Sesión bibliográfica

Mª Jesús Garrido SánchezTutor: Dr. Francisco Monsó

Rotación Centro de Salud Jesús Marín

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Los 5 pasos de la MBE

1. Formular pregunta

2. Buscar evidencia

3. Evaluarla críticamente

4. Aplicar las decisiones

5. Evaluar el proceso

ASK

P I C OPaciente Intervención Alternativa Resultado de interés

clínicoProblema Exposición 2 medicamentos ¿Qué se busca

lograr?Descripción Factor de riesgo Vs. placebo Morbilidad

Prueba Control MortalidadMedicamento Complicaciones

• SUJETO

• INTERVENCIÓN

• COMPARACIÓN

• RESULTADO

ASK¿En niños de 1 a 3 años con síntomas de asma…

… el empleo de azitromicina…

… vs. al uso de placebo …

… reduce la duración de los episodios respiratorios que cursan con síntomas de asma?

¿Qué tipo de estudio tendremos que buscar para lograr responder a nuestra pregunta?

Tipos más frecuentes de preguntas Tipo de estudioDiagnósticoCómo seleccionar e interpretar tests diagnósticos

Prospectivo, comparación ciega frente al Gold Standard o estudio transversal

TratamientoSeleccionar tratamiento según su eficacia, factibilidad y coste

Ensayo clínico aleatorizado o estudio de cohortes

PronósticoEstimar curso clínico probable del paciente en el tiempo y anticipar posibles complicaciones de la enfermedad

Estudio de cohortes o casos y controles o series de casos

Daño/etiologíaIdentificar causas de enfermedad

Estudios de cohortes o casos y controles o series de casos

ENSAYO CLÍNICO

ACQUIRE

Origen

Nos proponemos evaluar el efecto de la azitromicina en la duración de los episodios respiratorios que cursan con síntomas de asma en niños de 1-3 años.

Métodos

ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBODOBLE CIEGO

1-3 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

EPISODIO DE ASMA

ANÁLISIS POR

PROTOCOLO

Resultados

Noviembre 2010 – Enero 2014 15

850% Azitromicina50% Placebo

3.4 días

7.7 días63.3

%EL EFECTO EN LA DURACION DE LOS SINTOMAS AUMENTA SI EL INICIO DEL TTO ES PRECOZ.

Interpretación

AZITROMICINA

Reduce la duración de los episodios respiratorios

asmáticos en los niños de 1-3 años

¿Manejo en las exacerbaciones

agudas?

¿Antibiótico? ¿Antiinflamatorio?

APPRAISE• Para valorar un ensayo clínico hay que tener en cuenta 3 epígrafes:

¿Son válidos los resultados del ensayo?

¿Cuáles son los resultados?

¿Pueden ayudarme en mi práctica clínica diaria?

VALIDEZ INTERNA

OUTCOME

VALIDEZ EXTERNA

APPRAISE

• APARTADO “MATERIAL Y MÉTODOS”• 1.1- ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? • 1.2- ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ¿Con

ocultación de la secuencia de aleatorización?• 1.3.-¿ Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos

los pacientes que entraron en él?• 1.4-¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el

estadístico? • 1.5-¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? • 1.6.-¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de

igual modo?

1. VALIDEZ DE RESULTADOS

Material y métodos• 1.1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

POBLACIÓN DE ESTUDIO Cohorte COPSAC (Copenhagen Prospective Studies on Asthma in Childhood 2010)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

►Alergia a macrólidos► Enfermedad neurológica o del corazón, riñón y/o hígado.► Uno o más criterios de neumonía antes del tratamiento

■ Frecuencia respiratoria >50 rpm.■ Fiebre >39ºC■ PCR > 5 mg/dL

Material y métodos• 1.1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

INTERVENCIÓN REALIZADA tratamiento aleatorio con placebo o azitromicina de los episodios de mas de tres días de duración de síntomas pulmonares

problemáticos.

RESULTADOS CONSIDERADOS

Duración del episodio tras el inicio del tratamiento.

Tiempo desde el tratamiento hasta el siguiente episodio.Duración del uso de salbutamol tras el tratamiento.Numero de episodios de exacerbación.

Material y métodos• 1.2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a

los tratamientos? ¿Con ocultación de la secuencia de aleatorización?

Material y métodos• 1.3. ¿ Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos

los pacientes que entraron en él?

• Seguimiento completo desde el 17 Noviembre 2010 hasta 28 de enero de 2014.• No se interrumpió precozmente el estudio.

Material y métodos• 1.3. ¿ Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos

los pacientes que entraron en él?

ANÁLISIS POR PROTOCOLO.-Ausencia de medida de resultado primario-Aquellos que no recibieron tratamiento

ANÁLISIS DE SEGURIDAD- Aquellos que no tienen una medida de resultado primario pero que recibieron el tratamiento.

Material y métodos• 1.4. ¿Qué tipo de enmascaramiento tiene el estudio?

PACIENTES

INVESTIGADORES

ESTADÍSTICOSEvaluaron la variable resultado

Subanálisis

Material y métodos• 1.5. ¿ Fueron similares los grupos al inicio del ensayo?

Aleatorización de episodios

No es posible comparación entre grupos

Material y métodos• 1.6. Al margen del estudio, ¿los pacientes fueron tratados de igual modo?

Material y métodos• MÉTODO

Síntomas pulmonares problemáticosTOSSIBILANCIASDISNEA

VISITA MÉDICA

►Revisión de los diarios►Anamnesis y exploración física

FiebreFR

Signos de dificultad respiratoria

AC y APPiel, oídos, nariz y garganta

Determinación de PCRExudado de hipofaringe cultivoAspirado de nasofaringe PCR rinovirus, VRS y enterovirus

Visita cada 6 meses

Material y métodos• MÉTODO

TTO

SALBUTAMOL

MONTELUKAST

PREDNISOLONA EPISODIOS GRAVES

Material y métodos• MÉTODOS

SÍNTOMAS PULMONARES PROBLEMÁTICOS

RECURRENTES

► 5 episodios en 6 meses► 4 semanas de síntomas continuos► Episodio tan severo que haya requerido ingreso o prednisolona

10mg/kg/día durante 3 días

Material y métodos• OTROS ASPECTOS ÉTICA. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

RESUMEN: Validez Interna

Grupos similares

VALIDEZINTERNA

Criterios de inclusión y exclusión

Aleatorización

PérdidasEstudio ciego

Dedicación equitativa

Una vez analizada la VALIDEZ INTERNA del

ensayo clínico…

¿Cuáles son los resultados?

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

• ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? ¿Qué desenlaces se midieron? ¿Los desenlaces medidos son los del protocolo?

• ¿Cuál es la precisión de este efecto? ¿Cuáles son los intervalos de confianza?

2. OUTCOME

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

Restringiendo el análisis al primer episodio reducción de los síntomas en un 44,4% [IC 30,9-55,2; P<0,0001] (azitromicina 4 días y placebo 7,1 días).

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

Edad media: 2 años (DS 0.6)Numero medio de episodios por niño 2.2 (DS 1.5)Duración media de los episodios 13.7 días.

No diferencias en cuanto a efectos secundarios.

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

Reducción de la duración del episodio con azitromicina del 83% si el tratamiento se instaura antes de los 6 días y del 36% si es después de 6 días (p<0,0001).

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

El tratamiento con azitromicina no modifica significativamente el tiempo hasta el siguiente episodio

HR 0,95 (IC 0,65-1,40)

p 0,82

El tratamiento con azitromicina reduce significativamente la duración del tratamiento con

agonistas β2 en un 22% con respecto al placebo

AZITROMICINA 8,9 díasPLACEBO 10,1 días

7 – 34,6%

p 0,006

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

APPRAISE

• ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

2. OUTCOME

Tratamiento con corticoides inhalados o con montelukast no modifica significativamente el efecto del tratamiento.

p 0,57

p 0,69

82% corticoides inhalados.60% montelukast.

APPLY3. VALIDEZ EXTERNA

►¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local? ¿Crees que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente

parecidos a tus pacientes?

►¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? En caso negativo, ¿en qué afecta eso a la decisión a tomar?

►¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Es improbable que pueda deducirse del ensayo pero, ¿qué piensas tú al

respecto?

APPLY3. VALIDEZ EXTERNA. DISCUSIÓN.

FUERZA DEL FUERZA DEL ESTUDIOESTUDIO

Algoritmo diagnóstico validado y utilizado en otros ensayos clínicos.

APPLY3. VALIDEZ EXTERNA. DISCUSIÓN.

FUERZA DEL FUERZA DEL ESTUDIOESTUDIO

Algoritmo diagnóstico validado y utilizado en otros ensayos clínicos.

Anamnesis y exploración física, junto con determinación de PCR minimiza la posibilidad de diagnosticar una neumonía como un episodio respiratorio con síntomas de asma.

EXPERIENCIA

99%

APPLY3. VALIDEZ EXTERNA. DISCUSIÓN.

DEBILIDAD DEL DEBILIDAD DEL ESTUDIOESTUDIO

No se puede generalizar a niños con enfermedad leve o tratamiento a iniciativa por

los padres.

Resultados generalizables a niños con antecedente de síntomas recurrentes de asma, con o sin tratamiento concomitante con corticoides inhalados y

duración del episodio de al menos 3 días.

► Estudio basado en cohorte anterior demuestra que bacterias y virus están igualmente implicadas en episodios respiratorios con síntomas similares al asma, y muchas veces se hallan juntos en el mismo episodio.

► 1/3 al menos un episodio de 1 a 3 años IMPORTANCIA de la reducción en la duración de los síntomas.

► 80% baja [PCR] y ausencia de fiebre el efecto de la azitromicina no se debe a la acción ante una neumonía.

► El tratamiento es más efectivo si se instaura precozmente actuación en la fase AGUDA ausencia de efecto para el próximo episodio.

► Efecto de la azitromicina cuando no hay ningún patógeno bacteriano efecto antiinflamatorio y, ¿también antiviral?

► Episodios de asma inflamación neutrofílica efecto de la azitromicina de mayor magnitud en aquellos provocados por H. influenzae.

► Reducción de IL-8 en el día 14 de tratamiento efecto antiinflamatorio y ausencia de efecto con antibióticos no antiinflamatorios.

► Guías de práctica clínica no recomiendan el uso de antibióticos uno de los grupos de fármacos más prescritos para estos episodios.

► Resistencia a los macrólidos.

► Los resultados de este estudio identifican un posible tratamiento para una enfermedad infantil común para la que, en la actualidad, se necesitan mejores opciones de tratamiento aliviar una carga importante para los niños, las familias y la sociedad.

MUCHAS GRACIAS