutee du sein ou
nodules de permeacuteation cutaneacutes limiteacutes au mecircme sein
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Carcinome inflammatoire
Le cancer meacutedullaire du sein
51
Adeacutenopathies reacutegionales (N)
(deacutetecteacutees agrave lexamen clinique ou radiologique)
Nx Appreacuteciation impossible de latteinte ganglionnaire (du fait par exemple dune exeacuteregravese
anteacuterieure)
N0 Absence de signe denvahissement ganglionnaire reacutegional
N1 Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects mobiles
N2
Ganglions axillaires homolateacuteraux suspects fixeacutes entre eux ou agrave dautres structures ou
preacutesence clinique dadeacutenopathies mammaires internes en labsence dadeacutenopathies cliniques
axillaires
N2a Ganglions axillaires homolateacuteraux fixeacutes
N2b Ganglions mammaires internes homolateacuteraux cliniquement apparents sans
adeacutenopathies axillaires cliniques
N3
Ganglions sous-claviculaires homolateacuteraux (niveau III axillaire) ou mammaires internes
avec preacutesence dadeacutenopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires preacutesents (avec ou
sans la preacutesence de ganglions axillaires ou mammaires internes)
N3a Ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolateacuteraux
N3b Ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolateacuteraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homolateacuteraux suspects
Meacutetastases (M)
Mx Renseignements insuffisants pour classer les meacutetastases agrave distance
M0 Absence de meacutetastases agrave distance
M1 Preacutesence de meacutetastase(s) agrave distance
Le cancer meacutedullaire du sein
52
Dans notre seacuterie nous avons adopteacute la classification TNM actualiseacutee
calqueacutee sur la classification des cancers canalaires Pour la taille tumorale 3
patientes eacutetaient classeacutees T1 (143) 11 patientes eacutetaient classeacutees T2 (524)
et 7 patientes T3 (333) Lrsquoatteinte des ganglions eacutetait noteacutee chez 6 patientes
(286 ) 5 patientes eacutetaient au stade N1 et une patiente eacutetait classeacutee N2 tandis
que les autres patientes nrsquoavaient aucune atteinte ganglionnaire (N0) Toutes les
patientes eacutetaient classeacutee M0 traduisant lrsquoabsence de meacutetastases agrave distance
Dans la seacuterie de Khomsi (9) qui comportait 33 cas 22 patientes eacutetaient
classeacutees T2 et T3 et 24 patientes eacutetaient classeacutees N1
I Traitement
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement du cancer du sein Du fait
du bon pronostic des cancers meacutedullaires du sein le traitement conservateur est
le gold standard du traitement chirurgical La radiotheacuterapie consolide le controcircle
local qursquooffre la chirurgie Le traitement systeacutemique vise agrave traiter les meacutetastases
Pour la majoriteacute des auteurs (9 74 75) le traitement du carcinome
meacutedullaire du sein ne diffegravere pas de celui des carcinomes infiltrants du sein
reposant sur la chirurgie la plus conservatrice possible et la radiotheacuterapie comme
traitement locoreacutegional et la chimiotheacuterapie et lrsquohormonotheacuterapie comme
traitement systeacutemique reacuteserveacute aux formes associeacutees agrave des facteurs pronostiques
peacutejoratifs
Le cancer meacutedullaire du sein
53
I 1 Les moyens
1) La chirurgie
a La chirurgie conservatrice
Rapin et al (32) considegraverent qursquoen appliquant strictement les critegraveres de
Ridolfi le traitement chirurgical du cancer meacutedullaire typique du sein peut se
limier agrave une tumorectomie large reacutealisant une zonectomie Si la tumeur est de
taille plus grande une quadrantectomie voire une heacutemimastectomie peut ecirctre
indiqueacutee Le traitement conservateur doit tenir compte de lrsquoaspect estheacutetique Il
est mecircme classique de dire qursquoun sein conserveacute doit ecirctre impeacuterativement
estheacutetique
Lors du traitement conservateur du sein un curage ganglionnaire axillaire ndash
qui a une grande valeur pronostique ndash doit toujours ecirctre reacutealiseacute En cas de N0
(absence drsquoadeacutenopathies palpables) et tumeur de petite taille le proceacutedeacute du
ganglion sentinelle doit ecirctre reacutealiseacute Il consiste en un preacutelegravevement seacutelectif eacutevitant
un curage axillaire parfois inutile et dont les effets indeacutesirables sont non
neacutegligeables agrave cause du lymphoedegraveme
Les diffeacuterents temps du traitement conservateur
Incision cutaneacutee
Le chirurgien deacutecide du type drsquoincision en fonction du volume et de la
topographie de la leacutesion mais aussi de la forme et du volume du sein afin de
permettre une exeacuteregravese monobloc et un remodelage aiseacute
Une exeacuteregravese cutaneacutee nrsquoest neacutecessaire qursquoen cas drsquoadheacuterence agrave la peau
Le cancer meacutedullaire du sein
54
Exeacuteregravese glandulaire
Lrsquoexeacuteregravese en eacutepaisseur va systeacutematiquement de la superficie (la peau) agrave la
profondeur jusqursquoau fascia preacutepectoral Le muscle en regard de la tumeur nrsquoest
reacuteseacutequeacute qursquoen cas de suspicion drsquoenvahissement per-opeacuteratoire
La piegravece opeacuteratoire doit ecirctre systeacutematiquement orienteacutee par le chirurgien
afin de diffeacuterencier les berges anteacuteroposteacuterieures (superficielles et profondes)
des berges lateacuterales (78) Celles-ci doivent ecirctre repeacutereacutees pour permettre une
eacutetude des marges On preacutecise que les marges de seacutecuriteacute macroscopiquement
saines autour de la tumeur doivent ecirctre drsquoau moins 1 cm (79) Si les berges sont
envahies elles doivent faire lrsquoobjet drsquoune reacuteintervention afin drsquoobtenir des
limites saines car elles constituent le site ideacuteal de la majoriteacute des reacutecidives
locales (77)
Remodelage glandulaire
Apregraves exeacuteregravese le defect de la tumorectomie quand il deacuteforme le galbe du
sein doit ecirctre combleacute par rapprochement des berges glandulaires Ceci neacutecessite
un deacutecollement preacutealable de la glande afin de la mobiliser mais peut neacutecessiter
des modaliteacutes plus complexes selon la taille et la situation de lrsquoexeacuteregravese
La peau est sutureacutee par un surjet intradermique (77)
Le reacutesultat deacutefinitif du traitement conservateur chez le cas numeacutero 6 apregraves
un recul de 3 ans est illustreacute sur les photos 1 et 2
Le cancer meacutedullaire du sein
55
Photo 1 Reacutesultat du traitement conservateur pour un carcinome meacutedullaire du sein droit (cas ndeg 6 )
Photo 2 Cas ndeg 6 Reacutesultat estheacutetique satisfaisant les deux seins sont pratiquement symeacutetriques
Le cancer meacutedullaire du sein
56
Limites du traitement conservateur
Limites lieacutees agrave la patiente
Lrsquoacircge de la patiente
Chez la femme tregraves acircgeacutee la mastectomie peut ecirctre plutocirct la bonne
solution Elle peut ecirctre dispenseacutee de la radiotheacuterapie en preacutesence de facteurs de
bon pronostic
Chez la femme jeune (lt 35 - 40 ans) la conservation du sein est tregraves
convoiteacutee La patiente doit ecirctre informeacutee drsquoun risque de reacutecidive relativement
accru (5 fois plus eacuteleveacute)
Les patientes porteuses de mutation geacuteneacutetique
Chez ces patientes lrsquoincidence des rechutes locales apregraves traitement
conservateur est eacuteleveacutee soulignant la validiteacute discutable du traitement
conservateur en cas de mutation geacuteneacutetique documenteacutee lors du diagnostic de
cancer (80 81)
Limites lieacutees agrave la tumeur
Taille tumorale
Le volume tumoral nrsquoest pas en soi une contre-indication au traitement
conservateur pour des tumeurs infeacuterieures agrave 5 cm degraves lors que la localisation de
la tumeur et le volume du sein permettent une exeacuteregravese en berges saines avec un
reacutesultat estheacutetique satisfaisant (82)
Le cancer meacutedullaire du sein
57
Tumeurs multiples
La constatation de tumeurs multiples (multicentriciteacute ou multifocaliteacute) de
deacutecouverte radio-clinique ou histologique a toujours eacuteteacute consideacutereacutee comme une
contre-indication au traitement conservateur Pour des patientes tregraves
seacutelectionneacutees (pas plus de 2 leacutesions proches lrsquoune de lrsquoautre permettant une
exeacuteregravese monobloc en berges saines) le risque de reacutecidive locale semble
comparable agrave celui de patientes ayant une tumeur unifocale (83-85)
Lrsquoexistence drsquoune multifocaliteacute histologique est un facteur de risque de
berges positives et de risque de leacutesion reacutesiduelle mecircme apregraves reacuteexcision (86)
b La chirurgie mutilante mastectomie
La mastectomie reste lrsquoalternative la plus sage en cas de contre-indication
du traitement conservateur
Lrsquoincision de la mastectomie deacutepend du diamegravetre areacuteolaire de lrsquoexistence
de cicatrices anteacuterieures et de leur siegravege ainsi que des anteacuteceacutedents drsquoirradiation
parieacutetale
Pour proceacuteder agrave lrsquoexeacuteregravese de la totaliteacute de la glande mammaire il faut
que la dissection soit meneacutee de la limite supeacuterieure sous-claviculaire en haut
jusqursquoau sillon sous-mammaire en bas et lateacuteralement du bord anteacuterieur du
muscle grand dorsal agrave la ligne meacutediosternale (87)
Le cancer meacutedullaire du sein
58
c Proceacutedeacute du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle consiste agrave rechercher dans un but
diagnostique le (ou les) ganglion sentinelle qui constitue le 1er relais
ganglionnaire drainant la tumeur mammaire et donc le 1er relais lymphatique
potentiellement meacutetastatique (88 89)
Lrsquointeacuterecirct de la biopsie eacuteleacutective du GS est de poser une eacutevaluation fiable du
statut ganglionnaire axillaire en diminuant de par son caractegravere mini-invasif les
effets secondaires drsquoun curage ganglionnaire axillaire classique la
lymphorrheacutee le lymphoedegraveme du membre supeacuterieur voire lrsquoankylose
En outre la technique du GS pourrait se reacuteveacuteler plus sensible que le curage
ganglionnaire classique en permettant lrsquoapplication agrave un preacutelegravevement
ganglionnaire limiteacute et cibleacute de techniques immunohistochimiques agrave la
recherche de micro-meacutetastases qui pourraient eacutechaper agrave un examen standard
De plus cette meacutethode est susceptible de reacuteveacuteler la preacutesence drsquoun ganglion
en position atypique (prolongement glandulaire axillaire 3egraveme eacutetage de Berg)
et qui nrsquoaurait pas eacuteteacute neacutecessairement preacuteleveacute lors drsquoun curage classique
Description de la technique du ganglion sentinelle
La biopsie du GS srsquoeffectue en deux eacutetapes
Une eacutetape chirurgicale qui permet lrsquoidentification du ganglion
sentinelle
La recherche de ce ganglion se fait par linjection en preacuteopeacuteratoire dans le
sein dun produit lymphotrope colorant ou isotope puis le preacutelegravevement du ou
des ganglions sentinelles coloreacutes ou marqueacutes retrouveacutes pendant lrsquointervention
(90)
Le cancer meacutedullaire du sein
59
Diffeacuterents sites drsquoinjection peuvent ecirctre utiliseacutes selon la profondeur
intradermique sous-cutaneacute ou intraparenchymateux et par rapport agrave la tumeur
intratumoral peacuteritumoral ou peacuteriareacuteolaire
Une eacutetape anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic
histopathologique du ganglion sentinelle
- Lrsquoexamen macroscopique du GS napporte pas dinformation fiable sur
le statut histopathologique du ganglion Il permet de deacutetecter certains
ganglions massivement envahis (91)
- Si la technique colorimeacutetrique a eacuteteacute utiliseacutee la couleur du ganglion
permet de valider lrsquoidentification du GS (92)
- La technique usuelle drsquoeacutetude du ganglion est la coloration par
lheacutematoxyline eacuteosine safran (HES) sur plusieurs niveaux de coupe
- Lrsquoimmunohistochimie (IHC) plus sensible permet de diagnostiquer
des meacutetastases non reconnues par la coloration standard mais compte
tenu de sa lourdeur elle ne peut ecirctre utiliseacutee que sur un petit nombre
de ganglions ce qui est le cas de la technique du GS
La technique du ganglion sentinelle par une eacutetude histologique plus
approfondie drsquoun petit nombre de ganglions pourrait identifier des meacutetastases
ou des micromeacutetastases non deacutetecteacutees par leacutetude histologique standard des
ganglions du curage changer la classification histopathologique pN et donc de
modifier lrsquoattitude theacuterapeutique adjuvante (93)
Le cancer meacutedullaire du sein
60
d Proceacutedeacutes de la reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire fait partie inteacutegrante de la prise en charge (95)
du cancer du sein qursquoil soit de type meacutedullaire ou non apregraves mastectomie totale
Cette reconstruction peut ecirctre reacutealiseacutee par diffeacuterentes techniques
chirurgicales
d 1 Implants mammaires ou prothegraveses
Apparus pour la premiegravere fois en 1962 lrsquoeacutevolution srsquoest faite agrave la fois sur le
contenu lrsquoenveloppe et le dessin (96) Actuellement il existe plusieurs types de
prothegraveses agrave paroi lisse ou textureacutee gonflables au seacuterum physiologique ou
preacuteremplies de gel de silicone et de forme ronde ou anatomique
Le choix de lrsquoimplant se fait en fonction du volume et du galbe du sein agrave
reconstruire (97)
d 2 Lambeaux peacutediculeacutes
Le lambeau de grand dorsal associeacute agrave une prothegravese par ses possibiliteacutes
drsquoutilisation (musculaire ou musculocutaneacute peacutediculeacute ou libre) et sa
grande taille possible (98) preacutesente des avantages Deacutecrit par Tansini en
1906 il fut utiliseacute en reconstruction mammaire par Bostwick et al degraves
1978 (99)
Il est reacutealisable chez toutes les patientes sauf celles ayant subi une section
du peacutedicule thoracodorsal Le preacutelegravevement et la reconstruction sont simples et
entrainent rarement des seacutequelles au niveau du site receveur plus souvent des
Le cancer meacutedullaire du sein
61
seacutequelles fonctionnelles au niveau du site donneur (douleurs et adheacuterence aux
mouvements drsquoeacutepaule) et estheacutetiques (grande cicatrice dorsale)
Le sein reconstruit est dense de volume suffisant mais la couleur de la
peau est souvent diffeacuterente Une discregravete asymeacutetrie de forme de volume et de
repositionnement est constante Lrsquoassociation agrave une prothegravese permet de
compenser le volume souvent faible (100 101)
Le lambeau de TRAM ou lambeau de grand droit abdominal quant agrave lui
fut deacutecrit par Hartrampf et al En1982 (102)
Il est utiliseacute pour des femmes non sportives et nrsquoest pas reacutealisable en cas
drsquoanteacuteceacutedent de chirurgie abdominale car le deacutecollement peut aboutir agrave une
neacutecrose
Sa technique de leveacutee neacutecessite une intervention longue et lourde due agrave la
dissection minutieuse de ce lambeau capricieux
Le sein reconstruit est de consistance molle en geacuteneacuteral ptoseacute et la qualiteacute
de la peau ressemble agrave celle du sein controlateacuteral Son volume est important et
satisfaisant (101)
Les seacutequelles du TRAM sont rares mais celles du site donneur sont
neacuteanmoins freacutequentes puisque les seacutequelles parieacutetales concernent 10 des
patientes La mise en place drsquoune plaque diminue ce risque Les seacutequelles
estheacutetiques sont perccedilues diffeacuteremment car ce lambeau ameacuteliore laquoles gros
ventresraquo (effet drsquoune abdominoplastie) et deacutesavantage les femmes nullipares aux
ventres muscleacutes et harmonieux (103)
Le cancer meacutedullaire du sein
62
d 3 Lambeaux libres
Lorsque la trophiciteacute des tissus locaux est mauvaise et qursquoil est impossible
de reacutealiser un lambeau peacutediculeacute le transfert de tissu avec anastomose
microvasculaire est la technique de choix
Plusieurs types de lambeaux libres peuvent ecirctre reacutealiseacutes
Le lambeau de grand fessier agrave peacutedicule supeacuterieur a eacuteteacute rapporteacute par Fujino
et al puis Shaw (1011) puis proposeacute en reconstruction mammaire par Le
Quang en 1978
Il est utiliseacute pour des femmes sportives dont on ne souhaite pas deacutegrader le
dos ou fragiliser la paroi abdominale
Le lambeau de DIEP ou laquo deep inferior epigastric perforator raquo permet de
preacutelever une palette cutaneacutee plus importante gracircce agrave lrsquoaugmentation du
flux sanguin apporteacute par la microanastomose du lambeau aux vaisseaux
de la paroi thoracique
Les lambeaux libres neacutecessitent des techniques de chirurgie microscopique
qui ne sont pas reacutealiseacutees sous nos cieux
Le cancer meacutedullaire du sein
63
2) La chimiotheacuterapie et les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Depuis les premiegraveres publications de B Fischer en 1968 (106) puis de G
Bonadonna en 1976 (107) la chimiotheacuterapie adjuvante a progressivement
conquis sa place dans le traitement du cancer du sein les reacutesultats plus ou moins
solides du deacutebut ont eacuteteacute conforteacutes par la meacuteta-analyse drsquoOxford en 1992 (108)
qui a montreacute un gain sur la survie sans reacutecidive et la survie globale beacuteneacutefices
ameacutelioreacutes par lrsquoutilisation de produits plus efficaces comme les anthracyclines et
tout reacutecemment par les taxanes qui sont devenues actuellement les deux
familles de drogues majeures dans le traitement du cancer du sein
Cependant dans le carcinome meacutedullaire du sein les indications de la
chimiotheacuterapie restent discuteacutees car selon certains auteurs (109) elle nrsquoaurait
pas drsquoinfluence sur la survie et le risque de reacutecidive
Les protocoles avec anthracycines
Des eacutetudes ont compareacute les protocoles avec anthracyclines (doxorubicine
ou eacutepirubicine) avec des chimiotheacuterapies de type CMF (cyclophosphamide
meacutethotrexate et 5-fluorouracile) (110 111) Les reacutesultats de ces eacutetudes ont
deacutemontreacute un avantage des protocoles avec anthracyclines du mecircme ordre que
celui du CMF par rapport agrave lrsquoabsence de traitement adjuvant (2005) Les
protocoles comportant des anthracyclines sont devenus les traitements de
reacutefeacuterence AC FEC ou FAC (112)
Si un effet dose nrsquoa jamais pu ecirctre deacutemontreacute avec la doxorubicine (113)
des eacutetudes meneacutees dans le cancer du sein meacutetastatique ont montreacute qursquoune
posologie drsquoepirubicine supeacuterieure ou eacutegale agrave 90 mgmsup2 donnait de meilleurs
Le cancer meacutedullaire du sein
64
reacutesultats qursquoune posologie plus faible Drsquoautres eacutetudes ont testeacute une dose plus
forte drsquoepirubicine (114) lrsquoune comparait le CMF classique agrave un FEC 60
mgmsup2jr lrsquoautre comparait FEC 50 agrave FEC 100 la seule diffeacuterence entre les deux
protocoles eacutetant la posologie drsquoepirubicine Dans ces deux eacutetudes eacutegalement
lrsquoavantage du FEC 100 est eacutetabli par rapport agrave une dose moindre et par rapport
au protocole CMF (115) avec une toxiciteacute agrave long terme en particulier
cardiaque satisfaisante (116) Agrave la suite des premiegraveres publications le FEC 120
et le FEC 100 ont fait partie des protocoles de reacutefeacuterence
Il est maintenant admis que les traitements adjuvants doivent comporter des
anthracyclines soit doxorubicine agrave la posologie de 60 mgmsup2 soit epirubicine agrave
la posologie de 100 mgmsup2
La chimiotheacuterapie adjuvante moderne les taxanes
Plusieurs eacutetudes ont essayeacute de deacutemontrer lrsquointeacuterecirct de lrsquoassociation de ces
moleacutecules (doceacutetaxel agrave 100mgmsup2 toutes les 3 semaines ou paclitaxel 175mgmsup2
toutes les 3 semaines) Tous les reacutesultats vont dans le mecircme sens objectivant un
beacuteneacutefice de lrsquoadjonction de taxanes agrave un protocole agrave base drsquoanthracyclines (117-
123)
Apregraves la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute des taxanes dans le cancer du sein
meacutetastatique qui faisait de cette classe un traitement majeur agrave cocircteacute des
anthracyclines il eacutetait logique de les inclure dans des protocoles drsquoeacutetude en
adjuvant (112)
Le cancer meacutedullaire du sein
65
Les nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees
Ces derniegraveres anneacutees des avanceacutees importantes ont eacuteteacute reacutealiseacutees dans le
domaine de la recherche fondamentale et de transfert concernant les meacutecanismes
impliqueacutes dans les processus drsquoacquisition drsquoun pheacutenotype canceacutereux par une
cellule normale du sein Ces nouvelles acquisitions ont concerneacute la transduction
du signal le cycle cellulaire lrsquoapoptose lrsquoangiogenegravese la migration et
lrsquoinvasion cellulaire Des nouvelles cibles theacuterapeutiques potentielles ont ainsi
eacuteteacute identifieacutees et de nouvelles theacuterapeutiques cibleacutees se sont de ce fait
deacuteveloppeacutees La moleacutecule la plus adapteacutee au cancer du sein est
Le trastuzumab (Herceptinreg)
Crsquoest un anticorps monoclonal recombinant de type Ig G1 humaniseacute dirigeacute
contre le reacutecepteur trans-membranaire HER-2 Les modegraveles preacutecliniques
deacutemontrent que cet anticorps possegravede des proprieacuteteacutes cytostatiques et qursquoil a en
association avec certains agents cytotoxiques (sels de platine et taxanes) une
action synergique ou additive (124) Son activiteacute cytotoxique observeacutee in vitro
est confirmeacutee par des eacutetudes cliniques de phase II en monotheacuterapie et en
association aux agents cytotoxiques cisplatine taxane vinorelbine
Le cancer meacutedullaire du sein
66
3) Lrsquohormonotheacuterapie
Depuis 2001 lrsquohormonotheacuterapie adjuvante (associeacutee si neacutecessaire agrave la
chimiotheacuterapie) est recommandeacutee dans tous les cas ougrave les reacutecepteurs hormonaux
sont preacutesents dans la tumeur (125 126)
Chez la femme meacutenopauseacutee le traitement standard est le tamoxifegravene (20
mgj) qui doit ecirctre administreacute pendant une peacuteriode limiteacutee de cinq ans
traitement dont on connaicirct parfaitement le beacuteneacutefice et la toleacuterance agrave long terme
(112) Il a longtemps eacuteteacute la moleacutecule de reacutefeacuterence dans le traitement hormonal
du cancer du sein mais il est aujourdrsquohui surpasseacute par les anti-aromatases
Plusieurs eacutetudes deacutemontrent par rapport agrave lrsquoutilisation traditionnelle du
tamoxifegravene pendant cinq ans un beacuteneacutefice sur le risque de reacutecidive et suggegraverent
une toleacuterance immeacutediate plus favorable pour les anti-aromatases
Les anti-aromatases
Les anti-aromatases renouvellent le traitement adjuvant du cancer du sein
chez la femme meacutenopauseacutee La survie sans reacutecidive des patientes est ameacutelioreacutee
par lrsquoutilisation de lrsquoanastrozole qui est supeacuterieur au tamoxifegravene en
comparaison directe (127) ou par lrsquoutilisation du leacutetrozole en prolongation du
tamoxifegravene au-delagrave de cinq ans (128 7) ou par la substitution de lrsquoexemestane
ou de lanastrozole au tamoxifegravene en cours de traitement (130)
Lrsquoanastrozole le leacutetrozole et lrsquoexemestane diminuent eacutegalement de faccedilon
significative le risque de cancer du sein controlateacuteral ce qui leacutegitime des eacutetudes
de preacutevention dans les populations agrave risque
Le cancer meacutedullaire du sein
67
La toleacuterance immeacutediate des anti-aromatases est bonne et mecircme pour
lrsquoanastrozole globalement meilleure que celle du tamoxifegravene cependant la
perte mineacuterale osseuse provoqueacutee par la deacutepleacutetion estrogeacutenique doit faire
prendre des mesures de protection osseuse (112)
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de Tamoxifegravene
plutocirct que par les antiaromatases en raison du niveau socio-eacuteconomique bas ne
permettant pas aux patientes de se procurer ces moleacutecules
4) La radiotheacuterapie
En 1987 Fourquet et al (131) ont preacutesenteacute le carcinome meacutedullaire du sein
comme une tumeur radio-sensible par rapport aux autres types de cancers du
sein Dans cette seacuterie des patientes ont eacuteteacute traiteacutees par la radiotheacuterapie premiegravere
avec ou sans chimiotheacuterapie Mais en dehors de cette eacutetude la majoriteacute des
auteurs preacuteconisent une radiotheacuterapie adjuvante pour consolider le controcircle
locoreacutegional offert par la chirurgie Le beacuteneacutefice de la radiotheacuterapie est rapporteacute
dans plusieurs eacutetudes (9 31 75)
A lrsquoinstar de cette modaliteacute de radiotheacuterapie adjuvante qui a fait eacutecole dans
notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie adjuvante selon
les modaliteacutes preacuteconiseacutees
Le volume cible est la glande mammaire incluant ses prolongements
axillaires et sous-claviculaires La technique de reacutefeacuterence est le deacutecubitus dorsal
(77)
Le cancer meacutedullaire du sein
68
Lrsquoensemble de la glande est traiteacute par 2 faisceaux opposeacutes tangentiels
internes et externes Chaque faisceau est traiteacute agrave chaque seacuteance Les paramegravetres
radiobiologiques conventionnels comprennent un fractionnement drsquoune seacuteance
quotidienne de 2 Gy 5 seacuteances par semaine jusqursquoagrave une dose totale de 50 Gy agrave
la totaliteacute du sein
Quand une surimpression est envisageacutee une dose de 10 agrave 16 Gy doit ecirctre
deacutelivreacutee selon le mecircme fractionnement
I 2 Les indications
1) La chirurgie (9 75 77 131)
Pour les tumeurs lt 5cm la chirurgie conservatrice
Pour les tumeurs ge 5cm les tumeurs multiples les mutations
geacuteneacutetiques la chirurgie mutilante (mastectomie)
Dans tous les cas un curage ganglionnaire axillaire classique ou une biopsie
du ganglion sentinelle doit accompagner le geste sur le sein
La reconstruction mammaire est reacutealiseacutee lorsque la patiente le deacutesire et
pour les stades preacutecoces T1 et T2 lorsque la conservation ne peut pas ecirctre
assureacutee agrave cause drsquoune multifocaliteacute ou en cas de mutation geacuteneacutetique
Dans notre seacuterie une chirurgie conservatrice drsquoembleacutee a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 8
patientes (soit 38) alors qursquoune mastectomie totale a concerneacute 13 patientes
(62) Ce geste radical a eacuteteacute proposeacute en raison soit drsquoune contre-indication agrave un
traitement conservateur (multifocaliteacute chez 2 patientes taille de la tumeur gt 5
Le cancer meacutedullaire du sein
69
cm chez 6 patientes) soit du refus des patientes drsquoune chimiotheacuterapie
neacuteoadjuvante de la conservation mammaire (5 patientes)
Dans la seacuterie de khomsi (9) 13 patientes ont eu un traitement conservateur
(39 ) et 19 patientes ont eu un traitement radical (61 )
2) La chimiotheacuterapie (76)
La chimiotheacuterapie est indiqueacutee en cas de N+ et chez les patientes N- avec
des facteurs de mauvais pronostic (Reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs lrsquoacircge jeune
la taille tumorale ge 3 cm) (9 74 75)
Pour drsquoautres auteurs eacutetant donneacute le bon pronostic de ces tumeurs
meacutedullaires la chimiotheacuterapie ne serait indiqueacutee qursquoen cas drsquoenvahissement
ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (32 76)
Dans notre seacuterie la chimiotheacuterapie a eacuteteacute administreacutee dans tous les cas agrave
lrsquoexception drsquoune patiente qui avait refuseacute tout traitement adjuvant Les
patientes qui ont reccedilu la chimiothrapie avaient soit un envahissement
ganglionnaire soit des facteurs de mauvais pronostic
Les protocoles agrave base drsquoanthracyclines AC60 et FEC100 ont concerneacute 15
patientes (76) alors qursquoune chimiotheacuterapie de type CMF a eacuteteacute administreacutee
chez 5 patientes (24) du fait soit drsquoune contre indication cardiaque aux
anthracyclines soit du pronostic excellent de la tumeur
Lrsquoindication drsquoune chimiotheacuterapie adjuvante dans la seacuterie de khomsi (9)
avait eacutetait poseacutee chez 19 patientes (575 ) il srsquoagissait des patientes N+ et des
patientes Nminus avec des facteurs de mauvais pronostic Dans 17 cas elle eacutetait de
type CMF (515 ) et dans deux cas elle eacutetait de type FEC (6 )
Le cancer meacutedullaire du sein
70
3) Lrsquohormonotheacuterapie (132 133)
Lrsquohormonotheacuterapie est indiqueacutee chez toutes les patientes qui ont des
reacutecepteurs hormonaux positifs ou inconnus quels que soient le type et le taux de
ces reacutecepteurs le statut meacutenopausique des patientes et leurs acircges
Dans notre seacuterie toutes les patientes avec un statut positif des reacutecepteurs
hormonaux (1121 soit 53) ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante Cette
derniegravere eacutetait agrave base de Tamoxifene dans 10 cas alors qursquoune castration radique
eacutetait reacutealiseacutee chez une patiente encore reacutegleacutee avec des anteacuteceacutedents de thrombose
des membres infeacuterieurs Parmi les 7 patientes meacutenopauseacutees 5 drsquoentre elles
avaient des reacutecepteurs hormonaux neacutegatifs Chez les deux autres patientes un
traitement par Tamoxifene a eacuteteacute reacutealiseacute
Dans la seacuterie de Khomsi (9) les reacutecepteurs hormonaux eacutetaient positifs chez
9 patientes (27 ) neacutegatifs chez 14 patientes (425 ) et non preacuteciseacutes chez 10
patientes (305 ) 14 patientes (42 ) ont reccedilu une hormonotheacuterapie de type
tamoxifegravene pendant cinq ans
4) La radiotheacuterapie (75)
La radiotheacuterapie est administreacutee chez toutes les patientes diagnostiqueacutees
avec un carcinome meacutedullaire du sein du fait de lrsquoimportant beacutenfice qursquooffre la
radiotheacuterapie en termes de controcircle local
Dans notre seacuterie toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoune radiotheacuterapie
tandis que dans la seacuterie de Khomsi (9) la radiotheacuterapie nrsquoa eacuteteacute administreacutee que
chez 24 des 33 patientes (soit 73) Cette seacuterie a noteacute un cas de reacutecidive
locoreacutegionale et 2 cas de meacutetastases multiples
Le cancer meacutedullaire du sein
71
J Pronostic
La plupart des auteurs sont unanimes agrave reconnaitre que le cancer meacutedullaire
du sein a un meilleur pronostic que les autres carcinomes mammaires
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic En effet plusieurs auteurs ont rapporteacute une
existence exageacutereacutee des lymphocytes T exprimant les CD3 CD8 et le granzyme
B (134) ainsi que celle des cellules plasmatiques inflammatoires suggeacuterant
lrsquointervention preacutecoce drsquoune reacuteponse immunitaire agrave la fois cellulaire et humorale
(135 136) Une autre explication pourrait venir du rocircle extensif du processus
apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes cyclines-inhibiteurs et
lrsquoactivation du stroma dans la freination du deacuteveloppement local et meacutetastatique
du CM (137)
1) Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques du carcinome meacutedullaire du sein ont eacuteteacute discuteacutes
par Pederson et al (138) dans une eacutetude qui comparait un groupe de patientes
avec carcinome meacutedullaire du sein (110 cas) avec un groupe de patientes avec
des cancers du sein non meacutedullaires et un autre groupe de carcinomes canalaires
infiltrants de grade II et III comme groupe teacutemoin
Cette eacutetude a permis drsquoeacutetablir les facteurs intervenant speacutecifiquement dans
le carcinome meacutedullaire
Le cancer meacutedullaire du sein
72
Le grade histologique Le groupe des cancers meacutedullaires (qui contenait
96 de carcinomes de grade III) avait une meilleure survie fortement
significative compareacutee avec celles des cancers non meacutedullaires ou celle
des grade II-III des cancers canalaires infiltrants mais aussi des grades
I-II des carcinomes canalaires
Le pleacuteomorphisme nucleacuteaire intervenait eacutegalement dans le pronostic
En effet 83 des carcinomes meacutedullaires affichaient un pleacuteomorphisme
nucleacuteaire marqueacute contre 67 seulement des carcinomes non
meacutedullaires
Lrsquoinfiltrat mononucleacuteeacute du stroma Le carcinome meacutedullaire a eacuteteacute aussi
caracteacuteriseacute par une infiltration mononucleacuteeacutee du stroma principalement
modeacutereacutee agrave importante tandis que dans le cancer non meacutedullaire cette
infiltration eacutetait rare agrave modeacutereacutee La diffeacuterence eacutetait fortement
significative dans le pronostic
La circonscription histologique de la tumeur la plupart des cancers
meacutedullaires ont eacuteteacute complegravetement circonscrits 30 seulement
exposaient une infiltration monofocale ou multifocale peu circonscrite
Ces 3 derniegraveres caracteacuteristiques constituent une partie de lrsquoensemble des
critegraveres diagnostiques pour le carcinome meacutedullaire typique comme lrsquoa deacutefini
Ridolfi en 1977 (7)
La diffeacuterenciation de carcinome meacutedullaire typique et atypique (7) eacutetait
importante agrave eacutetablir car avait des implications prognostiques significatives (139)
Les eacutetudes de Rapin et al (32) et Wargotz et Silverberg (140) ont montreacute la
Le cancer meacutedullaire du sein
73
survie excellente pour le carcinome meacutedullaire typique selon les critegraveres de
Ridolfi (7)
A cocircteacute des facteurs pronostiques faisant partie de la deacutefinition mecircme du
carcinome meacutedullaire typique Peterson a eacutetudieacute les autres facteurs de risque agrave
caractegraveres geacuteneacuteraux et a pu deacutegager les conclusions suivantes
Lrsquoenvahissement ganglionnaire axillaire Une proportion
significativement plus importante de patientes dans le groupe de
carcinomes meacutedullaires nrsquoavait aucune atteinte ganglionnaire axillaire
par rapport aux autre groupes de cancers non meacutedullaires Cette
observation avait impliqueacute que dans ces groupe limportance
prognostique correspondante eacutetait fortement significative tandis que
pour le carcinome meacutedullaire le statut ganglionnaire positif ou neacutegatif
nrsquointervenait pas dans le pronostic ce qui intervenait selon cette eacutetude
crsquoest le nombre de ganglions atteints il y avait une diffeacuterence pour les
patientes de cancers meacutedullaires ayant 1 agrave 3 ganglions envahis par
rapport agrave celles qui avaient un envahissement ganglionnaire de 4
ganglions ou plus Cette diffeacuterence avait une importance pronostique sur
la survie
La taille de la tumeur Aucune diffeacuterence significative nrsquoa eacuteteacute observeacutee
entre la taille tumorale dans le groupe des carcinomes meacutedullaire et la taille
tumorale dans le groupe des carcinomes canalaires infiltrants et des carcinomes
non meacutedullaires Neacuteanmoins la taille de la tumeur reste un paramegravetre drsquoune
grande importance pronostique tant pour la survie sans reacutecidive que pour la
survie globable
Le cancer meacutedullaire du sein
74
Lrsquoinvasion de la peau et de lrsquoaponeacutevrose profonde Une freacutequence
significativement infeacuterieure dinvasion de la peau ou de laponeacutevrose
profonde a eacuteteacute retrouveacutee pour le groupe des carcinomes meacutedullaires
compareacute aux autres groupes Cette observation nrsquoavait pas drsquoimpact sur
la survie dans le carcinome meacutedullaire alors qursquoelle eacutetait dimportance
pronostique significative dans les autres groupes
Des groupes de risque ont eacuteteacute deacutefinis par les trois facteurs de risque
geacuteneacuteraux mentionneacutes ci-dessus le groupe agrave haut risque eacutetant indiqueacute par le
statut ganglionnaire positif etou la taille de tumeur gt 5cm etou linvasion de la
peau ou de lrsquoaponeacutevrose profonde
Un nombre significativement petit de patientes a eacuteteacute deacutefini comme des
patientes agrave haut risque dans le groupe de carcinomes meacutedullaires compareacute aux
autres groupes et aucun impact significatif sur la survie na eacuteteacute observeacute pour ces
patientes Cependant une tendance agrave une meilleure survie pour les patientes de
risque bas a eacuteteacute observeacutee dans le groupe de carcinomes meacutedullaires
Le statut meacutenopausique Il y avait un nombre plus important de
patientes preacutemeacutenopauseacutees dans le groupe de carcinomes meacutedullaires que
dans le groupe teacutemoin et les patients en preacutemeacutenopause avaient une
meilleure survie globale significative dans les deux groupes Maier et al
(141) ont aussi rapporteacute une meilleure survie pour des patientes
preacutemeacutenopauseacutees avec le carcinome meacutedullaire du sein que pour les
patientes en post-meacutenopause
Les reacutecepteurs hormonaux La freacutequence des reacutecepteurs hormonaux
positifs pour les carcinomes meacutedullaires eacutetait significativement plus
petite que celle des groupes de carcinomes canalaires (71 ) Cette
Le cancer meacutedullaire du sein
75
basse freacutequence de positiviteacute des reacutecepteurs dans les carcinomes
meacutedullaires bien connue dautres eacutetudes (31 62 66 67 142) est
paradoxalement oposeacutee au bon pronostic du carcinome meacutedullaire
2) Reacutesultats carcinologiques
La survie globale Dans notre seacuterie lrsquoabsence de recul suffisant pour
toutes les patientes ne nous permet pas de deacutegager un taux de survie
globale tregraves significatif
Le nombre de patientes survivantes agrave 1 an de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 2 ans de recul est de 21 (100)
Le nombre de patientes survivantes agrave 3 ans de recul est de 21 (100)
Khomsi (9) a noteacute un taux de survie globale de 95 agrave 3ans et mais ce taux
est passeacute agrave 85 agrave cinq ans Nishino (75) a annonceacute quant agrave lui un taux de
survie globale de 10 ans de 731
Les reacutecidives Dans notre seacuterie aucun cas de reacutecidive nrsquoa eacuteteacute enregistreacute
Dans la seacuterie de 33 patientes de khomsi (9) 2 patientes ont deacuteveloppeacute des
reacutecidives Parmi les 46 cas de Nishino (75) il y a eu 8 cas de reacutecidive ce qui
traduisait un taux de survie sans rechute de 757 agrave 10 ans
Les meacutetastases Aucun cas de meacutetastase nrsquoa eacuteteacute observeacute dans notre seacuterie
mais lrsquoabsence de recul suffisant rendait ces reacutesultats non significatifs
Lrsquoeacutetude de Khomsi (9) notait 2 cas de meacutetastases
Le cancer meacutedullaire du sein
76
Conclusion
Le cancer meacutedullaire du sein
77
Depuis son introduction dans la litteacuterature il y a plus drsquoun demo siegravecle le
carcinome meacutedullaire de sein continue agrave gagner de plus en plus drsquointeacuterecirct Ceci
est ducirc aux caracteacuteristiques clinicopathologiques et eacutevolutives particuliegraveres de
cette entiteacute En effet lrsquoagressiviteacute morphologique de cette neacuteoplasie contraste
avec son eacutevolution favorable en comparaison avec les autres types histologiques
du cancer mammaire Ceci a eacuteteacute rapporteacute par plusieurs eacutetudes deacutemontrant
lrsquoavantage du carcinome meacutedullaire en terme de survie sans progression et de
survie globale Les reacutesultats de notre seacuterie malgreacute un recul faible sont
similaires aux donneacutees de la litteacuterature avec une survie sans reacutecidive et une
survie globale de 100 agrave 32 mois
Sur le plan geacuteneacutetique des donneacutees reacutecentes ont suggeacutereacute la preacutesence drsquoune
association entre le carcinome meacutedullaire et la mutation du BRCA12 En effet
plusieurs publications ont signaleacute une incidence eacuteleveacutee des cancers meacutedullaires
typiques et atypiques parmi les patientes identifieacutees porteuses drsquoune mutation
BRCA1
Par ailleurs les reacutesultats de notre eacutetude ont souleveacute quelques eacuteleacutements
particuliers Nous avons constateacute qursquoune chirurgie conservatrice a eacuteteacute possible
dans 38 des cas sans aucun traitement neacuteoadjuvant ce qui deacutepasse largement
le taux habituellement retrouveacute dans notre centre concernant les autres types
histologiques du carcinome mammaire Ceci pourrait ecirctre expliqueacute par un stade
plus preacutecoce de la maladie au moment du diagnostic Cette attitude
theacuterapeutique nous parait leacutegitime drsquoautant plus qursquoune eacutetude reacutecente comparant
le carcinome meacutedullaire au carcinome canalaire infiltrant apregraves un traitement
chirurgical conservateur a rapporteacute un taux de controcircle local et de survie
globale identique avec un suivi meacutedian de 14 ans
Le cancer meacutedullaire du sein
78
Dans le mecircme contexte nous avons constateacute que le diagnostic de meacutetastase
agrave distance nrsquoa jamais eacuteteacute porteacute dans notre seacuterie que ccedila soit au diagnostic ou au
cours du suivi Cela pourrait suggeacuterer une eacutevolution lente et un pouvoir
meacutetastatique reacuteduit du carcinome meacutedullaire
Plusieurs hypothegraveses ont tenteacute de comprendre ce paradoxe associant
caracteacuteristiques histo-cliniques peacutejoratives et bon pronostic La preacutesence
preacutedominante quasi-constante de lrsquoinfiltrat lymphoplasmocytaire dans le CM
pourrait expliquer son bon pronostic] Une autre explication pourrait venir du
rocircle extensif du processus apoptotique les moleacutecules adheacutesives les complexes
cyclines-inhibiteurs et lrsquoactivation du stroma dans la freination du
deacuteveloppement local et meacutetastatique du carcinome meacutedullaire
Le carcinome meacutedullaire du sein est un sous groupe favorable du cancer
mammaire Ses particulariteacutes anatomo-cliniques et eacutevolutives ne sont pas encore
totalement eacutelucideacutees Des eacutetudes agrave plus large effectif eacutetablissant le profil
biomoleacuteculaire exact de ces tumeurs sont neacutecessaires pour mieux comprendre
cette entiteacute et adapter la prise en charge theacuterapeutique
Le cancer meacutedullaire du sein
79
Reacutesumeacute
Introduction Le cancer meacutedullaire du sein repreacutesente moins de 2 des
tumeurs mammaires Crsquoest un cancer de diagnostic difficile de haut grade
histologique mais de bon pronostic Lrsquoobjectif de cette eacutetude est de discuter agrave
travers une revue de la litteacuterature les aspects bio-cliniques theacuterapeutiques et
eacutevolutifs de ces tumeurs tout en rapportant lrsquoexpeacuterience de notre centre dans
cette pathologie
Patientes et meacutethodes Etude reacutetrospective portant sur les cancers
meacutedullaires du sein pris en charge agrave lrsquoInstitut National drsquoOncologie de Rabat
sur la peacuteriode srsquoeacutetalant de janvier 2000 agrave deacutecembre 2005 Ont eacuteteacute incluses les
patientes preacutesentant un carcinome meacutedullaire mammaire histologiquement
confirmeacute et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
Reacutesultats 21 cas de cancer meacutedullaire du sein ont eacuteteacute colligeacutes soit 2
des cancers mammaires traiteacutes durant la mecircme peacuteriode Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de
424 ans (26-62) La taille tumorale meacutediane eacutetait de 34 cm avec une atteinte
ganglionnaire axillaire dans 47 Lrsquoanalyse des reacutecepteurs hormonaux par
meacutethode immunohistochimique a reacuteveacuteleacute une positiviteacute des reacutecepteurs
oestrogeacuteniques et progesteacuteroniques dans 24 cas uniquement Aucune tumeur
nrsquoa eacuteteacute meacutetastatique drsquoembleacutee Toutes les patientes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement
chirurgical conservateur dans 38 des cas radical dans 62 Une
chimiotheacuterapie adjuvante par CMF a eacuteteacute reacutealiseacutee chez 5 patientes (24) agrave base
drsquoanthracycline chez 15 patientes (714) alors qursquoune patiente nrsquoa pas reccedilu de
chimiotheacuterapie 10 patientes ont reccedilu une hormonotheacuterapie adjuvante agrave base de
tamoxifene alors qursquoune castration radique a eacuteteacute reacutealiseacutee chez une seule patiente
Le cancer meacutedullaire du sein
80
Une radiotheacuterapie post-opeacuteratoire a eacuteteacute reacutealiseacutee dans tous les cas Avec un recul
meacutedian de 32 mois (5 ndash 72 ans) aucun cas de reacutecidive ni de deacutecegraves nrsquoa eacuteteacute noteacute
Conclusions Cette eacutetude confirme lrsquoeacutevolution favorable des cancers
meacutedullaires du sein malgreacute des facteurs de mauvais pronostiques (haut grade
histologique prolifeacuteration rapide reacutecepteurs hormonaux neacutegatifshellip) souvent
retrouveacutes dans ces tumeurs rares
Le cancer meacutedullaire du sein
81
Abstract
Medullary breast carcinoma About 21 cases
(Exeprience of the INO)
Background Medullary carcinoma constitutes less than 2 of breast
tumors Despite being high grade this diagnostically difficult pathological
subtype has a good prognosis The aim of this study is to discuss throw a
literature review the clinical manifestation management and outcome in
patients with medullary breast carcinoma and to assess our experience in these
disease
Patients and Methods Retrospective analysis was carried out on patients
with medullary breast carcinoma who were admitted in National Oncology
Institute of Rabat from January 2000 to December 2005 Female Patients with
treated and histologically proven medullary breast carcinoma were included
Results A total of 21 histopathologically confirmed medullary breast
carcinoma were collected The mean age was 424 years (26-62) The median
tumor size was 34 cm and axillary lymph node involvement was 47
Estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) were performed
immunohistochemically and the overexpression of both was only 24 No
patient was identified with metastatic disease at the diagnosis All patients
underwent operation conservative treatment in 28 and radical mastectomy in
62 of cases Adjuvant chemotherapy with CMF regimens was applied in 5
patients (24 ) anthracycline regimens in 15 patients (714 ) while one
patient did not receive any chemotherapy Adjuvant hormonotherapy by
Le cancer meacutedullaire du sein
82
Tamoxifen was given to 12 patients radiation castration was performed in one
case All patients received postoperative irradiation After a median follow-up of
32 months (ranged from 5 to 72 months) no case of recurrence or death was
detected
Conclusions This study confirms the favorable prognosis of medullary
breast carcinoma despite pejorative factors (high nuclear grade fast
proliferation lack of steroid hormone receptor expressionhellip) often found in this
rare tumor
Le cancer meacutedullaire du sein
83
Le cancer meacutedullaire du sein
84
-
Le cancer meacutedullaire du sein
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