Libreta de ingreso y seguimiento a opj
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FICHA DE INGRESO Fecha de Ingreso: Legajo N°: 1.- Datos de la JOVEN Nombre y Apellido: D.N.I.: F. de Nac.: Lugar de origen: Dom. de origen: C.P.: Telf. 2.- Datos de los Padres Nombre y Apellido del Padre: Nombre y Apellido de la Madre: Tutor: D.N.I.: Domicilio: Teléfono de contacto: 3.- Relativo a la Salud * Tratamiento médico SI NO * Dieta Especial SI NO * Cuidados Especiales SI NO * Alergias u otros problemas de salud: SI NO 4.- Motivos * Del ingreso al Hogar: * De la necesidad del servicio: 5.- Relativo a las salidas del Hogar: Salidas diurnas SI NO Salidas nocturnas SI NO Pasar la noche fuera del hogar SI NO F O T O
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FICHA DE INGRESO
Fecha de Ingreso: Legajo N°:
1.- Datos de la JOVEN Nombre y Apellido: D.N.I.: F. de Nac.: Lugar de origen: Dom. de origen: C.P.: Telf.
2.- Datos de los PadresNombre y Apellido del Padre:Nombre y Apellido de la Madre:Tutor: D.N.I.:Domicilio: Teléfono de contacto:
3.- Relativo a la Salud* Tratamiento médico SI NO* Dieta Especial SI NO* Cuidados Especiales SI NO* Alergias u otros problemas de salud: SI NO
4.- Motivos * Del ingreso al Hogar: * De la necesidad del servicio:
5.- Relativo a las salidas del Hogar:Salidas diurnas SI NOSalidas nocturnas SI NOPasar la noche fuera del hogar SI NO
F O T O
1.- PERMANENCIA 1.- PERMANENCIA
E F M A M J J A S O N D
2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos) 2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos)
Firma por la Institución Firma por la Institución OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
E F M A M J J A S O N D
Meses
Servicios
E F M A M J J A S O N D
Peluquería
Inglés
Apoyo EscolarComputac.
Alimentos
Ropa
A. Médica
Espiritual
Meses
ServiciosE F M A M J J A S O N D
Peluquería
Inglés
Apoyo EscolarComputac.
Alimentos
Ropa
A. Médica
Espiritual
FICHA DE SEGUIMIENTO FICHA DE SEGUIMIENTOAÑO: AÑO:
1.- PERMANENCIA 1.- PERMANENCIA
E F M A M J J A S O N D
2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos) 2.- SERVICIOS RECIBIDOS (Externos)
MesesServicios
E F M A M J J A S O N D
Peluquería
Inglés
Apoyo EscolarComputac.
Alimentos
Ropa
A. Médica
Espiritual
Firma por la Institución Firma por la Institución OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
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Meses
Servicios
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PeluqueríaInglés
Apoyo EscolarComputac.Alimentos
Ropa
A. Médica
Espiritual
FICHA DE SEGUIMIENTO FICHA DE SEGUIMIENTO AÑO:
AÑO:
LIBRETA DE INGRESO Y SEGUIMIENTO
ORIENTACION PARA LA JOVEN CARMEN PAGNOTTA
Personería Jurídica Nº 231 Berutti 1139 TEL: 03822-435651 – LA RIOJA - ARGENTINA
LIBRETA DE INGRESO Y SEGUIMIENTO
ORIENTACION PARA LA JOVEN CARMEN PAGNOTTA
Personería Jurídica Nº 231 Berutti 1139 TEL: 03822-435651 – LA RIOJA - ARGENTINA
