Guía de Práctica Clínica- Tratamiento nutricional del paciente ...
LEISHMANIOSIS: Clínica y Tratamiento
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LEISHMANIOSIS: Clínica y Tratamiento
MARCOS ANGEL ÑAVINCOPA FLORES
Prof. Asociado Facultad de Medicina San Fernando
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DEFINICION
• Histoparasitosis producida por protozoos del genero leishmania, de localización intracelular (macrófagos), caracterizada por lesiones cutánea, mucosas o viscerales y transmitida por la picadura del phlebotomus y lutzomia. Existen reservorios domésticos y silvestres por lo que puede considerarse como una zoonosis
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BIOLOGIA
Report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22–26 March 2010
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Report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22–26 March 2010
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MORFOLOGIA
AMASTIGOTAS
AMASTIGOTA
Forma infectante para el vector Intracelular obligatorio-Macrofagos Multiplicación por división binaria Crecimiento en medio de cultivo celular
AMASTIGOTAS
Macrofago
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MORFOLOGIA
PROMASTIGOTAS
PROMASTIGOTAS
PROMASTIGOTAS
Forma infectante para el humano Vive en el intestino de la Lutzomia Multiplicación por división binaria Crecimento en medio acelular
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ANTECEDENTE
EPIDEMIOLÓGICO LESIÓN SOSPECHOSA
DE LEISHMANIOSIS
CASO PROBABLE
CUMPLE CRITERIOS DE CASO PROBABLE SI NO
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EXAMEN DE LABORATORIO POSITIVO: Frotis ó IDR
NO
SI
INICIA TRATAMIENTO CASO CONFIRMADO
FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS
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CASO PROBABLE / CONFIRMADO
A L T A
CONSULTA MÉDICA
ATENCIÓN DE ENFERMERIA
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
EVALUACIÓN SOCIAL
TRATAMIENTO SUPERVISADO
VISITA DE
SEGUIMIENTO
CONTROLES
CLINICOS
FLUJOGRAMA DE ATENCION
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Evaluación de la Respuesta al Tratamiento 1
RESPUESTA CARACTERÍSTICAS CONDUCTA
Buena Respuesta: Cura clínica
Al término del tratamiento y seguimiento presenta cicatrices sin ningún signo inflamatorio en el lugar de las lesiones.
Alta De acuerdo a la evaluación clínica.
Inadecuada Respuesta: Mejoría clínica
Al término del tratamiento, durante el período de seguimiento por dos meses posteriores, presenta uno o más de las siguientes características: -Disminución en número y/o tamaño de las lesiones. - Repitelización y cicatrización incompleta
Repetir el ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente. Debe insistir se en confirmar la falta de respuesta con diagnóstico diferencial y evaluación medica especializada
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RESPUESTA CARACTERÍSTICAS CONDUCTA
Mala Respuesta: Fracaso al tratamiento
Cutánea y Mucocutánea Al término del segundo ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente y/o durante el período de seguimiento por dos meses posteriores, presenta uno o más de las siguientes características: -Lesiones sin cambios favorables -Mayor compromiso que al inicio -Nula repitelización. -Signos inflamatorios en las lesiones persistentes. -Reactivación de las lesiones iniciales. Mucocutánea Grave Luego del tratamiento con Anfotericín-B las lesiones se encuentran sin cambios significativos
Administrar Anfotericín-B Evaluación por especialista. Derivación a Establecimiento de referencia para el tratamiento especializado. Tratamiento especializado con fármacos alternativos, según criterio medico, ampliar investigación.
Evaluación de la Respuesta al Tratamiento 2
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FORMA CLINICA
TRATAMIENTO PRIMERA
LINEA
TRATAMIENTO SEGUNDA
LINEA
Leishmaniosis Cutánea
Antimonial pentavalente 20
mg/kg/día
Por 20 días
Maximo 1250 mg antimnio
pentavalente
Anphoterecin-B 0.5 a 1.0
mg/Kg /día hasta acumular 1.5
a 2.0 gramos. (3gr)
Leishmaniosis
Mucocutáneo
Antimonial pentavalente 20
mg/kg/día
Por 30 días
Anphoterecin-B 0.5 a 1.0
mg/Kg /día hasta acumular 1.5
a 2.0 gramos. (3gr)
Leishmaniosis
Mucocutáneo Grave
Anphoterecin-B 0.7 a 1 mg/Kg
hasta acumular 1.5 a 2.0
gramos en total. (3gr)
Pentamidina, Ketaconozol
Leishmaniosis Visceral
Antimonial pentavalente 20
mg/kg/día
Por 30 días
Anphoterecin-B 0.5 a 1 mg/Kg
hasta completar 30 mg/Kg
MINSA – Dirección General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores
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Antimoniales Pentavalentes Antimoniato de N-Metilglucamina(Glucantime) Stibogluconato de Sodio (Pentostan)
Drogas consideradas leishmanicidas, interfieren la bioenergeticas de los amastigotes, inhiben la glicolisis, oxidacion de acidos grasos reduciendo la produccion de ATP y GTP.
Se absorven poco por el tracto digestivo por via parenteral alcanza niveles plasmaticos elevados
Se concentran en higado y bazo y se eliminan por la orina
La retencion de antimonio en los tejidos es responsable de los efectos toxicos
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Antimoniales Pentavalentes Antimoniato de N-Metilglucamina(Glucantime) Stibogluconato de Sodio (Pentostan)
• Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia renal, transplantados renales y gestantes
• Restricciones en el uso de antimoniales:
- Coinfectados con VIH
- Mayores de 50 años
- Insuficiencia cardiaca o hepatica
- Uso concomitante de medicamentos que alteran el intervalo QT
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Antimoniales Pentavalentes Efectos Adversos
• Principal efecto adverso sobre el aparato CV: Alteracion de la repolarizacion y aumento del espacio QT (efecto dosis y tiempo dependiente)
• Artralgia, mialgia, inapetencia, vomitos, dolor abdominal, fiebre, cefalea
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Malas Prácticas de Uso en los antimoniales pentavalentes
Problemas
• Dosis bajas y fraccionadas
• Administración IM, principalmente dolor
• Múltiples esquemas según la “experiencia” del personal de salud
• Inadecuadas condiciones de almacenamiento
Consecuencias
• Esquemas inadecuados: • Menor eficacia
• Incremento de resistencia
• Alta tasa recaídas
• Baja adherencia: • Alta tasa de fallas
• Mayor costo
• Incremento resistencia
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Diferencias en la tasa de cura bajo terapia supervisada versus no supervisada
Resultado de la Supervisada No supervisada
terapia Nº (%) Nº (%)
Cura clínica 13 86.7 2 13.3
No cura 2 13.3 13 86.7
Total 15 100 15 100
Ref.: Castro S & Jiménez E., 1988
En ambos se prescribió 20mg/kg/día de antimonial por 20 días.
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Anfotericina B
Droga leishmanicida mas potente disponible accion contra amastigotes y promastigotes in vitro como in vivo
Presenta toxicidad selectiva por su interferencia en los esteres (episterol precursor de ergosterol) de la membrana citoplasmatica de leishmania
En Hamster y macacos infectados con L.donovani, anfotericina B fue 400 veces mas potente que antimonial pentavalente
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Anfotericina B
• Se ha demostrado que dosis menores del medicamento pueden ser usados sin perjuicio de la eficacia con consecuente disminucion de su toxicidad.
• La decision en cuanto a la duracion del tratamiento debe basarse en la evolucion clinica.
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Esquema con Anfotericina B (Fungizone®)
En LCM:
0.6 mg/Kg/día EV hasta alcanzar una dosis acumulativa
total de 25 mg/Kg (aproximadamente 42 dosis)
En población peruana la dosis total varia entre 1,300 -
1,500 mgr. de ANFOB El MINSA recomienda hasta 3gr. De
acumulado.
En LC:
0.6 mg/Kg/día EV hasta alcanzar una dosis acumulativa de
20 mg/Kg
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Eficacia Anfotericina B
En LC : 95 – 100% en pacientes que fallaron a los Sb5+
En LCM : Casos severos: 90% a 96 % (un curso)
Leve a Moderado: 93% a 98% (un curso)
Con el genérico actual estamos observando un mayor número de fallas.
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Anfotericina B liposomal
• Esta droga adquiere niveles plasmaticos mas elevados, con una vida media mas corta, la droga es rapidamente secuestrada por los macrofagos del higado y bazo donde alcanza elevadas concentraciones, es recomendada en las formas vicerales.
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Anfotericina B liposomal
• Frasco ampolla de 50 mg de anfotericina B liposomal liofilizada
• Se recomienda 1 a 4 mg/kg/dia, diariamente por infusion EV. Dosis unica diaria hasta alcanzar dosis acumuladas de :
- 1 a 1.5 grs. para las formas cutaneas
- 2.5 a 3 grs. Para las formas mucosas
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LEISHMANIASIS
• ALLOPURINOL
• MILTEFOSINA SISTEMICOS
• AZITROMICINA
• IMIQUIMOD LOCALES
• TERMOTERAPIA
FORMULACIONES VIA ORAL MENOR TOXICIDAD ALTERNATIVAS ANTE: - RESISTENCIA - INTERACCIONES - HUESPED
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MILTEFOSINA Inhibe la síntesis de fosfolipidos y esteroles (ANTINEOPLASICO)
LV en India curación 97%
Estudio placebo control LC Miltefosina vs Placebo1
Dosis 2.5 mg/kg/dia x 4 semanas V.O.
COLOMBIA: Leishmania vianna panamensis
91% (40/44) vs 38% (9/24)
GUATEMALA: L. v. braziliensis/L. mexicana mexicana
53% (20/28) vs 21% (4/19)
1. Miltefosine for New World Cutaneous Leishmaniasis. CID 2004; 38:1266–72
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MILTEFOSINA
• REACCIONES ADVERSAS (˂10%):
nauseas
vómitos
cinetosis
cefalea
diarrea
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AZITROMICINA
Actividad in vitro Azitromicina L. amazoniensis, L (V) brailiensis y L chagasi1
Vida ½ (2-6 días)
↑[intrafagocitica] buena opción terapeutica2
Buena tolerancia
Vía oral
Efecto microbicida + antiinflamatorio (?)
1 Am. J. Trop. Hyg., 78(5), 2008, pp.745-749 2 Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 50(3): 157-160, May-Jun, 2008
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AZITROMICINA Azitromicina 500 mg/ día x 3-5-10 días o 1000 mg/ día x 2 días,
en ciclos mensuales hasta curación (max 4 ciclos)
LC: Curación 17/20 (85%) ptes a los 60 días
No se describieron reacciones adversas1
LC: 49 ptes. 26: Azi 500mg/día x 20 días 3/24 (12.5%) Cura
19: meglum x 20 días 8/19 (57.9%) Cura3
LM: 3/3 (100%) curacion2
Reacciones Adversas3:
diarrea, dolor abdominal, nauseas, vómitos y cefaleas
1 Rev. Soc. Brasil. Med. Trop. 36(1): 65-69, jan-fev, 2003 2 Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo 46(3):175-177, May-June, 2004 3 Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 50(3): 157-160, May-Jun, 2008
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IMIQUIMOD
Regulador de la Respuesta Inmune Innata
- Activa macrófagos para fagocitosis de
Amastigotes in vitro
- Reduce enfermedad en modelos animales de
LC
REACCIONES ADVERSAS:
Edema
Prurito
Ardor
Dolor local
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40 ptes con 1 ciclo Meglumina sin respuesta
75 lesiones:
35: Imiquimod 5% + Meglumina x 20 días
40: Placebo + Meglumina x 20 días
Cura: 1 mes: 50% vs 15% (p 0.02)
2 meses: 61% vs 25% (p 0.03)
3 meses: 72% vs 35% (p 0.02)
RESULTADOS: Acorta los tiempos de cura Disminuye el tamaño de la cicatriz
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TERMOTERAPIA
In vitro Leishmania no crece a temp ˃39°
Diferentes estudios comparando eficacia entre NO CONTROLADOS LC Viejo Mundo:
Baños de agua caliente
Luz infrarroja 69 % EFICACIA
Laser
Radio frecuencia
Crioterapia: en lesiones pequeñas (EE.UU.)
REACCIONES ADVERSAS:
CELULITIS FLICTENAS
DOLOR EDEMA
EFECTIVIDAD VARIABLE - RECAIDAS VARIABLES
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• Nuevos derivados del N-oxido como el furoxan o benzofuroxan se postulan como moléculas prometedoras en el diseño de nuevas drogas anti-Leishmania.
• Ambos componentes muestran actividad contra promastigotes y amastigotes intracelulares de L. infantum.
• Se evidenció la efectividad de los compuestos en la eliminación de amastigotes en hígado, bazo, al igual que a nivel tisular.
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• La terapia fotodinámica emplea la combinación de luz visible, compuestos fotosensibilizadores y compuestos derivados del oxígeno para alcanzar el área comprometida.
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• Uso de sanguijuelas para el manejo de afecciones cutáneas data desde tiempos ancestrales.
• Experiencia favorable en 2 pacientes de terapia con sanguijuelas para L. tropica y L. major.
• Las sanguijuelas aspiran la sangre de los tejidos dañados o inflamados, por lo que posteriormente sangre “fresca” perfunde el tejido acelerando el proceso de cura.
• La saliva tiene efecto anticoagulante, trombolítico y anti-inflamatorio. Se comenta de propiedades antestésicas y antibióticas.
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PREVENCION Utilización de telas mosquiteras en ventanas
De dormir en lugares abiertos, utilizar redes mosquiteras individuales, rociadas con Permetrina
Al aire libre utilizar repelente DEET y ropa que proteja áreas expuestas
Evitar perros y otros animales peri domicilio
Programas de control de reservorios
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