Leucemias

Elaborado por: Juan Sergio Pedraza de León

Introducción

• Las leucemias son transformaciones malignas de las cels mieloides o linfoides de la médula ósea.

• Se clasifican en: agudas y crónicas.– Agudas: involucran a las cels inmaduras (blastos).– Crónicas: proliferación de las cels maduras.

Leucemia mieloblástica aguda (LMA)

• Neoplasia de las cels precursoras mieloidesque se acumulan en médula ósea (MO), sangre periférica y órganos periféricos.

• Lleva a una reducción de eritrocitos, plaquetas y granulocitos.

Epidemiología

• Afecta tanto a adultos como a niños.• Constituye el 3% de todas las neoplasias.

• Es la leucemia aguda más común (80%) en el adulto.• Representa el 10% de las leucemias en niños

menores de 10 años.

• Edad promedio: 65 años• Su incidencia aumenta con la edad.

Etiología Factores de riesgo Ejemplo:

Sustancias químicas Cloranfenicol, tabaco, benceno.

Radiación previa

Anomalías genéticas Trisomía 21, anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia

Infecciones Virus HTLV-1

Otras enfermedades hematológicas

Anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos

Síndromes familiares Síndrome de Li-Fraumeni

Clasificación

• Clasificación franco-americana-británica (FAB)

• Clasificación de la OMS

• Para hacer el diagnóstico de LMA es necesario que el número de blastos en MO –de preferencia- o sangre periférica sea mayor de 20% (según la OMS) o 30% (según la FAB).

Clasificación de la OMS

• Define cuatro tipos de LMA:1. Con anomalías genéticas recurrentes2. Con características mielodisplásicas3. Relacionadas a tratamiento previo4. No especificadas en otra clasificación

Clasificación de la FAB

• Las divide en siete grupos diferentes

– M1, M2, M4 y M5 las más comunes

Cuadro clínico

• Sintomatología relacionada con pancitopenia– La fatiga suele ser el primer síntoma

• Los órganos comúnmente afectados son: piel, SNC, hígado, timo y testículos.

Diagnóstico • Después de la sospecha clínica se realizan los

siguientes estudios clínicos:1. Biopsia y aspirado de

MONecesaria la presencia de 20% de blastos en MO para su diagnóstico. Es posible observar los cuerpos de Auer en el citoplasma de las cels malignas en M2-M3. Tinciones para la biopsia: mieloperoxidasa, sudán negro, esterasa inespecífica, hematoxilina-eosina.

2. Estudios citogéneticos y de inmunofenotipo en biopsia y aspirado de MO

LMA+: CD34, HLA-DR, CD117, CD13 y CD33. siempre son negativas para desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT).

3. Biometría Hemática y Frotis de Sangre Periférica

79% presentan trombocitopenia de 100 000/mm3 al momento del Dx. Anemia normocítica normocrómica con cuenta normal de reticulocitos. Neutrófilos de 15 000/mm3. El 95% muestra mieloblastos circulantes en sangre periférica.

4. Química sanguínea Deshidrogenasa láctica y ácido úrico suelen estar elevados en Leucemia promielocítica aguda (LPA) después de haber iniciado tto.

5. Tiempos de coagulación y productos de la degradación de la fibrina

En M3, M5 pueden presentar coagulación intravascular diseminada (CID).

Tratamiento I

• Desaparición de la sintomatología

• Recuperación de las series hematopoyéticas en MO y SP

• Disminución de los blastos en menos de 5% en MO.

• El tto es el mismo para todas las LMA, con excepción de M3.

Tratamiento II

• El tto consiste en dos fases:– Fase de inducción: antraciclina + citarabina (araC).

Remisión 70-80%.– Fase de consolidación: mismo esquema de la fase

de inducción.• Si el paciente es joven o tiene factores favorables, se le

puede realizar un trasplante de MO.

•M3: aparte de las fases de inducción y consolidación, se utiliza la droga ATRA (all-trans-retinoic acid), para evitar la CID.

Leucemia/linfoma linfoblástico de cels precursoras pre B ó pre T

• Antes conocida como leucemia linfoide aguda (LLA) o leucemia linfoblástica aguda.

• Neoplasia maligna que afecta a las cels precursoras de los linfocitos en la MO.

• La mayoría son pre B.

• Linfoma: masa mediastinal, retroperitoneal o en cualquier otro sitio + 25% de blastos en MO.

• Leucemia: >25% de blastos en MO, con/sin masa.

Epidemiología

• Se presenta en el primer decenio de la vida y en edad adulta.

• En niños es más común que la LMA.

• Los LLL pre B representan el 2% de las neoplasias linfoides y se observan más en niños, varones y caucásicos.

• La LLL pre T: adolescencia.

• Factores de riesgo: radiación previa, tóxicos y virus.

Clasificación

• Clasificación de la OMS para linfomas.• Según la FAB:

1. LLA-L1: blastos pequeños.2. LLA-L2: blastos grandes3. LLA-L3 (tipo Burkitt): blastos grandes con

citoplasma vacuolado

Cuadro clínico

• Varía según el linaje.• Pre B: inician con anemia, trombocitopenia y neutropenia.– Fatiga, sangrados e infecciones.

• 50% presentan hepato, esplenomegalía o linfadenopatía.• LLL pre T inicia con linfadenopatía (cervical, supraclavicular

o axilar) o masa mediastinal en el 75%.

• Síntomas B– http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADntomas_B

• Es común que afecte a SNC

Diagnóstico I

• Historia clínica• Exploración física• Biometría hemática• Frotis de sangre

periférica• Biopsia de MO u

órgano involucrado

• Pancitopenia, linfoblastos pequeños, con escaso citoplasma, cromatina densa. Sin cuerpos de Auer.

• Tinción de mieloperoxidasa en biopsia de MO es negativa.

• TdT + con excepción del pre B tardío

Diagnóstico II

• Por inmunofenotipo, las pre B se clasifican en:1. Célula precursora B precoz (CD19, CD79a, CD22 en el

citoplasma)2. Célula precursora común (CD10 o CALLA)3. Célula B tardía (CD20+, TdT-)El 50% de las pre B son CD44+

• Pre T:1. Célula precursora T precoz (CD2, CD7, CD38, CD3 en el

citoplasma)2. Célula precursora común (C1a, ACD3, CD4/CD8)3. Célula precursora tardía (CD4/CD8)

Diagnóstico III

• Es común ver anormalidades cromosómicas :– Numéricas y/o translocación.

• Pre B numéricas: hiperploidia, hipoploidia y seudohipoploidia/translocación.

• Translocaciones: t(9;22)(q34;q11) o CrPh+ más común en el adulto, es de mal pronostico; t(v11q23) niños menores de un año y adultos, mal pronostico; t(12;21)(p12;q22) buen pronostico.

• 1/3 de los pacientes pre T 12q11 y 7q34. mutaciones puntuales que afectan al gen NOTCH 1.

Tratamiento I

• Inducción para la remisión– Reducción de blastos en MO a menos del 5%,

ausencia de cels + en sangre periférica, BH normal y ausencia de sintomatología.

– Vincristina + corticoesteroides (prednisona o dexametasona) y una antraciclina.

– Profilaxis intratecal• Metotrexato + mercaptopurina y radiación (2400 cGy)

– Si presenta CrPh+ agregar imatinib

Tratamiento II

• Fase de consolidación:– Altas dosis de metotrexato, araC y esteroides o

vincristina, ciclosfosfamida, citarabina o daunorrubicina).

– Profilaxis en SNC– Si el pronostico es desfavorable o un LLL con alta

tasa de recurrencia: trasplante de cels madre.

Tratamiento III

• Fase de mantenimiento:• Administra diariamente mercaptopurina por

VO, metotrexato una vez a la semana y vincristina + corticoesteroides una vez al mes por cinco días.

• Toda esta fase se prolonga por dos a tres años.