Libro de Ponencias de Las Jornadas Psiquiatria Infantil 2011

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��Asociación Española de Psiquiatría

del Niño y del Adolescente

JORNADAS

PSIQUIATRÍA INFANTIL 2011

Organiza:

UNIDAD PSIQUIATRÍA

12 y 14 diciembre 2011

Salón de A

ctos del H

ospital Universitario

Fundación Alcorcón

C

/ Budapest, 1

Alcorcón

Solicitada la acreditación por la

Agencia Laín Entralgo

C

oncedido el aval científico de la A

sociación Española de Psiquiatría del N

iño y del Adolescente

Inscripción gratuita

Fin de inscripción: 30 noviembre..

Lista de adm

itidos: 2 diciembre, en:

•ww

w.pacom

ontanes.es •http://observatorio-adhd.blogspot.com

/

Inscripción enviando e-mail a:

inscripcionjornadaspsiquiatria@gm

ail.com

con los siguientes datos: N

ombre:

Apellidos: Profesión: Centro de Trabajo: Teléfono: e-m

ails alternativos:

Universidad C

omplutense

Departam

ento Psicobiología

Secretaria Jornadas: T

fno 91 6219853 Fax 91 6219219

Accesos:

Coche: salida 14 de N

-V.

Cercanías línea C

5 (Alcorcón C

entral)

Metro enlazar con m

etro sur hasta A

lcorcón Central.

Salida 14

* Obligatoria la firm

a y asistencia los 2 días de las jornadas para obtener el diplom

a acreditativo

DÍA 12 D

ICIEM

BR

E 2011 15:15 APER

TUR

A D

E SESIÓN

E IN

AUG

UR

AC

I ÓN

15:30 Exploración neuropsicológica. Test C

UM

ANES.

José Antonio P

ortellano Pérez.

Psicólogo.

Profesor D

epartamento Psicobiología U

.C.M

. 16:30 Estim

ulación cerebral no invasiva en los trastornos de la infancia. B

elén Rubio M

orell. P

siquiatra. H

ospital Universitario de C

anarias. 17:30 PAU

SA-C

AFÉ

18:00 Trastornos alimentarios en la W

EB.

Francisco Javier Ruiz S

anz. P

siquiatra. Jefe de servicio de P

siquiatría H

ospital San Telmo. Palencia

19:00 Somatizaciones digestivas en el

paciente pediátrico. G

onzalo Manuel B

otija Arcos.

Pediatra.

Hospital U

niversitario Fundación Alcorcón.

DÍA 14 D

ICIEM

BR

E 2011 15:15 APER

TUR

A D

E SESIÓN

15:30 Itinerarios y profesionales en el TD

AH

. D

ebate sobre los circuitos de atención. Francisco M

ontañés Rada.

Psiquiatra. R

esponsable de Psiquiatría.

Hospital U

niversitario Fundación Alcorcón.

Profesor D

epartamento P

sicobiología U.C

.M.

Margarita V

idal Formoso. P

siquiatra. K

azuhiro Tajima P

ozo. Psiquiatra.

15:30 Suicidio en psiquiatría infanto-juvenil. X

avier Gastam

inza Pérez.

Psiquiatra.

Hospital U

niversitario Vall d´H

ebrón. 17:30. PAU

SA-C

AFÉ

18:00 Factores de riesgo y predictores de retraso del lenguaje. A

licia Fernández Zúñiga. P

sicóloga. Instituto de Lenguaje y Desarrollo.

ILD P

sicología. 19:00 Actuación en los hogares de acogida. P

az Quijano B

arroso. P

sicóloga. H

ogares de acogida de menores.

Fundación Alicia Koplowtiz.

LIBRO PONENCIAS JORNADAS NEUROPSIQUIATRÍA INFANTIL HOSPITAL ALCORCON 12 Y 14 DICIEMBRE 2011 Acreditadas Agencia Lain Entralgo expediente 11-19560 con 1,4 créditos PÁGINA 1 Estimulación cerebral no invasiva en los trastornos de la infancia. Belén Rubio Morell. Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias PÁGINA 13 Trastornos alimentarios en la WEB. Francisco Carlos Ruiz Sanz María Jesús Manchón Asenjo Amaia Izquierdo Elizo Ana Fructuoso Castellar Hospital San Telmo. Complejo Asistencial de Palencia. PÁGINA 22 Somatizaciones digestivas en el paciente pediátrico. Gonzalo Botija Arcos. Servicio de Pediatría. Hospital Fundación Alcorcón. PAGINA 35 Itinerarios y profesionales implicados Francisco Montañés Rada Psiquiatra. Responsable de Psiquiatría Hospital Universitario Fundación Alcorcón. PAGINA 47 Exploración Neuropsicológica Infantil: el CUMANES (Cuestionario de Evaluación Neuropsicológica Escolar). José Antonio Portellano Pérez Neuropsicólogo Profesor Titular del Departamento de Psicobiología Facultad de Psicología Universidad Complutense de Madrid PAGINA 57 Suicidio en psiquiatría infanto-juvenil. Xavier A Gastaminza Pérez (1) . Oscar Herreros Rodriguez. (2) y Rosario L Vacas Moreira ��

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La estimulación cerebral no invasiva en los trastornos psiquiátricos de la infancia

Belén Rubio Morell

Resumen

Existen dos técnicas de estimulación no invasiva disponibles para el uso en las enfermedades

psiquiátricas, la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación transcraneal de

corriente directa (tDCS). Estas técnicas permiten la neuromodulación y favorecen la plasticidad

cerebral, por lo que su uso en los trastornos psiquiátricos infantiles parece prometedor. En este

trabajo, se exponen las posibles aplicaciones diagnósticas y terapéuticas en los trastornos

psiquiátricos de la infancia.

INTRODUCCIÓN

La estimulación cerebral no invasiva, específicamente la estimulación magnética transcraneal

(TMS) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), han asistido en la última

década a un crecimiento exponencial en el área de la psiquiatría, neurología y medicina de

rehabilitación. A pesar de ello, su uso como herramienta diagnóstica y terapéutica en la práctica

clínica diaria es escaso. Una de las habilidades principales de la TMS es el estudio in vivo del

funcionamiento cerebral gracias a su capacidad de evaluar la excitabilidad cortical y la

plasticidad cerebral, tanto en el cerebro en desarrollo sano como bajo condiciones patológicas.

Así, la TMS permite el estudio de los cambios neurofisiológicos de las enfermedades

neurológicas y psiquiátricas constituyéndose como una técnica diagnóstica valiosa. Desde esta

perspectiva, el hallazgo de correlatos neurofisiólogicos específicos permite comprender mejor la

fisiopatología, obtener marcadores biológicos y facilitar el diagnóstico diferencial.

Además, la TMS y la tCDS son técnicas de estimulación cerebral no invasiva, focales,

indoloras y seguras, cuyo potencial terapéutico subyace en la capacidad de inducir cambios

transitorios en los estados de excitabilidad cortical, en el caso de la TMS, la neuromodulación y

la plasticidad cerebral, en el caso de la TMS y tDCS.

X Jornadas Neuropsiquiatría Infantil HUFA 2011

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LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL NO INVASIVA

La estimulación magnética transcraneal

La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica de estimulación cerebral focal,

indolora y no invasiva que sigue los principios fundamentales de inducción electromagnética,

donde una corriente eléctrica en la bobina de estimulación genera un campo magnético. La

proporción de cambio de este campo magnético induce un flujo de corriente eléctrica en los

conductores cercanos.

Así, cuando la corriente eléctrica pasa a través de la bobina de estimulación y ésta se coloca

tangencialmente sobre el cráneo, se genera un campo magnético que a su vez induce una

corriente eléctrica intracraneal paralela y de dirección inversa que estimula focalmente la corteza

cerebral. La magnitud del campo eléctrico y de la corriente producida dependerá de la

proporción de cambio del campo magnético. Cuando la bobina se sitúa sobre la corteza primaria

motora y se aplica una intensidad adecuada, se obtiene una respuesta motora en la mano

contralateral a la corteza estimulada. Esta respuesta motora o potencial motor evocado (MEP) a

su vez es recogido y potencialmente medible por un sistema de electromiografía estándar. La

corriente intracraneal inducida fluye de forma paralela a la superficie del cerebro activando

preferencialmente los elementos dispuestos horizontalmente, que en su gran mayoría se trata de

interneuronas y neuronas piramidales.

La forma de la bobina de estimulación determinará la magnitud del área estimulada y por

tanto la focalidad, de forma que las bobinas circulares estimularán áreas de corteza cerebral

amplias, mientras que las bobinas en forma de ocho estimularán áreas de aproximadamente

1cm₃.


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Las técnicas de TMS más utilizadas en la infancia son la estimulación magnética transcraneal

simple (sTMS) y la estimulación magnética transcraneal de pulsos pareados (ppTMS). No

obstante, otras técnicas como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la

estimulación transcraneal de corriente directa (tCDS), podrían constituir una alternativa

terapéutica valiosa.

- La estimulación magnética transcraneal simple (sTMS), proporciona un único

estímulo o pulso magnético en la corteza cerebral.

- La estimulación magnética transcraneal de pulsos pareados (ppTMS), estimula la

corteza cerebral con dos pulsos magnéticos separados por un intervalo inter-estímulo

(ISI) variable. La diferencia en la amplitud del potencial motor evocado (MEP) tras

ppTMS se compara con la amplitud del MEP tras sTMS. En función de la duración del

ISI obtendremos un efecto inhibidor o facilitador del MEP, de forma que los ISI de

corta duración (1-5 ms) producen inhibición del MEP mientras que los ISI de larga

duración (10-15 ms) producen facilitación del MEP. El estudio del equilibrio


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excitatorio-inhibitorio intracortical neuronal se realiza a través de estos protocolos de

TMS.

D La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) estimula el cerebro con un

tren de pulsos magnéticos. Existen dos modalidades en función de la frecuencia de

estimulación. La estimulación transcraneal repetitiva de baja frecuencia (0.5-1Hz), que se

ha asociado a un efecto inhibitorio, y la estimulación transcraneal repetitiva de alta

frecuencia (5-20 Hz), que presenta un efecto excitatorio sobre la corteza cerebral.

Las medidas neurofisiológicas más estudiadas con TMS en la infancia son aquellas dirigidas

al estudio de la excitabilidad cortical y de la conectividad interhemisférica, lo cual se lleva a

cabo mediante la sTMS y la ppTMS.

D El estudio de la excitabilidad cortical se realiza a través de las siguientes medidas

neurofisiológicas: a) El umbral motor (MT), se define como la mínima intensidad

necesaria para inducir un potencial motor evocado pequeño (generalmente de 50µV) en

el músculo evaluado, en al menos la mitad de los intentos. El MT parece depender de la

excitabilidad de los elementos activados por la TMS como los axones cortico-corticales y

sus conexiones sinápticas excitatorias con las neuronas corticoespinales; b) El periodo

silente (SP), se refiere a la interrupción de la contracción voluntaria del músculo evaluado

inducida por sTMS. La duración del SP parece reflejar la actividad de las interneuronas

gabaérgicas inhibitorias en área motora primaria; c) El balance excitatorio-inhibitorio

intracortical, se estudia a través de los protocolos de ppTMS. Dependiendo de la

duración del ISI la estimulación produce inhibición intracortical, probablemente mediada

por GABA, o facilitación intracortical, probablemente mediada por glutamato. Los

parámetros utilizados para evaluar la inhibición intracortical son la inhibición

intracortical de intervalo corto (SICI) y la inhibición intracortical de intervalo largo

(LICI). La excitabilidad de los circuitos excitatorios de la corteza motora se estudia a

través de la facilitación intracortical (ICF).

D El estudio de la conectividad interhemisférica se lleva a cabo a través de la evaluación

de la inhibición interhemisférica (IHI) y el periodo silente ipsilateral (iSP). La IHI parece

ocurrir a nivel cortical y es mediada por las fibras motoras que conectan ambas cortezas

motoras a través del cuerpo calloso. La medida complementaria para evaluar la


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conectividad interhemisférica es el iSP. Cuando la TMS es aplicada sobre la corteza

motora puede inducir una supresión transitoria de la contracción tónica voluntaria de los

músculos de la mano ipsilateral. Este fenómeno es el ISP y se cree que está mediado por

neuronas excitatorias que a través del cuerpo calloso se proyectan hasta interneuronas

inhibitorias contralaterales intracorticales. El iSP parece reflejar la integridad funcional

de las fibras que conectan ambas cortezas motoras a través del cuerpo calloso.

La estimulación transcraneal de corriente directa

La estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) es una técnica de estimulación

cerebral no invasiva basada en la aplicación de corrientes de estimulación eléctrica directa de

baja amplitud a través de unos electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. Estas corrientes

atraviesan el cráneo hasta penetrar en el cerebro y, aunque existe una gran pérdida de corriente

por el efecto de shunt o pérdida de la corriente en el cuero cabelludo y el cráneo, parece que la

corriente que alcanza la corteza cerebral es suficiente para ejercer su acción. Las corrientes

tienen una magnitud constante entre 0.5 y 2 mA y son aplicadas de segundos a minutos. Los

electrodos deben ser colocados en unos parches empapados en suero salino para favorecer la

conducción eléctrica.

Cuando la corriente alcanza la superficie de la corteza cerebral, la tCDS modifica el potencial

de transmembrana neuronal influenciando así el nivel de excitabilidad y modulando la frecuencia

de descarga neuronal. Esta capacidad de modificar la polaridad de la membrana neuronal

depende de la densidad de la corriente, el tamaño de los electrodos y la duración de la

estimulación. La orientación del campo eléctrico, definida por la posición y la polaridad de los

electrodos, es otro aspecto importante a valorar. La corriente fluye desde el cátodo o electrodo

con polaridad negativa, al ánodo o electrodo con polaridad positiva, de forma que la posición de

los electrodos debe precisarse correctamente, ya que los cambios en la dirección de la corriente

eléctrica pueden modificar el efecto de la tDCS. Asimismo, la distancia entre ambos electrodos

debe ser la suficiente para evitar un efecto de shunt entre los mismos y que la corriente no

alcance entonces la superficie cerebral.

La aplicación de estimulación anódica en la superficie del cuero cabelludo conducirá a un

incremento en la actividad de las neuronas superficiales de la corteza cerebral y la estimulación


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catódica a una reducción en la actividad de las mismas. Debido a que los campos estáticos de la

tCDS no son capaces de producir la despolarización rápida requerida para generar un potencial

de acción en la membrana neuronal, se considera que el efecto final es básicamente

neuromodulador, mientras que la TMS al ser capaz de despolarizar las membranas neuronales,

presenta un efecto tanto neuromodulador como neuroestimulador.

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POSIBLES APORTACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA ESTIMULACIÓN

MAGNÉTICA TRANSCRANEAL A LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE LA

INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Una de las principales aplicaciones de la TMS en la infancia es el estudio de los cambios

neurofisiológicos de las enfermedades neurológicas o psiquiátricas, además de constituir una

técnica poderosa para el estudio del desarrollo del sistema nervioso central normal o bajo

condiciones patológicas.

El hallazgo de correlatos neurofisiológicos específicos resulta necesario en los trastornos

psiquiátricos de la infancia, dado que permite caracterizar mejor a las enfermedades, facilitar el

diagnóstico diferencial y obtener marcadores biológicos. Es por ello que la estimulación

magnética transcraneal, podría desarrollarse en un futuro cercano como una técnica terapéutica y

diagnóstica en psiquiatría infantil.


6

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G@@

Aplicación diagnóstica en Psiquiatría Infantil

El estudio de la excitabilidad cortical así como de la conectividad interhemisférica en

neurología y psiquiatría infantil, ha aportado hallazgos muy interesantes que han permitido

comprender parte de la fisiopatología de estas enfermedades así como establecer correlatos

neurofisiológicos que fortalezcan el diagnóstico y diagnóstico diferencial. El estudio de la

excitabilidad de la corteza motora en las enfermedades psiquiátricas infantiles, probablemente no

constituye el área de mayor interés, si bien se trata de una medida neurofisiológica sencilla de

evaluar, fiable y fácilmente reproducible que puede establecerse como referencia.

De todos modos, la TMS permite la combinación con otras técnicas más sofisticadas

como TMS y electroencefalografía (EEG); TMS y tomografía por emisión de positrones (PET);

TMS y resonancia magnética funcional (fMRI) o TMS y tomografía computarizada por emisión

de fotón único (SPECT), que posibilitarían el estudio de otras regiones cerebrales de mayor en

psiquiatría infantil.

1. La TMS en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

El estudio del papel de la corteza motora y de sus mecanismos inhibitorios intracorticales,

así como de los mecanismos de inhibición intercorticales, es de significativa importancia dado

que la hiperactividad motora parece ser secundaria al insuficiente control del circuito cortico-

estriado-tálamo-cortical en el contexto de déficits básicos en el control inhibitorio.

Los estudios neurofisiológicos realizados con TMS han evidenciado como el TDAH

presenta, a) una disminución en la inhibición intracortical, probablemente secundaria a alteración

intracortical o subcortical que proyecta a la corteza, y b) alteración en la inhibición intercortical

mediada por las fibras que conectan ambas cortezas motoras a través del cuerpo calloso,

probablemente secundaria a mielinización defectuosa de las fibras del cuerpo calloso.

La inhibición intracortical medida por SICI presenta una correlación inversa con la

severidad de los síntomas de hiperactividad/impulsividad en el síndrome de Gilles de la Tourette,

es decir, cuanto menor es la inhibición intracortical o cuanto más desinhibida está la corteza

motora, mayor es la puntuación en las escalas de hiperactividad. Así, se ha propuesto SICI como

un marcador consistente de TDAH en el síndrome de Gilles de la Tourette.


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La duración del ISP presenta una correlación inversa con las puntuaciones de

hiperactividad e inquietud en el adulto. En este caso, la presencia de esta medida neurofisiológica

alterada confirma la persistencia del TDAH a lo largo del ciclo vital, desde la infancia hasta la

etapa adulta.

2. La TMS en el Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT)

El Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es un trastorno neurológico de inicio en la

infancia que presenta una elevada comorbilidad con el TDAH. Los estudios de neuroimagen

funcional y bioquímicos ponen de manifiesto que se trata de un trastorno en el que la alteración

en el desarrollo de la neurotransmisión sináptica dopaminérgica, conduce a una desinhibición en

el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical.

El estudio de la corteza motora con TMS ha mostrado de forma consistente una reducción

o incluso la ausencia del cSP asociado a la presencia de tics en el electromiograma del músculo

correspondiente en el SGT. Este cSP acortado puede observarse también en niños con trastorno

por Tics independientemente de la localización de los tics.

La presencia de una reducción en la inhibición intracortical medida por SICI no es

constante en el SGT y ha sido relacionada con la severidad de los síntomas de TDAH,

específicamente para las puntuaciones de hiperactividad. SICI además presenta una correlación

con la severidad de los tics, si bien esta correlación no es tan robusta por lo que se ha propuesto

más como un marcador de severidad de síntomas de TDAH que de tics.

3. La TMS en los trastornos del espectro autista (TEA)

El trastorno del espectro autista (TEA) que ha despertado mayor interés en el estudio de

medidas neurofisiológicas con TMS, probablemente por su mayor afectación motora, es el

síndrome de Rett. En la mayoría de casos de Síndrome de Rett se puede encontrar una mutación

en el cromosoma X, específicamente en el gen que codifica la proteína MeCP2 [69-70] que

confirma el diagnóstico.

Durante la etapa de destrucción acelerada (1-3 años de edad), las niñas presentan de forma

característica una reducción en el tiempo de conducción motora central (CMCT) en reposo. Esta

alteración parece exclusiva del Síndrome de Rett y se ha interpretado como resultado de una


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I@@

organización sináptica anormal en la corteza motora, o bien secundario a alteraciones en las

motoneuronas corticales y espinales. La mutación genética asociada al Síndrome de Rett no está

siempre presente, de forma que la alteración de este parámetro podría ser de utilidad diagnóstica

especialmente en estos casos.

APORTACIONES DE LA TMS EN LA EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE

FÁRMACOS

La TMS ofrece la posibilidad de estudiar el efecto de los fármacos con acción sobre el SNC.

Esto se lleva a cabo evaluando los cambios que estos fármacos generan en los mecanismos de

inhibición intracortical y en el balance excitatorio-inhibitorio en la corteza motora y en sus

conexiones interhemisféricas.

Entre los fármacos más utilizados en psiquiatría infantil se encuentran los psicoestimulantes

como el metilfenidato, y otros fármacos no estimulantes como la atomoxetina.

En niños con TDAH, el metilfenidato incrementa la inhibición intracortical medida por SICI

y LICI, y aumenta la duración del iSP así como disminuye su latencia. Estos cambios se han

asociado a mejoría significativa en las puntuaciones de la escala Conners. La atomoxetina en

cambio disminuye la inhibición intracortical medida por SICI.

La TMS ofrece de este modo nuevas aportaciones en el mecanismo de acción de los

psicofármacos. La TMS podría permitir la evaluación de la respuesta a nivel neurofisiológico,

brindando la oportunidad de evaluar en cada individuo el efecto del fármaco a nivel cortical

ayudando así a individualizar los tratamientos de un modo más preciso.

POSIBLES APORTACIONES TERAPÉUTICAS DE LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL

NO INVASIVA EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA

La bases neurobiológicas de gran parte de los trastornos psiquiátricos ponen de manifiesto la

alteración funcional de determinadas redes neuronales como consecuencia de alteraciones en los


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sistemas de neurotransmisión, así como la alteración funcional de circuitos cerebrales

específicos.

La TMS es una técnica de estimulación cerebral no invasiva, indolora y segura, capaz de

modificar los estados de excitabilidad cortical. La TMS es capaz de incrementar de forma

específica y selectiva patrones de actividad adaptativos, así como de reinstaurar el equilibrio

entre redes neuronales descompensadas, lo que la convierte en una técnica prometedora en

psiquiatría infantil al poder ser utilizada para modificar circuitos disfuncionales antes de la

instauración de estos cambios a largo plazo o de forma crónica.

La TMS ha resultado beneficiosa en el tratamiento de la depresión, la ansiedad, el trastorno

obsesivo compulsivo y la esquizofrenia en adultos, disponiendo de la aprobación por la FDA

para el tratamiento de la depresión mayor resistente del adulto. En población infantil su uso ha

sido más limitado. Algunos de los estudios realizados con rTMS en población infanto-juvenil,

han mostrado beneficios en la depresión mayor, el trastorno bipolar (fase depresiva), la

esquizofrenia, el síndrome de Gilles de la Tourette y el autismo, con buena tolerabilidad y

escasos o ningún efecto secundario. La mayor plasticidad cerebral en esta población, puede

constituir un mayor potencial de respuesta y duración a largo plazo de los efectos inducidos por

TMS.

El mecanismo a través del cual esta técnica resulta beneficiosa en los trastornos

psiquiátricos, se basa en la capacidad de producir cambios en los neurotransmisores y

neuromoduladores endógenos, así como en la capacidad de inducir cambios duraderos en el

funcionamiento cerebral, cuyo mecanismo neurobiológico parece subyacer en la plasticidad

sináptica. Uno de los mecanismos básicos de la plasticidad sináptica es la potenciación a largo

plazo (LTP), fenómeno ampliamente estudiado en el hipocampo, pero también demostrado en la

corteza prefrontal. La corteza prefrontal constituye un área de máximo interés en psiquiatría

infantil, dada su implicación en el funcionamiento ejecutivo y el control inhibitorio, así como su

relación con determinadas alteraciones psicopatológicas en la infancia. La posibilidad de actuar

sobre la excitabilidad de este área y sus circuitos subyacentes, abre grandes posibilidades

terapéuticas dado que las alteraciones en los circuitos fronto-estriatales han sido relacionados con

múltiples alteraciones psicopatológicas en la infancia, como la hiperactividad motora en el

TDAH, las obsesiones en el TOC, los tics en el Síndrome de Gilles de la Tourette, las conductas


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de atracón en la bulimia nerviosa, así como los pensamientos rumiativos en relación a la

preocupación por el peso y el cuerpo en la anorexia nerviosa.

Otro tipo de estimulación no invasiva, la estimulación transcraneal de corriente directa

(tCDS), se ha mostrado beneficiosa en el tratamiento de trastornos psiquiátricos como la

depresión mayor, el craving en conductas adictivas como el alcoholismo, el tabaquismo y el

craving en relación con alimentos. Además, la tDCS también ha mostrado efectos beneficiosos a

nivel cognitivo en muchos de estos trastornos. Su uso en la infancia es muy limitado, si bien el

extraordinario perfil de seguridad y tolerabilidad, el gran potencial que está mostrando como

alternativa terapéutica en adultos, así como su capacidad para guiar la plasticidad cerebral, la

convierten también en una técnica terapéutica prometedora en el campo de la psiquiatría infantil.

El desarrollo de protocolos terapéuticos basados en técnicas de estimulación invasiva que

maximicen los beneficios de ésta y minimicen los riesgos y efectos secundarios, ofrece una gran

oportunidad para el desarrollo de estrategias terapéuticas no farmacológicas en el campo de la

psiquiatría infantil. La posibilidad de combinar estas técnicas con otras terapias de rehabilitación

cognitiva así como con psicofármacos, abren un área prometedora para el desarrollo de nuevas

intervenciones y estrategias de potenciación terapéutica.

CONCLUSIÓN

A lo largo de esta revisión hemos realizado un breve resumen del uso actual de la

estimulación cerebral no invasiva. En concreto, de la TMS y sus aplicaciones diagnósticas en los

trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente, así como del potencial terapéutico de la TMS

y de la tCDS en esta población. La mayor capacidad de plasticidad cerebral del niño

probablemente suponga un mayor beneficio de la estimulación no invasiva, tanto en relación a la

magnitud de la respuesta clínica como a la duración de la misma. Los beneficios que han

mostrado estas técnicas en los trastornos psiquiátricos y neurológicos del adulto, así como su

buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aportan evidencias para fomentar su desarrollo como

herramienta diagnóstica y terapéutica prometedora y segura en niños y adolescentes.

Futuras investigaciones, con muestras suficientes de pacientes y estudios de seguimiento el

verdadero valor de estas técnicas tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.


11

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BIBLIOGRAFÍA

1. Frye R, Rotenberg A, Ousley M, Pascual-Leone A (2008). Transcranial magnetic

stimulation in child neurology: Current and future directions. Journal of Child

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fundamentos y potencial de la modulación de redes neurales específicas. Rev Neurol

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5. Rubio-Morell B, Rotenberg A, Hernández-Exposito S, PAscual-Leone A. Uso de la

estimulación cerebral no invasiva en los trastornos psiquiátricos de la infancia: nuevas

oportunidades y retos diagnósticos y terapéuticos. Rev Neurol (2011); 53: 209-225


12

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COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA

34004 PALENCIA. ESPAÑA

INTRODUCCION

Desde la antigüedad de nuestra civilización se ha relacionado el ayuno con la renuncia, la espiritualidad y el ascetismo. Entre los sabios, los profetas y los santos de todas las religiones y culturas han sido frecuentes los periodos de ayuno prolongado e intenso. El ayuno se considera una prueba de fortaleza y auto control, y los sujetos que la han practicado la justifican como un medio para conseguir beneficios inmateriales, políticos o estéticos.

En torno al ayuno siempre ha existido una combinación peculiar entre retraimiento y ostentación. Los eremitas se trasladaban al desierto o a cuevas para alejarse del mundo, pero sobrevivían gracias a la caridad y eran conocidos en aldeas lejanas. Muchos ayunadores se sometían a ayunos muy prolongados drásticos a lo que sobrevivían con mínima afectación. Se transformaron en atracción de feria y la gente pagaba por visitarlos. Se las conocía como Fasting girlsi. La mayoría eran de origen humilde, y constituían el soporte económico para sus familias.

En los últimos años estamos ante una revolución de la comunicación sin precedentes, ya que se dispone de un medio asequible, rápido y relativamente sencillo de comunicación multimedia con más de 2000 millones de personas, que eran según las estadísticas el número de usuarios de internet en octubre 2011ii.

La red permite tener la sensación (falsa) de controlar, la llave de paso entre intimidad y exposición. El usuario frente al ordenador se encuentra generalmente solo, con una serie de dispositivos, teclado, micrófono, webcam que le permite mostrarse ante el mundo con más o menos realismo. Frente a él una pantalla con la que poder contactar por consenso, con múltiples personas lejanas, que de otra manera nunca hubiera conocido. Hoy por hoy todo parece posible; menos el contacto físico.


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LA EXPANSIÓN DE LA RED

El uso de internet es masivo entre adolescentes. Los niños muestran una enorme facilidad para adquirir destrezas con las nuevas tecnologías, los productores lo saben y desarrollan gran cantidad de juegos y aplicaciones destinados a personas de esas edades. En el mundo desarrollado 7 de cada 10, internautas son menores de 35 años. Si durante el año 2009 el 80% de los menores (10-15 años) utilizaron internet, hoy en día el porcentaje ha seguido creciendoiii. En un estudio publicado por la universidad de Navarra se encontró que el 61% de los niños y niñas de 14 años preferían internet a la televisión. Según la revista “Consumer” en 1997, los datos de una encuesta, realizada por Google, mostraban que en España el 71% de los usuarios, recurre a Internet para informarse sobre temas de salud.

Los adultos muestran preocupación por el tiempo que pasan los adolescentes en torno al ordenador, que distraen de otras actividades, y esas preocupaciones parecen justificadas en la medida que los estudios demuestran que el 60% de los varones y el 50 de las mujeres de nuestro país permanecen conectados una media de dos horas diarias. Sin embargo según este estudio, la verdadera preocupación expresada por los padres respecto a por internet tiene relación con las limitaciones por el coste y el acceso a las páginas de pago, por lo tanto cabe suponer que el acceso masivo al ADSL doméstico con tarifa plana ha tranquilizado a muchos padresii.

Otra peculiaridad de la red es la gran facilidad para llegar a muchas personas. En la lección inaugural del curso 2009-10 en la Universidad de Deusto el profesor Del Val comentaba que mientras la radio necesitó 38 años para alcanzar 50 millones de usuarios Facebook, había alcanzado100 millones de usuarios en 6 meses. Hoy un video curioso en You Tube puede alcanzar en una semana millones de expectadores sin procedimientos costosos de produccióniv.

La intimidad en la red es una cuestion trascendente. A pesar de los consejos, los adolescentes proporcionan informacion despreocupadamente. Ademas las caraceristicas de la red y la complejdad de los dispositivos que empleamos habitualmente permite que enviemos una enorme cantidad de informacion sobre nuestros contactos, preferencias, lugar de origen , y ubicacion sin que el usuario lo sepa. Oliver Poster en su editorial de la revista Books señala que “ La Web favorece las relaciones sociales pero también la intrusión en la vida privada por parte de particulares o empresas comerciales; permite la difamación y las informaciones falsas sobre las personas”. Cada vez resulta más dificil mantener oculta eficazmente la identidad en la red. Recientemente la policía tardo escasas horas en descubrir a unas personas que utilizaban twitter para amenazar a un político famoso. La red preserva la intimidad solo entre los familiares. Solo el 34% de los padres acompaña a sus hijos mientras están conectados y muy pocos padres poseen los conocimientos suficientes para revisar las páginas web visitadas por sus hijos.

PERSONALIDAD DEL USUARIO

Uno de los peligros de internet entre los adolescentes es que su uso se produce a costa de una reduccion importante de la actividad social con contacto fisico. Muchos de los trastornos alimentarios comparten la ambivalencia entre el deseo de intimidad y aislamiento, el miedo al contacto real por temor al rechazo asociados a sentimientos


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de inadecuacion, e insatisfaccion con su aspecto, con un deseo de comunicarse y compartir experiencias.

GENERALIDADES DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Los trastornos alimentarios han alcanzado proporciones alarmantes entre la población de los llamados países desarrollados, principalmente entre mujeres adolescentes y adultas jóvenes.

La anorexia y la bulimia constituyen el grupo de los trastornos de la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa consiste en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal en un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma o el tamaño corporal. Las mujeres afectas de este trastorno aunque hayan pasado la menarquia sufren amenorrea. Existen dos variedades o tipos. El tipo restrictivo se caracteriza porque la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. En el tipo compulsivo/purgativo el individuo recurre regularmente a atracones, purgas o ambos. Las purgas consisten en provocarse el vómito, o usando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. En la Bulimia consiste en la presencia de atracones definidos por la ingesta de gran cantidad de alimento en un corto espacio de tiempo con la sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento, acompañado de conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso. Los episodios de atracones y conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses. La bulimia puede ser tipo purgativo cuando el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso,; o subtipo no purgativo cuando las conductas compensatorias se basan en el ayuno o el ejercicio físico intensov.

HISTORIA@DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA RED

Para encontrar el mayor referente de los movimientos en la red pro ana y pro mia nos tenemos que trasladar a Argentina, a principios del siglo XXI. Cielo Latini nació en La Plata el 14 de junio de 1985. Durante su adolescencia padeció anorexia purgativa. En este periodo fue la autora de una de las páginas web con más éxito entre las personas con trastornos alimentarios. La página la crea con 15 años y la puso de nombre; ”mecomoami” .La autora contabilizaba unas 3000 descargas al mes en el año 2000. Recibió múltiples denuncias y quejas, de personas que entendían que se realizaba una apología de los trastornos alimentarios y que podrían inducir conductas de riesgo entre los adolescentes. La página web fue cerrada en varias ocasiones y en la actualidad no existe. Cielo Latini consiguió recuperarse de su enfermedad y posteriormente escribió sus experiencias en un libro Abzurdah, con gran éxito editorial, especialmente en Iberoamérica. En el libro hace una buena descripción de sus experiencias y sentimientos. Desde entonces han surgido infinidad de páginas web, blogs, foros sobre anorexia y bulimia, que tuvieron una rápida difusión a partir del año 2001-2003, en España y Sudamérica.

Campos Rodríguezvi ubica en octubre del 2004 durante un programa televisivo americano, el inicio de la concienciación ciudadana en los Estados Unidos sobre el riesgo de estas páginas web. A partir de entonces ANAD y otras asociaciones


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presionaron a los portales WEB y empresas de contenidos para cerrar páginas con contenidos que incitaran a los trastornos alimentarios.

En el año 2007 la asociación española PROTEGELES manifestaba haber cerrado más de 300 webs sobre los trastornos alimentarios. La asociación inicialmente fue creada para la lucha en la red contra la pornografía infantil y en la actualidad permanece con varios campos de acción abiertos. En la actualidad ha creado varias páginas de internet, en su mayoría blogs, para información general y la lucha contra los trastorno alimentarios. IQUA es una asociación apoyada por la Generalidad de Cataluña para preservar la calidad de la red. En marzo del 2011 en coordinación con ACAB, que es una asociación catalana para la lucha contra la anorexia y la bulimia, anunció la retirada contactos Facebook En septiembre 2011 el ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad pidió a la red social Twitter aislar, “respetando la libertad de expresión", a aquellos perfiles que fomenten la anorexia y la bulimia. @

Aunque pueda parecer que el cerco se estrecha y el riesgo se reduce, no es realmente así: El periódico digital “el confidencial” vii anunciaba que la presencia de contenidos nocivos sobre anorexia y bulimia en la red se había multiplicado por cuatro en los últimos cinco años. Es posible que gran parte se haya refugiado en tipos de comunicación menos accesible a críticos y censores. Las paginas pro Ana o pro Mia a veces son un mero punto de encuentro y la comunicación se desarrolla por correo electrónico o sms. La identidad de los autores se camufla con facilidad

Existe una discrepancia entre autores sobre finalidad de los movimientos pro ana y pro mia en el que nos deberíamos detener. Por un lado están los que acusan a los autores de realizar apología un papel activo en la afiliación de nuevos miembros con el riesgo que ello supone de inducir y agravar trastornos alimentarios en personas que se acercan por curiosidadviii. Para otros estas páginas serian un reducto, un refugio donde ponerse en contacto personas que presentan el mismo problema, que comparten gustos, sueños e intereses y que alegan incomprensión, de la sociedad de sus padres, y de los consejos médicos de la red que alertan sobre una enfermedad que niegan padecer. En esta línea señala Campos Rodríguez

El fenómeno Pro-Ana y Mía de Internet puede entenderse como el fruto de un rechazo al conjunto de afirmaciones socialmente consensuadas sobre la anorexia y la bulimia,

por parte de algunas personas que conviene con estas condiciones. Dicho rechazo acaba cristalizando, en virtud de las posibilidades de socialización que internet ofrece a los ciudadanos, en la generación espontánea de una subcultura, esto es, un grupo

social con sus propio sistema de metas y medios, opuesto al orden dominante y caracterizado por la adopción de signos y discursos compartidos que tienden a

afianzar los sentimientos de pertenencia y solidaridad entre los individuos que lo integran

La lucha contra las páginas web de los trastornos alimentarios no ha hecho distinciones entre estos contenidos y otros delictivos y lucrativos como la pornografía infantil a pesar de que tan solo estos últimos están claramente tipificados en el código penal como delitos. Hemos señalado que algunas de las instituciones que las combaten son las mismas y cuentan con la colaboración de las fuerzas de seguridad


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del estado, y de muchos particulares sorprendidos negativamente por el contenido de dichas páginas. .

ASPECTOS COMUNES EN LAS PÁGINAS

Edad, Sexo, raza La mayoría de las paginas parecen creadas por adolescentes de sexo femenino en torno a los 20 años. Los datos son estimaciones porque rara vez escriben su edad, ni describen su aspecto físico ni los estudios que cursan. Los giros y las expresiones linguísticas hacen pensar en muchos casos que provienen desde Hispanoamérica.

Grado de trastorno: Las páginas proceden de casos con cuadros consolidados, probablemente en su mayoría reúnan criterios de trastorno alimentario diagnosticable. No muestran reparos en comentar presiones familiares para el tratamiento, consultas, ingresos y fracasos con el tratamiento.

Impacto: En un estudio de la Universidad de Lovaina den el año 2009 el 12,9% de las chicas y el 5,9% de los chicos reconocían haber visitados webs de trastornos alimentarios al menos una vezix.

CONTENIDOS

Lo primero que sorprende son los colores, el entorno mágico de muchas de los blogs que recuerdan a los diarios, las carpetas decoradas, los álbumes o las habitaciones de muchas adolescentes. Contienen frases dibujos y material que se pasan unas a otras. Son frecuentes símbolos como estrellas, dibujos fantasiosos, hadas, mascotas y temas infantiles sobre cargados, acompañado de un fondo musical.

Últimamente se está extendiendo añadir una declaración de intenciones en la que los autores se comprometen a evitar contenidos raciales o denigrantes, así como no enseñar trucos para iniciar wannabes en los trastornos alimentarios. También piden a su vez, respeto, apoyo, y comprensión. En otras páginas aparece un aviso del servidor advirtiendo sobre el contenido y advertencias para los menores.

La mayoría de las paginas son blogs, que se han creado hace meses o pocos años pero que se actualizan con frecuencia. En octubre de 2007 en relación con un curso sobre trastornos alimentarios organizado en el Complejo Asistencial de Palencia reuní 37 páginas pro Ana y pro Mía. He vuelto a revisarlas y he comprobado que en la actualidad solo quedan 7 activas de las cuales algunas tenían nuevo propietario. Me consta que muchas fueron cerradas presumiblemente en su mayoría por el host más que por las autoras.

TEMAS DE LAS WEBS ANA Y MIA

Consignas: frases que se repiten en la mayor parte de las textos: “Quod me nutrit, me destruit” (lo que me alimenta, me destruye) es una de las más usadas, en especial tras el tatuaje de Angelina Jolie.


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Oraciones. Consisten en un texto breve, con ciertas aspiraciones poéticas que consta de advocaciones a Ana y Mía, y expresión de deseos y temores.

Dietas En las descripciones de los trastornos alimentarios se cita con frecuencia el interés llamativo por la colección de dietas y la preparación de platos que con frecuencia ni prueban. Sus web recogen dietas y procedimientos para perder peso

Ana y Mía A la anorexia, la llaman “Ana” y a la Bulimia “Mía” no tienen trastorno alimentario sino que son de “Ana” o de “Mía”. En sus escritos se refieren a Ana o Mía como una diosa exigente, a veces déspota, a la que rezan, suplican e intentan cumplimentar. No existe sentimiento grupal, muy pocas veces se expresan en plural y no asumen como propios los comentarios de los demás.

Pro ana y pro mia. Sentimiento de afiliación, e identificación. En síntesis es la palabra que utilizan para definirse a sí mismas.

ED (del inglés eating disorders) término genérico para referirse a los trastornos alimentarios .

Princesas Supone el ideal de belleza a conseguir Entienden que llegar a ser princesas precisa una ruta iniciática de esfuerzo, sufrimiento y privaciones, en la que es fundamental la dieta y a la que denominan “Camino de la Perfección”.

Wannabes En ocasiones cuando los adolescentes se acercan a estas páginas solicitan consejos básicos para empezar. Con frecuencia se autodenomina Wannabes “Aprendices”. El termino es copiado, proviene del inglés “want to be” (desear ser), se empezó a emplearse en el mundo del surf de los años 80 , haciendo referencia a los expectadores que se quedaban viendo a los surfistas en la orilla del mar, y mas tarde para denominar a los fans de artistas de éxito que gustaban de usar ropas y gestos de sus ídolos. Algunas web especialmente americanas utilizan el término españolizado de “guanabes”.

Thinspiration; Thinspo (contracción del thinspiration “thin + inspiration” del inglés inspiración/motivación para ser delgada). Consiste en fotografías de personajes famosos femeninos con delgadez extrema, o de hombres musculosos con el pecho descubierto. Pueden ser distintas tomas de una misma persona, por la que la adolescente muestra atracción. Algunas fotos son modificadas con photoshop para acrecentar su desnutrición Revisar las imágenes refuerza en su conducta. Una variante es presentar fotografías tomadas por ellas mismas en su habitación o en el cuarto de baño. Las foto son de su mismo cuerpo, en traje de baño delante del el espejo, buscando que el flash les oculte la cara. A estas fotos las denominan “Real thinspo”

"Reverse thinspiration" (thinspiration inversa) consiste en guardar fotografías de personas especialmente obesa, a veces con obesidad mórbida desagradable con el fin de ayudarse a seguir perdiendo peso autoreforzando el miedo y el rechazo a esas imágenes. Cuando reúnen galerías de fotos de grandes obesos y obesa, en distintas posturas, sobre todo ingiriendo grandes cantidades de comida lo denominan genéricamente Mounstrolandia

Tips =. Se trata de Consejos breves y prácticos para perder peso, La palabra también pero también se ha utilizado en el mundo de la moda, como pequeños


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truquillos sobre el maquillaje o para realzar el aspecto, también en otras áreas como idiomas. Los tips han sido uno de los motivos de preocupación para las autoridades. . Los tips que presentamos en cursiva proceden de un blog que funcionaba en el 2007, cerrado en la actualidadx

Tips para Vomitar: Incluyen aspectos como la manera de vomitar para no ser descubierta, la ingesta de agua para provocarse el vómito, el uso del cepillo de dientes, los alimentos más desagradables de vomitar

Cualquier cosa condimentada (no es broma, al vomitar arde muchísimo, especialmente en la nariz).

Tips para no comer: Muchos de los consejos se escriben para aliviar la sensación de hambre durante la dieta

Al oler algo muy dulce tu cuerpo lo registra como que lo has comido, venden inhaladores con aromas a plátano y vainillas, cosas muy empalagosas, cómprate algún aromatizante para esos momentos.

Tips para engañar: Introducen consejos para ocultarse delante de familiares, médicos, compañeros de trabajo, e incluso amigas

Siempre que tengas la oportunidad, diles a tus amigos y familiares que te sientes

súper bien y que no necesitas perder ni un gramo. Eso va a alejar todas las dudas que tengan sobre ti y tu autoestima.

Tips cognitivos: No necesitan comentario…

Cuando comas imagínate que tu mayor thinspiration te está viendo y odiándote.

Come muy despacio. Observa como la demás gente come y siéntete superior! Tu no necesitas esa comida!.

Ellos están alimentando sus gordos cuerpos y haciéndose cada vez más gordos,

puedes verlos crecer! Es asqueroso.

Nivel: es el número de días que llevan a dieta absoluta. Los Ana presumen conocer la expresión de la sensación de hambre en los niveles (días) de ayuno Así comentan que los mayores sensaciones de hambre se experimentan en los 5 primeros días de ayuno, especialmente en el 3, y como superada esta fase la sensación de hambre desaparece

Vegano: que no consume ningún tipo de alimento animal. Ni leche, ni queso, ni miel, etc... Por supuesto ni huevos, ni pescado ni carne.

Self-injury (auto mutilación) En los trastornos alimentarios consiste principalmente en producirse pequeños cortes en brazos y piernas. Buscan lugares accesibles, fáciles de ocultar entre la ropa En ocasiones se producen golpes y quemaduras. El significado de la auto mutilación es variable. Puede ser un auto castigo por una


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transgresión, dietética, o por no haber conseguido el objetivo de pérdida de peso buscada. Pero en otras ocasiones se las provocan literalmente para perder peso a través de la pérdida de sangre por el sangrado, y el gasto calórico por el proceso de cicatrización y de reparación. En algunas web publican el efecto del dolor como perdida de energía a consecuencia del estrés para el organismo que supone: “El dolor aumenta hasta un 10% el metabolismo “aseguran. En otros casos el dolor les permite e canalizar y aliviar sentimientos intensos de ansiedad, tristeza o malestar puntuales.

IDENTIFICACION

En las páginas web se proponen modos de reconocerse entre sí las anoréxicas y las bulímicas. El más común es el uso de pulseras, roja en el caso de las anoréxicas y moradas en las bulímicas. O el símbolo del lazo de unos de los dos colores o de ambos. Las anoréxicas buscan pulseras entre adolescentes de su edad, cuando las ven se sienten reforzadas, pero rara vez entablan conversación.

REPLICA EN LA RED:

En las páginas sobre trastornos alimentarios se encuentran intervenciones individuales, con comentarios críticos sobre ambos trastornos. Los realizan particulares a título individual, con más buena voluntad que acierto, porque chocan con el núcleo duro de sus síntomas: la obstinación y los miedos. A estos comentarios las adolescentes con estos problemas ni contestan ni argumentan, y cuando lo hacen es de manera genérica: “¡déjame en paz!.

No pelees con los que hablan más de las personas delgadas o hacen alusión a comentarios como debe ser anoréxica, mugre vieja bulímica o cosas así. Mantente al

margen, ellos no entienden, tu eres más que ellos.

DISCUSION

CONCLUSIONES

1.La expansión de internet en los últimos años ha sido enorme entre todos los grupos de edad, pero especialmente entre las adolescentes. Las personas con desórdenes alimentarios encuentran en internet una plataforma para establecer contactos, apoyarse, y compartir trucos para defenderse de un entorno que consideran hostil al oponerse a sus deseos.

Correspondencia: Francisco Carlos Ruiz Sanz. [email protected]

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SOMATIZACIÓN DIGESTIVA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO. DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO.

Gonzalo Botija Arcos. Servicio de Pediatría. Hospital Fundación Alcorcón.

INTRODUCCIÓN: Los trastornos somatomorfos en la infancia y la adolescencia se definen como un grupo de trastornos en los que la característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, efectos de una sustancia o por otros trastornos mentales. La clínica somática en la infancia representa una forma de expresión del sufrimiento emocional, constituyendo un mecanismo de defensa ante la angustia producida por un conflicto psíquico. El dolor abdominal crónico tiene una gran importancia dentro de los trastornos somatomorfos de la infancia, no sólo por su frecuencia sino por la ansiedad que genera en el niño y sus familiares, que demandan un diagnóstico y tratamiento para el mismo. El abordaje y manejo del dolor abdominal crónico en el niño se convierte en un reto para el especialista.

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO:

El término de dolor abdominal recurrente fue introducido por Apley y Naish en 1958. Inicialmente se definió como un síndrome caracterizado por la presencia de tres o más episodios de dolor, durante un período de tres meses, capaz de limitar las actividades y funciones del paciente, con intercrisis asintomáticas. En la práctica clínica el término se aplicaba también a episodios recidivantes de dolor de más de un mes de duración.

En el año 2005, el Subcomité de dolor abdominal crónico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, (NASPGHN) recomendaron retirar los términos “dolor abdominal recurrente y recidivante” para emplear sólo el de dolor abdominal crónico (DAC), que definen como dolor abdominal de larga duración, continuo o intermitente de origen orgánico o no.

I.- EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia real del dolor abdominal en niños y adolescentes es desconocida. Estudios longitudinales prospectivos revelan que entre el 13-38% de los niños y adolescentes presentan al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en el 24% de los niños, este dolor se prolonga más de 8 semanas. En niños más pequeños la prevalencia de dolor abdominal (al menos 5 episodios de dolor abdominal en el último año) fue de 3,8% a los 2 años, 6,9% a los 3 años y 11,8% a los 6 años.

El dolor abdominal crónico se asocia de forma muy importante con absentismo escolar, ansiedad en el paciente y en el entorno familiar y a una alta demanda de asistencia sanitaria, suponiendo hasta el 2-4% de las consultas pediátricas.


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II.- FISIOPATOLOGÍA:

Los estudios actuales sugieren que el dolor abdominal crónico, más que un trastorno de la motilidad gastrointestinal como se había propuesto, estaría asociado a una reactividad intestinal anómala frente a estímulos:

• Fisiológicos: alimentos, distensión abdominal, cambios hormonales… • Nocioceptivos: inflamatorios.

• Psicológicos estresantes: ansiedad de separación, inadecuación de los aportes afectivos, dificultad en la resolución de conflictos, trastornos de vínculo…

Esta reactividad intestinal anormal consistiría en una disminución del umbral álgico en respuesta a cambios en la presión intraluminal y a hiperalgesia visceral. Se reconocen 2 tipos de hiperalgesia visceral:

• Hiperalgesia visceral primaria: secundaria a una sensibilización de las neuronas de los ganglios de la cadena dorsal produciendo dolor ante estímulos que normalmente están por debajo del umbral del dolor (hiperalgesia) o ante estímulos que generalmente no producen dolor (alodinia).

• Hiperalgesia visceral secundaria: se produce por un aumento de la percepción consciente del dolor ocasionada por cambios bioquímicos en la vía sensitiva aferente que envía estímulos dolorosos de la médula a la corteza cerebral.

Procesos intercurrentes que cursen con inflamación de la mucosa intestinal como infecciones (gastroenteritis agudas por Salmonella o Campylobacter), alergias alimentarias o enfermedades inflamatorias primarias pueden producir una sensibilización de los nervios aferentes, desencadenado la hiperalgesia visceral. Se ha propuesto que tras un proceso inflamatorio agudo se producirían cambios a nivel del aparato neuromuscular intestinal. Los nervios aferentes viscerales establecen sinapsis en las mismas interneuronas que las vías sensitivas de la piel y los músculos abdominales, produciendo una dispersión de la localización del dolor que dificulta la diferenciación entre dolor musculoesquelético y somático (convergencia viscerosomática).

III.- CLASIFICACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO:

� Dolor abdominal crónico orgánico.

� Dolor abdominal crónico no orgánico: � Dolor abdominal crónico por somatización

� Dolor abdominal crónico funcional (criterios Roma III): • Dispepsia funcional.

• Síndrome de intestino irritable. • Migraña abdominal.

• Dolor abdominal funcional. • Síndrome de dolor abdominal funcional.


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IV.- EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO:

Para la valoración inicial del paciente con dolor abdominal crónico es fundamental la realización de una historia clínica y una exploración física completa, poniendo especial énfasis en aquellos signos o síntomas de alarma, cuya presencia sugiere un origen orgánico de la enfermedad.

Síntomas en la historia clínica sugestivos de organicidad:

• Dolor que se localiza lejos del área periumbilical (sobre todo hipocondrio y fosa iliaca derecha) o irradiado.

• Dolor que despierta al paciente por la noche.

• Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, o úlcera péptica.

• Pérdida involuntaria de peso. • Disminución de la velocidad de crecimiento.

• Pubertad retrasada. • Disfagia.

• Vómitos persistentes. • Sangre en las heces.

• Diarrea nocturna. • Cambios importantes en el ritmo o aspecto de las deposiciones.

• Manifestaciones extraintestinales: fiebre inexplicada, artritis, uveítis.

Signos en la exploración física sugestivos de organicidad:

• Dolor a la palpación en fosa iliaca o hipocondrio derecho. • Enfermedad perianal (fisuras, fístulas, abscesos perianales).

• Masas palpables. • Distensión abdominal.

• Hepatomegalia o esplenomegalia

Es importante establecer desde la primera visita una relación de confianza con el niño y su familia, compartiendo su preocupación. Habrá que valorar además en todos los casos la actitud del niño y los padres, así como la relación existente entre ambos, indagando sobre la posible presencia de factores estresantes y síntomas emocionales o conductuales.

En el transcurso del estudio, mientras se descarta causa orgánica, o desde el inicio si existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo, se deberá remitir al paciente para valoración por paidopsiquiatría. Los trastornos somotomorfos requieren un alto índice de sospecha y el diagnostico debe hacerse siempre en base a criterios positivos y no ser


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un diagnóstico de exclusión. Podemos encontrar en una primera aproximación diagnóstica, unas serie de síntomas en el niño y su familia que nos orientarán a sospechar un trastorno somatomorfo.

Signos de alarma que inducen a pensar posible trastorno somatomorfo:

En el niño: • Trastornos del sueño.

• Trastornos alimentarios. • Enuresis/encopresis.

• Miedos excesivos • Ansiedad de separación. • Temperamento perfeccionista.

En la familia:

• Familia conflictiva. • Negación de los conflictos.

• Dificultad para la resolución de problemas. • Sobreprotección y rigidez excesiva.

• Enfermedad física o psíquica de los padres.

IV.A.- DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO ORGÁNICO:

La prevalencia de organicidad en los pacientes con dolor abdominal crónico es variable (5-15%). Siempre debe considerarse como primera posibilidad en niños menores de 4 años.

Si hay síntomas o signos cuya presencia pueda sugerir un origen orgánico, se planteará la realización de estudios complementarios, que han de solicitarse de forma escalonada y orientados según el tipo de dolor abdominal. Los estudios iniciales generalmente incluyen hemograma, VSG, bioquímica básica, perfil hepático, amilasa/lipasa, sedimento de orina, parásitos en heces, y ecografía abdominal según la sospecha clínica. No existe una relación causa-efecto demostrada entre la infección por H. pylori y el DAC, por lo que no esta indicada la búsqueda rutinaria de la infección mediante métodos no invasivos (test del aliento o antígeno en heces). Si los síntomas sugieren una enfermedad péptica, estaría indicada la realización de una endoscopia digestiva alta.

Principales causas de dolor abdominal crónico orgánico en el niño:

• Esofagitis. Gastritis. Úlcera péptica. • Intolerancia a hidratos de carbono: lactosa, fructosa.

• Enfermedad celiaca.


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• Estreñimiento.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa). • Infecciones gastrointestinales: parásitos (Giardia, Criptosporidium), víricas

(gastritis por citomegalovirus), bacterianas (tuberculosis). • Alteraciones genito-urinarias: infección de orina, hidronefrosis, urolitiasis,

quiste de uraco, quiste ovario. • Alteraciones hepato-biliares: hepatitis, colelitiasis, quiste de colédoco.

• Pancreatitis crónica o recurrente. • Invaginación recurrente, malrotación intestinal, hernia inguinal o de pared

abdominal. • Enfermedades sistémicas: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterránea

familiar, intoxicación por plomo, crisis falciforme, púrpura de Schölein-Henoch.

IV.B.- DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO POR SOMATIZACIÓN:

El dolor abdominal de etiología psicosomática se encuadra según CIE-10 y DSM-IV, dentro del diagnóstico de trastorno por dolor somatomorfo. En este trastorno la característica fundamental es la existencia de un dolor no simulado que provoca un deterioro de la actividad del individuo, existiendo unos factores psicológicos que desempeñan un papel importante en el inicio, exacerbación y mantenimiento del mismo.

Los trastornos psicosomáticos son una de las formas clínicas de expresión más común de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia. Algunos estudios relacionan el dolor abdominal en la infancia con un aumento del riesgo de presentar otra enfermedad psiquiátrica comórbida, fundamentalmente depresión y ansiedad, así como aislamiento social y disminución del rendimiento escolar. Otros consideran el dolor abdominal crónico como un factor predictivo de enfermedad psiquiátrica en el adulto.

En función de la duración del cuadro, se hablará de dolor somatomorfo agudo cuando la duración en inferior a 6 meses o crónico si es superior a 6 meses. En algunos casos el dolor abdominal puede asociar otros síntomas somáticos gastrointestinales, neurológicos o dolorosos recurrentes produciendo un deterioro en las actividades diarias del niño, este cuadro se conoce como trastorno de somatización. En la mayoría de los trastornos somatomorfos existen unos factores favorecedores o predisponentes que confieren una vulnerabilidad al niño haciendo que ante la presencia de factores precipitantes intercurrentes se desencadene el trastorno somatomorfo, por último existirán una serie de factores mantenedores que contribuirán a la cronicidad del proceso. Factores predisponentes:

• Dificultad para la expresión del lenguaje (alexitimia).

• Determinadas características temperamentales (perfeccionista, responsable, ansioso, tímido).


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• Fenómeno de amplificación somatosensorial (tendencia a amplificar las sensaciones somáticas y percibirlas como dolorosas).

• Ansiedad de separación (fundamentalmente de la figura materna). Factores precipitantes:

• Acontecimiento vitales estresantes: pérdida o duelo, nacimiento de un hermano, cambio de domicilio o colegio, fracaso escolar, acoso, violencia, frustración amorosa, maltrato o abuso sexual.

• Identificación proyectiva: la existencia de dolor abdominal en algún familiar cercano puede precipitar la existencia de un síntoma similar en el niño.

Factores mantenedores:

• Ganancias primarias y secundarias.

• Factores iatrogénicos. • Comorbilidad.

• Distorsiones cognitivas. • Alteraciones perceptivas.

Una vez evaluado el paciente el paciente se debe valorar si cumple criterios para el diagnóstico de trastorno por dolor somatomorfo y realizar el diagnostico diferencial con otras psicopatologías que pueden cursar con dolor abdominal como parte de su sintomatología.

IV.C.- DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO FUNCIONAL:

Los trastornos gastrointestinales funcionales incluyen un conjunto de síntomas crónicos y recurrentes no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas. La prevalencia de estos trastornos como motivo de consulta en la edad pediátrica es muy alta, siendo los mas frecuentes la regurgitación del lactante, los trastornos de la defecación y el dolor abdominal. En la actualidad se considera para explicar su origen el modelo bio-psico-social y para clasificarlos y normalizar las definiciones utilizadas por los pediatras se emplean los llamados criterios de Roma, una clasificación de los trastornos funcionales inicialmente del adulto, agrupándolos por síntomas en grupos homogéneos (criterios Roma I, 1990). El primer intento de definir criterios y estandarizar los diagnósticos de los trastornos funcionales en niños lo constituyeron los criterios Roma II, publicados en 1999. Su aplicación mostró diversas limitaciones y la posibilidad de ser mejorados, lo que llevo a la publicación en el año 2006 de los criterios Roma III, basados en la experiencia clínica y en la información científica disponible. Trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con dolor abdominal (Criterios Roma III): Niños de 4 a 18 años con presencia de los siguientes síntomas al menos una vez a la semana durante al menos dos meses previos al diagnóstico: 1.- Dispepsia funcional:


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• Dolor abdominal persistente o recurrente localizado en hemiabdomen superior.

• No mejora con la defecación ni se asocia a cambios en la consistencia o frecuencia de deposiciones.

• No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas.

2.- Síndrome de intestino irritable: • Dolor o disconfort abdominal asociado a dos o mas de los siguientes síntomas al

menos durante el 25 % del tiempo: � Mejoría con la defecación.

� Aparición asociada a cambios en la frecuencia de deposiciones. � Aparición asociada a cambios en la consistencia de deposiciones.

• No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas.

3.- Migraña abdominal: • Episodios paroxísticos de dolor periumbilical intenso y agudo al menos de una

hora de duración. • Intervalos libres de síntomas en las últimas semanas o meses.

• El dolor interfiere con la actividad habitual. • El dolor se asocia a dos o mas de las siguientes características:

� Anorexia, cefalea, nauseas, vómitos, fotofobia, palidez • No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas.

• Al menos dos episodios en el ultimo año.

4.- Dolor abdominal funcional de la infancia: • Dolor abdominal episódico o continuo.

• Criterios insuficientes para otros trastornos gastrointestinales funcionales. • No evidencia de enfermedad orgánica que justifique los síntomas.

5.- Síndrome del dolor abdominal funcional de la infancia:

• Dolor abdominal funcional que se acompaña además de alguno de los siguientes criterios durante al menos el 25% del tiempo:

� Pérdida de las actividades habituales. � Síntomas somáticos asociados como cefalea, dolor de miembros o

alteración del sueño.


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V.- MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO NO ORGÁNICO. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de dolor abdominal crónico no orgánico (funcional o psicosomático) la aproximación al manejo del mismo debe hacerse basándose en el modelo bio-psico-social de estos trastornos, el cual pone de relieve la importancia del entorno físico, social así como las comorbilidades psicológicas. El éxito en el tratamiento de los pacientes comienza con el establecimiento de una relación médico-paciente eficaz. El médico debe adoptar una postura de “escucha activa”, siendo receptivo con las preocupaciones y miedos del paciente y su familia, a la vez que debe ofrecer garantías de que el diagnóstico de dolor abdominal funcional o somático no es un fallo en la identificación de una enfermedad subyacente. Explicar la fisiopatología del dolor visceral en el contexto de un eje cerebro-intestino puede ser útil, pero los síntomas deben ser siempre aceptados como reales.

Es importante dejar claro que la respuesta al tratamiento suele ser gradual y es bueno establecer metas realistas como la mejoría progresiva de los síntomas o el mantenimiento de las actividades normales de la vida diaria, en lugar de las expectativas de una curación rápida. En general el manejo debe ser multidisciplinar y adaptado a los síntomas específicos del paciente y factores desencadenantes identificables. A pesar de las intervenciones terapéuticas que se emplean, los médicos deben ser conscientes del potencial del efecto placebo en estos pacientes. En muchos estudios que muestran un fracaso para demostrar beneficio significativo con una intervención terapéutica, este no se debió a la ausencia de respuesta a esta intervención sino a un fuerte efecto placebo, que no permitió que existieran diferencias significativas.

Los tres principales enfoques terapéuticos incluyen las intervenciones dietéticas, la medicina psicosocial y la farmacología.

1.- Terapia Dietética:

• Restricciones dietéticas: La intolerancia a la lactosa ha sido implicada como un posible factor en los pacientes con dolor abdominal crónico, sobre todo en aquellos que asocian diarrea. La actividad de la lactasa intestinal tiene un pico máximo de actividad a los 2-3 años, disminuyendo después de forma gradual con la edad. El diagnostico de intolerancia primaria a la lactosa es raro en niños pequeños, pero debe ser considerado en niños mayores y adolescentes, pudiendo realizar en estos paciente una dieta con exclusión o disminución de la lactosa. No existen datos que apoyen el beneficio de una dieta con exclusión de la lactosa en el resto de pacientes con dolor abdominal crónico.

Del mismo modo, la malabsorción de otros hidratos de carbono como la fructosa también se han implicado en la patogénesis del dolor abdominal crónico. Su exclusión de la dieta tampoco estaría indicada de forma sistemática, solo en aquellos pacientes en los que se demuestre con una intolerancia a la misma.

• Fibra: Muchos médicos recomiendan de forma rutinaria el uso de fibra dietética para producir deposiciones más frecuentes y disminuir el dolor abdominal. Estos agentes


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ayudan a ablandar las heces y por tanto mejoran el tránsito colónico. En adultos la evidencia para apoyar el uso de fibra es limitado por los resultados contradictorios de los estudios y la calidad de los mismos, los resultados de los meta-análisis no demuestran diferencias respecto a placebo. En niños los datos sobre el posible beneficio de la fibra dietética no están claros y debe ser sopesado al riesgo bajo, pero existente de aumento del dolor abdominal descrito en pacientes adultos. Sin embargo en casos seleccionados sobre todo en aquellos que asocian estreñimiento podría ser razonable la realización de una prueba terapéutica.

• Probióticos:

Se cree que las bacterias comensales del tracto gastrointestinal juegan un papel importante en la homestasis, mientras que las alteraciones de estas poblaciones han sido implicadas en la alteración de la motilidad, hipersensibilidad visceral, fermentación colónica anormal y la activación inmunológica. Esta hipótesis ha sido respaldada por la descripción de casos de dolor abdominal crónico desencadenado por infecciones gastrointestinales y el uso de antibióticos los cuales alterarían la flora intestinal, así como el hallazgo de poblaciónes significativamente menores de Lactobacillus y bifidobacterias en pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea. Los probióticos pueden actuar en estos pacientes restaurando el equilibrio microbiano, mejorando la barrera mucosa intestinal o alterando la repuesta inflamatoria. Diferentes métodos, fórmulas, dosis y medidas de resultados han hecho que sea difícil sacar conclusiones sobre la eficacia de los probióticos. Un meta-análisis reciente en adultos concluyó que los probióticos podrían tener cierto beneficio en los pacientes con síndrome de intestino irritable, aunque la magnitud del beneficio, el tipo, la dosis y frecuencia de administración no están claros. Los datos de los estudios pediátricos son igualmente conflictivos, mostrando resultados contradictorios.

En general no hay pruebas de que la restricción de carbohidratos de la dieta, los suplementos de fibra o los probióticos sean eficaces en el manejo de restos pacientes. Se necesitan más estudios para evaluar el papel de las intervenciones dietéticas, hasta entonces, estas opciones pueden considerarse de forma individualizada.

2.- Intervenciones psicosociales: La aceptación del modelo bio-psico-social ha servido de base para el uso de intervenciones psicosociales, que incluyen la educación de los padres, terapia familiar, terapias cognitivo-conductuales, relajación, distracción, hipnoterapia y biofeedback. Muchas de estas estrategias no sólo persiguen la mejoría clínica de los síntomas sino promover la capacidad del niño para ser capaz de controlar los síntomas. Un meta-análisis reciente revela que las intervenciones psicológicas con eficaces en el tratamiento de los síntomas somáticos en los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales.


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El objetivo de la educación psicológica es informar a los pacientes y sus familiares acerca del dolor abdominal y su relación con factores desencadenantes psicológicos que pueden agravarlo. La terapia familiar tiene como objetivo valorar las relaciones e interacciones familiares, en vez de a cada individuo de forma aislada, con el objetivo de cambiar conductas maladaptativas, incrementar la tolerancia a los síntomas y fomentar habilidades individuales para afrontarlos. La atención de los padres a las quejas de los niños, se ha visto que aumenta significativamente los síntomas, en comparación con otras estrategias como la distracción. La terapia cognitivo-conductual (TCC), el tipo más común de psicoterapia empleada en estos pacientes, se basa en las interacciones complejas entre los pensamientos, sentimientos y comportamientos. El objetivo de la TCC incluye el aprendizaje de habilidades para un mejor afrontamiento y resolución de problemas, la identificación de factores desencadenantes y la reducción de las reacciones desadaptativas hacia ellos. Las técnicas específicas pueden incluir, llevar un diario de síntomas, sentimientos, pensamientos y comportamientos, la adopción de técnicas de distracción y relajación, el uso de refuerzos positivos o negativos para la modificación del comportamiento, y el enfrentamiento gradual a las actividades que han sido evitadas. El subcomité de dolor crónico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) concluyó que la TCC puede ser útil para mejorar el dolor y la discapacidad funcional de los pacientes a corto plazo.

La relajación se usa generalmente asociada a otras terapias con el objetivo de reducir el estrés psicológico. Diferentes métodos pueden ser empleados con el objetivo de disminuir la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, consumo de oxígeno o actividad de las ondas cerebrales. La respiración abdominal o profunda estimula el sistema nervioso parasimpático incrementando la sensación de calma y relajación. En la relajación muscular progresiva los niños son guiados para tensar de forma sistemática y relajar cada grupo muscular del cuerpo. La imaginación guiada es una forma de relajación donde a los pacientes se les enseña a imaginarse a si mismos en una escena tranquila o pacífica para crear un vació de la experiencia de estrés y ansiedad.

En general la TCC parece ser un tratamiento eficaz para los niños con dolor abdominal crónico. Sin embargo muchos de los estudios incorporan múltiples intervenciones en combinación con la TCC, lo cual hace más difícil determinar la contribución específica de la TCC a la mejora de los síntomas. También existen datos que apoyan el uso de hipnoterapia en estos pacientes, aunque éstos son limitados. En general parece razonable la incorporación de las terapias psicosociales al tratamiento de estos pacientes.

3.- Terapia Farmacológica: La base del tratamiento farmacológico en los pacientes con dolor abdominal crónico, se basa en la comprensión de las interacciones entre el sistema nervioso central, el sistema nervioso entérico y el tracto gastrointestinal, el “eje cerebro-intestino”. Las dianas del tratamiento farmacológico incluirán la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, los receptores de neurotransmisores periféricos, las interneuronas de la médula espinal y las áreas corticales responsables de la percepción del dolor. Fármacos inicialmente usados para el tratamiento de la depresión, ansiedad o epilepsia han sido adoptados para el manejo del dolor abdominal crónico por sus efectos sobre el sistema nervioso central y periférico.


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• Antidepresivos: Los antidepresivos son uno de los fármacos más estudiados en los pacientes con

dolor abdominal crónico. Entre los mecanismos de acción se incluyen la disminución de la percepción del dolor, la mejoría del estado de ánimo y del patrón de sueño así como la modulación directa sobre el tracto gastrointestinal a través de los efectos anticolinérgicos. Revisiones recientes muestran que tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) tienen beneficio en los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales. Sin embargo en los últimos años, el uso generalizado de los antidepresivos en niños y adolescentes se ha atenuado sobre todo después de las advertencias de la FDA en 2004, sobre el aumento de las ideas y comportamiento suicida, sin embargo meta-analísis posteriores no demostraron que este aumento de las ideas o comportamientos suicidas, conllevara un mayor riesgo de suicidio.

Estos fármacos, no deben usarse como tratamiento de inicio, sin embargo pueden resultar muy útiles en aquellos pacientes en los que la ansiedad o la depresión asociada domina el cuadro clínico.

• Espasmolíticos:

Los espasmolíticos podrían ser útiles en estos pacientes disminuyendo los episodios de dolor abdominal al disminuir los espasmos de la musculatura lisa gastrointestinal que pueden provocar dolor. Estudios en adultos han demostrado eficacia en pacientes con síndrome de intestino irritable, sin embargo la gran variabilidad entre los estudios en cuanto al preparado usado, la formulación, la medición de resultados y la calidad metodológica hacen que deban tomarse con cautela estos datos. En niños no existen datos de estudios clínicos relevantes con espasmolíticos.

• Ciproheptadina:

La ciproheptadina es un fármaco con múltiples mecanismos de acción, incluyendo antihistamínico, anticolinérgico y antiserotoninérgico. Se ha usado como estimulante del apetito y en la prevención del dolor y vómitos asociados a los cuadros de migraña abdominal y síndrome de vómitos cíclicos.

• Inhibidores secreción ácida:

Los inhibidores de la secreción ácida, como los anti-H2 y los inhibidores de la bomba de protones, son los fármacos más usados en los niños con dolor abdominal crónico. Sin embargo no existen datos de estudios controlados que apoyen el uso de estos fármacos de forma rutinaria en los pacientes con dolor abdominal crónico. Su uso sólo estaría indicado en pacientes con sospecha de esofagitis o gastritis.

• Procinéticos: Los procinéticos son agentes que estimulan la motilidad intestinal, y han sido

empleados ampliamente en pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales,


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sobre todo aquellos que asocian estreñimiento o un retraso en el vaciamiento gástrico como en la dispepsia funcional. Pero estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, tegaserod (agonista serotoninérgico) que había demostrado eficacia en adultos con dolor abdominal funcional y predominio del estreñimiento, fue retirado por el aumento del número de eventos cardiovasculares adversos asociados. Otros como metoclopramina y domperidona (antagonistas del receptor de dopamina D2) se asocian a reacciones extrapiramidales, agitación, irritabilidad o fatiga sobre todo en niños, por lo que su uso debe ser limitado valorando de forma individual el riesgo/beneficio.

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1 National Collaborating Centre for Mental Health. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. (Clinical guideline; no. 72). London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Sep. 59 p. http://guidance.nice.org.uk/CG72 [13/05/10] 2 F. Montañés-Rada, X. Gastaminza-Pérez, M.A. Catalá, F. Ruiz-Sanz, P.M. Ruiz-Lázaro, O. Herreros-Rodríguez, M. García-Giral, J. Ortiz-Guerra, J.A. Alda-Díez, D. Mojarro-Práxedes, T. Cantó-Díez, M.J. Mardomingo-Sanz, J. Sasot-Llevadot, M. Pàmias, F. Rey-Sánchez, Grupo de Especial Interés en el TDAH (GEITDAH). Consenso del GEITDAH sobre el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista Neurología 2010;51:633-637.


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@@1. LOS FUNDAMENTOS DE LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

La evaluación neuropsicológica infantil es el conjunto de técnicas clínicas,

psicométricas, neurológicas o de otro tipo, que permiten conocer el grado de eficiencia

cognitiva del niño. Su objetivo es la interpretación de los resultados, poniéndolos en

relación con el funcionamiento cerebral y determinando las posibles deficiencias

existentes. Precisamente éste es el elemento diferencial de la neuropsicología con

relación a otras formas de evaluación psicológica: el interés por comprender el

comportamiento humano y en especial las funciones cognitivas, como una expresión

directa de la funcionalidad del sistema nervioso. Por dicha razón, la exploración

neuropsicológica en la etapa infantil debe ir más allá del diagnóstico psicométrico o de

la interpretación cognitiva de las funciones mentales, tratando de identificar cual es el

estado de las relaciones conducta-cerebro en el niño.

La neuropsicología pone mayor énfasis en el estudio de las áreas de asociación del

córtex cerebral (el 80% del total de la superficie cortical), ya que constituyen el alma

máter de los procesos cognitivos. La evaluación neuropsicológica infantil, por tanto, se

preocupa por el estudio de las áreas de asociación (frontales y parieto-temporo-

occipitales), como principales responsables de supervisar los procesos cognitivos del

niño. De un modo más específico, presta atención a la corteza prefrontal, como

principal responsable del control cognitivo, mediante un sistema supramodal

constituido por las funciones ejecutivas (Portellano, Martínez Arias, Zumárraga, 2009).

Históricamente la evaluación neuropsicológica ha ido evolucionando en paralelo a la

concepción que se tenía en cada momento del daño cerebral. Hasta la década de los

años 50 del pasado siglo se sostenía una concepción global del mismo, en términos

de “todo” o “nada”. Con frecuencia, se ha utilizado el término de “organicidad cerebral”

para referirse de un modo genérico, a las consecuencias derivadas del daño cerebral

sobre el comportamiento. Sin embargo, a partir del momento en que la


47

Neuropsicología se asentó como ciencia autónoma, la evaluación neuropsicológica

infantil se dejó de entender como un proceso unitario, para significarse como un

método que permitía evaluar tanto a niños sanos como a los que presentaban

patologías muy diversas: lesiones cerebrales graves, disfunción cerebral, retrasos del

desarrollo, epilepsia, dificultades específicas de aprendizaje, etc. Desde este enfoque

se acepta que no existe ninguna prueba que por sí sola permita evaluar

completamente y de un modo fiable el daño cerebral en todas sus modalidades, por lo

que hay que recurrir a una batería de pruebas neuropsicológicas que permitan valorar

todo el espectro que forman las funciones mentales superiores del niño. El

Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar (CUMANES) se inscribe dentro de

esta concepción multidimensional del daño, la disfunción o la inmadurez cerebral, por

lo que pretende realizar una evaluación amplia de los distintos dominios cognitivos,

identificando los puntos fuertes y débiles del perfil. Los puntos fuertes son las áreas

cognitivas que están mejor preservadas después de una lesión cerebral y también son

las áreas donde el niño obtiene mejor rendimiento, cuando no hay evidencia de

lesividad cerebral. Los puntos débiles, por el contrario, son los dominios en los que la

exploración neuropsicológica refleja mayor déficit o menor eficiencia cognitiva. El

análisis de los puntos fuertes y débiles permite identificar cuáles son las áreas que van

a necesitar una intervención más específica y constituye el punto de partida que debe

vertebrar el programa de rehabilitación neuropsicológica o los programas de mejora

dentro del ámbito educativo, adaptándose a las necesidades específicas de cada niño.

La evaluación neuropsicológica tiene como principal objetivo la valoración del estatus

neuropsicológico del niño, tratando de identificar qué áreas cognitivas están alteradas,

tanto en niños sanos como en los que presentan inmadurez o los que han sufrido

algún tipo de daño o disfunción cerebral durante el embarazo, el periodo perinatal o

durante los primeros años de vida. Desde el marco de la evaluación neuropsicológica

infantil, es necesario relacionar los resultados de las pruebas neuropsicológicas, con

las estructuras encefálicas responsables, tratando de establecer hipótesis sobre el

origen de las alteraciones observadas.

El Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar (CUMANES) ofrece un Cociente

de Desarrollo Neuropsicológico que permite tener una visión global del rendimiento

neurocognitivo de cada niño; al mismo tiempo mide el grado de eficiencia cognitiva en

diversos dominios cognitivos como: lenguaje, memoria, visopercepción,

funcionamiento ejecutivo, ritmo y lateralidad. De este modo, identificando los puntos

fuertes y débiles del perfil se podrá realizar un programa de intervención más

adaptado a las necesidades y limitaciones de cada niño.


48

El proceso de evaluación neuropsicológica infantil, de modo más específico, persigue

cuatro objetivos: diagnóstico, orientación escolar, control evolutivo y prevención.

Diagnóstico

El diagnóstico neuropsicológico infantil tiene una doble finalidad: en primer lugar

conocer el grado de preservación o deterioro en los diferentes dominios cognitivos

evaluados, como consecuencia del daño, disfunción o inmadurez del sistema nervioso.

En segundo término, pretende relacionar los puntos débiles observados en la

exploración con las correspondientes áreas cerebrales que pudieran estar afectadas.

La evaluación neuropsicológica infantil es especialmente útil cuando las exploraciones

neurológicas, neurofisiológicas o mediante neuroimagen anatómica, no evidencian

alteraciones significativas. No hay que olvidar que el diagnóstico de muchos cuadros

de origen neurodisfuncional que cursan con alteraciones cognitivas, como las

dificultades específicas de aprendizaje o el trastorno por déficit de atención solamente

se puede llevar a cabo mediante un estudio neuropsicológico individualizado de cada

niño. El CUMANES pretende -en definitiva- conocer el nivel de desarrollo

neuromadurativo alcanzado por el niño, identificando los puntos débiles de su perfil,

para relacionarlos con las áreas corticales implicadas.

Orientación escolar

La neuropsicopedagogía es la rama de la neuropsicología infantil que se preocupa por

el empleo de la neuropsicología dentro del ámbito escolar. Las alteraciones

neuropsicológicas del niño frecuentemente se traducen en dificultades de aprendizaje

o problemas de rendimiento escolar. El diagnóstico neuropsicológico individualizado

permite conocer la madurez de cada escolar, para realizar adaptaciones y mejorar el

rendimiento escolar. Los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicopedagógica

pueden servir como base para enriquecer y adaptar los contenidos educativos y

prevenir el fracaso escolar. Precisamente el primer objetivo con el que se diseñó el

CUMANES fue la posibilidad de utilizarlo como instrumento de evaluación

neuropsicológica en el ámbito escolar, dentro de la perspectiva de la

neuropsicopedagogía. Sin embargo, el diagnóstico neuropsicopedagógico no solo es

necesario en los escolares que presentan algún tipo de disfunción cerebral o

dificultades de aprendizaje, sino también en los que no presentan problemas

aparentes, con el objetivo de identificar cuáles son los dominios neurocognitivos con

mayor grado de eficiencia (puntos fuertes), para aprovecharlos al máximo dentro del

aula.


49

Control evolutivo

La evaluación neuropsicológica también es útil para conocer la evolución que

experimentan los niños que están recibiendo algún tipo de rehabilitación cognitiva,

terapia del lenguaje, tratamiento psicomotor o refuerzo pedagógico. De esta manera

se puede conocer su eficacia, modificando los objetivos terapéuticos si procede. El

control evolutivo también es necesario cuando el niño esté recibiendo algún tipo de

tratamiento psicofarmacológico, ya que su efecto puede interferir en el rendimiento

cognitivo, especialmente en cuadros como el trastorno por déficit de atención o la

epilepsia. La rápida evolución que experimenta el cerebro infantil como consecuencia

de su elevada neuroplasticidad puede producir modificaciones sustanciales en su

rendimiento cognitivo, que aconsejan su evaluación periódicamente. Esta

circunstancia es más aconsejable si ha existido agresión explícita al cerebro, como

consecuencia de traumatismos, infecciones o tumores.

Prevención

La evaluación neuropsicológica infantil debe presentar especial atención a los niños

con antecedentes de riesgo biológico, especialmente antes del inicio de la enseñanza

primaria. Diversas noxas causadas durante el embarazo, el parto o en los primeros

años de vida, pueden causar disfunción cerebral. Sin embargo, sus efectos pueden

tener una expresión demorada, haciéndose patentes cuando un determinado sistema

funcional, como el lenguaje, la consolidación de la lateralidad o la lectura se activan al

cabo de varios años. Aunque el CUMANES es una prueba neuropsicológica diseñada

para la etapa escolar correspondiente a la enseñanza primaria, es aconsejable su

utilización cuando existan antecedentes personales de riesgo biológico, alteraciones

perinatales, así como cuando existan antecedentes familiares de patologías

disfuncionales.

2. JUSTIFICACIÓN DEL CUMANES

El Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar (CUMANES) es el resultado de

una investigación desarrollada a lo largo de 6 años desde el Departamento de

Psicobiología de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense, dirigida por

el autor (Portellano, Mateos, Martínez Arias, TEA ediciones, en prensa), con el

objetivo de ofrecer a los profesionales un nuevo instrumento para la evaluación del

desarrollo neuropsicológico global de niños y niñas con edades comprendidas entre 7

y 11 años.


50

El repertorio de pruebas para la evaluación neuropsicológica de los adultos ha ido

aumentando, aunque sigue siendo insuficiente el de pruebas para la evaluación

neuropsicológica infantil, a pesar de que cada vez es mayor su demanda. El

CUMANES pretende llenar un hueco, contribuyendo a ampliar el número de

instrumentos para el diagnóstico neuropsicológico infantil en el ámbito

hispanoparlante.

El Cuestionario de Madurez Neuropsicológica para Escolares (CUMANES) pretende

seguir la estela del Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil, CUMANIN

(Portellano, Mateos, Martínez Arias, 2000). La prueba fue diseñada para niños y niñas

de 3 y 6 años y se ha convertido en un referente para la evaluación neuropsicológica

en el ámbito hispanoparlante. Además de España, se han realizado diversas

adaptaciones del CUMANIN en varios países de América: Argentina, Colombia, Costa

Rica, Chile, Ecuador, Guatemala, México y Perú; también ha sido adaptado y

baremado en Alemania y en Angola.

Sobre estas premisas se ha gestado el Cuestionario de Madurez Neuropsicológica

Escolar (CUMANES) se presenta con la intención de contribuir a mejorar la evaluación

de las funciones cognitivas de los niños y niñas, desde la perspectiva de la

neuropsicología infantil. La experiencia adquirida previamente a través del CUMANIN,

ha permitido desarrollar una prueba con mayor número de dominios cognitivos

evaluados, así como con un mayor repertorio de elementos, lo que permite realizar un

diagnóstico neuropsicológico más eficiente.

La neuropsicología infantil tiene una evidente dimensión clínica, estudiando la

interacción cerebro-conducta en niños y niñas que presentan distintas patologías

neuropediátricas que afectan a los procesos de desarrollo cerebral y repercuten

negativamente en el rendimiento cognitivo. Pero junto al interés por la valoración del

daño cerebral explícito, el CUMANES permite la evaluación neuropsicológica de niños

y niñas en edad escolar, que aun no presentando daño cerebral presentan signos de

inmadurez neurobiológica, dificultades específicas de aprendizaje, bajo rendimiento o

fracaso escolar, con el objetivo de preparar programas adaptados y optimizar su

rendimiento escolar.

3. FUNDAMENTOS TÉCNICOS DEL CUMANES

El Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar, CUMANES ha sido

desarrollado por los mismos autores que el CUMANIN: José Antonio Portellano Pérez,

Rocío Mateos Mateos y Rosario Martínez Arias y permite valorar de un modo


51

extensivo el desarrollo cognitivo de niños y niñas entre 7 y 11 años, en 6 dominios

diferentes. A diferencia de otras pruebas de diagnóstico psicológico, el CUMANES es

una prueba de evaluación neuropsicológica, es decir, trata en todo momento de

relacionar los resultados obtenidos por cada niño, con el funcionamiento del cerebro,

como centro responsable de la actividad mental superior. Tanto los puntos fuertes

como los puntos débiles que se observen en el perfil deben ser relacionados con el

funcionamiento de las áreas encefálicas correspondientes.

Inicialmente se llevó a cabo un estudio piloto que permitió ajustar y depurar la

fiabilidad y validez del CUMANES definitivo (Portellano, Mateos, Martínez Arias, 2005).

La prueba que ahora se presenta ha sido aplicada a una amplia muestra de niños y

niñas, próxima a los 800 casos, suficientemente representativa de la población

española.

Aunque las funciones mentales superiores que son evaluadas mediante el CUMANES

guardan una estrecha relación con la inteligencia, no es una prueba de inteligencia,

sino un instrumento para el diagnóstico neuropsicológico, sin perder de vista que todos

los procesos cognitivos están dirigidos y supervisados por el sistema nervioso central y

muy especialmente, por las áreas asociativas del córtex cerebral. Por tanto, el

CUMANES, además de evaluar el desarrollo madurativo global, permite identificar los

puntos fuertes y débiles del perfil cognitivo de cada niño, relacionando en todo

momento sus resultados con el funcionamiento del cerebro. El Cuestionario de

Madurez Neuropsicológica Escolar (CUMANES) está formado por 6 Escalas que

incluyen 12 Subescalas:

1. Escala de Lenguaje, que incluye las Subescalas de: Comprensión Audioverbal,

Fluidez Fonológica, Fluidez Semántica, Comprensión Lectora, Escritura Audiognósica.

2. Escala de Visopercepción.

3. Escala de Memoria. Incluye las Subescalas de Memoria Verbal y Memoria Visual.

4. Escala de Ritmo

5. Escala de Funcionamiento Ejecutivo

6. Escala de Lateralidad. Evalúa el predominio lateral de mano, ojo y pié.


52

Con las 4 primeras Escalas (Lenguaje, Visopercepción, Memoria y Ritmo) se obtiene

un índice de desarrollo neuropsicológico, denominado Cociente de Desarrollo

Neuropsicológico (CDN), que permite conocer cuál es el nivel neurocognitivo global del

niño.

El CUMANES sirve para evaluar un amplio repertorio de funciones cognitivas, pero se

ha enfatizado la importancia del lenguaje, como uno de los elementos clave de la

cognición infantil. Por este motivo la Escala de Lenguaje, formada por las 5

Subescalas antes mencionadas, permite evaluar de forma muy exhaustiva distintos

aspectos del lenguaje oral, lector y escritor. De este modo el CUMANES, además de

ser una prueba para el diagnóstico neuropsicológico global del niño, también puede

ser utilizado como un test de evaluación del lenguaje, de gran utilidad, considerando

que las alteraciones del lenguaje oral y lectoescritor tienen una elevada incidencia en

la población escolar.

El análisis factorial de los resultados permitió identificar dos modelos, uno formado por

2 factores y otro de 3, aunque se ha aceptado el primero por razones de parsimonia.

Por este motivo, se ha construido una puntuación total con 10 Subescalas del

CUMANES, correspondientes a 4 Escalas, que permite obtener el Cociente de

Desarrollo Neuropsicológico (CDN). No forman parte de este Índice los resultados de

la Escala de Funcionamiento Ejecutivo ni de Lateralidad. En el caso del

Funcionamiento Ejecutivo porque no forma parte del componente factorial global y en

el caso de la Lateralidad porque su valoración es de tipo cualitativo, con un significado

de tipo más clínico más que psicométrico.

Se ha establecido la consistencia de las puntuaciones totales calculando el coeficiente

alpha para la puntuación total, que ha alcanzado un valor de 0,79, con un intervalo de

confianza del 95% comprendido entre 0,77 y 0,82.

4. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL CUMANES

Las posibilidades de utilización del CUMANES son muy amplias, ya que se puede

emplear en el ámbito de la escuela normal como medio para realizar una mejor

orientación de cada niño, valorando sus puntos fuertes y débiles. Pero -dentro del

contexto educativo normal- hay numerosas poblaciones que necesitan una atención

más específica: nos referimos especialmente al fracaso escolar y a las dificultades

específicas de aprendizaje, que afectan a un nutrido sector de la población escolar.


53

Como se ha señalado anteriormente, la utilización del CUMANES también se extiende

al ámbito clínico, ya que hay numerosas patologías neuropediátricas donde es

necesario conocer el perfil neuropsicológico de cada niño, con el objetivo de mejorar la

atención que recibe. Bajo peso al nacer, sufrimiento cerebral perinatal, epilepsia,

espectro autista, cromosomopatías, traumatismos craneoencefálicos, diabetes,

maltrato infantil y un largo etcétera, son algunos ejemplos en los que la evaluación

neuropsicológica pormenorizada mediante el Cuestionario de Madurez

Neuropsicológica Escolar puede facilitar un mejor abordaje y tratamiento del niño,

desde una perspectiva multidisciplinar.

La aplicación del CUMANES se realiza de manera individualizada con cada niño,

siendo el tiempo medio de aplicación de 42 minutos. La prueba, además de ser un

instrumento válido y fiable para evaluar a niños y niñas de 7 a 11 años, resulta muy

atractiva por sus contenidos. Se pretende que el CUMANES se convierta en una

herramienta neuropsicológica que contribuya a mejorar la calidad de vida de los niños

y niñas, mediante su utilización en diferentes ámbitos educativos y clínicos

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56

EL SUICIDIO EN PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL

Xavier A Gastaminza Pérez (1). Oscar Herreros Rodriguez. (2) y Rosario L Vacas Moreira (3)

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El suicidio es una solución eterna para lo que a menudo no es más que un problema temporal

E. Ringel 1988

El suicidio es un problema de tiempo, de ganar tiempo

Carmen Tejedor Azpeitia. 2008 AEPNYA Valencia

Introducción

La palabra suicidio es un término descriptivo que se refiere a un acto concreto: acto y efecto de matarse a sí mismo.

Etimológicamente proviene del latín: sui, de sí mismo, y caedĕre, matar

Así pues no es un diagnostico sino un hecho concreto.

El suicidio supone un grave problema de Salud Pública con alrededor de un millón de muertes anuales en todo el mundo o, dicho de otra manera, cada año se suicidan 14,5 personas de cada 100 000. Además, su impacto y sus repercusiones son muy importantes, porque afecta a las vidas de los allegados profundamente y a varios niveles: a nivel emocional, social y económico. En este sentido, los datos de la OMS de 2008 sitúan al suicidio como una de las principales causas de años de vida perdidos (AVP) por la enfermedad. En la actualidad, el suicidio se sitúa entre las quince primeras causas de muerte en el mundo y en algunos países es la segunda causa en el grupo de edad de 10 a 24 años y la tercera en los de 15 a 44. Sin embargo, los diferentes procedimientos de registro, así como los valores sociales y las prácticas culturales de cada país probablemente tienen efecto en el registro de defunciones y pueden conducir a errores de cuantificación del suicidio. En este sentido, en general, se considera que hasta el 50% de los suicidios puede quedar enmascarado.


57

El suicidio es la complicación más grave de los trastornos psiquiátricos, siendo la tentativa de suicidio una urgencia psiquiátrica frecuente. La tentativa de suicidio representa el 1% de los ingresos en los servicios de urgencias de los hospitales generales. El 5% de los intentos de suicidio requiere tratamiento en la unidad de cuidados intensivos y el 2% muere tras la tentativa

Los pacientes que realizan intentos de suicidio presentan una elevada morbilidad (más del 50% repiten el acto suicida) y también la mortalidad por suicidio (10% a los 10 años) o por otras causas (3-4 veces) es significativamente superior a la población general.

Los factores de riesgo suicida más importantes son la existencia de un trastorno mental y haber llevado a cabo una o varias tentativas previas.

La importancia del tema explica que en la 5ª revisión, actualmente en curso y prevista finalizar para Mayo del 2013, del DSM de la APA (Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales de la Asociación americana de psiquiatría) se esté considerando la inclusión del suicidio y de sus factores de riesgo especialmente con vistas a la prevención, aun no siendo un diagnóstico.

Concepto

El suicidio es un fenómeno complejo con un entramado multicausal en el que influyen diversos factores (Tejedor MC, 1988).

Fenómeno complejo que además es muy amplio pues incluye un abanico de fenómenos y situaciones diferentes por lo que se suele optar por el termino general de conducta suicida para englobar así mejore estas distintas realidades.

Actualmente se considera que la conducta suicida se mueve dentro de un amplio abanico que se puede desarrollar a lo largo de un continuum de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideación (idea de la muerte como descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio).

Hay dificultades para llegar a un consenso en la definición; en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone como criterios operativos de un suicidio: a) un acto con resultado letal; b) deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; c) sabiendo o esperando el resultado letal y d) la muerte es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social.


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Se han publicado varios artículos sobre la adecuación de la terminología empleada para el suicidio, concluyéndose que, aunque no se recoge toda la complejidad del fenómeno, el uso de una nomenclatura común facilita la comunicación, la formación y la investigación en suicidio.

Las definiciones con mayor consenso son las siguientes: Ideación suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones). En clínica se valora especialmente la presentación de ideación en las 2 semanas previas a la exploración Comunicación suicida: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los que existe evidencia implícita o explícita de que este acto de comunicación no supone por sí mismo una conducta suicida. La comunicación suicida es un punto intermedio entre la ideación suicida (cogniciones) y la conducta suicida. En esta categoría se incluyen aquellas comunicaciones verbales o no verbales, que pueden tener intencionalidad, pero no producen lesiones. Existen dos tipos de comunicación suicida: � ��Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano. 2. Plan suicida: es la preparación, planificación de un método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial, supone así un proyecto. Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que hay evidencia implícita o explícita de que:

a. La persona desea utilizar la aparente intención de morir con alguna finalidad.

b. La persona presenta algún grado, determinado o no, de intención de acabar con su vida.

La conducta suicida puede no provocar lesiones, provocarlas de diferente gravedad e, incluso, producir la muerte. Se considera conducta suicida:

Autolesión/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva autoinfligida para la que existe evidencia, implícita o explícita, de que la persona no tiene la intención de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte autoinfligida no intencionada).

Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte (muerte autoinfligida con grado indeterminado de intencionalidad).

Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinfligida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explícita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método.

Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia implícita o explícita de que la persona tenía intencionalidad de autoprovocarse la muerte. Suicidio


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frustrado: cuando la acción de un agente accidental e imprevisible impide la consumación con la muerte del sujeto.

En los manuales diagnósticos actuales de los trastornos mentales y del comportamiento, el suicidio no tiene un código autónomo. La CIE-10 (1992) recoge los suicidios y autolesiones intencionalmente autoinfligidas (X60-X84), que incluye: “envenenamiento o lesión autoinfligida, intento de suicidio”, en un código adicional en el capítulo XX sobre causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98). En el capítulo XXI sobre factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud (Z00-Z99), se describe en el apartado Z91.5 la historia personal de lesión autoinfligida intencionalmente, que incluye: “parasuicidio, autoenvenenamiento e intento de suicidio”.

Epidemiologia

Actualmente el suicidio es la segunda causa de muerte entre los adolescentes de nuestro entorno, constituyendo el 12 % de mortalidad en ese grupo de edad. En niños en edad escolar es poco frecuente.

La tentativa autolítica es el principal factor de riesgo de suicidio consumado, incrementado de 10 a 60 veces el riesgo de muerte por suicidio.

También son frecuentes los reintentos (44%) de los casos en la población adolescente y el riesgo de recurrencia, como en población adulta, es elevado sobretodo los primeros 3-6 meses. Ahora bien la el riesgo de repetición se prolonga hasta los 2 años siguientes. De aquí la importancia del control y seguimiento tras el intento de suicidio recomendado de unos dos años. Seguimiento en que en el frecuente su abandono en los adolescentes: el 50% de los caso dejan las visitas de seguimiento

Es más frecuente en chicas que chicos con ratio 4:1 con un pico de edad entre 16 y 18 años. En los niños en cambio es más frecuente en los niños que en las niñas

En adolescentes el método más frecuente es la ingesta medicamentosa. En los niños los métodos más frecuentes son los métodos violentos (precipitación, arma blanca..).

Se considera que existe entre 8 y 25 tentativas autolíticas por cada suicidio consumado.

El concepto de la muerte en el niño y en el adolescente

Podriamos decir que la muerte es actualmente el unico tabú que queda en la sociedad desarrollada occidental actual. Es la actual "bicha" escondida,


60

ocultada, evitada y incluso alejada al máximo de nuestras vidas cotidianas (vgr.: no se desea ahora que la muerte ocurra en casa, se evita la visión de los muertos y se alejan, cada día mas, los lugares de entierro: los cementerios de la poblaciones. Paralelamente se banaliza la muerte especialmente en las películas y series televisivas (recuérdese las películas de acción o de miedo).

El concepto de muerte, que comporta los siguientes: fenómeno universal, natural, irreversible, inevitable y que supone el final de la vida. Es por tanto un concepto sumamente abstracto y complejo que requiere una serie de requisitos cognitivos previos. Requisitos entre los que destacan:

. distinción entre lo animado y lo inanimado

. completo dominio de la constancia del objeto

. diferenciación del "yo" -si mismo- del no yo (todo lo que no es el mismo)

. concepto del tiempo (pasado, presente, futuro)

Hasta los 5 años, habitualmente, no considera la muerte: es alrededor de los 4-5 años cuando los niños empiezan a preguntar sobre la muerte. Distinguiéndose 3 etapas en el desarrollo completo del concepto de muerte:

1) La muerte concebida como una desaparición reversible: provisional, temporal, no irreversible (como un "viaje", "una enfermedad"..)

Esta etapa suele corresponder a los menores de 9 años: entre 5 y 9 años

2) La muerte se concreta, se materializa: aparece el concepto de irreversibilidad , con un ubicación física concreta y es capaz de afectar a , primero, a personas neutra s y, luego a las próximas . Correspondería entre los 8-9 años y los 12-13.

3) Adquisición plena del concepto de muerte: como final de vida, irreversible y biológico. Corresponde con la adolescencia con la adquisición y desarrollo completo del pensamiento abstracto.

Por otra parte se ha de destacar que la ideación autolítica en el adolescente es frecuente y por ello se ha de considerar también, la posibilidad ser, como una variación de la normalidad. En efecto en la adolescencia, las dificultades adaptativas a los múltiples cambios físicos y sociales, así como la mayor impulsividad del momento evolutivo, llevan a que la idea de la muerte, como fin o medio, pueda aparecer en sus acciones o pensamientos. Se encuentra la ideación suicida en un 9% de la población adolescente, o sea que presenta ideación auto lítica en algún momento.


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Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo de tentativa autolítica, destacan:

1. Factores familiares culturales y sociodemográficos: especialmente que comporten situaciones negativas y/o carenciales: como las dificultades socioeconómicas, bajos niveles educacionales, falta de algún progenitor, violencia familiar y cambios de domicilio frecuentes. Las situaciones sociales desfavorecidas constituyen, en sí mismas, una estressor crónico que dificulta la satisfacción de las necesidades básicas, limita la participación social activa del adolescente y promueve la aparición de sentimientos de desesperanza. y condiciona el desarrollo positivo

2. Presencia de Trastornos Mentales en los padres: entre ellos especialmente el abuso/dependencia de alcohol, conductas antisociales, trastorno esquizofrénico, trastornos de personalidad así como antecedentes familiares de suicidio o intentos autolíticos (destacando este ultimo). La presencia de trastornos mentales parentales afecta la comunicación familiar, la capacidad para transmitir afecto y seguridad y dificulta el aprendizaje de estrategias de afrontamiento adaptativas

3. Se han descrito como factores personales de riesgo autolítico del niño o del adolescente:

. presentar un trastorno mental (trastorno adaptativo, trastorno afectivo, abuso de sustancias, conducta disocial)

. rasgos temperamentales especialmente: elevada impulsividad, inestabilidad y reactividad emocionales, pobre tolerancia a la frustración y a la crítica, elevada autoexigencia

. escasas habilidades para resolver conflictos

. escasas habilidades sociales con escaso apoyo social (familiar o entre iguales)

. problemas de identificación de género

haber realizado intentos previos (constituye el predictor de mayor riesgo)

4.Las patologías psiquiátricas del adolescente relacionadas con el suicidio son el trastorno depresivo mayor (y TDAH con trastorno depresivo) y los trastornos por consumo de tóxicos


62

En cuanto a las circunstancias vitales que pueden desencadenar un intento autolítico, se han descrito:

En primer lugar y, especialmente en los adolescentes, de forma destacada esta la vivencia (real, imaginada, temida o sentida) de una perdida afectiva relevante: especialmente la pareja, pudiendo ser también de amigos, compañeros, o familia (por desencuentro, ruptura, fallecimiento, separación traumática familiar

situaciones de elevada exigencia familiar o escolar (incumpliendo las expectativas de las figuras significativas del niño o adolescente)

ser víctima de abusos sexuales (con más riesgo si se trata de familiares) o victimización por iguales (acoso)

Tratamiento

En el abordaje terapéutico se han de distinguir tres tiempos o etapas

1) Tiempo médico-quirúrgico

2) Tiempo médico-psiquiátrica

3) Tiempo o Etapa médico-psicosocial

1) Tiempo médico-quirúrgico

Viene determinada por las lesiones sufridas. Dirigida a la recuperación vital del paciente y a evitar los daños de las lesiones producidas así como la recidiva del daño o las posibles complicaciones

Así puede requerir una intervención quirúrgica de urgencia o asistencia en Cuidados intensivos, reanimación, cámara hiperbarica, unidad de quemados.....

2) Tiempo médico-psiquiátrico:

Se inicia cuando la vida del paciente está fuera de peligro

Requiere:

.una valoración cuidadosa del niño o del adolescente así como de su situación familiar y social que permitirá con el diagnóstico diferencial el establecimiento de un diagnostico preciso y un plan terapéutico


63

. establecimiento de una alianza terapéutica con padres y paciente y

Todo ello con vistas a la atención global del paciente en su situación actual y para prevenir las posibles repeticiones completándose con la etapa medico psicosocial.

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1

FUNDACIÓN ALICIA KOPLOWITZ ACTUACIÓN EN LOS

HOGARES DE ACOGIDA

Paz Quijano [email protected]

www.fundacionaliciakoplowitz.org

2004

Área Científica Becas

Investigación

Acción Social Hogares

Concierto con el IMMF de la CAM

OBJETIVO FUNDACIONAL

Promoción y mejora de la calidad de vida

de la infancia

Origen Fundación Vida y Esperanza

1994

Datos demográficos de los niños de la FAK

• Número de plazas = 23 • Número de plazas ocupadas actualmente: 23

• Número de plazas de menores = 21 (concertadas con el IMMF)

• Edades: entre los 6 y los 20 años

• Sexo: 13 chicas, 10 chicos

Presentación de los cuatro hogares de la FAK

• 4 hogares

– Una casa en Húmera

– 3 pisos en Ventilla (“M”, “N”, “G”)

Modelos de Hogar de la FAK

• Hogar Húmera

• Casa con jardín situada en una urbanización de Pozuelo de Alarcón.

• Niños (8) que por situación social y de edad tienen mayor vulnerabilidad.

• El modelo de hogar trata de ofrecerles la mayor estabilidad posible y un referente familiar real.

• Viven con un matrimonio que aporta a sus dos hijas. Pertenece al grupo religioso “San Miguel Arcángel”. Cuentan con apoyo para tareas domésticas.

• Este modelo de hogar sería lo mas parecido a un acogimiento profesionalizado.

Hogares Ventilla

• 3 pisos (80 - 110 m2)

• Hogares “M” y “N”: los educadores trabajan en turno de tarde y noche. Por las mañanas tienen apoyo doméstico.

• Hogar “G”: viven 4 chicos, tres de ellos tienen discapacidad intelectual. Dos son menores de edad. Los otros dos mayores de edad. Viven con ellos un educador en turno de tarde y noche. Tienen algo de apoyo doméstico.

• Convenio con programa de voluntariado europeo.

– Dos voluntarios apoyan el trabajo del educador que está con los niños en tareas educativas, de apoyo escolar, acompañamientos a dentistas y psicóloga, llevar y traer niños de los colegios…

• Una educadora de fin de semana que trabaja con los niños que no pernoctan con sus familias


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2

¿Cómo llegan los niños a los hogares? ¿Cual es el recorrido?

Caso (SS SS,

Urgencia)

Valoración de la medida por el Área

de Protección del IMMF

Asignación de plaza por Coordinación de

Centros

Propuesta de ingreso a la

FAK

Valoración interna de la FAK

Elaboración de un diagnóstico

Programa de Intervención

Conocimiento profundo y contrastado de la realidad percibida y

de los informes recibidos

Clarificar mapa de necesidades del

niño y de su familia

Coordinación con los agentes implicados

en el caso. SS SS, CSM, CAI, Centros Enseñanza, etc…

Buscar los recursos específicos mas

adecuados al caso

Niñ@

Protocolo de primer acercamiento al niño y a su familia

SI LA SITUACIÓN DEL NIÑO Y SU FAMILIA LO PERMITE Y EL NIÑO VIENE DE SU CASA:

• Establecimiento contacto telefónico y cita en hogar familiar. • Presentación del hogar como un recurso de ayuda a sus problemas. Nosotros NO hemos tomado la decisión de sacar al niño de su casa. • Buscamos la complicidad con la familia. • Elaboración de una historia hasta la medida de protección. • Recogida de antecedentes. • Explicación sobre derechos y obligaciones. • Descripción del hogar. • Programación de cita para que niño y familia vengan a conocer el hogar. • Programación de cita para ingreso. • Firma de contacto conductual entre adolescentes y Fundación.

La relación con la familia

Es a quien mas quiere el niño. El hogar es un apoyo, no es la sustitución de la familia.

Aunque los niños estén tutelados intentamos que sigan comprometidos en la manutención de sus hijos en la medida de sus posibilidades.

Tratamos de implicarlos en el proceso educativo del niño.

Les motivamos a que acudan a sus citas en los SS SS, CAI, CSM, etc…

Tratamos de evitar en todo momento el sentimiento de rivalidad que les puede generar que otros cuiden de sus hijos.

¿Qué deberíamos saber sobre los niños antes o justo al ingresar en el hogar?

Aspectos físicos

Desarrollo

Salud

Aspectos cognitivos y de

lenguaje Desarrollo cognitivo y

lenguaje. Posibles déficits

Aspectos emocionales

Relación consigo mismo, vivencias de su historia y actual, posibles dificultades

emocionales

Salud mental Estado actual de

SM

Si hay o habido tratamiento

Antecedentes

Fortalezas, etc…

Comportamiento Hábitos

comportamentales

Autocontrol

Aspectos de familia Relación del niño con sus padres

Posibilidad otros referentes

Aspectos fuertes de familia en los cuales apoyar la intervención

Antecedentes sistema

protección Niños, hermanos mayores o padres

Aspectos formativos Hº y rendimiento escolar

Habilidades y dificultades

Estancia en otros centros

residenciales ¿Adaptación?

Percepción cambio

Interacción con otros

TÉCNICO O TUTOR DE REFERENCIA O SEGUIMIENTO

CANS Child and adolescent Needs and Strenghts

• Instrumento de ayuda para :

• Información y valoración de casos

• Planificación y evaluación de actuaciones de los agentes implicados en el Plan de Intervención del Niño

• www.praedfoundation.org

CANS. Definiciones y directrices de codificación

• EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS: 1. Abuso sexual 2. Abuso físico 3. Abuso emocional 4. Desatención o abandono 5. Trauma médico 6. Testigo de violencia familiar 7. Violencia comunitaria 8. Violencia escolar 9. Desastres naturales o provocados 10. Dolor traumático o separación 11. Efectos de la guerra 12. Efectos del terrorismo 13. Testigo/Víctima activ.delict.

• SÍNTOMAS DE TEPT 1. Adaptación al trauma 2. Re experimentación 3. Evitación 4. Insensibilidad 5. Disociación • FORTALEZAS DEL NIÑO 1. Familia 2. Habilidades interpersonales 3. Habilidades educativas 4. Habilidades vocacionales 5. Bienestar 6. Optimismo 7. Talentos o intereses 8. Creencias espirituales o religiosas 9. Vida comunitaria 10. Permanencia de relaciones


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• FUNCIONAMIENTO EN ÁMBITOS VITALES

1. Familia 2. Entorno en el que vive el niño 3. Funcionamiento social 4. Desarrollo/intelecto 5. Actividades recreativas 6. Funcionamiento en el trabajo 7. Sistema legal 8. Aspecto médico 9. Aspecto físico 10. Desarrollo sexual 11. Comportamiento escolar 12. Resultados escolares 13. Asistencia escolar • ACULTURACIÓN 1. Lenguaje 2. Identidad 3. Ritos 4. Estrés cultural

• NECESIDADES EMOCIONALES Y CONDUCTUALES DEL NIÑO

1. Psicosis 2. Déficit de atención o control de impulsos 3. Depresión 4. Ansiedad 5. Conducta desafiante 6. Conducta 7. Abuso de sustancias 8. Problemas de apego 9. Trastornos alimenticios 10. Disfunción afectiva 11. Regresiones conductuales 12. Somatización 13. Control de la ira


• COMPORTAMIENTOS DE RIESGO DEL NIÑO

1. Riesgo de suicidio 2. Autolesiones 3. Otras autolesiones 4. Peligro para otras personas 5. Agresiones sexuales 6. Delincuencia 7. Juicio 8. Incendios 9. Comportamiento social 10. Conductas sexuales reactivas • TRANSICIÓN A LA VIDA ADULTA 1. Hab. Vida independiente 2. Transporte 3. Papel de padre, madre, cuidador 4. Trastorno de personalidad 5. Relaciones íntimas 6. Cumplimiento de tratamiento farmacol. 7. Logros educativos 8. Victimización

• EVALUACIÓN DE 5 AÑOS Y MENORES

1. Motricidad 2. Habilidades sensoriales 3. Comunicación 4. Retraso en el crecimiento y desarrollo 5. Problemas de regulación 6. Peso al nacer 7. Pica 8. Atención pre - natal 9. Exposición a sustancias 10. Parto 11. Problemas de los padres o hermanos 12. Disponibilidad materna 13. Curiosidad 14. Alegría o ánimo de juego


• NECESIDADES Y FORTALEZAS DEL CUIDADOR

1. Salud física 2. Salud mental 3. Consumo de sustancias 4. Desarrollo 5. Supervisión (monitoreo y disciplina que

necesita el niño) 6. Participación en el cuidado 7. Conocimiento (a cerca del niño) 8. Organización (del hogar familiar) 9. Recursos 10. Estabilidad residencial 11. Seguridad (del niño evaluado) 12. Violencia de género/pareja 13. Reacciones post-traumáticas del

cuidador 14. Comportamiento delictivo del padre o

de la madre

Libro de la Vida

1. ¿Cómo y quien era yo cuando llegué al hogar?

2. ¿Por qué entro yo al hogar?. Proceso.

3. Nada mas llegar: (social, familia, salud, colegio, gustos, deseos, vida cotidiana…)

4. Historia de mi vida en el hogar y evolución.

5. ¿Qué hice yo para transformar y mejorar mi vida?

Plan de intervención ¿Qué hacemos en el hogar por el niño?

SALUD Salud

Alimentación

Higiene y arreglo personal

Sueño

AUTONOMÍA Y RESPONSABILIDAD

De acuerdo con el momento evolutivo del niño

Promoción de la autonomía Asunción de

responsabilidades

F.ESCOLAR Y LABORAL

Escolarización adecuada

Hábitos de estudio

Planificación tiempo estudio

Atención a los deficits en esta área

O. Lab antes de finalizar etapa escolar o

formativa

JUEGO Y OCIO Posibilitar juego y ocio espontáneo y

dirigido

Actividades fuera del centro

FAMILIA Mantener la identidad

familiar

Intervención siempre ligada a los intereses y necesidades del niño

Si es difícil o imposible conservar aspectos

positivos de su historia y elaborar aspectos

conflictivos

APOYO COMUNITARIO Integración y participación del

niño en la comunidad, tanto en el contexto del hogar como en el de su barrio si va a casa los fines de

semana

PARTICIPACIÓN DEL NIÑO

Ejecución del Plan de Intervención SALUD

F. ESCOLAR Y

LABORAL

JUEGO Y OCIO

FAMILIA APOYO COMUNITARIO

AUTONOMÍA Y

RESPONSAB.

Psicóloga

Dinamismo y respeto

entre personas e Instituciones

Colegios

Familias Amigas

Voluntarios Estudios Voluntarios

Europeos

Salud Mental

SS SS, CAIs, etc..

Acogimiento Familiar

Actividades Extra

escolares

IMMF

ELEMENTOS Y APOYOS DE LA INTERVENCIÓN

Educadora Social

Coordinación


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Programa de Apoyo al Estudio

• Nuestros niños tienen dificultades en su escolaridad. Esto es una de las consecuencias de haber sido criados en un ambiente de adversidad psicosocial y de negligencia.

• Los educadores no pueden abordar todas las carencias educativas que presentan.

• El fracaso escolar y la falta de competencias educativas dificulta la integración de estos niños, • y en un futuro aumenta el riesgo de exclusión social.

• Los apoyos que reciben en el colegio no son suficientes para paliar el desfase curricular que presentan.

• Colaboración con la Universidad de Comillas. Proyecto de Investigación: “Competencias educativas básicas en menores residentes en el sistema de protección”

Modalidades de escolarización de los niños de la FAK 2010/2011

Nº niños

Programa de “Familias Amigas”

• Creado para: – Dotar a los niños de un modelo de familia normalizado; – Crear una red de apoyo para el niño mas allá de la que tiene por ser un

niño tutelado;

• La motivación de la familia ha de ser la solidaridad.

• Intentamos que salgan juntos el grupo de hermanos.

• Implicamos a estas familias en el proceso educativo de los niños.

Protocolo de valoración de los niños

• Cuando los niños llevan entre dos semanas y un mes y se han adaptado a la vida del hogar

• Según edad, información sobre ellos se hace una valoración: • Dibujo libre • TAMAI • Matrices Progresivas DE RAVEN • Test de la Familia • Test de la Figura Humana • BENDER • Lectura del cuento “ESTOY EN UN HOGAR” • Otras pruebas mas completas si se observa retraso madurativo o dificultades de

aprendizaje y otras alteraciones • WISC-IV • Pruebas de atención D2, STROOP

Consecuencias de los malos tratos y de la adversidad psicosocial

• Encontramos problemas y dificultades en:

• La regulación fisiológica y de los afectos (incapacidad para describir emociones, problemas de sueño, eliminación, incapacidad para modular los afectos, etc…) Camras, L.A, Grow, J.G, & Ribordy, S.C (1983). Sayar,Kose, Grabe & Topbas, (2005). Pine et al (2005).

• La atención y en la conducta (ausencia de sensación de peligro, dificultad en entender normas, en anticipar consecuencias, conductas auto estimulación, autolesión, dificultad para iniciar o mantener conductas dirigidas hacia un objetivo) Bergen, Martin, Richardson, Allison, & Roeger, 2003; Brown et al, 2005

• La relación consigo mismo y con los demás (problemas de apego, falta de autoestima, distorsiones cognitivas acerca de uno mismo, sentimientos de culpa, falta de confianza en los demás, conductas oposicionistas, agresividad hacia otros como niños y educadores, conductas sexuales inapropiadas, problemas con la empatía, etc…) Pears and Fisher (2005), Ward & Haskett (2008), Toth, Cicchetti, & Kim, (2002)

• El desarrollo cognitivo e intelectual, en la adaptación escolar y en el rendimiento académico Revisión de Vondra et al 1990, Pérez y Widom 1994

• El desarrollo lingüístico . Retraso del lenguaje Fox et al, 1988 y posteriores

• La interacción social Herrenkohl y Herrenkohl, 1981 y Hoffman-Plotkin y Twentyman, 1984

• La empatía, Díaz-Aguado y Martínez Arias, 1995

• El desarrollo de la identidad, (pobre autoestima), Cerezo y Frías, 1994; Slade et al, 1994

• La formación de juicios morales

• El desarrollo de una sintomatología depresiva, síntomas disociativos. Estilo atribucional depresógeno. (Briere y Runtz, 1988) • ¿TTD?

Intervención Psicológica • Dos objetivos fundamentales: 1. Tratamiento de las consecuencias de la situación de maltrato/negligencia/

abandono • Seguridad y estabilidad ambiental • Vínculo terapéutico • Animar al niño a hablar acerca de sus experiencias • Enseñar al niño a expresar sus sentimientos, en especial los relacionados con las experiencias

vividas • Explicarle sobre la relación entre su malestar/síntomas y experiencias vividas • Reducir la intensidad y frecuencia de los síntomas a nivel emocional y conductual • Trabajar sobre aquellos pensamientos negativos y creencias erróneas que afectan negativamente

su visión de si mismos, de los demás y de la realidad que viven o han vivido • Ayudar al niño a establecer vínculos sanos • Fortalecer sus habilidades de afrontamiento • Mejorar sus habilidades sociales • Enseñarle estrategias de autoprotección • Explicarle que no es culpable de lo que le ha pasado y tiene la posibilidad de colaborar en su

recuperación 2. Acompañamiento terapéutico

• ¿Cómo?: • Dibujos, dibujos para colorear, juego libre, juegos terapéuticos, narraciones, tareas para casa,

autorregistros, economía de fichas, cuentos “que ayudan a hablar”, narraciones, etc….


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Intervención Psicológica • La intervención psicológica

también se hace a través del trabajo educativo en el hogar.

• Programas específicos • Formación • Participación en el Plan de

Intervención 7

11

0

2

4

6

8

10

12

Asistencia psicológica directa a niños

de la FAK. Total 18 niños

1 x semana

1 x 15 días

Serie1 7 11

1 x semana 1 x 15 días

Cuentos “que ayudan a hablar”

• Son cuentos que hablan de las experiencias que han vivido los niños.

• Favorecen la comprensión de lo que les ocurre a ellos y a sus familias.

• Son una ayuda fundamental para una correcta narración de las experiencias vividas y para detectar atribuciones erróneas y distorsiones cognitivas.

¿Qué cuentos son estos?

• www.amazon.com • www.creativetherapystore.com • www.edupics.com www.coloring.ws www.free-coloring-pages.com (dibujos

para colorear) • www.libroseducativos.com • www.teaediciones.com

Conclusiones

Mas y mejor información sobre los niños al entrar en el sistema de protección. Información estructurada y profunda valoración de los Ejes 5 (circunstancias de adversidad psicosocial) y Eje 6 (nivel de adaptación psicosocial) de la CIE-10.

Necesidad de estabilidad de la plantilla de educadores. Mas formación y apoyo y asesoramiento en salud mental.

Evaluación estructurada a medio plazo

Necesidad de apoyo por parte del sistema de educación.

El niño evoluciona mucho mejor que su familia.

Mas convenios con universidades para participación en estudios y programas de tratamiento.

Mejor coordinación entre servicios implicados en atención a infancia desfavorecida.

Necesidad de un seguimiento a largo plazo: ¿cómo hacerlo?.

MUCHAS GRACIAS

DIRECCIÓN: Isidro Villoria

ADMINISTRACIÓN: Carmen García

COORDINACIÓN/EDUCADORA SOCIAL: Tatiana Gago

PSICÓLOGA: Paz Quijano

EDUCADORES EN HOGARES: Roberto Espiñeira, Cristina Piñeiro, Carminda Baptista, Teresa Comba, Juan Carlos Prieto, Karolina Krinickait, Sidney Gfellner, Inmaculada Mediato

APOYO DOMÉSTICO: Nieves Díaz, Saadia Mallouk, María José Valiente, Carmen Valiente

Y LOS 22 NIÑAS, NIÑOS Y CHICOS DE LA FUNDACIÓN ALICIA KOPLOWITZ [email protected]


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Libro de Ponencias de Las Jornadas Psiquiatria Infantil 2011

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