Letang E., Carrillo E., Vivero A.,Letang E., Carrillo E., Vivero A.,

Martínez Lacasa J., Rodríguez M., Garau J.Martínez Lacasa J., Rodríguez M., Garau J.

Unidad de Enfermedades Infecciosas,Unidad de Enfermedades Infecciosas,

Dep. Medicina Interna Dep. Medicina Interna

H. Mútua de Terrassa,H. Mútua de Terrassa,

Terrassa, Barcelona.Terrassa, Barcelona.

TB e INMIGRACIÓNTB e INMIGRACIÓN

Introducción

• 2 billones infectados en el mundo. • 9 millones de nuevos casos de infección

anuales. • 3 millones de muertes anuales• 90% en los países de baja renta1.

– Incidencias anuales >100-300/105 hab.– Pobreza creciente, migraciones, guerras– SIDA– Sistemas sanitarios precarios– Tratamientos extemporáneos e incompletos– Altas tasas de resistencias

1 WHO Report 2001. Global Tuberculosis Control. Geneva: Communicable Diseases, World Health Organization, 2001

WHO. Tuberculosis Control Report, Geneva 2002

Distribución de la TB en el mundo

Introducción

• Resurgimiento de la TB 2,3,4

• SIDA. • Inmigración masiva desde áreas de alta prevalencia.

• Estabilización/descenso entre la población nativa • Aumento progresivo en inmigrantes• Doble curva, ya invertida en algunos países europeos5

– Suiza, 68%

2Raviglione et col. Secular trends of tuberculosis in Western Europe. Bull World Health Organ 1993; 297-306 3Enarson et col. Tuberculosis in immigrants to Canada. Am Rev Respir Dis 1979; 119:11-8 4McKenna et col. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the U.S, 1986 to 1993. N Engl JMed 1995;332:1071 5Clancy et al. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991;4:1288-95

IntroducciónTendencias en España

• SIDA• País comunitario con menor inmigración

– Aumento progresivo de la inmigración desde 1995• Incremento de la proporción de inmigrantes con TB9

– Madrid 2001: 24.9% (3.9% en 1994)– Barcelona 2001: 32.5% (8.4% en 1994)

5Durán et al. Tuberculosis en inmigrantes recién llegados a Barcelona. Med Clin 1996;106:525-528 6HuergaH, López Vélez, et al. Clinicoepidemiological features of immigrants with TB living in Madrid, Spain.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:236-240 7Vallès et al. Tuberculosis importada: una enfermedad emergente en países industrializados. Med Clin 2002;118:376-8 8Caminero JA.Inmigración y Tuberculosis. Enf Emerg 2001;3:70-76

9Programas de TB de Madrid y Barcelona

499773538984

609813

719647801329

895720

1109060

1324001

0

250.000

500.000

750.000

1.000.000

1.250.000

1.500.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Año

Nº de extranjeros residentes en España

Evolución de la población extranjera.Barcelona marzo 1996-enero 2003

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

Fuente: Departament d’Estadística. Ajuntament de Barcelona.

N %

10,7

1.9

0

5

10

15

20

25

30

35

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

%

Madrid Catalunya Barcelona

32,5

24,9

20,6

Tuberculosis en las CC.AA. de Madrid y de Cataluña y en BarcelonaEvolución del % en inmigrantes respecto al total de casos

(1994-2001)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

caso

s

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

po

rcen

taje

de

inm

igra

nte

s

autóctonos inmigrantes porcentaje

Distribución de los casos de TBC en BCN 1995-2002.Comparación autóctonos-inmigrantes.

0

25

50

75

100

125

150

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

totalautóctonosinmigrantes

Evolución de la incidencia entre autóctonos y inmigrantes. Barcelona 1995-2002.

casos/100.000 hb

ESTUDIO TB-INMIGRACION-HMTOBJETIVOS

• Caracterizar los inmigrantes afectos de TB en nuestra área.

• Compararlos a la población nativa en relación a:– Características epidemiológicas

– Características clínicas

– Microbiología

– Prevalencia de resistencias

– Adherencia al tratamiento y tasas de curación

– Estudio de contactos

Población y ámbito del estudio

• Hospital Mútua de Terrassa– Terrassa, Vallés Occidental, Barcelona– Area de influencia: 250000 hab.

• 57% Terrassa

• 43% Rubí, St. Cugat del Vallès, Valldoreix.

• Consulta externa especializada de TB• 1 médico adjunto

• 2 médicos residentes

• 2 enfermeras epidemiólogas

Ciudad deTerrassa

Relación españoles-extranjeros

179967

171227

8740

0 50000 100000 150000 200000

Pro

ced

enci

a

Población

ExtranjerosEspañolesTotal

(5%)

Datos del Ayuntamiento de Terrassa, 2001

Ciudad de Terrassa Distribución por país de procedencia

8740

4828

805 766

0

2000

4000

6000

8000

10000

Población inmigrante

Pro

cede

ncia Total de extranjeros

MarruecosEcuadorEuropa

55%

9% 9%

Datos del Ayuntamiento de Terrassa, 2001

Terrassa. Población extranjera.Distribución por grupos de edad

0

500

1000

1500

2000

2500

0-16 16-25

26-50

50-65

>65

Grupos de edad

Marruecos

0

100

200

300

400

500

0-16 16-25

26-50

50-65

>65

Grupos de edad

Ecuador

Datos del Ayuntamiento de Terrassa, 2001

Metodología

• Estudio comparativo • Análisis retrospectivo (prospectivo a partir de 9/2002)

– Todos los casos de TB desde 1997 hasta 10/2003

• Análisis descriptivo• Análisis bivariante

– Chi cuadrado, F Fischer / t Student

• Regresión logística– Enther method, PIN 0.05, POUT 0.10

• SPSS package (version 8.0)

Recogida de datos

• Características epidemiológicas– Edad, sexo, país de origen, fecha de llegada a España, comorbilidad, hábitos

tóxicos, VIH, BCG, PPD, quimioprofilaxis previa, situación laboral, estatus legal, TSI, dominio del castellano.

• Historia de TB previa– Localización, tratamiento previo.

• Episodio de TB– Presentación clínica, tiempo de evolución, microbiología (BK, cultivo,

antibiograma), presentación radiológica, tratamiento administrado, adherencia al tratamiento, tasas de curación, hepatotoxicidad, otros efectos adversos

• Estudio de contactos– Número de contactos por caso, adherencia, pauta administrada, toxicidad,

características del domicilio, grado de hacinamiento y agregación familiar.

Resultados

• ANÁLISIS DESCRIPTIVO

• ANÁLISIS BIVARIANTE

• ANÁLISIS MULTIVARIANTE

Análisis descriptivoDistribución de los casos autóctonos-inmigrantes

0

10

20

30

40

50

60

70

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

TotalNativesImmigrants2%

44%

Casos por año

85%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003(Hasta 10/03)

Total 44 39 27 31 61 46 32 280

Autóctonos 43 38 24 28 51 27 18 229

Inmigrantes 1 1 3 3 10 19 14 51

Distribución de los casos autóctonos-inmigrantes

Análisis descriptivo Inmigrantes (n=51)

EDAD 30±13

SEXO MASCULINO 62%

PAIS DE ORIGEN Marruecos 48%

DOMICILIO ESTABLE 92%

ESTATUS DE ILEGALIDAD 25%

PROBLEMAS DE IDIOMA 40%

TB PREVIA 14%

HIV 8%

PPD >10 mm 67%

ANALISIS DESCRIPTIVO País de procedencia

n % I.E (*) R.E(*)

Marruecos 24 48 100-300 7.8%

Ecuador 10 20 100-300 NN

Colombia 4 8 25-49 8.5%

Senegal 4 8 >300 5-16%

Perú 3 6 100-300 9%

Bolivia 1 2 100-300 NN

Argentina 1 2 25-49 NN

Mali 1 2 >300 5-16%

Pakistán 1 2 100-300 15.4%

Corea 1 2 100-300 NN

(*) I.E: INCIDENCIA ESTIMADA (/100000 hab) R.E: RESISTANCIA PRIMARIA a INH ESTIMADA

Marruecos48%

Ecuador20%

Colombia8%

Perú6%

Senegal8%

Mali2%Pakistán

2%

Corea2%

Bolivia2%

Argentina2%

ANALISIS DESCRIPTIVO Episodio de TB en inmigrantes

AÑOS DESDE LLEGADA 3.7±2.8

PULMONAR 75%

EXTRAPULMONAR 25%

DISEMINADA 18%

PPD >10 mm 67%

BK + 58%

CULTIVO + 85%

CAVITACION 31%

CAVITACION MULTIPLE 10%

RESISTENCIA 8%

ANALISIS BIVARIANTE Inmigrantes (n=51) vs autóctonos (n=229)

INMIGRANTES AUTÓCTONOS p RR

Edad 30±13 46±21 0.001

Tabaquismo 20% 43% 0.006 1.25 (1.08-1.46)

Enolismo 6% 19% 0.04 1.25 (1.08-1.45)

EPOC 2% 11.5% 0.048 1.29 (1.12-1.49)

Comorbilidad 12% 37% 0.001 1.32 (1.15-1.52)

TB previa (10%) bien tratada

20% 64% 0.04 _

VIH 6% 7% NS _

ANALISIS BIVARIANTE Inmigrantes (n=51) vs autóctonos (n=229)

INMIGRANTES AUTÓCTONOS p RR

Extrapulmonar 25% 20% NS 2 (0.4-2.4)

Diseminada 18% 11% 0.21 1.8 (0.7-4.5)

Resistencia (H) 8.2% 1.3% 0.03 6.5 (1.15-36.6)

Multiresistencia (H+R)

2% 0% _

Cavitación múltiple

10% 2% 0.02 _

Hepatotoxicidad 11% 8% NS 2.5 (0.7-8)

Demora diagnóstica

51 ±62 43 ±60 NS

Curación 94% 93% NS

ANALISIS BIVARIANTE

No diferencias en relación a:

•Sexo

•PPD

•Baciloscopia

•Cultivo

•Cumplimiento terapéutico

•Hepatotoxicidad / efectos adversos

ANALISIS MULTIVARIANTE REGRESION LOGISTICA

INMIGRANTES (n=51)

AUTOCTONOS(n=239)

OR

Edad (años) 30 46 1.05Diseminada (%) 18 10.8 3.4Extrapulmonar (%) 25 20 2.7Resistencia (%) 8 1.3 6

•Capacidad predictiva 86%

CONCLUSIONES

• La proporción de inmigrantes con TB está aumentando progresivamente en nuestra área y se acerca al 50% del total.

• Perfil: – joven, sin comorbilidad asociada.– La mayoría de ellos provienen de Marruecos y Sud

América, donde la TB es altamente endémica y donde las tasas de resistencia primaria y adquirida son presumiblemente elevadas.

– Un tercio de ellos no están regularizados y el 40% tienen poco o nulo dominio del castellano.

CONCLUSIONES• Los inmigrantes tienen mayor incidencia de

formas extrapulmonares y enfermedad diseminada.

• La incidencia de resistencias es significativamente mayor a la de los españoles, probablemente reflejando las tasas de resistencia de sus países de origen.

• Desarrollan la enfermedad en los primeros 4 años desde su llegada (reactivación).

RETOS Y PERSPECTIVAS

• Conocer la situación epidemiológica en sus países de procedencia.

• Cribaje sistemático en inmigrantes procedentes de áreas hiperendémicas (Rx, PPD de forma simultánea)

• Garantizar el tratamiento para todos los casos (TDO)

• Estudio de contactos • Tratamiento de la ITL (pautas cortas)

Documento de consenso sobre la prevención y el control de las tuberculosis importadas.

Grupo de trabajo de los Talleres de 2001 y 2002 de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona

RETOS Y PERSPECTIVAS

• Implementar estrategias para mejorar la comunicación (agentes comunitarios de salud, mediadores culturales, material didáctico…)

• Epidemiología molecular, repercusión en la población autóctona

• Integración de los colectivos de inmigrantes• Mejorar el control de la TB en los PRB