Les comas-new-2015
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Les comas
Résidanat 2015
OBJECTIFS EDUCATIONNELS ① Définir le coma.
② Etablir le diagnostic positif d’un coma à partir des données cliniques et paracliniques.
③ Etablir le diagnostic étiologique et différentiel d’un coma à partir des données cliniques et paracliniques.
④ Evaluer la profondeur d’un coma.
⑤ Préciser le retentissement viscéral d’un coma en fonction de sa profondeur.
⑥ Etablir le diagnostic d’une mort encéphalique à partir des données cliniques et paracliniques.
CONCEPTS CLES
o Urgence Vitale, ? Approche ABCDE
o Coma non traumatique GAD : hypoglycémie ?
o Coma traumatique / SNF Imagerie cérébrale
o Coma fébrile : Purpura fulminans ? Méningo encéphalité HC ATB en Urgence
dans 1er aigu puis PL / imagerie.
o Coma non expliqué EEG
G Na
Ca
INTRODUCTION Urgence vitale ++
Simultanément:
Dgc positif,
Dgc de gravité,
Dgc étiologique (étiologies multiples)
et un TTT étiologique urgent.
Démarche diagnostique
① Eliminer ce qui n’est pas un coma
• Looked-in-syndrome = Sd de déafférentation motrice: infarctus protubérantiel bilatéral réalisant un tableau de quadriplégie avec diplégie faciale, Les mouvements de la verticalité du regard sont conservées. La vigilance et la conscience sont normales.
Mutisme akinétique: Le malade ne parle pas et ne présente aucun mouvement (spontané ou à la stimulation douloureuse contrastant avec un bon état d’éveil), Lésions frontales bilatérales et les hydrocéphalies aiguës .
Syndrome de Gélineau: Narcolepsie (accès de sommeil) associée à Catalepsie (chute brutal de tonus sans trouble de la
conscience).
Névrose hystérique: Contexte, Persistance d'un tonus de fond, résistance à l’OY, mobilité vers le haut des GO à l’ouverture des yeux «
Fuite », Réaction d’évitement à la chute des membres sup sur les
yeux.
Démarche diagnostique
① Eliminer ce qui n’est pas un coma
② Retenir un coma
II- Retenir un coma Examen neuro : bien codifié et rigoureux
Examen de la vigilance : (Réaction d'éveil) se manifeste par OY spontanée ou provoquée par stimulations.
Tonus musculaire: S. méningés, hypotonie ou hypertonie
Motricité : Il faut en préciser l’aspect organisé ou automatique ainsi que le caractère symétrique ou non.
Examen des yeuxPaupières: la prédominance du tonus des
orbiculaires (VII) sur celui des releveurs (III) conditionne la position de fermeture des yeux.
Clignement: provoqué soit par la percussion de la glabelle (Réflexe naso-palpébral) ou par la recherche de réflexe cornéen (si asym = SNF).
Pupilles : +++ Le RPM : explore le tronc cérébral.
L'examen de la pupille est une étape fondamentale du diagnostic de mécanisme du coma et sa cause
Examen des yeux Paupières: la prédominance du tonus des orbiculaires (VII) sur
celui des releveurs (III) conditionne la position de fermeture des yeux.
Clignement : provoqué soit par la percussion de la glabelle (Réflexe nasopalpébral) ou par la recherche de réflexe cornéen (si asym = SNF).
Pupilles : +++ Le RPM : explore le tronc cérébral.
Mouvements des globes oculaires : La commande oculomotrice est sous un double contrôle; cortical et réflexe. On précisera la position des GO : en notant toute perte de
parallélisme dans le plan horizontal ou vertical. On cherchera des mouvements oculaires spontanés (aléatoires,
anormaux d’aspect très divers : nystagmus,...)
Les Réflexes :• Les ROT : abolition ou exagération des réponses. (Asymétrie = S.
localisation).
• Le réflexe cutané-plantaire à la recherche du signe de Babinski.
• Les reflexes du tronc cérébral:
1. Réflexe cilio-spinal = RPP
2. Réflexe fronto-orbiculaire hormolatéral
3. Réflexe oculo-céphalique vertical
4. Réflexe oculo-céphalique horizontal
5. Réflexe photomoteur
6. Réflexe cornéen.
7. Réflexe oculo-cardiaque.
Réflexe pupillaire-peau:
c’est la dilatation de la pupille
homolatéral (1-2 mm) en
réponse à la douleur appliquée
au cou, le visage et le haut du
tronc. Ce réflexe est absent dans
le syndrome et les lésions
affectant les fibres sympathiques
cervicaux de Horner.
Démarche diagnostique
① Eliminer ce qui n’est pas un coma
② Retenir un coma③ Evaluer la profondeur du coma
Coma calme hypotonique
hypo-réflexique
Coma agité,hypertonique, hyperréflexique
Hypertonie extraΔ Hypertonie Δ
BZDBarbituriqueCarbamates
OpiacésPhénothiazines
sédatives
NeuroleptiqueCO
ADTAnticholinergiqueAntihistaminiqueCocaïne, ecstasy
HypoglycémieAlcools
CO
Les Objectifs de la réanimation d’un « cérébraux lésés »
Démarche diagnostique
① Eliminer ce qui n’est pas un coma
② Retenir un coma③ Evaluer la profondeur du coma④ Gestes Urgentes
Démarche diagnostique
① Eliminer ce qui n’est pas un coma
② Retenir un coma③ Evaluer la profondeur du coma④ Gestes Urgentes⑤ Diagnostic étiologique
Interrogatoire: entourage, les services de secours.
ATCD neurologiques (comitialité), psychiatriques, cardio-vasc (HTA), diabète,
hépatiques, éthylisme, toxicomanie....
L’inventaire des traitements en cours (insuline, anticoagulants,
Psychotropes…).
Le contexte de survenue : infection, exposition à un toxique, traumatisme.
La chronologie des manifestations cliniques et mode d'installation du coma :
Brutal (souvent lésion neurologique) ou progressif (souvent métabolique ou
toxique).
Prodromes: céphalées, vomissements, convulsions, déficits moteurs, troubles du
comportement, troubles visuels.
Examen clinique.
Examens complémentaires:
orientés par les constatations précédentes
NB: chez le patient HIV positif un coma febrile
sans SNL (toxoplasmose, cryptococcose
tuberculose).
Algorithme
Coma TC ?
SNL ?
(Libre)?
HED
HSD
Contusion cérébrale
Coma sans notion TC
SNL ?
Fièvre ? Fièvre ?
Abcès cérébralThrombophlébite C
Abcès cérébral
PEIC
Méningite
Méningo-encéphalite
Métabolique:- Diabete : ACD , Coma hyperosmolaire,
hypoglycémie- Encéphalopathie : urémique, hépatique ou
respiratoire- Hyponatrémie, hyper natrémie; coma
myxoedémateux….
C. toxiques
EVOLUTION (2)
Mort encéphalique: Destruction irréversible et totale de l’ensemble des structures de l’encéphale chez un sujet à cœur battant.
• L’arrêt circulatoire cardiaque est inéluctable.
• ME = pré requis pour le prélèvement d’organes.
Aspects historiques
- Mort cérébrale: le don d’organe +++. La clinique : absence totale de la conscience et de
l’activité motrice spontanée, abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, abolition de la ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie
Certitude étiologique: cause connue et irréversible avec absence d’hypothermie et d’intoxication
Paracliniques: 2 EEG plats et aréactifs à un intervalle minimal de 4 heures ou une angiographie des 4 axes objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale.
CONCLUSIONS
Urgence vitale Importance de l’examen neurologique (rapide
et standardisé) Importance de l’examen général Indication large mais rigoureuse des examens
complémentaires (EEG, IRM, PL…) Surveillance neurologique
QCM partie 1« chapitre Coma »
Q2- Concernant le diagnostic biologique d'une méningite à
méningocoque, une ou plusieurs réponses est ou sont exacte(s):
A- le liquide céphalo rachidien peut être légèrement
trouble.
B- L’étude cytologique de ce liquide biologique met en
évidence une réaction lymphocytaire.
C- Les méningocoques sont des cocci à gram négatif, en
grains de café groupé par deux.
D- plusieurs séro-groupes de méningocoques peuvent être
responsables de méningite.
Q2- Concernant le diagnostic biologique d'une méningite à
méningocoque, une ou plusieurs réponses est ou sont exacte(s):
A- le liquide céphalo rachidien peut être légèrement
trouble.
B- L’étude cytologique de ce liquide biologique met en
évidence une réaction lymphocytaire.
C- Les méningocoques sont des cocci à gram négatif, en
grains de café groupé par deux.
D- plusieurs séro-groupes de méningocoques peuvent être
responsables de méningite.
Q3- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’une mydriase peu réactive, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- MéthanolB- AtropineC- OpiacésD- Insecticides organophosphorés
Q3- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’une mydriase peu réactive, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- MéthanolB- AtropineC- OpiacésD- Insecticides organophosphorés
Q4- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’un myosis, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- CocaineB- Anti cholénistérasique.C- CarbamazépineD- Phénothiazine
Q4- L’intoxication par l’un de ces produits s’accompagne d’un myosis, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- CocaineB- Anti cholénistérasique.C- CarbamazépineD- Phénothiazine
Q5- Peut ou peuvent entrainer un coma calme hypotonique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- benzodiazépineB- Monoxyde de carboneC- barbituriqueD- CocaïneE- Hypoglycémie
Q5- Peut ou peuvent entrainer un coma calme hypotonique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- benzodiazépineB- Monoxyde de carboneC- barbituriqueD- CocaïneE- Hypoglycémie
Q6-consernat le coma agité hypertonique extrapyramidale et hyper-réflexique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- Monoxyde de carboneB- CocaineC- HypoglycémieD- AnticholinergiqueE- Neuroleptique
Q6-consernat le coma agité hypertonique extrapyramidale et hyper-réflexique, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- Monoxyde de carboneB- CocaineC- HypoglycémieD- AnticholinergiqueE- Neuroleptique
Q7- Coma agité avec hypertonique pyramidale, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- hyperglycémieB- anti dépresseur tricycliquesC- monoxyde de carboneD- AlcoolsE- carbamate
Q7- Coma agité avec hypertonique pyramidale, une ou plusieurs réponse (s) est ou sont exacte(s):
A- hyperglycémieB- anti dépresseur tricycliquesC- monoxyde de carboneD- AlcoolsE- carbamate
Cas clinique
• Patient âgé de 38 ans sans ATCD pathologiques amené
par sa femme aux urgences pour altération rapidement
progressive de son état de conscience
L ’examen trouve :
Température 39°C ; PA= 150/80 ; tachycardie 120 bpm
GCS= 6/15 ; pupilles en position intermédiaire réactive
• Question n°1 : Quels sont les gestes urgents à réaliser pour ce patient ?A. Scanner cérébralB. Dextro C. Protection des voies aérienne D.Rx thoraxE. NFSRéponse: BC
• Question n°2: Quels diagnostiques peut on évoquer chez ce patient ?A. Hématome sous dural aigueB. Thrombophlébite cérébrale C. Méningo-encéphalite D.Abcès cérébral E. Encéphalopathie hépatique Réponse: BCD
• Question n°3 : Quels sont les examens complémentaires à réaliser dans le
cadre du bilan étiologique ?A. Scanner cérébralB. EEGC. PL D. Hémoculture E. ECGRéponse: ACD
Lors de l’examen d’un patient comateux :A- La persistance de signes traduisant un contrôle cortical,
discordants avec la profondeur apparente du coma est en faveur d’une aréactivité psychogène.
B- Lors du Locked-in syndrome les mouvements de latéralité des yeux sont conservées.
C- La présence des signes de localisation impose la réalisation d ’imagerie cérébrale.
D- Le mutisme akinétique s’exprime par une altération de la vigilance.
E- La recherche des reflexes du tronc cérébral doit être systématique.
Réponse : AC
A propos des comas, quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?
A. La durée d’un coma post-critique est le plus souvent de plus de 30 minutes.B. Le coma secondaire à une intoxication aux barbituriques se caractérise par
une tendance à l’agitation avec une hypertonie spontanée.C. La présence d’un phénomène d’asterixis est évocatrice d’un coma
métabolique.D. Un myosis serré peut être d’origine toxique. E. Un coma avec des signes de localisation est une indication à l’imagerie
cérébraleRéponse : CDE
Un coma léger, sans signes neurologiques focaux, se caractérise par :
A- l’ouverture des yeux à la stimulation sonoreB- une attitude en pronation forcée des membres supérieurs C- une mydriase bilatérale aréactiveD- un signe de Babinski bilatéralE- une réaction adaptée au pincementRéponse : AE
La constatation d’un myosis bilatéral chez un malade dans le coma doit
faire évoquer :
A- Une intoxication par les barbituriquesB- Une intoxication aux antidépresseurs tricycliquesC- Une intoxication atropiniqueD- Une intoxication par les opiacésE- Une dissection carotidienneRéponse : D
Un coma d’installation brutale fait évoquer en première intention :
A- Un processus expansif intracrânienB- Une hémorragie méningéeC- Une encéphalopathie hépatiqueD- Un accident vasculaire cérébralE- Un coma hyperosmolaireRéponse : BD
Lors d’un coma, l’existence de sueurs profuses et d’un cutané
plantaire en extension des deux côtés doit faire évoquer un
des diagnostics suivants : A- Un coma acidocétosique B- Un coma éthyliqueC- Un coma endocrinienD- Un coma hypoglycémiqueE- Un coma barbituriqueRéponse : D
Un coma s'est installé brutalement chez un patient de 40 ans sans notion
de traumatisme. Le scanner retrouve une hyperdensité spontanée
intraparenchymateuse dans le territoire pariétal droit. Quel(s)
diagnostic(s) peut-on évoquer ? A - hémorragie par rupture de vaisseau, B - anévrysme rompu, C - tumeur ayant saigné, D - infarctus artériel, E - syndrome lacunaire.Réponse : ABD
Dans le bilan d'un coma non traumatique, le scanner crânien s'avère normal. Ceci
n'élimine pas: A - hématome intraparenchymateux, B - étiologie toxique, C - accident vasculaire ischémique au début, D - méningite, E - processus lésionnel du tronc cérébral. Réponse : BCDE
L ’état végétatif :A- Il est synonyme de mort cérébrale B- Les reflexes cornéens et photomoteurs sont
généralement conservésC- Il existe une réaction appropriée aux stimulations
douloureusesD- Les fonctions respiratoires et cardiovasculaires
sont habituellement conservéesE- La récupération d’une conscience normale est
fréquenteRéponse : BD
Dans les comas dépassés :
A- Il n’y a plus de respiration spontanéeB- Il y a un arrêt circulatoire à l’angiographie carotidienne C- Il n’y a plus de réflexe cornéen D- On observe une hypertonie de décérébration E- L’électroencéphalogramme est toujours plat. Réponse : ABCE