LEISHMANIOSIS

GABRIELA YCAZA ZURITA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

DERMATOLOGIA

Grupo de enfermedades cuya evolución, sintomatología y epidemiología son diferentes; denominador común producidos por parásitos

del genero Leishmania.

12 millones de personas infectadas en el mundo.

Regiones tropicales y subtropicales.

En América Latina la enfermedad es rural.

Vectores y reservorios se encuentran en áreas

geográficas.

En Ecuador endémico, en áreas montañosas y selváticas de costa y

sierra.

Brotes epidémicos relacionados con

cambios climáticos o demográficos.

En África y el Sur de Europa el 70% de los

individuos con leishmaniosis padecen

de SIDA.

EPIDEMIOLOGÍA

Leishmaniasis. Ulceración cubierta de costras, semejando

Paracoccidiodomicosis.

Clasificación

Viannia Leishmania

Complejo Leishmania (Viannia) braziliensisEspecies: • L. (V.) braziliensis• L. (V.) peruviana

Complejo Leishmania (Viannia) guyanensisEspecies: • L. (V.) guyanensis• L. (V.) panamensis• L. (V.) shawi

Complejo Leishmania (Viannia) lainsoniEspecies: • L. (V.) lainsoni

Complejo Leishmania (Viannia) naiffEspecies: • L. (V.) naiffi

Complejo Leishmania (Leishmania) mexicana• L. (L.) mexicana

Complejo Leishmania (Leishmania) amazonensis• L. (L.) amazonensis

Complejo Leishmania (Leishmania) infantum• L. (L.) infantum

Complejo Leishmania (Leishmania) donovani• L. (L.) donovani• L. (L.) Archibaldi

Complejo Leishmania (Leishmania) trópica• L. (L.) trópica

Complejo Leishmania (Leishmania) major• L. (L.) major• L. (L.) major-like

Complejo Leishmania (Leishmania) aethiopica• L. (L.) aethiopica

AMASTIGOTE• Ovales, 2 – 5 um diam.• Nucelo excentrico y

redondo; kinetoplasto alargado de donde sale flagelo intracelular.

• Giemsa: citoplasma de color azul claro y nucleo purpura.

• Animales de reservorio y humanos cuando se infectan.

PROMASTIGOTE• Nucleo central, y kinetoplasto

anterior. 20 – 30 um largo, fusiformes 3 – 5 um ancho.

• Del kinetoplasto nace flagelo. • Se encuentra en los insectos

vectores.

FORMAS EVOLUTIVAS

• Phlebotomus• Lutzomyia

VECTORES RESERVORIOS

En Ecuador:• Lu. Trapidoi• Lu. Hartmani• Lu. Gomezi• Lu. ayacuchensis

CICLO DE VIDA

FORMAS CLINICASLEISHMANIASIS TEGUMENTARIA

AMERICANA

Leishmaniasis cutánea pura• LCL• LCD

Leishmaniasis mucocutanea

LEISHMANIASIS VISCERAL

Enfermedad cronica de la piel, se presenta

años despues de la cura de las lesiones iniciales

Inmunidad celular

Gravedad de las lesiones relacionadas

con grado de inmunodepresion

LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA

Ulcerosas

Clasica

Impetigoide

Ectimatoide

Costrosa

Fagedenica

Oreja de chiclero

No ulcerosa

Papulosa

Verrugosa

Lupoide

Mixtas Anérgicas Nodular o esporotricoide

FORMA CUTANEA PURA

• Papuloulcerosas• Ulcerovegetantes• noduloulcerosas

LEISHMANIASIS CUTÁNEA

CUADRO CLÍNICO: LEISHMANIASIS CUTANEA

LESION:

- L. mexicana y L. brazilensis

-Redondeada

- Bordes bien definidos (hiperémico, elevado, indurado)

- Forma de sacabocados (cráter)

- Involuciona en 6 meses sin tratamientoPERIODO DE INCUBACIÓN: 2 semanas- 2 meses

úlceras únicas o múltiples, redondeadas, de bordes indurados, fondo limpio e indoloro.

LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA

- Pápula roja

- Lesión ulcerosa con tejido granulomatoso- úlcera

- Indoloras ( a menos de que estén infectadas)- Adenopatías localizadas

- Resolución espontánea (4-12 meses)

Cicatriz residual hipo pigmentada

- Ulcera localizada (úlcera del chiclero)

Lapso de seis meses a dos años(curación espontánea)

Excepto oreja(crónica y mutilante)

PápulaUlceración Involución. En

cicatrización. “papel de cigarrillo”.

LCD:Falta de respuesta inmune celular hacia antígenos de leishmania, lo que permite la diseminación por el líquido tisular, la linfa o la vía sanguínea con desarrollo de lesiones nodulares en toda la piel, salvo en el cuero cabelludo.

Leishmaniasis Cutánea Difusa

-Rara presentación

- L. amazonensis

- Lesión primaria no ulcera

- Amastigotes en macrófagos se diseminan a otras áreas de la piel (cara, extremidades)

- Pacientes anérgicos

- Evolucionan a recaídas o cronicidad

- Lesiones deformes similares a la lepra

Leishmania difusa o leproide

LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

- Por L. brazilensis

- Aparece meses o años después de resolución (lesión primaria cutánea)

- Ocurre en mucosa distal a lesión primaria

- Seguido de diseminación hematógena o linfática

- “Espundia”

- Afecta mucosas: nariz y boca

Destrucción mutilante tardía de los cartílagos y mucosas del paladar blando y tabique nasal, a partir de una lesión original cutánea

• L.(V.) braziliensis,

• L. (V.) guyanesis,

• L. (V.) panamensis

• L. (V) peruviana.

CUADRO CLÍNICO: LEISHMANIASIS MUCOCUTANEALESIÓN:- Invasión metastásica a mucosas- Signo de la cruz de Escomel- Nariz de tapirPERIODO DE INCUBACIÓN:- Meses- Años

Cruz de Escomel

Pretratamiento Intratamiento Postratamiento

LV/KALA-AZAR/ENFERMEDAD NEGRA:

CUADRO CLÍNICO:LESIÓN:

- Hepato esplenomegalia

- Fiebreintermitente- pérdida de peso - Anemia

- Linfadenopatía

- Edema de miembros inferiores

- Hiper-pigmentación de la piel

PERIODO DE INCUBACIÓN:

- 4meses- 10 meses

Parasitación grave de bazo, hígado ó médula ósea.

Diarrea (en los niños)

Sudores nocturnos

Piel escamosa, grisácea, oscura y pálida

Adelgazamiento del cabello

Malestar abdominal vago

Vómitos (en los niños)

100% letal sin tratamiento15% con tratamiento

Fuente: ,“An Oral Agent against Visceral Leishmaniasis”,New England Journal of Medicine, November 28, 2002

Ecuador, solo se ha reportado un caso procedente de la provincia de Esmeraldas, se le atribuye a la L. L. chágasi el agente causal

Pretratamiento Intratamiento Postratamiento

La intradermorreacción de Montenegro o prueba de leishmania. Observación microscópica del parasito.

Cultivo in vitro. Xenodiagnostico.

Pruebas serológicas:•La prueba ELISA.•La inmunofluorescencia indirecta.•La inmunoelectrotransferencia (Western blot).•La inmunohistoquimica con anticuerpos anti lesihmania.

Pruebas moleculares.

El diagnostico de LV se confirma mediante biopsia esplénica o punción lumbar.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOAntimoniales Pentavalentes:

Antimoniato de meglumina (Glucantime)

25 mg/ kg/día IM

Ciclo de 15 días por mes, hasta

que cicatrizen las lesiones

Ampollas de 5ml, con 1.5 gr de Antimoniato

de Meglumina que corresponden a 85 mg de antimonio base por

ml.

Estibogluconato de antimonio y sodio.

10 mg/Kg/dia IM /Por 10 dias

Frascos de 100 ml de estibogluconato de sodio y potasio que

corresponden a 100 mg de antimonio base por

ml.

En caso de resistencia al antimoniato de meglumina:

Pentamidina

4 mg/ kg IMPasando 1 dia por 15

dias

Anfotericina B

Infusion IV por 8 horas

0,1 mg/kg hasta 0,5

mg/kg por perfusion.

Diariamente en Posologia

creciente iniciando con

0,1 mg/kg

Duracion de tto de

acuerdo al resultado

Total de dosis 1 – 3 gr.

TRATAMIENTOLEISHMANIAISI CUTÁNEA• Estibogluconato Sódico 20mg/Kg/día IM x 20 días

LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA• Estibogluconato Sódico 20mg/Kg/día IM x 28 días• Anfotericina B 5-10mg/Kg IV en goteo lento de 4 horas. No exceder de 50mg para

dar una dosis total de 2 a 3 gr.

ALTERNATIVAS• Isetionato de pentamida 4mg/Kg/ día Vía parenteral 4 dosis en días alternos

LEISHMANIASIS VISCERAL• Estibogluconato sódico 20mg/Kg/día. Con un máximo de 850 mg/día IM o IV muy

lenta x 28 díass• ALTERNATIVA• Pentamidina, Anfotericina B

ESPOROTRICOSIS

FRAMBESIA O PIAM

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

ÚLCERA DE BURULI

(Mycobacterium ulcerans)

SÍFILIS SECUNDARIA

TUBERCULOSIS CUTÁNEA

Paciente con linfoma de células naturales asesinas tipo nasal.La paciente falleció al ser tratada erróneamente de Leishmaniasis Mucocutánea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

AGENTE LESION DIAGNÓSTICO

PIAN O FRAMBESIA

Treponema pertenue

Primaria: Pápula indolora (puede ulcerarse)Secundaria: lesiones similares de menor tamañoTerciaria: gomas o nódulos superponibles a sífilis terciaria

Cultivo

Úlcera de Buruli Mycobacterium ulcerans

Inicio: nódulo subcutáneo1-2 meses: úlcera indolora y profunda (en ocasiones extensa)Puede afectar todo un miembroNo adenopatías regionales

Cultivos en medios especialesPCR

ULCERA TROPICAL(POR BACTERIAS)

Cocos grampositivos(Streptococcuspyogenes, Staphylococcus aureus)

Localizadas (parte inferior de piernas y pies)Inicio: Pápula, vesícula o pústula que rapidamente se ulceraUlcera dolorosa, socabada, bien delimitada, borde indurado, fondo rojizo o purulentoA veces fiebre y sindrome constitucionalNo suelen palparse adenopatías regionales

Cultivo bacteriano

ESPOROTRICOSIS

hongo Sporothrix schenckii

Inicio: lesión nodularPápula, pústulaTiende a ulcerarse (supurativas, tuberculoides)Adenopatás locales

cultivo

PARACOCCIDIO-IDOMICOSIS

Paracoccidioides brasiliensis

infección (inicial) primaria: eritema multiforme (lesión en escarapela o herpes iris)eritema nudosoerupción papular

Lesión cutánea de enfermedad diseminada: pápula, pústula, nódulo o placa que:

pueden formar abscesospueden ulcerarsese encuentran con más frecuencia en la cara

Biopsia de piel