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Les Infec)ons Opportunistes dues au VIH/SIDA
Franck V. TURENNE, MD Universite Notre Dame d’Hai)
Programme Post-‐Gradue de Forma)on en Maladies Infectueuses
Associa)on entre les IOs et le CD4
400
300
200
100
50
Herpes zoster
Tuberculosis
Oral candidiasis
PCP Oesophageal candidiasis
Mucocutaneous herpes
Histoire Naturelle de l’InfecCon a VIH-‐1
Importance de la Preven)on des IOs
• Les Pa)ents ne meurent pas directement du VIH, mais des IOs.
• Reconnaitre et traiter les IOs peut prolonger la vie. – Les IOs ac)ves doivent etre diagnos)quees et treatees avant de commencer les ARVs.
– Dans le cas contraire risque de developper un Syndrome Inflammatoire de Recons)tu)on Immunitaire (IRIS) et la mort.
• “Mieux vaut prevenir que guerir”
Defini)on
• Prophylaxie: interven)on pour prevenir la survenue d’une pathologie
– Prophylaxie primaire – mesures prises pour prevenir la survenue d’une pathologie chez quelqu’un qui n’a pas encore ete aVeinte
– Prophylaxie Secondaire – mesures prises pour empecher la recurrence d’une pathologie chez quelqu’un qui est déjà aVeint de la maladie
Syndromes Pulmonaires
• Les infec)ons pulmonaires chez les PVVIH – Tuberculose – Pneumonie bacterienne
– PneumocysCs jirovecii – Occasionnellement:
• Nocardia • Rhodococcus equi • Histoplasmose
• Cryptococcus neoformans
• Autres mycoses (aspergillosis, coccidioidomycosis)
• Mycobacteries atypiques, e.g. M. kansasii
• CMV
Syndromes Pulmonaires
• Autres Problemes Pulmonaires lies au VIH – Sarcome de Kaposi
– Pneumonite Inters))elle Lymphocytaire (LIP) – Bronchiectasie – Lymphomes Non-‐Hodgkiniens
– Hypertension Pulmonaire
La Tuberculose Pulmonaire
• IO pulmonaire la plus commune chez l’adulte en Afrique sub-‐Saharienne1 – 28-‐75% des pathologies pulmonaires liees au VIH
• Presenta)on souvent atypique due a la faiblesse de la reponse immunitaire – Chronique: sem—mois—annee
• Toux • AVeinte de n’importe quelle par)e du poumon • Cavernes sont rares • CXR peut etre nega)ve ds 1/6 des cas • TB Miliaire commune • Dissemina)on extrapulmonaire commune
1 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(8):826-‐835
TB Pulmonaire
• Signes Vitaux: – Fievre – Tachypneique, tachycardique parfois – Hypoxie parfois
• Adenopathies frequentes (cervicales, axillaires • Ausculta)on: normale, silence, rales...
TB Pulmonaire
• CD4: peut se manifester a n’importe quel CD4 – presenta)ons “atypiques” plus frequentes avec CD4 bas
• Crachats en serie – Nega)vite n’elimine pas le TB pulmonaire
• X-‐Ray, si disponible – Images variables
– Pas indispensable si crachat s posi)fs
TB Pulmonaire
Traitement
• Selon les recommanda)ons na)onales
• Prophylaxie TB latente:
– PPD Posi)f
– TB pulmonaire ac)f elimine
– INH + B6 (6-‐9 Mois)
Pneumonies Bacteriennes
• Deuxieme infec)on pulmonaire la plus commune chez les PVVIH en Afrique Sub-‐Saharienne1
• E)ologies Mul)ples – S. pneumoniae -‐H. influenza – Ps. aeruginosa -‐S. aureus
– K. pneumoniae -‐P. aeruginosa – M. catarrhalis – moins courant
– Atypiques – moins frequents2
• Mycoplasma pneumoniae, chlamydia spp., Legionella
1 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(8):826-‐835 2 BartleV JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infec)on, 2007 Edi)on
Pneumonies Bacteriennes
• Diagnos)c est surtout clinique • CD4 • Globule Blancs • Crachats • Hemoculture • X-‐Ray du thorax
Traitement
• Quid an)bio)ques? – Si organisme specifique connu: an)biotherapie dirigee • E.g.: Gram + diplococci Penicillin
– Si inconnu: ABX a large spectre • Couverture des organismes les plus probables suivant age/presenta)on
• 2nd/3rd genera)on cephalosporins, FQs respiratoires
PCP – Histoire
• Debut habituellement subaigue (jours-‐sem) • N’uClisant pas la prophylaxie avec le Cotrim
• Symptomes – Fievre (80-‐90%) – Toux seche (2-‐4 weeks) – Dyspnee, surtout a la marche
– Adenopathies moins courantes
PCP – Examen • Signes Vitaux: – Febrile, Tachycardie, Tachypnee – Hypoxie – specialement a la marche (SAO2)
• Examen du thorax – Normal (40%)1
– fins crepitants a la base, bilateraux le plus souvent
– Signes de pneumothorax • Autres – Candidose, derma)te seborrheique
1AIDS 2002; 16:85
PCP – Dx
• CD4 < 200 • X-‐ray du thorax – Pneumonie inters))elle Bilaterale – “papillon” – Peut ressembler a n’importe quoi
• Crachats Induits • LBA • Tests sanguins (peu u)les) – LDH: souvent eleve, mais non-‐specifique;
PCP
Traitement
• An)microbienne: forte dose de CoTrim (15-‐20 mg TMP/kg/d), PO or IV x 21 jrs
• Adjuvant: Steroides, O2 (si hypoxie)
• Prophylaxie secondaire
Pneumonie bacterienne, PCP, ou TB?1 Pneumonie Bacterienne
PCP TB
CD4 N’importe <200 N’importe
Prevenu par Cotrim?
Non Oui Non
Debut
(adulte) aigue (jrs) Subaigue (sems)
Chronique (sem -‐ mois)
Perte de pds +/-‐ + +++
Dyspnee d’effort ++ +++ +
Hypoxie + +++ +/-‐
AuscultaCon anormale
+++ ++ ++
CXR Infiltrats lobaires
(focal) Infiltrats inters))els
bilateraux N’importe
1Adapted from AIDS 2002; 16:85
Manifesta)ons Gastro-‐Intes)nales
• Frequentes chez les PVVIHs – Pre-‐ARV: a peu pres 1/3 des pa)ents developpaient une oesophagite1
– Les maladies gastro-‐intes)nales etaient tres etendues
• Reduc)on considerable de l’incidence avec les ARVs2
– Parmi les pa)ents qui ont eu une endoscopie pour n’importe quelle indica)on la frequence des IOs 69% 13%
1 Arch Intern Med 1991;151:1567 2 Am J Gastroenterol 2000;95:457-‐462
Lesions Orales/Esophagiennes
• Diverses e)ologies – Candida – EBV/Leucoplasie Chevelu de la langue – HSV – CMV – Ulcers oesophagiens Idiopathiques (IEU) – Autres: GERD, MAC, Cryptosporidium, NHL, KS, induits pr les co (AZT),
• E)ologie mul)factorielle dans 25% des cas1
1 Arch Intern Med 1990; 151:1567
Lesions Orales/Esophagiennes
• Histoire – Lesions Orales: souvent asymptoma)que, parfois avec douleur
– Esophagite: • Dysphagie, Odynophagie • Douleur retro-‐sternale (spasmes), hoquets • Hematemese • Refus de s’alimenter, vomissements
• Symptomes associes – Fievre – Anorexie – Complaintes visuelles – Diarrhee – Autres selon la pathologie sous-‐jacente
Lesions Orales/Esophagiennes
• Examen Physique – non evocatrice – lesions orales – pas toujours presentes dans les cas d’oesophagite
– Perte de poids – Deshydrata)on
• Labs – Prelevements pour KOH test – Endoscopie
Candidose Orale/Esophagienne
Candidiase Orale: 4 aspects
Pseudomembraneuse Atrophique
Candidiase Orale: 4 aspects
Cheilite Angulaire HyperplasCque
Diagnos)que • CD4 – Orale < 350 – Oesophagienne < 200
• Orale: examen; KOH prep
• Esophagienne: Endoscopie
Traitement • Candidose buccale: – Nysta)n – Clotrimazole troches – Fluconazole1,2
• Candidose oesophagienne: – Fluconazole – ketoconazole, – itraconazole3,4
• Reponse clinique dans a peu pres 5 jours5
1 J Acquir Immun Defic Syndr 1993;6:1311 2 Clin Infect Dis 1997;24:1204 3 Ann Intern Med 1992;117:655
4 Gastroenterology 1996;111:1169 5 Aliment Pharmacol Ther 1994;8:347
Oesophagite a CMV • Peut se presenter comme des ulcers – actuellement plus courant que HSV – Des etudes prospec)ves de pa)ents avec oesophagite ulcereuse: 50% CMV, 5% HSV1
– Parmi ceux qui ont echoue le traitement fongique empirique, 1/3 CMV2
• Symptomes/examen: – Odynophagie, douleur retrosternale, perte de poids, deshydrata)on
– N/V, febrile – Lesions orales rare – FONDOSCOPIE
1Ann Intern Med 1995;122:143 2Am J Med. 1996; 101:599
OEsophagite a CMV
• Diagnos)ques – CD4 < 100 – Endoscopie plus biopsie • Habituellement plrs ulcers prof/superf avec bordure surelevee induree et fond necro)que • Oesophage moy/dis
• Traitement – Ganciclovir IV ou valganciclovir oral
Oesophagite a HSV
• Symptomes:
– Odynophagie, dysphagie – Douleur thoracique, Fievre
• Examen – Lesions orales, nasolabiales
• Dx: – CD4 < 100 – Endoscopie – pe)tes plaques ulcereuses, diffuses • Traitment:
• Acyclovir (po or IV)
Diarrhee • Histoire – Aigue or chronique? – Frequence, volume – Characteris)ques des selles: consistance, glaires, sang, pus
– Symptomes Associes • Fievre • Nausee • Douleur abdominale: peri-‐ombilicale, crampe, etc.
1 Gastroenterol Clin North Am 1996;25:493-‐515
Diarrhee • Examen – peu d’informa)on u)le en rapport avec une e)ologie specifique – Evaluer l’etat d’hydrata)on
• Labs – Globules blancs dans les selles – Examen des selles: O+P, culture, colora)on ZN modifiee, selles en serie1
– Si no)on d’u)lisa)on recente ABX: C. difficile
– CD4
1 Gastroenterol Clin North Am 1996;25:493-‐515
Diagnos)ques Differen)els
• Quelque soit le CD4 – Shigelles – Salmonelles – E. coli – Campylobacter
– Amibiases
– Malaria
– Diarrhee Virale – E. coli – C. difficile
– Cholera – Giardia
• Surviennent seulement en cas d’immunosup-‐pression severe (CD4 < 100-‐200 cells/mm3) – Cryptosporidie – Microsporidie
– Isosporose – MAC
Traitement diarrhee aigue
• Traiter les agents specifiques si iden)fies
• Treatment empirique:
– Cipro (ou Nalidixic acid) + Metronidazole
• Cipro et Nalidixic acid pour une large couverture
bacterienne
• Metronidazole: Giardia, Entamoeba, et C. difficile
Diarrhee Chronique
• EPS – Giardia – Entamoeba
• Selles pr ZN modifie – Cryptosporidie – Isospora – Cyclospora
• Selles en serie • Traiter agent specifique si iden)fie • Si non: traitement empirique
Diarrhee Chronique
• Premier essai: Cipro et metronidazole • Si pas d’ameliora)on: – Forte dose Cotrim DS 1 CO PO QID x 10 jrs Plus – “forte dose” metronidazole x 10 jrs • Isospora, cyclospora, la plupart des bacteries enteriques, giardia, and entamoeba histoly)ca
– Si response favorable, con)nuer Cotrim 1 DS BID X 3 sem de plus (isospora)
Diarrhee Chronique
• Si pas d’ameliora)on, ajouter:
– Albendazole x 3 sem (microsporidiose)
– Considerer ARVs (cryptosporidiose,
enteropathie a HIV)
– Traitement symptoma)que
Maladies du SNC liees a HIV
• Meningite Bacterienne • Malaria • Meningite Tuberculeuse/tuberculome • Cryptococcose meningee • Toxoplasmose • Neurosyphilis • Lymphome Primaire • Encephalopathie associee au JC virus • Les virus herpe)ques (HSV, VZV, CMV) • Nocardia • Demence/Encephalite a HIV
Meningite TB
• AVeinte Courant du SNC chez les PVVIHs – Meningite basilaire or tuberculome
• Debut – insidieux (sem -‐ mois)
• Symptomes: – cephalee, Confusion, Fievre – Paralysie, convulsions – Perte de la vision ou de l’audi)on – Autres: toux, dyspnee, adenopathie
Examen
• Ex Phys – Signes Vitaux: Febrile – Examen Neurologique • Altera)on du statut mental
• AVeinte des NCs • Hemiparesie
• Augmenta)on des reflexes – uni/ bilaterale
– Evalua)on pulm: meme si pas de toux
– Adenopathies
Dx
• Labs – CD4 usually < 200 – PL: • ↑ GBs, lymphocytes • ↑ Proteines (> 150mg/dL)
• ↓ Glucose – Crachats pour BAAR – X-‐ray du thorax
Traitement
• Recommanda)ons Na)onales – 2RHZE/6RH – ETH peu de penetra)on au niveau cerebrale – Recurrence important sans RIF
• Cor)costeroides et meningite TB: indica)on pour tous les cas – diminue la mortalite de 30%1
1-‐N Engl J Med 2005; 352:628-‐630
Meningite Cryptococcique: Histoire
• Debut – subaigue (jrs – sem) • Symptomes – Cephalee intense – Malaise generalise – Fievre – Troubles visuels et audi)fs – Altera)on du statut mental (confusion) – Crises convulsives
Meningite Cryptococcique: Exam
• Ex Phys – S. Vit: Febrile – Examen Neurologique • Altera)on du statut mental
• AVeinte des NCs • Augmenta)on des reflexes – bilaterale, symmetrique
– Parfois lesions cutanees avec aspect de Molluscum
Meningite Cryptococcique: Diagnosi)cs
• CD4 < 100 • Ponc)on Lombaires – Pression d’ouverture souvent elevee – ↑ GBs (ou aucun) – ↑ Proteines (legerement) – ↓ Glucose – India ink ou cryptococcal an)gen (CRAG) POSITIF
• Serologie cryptococcique
Traitement
• Induc)on: Amphotericine B (+ flucytosine) x 14d
• Consolida)on: Fluconazole 400 mg po OD x 8 weeks • Suppression: Fluconazole 200 mg po OD un)l CD4 > 350 x 6 mos (ou a vie)
• Si Ampho B non disponible, Fluconazole 800 mg OD x 14 days comme phase d’induc)on
Traitement
• Ponc)ons Lombaires repetee
• NON au cor)costeroides
• HAART des que possible (risques de SIRI)
• Surveiller les toxicites renales de l’Ampho B
– Cr q3-‐5 jrs
Toxoplasmose – Histoire
• Debut: aigue/subaigue • Symptomes: – Fievre – Cephalee – Confusion – Signes de Focalisa)on neurologiques – Crises convulsives
• Toxoplasmose rare chez les PVVIHs sous Cotrim
Toxoplasmose – Examen
• Ex Phys – Signes Vitaux: Febrile – Exam Neurologique • Altera)on du statut mental
• AVeinte des NCs possible • Hemiparesie plus frequente
• Augmenta)on des reflexes unilaterale • Crises convulsives gen/loc
– AVeinte extracerebrale rare
Toxoplasmose – Diagnos)que
• CD4 < 100 • PL – normale
• Serologie – IgG indique une exposi)on anterieure – IgM peu fiable – souvent nega)f chez les PVHIVs
• Diagnos)que defini)f: imagerie (CT) – Lesions en anneau renforce -‐ “ring-‐enhancing” – Reponse clinique
Toxoplasmose – Traitement
• Forte dose TMS x 4-‐6 sem
• Preferre: Pyrimethamine + Sulfadiazine + Folinic acid
• An)convulsivants prn – Depakote
• Cor)costeroides, pour les pa)ents tres malades – Dans ce cas, considerer ajouter therapie an)-‐TB.
Toxoplasmose
TB, crypto, ou toxo?
TB Crypto Toxo
CD4 N’importe <100 <100
PL
Proteine elevee, glucose bas, lymphocytes
CRAG+, leg aug proteine, GBs
Normale
TMS? No No Yes
Neurosyphilis – Histoire
• Debut: graduel (jrs/sem/mois) • Symptomes – Cephalee et confusion – Fievre – Vision double – Paralysie d’un membre
– Perte de l’audi)on, – Histoire d’ulcera)on genitale solitaire indolore dans le passe
Neurosyphilis – Examen
• Examen Physique
– Signes de Focalisa)on
• Hemiparesie
• AVeinte des paires craniennes
– Pupille d’Argyll-‐Robertson
– Altera)on du statut mental
Neurosyphilis – Dx et Traitement
• Diagnos)que – CD4 – PL • ↑ GB, lymphocytes
• Leg ↑ protein • ↓ glucose
• RPR posi)f – RPR serique posi)f
• Penicillin G (X-‐Pen) 3 million units IV q4 hours x 2 wks
• Alterna)fs: taux d’echec haut
Problemes Dermatologiques chez les PVVIH – Dx Diff
• Dermatoses Bact – Infec)ons due a S. aureus
– Angiomatose Bacillaire – Syphilis secondaire
• Dermatoses mycosiques – Dermatophytoses – Candidose
• Dermatoses Parasitaires – Scabiose
• Dermatoses Virales – Infec)on retrovirale aigue
– Sarcome de Kaposi Cutane
– Zona/varicelles – Herpes simplex – Verrues communes et planes
– Molluscum contagiosum
Problemes Dermatologiques chez les PVVIH – Dx Diff
• Dermatoses Non-‐infec)euses – Derma)te seborrheique
– Psoriasis – Eczema – Folliculite eosinophile et PPE – Erup)ons medicamenteuses – Neoplasmes
Infec)ons dues a S. aureus
• Plus de 50% des PVVIHs aux EU presentaient une colonisa)on nasale avec S. aureus
• 4 types majeurs d’infec)on causes – Impe)go – Folliculite – Cellulite – Infec)ons )ssulaires profondes (absces, pyomyosite)
• Peuvent etre causes par les Streptocoques (Group A) – Gram nega)f causes de folliculite (Acinetobacter), cellulites (Helicobacter cinaedi)
Infec)ons dues a S. aureus
• Diagnos)c – clinique – Colora)on de Gram, culture/ATBgramme
• Traitement – ABX An)-‐staphylococciques – MRSA – suivant ATBgramme • Clindamycin
• TMP-‐SMX
• Vancomycin
Sarcome de KS
• Cause – HHV-‐8 (Herpesvirus Humain-‐8)
• Symptomes – Macules noires(violacees)
• Examen – Lesions nodulaires, noires, dis)nctes – Lesions planes – Lymphoedeme (douloureux)
• Dx – Inspec)on – Palpa)on – fermes, – Biopsie si incertain
Zona
• Symptoms – Sensa)on de brulure le long d’un dermatome
– Vesicules en bouquet, ulceres
Zona Ophthalmique
Traitement
• Acyclovir 800mg 5/day x 7-‐14 jours PO • Acyclovir 10 mg/kg q8 hrs IV ds les cas severes ou aVeinte viscerale
• Ini)er le traitement avant 72 hrs du debut des symptomes si possible
Herpes Simplex Virus (HSV)
• Symptomes: – Mul)ple vesicules groupees, dlr; ulcera)on et aggrega)on
• Bouche et sphere genitals plus souvent aVeints
Infec)on a HSV– Traitement
• Acyclovir 400mg TID x 7-‐14 jrs PO • Acyclovir 10 mg/kg q 8 hrs IV ds les cas severes ou aVeinte viscerale
• Ini)er le traitement avant 72 hrs du debut des symptomes si possible
Sarcoptose • Prurit: nocturne
• Histoire Familiale
• Lesion Typique: lineaire, en terrier
• Autres lesions: papules, vesicules
• Distribu)on: axillaire, interdigitaux, tronc,
• Face rarement aVeinte
Sarcoptose
• Traitement – 5% Permethrin creme
– Bain chaud – Applica)on cutanee de la tete au pied X 8 a 12 hrs
• Benzyl Benzoate QD X 3 jrs • An)histamines
• Traitement de tous les contacts proches
Derma)te Seborrheique
• Pres de 85% des PVHIV • Squames jaunatres ou grisatre sur fond erythemateux: – Cuire chevelu – Face – Thorax et dos – Zones Intertrigineuses
• E)ologie – Pityrosporum? • Traitement – Steroides et cremes an)fongiques
Folliculite Eosinophile et PPE
• Peut apparaitre dans les cas avances de la maladie,
• Mais plus frequent apres ini)a)on des ARVs (SIRI)
• E)ologie inconnue: champ, demodex, mites
• Micro-‐papules/pustules (2-‐3mm) erythemateuses sur la face, epaules, tronc, par)e sup des bras
• Intensement prurigineux
Eosinophilic Folliculi)s and PPE
• Traitement – Steroides loc – Itraconazole – Metronidazole – Phototherapie – ARVs
Pictures from Dermatol Clin 24 (2006) 439–448