Lesiones Deportivas Comúnmente Incidentes en Deportistas Amateurs

MECANISMOS DE UNA LESION

Las lesiones deportivas pueden encuadrarse en dos mecanismos básicos: macro traumatismos de impacto simple y micro traumatismos reiterados (por uso excesivo). Cualquiera de ellos puede producir lesiones en cualquier parte del cuerpo.

En general, son comunes tanto para deportistas profesionales como para los recreacionales, las lesiones por sobreuso en la rodilla, tobillo, y tendones; aunque se encuentran con más frecuencia, entre este último grupo (ver “Rodillas y tobillos: las articulaciones más comúnmente lesionadas”).

Estas lesiones son, a menudo, asociadas con técnicas de entrenamiento deficientes o con la ausencia de entrenadores profesionales. Los atletas profesionales evitan más frecuentemente este tipo de lesiones, ya que el volumen e intensidad del entrenamiento están cuidadosamente planeados. Ellos no intentan “mucho muy pronto, en un período demasiado corto”.

Antes de que traten a estos pacientes, yo les recomiendo un primer paso muy útil: Analicen sistemáticamente todos los factores que pueden contribuir a la lesión, y familiarícense con los mecanismos subyacentes.

MACRO TRAUMATISMOS DE IMPACTO SIMPLE

Un simple esguince o golpe puede provocar un macro traumatismo de impacto simple. Tales lesiones incluyen esguince agudo de la rodilla, lesiones por rotación de los ligamentos del tobillo, contusiones, y fracturas (excepto fracturas por estrés).

Micro Traumatismos Reiterados

Las lesiones causadas por micro traumatismos reiterados pueden ser consecuencia de actividades como arrojar una pelota por encima de la cabeza, el impacto del pie contra el piso mientras se corre, danzar, hacer ejercicios aeróbicos, o realizar flexiones y extensiones repetidas de la espalda en las rutinas gimnásticas.

Las lesiones por sobreuso, que afectan a varios tipos de tejidos en distintas partes del cuerpo, incluyen tendinitis, fracturas por estrés y bursitis, y pueden causar dolor durante la extensión o flexión de la articulación.

En los brazos, estas lesiones surgen de los frecuentes movimientos de balanceo o rotación, como ocurre con el tenis y el golf, o en juegos que requieren lanzamientos y bateos reiterados. En las piernas y caderas, golpear el cuerpo contra una superficie dura, como

ocurre al correr, saltar una soga, remar, o andar en bicicleta, puede causar lesiones por sobreuso muy dolorosas.

En la rodilla, estas lesiones incluyen tndinitis patelar, condromalacia, y en algunos adolescentes, la enfermedad de Osgood-Schlatter. Las lesiones en los corredores pueden ser causadas por calzados inadecuados e irregulares y por el tipo de superficie en donde se corre. Otras causas de lesiones por sobreuso pueden ser errores de entrenamiento, desalineaciones anatómicas de los brazos o piernas, y desbalances músculo-tendinosos existentes. Algunas de estas lesiones están asociadas con enfermedades pre-existentes o lesiones previas.

De acuerdo a la causa, para resolver el problema y eliminar el dolor, quizás sólo sea necesario cambiar la técnica de entrenamiento, revertir el desbalance muscular con ejercicios específicos, o compensar las desalineaciones anatómicas de las piernas, utilizando ayudas ortopédicas. Aún la simple inserción de una plantilla en el calzado puede, a veces, resolver el problema. A veces se debe remitir al paciente a un ortopedista para un adecuado tratamiento.

Rodillas y Tobillos: Las Articulaciones más comúnmente Lesionadas

Los traumatismos en la rodilla exceden con creces todas las otras lesiones deportivas en los Estados Unidos. La estabilidad de la rodilla depende no sólo de sus principales estructuras ligamentosas, sino también de las unidades músculo-tendón; por lo tanto, esta articulación es intrínsecamente inestable. Los accidentes en la rodilla ocurren en cualquier deporte de contacto y en aquellos deportes que involucran movimientos repetitivos, como el ciclismo y el pedestrismo.

Lesiones en el Ligamento

Las lesiones en la rodilla son clasificadas en tres tipos, o en cualquier combinación de los mismos. El primer tipo, usualmente surge de un macro traumatismo de impacto simple. En algunas instancias, este diagnóstico, particularmente la lesión del ligamento lateral medial, se puede realizar solamente con un cuidadoso exámen físico. Actualmente, se sabe que la lesión en el ligamento cruzado anterior (LCA) ocurre con mayor frecuencia que lo que se pensaba. Usualmente resulta de una acción cortante en la rodilla; la persona no experimenta contacto ni con el cuerpo, ni con el piso.

La evaluación artroscópica luego del traumatismo de rodilla revela una alta incidencia de lesión en el LCA, asociada con una hemartrosis de la rodilla. Tanto DeHaven como Lundgren reportan incidencias de desgarros agudos del LCA, mayor al 80%, cuando una franca hemartrosis se hace evidente luego de la lesión.

En la lesión del LCA, los atletas describen, en forma característica, sentir y oír un “estallido” o un “chasquido” en la rodilla, pero pueden retornar al juego. Sin embargo, más tarde, la rodilla usualmente se “hincha” debido a la hemartrosis. A pesar de esto, la inestabilidad mecánica puede ser muy leve, y sólo se detecta a través de un exámen

cuidadoso. Si la hemartrosis ya esta presente en el momento del examen, es posible no darse cuenta del relativo incremento en la luxación anterior de la tibia sobre el fémur.

El tratamiento de las lesiones de los ligamentos de la rodilla es, actualmente, materia de discusión, pero la mayoría de los cirujanos ortopédicos concuerdan que los desgarros de tercer grado, al menos en dos complejos principales de ligamentos, requieren intervención quirúrgica inmediata.

Muchos ortopedistas creen que el desgarro aislado del LCA requiere reparación primaria o reparación bajo observación microscópica. Otros prefieren iniciar el tratamiento con rehabilitación y ejercicios, utilizando a menudo, rodilleras o fajas para prevenir otra lesión. Ellos proceden a la reconstrucción de la rodilla e implante del LCA, si el paciente continúa teniendo síntomas, con períodos de dolor o edema o tumefacción.

Los desgarros de segundo grado del ligamento lateral medial pueden ser tratados en forma no quirúrgica.

Desgarros Internos

Esta segunda clasificación principal incluye la ruptura de los meniscos y la presencia de partículas sueltas de cartílago y/o hueso, en la cavidad articular de la rodilla.

El tratamiento de esta patología ha cambiado dramáticamente en la pasada década. Diez años atrás, el tratamiento elegido era la menisectomía completa. Hoy, la artroscopia permite realizar una menisectomía parcial o aún la reparación del menisco. Los desarrollos más recientes nos han enseñado a reparar, cuando es posible, un menisco desgarrado. Esta directiva esta basada en la importancia del menisco para la fisiología de la articulación, incluyendo información sobre su nutrición, estabilidad, y movimiento. En algunos casos la reparación del menisco se realiza bajo control artroscópico, aunque en otros se requiere una artrotomía abierta.

Patologías en el Mecanismo Extensor

El tercer tipo principal de problemas en la rodilla comprende los trastornos en el mecanismo extensor, los que son particularmente específicos de los atletas, aunque pueden ocurrir en cualquier persona.

El síndrome doloroso fémoro patelar es la patología por sobreuso que más comúnmente causa estas lesiones. Cuando el dolor continúa, se puede llegar a una franca condromalacia-deterioro de la superficie articular de la rótula o de los cóndilos femorales subyacentes. Este síndrome de estrés también puede ser precursor de la subluxación o dislocación de la rótula.

Cuando es detectado y tratado en forma temprana, este síndrome responde bien a técnicas conservadoras, incluyendo ejercicios y rodilleras, los que previenen tanto el dolor como las patologías mecánicas posteriores. Estudios previos en nuestra clínica mostraron que el ejercicio sólo era efectivo en el 92% de los pacientes. Nosotros empezamos con un

programa que combina ejercicios de elongación de los músculos isquiotibiales y ejercicios de levantamiento de pesas con la pierna extendida para fortalecer el cuadriceps. Nosotros también observamos que un programa de ejercicios progresivos de resistencia era esencial para que el tratamiento fuera satisfactorio.

En nuestro programa, los pacientes realizan tres series de diez repeticiones, alternando con cada pierna, aún cuando una sola esté lesionada. Al comienzo, quizás el atleta pueda levantar la pierna solamente una vez. Nosotros aumentamos la resistencia progresivamente agregando pesos bilaterales a la correa del zapato, bota, o tobillo hasta que el paciente pueda levantar al menos 12 libras adicionales en tres series de diez repeticiones (Figura 1).

Figura 1. Levantamiento de pesas con la pierna extendida.

Si luego de seis meses de un programa de ejercicio de resistencia bien dirigido, el paciente no puede levantar 12 libras y continua con dolor o con episodios de luxación patelar, creemos que esto indica la necesidad de un tratamiento a cielo abierto o artroscópico, de liberación lateral, para evitar una lesión en el cartílago articular. Sin embargo, esta operación brinda solamente un breve intervalo en el programa de ejercicios. El paciente debe permanecer en un programa de levantamiento estático por lo menos durante un año.

Lesiones en el Tobillo

El tratamiento para el tobillo, otra articulación comúnmente lesionada, también ha sufrido cambios importantes.

Esguince en el Ligamento Lateral

Esta es la lesión más frecuente en el tobillo. A pesar de la alta incidencia de esta lesión es aún extremadamente importante excluir una fractura. Una vez que se ha completado un examen cuidadoso y se obtienen roentgenogramas, se administran medicamentos para reducir el dolor y la inflamación, y se comienza con el régimen RHCE (ver más adelante). Luego, nosotros comenzamos con movimientos tempranos protectores y con ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad.

En el pasado, el tratamiento Standard para las torceduras de segundo o tercer grado en este complejo ligamentoso era la inmovilización rígida. Hoy en día nosotros comprendemos la importancia de una temprana movilización, protegiendo el tobillo para evitar los movimientos de lado a lado. En los primeros períodos del tratamiento, nosotros iniciamos la terapia con movimientos tanto activos como pasivos de flexión y extensión del tobillo, dando particular importancia al fortalecimiento de la musculatura involucrada en la dorsiflexión y flexión plantar.

Nosotros también aconsejamos el uso de muletas para soporte, pero enfatizamos en la importancia de mantener la secuencia talón-punta del paso. Nosotros condenamos las prácticas de vendajes del tobillo con bandas elásticas; le permitimos luego al paciente caminar con muletas para que la pierna lesionada soporte muy poco o nada de peso. Si el tobillo está rígido en flexión plantar y no puede realizar una dorsiflexión, al menos en una posición neutral, llevará semanas, y aún meses, para restaurar el movimiento y la fuerza de la articulación. Cuando esto sucede, la incapacidad del tobillo puede persistir por muchos meses, o aún años.

Lesiones Superpuestas

Se debe tener en cuenta que una lesión de impacto simple puede estar superpuesta con una lesión por sobreuso, previamente incurrida. Por ejemplo, un joven pitcher puede haber tenido un dolor leve en la parte interna del codo durante tres o cuatro semanas, antes de un episodio de dolor causado por una avulsión aguda del epicóndilo medio.

Por la misma razón, una bailarina con el tobillo débil y con un dolor leve, puede estar con riesgo de tendinitis debido a la combinación del uso excesivo y del debilitamiento de las unidades tendinosas que rodean a la articulación. Esto hace que la bailarina sea vulnerable a una torcedura aguda o a un desgarro de estos tendones o ligamentos. Tanto en el pitcher, como en la bailarina, el debilitamiento generalizado puede conducir a lesiones, en otras partes de la misma extremidad.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Se debe mantener un alto índice de sospecha para las lesiones serias. El mismo traumatismo por un gran impacto en un accidente de auto o en una caída también puede ocurrir en los deportes. El macro traumatismo agudo, a menudo, resulta en fracturas de los huesos largos o del esqueleto axial.

Fracturas

Una obvia deformidad o desalineación anatómica de la muñeca o de la parte inferior de la pierna que ocurre durante una actividad deportiva, sin dudas será correctamente diagnosticada como una fractura. Sin embargo, las fracturas menos obvias pueden pasar desapercibidas, debido a que el médico interviniente puede subestimar la cantidad de fuerza que puede ser generada durante un deporte particular.

Las fracturas del tobillo, por ejemplo, que a menudo surgen de una torcedura y fuerza impuesta por el propio peso corporal del atleta, pueden ser diagnosticadas como lesiones o torceduras del tejido blando. En el Hospital de Niños, nosotros hacemos films con rayos X de cada lesión de tobillo. Esto es especialmente importante cuando hay dolor y edema.

También se debe notar que lo que la historia sugiere como un espasmo muscular agudo, puede en realidad ser una fractura, particularmente cuando ocurre en la pierna. No hace demasiado tiempo, un maratonista varón experimentado, que corría en las principales competencias norteamericanas, se desplomó en la línea final, quejándose de dolor y espasmo en la parte superior de su muslo. Al principio, se creyó que tenía un espasmo muscular agudo, que es común en las maratones y usualmente es causado por desbalances de fluidos o electrolitos.

Luego de un examen más cuidadoso se le diagnostico una fractura en el fémur distal. Este corredor no había experimentado anteriormente ningún síntoma y había competido en otras tres maratones ese año. Sin embargo, en esta carrera de 42 km, tuvo una fractura displásica aguda en el fémur.

Medicación

A pesar de que un componente importante en el tratamiento de las fracturas es mecánico, una alineación satisfactoria y la reducción del hueso fracturado también requieren el uso de medicación para ayudar a disminuir el dolor y la inflamación asociados. Sin embargo, los analgésicos narcóticos son raramente requeridos.

Los espasmos musculares son generalmente aliviados con una apropiada reducción e inmovilización, pero pueden ser reducidos, más adelante, dándole al paciente un relajante no sedante para el músculo esquelético, durante dos semanas. A pesar de que la inflamación y el edema son componentes significativos en la mayoría de las fracturas, existe controversia sobre el uso de agentes antinflamatorios. Existe evidencias de que estas medicaciones pueden acelerar la resolución de la inflamación, una vez que cesó la hemorragia. Sin embargo, existe la preocupación de que pueden causar la recurrencia de la hemorragia, y algunos médicos creen que no ayudan para nada.

Evitar la Enfermedad de Fractura

No puedo sobreenfatizar los efectos nocivos de una inmovilización prolongada en cualquier parte del cuerpo. Tal limitación de una articulación provoca una marcada disminución de la fuerza y función de los huesos y de los ligamentos y tendones que rodean a la articulación. Tal entidad, conocida como enfermedad de fractura, ha sido reconocida, durante más de 30 años, como un peligro.

El uso temprano de yesos de sobrecarga, que inmovilicen la menor cantidad posible de articulaciones, ha adquirido gran popularidad en los Estados Unidos y Europa. Los Dres. Ernst Dehne y Augusto Sarmiento son conocidos por el énfasis en el uso de yesos funcionales; estas técnicas promueven una curación de las fracturas sin pérdida de reducción, y preservan el movimiento de las articulaciones asociadas.

La fijación interna de la fractura, como el sistema AO desarrollado en Suiza, es otro método para evitar una innecesaria o prolongada inmovilización. Con el uso de placas, tornillos, o dispositivos metálicos cuidadosamente diseñados, se puede lograr la fijación interna, aún en fracturas que involucran a las superficies de las articulaciones. Este método, que puede obviar la necesidad de yesos, permite un temprano-a menudo inmediato-movimientos de las articulaciones contiguas.

Evitar o minimizar la inmovilización y sus serios efectos, es absolutamente crucial para el atleta o bailarina profesional que planea volver a su “actividad”, así también como para el deportista amateur. Además, se aplica a todos los pacientes, particularmente a los mayores, quienes de otra manera se verían completamente inmovilizados.

Contusiones

Los deportistas secundarios o universitarios frecuentemente sufren contusiones, que a menudo son poco tenidas en cuenta-un serio error de juicio-dentro del ámbito deportivo. Una contusión en el muslo de un jugador amateur de jockey, fútbol, o lacrosse, por ejemplo puede sacar del juego a estos jóvenes atletas por el resto de la temporada y poner en riesgo su futuro deportivo. Una aplicación intermitente de hielo, compresiones suaves, y el uso de muletas quizás sean necesarios durante un período de hasta dos o tres semanas.

Torceduras o Esguinces

Una torcedura se describe mejor como una lesión articular en la cual se rompen algunas fibras del ligamento que soporta a la misma. Clínicamente, las torceduras se clasifican como de primer, segundo, o tercer grado. Cualquiera sea el tipo, el propósito de cualquier tratamiento es la restauración temprana del movimiento.

Primer grado: Esta torcedura está usualmente acompañada por dolor, debilidad y edema, pero el ligamento lesionado no exhibe ni un aumento en la excursión ni pérdida de la integridad.

Segundo grado: En esta lesión, el ligamento sufre una pérdida parcial de su integridad.

Tercer grado: Aquí el ligamento es completamente desgarrado de su adherencia, provocando la pérdida total de la integridad estructural.

Tratamiento: En general, las torceduras de primer y segundo grado se deben tratar con reposo, hielo, compresión y elevación (RHCE) (ver: “RHCE: el primer paso en el tratamiento”); luego, con el uso de analgésicos apropiados, agentes antinflamatorios y relajantes del músculo esquelético, cuando sea indicado.

En el pasado, nosotros a menudo inmovilizábamos una articulación que tenía una torcedura de segundo grado. Por ejemplo, una lesión del ligamento lateral medial de la rodilla, en la mayoría de los centros traumatológicos era tratada con yeso de cilíndro o por toda la pierna

por seis a ocho semanas. Sin embargo, la restauración subsiguiente del movimiento articular y de la fuerza, a veces requería de un período de hasta seis meses.

Hoy en día, los traumatólogos y especialistas en la Medicina Deportiva tratan estas lesiones con el uso de hielo, bandas dinámicas, y movilización temprana a través de ejercicios terapéuticos y otras modalidades de terapias físicas. Este tratamiento agresivo, que beneficia al atleta así como al no atleta, restaura la función y la fuerza más rápidamente que los métodos convencionales y brinda una temprana movilidad dentro de un marco de movimiento.

Cuando este tratamiento se comienza dentro de las 24 a 48 horas de la lesión, aún el paciente con un desgarro de segundo grado en el ligamento lateral medial, se libera del dolor entre los 4 y 5 días; el movimiento y la fuerza pueden ser completamente restaurados en 4 a 6 semanas.

Las torceduras de tercer grado pueden requerir tratamiento quirúrgico. Esta determinación se debería tomar, solamente luego de un examen cuidadoso y exhaustivo, el cual a veces, requiere darle al paciente anestesia general.

Desgarros

Los desgarros son lesiones agudas en las unidades músculo-tendón que surgen de una sobre-elongación o esfuerzo excesivo, en alguna parte de la musculatura.

Desgarro de la cabeza media de los gemelos: Un ejemplo típico de un desgarro potencialmente inhabilitante, es el desgarro de la cabeza media del gemelo (Figura 2), denominado por algunos “pierna de tenista” debido a su alta incidencia entre estos deportistas. Sin embargo, esta lesión también ocurre, frecuentemente entre otros deportistas amateurs, como los jugadores de fútbol, las bailarinas, y los corredores.

El paciente a menudo describe sentir, en el momento de la lesión, un golpe (“crack”), una puñalada, o un estallido doloroso y agudo en la parte posterior de la pierna. Este desgarro debe ser cuidadosamente distinguido del desgarro del tendón de Aquiles, que causa dolor en la porción media de la parte inferior de la pantorrilla. Si el desgarro de la cabeza media es diagnosticado en forma precoz, a menudo se puede notar un defecto palpable inmediatamente inferior al cuerpo muscular. La comparación de ambas piernas muestra el cuerpo medio del gemelo lesionado, desplazado aproximadamente hasta 2,5 cm.

Figura 2. Unión músculo-tendón, punto de ruptura de la cabeza medial del gemelo.

El tratamiento de los desgarros es similar al de otras lesiones del tejido blando en cuanto a que incluye los cuatro componentes básicos: reposo, hielo, compresión, y elevación. Además la evidencia científica sugiere que los analgésicos, drogas antinflamatorias y los relajantes musculares no sedantes, juegan un rol importante. Para los desgarros agudos, la combinación de agentes, tal como el citrato de orfenadrina, la aspirina y cafeína, también pueden ser útiles. Esto es particularmente cierto durante las primeras etapas de rehabilitación, cuando el espasmo muscular persistente puede inhibir la restauración de la fuerza y del movimiento original.

El uso temporario de un taco también puede ser indicado para un confort inmediato. Las muletas pueden ser útiles durante los primeros 5 a 7 días, si ellas mejoran el paso.

Tal como es cierto para las lesiones en los ligamentos, el tiempo requerido para tratar los desgarros ha disminuido dramáticamente durante los últimos diez años. Nosotros usamos crioterapia durante los primeros siete a diez días. Nunca es indicada la inmovilización de la pierna lesionada (Esto también se aplica a la mayoría de los otros desgarros en la pierna). El paciente debería comenzar en forma inmediata ejercicios de dorsiflexión activos y de resistencia, los que en general se realizan más fácilmente luego de un masaje con hielo (ver: “RHCE: el primer paso en el tratamiento”). Luego de las primeras 48 a 72 horas, cuando ha desaparecido el dolor agudo, el paciente debería comenzar a realizar ejercicios suaves contra una pared para alongar el tendón de Aquiles y la pantorrilla. Estos ejercicios aumentan el rango de movimiento y elongan y fortalecen el músculo.

Se debería aconsejar a los pacientes que continúen con los ejercicios de fortalecimiento y que utilicen toda la pierna durante el período de recuperación. Esto se puede facilitar con el uso de una bicicleta estática, pedaleando con el talón de la pierna lesionada o, nadando, lo que fortalecerá a toda la pierna. También es bueno animar a los pacientes a volver a caminar con la secuencia talón-punta lo más pronto posible. Cuando esto se logra, se puede dejar de utilizar el taco.

Tendinitis

La inflamación de un tendón y el edema de su envoltura implican la patología de toda la unidad músculo-tendón. La tendinitis debilita y a menudo acorta el músculo. Las claves para su diagnóstico son el debilitamiento en el área de la longitud del tendón, y dolor cuando el paciente lo elonga en forma pasiva o usa el músculo en forma activa. Nuevamente, un buen tratamiento comienza con reposo, aplicación de hielo, compresión, y elevación. El hielo y el masaje tienen un lugar especial en el tratamiento de la tendinitis, particularmente cuando el edema se desarrolla sobre la envoltura del tendón.

La tendinitis usualmente responde bien a medicaciones antinflamatorias. El siguiente paso es la restauración de la fuerza y flexibilidad de la unidad músculo-tendón. Aún durante la etapa inicial dolorosa, se debería comenzar con una elongación suave y pasiva junto con la aplicación de hielo, seguida por ejercicios progresivos de fortalecimiento, tal como el levantamiento de pesas, con cargas progresivas a medida que retorna la fuerza. Puede ser útil remitir a los pacientes para terapia física.

Bursitis

La bursitis refleja un proceso inflamatorio en las estructuras articulares, que usualmente comienza con el incremento de líquidos dentro de la bolsa afectada. Ocurre más frecuentemente en las articulaciones de las personas mayores. Si no se trata, puede progresar hasta la capsulitis adhesiva, también conocida como hombro congelado. El tratamiento consiste de reposo, hielo, compresión, y elevación, y administración de antinflamatorios, cuando el problema es serio.

Los analgésicos pueden ser requeridos para el dolor extremo. Nosotros inyectamos corticosteroides solamente cuando un examen con rayos X revela una bursitis calcificada.

Fracturas de Estrés

El ejemplo más dramático de lesión por uso excesivo, y uno que frecuentemente escapa al diagnóstico, es la fractura de estrés o fatiga, que puede seguir a una actividad intensa y vigorosa como correr, hacer aerobics, o saltar la soga. Los síntomas del paciente pueden ser diagnosticados como una sensación de tener astillas, un término no específico para referirse al dolor en la región tibial, pero puede resultar ser una fractura de estrés ya sea de la tibia o el peroné. El fémur también puede ser afectado.

Un correcto diagnóstico puede, a menudo, ser realizado solamente con la historia del entrenamiento deportivo. Invariablemente, el paciente a estado haciendo demasiado, en un plazo demasiado corto de tiempo. Nunca se debe asumir, sin embargo, que solamente los atletas amateurs pueden incurrir en este tipo de fracturas. También se encuentran entre los corredores experimentados que, abruptamente, aumentan la intensidad de su entrenamiento. Las placas de rayos X pueden no revelar estas fracturas hasta seis a ocho semanas más tarde; a menudo, el callo que se forma solamente se ve luego del hecho. Una TC del hueso puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico.

RHCE: EL PRIMER PASO EN EL TRATAMIENTO

Cuatro técnicas tradicionales son particularmente efectivas para el tratamiento de las lesiones agudas. Ellas son conocidas por las siglas RHCE: Reposo, Hielo, Compresión y elevación. Cada una de ellas es importante.

Reposo

En los deportes, el reposo es siempre relativo. Nosotros tratamos de evitar la inmovilización total de un brazo o pierna luego de la lesión. Por ejemplo, un jugador de fútbol con una contusión seria en la pierna, debe suspender las actividades como correr, pero podrá nadar si esto no causa dolor o edemas recurrentes en la pierna lesionada. Por lo tanto, este atleta no está jugando fútbol, pero ciertamente tampoco está en “reposo” ya que nada una hora diaria, seis veces por semana.

Cualquier paciente que sufre una lesión relacionada con el deporte debería comenzar un programa de rehabilitación o de ejercicios con el objeto de restaurar o mantener la función, y de esta manera no estará estrictamente en reposo. Dentro de este contexto, el reposo implica que la lesión no sea sobre “estresada”.

Hielo

En el pasado, la aplicación de hielo era recomendada sólo durante las 24 a 48 horas luego de una lesión. Hoy en día, la evidencia clínica sugiere que la aplicación intermitente puede ser eficaz cuando se continúa hasta siete días, particularmente con las contusiones.

La aplicación de hielo debería comenzar, inmediatamente luego de la lesión y es más efectiva cuando se realiza en forma intermitente; nosotros preferimos una técnica que combina esto con el masaje. Nosotros le enseñamos a nuestros pacientes a congelar agua en varias tazas plásticas de café. Esto les permitirá masajear el área lesionada en una forma circular durante 10 a 15 minutos, cada 30 a 45 minutos.

Compresión

La compresión, que a menudo es negada durante las primeras etapas del tratamiento, no debería agregar dolor al paciente. Se debería hacer en una forma suave, y es aplicada convenientemente usando bandas elásticas simples. Los pacientes deben evitar el efecto de

torniquete, a raíz de bandas demasiado ajustadas. La compresión y el enfriamiento se pueden combinar usando bandas elásticas que han sido guardadas en hielo, pero la banda debería ser sacada, intermitentemente, para el masaje con hielo.

Elevación

La elevación, el último componente del RHCE, a menudo es ignorada o realizada inadecuadamente. La verdadera elevación hemodinámica significa levantar el miembro lesionado por encima del nivel del corazón. En cambio, frecuentemente vemos atletas acostados con el tobillo o rodilla lesionados, en forma horizontal. Esto, claramente no es elevación hemodinámica, y es un serio error terapéutico.

Se debe instruir a los pacientes a sentarse o acostarse del tal manera que el flujo sanguíneo vaya hacia abajo, sin impedimentos, desde el brazo o pierna lesionada hacia el corazón.

VOLVER A JUGAR

Como una guía general para permitir a su paciente volver a jugar, debe observarse la restauración del movimiento completo y de la fuerza de la extremidad o articulación lesionada. Los equipos especiales para medir la fuerza, la potencia y la resistencia de unidades músculo-tendón específicas, facilitan la evaluación y aumentan su precisión. La mayoría de los hospitales y unidades de terapia física disponen ahora de tales instrumentos. Antes que cualquier atleta-amateur o profesional-retorne al entrenamiento, nosotros requerimos la evidencia que al menos el 90% de la fuerza previa de la a la lesión esté restaurada.

La mayoría de los médicos clínicos carecen de la experiencia y de equipamiento para evaluar con precisión el rango de movimiento, la fuerza, y la flexibilidad del brazo o la pierna, y sus demandas funcionales. Si usted se equivoca sobre la precaución mientras trata a un atleta, este paciente ignorará sus consejos o bien consultará otra opinión.

No dude, por lo tanto, en derivar a su paciente. Un médico experimentado en el cuidado de atletas-tanto amateurs como profesionales-no sólo le ofrecerá el conocimiento de los principios científicos para la recuperación de los tejidos sino que, también importante, le brindará los tipos necesarios de rehabilitación.

REFERENCIAS1. D’Ambrosia RD, Drez D (eds). Prevention and Treatment of Running Injuries. Thorofare, NJ, Charles B. Slack Inc, pp 1-14. 1982.2. Micheli LJ. Overuse injuries in children’s sports: The growth factor. Orthop Clin North Am 14: 337-380. 1983.3. Micheli LJ. Female runners. In D’Ambrosia RD (ed): Prevention and Treatment of Running Injuries. Thorofare, NJ, Charles B. Slack Inc. 1980.4. Micheli LJ, Santopietro FJ, Sohn RS. Shoewear and orthotics. In Nicholas JA (ed): Lower Extremity Injuries. St Louis, CV Mosby. 1985.

5. O’Donahue D. Treatment of Injuries to Athletes. ed 4, Philadelphia, WB Saunders. 1984.6. Stanish W, Curwin S. Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, Mass, DC Heath Co. 1985.

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Para citar este artículo en su versión original: Lyle J. Micheli, Md. Lesiones Deportivas Comúnmente Incidentes en Deportistas Amateurs. Reproducido del artículo original publicado en Journal of Musculoskeletal Medicine 3 (2): 13-30, 1986.Para citar este artículo en PubliCE: Micheli, Lyle J. Lesiones Deportivas Comúnmente Incidentes en Deportistas Amateurs. PubliCE Standard. 17/07/2006. Pid: 677.

Lesiones por Sobreuso en Atletas JóvenesDaniel B. O’neill, Lyle J. Micheli.

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INTRODUCCIONLas lesiones por sobreuso son bastantes frecuentes en deportistas de cualquier edad o nivel de competición. Una visible explosión de fracturas por sobreuso en huesos de las extremidades inferiores en basquetbolistas profesionales de alto nivel, ha llamado la atención del periodismo y ha llevado a un mejor entendimiento por parte del público, del fenómeno llamado “síndrome por sobreuso”. Sin embargo, el espectro de lesiones por sobreuso en deportistas niños o adolescentes, sólo se ha reconocido recientemente. Estas lesiones pueden variar desde la incapacidad permanente de la osteocondritis del codo, hasta los “dolores de crecimiento” completamente no específicos, en los jóvenes deportistas. Un factor principal en el incremento en la frecuencia de estas lesiones por sobreuso en el adolescente, es el desarrollo de especialistas en deportes a edades tempranas. Estos atletas eligen su deporte particular siendo muy jóvenes y, en lugar de participar en varios deportes en forma recreativa, entrenan exclusivamente en una o quizás dos disciplinas deportivas. Tales entrenamientos llevan a los deportistas a micro traumatismos reiterados, particulares de ese deporte, y es este el principal factor etiológico de las lesiones por sobreuso.El micro traumatismo es uno de dos mecanismos principales de las lesiones deportivas, otro es el macro traumatismo (41). El macro traumatismo se define como lesiones agudas súbitas a partir de fuerzas principales, por ejemplo, una fractura desplazada de la tibia. No está dentro de los límites de este artículo hablar sobre las lesiones secundarias al macro traumatismo. El micro traumatismo, por otra parte, es el resultado de lesiones crónicas y repetitivas en los tejidos locales, como ocurre con los metatarsos en los jugadores-base en basket o con la articulación lateral del codo en aquellos que lanzan la pelota con elevación de brazos por arriba de la cabeza. Es este micro traumatismo sostenido, frecuentemente presentado como dolores crónicos que duran meses, el responsable de las lesiones por sobreuso.FACTORES DE RIESGO EN LAS LESIONES POR SOBREUSOCada vez es más frecuente la visita de los atletas adolescentes a las Clínicas de Medicina Deportiva quejándose de dolores crónicos. A pesar de que a menudo, el mal régimen de entrenamiento (demasiado, o demasiado pronto) es uno de los principales factores en la

ocurrencia de muchas de estas lesiones, otros factores, usualmente, juegan un papel adicional en el desarrollo de las mismas. En la Clínica de Medicina Deportiva del Hospital de Niños de Boston se ha estado utilizando una lista actualizada de los factores de riesgo, útil para determinar tanto la causa como la prevención de lesiones por sobreuso en jóvenes deportistas (Tabla 1) (34).

Tabla 1. Factores de riesgo de las lesiones por sobreuso.Error de entrenamientoEl error de entrenamiento es el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en el desarrollo de las lesiones por sobreuso. Un niño de séptimo grado que nunca ha participado en deportes organizados y luego se incorpora al equipo de atletismo como corredor de media distancia, es altamente susceptible a lesiones, con un régimen de entrenamiento pobremente supervisado. Los campamentos deportivos intensivos durante el verano, también exponen a los jóvenes a riesgos de lesiones por sobreuso, ya que a menudo intensifican los regímenes de entrenamiento con el propósito de completar el curso intensivo en ese deporte particular.Desbalance músculo-tendinosoEl desbalance músculo-tendinoso es, probablemente el segundo factor de riesgo más importante. El crecimiento lleva a una disminución de la flexibilidad, especialmente cuando los adolescentes hacen la explosión puberal. Si estos deportistas continúan realizando esfuerzos intensos y reiterados, sin desarrollar un movimiento flexible completo en sus articulaciones, se pueden producir las lesiones.El crecimiento está asociado con un aumento en la fuerza, pero este incremento también puede predisponer para el desbalance muscular y tendinoso cerca de las articulaciones. Los estilos de natación tal como espalda y los deportes en donde se debe arrojar la pelota por encima de la cabeza, pueden provocar contracturas capsulares cerca del hombro y subluxaciones o incidencias resultantes. Los corredores jóvenes desarrollan cuadriceps y gemelos firmes y fuertes (5). Se deberían implementar, entonces, programas específicos de elongación, diseñados para estirar estos músculos y sus antagonistas con el propósito de revertir las tendencias de estos desbalances.Finalmente, estos entrenamientos reiterados pueden resultar en lesiones neurovasculares tenues. Doce de 96 voleibolistas olímpicos tenían parálisis asintomática y aislada del músculo infraespinoso de su lado dominante, con documentada denervación y pérdida de la fuerza de rotación externa del hombro (14). Estas observaciones fueron atribuidas al estrés y estiramiento repetido del nervio supraescapular, durante los movimientos por encima de la cabeza del saque y del remate.Por lo tanto, los desbalances músculo-tendinosos forman parte de una ecuación de cuatro partes:1. El crecimiento disminuye la flexibilidad (especialmente durante la explosión puberal);2. La fuerza aumenta con el crecimiento;

3. El aumento de la fuerza puede no ser uniforme, contribuyendo en forma adicional a los desbalances cerca de las articulaciones;4. El sobre-estrés de particulares unidades músculo-tendinosas puede provocar una lesión neurovascular tenue.Desalineación AnatómicaLa desalineación de la columna vertebral y de las extremidades inferiores pueden obstruir la performance deportiva, así como puede predisponer par las lesiones. Las malas alineaciones pueden ser una discrepancia en la longitud de las piernas, una anormalidad en la rotación de la cadera, una alteración en la alineación patelar, genu varo o valgo, o simplemente pies planos. Una anteversión femoral excesiva es, quizás, la forma más común de una mala alineación anatómica y puede contribuir al dolor en la articulación patelofemoral, aún en corredores ocasionales. En el otro extremo, la bailarina jóven con una aumento en la anteversión femoral puede intentar incrementar su rendimiento aumentando la rotación externa de la tibia, realizando una pronación en el pie y aumentando la lordosis lumbar, produciendo por lo tanto, el estrés y el dolor en la articulación patelofemoral (39). Algunas desalineaciones anatómicas, como la lordosis lumbar, pueden ser corregidas con cuidadosos programas de ejercicio (56). La rótula alta ha sido ligada con dislocaciones recurrentes y con el síndrome de estrés pateloremoral (21). Se ha visto que las niñas, en algunos casos, adquieren rótula alta (40), que más que una condición heredada, suele aparecer en períodos de sobre crecimiento durante la explosión puberal. Estos individuos necesitan aumento de fuerza específica del cuadriceps y ejercicio de elongación para evitar las lesiones. Muchos atletas jóvenes se benefician con el uso de plantillas cuando pies pronados o pies planos provocan síndromes de sobreuso, pero solamente cuando se han corregido otros desbalances músculo-tendinosos (Figura 1). A veces, un taco en el calzado puede ser necesario para el atleta que tenga una diferencia en la longitud de las piernas. Esto lleva al tema del calzado que es el próximo factor de riesgo.

Figura 1. Inserción de plantillas para corregir la pronación del pie. CalzadoPara aquel joven corredor dedicado, son esenciales un par de zapatillas cómodas, con un buen contorno, apoyo firme, suela ancha, y delantera flexible. Obviamente, un ajuste inadecuado del calzado aumentará y acelerará los problemas subyacentes del pie. Un

material inadecuado para la amortiguación del impacto y la falta de suficiente soporte de la parte de atrás del pie, son las características principales de un calzado inadecuado. Las zapatillas deberían ayudar a compensar las malas posturas, tal como la pronación del pie que ocurre luego que toca el talón. Las características de (1) amortiguación del impacto, (2) soporte, y (3) capacidad para compensar los cambios de postura, son temas de continuas investigaciones por parte de las principales empresas de calzado. La historia del desarrollo de la zapatilla moderna que intenta disminuir las lesiones por sobreuso ha sido descripta por Cavanagh (7). Algunos avances importantes en el diseño de las zapatillas incluyen el uso de materiales de nylon para disminuir el peso; elevación del talón; estabilidad en la parte posterior del pie; y, más recientemente, amortiguación con burbujas de aire. Sin embargo, esta mayor amortiguación no implica una mayor absorción de golpes. Las zapatillas de basket se están manufacturando con suelas cada vez más gruesas para prevenir fracturas por estrés, ya que los tests biomecánicos han demostrado que el grosor es uno de los mayores determinantes en la absorción de golpes, comparado con la amortiguación (7).Superficie de JuegoCuando los corredores de media distancia entran a la temperatura invernal, entrenan en pistas cubiertas más duras y están poco preparados para el aumento de los micro traumatismo, se produce el dolor en la rodilla diagnosticado como síndrome de estrés patelofemoral. Una patogénesis similar explica la aparición del dolor cuando los jugadores de tenis cambian de canchas sintéticas a canchas de polvo de ladrillo o cuando los jugadores de fútbol cambian de césped sintético (Astro-Turf) a césped natural. Los jugadores de básquet pueden aumentar la incidencia de dolores en la parte inferior y anterior de la pierna, en canchas sintéticas en comparación con pisos de madera dura laminada. En contraste con las impresiones clínicas prevalentes con respecto a la superficie de juego sostenidas por la mayoría de los expertos en Medicina Deportiva, Garrick y cols. (16) observaron que la marca de la zapatilla y el tipo de suelo no influían en la tasa de lesiones en las personas que hacían “aerobic”. Ellos evaluaron a 411 participantes que usaban 25 marcas diferentes de zapatillas y 3 tipos de piso, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas o tipos de lesiones. Sin embargo, ellos admitieron que sería adecuado profundizar las investigaciones, ya que influencias tales como el calzado y la influencia del piso están afectadas, también por otras variables.Estados Asociados de EnfermedadCuando se evalúan las lesiones relacionadas con el deporte en un adolescente, uno nunca debe descuidar su estado general de salud. Una enfermedad de Perthes o una epífisis femoral slipped capital se puede presentar como un dolor de rodillas. Una infección o un cáncer pueden presentarse con un curso insidioso. Artritis, disturbios circulatorios, y fracturas previas, pueden ser causas subyacentes adicionales de sintomatología que deben ser excluidas.Factores NutritivosRecientes investigaciones han revelado ingestas deficientes de calcios y vitaminas en corredoras de fondo y bailarinas amenorreicas (58). Estas mujeres sufren significativas disminuciones en la densidad ósea de la columna y la periferia (22-25%), con un aumento concomitante en lesiones esqueléticas y fracturas por estrés. Además, cuando adolescentes de cualquier sexo restringen su peso antes de llegar a la madurez reproductiva, pueden afectar su propio crecimiento. Estudios controlados han mostrado niveles significativamente menores de densidad mineral ósea en atletas amenorreicas versus eumenorreicas de igual edad, peso, deporte, y régimen

de entrenamiento. Estas atletas, sin embargo, no tenían diferencias en la ingesta alimenticia, incluyendo calcio y vitaminas. Las disminuciones de la densidad mineral ósea hacen que la atleta amenorreica sea particularmente susceptible a lesiones por sobreuso en general, y, más específicamente, a fracturas por estrés. Un estudio reveló una proporción de 2:1 en incidencias de fracturas por estrés, en corredoras amenorreicas versus aquellas con ciclos menstruales regulares (44), mientras que investigadores de la Universidad Estatal de Pennsylvania observaron que el 24% de las atletas universitarias amenorreicas habían tenido fracturas, mientras que la prevalencia promedio de fracturas por estrés en las atletas fue solamente del 9% (28).Desentrenamiento CulturalEl atleta pobremente preparado o aún desentrenado tiene, obviamente, un mayor riesgo de tener una lesión por sobreuso.Datos de cuatro estudios nacionales muestran aumentos pronunciados en la prevalencia de la obesidad infantil en los Estados Unidos (17). El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE UU y el Consejo del Presidente sobre Acondicionamiento Físico, han escrito informes detallando incrementos del 40 al 64% en la prevalencia de la obesidad durante la última década, en niños de edad escolar (55). El aumento en la obesidad afecta a los niños de cualquier edad, de ambos sexos, y tanto a blancos como a negros. Se cree que la televisión, así como otras causas ambientales, son responsables del rápido incremento en la obesidad infantil (12). No es sorprendente que los niños que miran más de 40 horas de televisión por semana no tengan una adecuada condición física para resistir el estrés de micro traumatismos reiterados en sus músculos, ligamentos, y huesos.CrecimientoEl último factor de riesgo, el crecimiento, tiene particular importancia en todas las lesiones por sobreuso en el atleta esqueléticamente inmaduro. Hay cada vez mayor evidencia, tanto clínica como biomecánica, que el cartílago de crecimiento, particularmente el cartílago articular de crecimiento, es más susceptible a una lesión ocasionada por micro traumatismos reiterados que el cartílago de un adulto (3).El cartílago de crecimiento está ubicado en tres sitios en el esqueleto prematuro: placa epifisiaria, superficie articular, e inserciones apofisiarias de las principales unidades músculo-tendinosas (Figura 2) (34). Los micro traumatismos reiterados en la placa de crecimiento por las actividades deportivas pueden llegar a ser un factor etiológico en la aparición adulta de la artritis, tanto en la cadera como en la rodilla (25, 43, 54). Chantraine (8), en estudios de seguimientos de larga duración, reportó un aumento en la incidencia de genu-varo y osteoartritis en la rodilla de jugadores de fútbol que entrenaban desde la infancia.“Hombro de Ligas Menores” es el término común utilizado para las micro fracturas sintomáticas en la placa de crecimiento del húmero proximal, por los traumas reiterados por lanzar la pelota de béisbol (6).La superficie articular del cartílago en crecimiento del atleta es altamente susceptible a lesiones por uso excesivo. La osteocondritis disecante de el capitellum en el “pitcher jóven”, así como lesiones similares en el tobillo, y en el fémur proximal y distal, reflejan la sensibilidad del cartílago articular del niño a los traumas reiterados (1, 9, 27).

Figura 2. El cartílago de crecimiento se encuentra en tres sitios: la placa de crecimiento, la superficie articular y las apófisis, y es susceptible a las lesiones por sobreuso en cada uno de estos puntos.

La enfermedad de Osgood-Schlatter del tubérculo tibial es el tipo de lesión por sobreuso más conocido en el tercer sitio del cartílago de crecimiento: las apófisis de tracción. Cada vez hay mayor evidencia que la tan llamada apofisitis es el resultado de fracturas de avulsión y el resultante del proceso de curación. Estas condiciones, a menudo, están asociadas con unidades músculo-tendinosa tensas en el sitio afectado (45). Otra lesión por sobreuso frecuentemente vista en esta categoría, es la apofisitis os calcis (enfermedad de Sever), que ocurre con más frecuencia en jugadores de fútbol y básquet (38). Las lesiones de avulsión referidas a la pelvis, incluyen las espinas ilíacas anterior-superior e inferior y la tuberosidad isquial, que aunque más raras, se pueden producir como consecuencia del sobreentrenamiento en los corredores jóvenes (Figura 3). Estas avulsiones representan lesiones en el origen del sartorio, recto femoral, y la inserción de los isquiotibiales, respectivamente. Nuevamente, una adecuada elongación y calentamiento previo ayudarán a tratar y prevenir tales lesiones.Cada vez más atención se está prestando a otro aspecto del crecimiento y factores de riesgo: el efecto del crecimiento en sí mismo. Los ligamentos y las unidades músculo-tendinosas, secundariamente se elongan en respuesta al crecimiento longitudinal de los huesos. Períodos de crecimiento rápido, tal como la explosión puberal en la adolescencia, pueden causar aumentos sustanciales en la tensión músculo-tendón cerca de las articulaciones, con la subsiguiente pérdida de la flexibilidad y un aumento potencial de la predisposición a lesiones (34). Es durante este período del crecimiento en donde los niños están más frecuentemente expuestos, por primera vez, a los rigores reiterados de un deporte. El tejido de crecimiento y las articulaciones son altamente susceptibles a las lesiones debido al crecimiento reciente; concurrentemente, el atleta está sometiendo estos tejidos a las demandas continuas de su entrenamiento deportivo.

Figura 3. Avulsión de la apofisitis isquial en un velocista jóven.

EVALUACION DE LAS LESIONESLas lesiones deportivas por uso excesivo involucran al sistema músculo-esquelético, y requieren una historia pertinente y una evaluación ortopédica cuidadosa. La historia debería incluir preguntas sobre lesiones previas y condiciones que puedan predisponer a tales lesiones. Se deben averiguar los cambios en la distancia, velocidad, superficie, equipo, o técnica. Además, cuánto crecimiento se produjo en el último año? Deben ser obligatorios los exámenes minuciosos de los atletas jóvenes.. Los músculos, tendones, y ligamentos deberían ser examinados para verificar que los orígenes e inserciones están intactos. Se deberían determinar los rangos de movilidad articular pasiva y activa. Debe ser notada cualquier asimetría o atrofia, así como también la fuerza de los músculos. La estabilidad de los ligamentos puede ser examinada con movimientos cuidadosos de las articulaciones. Cuando se finaliza con la historia y el exámen preliminar, se puede realizar una evaluación del tipo de lesión.TIPOS DE LESIONESFracturas por EstrésLas fracturas por estrés se han convertido en “la gran máscara” para los deportistas y los médicos. Previamente reconocida en los soldados poco entrenados como fracturas de “marcha”, la fractura por estrés parece estar, muy a menudo, asociada con un mal entrenamiento (29). Muy probablemente es causada por micro traumatismos recurrentes resultando en una fatiga en el hueso cortical, que a menudo es imperceptible con radiografías comunes hasta 6 a 8 semanas luego del comienzo del dolor.La fractura por estrés es más frecuentemente observada en la tibia y en el peroné (Figura 4), pero cualquier dolor persistente relacionado con la actividad en el pie, cadera, rodilla, o tobillo debería llamar la atención del médico (Figura 5). Estas fracturas incluyen a los huesos desde la zona púbica hasta el tarso y metatarso. Las desalineaciones anatómicas y el

desbalance músculo-tendón, así como el mal entrenamiento, pueden ser factores contribuyentes de esta patología.A menudo, el diagnóstico de la fractura por estrés puede ser realizado clínicamente. La centellografía ósea con Technitium-99 m son útiles cuando hay dudas en el diagnóstico; por ejemplo, en un corredor con dolor en la parte inferior de la pierna en donde se sospecha un síndrome de compartimiento, se debe eliminar la posibilidad de una fractura por estrés (47). Es imprescindible que para cada niño el tratamiento de la fractura sea individualizado. Por lo general cambios técnicos menores o disminución en la frecuencia de una actividad permitirán la recuperación. Sin embargo, hay algunas fracturas por estrés que requieren inmovilización. Aún inmovilizado, se le recomienda al atleta jóven que ejercite, dentro de los límites en donde no siente dolor. Se permite la sobrecarga en casi todas las situaciones, salvo en algunas muy extremas. Aconsejar que realice otra actividad evita la atrofia por desuso y la desmineralización ósea. La elongación, el fortalecimiento, y el análisis de las técnicas son obligatorios para evitar la recurrencia de estas fracturas.

Figura 4. Fractura por estrés de la tibia, en proceso de curación, en una corredora de 23 años. Ella tenía una marcada deformación varo en la tibia y parte delantera del pie.

Figura 5. Fractura por estrés en la base del cuello del fémur. TendinitisLa tendinitis es una inflamación del tendón debido a pequeños desgarros. El atleta jóven está más a menudo afectado en el punto de inserción del tendón, la apófisis, que el atleta adulto con tendinitis. Ya sea el tendón o la apófisis se vuelve doloroso y se inflama. El descanso es una parte importante en el tratamiento de la tendinitis y apofisitis, ya que uno debe respetar las respuestas del organismo a los procesos inflamatorios con relación a los micros desgarros en las fibras del tendón. Sin embargo, el reposo total puede demorar la curación, y por lo tanto es útil un período de reposo relativo. Los jugadores de básquet con tendinitis patelar que no realizan los drills de salto, pero que en cambio nadan 2 a 3 horas diarias, mantendrán su flexibilidad y evitarán la atrofia muscular facilitando, a su vez, el proceso de curación. Ya no resulta más aceptable no responder a las expectativas fisiológicas del atleta. El descanso forzado o la inmovilización producen una predecible atrofia músculo-esquelética con un perjuicio funcional (51).Hoy en día, se presta mucha atención en retornar al atleta a las actividades normales, tan pronto como sea posible. El hielo y las compresiones suaves son útiles en las etapas agudas de la tendinitis. Los agentes anti-inflamatorios no esteroides y, más comúnmente, la aspirina son utilizados con éxito en la fase aguda. No son utilizados, sin embargo, las inyecciones corticoesteroides.La tndinitis provoca una debilidad y, a menudo, pérdida de la flexibilidad de la unidad músculo-tendinosa entera. Con la resolución de la inflamación aguda, el niño comienza un programa cuidadosamente supervisado de elongación y ejercicios progresivos de fortalecimiento en la zona afectada. El entrenamiento dinámico excéntrico se puede realizar en forma segura durante la primera fase de curación de la tendinitis, y puede favorecer esta curación (52). Se ha visto que particularmente efectivo rehabilitar los “desaceleradores” articulares con entrenamiento dinámico excéntrico.También se han visto en atletas jóvenes casos de “tendinosis”, específicamente en los tendones patelar y de Aquiles (46). Esto parece ser una necrosis aséptica del tendón, que puede requerir cirugía para facilitar su revascularización.Bursitis

Una bolsa (bursa) es un potencial espacio que se edematiza y se inflama cuando los tejidos adyacentes están irritados o lesionados. El uso excesivo de una cápsula articular o de un ligamento que provoca una lesión puede estar asociado con la bursitis. En el deportista jóven usualmente la bursitis responde fácil y rapidamente con reposo, hielo, y con la determinación y corrección de los factores responsables de su aparición.Patologías ArticularesEl cartílago articular de crecimiento de los niños, es particularmente susceptible a las fuerzas de tensión. Las lesiones por sobreuso en las superficie articulares son de tres tipos: (1) fractura/lesión del hueso subcondral; (2) uso excesivo de las superficies articulares; y (3) subluxaciones/dislocaciones.El primer tipo de lesión articular es la fractura o lesión del hueso subcondral, como en el caso de la osteocondritis disecante del codo. En segundo lugar, puede haber un sobreuso de las superficies cartilaginosas de la articulación, que se pueden presentar como condromalacia, una de las características de las patologías no tratadas de la articulación patelo-femoral. En tercer término, los desbalances individuales de las unidades músculo-tendinosas que rodean a una articulación pueden comprometer su funcionamiento.El uso excesivo puede resultar en subluxaciones o dislocaciones crónicas del hombro, en aquellos atletas que practican deportes en los cuales se utilizan movimientos del brazo por encima de la cabeza.SITIOS DE LAS LESIONES POR SOBREUSOColumna VertebralDurante la explosión puberal en adolescentes, hay una tendencia de la columna lumbar a asumir una marcada postura lordótica. Esto puede ser debido a un prematuro aumento en el crecimiento del cuerpo vertebral, anteriormente, y al efecto antagónico en la columna, posteriormente, por la fuerza de la fascia lumbodorsal. Esta tensa lordosis lumbar está usualmente asociada con contractura en la flexión de la cadera y con isquiotibiales tensos.Las investigaciones sobre los mecanismos de la columna lumbar han sugerido que el incremento de la lordósis lumbar aumenta el potencial tanto de fallas en el elemento posterior en el par interarticular, como de lesiones en el disco (26).Los problemas de la espalda por sobreuso, vistos en los atletas jóvenes se enmarcan en cuatro categorías (Tabla 2). Factores de estrés en el pars interarticular (espondilolisis), dolor mecánico hiperlordótico en la parte baja de la columna, y hernia de disco, son las tres causas principales del dolor de espalda, el que puede ser aliviado con un programa de ejercicios antilordóticos (37). La cuarta causa es secundaria al micro traumatismo de la apófisis vertebral. En la unión tóracolumbar, el dolor de espalda se puede dar en aquellos atletas jóvenes asociados con deformaciones radiográficas anteriores de uno o más cuerpos vertebrales. Esta “atípica” enfermedad de Scheuerman está frecuentemente asociada con actividades deportivas repetitivas y puede representar fracturas de compresión por micro traumatismos reiterados (19). Interesantemente, esta lesión es vista, usualmente, con “espalda plana”, reflejando una hipocifosis torácica y una hipolordosis lumbar. Con una detección temprana y un adecuado tratamiento, se puede ver la reconstrucción ósea y el dolor desaparece. Un buen programa de flexibilidad de la columna baja y de los isquiotibiales, con ejercicios de fortalecimiento abdominal, forman una parte esencial en el tratamiento de todos los síndromes de la espalda debidos al sobreuso.

Tabla 2. Etiología del dolor de cintura o espalda baja por sobreuso en el atleta jóven. HombroLas lesiones por uso excesivo que involucran al hombro son observadas en todos los deportes en donde se debe lanzar la pelota por encima de la cabeza. El “hombro de Ligas Menores”, como se observó previamente, se refiere a micro fracturas en la placa de crecimiento del húmero proximal en lanzadores reiterativos (6). La incidencia de este síndrome está ocurriendo cada vez, en mayor número de atletas jóvenes. En teoría, el impacto ocurre entre el manguito rotador de la cabeza del húmero y el ligamento coracoacromial o con el acromion mismo, arriba.Las observaciones clínicas revelan que estos jóvenes atletas desarrollan una pérdida de la rotación interna de la posición de abducción a los 90 grados y un aumento en la rotación externa. Esto puede reflejar una cápsula posterior rígida con relativa laxitud anterior, lo que provoca una tendencia a la subluxación anterior en estos hombros. Un programa dirigido de ejercicios para restaurar la completa movilidad articular del hombro, alongando la cápsula posterior y fortaleciendo las estructuras anteriores, puede dar buenos resultados. Particular atención se ha puesto en la rotación interna resistida activa con una abducción del hombro en 90 grados. Ocasionalmente, una resección del ligamento coracoacromial puede ayudar (22), si los ejercicios no son exitosos. Jobe (24) ha observado una incidencia mucho más alta de este síndrome en lanzadores de béisbol (pitcher) profesionales, que también habían lanzado, excesivamente cuando eran niños. El autor, entre sus conclusiones más salientes, sugiere que el estrés reiterado a edades tempranas, sobre el cartílago articular, aún inmaduro del niño, puede provocar una hipertrofia en la cabeza del húmero y una disminución secundaria de la capacidad de excursión de los tendones del manguito rotador.CodoEl “codo de Ligas Menores” es un término genérico aplicado a varias patologías relacionadas, encontradas como lesiones por sobreuso en lanzadores jóvenes. Estas patologías incluyen la osteocondritis disecante del capitellum, con o sin cuerpos libres en la articulación, lesión y cierre prematuro de la epífisis radial proximal, hipercrecimiento de la cabeza radial, y medialmente, irritación del epicóndilo medio (Figura 6). Un esfuerzo acentuado del valgus articular durante la fase de aceleración del lanzamiento parece ser el mecanismo principal de la lesión de codo en los pitchers. Las lesiones por compresión lateral, usualmente se encuentran en los pitchers al comienzo de su adolescencia, con el desarrollo de una osteocondritis franca en casos avanzados (2). Se pueden dar contracturas severas en flexión y aún anquilosis ósea del codo. Las demoras en el diagnóstico e intervención pueden comprometer aún hasta las cirugías más adecuadas, por lo tanto, para detener el proceso son necesarias una detección temprana con relativo reposo y fortalecimiento del brazo entero, junto con el desarrollo de técnicas para minimizar el estrés del valgus articular en el codo. Además, en estos casos sintomáticos es común ver el desarrollo de una contractura tenue de flexión. Para prevenir estas lesiones también pueden ser importantes ejercicios para fortalecer el triceps y alongar las estructuras anteriores del codo.

Figura 6. Avulsión del epicóndilo medio luego de un lanzamiento particularmente intenso, ocurrido en un pitchers de 16 años, con 3 semanas de dolor pre-existente en el codo.

Cadera y PelvisLas lesiones por sobreuso en la cadera incluyen bursitis trocantérica, tendinitis del psoas ilíaco, y a menudo, insospechadas fracturas por estrés. En la bursitis trocantérica, la fascia lata y los isquiotibiales tensos, así como diferencias en la longitud de los miembros son, frecuentemente, factores de riesgo observados. La bursitis usualmente ocurre en la pierna más larga de los atletas con estas discrepancias.En bailarinas y gimnastas jóvenes se ve el problema de “estallido de cadera” (23). Este estallido ocurre junto con dolor en la parte interna de la cadera con la abducción, elevación, y rotación externa. Algunos investigadores creen que esto representa una subluxación anterior de la cadera (18), mientras que otros creen que es en realidad una tenosinovitis del tendón psoas ilíaco, en su parte gruesa cerca de la inserción femoral (18). El reposo relativo, ultrasonido y calor profundo, y ejercicios para fortalecer los músculos extensores y abductores de la cadera, pueden aliviar el dolor y restaurar la función. Ocasionalmente, se requiere tenolisis (20). El dolor de la apófisis en el punto de las principales inserciones musculares representa otro ejemplo de lesiones por sobreuso. Estos puntos incluyen la inserción de la cresta ilíaca y el sartorio en corredores y saltadores. Usualmente, esto responde con rapidez a las medidas conservativas y a la elongación.RodillaLa rodilla es el lugar más común tanto para macro como para micro traumatismos en el atleta joven. La mayoría de las lesiones por sobreuso en la rodilla comprometen al mecanismo extensor más que a los meniscos, huesos, o ligamentos. Los músculos que rodean a la articulación de la rodilla se deben adaptar a los huesos que más rápidamente crecen en el cuerpo. La fascia lata tiende a desviar la rodilla lateralmente

en valgo y además puede desviar lateralmente al mecanismo del cuadriceps sobre la rótula. Se pueden dar recurrentes subluxaciones o aún dislocaciones de la rótula.Grados menores de esta deformación relacionadas con el incremento se pueden presentar como dolores de rodilla crónicos de poco grado, que han sido denominados “síndrome doloroso femoro patelar” (15). El dolor puede comenzar luego de un episodio particular de sobreuso, tal como subir y bajar las gradas en fútbol, y a menudo es diagnosticado como condromalacia. La condromalacia se refiere a una condición patológica del cartílago articular en la cual hay debilitamiento, fibrilación, o aún erosión del cartílago. La condromalacia puede ser el resultado del síndrome doloroso fémoro patelar, pero esta no es necesariamente una relación directa.El dolor lateral en la rodilla puede resultar por un síndrome de contacto; es frecuentemente encontrado en los corredores, y tiene una alta relación con las desalineaciones anatómicas de genu-valgum y tibia vara (5). El dolor unilateral en la rodilla se puede observar en la pierna más larga de una persona que tenga discrepancia en las longitudes de las mismas. Las estructuras anatómicas y condiciones tales como tendinitis poplítea, choque de la fascia lata sobre el cóndilo femoral lateral, y tensión isquiotibiales, han sido implicados en estas condiciones.Basados en las hipotéticas desviaciones mecánicas cerca de la rodilla producidas por una tensión lateral de la fascia lata y una concurrente debilidad del vasto medio del cuádriceps, un tratamiento lógico del síndrome doloroso fémoro patelar incluye el fortalecimiento de las estructuras medias del cuádriceps y parte superior de la pierna y la elongación de las estructuras laterales. Se deben realizar ejercicios progresivos de fortalecimiento de los aductores y cuádriceps, con la rodilla extendida, junto con la elongación de la fascia lata e isquiotibiales (32). La capacidad para levantar 12 libras (5,45 kg) con la pierna derecha, realizado en 3 sets de 10 repeticiones, está usualmente asociada con la desaparición de los síntomas (Figura 7). Se debe obtener este nivel con ejercicios progresivos, en forma lenta, y sin sentir dolor. Al principio quizás se pueda levantar solamente la pierna sin pesos. A pesar de que 12 libras puedan parecer un nivel mínimo de fuerza, el objetivo puede ser tanto como 25 libras (11,36 kg). Si luego de 6 meses de ejercicios, aún persiste el dolor en la rodilla, una liberación lateral puede ser necesaria para rebalancear el mecanismo extensor. El mismo régimen de ejercicios es nuevamente iniciado, luego de esta “liberación”. Más del 90% de los niños responden satisfactoriamente al régimen de ejercicios solamente, y más del 80% restante que se tratan con esta liberación lateral, son capaces de restaurar la fuerza y volver a la actividad sin dolor (42).

Figura 7. Ejercicios de levantamiento de pesas con la pierna extendida para fortalecer el cuádriceps sin “estresar” la rodilla.

La enfermedad de Osgood-Schlatter aparece más frecuentemente en varones, al comienzo de su pubertad (45). También está aumentando el número de adolescentes mujeres que participan en entrenamientos con saltos intensos (como en gimnasia), las que presentan la enfermedad de Osgood-Schlatter. Es interesante notar que estas niñas presentan la enfermedad a menores edades cronológicas que los niños. Se presume que esto es un síndrome de sobrecrecimiento, que refleja un desbalance y un acortamiento en el mecanismo extensor. El uso del yeso ahora está excluido, ya que puede provocar que un músculo acortado y débil, sea aún más tenso y más débil. En cambio, para su tratamiento, ahora se utiliza reposo relativo, y el uso de ejercicios de ciclismo y natación en lugar de correr y saltar. Además, estos fortalecimientos con la pierna extendida y la elongación del cuádriceps forman la base del programa de rehabilitación (Figura 8). Las radiografías pueden revelar pequeñas avulsiones óseas, tanto en el síndrome doloroso fémoro patelar, como en la enfermedad de Osgood-Schlatter. Los atletas se pueden beneficiar con el uso de rodilleras que dejen la rótula libre.

Figura 8. El test de Ely se realiza con el sujeto en posición decúbito ventral. La cadera es mantenida en extensión total, mientras la rodilla es flexionada. La incapacidad para flexionar completamente la rodilla,

con tirantez en el muslo, refleja un acortamiento del cuádriceps. El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson se presenta con un cuadro clínico similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter; sin embargo, el niño está débil sobre el polo distal de la rótula (31). La condición también parece ser secundaria a los micro traumatismos reiterados, a pesar de que un alto porcentaje de atletas con esta condición reportan un simple episodio de macro traumatismo (32).Radiografías laterales en el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, a menudo, muestran una pequeña fractura de avulsión en el polo distal de la rótula, que es análoga a la rodilla del saltador de un atleta esqueléticamente maduro. Raramente, el uso excesivo crónico de

un mecanismo extensor tenso puede dar por resultado fracturas avulsivas displásticas de la rótula (Figura 9). Se debe enfatizar en los jóvenes atletas la importancia de los ejercicios de rehabilitación, y el tratamiento es similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter.La osteocondritis disecante puede resultar por micro traumatismos de una naturaleza repetitiva en la rodilla, en forma característica, esta lesión es localizada en la cara interna del cóndilo femoral medio, y los roses en la espina tibial pueden ser los factores responsables (10). Las radiografías son necesarias para realizar el diagnóstico en un niño, cuyos síntomas son similares a los del síndrome doloroso fémoro patelar. Las modalidades actuales para el tratamiento de la osteocondritis, incluyen la tradicional inmovilización para las lesiones no desplazadas, o la artroscopia. La resección artroscópica se puede llevar a cabo para las lesiones con cuerpos libres, y el cepillado transarticular artroscópico se puede realizar si la lesión está intacta.

Figura 9. Avulsión del polo inferior patelar visto en un joven jugador de jockey. Tobillo y PieLas lesiones por sobreuso en el tobillo y pie son cada vez más comunes. Estos niños, frecuentemente practican fútbol y presentan un debilitamiento en el os calcis en la inserción del tendón de Aquiles. Estas observaciones, usualmente, son suficientes para diagnosticar una apofisitis os calcis, que a menudo puede ser bilateral (Figura 10) (38). A pesar de que el tendón tenso, usualmente asociado con la pubertad, parece ser el principal agente etiológico de esta apofisitis, también pueden contribuir a ella el mal entrenamiento y un calzado inadecuado. Una zapatilla con el talón más bajos que los dedos del pie, predispone al atleta al desarrollo de la apofisitis. La mayoría de las zapatillas para correr tienen una suela de ¼ a 3/8 pulgadas de alto; sin embargo no ocurre esto con muchas zapatillas para fútbol, básquet, y tenis. Luego de la resolución de la fase aguda con hielo y antinflamatorios, estos atletas jóvenes pueden mejorar rápidamente con un programa de

ejercicios dirigidos de elongación del tendón y el fortalecimiento de la dorsiflexión del tobillo. Se debería tener una suela alta.Una fractura por estrés os calcis se puede presentar con signos similares, pero puede, usualmente, ser eliminada por el debilitamiento de las caras del talón (11, 57). Se deberían obtener radiografías que incluyan una vista axial del calcáneo si persisten las dudas, y exámenes óseos pueden ser útiles para resolver las dificultades en el diagnóstico.En el deportista niño se puede desarrollar tendinitis en el tibial posterior o en los músculos del peroné. Una iniciación precoz de mediciones de tratamiento conservativo producirá resultados satisfactorios. La fascitis plantar es una de las lesiones por sobreuso más difíciles del pie (33). La fascia plantar va desde el talón hasta la parte posterior de las articulaciones metatarso-falángicas a lo largo del arco del pie. La etiología de su ocurrencia parece ser un progresivo acortamiento de la estructura, en asociación con un tendón de Aquiles tenso. Una elongación lenta de la fascia plantar y del tendón de Aquiles, así como el uso de zapatillas con suficiente amortiguación, y un régimen de entrenamiento progresivo, son esenciales en el tratamiento y prevención de la fascitis plantar.Un gran número de niños que hacen entrenamiento de fondo han presentado lesiones de avulsión en el maléolo medio (53). En el futuro, se debe prestar una atención especial a estos niños, para asegurar que no están ocurriendo lesiones leves por sobreuso en las superficies articulares o en las placas de crecimiento (36).

Figura 10. En el niño, las patologías del tríceps sural, usualmente se presentan como dolor en la inserción del tendón de Aquiles, en el calcáneo.

PREVENCIONA pesar de que los aspectos clínicos y terapéuticos de la Medicina Deportiva deben recibir un énfasis especial, particularmente en las patologías específicas del deporte, es evidente que un componente importante de la práctica de la Medicina Deportiva, especialmente en el

atleta joven es la Medicina Preventiva. Una adecuada identificación de los factores propios y ambientales que contribuyen a la ocurrencia de una lesión, debe ser el primer paso de cualquier tratamiento, y, ciertamente, esto podrá ayudar a evitar la ocurrencia de lesiones similares. El examen físico en la pre-temporada y la evaluación posterior de los atletas constituyen una de las pocas ocasiones en las cuales el médico puede, en una forma activa, evitar las lesiones deportivas (30). Siempre se debería realizar una evaluación pre-ejercicio antes de cualquier cambio anticipado en el nivel competitivo, con exámenes regulares de la historia clínica y aptitud física. Además, uno puede hacer la observación que el niño que practica deportes está entrando en el período de la pubertad, y por lo tanto, debe ser guiado hacia un trabajo que aumente su flexibilidad o que disminuya la intensidad del entrenamiento. Ha cobrado bastante importancia la sugerencia que las jóvenes bailarinas que atraviesan por este período, reduzcan sus cargas de trabajo.La importancia de la flexibilidad debe ser sobreenfatizada y es la base de cualquier protocolo de entrenamiento o de tratamiento en el atleta que se está desarrollando. Para mantener la flexibilidad, se debe hacer un esfuerzo para alongar todas las unidades músculo-tendón, involucradas en la función de las articulaciones en crecimiento. Los ejercicios de elongación y flexibilidad se deben realizar con los músculos ya “calientes”, porque alongar las extremidades “frías” es menos beneficioso y puede aumentar el riesgo de lesiones. Es conveniente buscar un momento especial, dentro del entrenamiento, para realizar los ejercicios de flexibilidad y elongación.Recién ahora se están desarrollando entrenamientos seguros para los deportistas pre-púberes y adolescentes. Hubo reportes de fracturas en la placa de crecimiento en la muñeca de adolescentes haciendo flexiones de brazos (4, 48). Sin embargo, estudios más recientes, no han mostrado que se produjeran lesiones con programas de levantamiento de pesas cuidadosamente dirigidos y supervisados para pre-adolescentes, a pesar de que aún es materia de controversia el entrenamiento de la fuerza en los niños.La oposición a los programas de fuerza en el atleta joven se ha basado en 3 puntos. En primer lugar, el niño pre-púber carece de adecuados niveles de andrógenos circulantes y es incapaz de ganar una cantidad significativa de fuerza, en respuesta a ejercicios progresivos de resistencia. En segundo término, el aumento de la fuerza no beneficiaría a la performance o reduciría el riesgo de lesiones en los deportes infantiles. Finalmente, el entrenamiento de la resistencia es peligroso para los niños, y tiene un alto riesgo de provocar lesiones (4). Estas observaciones han sido puestas a prueba en recientes estudios supervisados. Un aumento en la fuerza del 40%, en respuesta a un entrenamiento de resistencia progresivo y supervisado, fue observado durante un período de 9 semanas de entrenamiento en un grupo de deportistas pre-púberes (50). No hubo lesiones ni pérdidas concomitantes de la flexibilidad. En comparación, el grupo control sólo aumentó la fuerza en un 10%, durante el mismo período.Con respecto al pedestrismo, la regla del “10% por semana”, para el aumento de la intensidad y duración del entrenamiento, es ampliamente aceptada entre los corredores amateurs, y se debe aplicar particularmente para el entrenamiento de jóvenes corredores (49). Esta regla de sentido común, también se puede aplicar para los entrenamientos de deportes de equipo, tales como el fútbol y el básquetbol. Se debe enfatizar especialmente, en el aumento lento y progresivo del entrenamiento y la intensidad.Aún se están determinando los niveles máximos y mínimos de seguridad en el entrenamiento deportivo y actividad física para los niños. Hasta que las respuestas sean

conocidas, los médicos deportólogos deberían estar concientes de los riesgos a los que están expuestos los deportistas jóvenes y las potenciales lesiones para uso excesivo.REFERENCIAS1. Adams JE. Injuries to the throwing arm: A study of traumatic changes in the elbow joint of boy baseball players. Cal Med 102: 127-132. 1965.2. Andrews JR. Bony injuries about the elbow in the throwing athlete. AAOS Instructional Course Lecture 34: 323-331. 1985.3. Bright RW, Burstein AH, Elmore EM. Epiphyseal plate cartilage-a biomechanical and histological analysis of failure modes. J Bone Joint Surg 56- A: 668-703. 1974.4. Brody TA. Weight training related injuries. Am J Sports Med 10: 1-5. 1982.5. Brubaker GE, James SL. Injuries to runners. J Sports Med 2: 189-197. 1974.6. Cahill BR, Tullos HS, Fain RH. Little league shoulder. J Sports Med 2: 150-153. 1974.7. Cavanagh PR. The Running Shoe Book. Mountain View, California, Anderson World. 1980.8. Chantraine A. Osteoarthritis and axis deviation of the knee joint in soccer players. Med Sci Sports 14: 130. 1982.9. Conale ST, Belding RM. Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg 62- A: 97-102. 1980.10. Conway FM. Osteochondritis dissecans: Description of the stages of the condition and its probable traumatic etiology. Am J Surg 38: 691. 1937.11. Devas MB. Estrés fractures in children. J Bone Joint Surg 45- B: 528. 1963.12. Dietz WM Jr, Gortmaker SL. Do we fatten our children at the television set? Obesity and television viewing children and adolescents. Pediatrics 75: 807-812. 1985.13. Drinkwater BL, Nilson K, Chestnut CM, et al. Bone mineral content of amenorrheic and eumenorrheic athletes. N Engl J Med 311: 277-281. 1984.14. Ferretti A, Cerullo G, Russo G. Supraescapular neuropathy in volleyball players. J Bone Joint Surg 69- A: 260-263. 1987.15. Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the patellofemoral joint. Baltimore, Williams & Wilkins. 1977.16. Garrick JG, Gillien DM, Whiteside P. The epidemiology of aerobic dance injuries. Am J Sports Med 14: 67-72. 1986.17. Gortmaker SL, Dietz WM Jr, Sobol AM, Wehler CA. Increasing pediatric obesity in the United States. Am J Dis Child 141: 535-540. 1987.18. Hamilton WH. Personal communication with LJ Micheli. . 1987.19. Hemsinger RN. Back pain and vertebral changes simulating Scheuermann’s disease. Orthop Trans 6: 1. 1982.20. Herschmann E, Micheli LJ. Chronic iliopsoas tendonitis in young athletes: Results of tenolysis in selected cases. Am J Sports Med, in press. 1979.21. Insall J, Salvatti E. Recurrent dislocation and the high-riding patella. Clin Orthop 88: 67. 1972.22. Jackson DB. Chronic rotator cuff impingement in the throwing athlete. Am J Sports Med 4: 231-240. 1971.23. Jacobs M, Young R. Snapping hip phenomenon among dancers. Am Correct Ther J 32: 92-97. 1973.24. Jobe F. Personal communication with LJ Micheli. . 1979.

Lesiones Músculo-Esqueléticas en Niños y AdolescentesJon J P. Warner, Lyle J. Micheli.

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INTRODUCCIONLa participación de los niños y adolescentes en deportes organizados y actividades aeróbicas ha aumentado significativamente desde 1960, en niños y niñas compartiendo el acceso a programas, en las mayorías de las comunidades. Este aumento en la participación total, con mayores niveles de intensidad y frecuencia, ha sido acompañado por un incremento en la incidencia de lesiones músculo-esqueléticas. El médico deportólogo debe apreciar los problemas especiales y los riesgos de los atletas jóvenes.Las lesiones deportivas en el niño, así como en el adulto, pueden resultar por dos mecanismos diferentes: (1) macro traumatismo por un solo impacto, como en un golpe o esguince; o (2) micro traumatismo reiterado, como en el impacto repetitivo del pie contra el piso al correr, o la circunducción reiterada del hombro al lanzar una pelota o al nadar. Las denominadas lesiones por sobreuso que resultan de este último mecanismo, están siendo encontradas con mayor frecuencia entre los deportistas jóvenes. Ocasionalmente, una combinación de los dos mecanismos puede provocar una lesión, como cuando un lanzador o “pitcher” joven con un dolor crónico en el epicóndilo medial sufre una avulsión completa en ese sitio, luego de un solo lanzamiento fuerte. Cada vez hay mayor evidencia de que los niños difieren de los adultos en su susceptibilidad, tanto para los macros como para los micros traumatismos deportivos.MACRO TRAUMATISMOEl macro traumatismo se define como una lesión instantánea ocasionada por una fuerza mayor. Los niños y adolescentes difieren de los adultos en los patrones de lesión. Estos patrones son determinados por las diferencias fundamentales en la anatomía, fisiología y biomecánica esquelética. Por ejemplo, el hueso del niño es más poroso que el del adulto y, por lo tanto, tolera menos la compresión y la tensión. Esta característica se muestra en la Figura 1 y explica por qué puede ocurrir la deformación sin fractura en el hueso del niño.

Figura 1. El hueso infantil tiene una más larga fase plástica que el del adulto, antes de la lesión o falla; por lo tanto, se deformará más antes de que ello ocurra (Adaptado de Currey, JD, y Butler, G; Mechanical

properties of bone tissue in children. J Bone Joint Surg 57: 810, 1975). El cartílago de crecimiento del niño puede tener pequeños grados de desplazamiento sin ruptura; esto puede servir para aminorar la fuerza a través de la articulación (Figura 2). En el pre-adolescente este cartílago es más resistente al estrés de rotación, que en el adolescente. En los adolescentes, las avulsiones de ligamentos en las lesiones físicas pueden ocurrir a partir de fuerzas que, usualmente, producen lesiones ligamentosas en el adulto. Esto se debe a la relativa debilidad del cartílago epifisario, en comparación con los ligamentos en esta etapa del desarrollo.Finalmente, el hueso de los niños tiene un mayor potencial de remodelación luego de una lesión, debido a que tienen un periostio más grueso y un potencial de crecimiento que aún no se a completado. Esto produce problemas potenciales con el hipercrecimiento y la deformidad angular, aunque la falta de uniones son raras.

Figura 2. En el niño con cartílagos de crecimiento aún abiertos, los ligamentos pueden proteger o frenar una lesión, a expensas del cartílago de crecimiento más vulnerable.

MICRO TRAUMATISMOLos micro traumatismos que provocan lesiones por uso excesivo, son causados por golpes crónicos, reiterados y submáximos en los tejidos locales. Algunos ejemplos son la “rodilla de saltador” en el basquetbolista adolescente o el “hombro de Ligas Menores” en el pequeño “pitcher” en béisbol. Una cantidad de factores de riesgos internos y ambientales pueden contribuir a la ocurrencia de lesiones por sobreuso en un niño. Un chequeo de estos factores de riesgo puede determinar, tanto la causa como la prevención de éstas lesiones en los deportistas jóvenes (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo de lesiones por uso excesivo. Error de Entrenamiento

Este es el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en el desarrollo de una lesión por sobreuso. Los campamentos deportivos intensivos de verano y otros regímenes intensos de entrenamiento, colocan al joven ante un gran riesgo para este tipo de lesiones. Por ejemplo, cualquier programa de pedestrismo que aumente la intensidad y duración del entrenamiento más del 10% por semana puede predisponer al joven deportista a algunas de estas lesiones.Desbalance Músculo-tendónNosotros hemos observado que la unidad músculo-tendinosa se elonga en respuesta al impulso de crecimiento; y esto puede provocar una pérdida de la flexibilidad en el atleta. Si el joven deportista insiste en continuar con un programa de entrenamiento intensivo y repetitivo sin restaurar primero la flexibilidad total, puede producirse el sobreuso.Además, el crecimiento puede estar asociado con un aumento asimétrico de la fuerza, con el desarrollo de desbalances agonistas-antagonistas alrededor de ciertas articulaciones. Por ejemplo, un joven corredor de fondo puede desarrollar cuádriceps fuertes, pero isquiotibiales débiles y cortos.Desalineación AnatómicaEste factor de riesgo puede tomar la forma de discrepancia en la longitud de piernas, excesiva anteversión femoral, genuvaro o valgum, hiperpronación de los pies, lordósis lumbar excesiva, aumento de la rotación externa de la tibia, o rótula alta. Por ejemplo, la bailarina joven que tiene una anteversión femoral aumentada, puede intentar mejorar el rendimiento incrementando la lordósis lumbar, y por lo tanto agrega el riesgo del síndrome doloroso fémoro patelar. Además, las corredoras jóvenes con una excesiva anteversión femoral en combinación con la rotación externa de la tibia, genuvalgum e hiperpronación de los pies, pueden desarrollar dolor fémoro patelar como resultado de un aumento funcional del ángulo Q (Figura 3).

Figura 3. El ángulo funcional Q es el ángulo formado al nivel patelar medio por la intersección de las líneas marcadas desde la espina ilíaca antero-superior hasta la mitad de la rótula, y desde este punto hasta la

tuberosidad tibial. Refleja el vector lateral relativo que tiende a desplazar la rótula hacia fuera del fémur, y se evalúa con el paciente de pie. La excesiva anteversión femoral, el genu-valgum, la incrementada rotación externa de la tibia, y la hiperpronación del pie, son todos factores que pueden contribuir al incremento del

ángulo Q en el atleta infantil. CalzadoLas características de amortiguación de impactos, soporte y habilidad para compensar cambios en la alineación, son las claves para unas buenas zapatillas. La relación entre las zapatillas de correr y las lesiones por sobreuso fue estudiada en forma extensa por Cavanaugh.Superficie de JuegoLa influencia de las superficies de juego sobre la incidencia de lesiones por uso excesivo, es controvertida. Sin embargo, nosotros hemos observado que el síndrome doloroso fémoro patelar tiene una mayor incidencia cuando los corredores de media distancia se desplazan en pistas cerradas con peraltes.Enfermedades Asociadas

Algunas enfermedades subyacentes específicas que pueden manifestarse como lesiones relacionadas con el deporte en los grupos de edad infantil, incluyen a la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y la epifisitis femoral capital (dolor de rodilla), infección y neoplasma (dolor insidioso) y artritis juvenil (poliartralgias).Factores NutricionalesTanto las corredoras de fondo como las bailarinas amenorreicas tienen, a menudo, deficiencias dietarias de calcio y vitaminas. Estas deficiencias están asociadas con una disminución significativa de la densidad mineral ósea y un aumento de la susceptibilidad a las fracturas por estrés.Desacondicionamiento CulturalEn la década pasada la obesidad a aumentado entre el 40 y 60% en los niños de edad escolar. Los niños que miran televisión un promedio semanal de más de 20 horas, no tienen una condición física adecuada para resistir el estrés de los micros traumatismos reiterados en sus músculos, tendones y ligamentos.DAÑO AL CARTILAGO DE CRECIMIENTOTanto las evidencias clínicas como biomecánicas indican que el cartílago de crecimiento, particularmente el cartílago articular en crecimiento, es más susceptible que el del adulto a las lesiones, tanto por macro como por micro traumatismos. El cartílago de crecimiento está localizado en tres sitios en el esqueleto prematuro: (1) placa epifisiaria, (2) superficie articular, y (3) inserciones apofisiarias de las principales unidades músculo-tendón. Los micro traumatismos reiterados en el cartílago de crecimiento pueden ocasionar lesiones por sobreuso en la placa epifisiaria, cartílago articular (osteocondritis disecante del capitellum, talón de pie, y fémur distal), y apofisitis de tracción (enfermedades de Osgood-Schlatter, de Sever, y de Sinding-Larsen-Johansson). Finalmente, estos traumatismos en el cartílago de crecimiento han sido asociados con el comienzo de la artritis adulta en la cadera y rodilla.EVALUACION PEDIATRICAVarios puntos importantes deben ser considerados cuando se evalúa a un niño con una potencial lesión de cuello. Cualquier niño o adolescente con parálisis transitoria debe ser cuidadosamente evaluado en una sala de emergencias. Las radiografías de la columna cervical del niño son más difíciles de interpretar que las del adulto; las falsas observaciones, como las pseudo-subluxaciones son muy comunes.En un jugador de fútbol que experimenta una fuerte depresión del hombro al taclear, la lesión de tracción del paquete nervioso superior del plexo braquial podría producir una sensación de shock, con disestesias bajo el brazo. Esto debería ser diferenciado de una ruptura de disco rara y aguda. Las lesiones del plexo de este tipo pueden ser asociadas con una debilidad transitoria del deltoides, bíceps, y rotadores externos del hombro. Ningún deportista debería volver a competir luego de una lesión de cuello, hasta que haya logrado un rango completo de movilidad y fuerza.La columna lumbar tiene la tendencia de asumir una postura lordótica exagerada durante la explosión de la pubertad. Esto se debe a un aumento en el crecimiento vertebral anterior y a un efecto de freno de la fascia lumbodorsal posterior. La contractura en la flexión de cadera y el acortamiento de los isquiotibiales, usualmente son factores acompañantes. El aumento en la lordosis lumbar puede causar en el adolescente un riesgo adicional de lesiones por sobreuso en la espalda, tal como la ruptura del pars interarticular o la ruptura del disco.Las lesiones infantiles por sobreuso en la espalda se dividen en cuatro categorías (Tabla 2). El riesgo de ocurrencia de espondilolisis, del dolor de cintura o espalda baja por mecanismo

hiperlordótico, y las hernias de disco, pueden ser disminuidos con un programa de ejercicios antilordóticos y con faja. La enfermedad atípica de Scheuermann se ve usualmente con las “espaldas planas”, reflejando una hiperlordosis lumbar y una hipocifósis torácica. Pueden representar micro traumatismos reiterados por fracturas de compresión previos. Una faja lordótica precoz puede permitir la reconstrucción ósea y aliviar el dolor. El tratamiento de todos los síndromes por sobreuso en la espalda debería incluir un programa de flexibilidad de los isquiotibiales combinado con un fortalecimiento abdominal.

Tabla 2. Etiología del dolor de cintura o espalda baja, por uso excesivo, en los deportistas jóvenes.

LESIONES EN LA PELVIS Y CADERAEn el joven atleta, las lesiones en la pelvis y cadera, si bien no son tan comunes, pueden ser fuentes de incapacidades significativas. La anatomía y fisiología del crecimiento progresivo del esqueleto infantil determina críticamente, la debilidad biomecánica de la cadera y la pelvis. Esto explica la propensión hacia las lesiones apofisiarias en relación a la pelvis y los potenciales disturbios de crecimiento en la región del acetabulum de la cadera. Las lesiones de avulsión ocurren con mayor frecuencia entre los 14 y 17 años de edad. En general, son el resultado de una violenta contracción muscular o de una excesiva elongación muscular sobre una fisis abierta. Estas lesiones se ven más a menudo en velocistas, saltadores y jugadores de fútbol y fútbol americano. Los sitios más comunes son la espina ilíaca antero-superior (sartorio), el isquión (isquiotibiales), el trocánter menor (psoas-ilíaco), la espina ilíaca antero-inferior (recto femoral), y la cresta ilíaca (músculos abdominales). A pesar de que el comienzo tales lesiones provocan a menudo una incapacidad extrema, la mayoría de ellas pueden ser tratadas satisfactoriamente con tratamiento sintomático y rehabilitación progresiva. Ocasionalmente, las avulsiones isquiales pueden requerir una reducción operativa o una resección posterior.Las fracturas por estrés del cuello femoral y pelvis pueden producirse, secundariamente, por micro traumatismos reiterados en el corredor que tiene un dolor persistente en la ingle. El diagnóstico puede requerir una centellografía ósea con Tecnecio Tc 99 m, ya que con las radiografías comunes el mismo puede ser confuso. Debido a que estas lesiones son usualmente fracturas por estrés por compresión en el deportista infantil, hay un riesgo mínimo de desplazamiento. Nosotros recomendamos un tratamiento conservador con un acondicionamiento sin cargas de impactos y el uso de muletas hasta que el paciente esté asintomático.La osteítis del pubis y la apofisitis ilíaca son lesiones músculo-tendinosas raras que afectan al corredor infantil. La primer lesión se produce por un debilitamiento sobre la sínfisis púbica y abductores muy rígidos, y parece ser el resultado de una combinación de sobreestrés de la inserción del recto abdominal y de los músculos de aducción en el fútbol sistemático. La segunda lesión parece ser una apofisitis de tracción, similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter. Ambas lesiones responden satisfactoriamente con programas de reposo, elongación y fortalecimiento.El síndrome de estallido de cadera es usualmente el resultado de una irritación en la banda iliotibial de la bolsa trocantérica mayor; raramente, representa a una tenosinovitis del tendón del psoas iliaco. Los programas conservadores de elongación son satisfactorios para aliviar los síntomas en la mayoría de los casos.

Otras condiciones patológicas pueden enmascararse como lesiones deportivas en este grupo de edad. Estas incluyen la enfermedad de Perthes, la displasia congénita de cadera, la sinovitis tóxica, y la artritis séptica. La epifisitis femoral del capitellum debe ser considerada en cualquier adolescente con dolor en la rodilla y un trastorno en la marcha o renguera.LESIONES EN LA RODILLAFracturasLa epífisis femoral distal es el punto más común de fracturas relacionadas con la rodilla en los deportistas infantiles. Generalmente resultan de un estrés severo de rotación, y una radiografía en estrés puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico. Estas fracturas tienen una notoria reputación en generar disturbios en el período de crecimiento, que no se correlacionan con el tipo Salter-Harris, salvo como mucho, con el grado de desplazamiento inicial.La inserción de los ligamentos colaterales distales a la epífisis tibial proximal tienden a proteger el cartílago de crecimiento (ver Figura 2); sin embargo, cuando ocurre una lesión, esto es frecuentemente asociado con un disturbio de crecimiento, así como ocasionalmente con la lesión de la arteria poplítea y el síndrome de compartimiento.Las fracturas del tubérculo tibial representan un subtipo de la fractura III de Salter de la epífisis tibial proximal. Existen tres tipos basados en el grado de compromiso de la tibia proximal (Tabla 3). La reducción abierta y la fijación interna son reservadas para aquellos casos con un desplazamiento significativo, y son casi raros los trastornos del crecimiento.

Tabla 3. Fracturas de la tuberosidad tibial. De Steiner, ME, y Grana, WA: The young athlete’s knee: Recent advances. Clin Sports Med 7 (3): 527-546, 1989.La fractura de rótula en el atleta joven es poco frecuente, pero puede ocurrir una respuesta a un traumatismo directo o indirecto. Un estudio de rayos X del lado contra lateral no lesionado puede ser necesario para distinguir entre esta lesión y la rótula bipartita congénita, que representa una osificación accesoria en el polo superior lateral de la rótula, que se puede presentar en el 2-3% de los niños. La rótula bipartita congénita se evidencia o puede volverse sintomática, tanto con un macro como con un micro traumatismo.Las fracturas por estrés cerca de la rodilla, a pesar de ser muy raras en el niño, deben ser incluídas en el diagnóstico diferencial de dolor de rodillas, que ocurre en la presencia de los factores de riesgo por sobreuso.Lesiones de LigamentosSe han reportado lesiones en el ligamento lateral medial (LCM), hasta en niños de tan sólo 4 años. Las radiografías con estrés y los exámenes bajo anestesia son esenciales para diferenciar estas lesiones poco comunes de las lesiones físicas más frecuentes. Una lesión en el LCM puede ser asociada con una fractura epifisaria Salter-Harris III de la tibia proximal; esta combinación es análoga a la fractura del platillo de la tibia en el adulto. Nosotros recomendamos una reparación a cielo abierto, en ambas lesiones. En el caso de la lesión aislada del LCM, nuestra práctica actual es un tratamiento no quirúrgico que ha resultado satisfactorio en estas edades.

Por varias razones, es inusual que los niños menores de 14 años tengan lesiones en el ligamento cruzado anterior (LCA). En primer lugar, los ligamentos de la rodilla en un niño son más fuertes que el cartílago epifisario y el cartílago articular adyacentes; por lo tanto, formas más comunes de lesión son la ruptura de la placa epifisaria, la avulsión ósea y la fractura de los huesos largos. Además, debido a la ubicación anatómica de los ligamentos, el estrés aplicado en la articulación de la rodilla se concentra en la placa epifisaria, más que en los ligamentos cruzados. Sin embargo, hay probablemente una mayor incidencia en el LCA que lo que sugiere la literatura actual, debido quizás al incremento en la participación deportivas de los niños en niveles competitivos, o debido a los menores niveles de capacidades físicas básicas en ellos.Las mayorías de las lesiones del LCA en los preadolescentes son fracturas de avulsión de la inserción tibial y están generalmente asociadas con lesiones en el LCM. Quizás sea necesaria la combinación de la lesión en el ligamento lateral con la avulsión del LCA, para que ocurra una laxitud anterior significativa.El tratamiento de esta lesión aún es controvertido. Las principales complicaciones de un tratamiento inadecuado incluyen una laxitud ligamentosa residual y un bloqueo mecánico que limita la extensión completa en flexión. Nuestra práctica actual incluye un exámen bajo anestesia para evaluar la laxitud ligamentosa, y una artroscopía para visualizar directamente el grado de desplazamiento de la espina tibial. En pacientes con fracturas mínimamente desplazadas, la rodilla es enyesada en flexión de 30 grados durante 6 semanas. Nosotros creemos que esta posición minimiza la tensión sobre el LCA. Cuando ocurre un desplazamiento significativo, nosotros hemos obtenidos buenos resultados con la reducción y fijación a través de una visualización artroscópica. Las fracturas severamente desplazadas, con una inestabilidad asociada, pueden requerir una formal reducción abierta y fijación.Es raro encontrar rupturas en la sustancia media del LCA en estas edades, pero se han reportado en niños de tan sólo 9 años. A los niños no les va mejor que a loa adultos luego de un tratamiento conservador. Un procedimiento reconstructivo aceptable trae el tendón del semitendinoso y el tendón de los músculos gracilis, a través de una incisión en la tibia proximal y otra distal en la epífisis del fémur. Nosotros utilizamos una técnica similar, pero con una posición por encima del tope en el fémur. Para lesiones agudas, también es útil una reparación a cielo abierto del LCA, con aumento extra-articular, usando una pequeña franja de la banda iliotibial.Este tratamiento puede no inferir significativamente con el crecimiento, pero se debe utilizar con extrema precaución en los pre-púberes. Las técnicas extra-articulares pueden ser consideradas como procedimientos interinos en esta lesión.Nosotros creemos que las lesiones parciales en el LCA no son raras en los adolescentes. La artroscospía se realiza para documentar esta observación y para eliminar lesiones adicionales en los meniscos. La mayoría de estos pacientes han podido retornar a las actividades deportivas luego de un programa protector que consiste en el uso de rodilleras y en el fortalecimiento muscular.Los niños también pueden manifestar una laxitud en la rodilla como resultado de una laxitud articular no patológica generalizada o de una ausencia congénita del LCA. En el primer caso, hay usualmente una laxitud bilateral, con un claro punto final en el test de Lachman. Estos individuos no parecen tener mayores riesgos para lesiones subsiguientes en los ligamentos de la rodilla. En los niños con ausencia congénita del LCA, la radiografía, a menudo, muestra una total aplasia de las espinas tibiales.

Desórdenes o Trastornos InternosLa etiología de la osteocondritis disecante aún sigue siendo un enigma. Las localizaciones más comunes de estas lesiones son la cara lateral del cóndilo femoral medio y el cóndilo femoral lateral, a pesar de que también puede estar comprometida la rótula.Luego de la maduración ósea, las lesiones raramente se curan y el pronóstico es pobre. Nuestras recomendaciones para el tratamiento son la disminución de la actividad, el uso de yeso y posiblemente evitar la sobrecarga con pesas, para reducir los síntomas y acelerar el proceso de recuperación, en un niño menor de 15 años. Las lesiones del cóndilo femoral con límites escleróticos en jóvenes mayores de 15 años deberían ser operadas y reemplazadas o extirpadas. Recientemente, se realizó un auto transplante osteocondral de la lesión con resultados satisfactorios. Para niños con epífisis abiertas que son sintomáticos, y que no responden a un tratamiento conservador, nosotros recomendamos la artroscopia. Si la superficie articular está intacta, nosotros realizamos una perforación transarticular bajo visualización artroscopica.La lesión de menisco en el deportista infantil es menos común que en el adulto, pero debe ser tenida en cuenta como una lesión específica; sin embargo, la precisión diagnóstica parece ser menor que en el adulto. La menisectomía total ha tenido consistentemente un resultado poco satisfactorio, por lo que la menisectomía parcial artroscópica o reparación del mismo se han utilizado como el tratamiento Standard.El comienzo espontáneo de los síntomas mecánicos también pueden estar asociados con una lesión del menisco lateral. Las radiografías pueden mostrar un ensanchamiento del compartimiento lateral, sensibilidad del cóndilo femoral, hipoplasia de la espina tibia lateral, inclinación de la superficie articular de la tibia, y elevación de la cabeza del peroné. Hay dos tipos de menisco lateral discoide: 1) el tipo completo, usualmente, produce síntomas al comienzo de la edad adulta y puede ser contenido, con buenos resultados; 2) el tipo de Wrisberg, que tiene al ligamento de Wrisberg como su única adhesión al cuerno posterior; debe ser reconocido para que esta porción sea totalmente extirpada.Problema del Mecanismo ExtensorLa mayoría de las lesiones por uso excesivo en la rodilla de los niños involucran al mecanismo extensor. Con el desarrollo en la pubertad se puede producir una tensión en la banda iliotibial. Esto puede conducir a la rodilla a un valgo, así como desviar lateralmente el mecanismo del cuádriceps, y provocar una recurrente subluxación lateral de la rótula, o aún una dislocación. Además, en algunos casos hemos observado una rótula alta luego de la explosión adolescente. A los niveles menores de deformación relacionados con el crecimiento se los ha denominado “síndromes dolorosos fémoro patelar”, que corresponden a dolores suaves crónicos en la rodilla del deportista infantil. El término condromalacia patelar ha sido utilizado para referirse al dolor de la rodilla anterior; sin embargo, parece que la mayoría de estos dolores en los niños se deben a varios grados de desalineación, a menudo sin alteración en el cartílago. Las teorías para la etiología de este dolor incluyen un aumento en la presión intraósea, un aumento en la tensión dentro del retináculo lateral, y una sinovitis dolorosa, secundaria a los productos de ruptura del cartílago. El dolor de rodilla anterolateral en el corredor adolescente también puede resultar por un síndrome de impacto; esta condición tiene una alta asociación con las desalineaciones anatómicas, tales como genu-valgum y tibia vara.La evaluación con radiografías simples brinda varias mediciones útiles, incluyendo el índice de rótula alta, ángulo de congruencia, e índice fémoro patelar. En forma más reciente, se ha sugerido la tomografía computada (TC) para detectar mejor las

desalineaciones fémoro patelares. Sin embargo, nosotros no hemos encontrado una alta correlación entre las observaciones radiográficas y el pronóstico.Para el tratamiento inicial, nosotros comenzamos con un programa de resistencia progresiva de levantamiento de pesos con pierna extendida, junto con elongación de las estructuras laterales tensas. Combinado con el uso de una rodillera y zapatos ortopédicos, si es necesario, este programa ha dado buenos resultados para aliviar los síntomas en más del 90% de nuestros pacientes.Cuando la rodilla permanece sintomática luego de 6 meses de ejercicio, nosotros recomendamos una liberación lateral artroscópica, pero sólo si el retináculo lateral está tenso. La tasa promedio de éxito de este procedimiento se acerca al 80%, en casos adecuadamente seleccionados. Los procedimientos abiertos de alineación está reservados para los pacientes con dolores incapacitantes continuos o inestabilidad, si falló la liberación lateral y si persiste la desalineación anatómica.Se ha mostrado que la enfermedad de Osgood-Schlatter es causada por múltiples desgarros leves en la inserción del tendón patelar sobre la tuberosidad tibial. Esto es una apofisitis. Normalmente, esta condición afecta con mayor frecuencia a los niños que a las niñas, y corresponde al período de pubertad. Nosotros creemos que la condición refleja un síndrome de sobre-crecimiento con un desbalance y una tensión en el mecanismo extensor, con una considerable morbidez que puede ocurrir en el atleta. El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson representa una lesión micro traumática por sobreuso del extremo inferior de la rótula en el origen del tendón patelar, y es análogo a la enfermedad de Osgood-Schlatter. Es similar a la “rodilla de saltador” en los atletas adultos. El tratamiento de ambas condiciones requiere reposo relativo, entrenamiento de cross en bicicleta y natación, y un programa de fortalecimiento del cuádriceps.LESIONES EN EL PIE Y TOBILLOLa mayoría de los problemas pediátricos y deportivos en el pie son lesiones por sobreuso relacionadas con una biomecánica anormal del pie y de la extremidad inferior. Los problemas biomecánicos más comunes incluyen un acortamiento en los tendones del talón (secundario al crecimiento) y una excesiva pronación de la parte delantera del pie; ambos problemas pueden ser asociados con la apofisitis calcánea (condición de Sever) y fascitis plantar. Nosotros recomendamos un programa de terapia física que consista de elongaciones de la extremidad inferior, especialmente de los tendones del talón y de fortalecimiento de la dorsiflexión del tobillo. El uso de plantillas y modificaciones en el calzado también pueden ser útiles. La hiperpronación del pie puede contribuir a los problemas fémoro patelares (ver Figura 3). Otras patologías pédicas encontradas en los deportistas infantiles son el síndrome sinus tarsi, la artritis reumatoidéa juvenil, la coalición tarsal, el dolor cuneiforme del primer metatarsiano, la sesamoiditis, la tendinitis, y las lesiones por avulsión.Previo al cierre de los cartílagos de crecimiento de la tibia y peroné, entre los 15 y 16 años de edad, las fracturas en estos sitios son una forma común de lesiones agudas en el tobillo del joven atleta. A medida que el deportista se acerca a su maduración ósea, con un cierre gradual y parcial de los cartílagos de crecimiento, la lesión por rotación externa puede provocar fracturas tipo Tillaux y fracturas Triplanas en la tibia distal.La osteocondritis disecante del talón puede ocurrir como resultado de un macro traumatismo (en su mayoría, lesiones laterales) o de un micro traumatismo (en su mayoría, lesiones medias). La etiología de este proceso aún no ha sido claramente establecida.

Nuestro tratamiento inicial para las lesiones medias y laterales incompletas o no desplazadas, consiste en el uso de un yeso por debajo de la rodilla y de inmovilización prolongada. Las lesiones medias a menudo no se recuperan, pero las laterales pueden progresar. Nosotros reservamos la perforación artroscópica, luego de la remoción del fragmento suelto, para las fracturas que no curan o las displásicas. La dislocación del tendón peroneo puede ocurrir con ruptura del retináculo por una supinación súbita del pie, durante la cual la rodilla esta flexionada o el tobillo dorsiflexionado. Esto ocurre típicamente con una caída hacia delante en esquí. La dislocación aguda debería ser tratada aplicando un yeso por debajo de la rodilla, con el pie en una leve flexión plantar. Nosotros reservamos la cirugía reconstructiva para casos de inestabilidad recurrente y sintomática del individuo esqueléticamente maduro.LESIONES EN EL HOMBRODebido a la particular anatomía del hombro esqueléticamente inmaduro, los patrones de lesión en jóvenes, tanto de macro como de micro traumatismos, pueden diferir significativamente de aquellos vistos en el hombro del adulto. Los patrones de lesiones específicamente deportivas se han descrito en forma detallada en los lanzadores, nadadores, y gimnastas infantiles.InestabilidadLa inestabilidad del hombro ocurre cuando las fuerzas involucradas en el lanzamiento y en la práctica de deportes en los cuales se realizan movimientos sobre la cabeza, exceden la movilidad, estabilidad, y control dinámico de la articulación gleno-humeral. El mecanismo de lesión puede ser un macro traumatismo o un micro traumatismo reiterado, a pesar de que la subluxación anterior y la inestabilidad multidireccional han sido reconocidas con mayor frecuencia. En el atleta joven, la hiperelasticidad generalizada, puede explicar la hipermovilidad asintomática de las articulaciones glenohumeral, esterno-clavicular y acromio-clavicular. Además, no es raro encontrar una desarticulación escapular que es asintomática. Esto hace mucho más difícil en el niño que en el adulto, la determinación de la inestabilidad clínicamente significativa. Tanto las evaluaciones clínicas como radiográficas en la estabilidad del hombro son discutidas en detalle en la literatura. El factor más significativo de pronóstico que influye en la inestabilidad recurrente, es la edad del paciente en el momento de la dislocación inicial. Para pacientes con una inestabilidad sintomática recurrente, nosotros recomendamos, un procedimiento modificado de Bankart o la desviación capsular de Neer. Nosotros creemos que en el hombro inestable del adolescente, la laxitud capsular es más frecuente y significativa que la verdadera lesión de Bankart.Impactos y Desgarros en el Manguito RotadorEstos tipos de lesiones son raros en los atletas jóvenes, y la inestabilidad a menudo puede ser responsable de las incidencias secundarias. Nosotros hemos observado con frecuencia una tensión en la cápsula superior en combinación con rotadores externos débiles. Un programa vigoroso de rehabilitación que sea diseñado teniendo en cuenta estos desbalances, a menudo resuelve los síntomas.Lesiones en las Articulaciones Acromio-clavicular y Esterno-clavicular.Las torceduras acromio-clavicular de grados 1 y 2 son vistas con mayor frecuencia que las de grado 3 en el atleta esqueléticamente inmaduro. La fractura de clavícula es más común con un golpe directo en el hombro. La osteólisis traumática puede ocurrir luego de una

lesión acromio-clavicular. En la mayoría de los casos, el tratamiento conservador da buenos resultados.Antes de los 18 años, la mayoría de las lesiones en la articulación esterno-clavicular en los atletas adolescentes representan fracturas de la epífisis, más que verdaderas dislocaciones. El tratamiento conservador para ambos desórdenes, usualmente provoca la resolución de los síntomas. En casos raros, con dolor e inestabilidad continuos, se han observado buenos resultados con una artroplastia, con extirpación limitada de la clavícula media.El “hombro de Ligas Menores” probablemente representa una fractura de estrés de la placa epifisaria del húmero proximal que resulta de esfuerzos reiterados en el hombro del joven lanzador. En general, las radiografías simples muestran un ensanchamiento de la epífisis del húmero proximal. Los síntomas se resuelven haciendo reposo y evitando las actividades de lanzamiento.LESIONES EN EL CODOLa mayoría de las lesiones en el codo en deportistas infantiles ocurren como resultados de micro traumatismos reiterados, en deportes en los cuales los brazos se elevan por encima de la cabeza. Las lesiones macro traumáticas específicas son, a menudo, dislocaciones de codo acompañadas de fractura por avulsión en el epicóndilo medio, fractura supracondilar, miositis osificante, o lesión en el ligamento lateral del cúbito.El “codo de Ligas Menores” es el término genérico aplicado a varias lesiones por sobreuso en el codo de lanzadores infantiles. Estas incluyen la osteocondritis disecante del capitellum, con o sin cuerpos libres en la articulación; sobre crecimiento de la cabeza radial; cierre prematuro de la epífisis radial proximal; y epicondilitis media. Las lesiones en el codo en el joven pitcher resultan por una tensión en el valgo, durante la fase acelerativa del lanzamiento. Las lesiones laterales de compresión pueden ocurrir en lanzadores durante su adolescencia, y una osteocondritis disecante franca puede producirse en casos avanzados. Una tenue contractura de flexión se puede desarrollar en las manifestaciones sintomáticas más tempranas. El tratamiento inicial es conservador, con reposo, fortalecimiento, y técnicas de lanzamiento que minimicen el estrés valgo sobre el codo. El tratamiento quirúrgico en los casos severos, incluye la extracción de los cuerpos sueltos y reparar el defecto, ya sea por artrotomía o artroscopía.PALABRAS CLAVES Y SUMARIO DE CONCEPTOS1. Los Macro Traumatismos en los niños pueden producir deformación ósea sin fractura, y lesiones en las epífisis más que en los ligamentos. Esto tiene un gran potencial de desórdenes de congruencia en el crecimiento y en las articulaciones. 2. Los Micro Traumatismos resultan por el estrés reiterado de fuerzas submáximas. Los problemas de entrenamiento y de alineación son factores que predisponen a estos traumatismos. 3. El mejor tratamiento para la lesión de avulsión de la Pelvis es el reposo y un programa de rehabilitación. 4. La evaluación y el tratamiento de las lesiones en los Ligamentos de la Rodilla en los niños deberían tratarse tan agresivamente como en los adultos. Las lesiones ligamentarias se deben diferenciar diagnósticamente, de las fracturas y de las lesiones de la fisis. 5. La preservación de la superficie articular es la clave para un tratamiento exitoso de la Osteocondritis Disecante. 6. La inestabilidad del Hombro en los niños, se debe más frecuentemente a la laxitud capsular que a una lesión de tipo Bankart.

7. La pérdida de movimiento en el codo es un signo común de micro traumatismo y es un potencial estado de deformidad permanente.REFERENCIAS1. Bertin, K., and Goble, E. Ligament injuries associated with physeal fractures about the knee. Clin Orthop 177: 188-195. 1983.2. Cavanaugh, P.R. (ed.). The Biomechanics of Distance Running. Champaign, IL, Human Kinetics Publishers. 1990.3. DeLee, J.C. ACL deficiency in children. In The Crucial Ligaments, ed. By Feagin, F.A., Jr. New York, Churchill Livingstone, pp. 439-447. 1988.4. Ireland, M.L., and Andrews, J.R. Shoulder and elbow injuries in the young athlete. Clin Sports Med 17 (3): 473-494. 1988.5. King, A. Meniscal lesions in children and adolescents: A review of the pathology and clinical presentations. Injury 15: 105-108. 1983.6. Metzmaker, J.N., and Pappas, A.M. Avulsion fractures of the pelvis. Am J Sports Med 13: 349-358. 1985.7. Meyers, M., and McKeever, F. Fractures of the intercondyle eminence of the tibia. J Bone Joint Surg 52 A: 1677-1684. 1970.8. Micheli, L.J. Overuse injuries in children’s sports. Clin Orthop 14: 337-359. 1983.9. O’Neill, D.A., and Micheli, L.J. Overuse injuries in the young athlete. Clin Sports Med 7 (3): 591-610. 1988.10. Santopietro, F.J. Foot and Foot-related injuries in the young athlete. Clin Sports Med 7: 563-590. 1988.