Trombosis

CASO 1

Paciente, varón de 38 años. Sin antecedentes patológicos de interés.

Bultoma en tercio superior muslo izquierdo.

PAAF: liposarcoma mixoide

Estudio de extensión negativo

Intervenido mediante resección + colocación cables braquiterapia

Postoperatorio sin incidencias.

Dado de alta al 3º día.

No profilaxis con HBPM.

Caso 1

5º día postoperatorio: dolor y aumento de volumen EII + disnea de moderados esfuerzos.

- Eco-doppler venoso: TVP extensa femoral común, femoral superficial y poplítea

- Angio-TAC tórax: ausencia de EP

Caso 1

Manejo inicial del paciente

1. HBPM, ambulatorio, no reposo

2. HBPM, hospitalización, reposo inicial

3. HBPM, hospitalización, no reposo

4. ACOD (rivaroxaban o apixaban), ambulatorio, no reposo

5. ACOD, hospitalización, reposo inicial

Caso 1

Manejo inicial

Inicia tratamiento con HBPM ajustada al peso.

Hospitalización.

Media elástica.

Reposo relativo 48h

Caso 1

6º día postoperatorio (tras levantarse al baño): síncope + cortejo vegetativo.

Sat. O2: 80%. Oxigenoterapia mascarilla reservorio (Fi O2 100%).

Angio-TAC: TEP agudo bilateral con trombo acabalgado + signos de disfunción ventricular derecha

Caso 1

Tratamiento

1. Fibrinolisis guiada por catéter

2. Fibrinolisis iv

3. Trombectomía

4. HNF solo

5. Aumentar dosis de HBPM un escalón terapéutico

Caso 1

Caso 1

UCI: Fibrinolisis con alteplasa (100 mg en 2 horas) + soporte inotrópico

Caso 1

Evolución clínica satisfactoria. Se continúa con perfusión HNF.

Angio-TAC: resolución casi completa (trombos aislados en alguna rama subsegmentaria).

Eco-doppler EII: persistencia trombosis en rama peronéa.

Complicación: Hematoma cicatriz quirúrgica. Cicatrización tórpida.

Posterior sustitución de HNF por HBPM (ajustada según anti-Xa).

6 meses: Resolución completa del EP y TVP. Dímero D-negativo. STOP anticoagulación. Estudio de trombofilia negativo.

No recurrencia trombótica hasta la actualidad

Caso 1

DISCUSIÓN

1. Tromboprofilaxis

2. Reposo absoluto

3. Tratamiento EP con inestabilidad hemodinámica

4. Duración del tratamiento anticoagulante

CASO 2

Mujer de 30 años.

Dolor poliarticular y muscular a mediados de 2002, resuelto con AINEs

IAM inferior en noviembre de 2002. Fibrinolisis. Coronariografía posterior sin lesiones

Abril de 2003. Tromboflebitis EESS de repetición idiopáticas.

Eco-doppler EESS y EEII: tromboflebitis basílica derecha + TVP distal bilateral.

No FR de trombosis.

Hb: 8,8 g/dL; VCM: 64,7 fL; normalidad de resto de las series.

DD: 5080 ng/mL; PCR: 9,7 mg/dL

LDH: 636 UI/L; Haptoglobina; 426 mg/dL; Reticulocitos: 75.000/mm3

Ferritina: 263 mg/dL

Resto de bioquímica general: sin alteraciones relevantes

Caso 2

¿Exploraciones complementarias?

1. TAC tórax-abdomen

2. Estudio de trombofilia

3. Ambos

4. Ninguno

Caso 2

ACAS +: 21 GPL/mLANAS +: 1/320

Caso 2

CA125: 12044 U/mLCA15.3: 787 U/mLCA 19.9: 2306 U/mLCEA: 3,2 ng/mL

Al ingreso, se había iniciado HBPM a dosis terapéuticas. Ante la necesidad de intervención:

1. Retrasar cirugía al menos 1 mes y luego ya veremos…

2. Reducir HBPM a dosis profilácticas

3. Lo anterior + filtro en VCI

4. Filtro en VCI e interrumpir HBPM

5. Sustituir HBPM por Adiro e intervenir

Caso 2

23/04/2003: Anexectomía izquierda + linfadenectomía aorto pévica

Previa colocación de filtro recuperable en VCI

Carcinoma endometrioide moderadamente diferenciado, con áreas de carcinoma de células claras y carcinoma poco diferenciado, con cápsula intacta y ganglios y epiplon libres de tumor (pT1a, pN0, pMx; FIGO IA).

Evolución satisfactoria. Aumento progresivo de HBPM.

Retirada de filtro el 02/05/2003

Caso 2

Quimioterapia x 6 ciclos, manteniendo HBPM, sin complicaciones

Noviembre 2003

-DD: 356 ng/mL

-ACAs: negativos

-Resolución de TEP y TVP

-Sin signos de recidiva

Caso 2

Actitud con el tratamiento anticoagulante

1. Mantener HBPM

2. Pasar a AVK (o ACOD)

3. Suspender el tratamiento

4. Pasar a Adiro

Caso 2

Mantuvimos anticoagulación (HBPM por preferencia de la paciente) hasta completar 1 año.

Repetición de ac. antifosfolípido: negativos

Indicamos suspender tratamiento antitrombótico.

No recurrencias trombóticas. No recidiva tumoral.

Caso 2

DISCUSIÓN

1. Indicaciones de estudio de trombofilia

2. Indicaciones de estudio de neoplasia oculta

3. Indicaciones de filtro en vena cava

4. Duración del tratamiento anticoagulante en SAF

CASO 3

Varón de 51 años.

TEP segmentario bilateral + TVP proximal de EID en mayo de 2015, en contexto de adenocarcinoma de sigma estadio IV, en tratamiento Qt.

7 meses de tratamiento con HBPM.

Resolución de imágenes de EP. Trombosis residual en femoral común.

Progresión de su enfermedad oncológica por lo que va a iniciar nueva línea.

Asintomático cardio-respiratorio. EEII sin signos inflamatorios.

Caso 3

Actitud respecto al tratamiento anticoagulante

1. Mantener HBPM a dosis terapéuticas

2. Mantener HBPM a dosis intermedias o profilácticas

3. Pasar a AVK

4. Pasar a ACOD

5. Suspender el tratamiento

Caso 3

No desea continuar con HBPM. Se propone Apixaban 2,5 mg/12 h

1 mes más tarde (febrero 2016, todavía sin empezar la nueva línea de tratamiento) refiere disnea de medianos esfuerzos y tumefacción de ambas EEII

Caso 3

Progresión ganglionar torácica y abdominal

Tratamiento de la recurrencia:

1. Aumentar dosis de apixaban

2. Volver a HBPM a dosis terapéuticas

3. HBPM a dosis supraterpéuticas (>25%)

4. Pasar a AVK

5. Cambiar apixaban por rivaroxaban

Caso 3

HBPM a dosis terapéuticas.

Inicia tratamiento dentro de ensayo clínico con obinutuzumab.

Marzo 2016: progresión torácica y crecimiento del trombo (¿trombo tumoral?)

No clínica hemorrágica ni otros FR añadidos. Se aumenta HBPM un escalón terapéutico.

Mayo 2016. Edema ++++ de ambas EEII hasta ingles. Mejoría de la disnea.

Caso 3

¿Y ahora qué hacemos?

1. Nuevo aumento de dosis de HBPM

2. AVK

3. ACOD

4. Asociar AAS

5. FVCI (por encima de hilios renales)

Caso 3

Inicialmente: HNF + recanalización con endoprótesis venosas

Posteriormente HBPM/12 horas (dosis supraterapéutica)

Agosto 2016. Obtrucción intraprotésica de eje ilíaco izquierdo por trombosis. Anti-Xa: 0,96 U/mL

Nueva recanalización. Tratamiento antitrombótico: AVK + AAS

Noviembre 2016. Nueva obstrucción ilio-femoral derecha. Progresión sintomática de TEP bilateral (tumoral).

Nueva recanalización. Tratamiento antitrombótico: HBPM/12h + AAS

Exitus en enero 2017.

Caso 3

DISCUSIÓN

1. Continuación del tratamiento anticoagulante en pacientes con cáncer a partir del 6º mes

2. Tratamiento recurrencia a pesar de anticoagulación

3. Manejo endoprótesis venosas

CASO 4

Mujer de 70 años. Sin antecedentes previos relevantes.

Historia familiar de TEV (tía y hermana).

4 semanas antes TVP gemelar izquierda no provocada. Inicia tratamiento con HBPM.

Desde hace dos días presenta empeoramiento sintomático con tumefacción de toda la extremidad, asociando disnea de mínimos esfuerzos.

TA: 110/60 mmHg; Pulso: 120 lpm; Sat. O2 (basal): 96%

Caso 4

¿Qué actitud seguiría preferentemente?

1. Solicitar anti-Xa

2. Solicitar estudio de trombofilia

3. Solicitar estudio de neoplasia oculta

4. Todas

5. Ninguna

Caso 4

¿Y en cuanto al tratamiento?

1. Aumentar dosis de HBPM empíricamente

2. HNF + AVK

3. ACOD

4. Fibrinolisis con r-TPA y luego HNF+AVK

Caso 4

Analítica al ingreso:

Hb: 14,6 g/dL; L: 11000/mm3; N: 74%; Plq: 106.000/mm3

Pruebas de coagulación: sin alteraciones

DD: 1871 ng/mL

Caso 4

Anticuerpos anti-heparina (tarjeta): +++

Stop HBPM e inicio de lepirudina (actualmente argatroban).

Control con TTPA (tiempo de ecarina no disponible)

6 días más tarde, plaquetas 233.000. Se inicia solapamiento con AVK.

Evolución: disnea leve con esfuerzos intensos. No signos de SPT.

TAC: TEP crónico rama principal derecha (30%) y ramas del LID

Ecocardiograma: PAPs 30 mmHg

Eco-doppler: recanalización parcial del eje venoso de EII

Estudio de trombofilia: Portadora heterocigota FII G20210A

Caso 4

¿Qué hacemos con la anticoagulación?

1. Suspender

2. Mantener AVK indefinidamente

3. ACOD indefinidamente

4. AAS

Caso 4

DISCUSIÓN

1. Diagnóstico diferencial de mala evolución inicial de un TEV

2. Diagnóstico y manejo de TIH

3. Criterios para anticoagulación a largo plazo

CASO 5

Mujer de 37 años.

08/12/2017. 6ª cesárea

Dehiscencia cicatriz uterina + atonía. Histerectomía + salpingectomía bilateral.

Profilaxis posparto con HBPM x 10 días. Proteinuria y HTA en puerperio

20/12/2017. Dolor en flanco izquierdo que aumenta con movimientos respiratorios. Dolor abdominal difuso.

Caso 5

Inicia tratamiento con HBPM, que mantiene a largo plazo por preferencia (no lactancia materna) ¿Duración del tratamiento?

1. 3-6 meses

2. Indefinido

Caso 5

¿Y si se detecta una trombofilia?

1. 3-6 meses

2. Indefinido

Caso 5

DISCUSIÓN

1. Manejo de trombosis en localizaciones inusuales

2. Influencia de una trombofilia en la duración del tratamiento