Libro OPS Ok - minsa.gob.pe · ESTABILIDAD Y REMUNERACIONES EL PERSONAL DE SALUD DEL ECUADOR A...

ESTABILIDAD Y

REMUNERACIONES

EL PERSONAL DE SALUD DEL ECUADOR

A INICIOS DEL SIGLO XXI

Quito, EcuadorMarzo de 2004

Esta Publicación incluye dos investigaciones:

I. Flexibilización de las condiciones laborales en los serviciosde salud en el Ecuador

II. Remuneraciones del personal de salud en el Ecuador

Autores: Fernado Sacoto, Alfredo Campaña, Magdalena Galindo,Eduardo Verdesoto, Ma. Fernanda Sacoto

INICIATIVA REGIONAL PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

OBSERVATORIO DE LOS RECURSOS HUMANOS DE SALUD

COMISIÓN NACIONAL DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD, CONARHUS

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD OPS/OMS

FUNDACIÓN ECUATORIANA PARA LA SALUD Y EL DESARROLLO, FESALUD

Esta Publicación también Corresponde a la Serie Observatorio de Recursos Humanos de Salud del Ecuador, conasa-conarus-orhs-ecu / Nº. 2

Iniciativa Regional para la Reforma del Sector Salud en América

Latina y el Caribe

Organización Panamericana de a Salud

Estabilidad y Remuneraciones

El Personal de Salud del Ecuador en los Inicios del siglo XXI

Quito Ecuador LACHSR - OPS/OMS, © 2004.

(Iniciativa Regional para la Reforma del Sector Salud en América

Latina y el Caribe Nº 10 y Serie Observatorio de Recursos

humanos en Salud del Ecuador - CONASA CONARHUS-ORHS-

ECU / Nº. 2)

ISBN: 9978-43-556-5

I. Título

1. Flexibilización en Salud

2. Remuneraciónes

3. Estabilidad Laboral

4. Condiciones de Trabajo

Estabilidad y Remuneraciones

El Personal de Salud del Ecuador en los Inicios del siglo XXI

© 2004 LACHSR - OPS/OMS

Impreso en el Ecuador

Autores; Fernando Sacoto, Alfredo Campaña, Magdalena Galindo,

Eduardo Verdesoto , Ma. Fernanda Sacoto

Edición: Edmundo Granda

Revisión de Textos: Fernando Sacoto

Diseño y Diagramación: AH/editorialPortada: LAHCHSR

Quito, Marzo de 2004-02-24

Esta Publicación fue encargada por la Organización Panamericana de la Salud yfinanciada parcialmente por la Oficina Regional de Desarrollo Sostenible, Oficinapara América Latina y el Caribe, Agencia de los E.E.U.U. para el Desarrollo Inter-nacional, bajo los terminos de Grant número LAC-00-07-0007-00 y por fondos regu-lares de la OPS/OMS. Las opiniones expresadas aquí son opiniones de los autores yno necesariamente reflejan puntos de vista de la Organización Panamericana de laSalud ni de la Agencia de los E.E.U.U. para el Desarrollo Internacional.

Este documento puede ser revisado, resumido, reproducido y traducido, en parte oen su totalidad, siempre y cuando se le de crédito a la fuente y no se utilice para fi-nes comerciales.

Indice

Presentación...................................................................................................... V

Prólogo..............................................................................................................VII

Introducción.................................................................................................... XII

Parte 1:

Perfil de flexibilización de las condiciones laboralespara la prestación de servicio de salud en el Ecuador .................................. 1

Capítulo 1Marco teórico y contextualización nacional .................................................................... 31.1 La flexibilización laboral en salud desde la perspectiva

institucional OPS-CEPAL-OIT...................................................................................... 3

1.2 Nuestras reflexiones sobre la flexibilización laboral en salud.................................... 4

1.3 Análisis jurídico sobre flexibilización laboral en el contexto ecuatoriano................. 6

Capítulo 2La coyuntura ecuatoriana .................................................................................................. 11

Capítulo 3Objetivos del estudio .......................................................................................................... 133.1 Objetivo .................................................................................................................................... 13

3.2 Productos esperados ............................................................................................................. 13

Capítulo 4Metodología .......................................................................................................................... 15

Capítulo 5Resultados5.1 Visión panorámica de los Recursos Humanos de Salud en Ecuador ......................... 17

5.2 Perfil de los Recursos Humanos de Salud en instituciones seleccionadas por el estudio ................................................................................................ 19

5.3 Nuevas prácticas remunerativas ......................................................................................... 34

5.4 Pluriempleo................................................................................................................................ 47

Capítulo 6Elementos para el análisis .................................................................................................. 65

Capítulo 7Conclusiones y recomendaciones .................................................................................. 71

Anexo Nº1..................................................................................................................... 73

III

Parte 1I:

Remuneraciones del personal de salud en el Ecuador............................. 75

Capítulo 1Análisis de las remuneraciones del personal de salud en el Ecuador...................... 77

1.1 Objetivo y productos esperados ....................................................................................... 77

Capítulo 2Metodología............................................................................................................................ 79

2.1 Matriz de variables y operacionalización........................................................... 79

2.2 Fuentes de información......................................................................................... 80

Capítulo 3Marco conceptual.................................................................................................................. 81

Capítulo 4Bases legales referidas al empleo y las compensaciones en Ecuador....................... 91

4.1 Bases jurídicas del empleo en Ecuador.............................................................. 91

4.2 Bases legales de las compensaciones en salud...............................................100

4.3 Sustentos legales de la compensación y sus componentes....................... 103

4.4 La determinación de valores salariales............................................................ 109

Capítulo 5Valoración económica de la compensaciónde los recursos humanos de salud en Ecuador........................................................... 111

5.1 Metodología........................................................................................................... 111

5.2 Resultados.............................................................................................................. 115

5.3 Compensación de profesionales de salud al interior de instituciones seleccionadas de salud.......................................... 137

5.4 Compensaciones de enfermeras y profesores.............................................. 143

5.5 Capacidad adquisitiva........................................................................................... 144

5.6 Compensaciones no salariales........................................................................... 150

Capítulo 6Compensaciones e indicadores de gasto social y salud en Ecuador...................... 155

6.1 El gasto social en Ecuador.................................................................................. 157

6.2 La perspectiva económica del Ministerio de Salud...................................... 158

6.3 El peso de los salarios en el Ministerio de Salud y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social................................................. 160

Capítulo 7Los recursos humanos de salud en Ecuador en perspectiva................................... 163

Capítulo 8Conclusiones y recomendaciones................................................................................... 165

Anexo Nº1.................................................................................................................. 169

Anexo Nº2.................................................................................................................. 171

Bibliografía.................................................................................................................. 179

Publicaciones de la Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud en América Latina ....................................................................................... 181

IV

Presentación

INGENIERO DIEGO VICTORIAREPRESENTANTE DE LA OPS/OMS EN EL ECUADOR

Una de las tradiciones importantes de la Organización Panamericanade la Salud ha constituido su preocupación por la problemática de los re-cursos humanos en salud. Hasta hace un par de décadas el énfasis radi-caba en la capacitación y formación del talento humano, sin entregarmayor atención a las cuestiones relacionadas con la gestión del personal,su accionar diario, su interacción con la producción de servicios, sus re-muneraciones y formas de contratación, sus competencias y desempeño.En otras palabras la OPS, por decisión de sus cuerpos directivos, veníacooperando con variados niveles de éxito en el ámbito de la educación,pero poca importancia había entregado a los aspectos relacionados conel trabajo en salud.

Los procesos de Reforma del Sector Salud llevados a cabo en las dos úl-timas décadas en las Américas impactaron fuertemente sobre el personalde salud. Las así llamadas “Reformas de Primera Generación”, lidera-das por los bancos internacionales centraron su atención en la eficienciay disminución de costos de los servicios de salud y no tuvieron clarosefectos positivos sobre la equidad, la extensión de cobertura, la calidad,la propia prestación de servicios y el buen manejo del personal. La sepa-ración de las funciones de financiamiento, prestación y aseguramiento,el aparecimiento de nuevos actores en la salud, la conformación de dis-tintas formas de intermediación, y la generación de diferentes relacionescon los prestadores tuvieron amplia repercusión sobre el talento huma-no en salud: nuevas competencias debían desarrollarse y en forma dis-tinta pero, sobre todo, se requería un cambio total del accionar del re-curso humano.

Las “Reformas de Primera Generación” no supieron dar la suficientepreocupación y cuidado a los cambios que se producirían con el perso-nal, razón por la que se han generado una serie de problemas nuevos quese juntan con los ya existentes y obligan a las entidades de servicio de sa-lud, a los formadores y a organismos de cooperación a dirigir su miradano solo hacia la educación del personal sino hacia sus condiciones de tra-bajo.

VPRESENTACÍON

El presente libro trata de abordar los problemas relacionados con la re-muneración del personal del sector salud en el Ecuador y con la flexibi-lización de sus condiciones de trabajo. Constituye, una primera aproxi-mación a los tópicos mencionados y apoyará, sin lugar a dudas, en la am-pliación del conocimiento y debate en este campo.

Este producto es posible que llegue a los lectores por la cooperación téc-nica y financiera del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos dela División de Desarrollo Estratégico de la Salud de nuestra Oficina Cen-tral de la Organización Panamericana de la Salud y por el apoyo finan-ciero de la “Iniciativa para la Reforma del Sector Salud en América La-tina y El Caribe”. Pero para que este producto se transforme en tal, fuenecesario el trabajo serio y comprometido del equipo de investigación deFESALUD dirigido por el Dr. Fernando Sacoto. Mi reconocimiento pa-ra el colectivo de investigadores y su director.

Ahora bien, la investigación y la cooperación técnica y financiera han si-do fundamentales para que las necesidades de conocimiento se coagulenen esta obra que ponemos en sus manos, pero aquello solo ha sido posi-ble, porque desde hace aproximadamente cinco años la Comisión de Re-cursos Humanos del Consejo Nacional de Salud, CONARHUS, ha sabi-do concitar la atención de los actores en salud sobre la urgente necesi-dad de abordar los difíciles problemas existentes en este campo, ha sidocapaz de reunir a los interesados y mantenerlos cohesionados y ha logra-do interesar a nuevos actores. La CONARHUS, por otro lado, ha visua-lizado y transparentado problemas que permanecían opacos para trans-formarlos en objetos de investigación y comunicación, como son los tópi-cos de remuneraciones y contratación. Mi reconocimiento a la CONAR-HUS por su inteligente trabajo, su dedicación y su persistencia en el em-peño.

VI ESTABILIDAD Y REMUNERACIONES

EL PERSONAL DE SALUD DEL ECUADOR A INICIOS DEL SIGLO XXI

Prólogo

DOCTORA MÓNICA PADILLAPROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

DIVISIÓN DE DESARROLLO ESTRATÉGICO DE LA SALUD,OPS/OMS- WASHINGTON D.C.

El desarrollo de una nación depende de la coherencia en las decisio-nes que se toman y las acciones que se emprenden en búsqueda de un fu-turo mejor para las generaciones venideras. Esta afirmación que pare-cería una verdad indiscutible, se confronta diariamente con desencuen-tros y contradicciones producto de una realidad: las sociedades no sonhomogéneas ni tienen una voluntad única, sino que son el producto deljuego entre actores interesados con objetivos definidos. Los resultadosde esta “negociación” no siempre coinciden con el llamado “bien co-mún”. En esta dinámica permanente se inscriben los temas como el queaborda este texto: Estabilidad y salarios: Los desafíos del personal desalud a inicios del siglo XXI.

Como parte de los procesos de Reforma Sectorial las tendencias de des-centralización y flexibilización laboral, aparecieron y se instalaron fuer-temente en los países de América Latina en las últimas dos décadas prin-cipalmente. El debate sobre estos temas, así como las modificaciones dela legislación laboral y las acciones administrativas de la mayoría de paí-ses de la región así lo demuestran. En este marco y al hacer un balancede lo ocurrido, se evidencia la subestimación, agresión y reducción conque se trató el tema de los recursos humanos. Subestimación, al intentardesarrollar procesos de cambio sin el principal actor: el recurso huma-no; agresión, al desregular el marco de la contratación sin considerar losriesgos del deterioro de las condiciones de trabajo a nivel individual ymenos aún su impacto en el funcionamiento de los sistemas de salud y deatención a la población; y, reducción, al considerar que grandes inver-siones en capacitación de “personal” eran las únicas acciones necesariaspara resolver el “problema de los recursos humanos en salud”.

VIIPRÓLOGO

El abordaje de los problemas de RH y específicamente de los proble-mas del trabajo en salud, nos colocan en el centro de una problemáticatriple, por un lado el trabajo en el marco de la corriente de flexibiliza-ción laboral como una expresión de la desregulación propia del modelode desarrollo vigente; por otro lado en la calidad del contrato de traba-jo individual en términos de derechos y deberes frente a un empleador yfinalmente en el efecto de estas nuevas condiciones de trabajo en la rela-ción del trabajador con la población en su rol de prestador directo deservicios de salud.

La flexibilización laboral, constituye una de las variables de ajuste en lacomposición del sistema de protección social de los países (seguros y pro-tecciones individuales y familiares en salud, sistemas de jubilación, pro-tección y subsidios para la vejez y dinámica del empleo), en este marco,la flexibilización aparece como una “posibilidad”de dinamizar el empleoen un escenario de baja productividad y crisis económica, que no tomaen consideración a su vez la inexistencia de soportes para las otras va-riables de protección social, como los seguros de salud y de protección dela vejez; en este sentido, se vuelve una medida circunscrita al terrenodel trabajo sin consistencia. La calidad y condiciones actuales del con-trato individual, se expresan, entonces, en una combinación de inestabi-lidad, multiempleo, polivalencia y carencia de sistemas de aseguramien-to para salud y bajo acceso a fondos de jubilación.

Desde la gerencia se promueve la coherencia entre las competencias delindividuo y las necesidades de las organizaciones, se incorpora en la ge-rencia moderna la responsabilidad de la organización para mantener ac-tualizado al recurso humano en un marco de gestión descentralizada yparticipativa que permite la valoración del trabajador y conduce a undesempeño organizacional efectivo y valorado por la población “clien-te”. Todas estas propuestas gerenciales son técnicamente adecuadas pe-ro deben ser instrumentalizadas dentro de un ámbito de coherencia po-lítica y social adecuados, de otra forma se transforman en cambios uni-dimensionales de peligroso impacto.

En el campo de la salud con multiplicidad de profesiones y distintos gra-dos de responsabilidad laboral, roles diferenciados, se propone como ne-cesario la valoración de cada rol y la compensación adecuada y estimu-lante para lograr trabajo de equipo y efectividad, muchos avances en elterreno de la gerencia se describen en la bibliografía universal. Sin em-bargo la debilidad de los sistemas de regulación, principalmente de lagestión pública, permiten muchas veces incorporar mecanismos parcia-les como es el caso de la flexibilización, ocasionando nuevos problemas osoluciones parciales que derivan en una mayor desorganización de lossistemas de contratación y compensación y un deterioro de las condicio-nes de trabajo para el individuo.

VIII ESTABILIDAD Y REMUNERACIONES


La relación entre el desempeño del individuo con la compensación querecibe por su trabajo (salario, beneficios, ambiente, estímulos e incenti-vos, etc.) es directa, y si bien es la gerencia la que modula la organiza-ción del trabajo (distribución de roles y responsabilidades, jornadas,parámetros de cumplimiento, etc.), el resultado final recibido por la po-blación se da en el contacto trabajador de la salud - usuario. El impac-to de la flexibilización laboral, el cambio de las condiciones del contratoy el deterioro en la calidad del empleo en salud en la calidad de las ac-ciones y servicios de salud no ha sido valorada a profundidad, pero se-guramente alcanza importante significado al momento de producir ac-ciones de salud. En síntesis el tema de estabilidad y salarios, que no envano aparece permanentemente en los diarios como fuente de conflictolaboral, nos conduce a una problemática social profunda que requiereser conocida y enfrentada colectivamente.

Todos estos análisis desde el punto de vista técnico adquieren una signi-ficación cotidiana desde la perspectiva de la acción política, es decir endecisiones a tomar. Un primer paso es conocer con mayor profundidadla situación de los trabajadores de salud. A partir de esto la voluntad deidentificar desde una perspectiva integral, de carácter nacional cursosde acción que permitan convocar a los distintos actores sociales involu-crados en las decisiones y generar propuestas de largo alcance, insertasen la realidad económica del país, pero que abran posibilidades paracontar con sistemas coherentes, sostenibles y justos de compensación pa-ra los recursos humanos de la salud que permitan ofrecer servicios de lacalidad que la población merece.

En este esfuerzo por comprender mejor el panorama laboral del sectorde la salud en el Ecuador se inscribe el presente trabajo (Ecuador cons-truye un rompecabezas) y se orienta a cumplir con la obligación de esta-blecer un marco de acuerdos en pro de país, comunidad, institución, in-dividuo que mire al futuro con mayor claridad y decisión.

IXPRÓLOGO

Introducción

DOCTOR VÍCTOR TAYUPANTAPRESIDENTE COMISIÓN DE RECURSOS HUMANOS DEL CONASA

El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la División deDesarrollo Estratégico de la Salud de la Organización Panamericana dela Salud (OPS) coordina técnicamente el “Observatorio de Recursos deSalud”1 en ejecución en diecisiete países de la región, entre ellos Ecua-dor, con el fin de “ generar en cada país políticas de desarrollo de recur-sos humanos que promuevan la garantía de adecuadas condiciones dedesempeño del personal de salud, como una condición para alcanzarequidad, calidad, efectividad y eficiencia en la atención a la salud de lapoblación, objetivos declarados de las reformas sectoriales en curso”2

El Observatorio identificó que “uno de los factores limitantes para elanálisis y el estudio de las cuestiones y problemas de los recursos huma-nos en Salud ha sido (y sigue siendo) la mala calidad y escasa disponibi-lidad, en casi todos los países de América, de información sobre el per-sonal de salud. Por ello y de manera unánime este problema fue defini-do como prioritario y, por tanto, asumido como una línea de trabajoprincipal del Observatorio. Se trata de ayudar a construir capacidadesnacionales para generar información oportuna, relevante, suficiente yde calidad para alimentar las decisiones que, sobre política, regulación,planificación, y gerencia del desarrollo del personal de salud, debenafrontar día tras día los dirigentes y gerentes sectoriales a lo largo y an-cho de la Región”3

Los estudios que se presentan en esta publicación se inscriben en di-cho marco general, en circunstancias en que Ecuador intenta poner enmarcha acciones conducentes a la visualización, primero, y a la cons-trucción, después, de un Sistema Nacional de Salud que concrete, en lapráctica, postulados de Reforma hasta ahora apenas esbozados.

XIINTRODUCCIÓN

1 Proyecto iniciado por la OPS al que se sumaron la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y laComisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)

2 DAL POZ Mario, GALIN Pedro. “RELACIONES LABORALES EN EL SECTOR SALUD” Fuentes deinformación y métodos de análisis. OPS/OMS . Quito, agosto del 2000. pag.7

3 DAL POZ Mario, GALIN Pedro. “RELACIONES LABORALES EN EL SECTOR SALUD” Fuentes deinformación y métodos de análisis . OPS/OMS. Quito, agosto del 200. pag. 8

Indudablemente el análisis de los recursos humanos es parte funda-mental de tal empresa, por las interrelaciones e interdependencias exis-tentes entre aspectos de Macro-Reforma de Salud y reformas en el temade Recursos Humanos. En este último campo particular se han identifi-cado tres aspectos como prioritarios por el observatorio: empleo, rela-ciones colectivas de trabajo y sistemas de remuneración e incentivos -abordados en los estudios - son también relevantes para el caso ecuato-riano, más allá de que, como se manifestó, no se ha concretado aún nin-gún proceso mayor de reforma sectorial4.

Los estudios han sido realizados por la Fundación Ecuatoriana parala Salud y el Desarrollo (FESALUD), a solicitud de la Comisión de Re-cursos Humanos (CONARHUS) del Consejo Nacional de Salud (CONA-SA) y por la Organización Panamericana de la Salud (OPS); inscribién-dose plenamente dentro de su mandato institucional, de constituirse enuna “Organización generadora de cambios en la concepción y gestión dela salud, en Ecuador y otros países, en procura de mejores condicionesde salud para su población, con equidad y solidaridad, a través de laconstrucción de opinión ciudadana y poder político para la salud y el de-sarrollo de competencia técnica y capacidad operacional en el sector”.

La Comisión de Recursos Humanos del Consejo Nacional de Salud(CONARHUS), que desde hace cinco años impulsa el fortalecimiento delcampo de recursos humanos en salud en el país, ha entregado importan-tes aportes en este ámbito, tales como la consolidación de los lineamien-tos de política de personal de salud constantes en la Política Nacional deSalud, el mantenimiento de la página Web del Observatorio, la formula-ción de una propuesta de Carrera Sanitaria, el impulso a la recertifica-ción de los profesionales de salud y el apoyo para la acreditación de loscentros formadores de personal.

La CONARHUS, por otro lado ha dado especial énfasis a la investi-gación de importantes cuestiones, tales como el análisis de las tendenciasen la formación de personal de salud, la tendencia de contratación depersonal en el campo y en esta ocasión la flexibilización y las remunera-ciones del personal. La CONARHUS no hubiese podido ejecutar estosestudios ni publicarlos sin el trabajo serio de FESALUD, la cooperacióntécnica y financiera de la OPS/OMS y el apoyo económico de la IniciativaRegional para la Reforma del Sector Salud en América Latina y ElCaribe. Nuestro agradecimiento para estas instituciones.

XII ESTABILIDAD Y REMUNERACIONES


4 Efectivamente a nivel sectorial no se ha logrado concretar una transformación de conjunto, aunque síse ha producido una importante modificación en el ámbito de la Seguridad Social, consagrada en laNueva ley recientemente aprobada, que sin duda provocará cambios en los recursos humanos de lainstitución y, en alguna medida, del sector.

Parte i

Perfil de Flexibilización de las

Condiciones Laborales para la

Prestación de Servicios de Salud en el

Ecuador

1

Capítulo 1

Marco teórico y contextualización

Nacional

Si, en general, la identificación del marco teórico constituye un capí-tulo relevante en toda investigación, en el caso particular del presenteestudio reviste una importancia esencial, siendo imprescindible profun-dizar sobre el concepto de “flexibilización laboral” y sus repercusionesen el campo particular de los servicios de salud que habrán de ser dife-rentes según el matiz conceptual predominante y, ciertamente, según lascaracterísticas propias de organización de la atención de salud en cadarealidad, en este caso de Ecuador.

Con este propósito, luego del análisis de las concepciones oficiales(OPS,OIT,CEPAL) y sus implicaciones sobre los aspectos mas relevantesde la problemática de recursos humanos en salud en el país, se explicitala posición del equipo investigador que guiará el curso del estudio.

1.1 La flexibilización laboral en salud desde

la perspectiva institucional OPS-CEPAL-OIT

Como consta en la presentación del libro “Relaciones Laborales en elSector Salud” el tema de flexibilización laboral en salud se lo sitúa comoparte de las tendencias de “programas de ajuste económicos” que, bus-cando eficiencia y rentabilidad, tratan de reducir costos en la atenciónde salud, propiciando un tratamiento “de flexibilidad” de sus recursoshumanos.

Efectivamente, en términos textuales se consigna: : “Las reformas desalud han estado asociadas a programas de ajuste, con la consiguientenecesidad de reducción del gasto, han tenido que responder a la dobleexigencia de lograr sostenibilidad financiera y rentabilidad, al mismotiempo que garantizar accesibilidad universal con atención diferencial alos sectores excluidos, en el medio de transiciones demográficas y epide-miológicas importantes.

En esta línea, la mayoría de los países han implementado cambios enmateria de financiación, en la relación público privada, y se han vistoobligados a encarar políticas de reducción de costos en el marco de exi-gencias de equilibrios fiscales. La búsqueda se orientó hacia la flexibili-

3MARCO TEÓRICO Y CONTEXTUALIZACIÓN NACIONAL

dad en materia tanto de atención, de costos como de recursos humanos,donde adquirió distintas formas, dimensiones y metodologías de aplica-ción”5.

Según OPS, OIT y CEPAL, tales hechos conducen a que, en el cam-po de los recursos humanos, “...muchas de las propuestas de leyes labo-rales en la región adoptan la flexibilización como criterio esencial paradisminuir los costos laborales y generar condiciones de competitividad.Se trata de la adopción, en este caso, de criterios de flexibilidad exter-na, ligada a necesidades de ajuste a las fluctuaciones del mercado labo-ral, por vía de redefinir las condiciones del contrato o de la disolucióndel vínculo laboral, con perjuicio de la estabilidad laboral y los benefi-cios sociales...”.

Cita como ejemplos los casos de Brasil; “ existencia de más de 15 for-mas de vinculación laboral en el sector público y, en el marco de la ges-tión municipalizada, de la creciente aparición de formas flexibles de con-tratación, sustituyéndose de ipso formas legalmente vigentes de contra-tación”; de Costa Rica, donde “se están generando condiciones para lasubcontratación (para los servicios de vigilancia, lavandería y aseo) y laflexibilidad contractual (temporales, por producto, etc.) en el marco delos compromisos de gestión y de las modalidades de compra de serviciosa cooperativos de salud”, entre otros.

1.2 Nuestras reflexiones sobre la

flexibilización laboral en salud

Sobre estos puntos el equipo investigador considera necesario preci-sar que, si bien es cierto, las reformas sectoriales de América Latina y elCaribe se han ubicado en contextos generales de ajuste económico, enaquellos casos en que modificaciones sustantivas de Sistemas Nacionalesde Salud lograron incorporar efectivamente a la atención de salud a po-blaciones antes marginadas de tal derecho, tales resultados sólo han si-do posibles con importantes incrementos en recursos destinados para elsector.

Efectivamente, el caso colombiano, para lograr “un aumento relativoy absoluto de la población cubierta por el aseguramiento, pasando de 20al 57% en 1997, con un decrecimiento en los últimos 3 años, hasta llegaral 48%” registró un “ .... incremento de los recursos financieros del sec-tor público en cerca de 2 puntos del PIB, y en una cantidad similar en elsector privado...”6

Brasil pasó de 1’131.600 personas cubiertas por el Programa de Sa-lud de Familia, en 1994 a 17´060.250 en 1999 (y de 328 a 4.945 equiposde salud de familia) con un incremento de R$ 1.2 billones, en 1996 a R$2.5 billones, en 1999.7

4 PERFIL DE FLEXIBILIZACION DE LAS CONDICIONES LABORALES PARA LA

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ECUADOR

5 DAL POZO Mario, GALIN Pedro. Relaciones Laborales en el Sector Salud. OPS/OMS. Quito, Agostodel 2000. Pag.12

6 Gallardo, H y col.: “Autonomía y competitividad de los Hospitales Públicos en el mercado de serviciosde salud de Santa Fe de Bogotá”. Estudio de Caso publicado en “El desafío de la Reforma en Salud”.Banco Mundial, BID, Caja Costarricense de Seguro Social, IECE-Universidad de Navarra. EdicionesIECE, Barcelona,2.000

Otros países (Costa Rica, Bolivia, Chile) han registrado también im-portantes incrementos en sus presupuestos para salud con logros corre-lativos de mejoramiento de coberturas y atención.

Nosotros consideramos, entonces, que en presencia de una voluntadpolítica nacional (el financiamiento es una de las evidencias) por mejo-rar la atención de salud de una población, el incremento de la producti-vidad de todos los recursos (incluidos los recursos humanos) es una ne-cesidad a la que debería prestarse cuidado. Naturalmente tal deseablecometido de manera alguna debería hacerse a costa de restringir benefi-cios laborales sostenibles.

Es nuestro criterio que el análisis de los marcos que regulan las con-diciones laboral-retributivas de los recursos humanos en salud debe es-tar indefectiblemente ligado al cumplimiento de sus objetivos superioresconexos, relativos a la atención de salud de la población. De la revisiónrealizada sobre las reflexiones de OPS-OIT-CEPAL al respecto nos pa-rece que tal consideración (el servicio a las personas) no está suficiente-mente jerarquizado como, a nuestro juicio, debería estarlo.

Coincidimos, en cambio, con el reconocimiento de la limitada impor-tancia que se ha otorgado al análisis del tema de recursos humanos almomento del diseño y ejecución de procesos de reforma sectorial: “ laforma particular, en que cada país ha abordado la reforma difiere; aun-que puede encontrarse un denominador común: han descuidado las im-plicaciones que ella tiene sobre el recurso humano. Esta negligencia seda, paradójicamente, en un sector de mano de obra intensiva y en elmarco de importantes avances tecnológicos tanto en materia de diagnós-tico como de tratamiento y organización de servicios. Poco se considerael hecho que es a través del personal de salud que se brinda el servicio,de tal modo que el resentimiento en sus condiciones de trabajo puedeafectar tanto la cantidad como la calidad de las prestaciones y por tan-to, del servicio mismo.”8

Sin embargo, el “resentir sus condiciones de trabajo” es un axiomainvariable derivado de las reformas? No será que el insuficiente análisisdel tema ha limitado visualizar e implementar medidas que armonicenlas necesidades de la población y las de los trabajadores de salud?

Nos parece conveniente, en definitiva, fijar nuestra posición en elsentido que, el análisis de la flexibilización laboral en salud y sus poten-ciales efectos (negativos o positivos), debería estar supeditado al objeti-vo cardinal de todo sistema de servicios de salud: atención con calidady calidez, en el contexto particular de cada realidad.

En el caso ecuatoriano, dónde la mayor parte de recursos en saludcorresponden al sector público, la regulación de dicho empleo respondea una concepción diametralmente opuesta a la flexibilización, caracteri-zada por estatutos normativos rígidos “importados” acríticamente delterreno de “lo privado”; la atención y el servicio prácticamente no cuen-tan.


7 Machado de Souza, H y Levcovitz,E.: “La reestructuración del Sistema Local de Salud, de financia-miento y modelo asistencial: el caso de Caragibe”. Op. Cit.

8 DAL POZ Mario, GALIN Pedro. RELACIONES LABORALES EN EL SECTOR DE SALUD. Fuentesde información y métodos de análisis. OPS/OMS. Quito ,agosto 2000. Pag. 12

Refuerza nuestro criterio la revisión de los principales problemas delos Recursos Humanos en salud presentados en la reunión de constitu-ción del Observatorio, realizada en Chile, en 1.999.

En aquella ocasión el bien documentado diagnóstico (de plena actua-lidad ahora) reseñaba problemas claramente derivados de dicha rigidez:“baja exigencia en perfiles de reclutamiento y selección de personal, eva-luación de desempeño no sistemática, falta de incentivos, baja califica-ción técnica de los equipos institucionales de trabajo, pocas posibilida-des de perfeccionamiento profesional complementario, falta de mecanis-mos de recertificación de profesionales de salud, multiplicidad de orga-nizaciones que reclaman derechos de representación ” entre otros.

Ecuador es, entonces, un claro ejemplo de “... marcos y mecanismosde gestión de personal inflexibles y frondosos en lo normativo...” que re-clama nuevas condiciones a fin de que los Recursos Humanos atiendan ala población como es debido.

Si tales condiciones deben sustentarse en nuevos estatutos; necesaria-mente flexibles - en oposición a lo inflexible y frondoso/normativo rese-ñado -, la flexibilidad, al menos para Ecuador, no sólo es beneficiosa, si-no imprescindible.

El análisis jurídico que se presenta a continuación proporciona nue-vos elementos sobre el tema.

1.3 Análisis jurídico sobre flexibilización

laboral en el contexto ecuatoriano

“Flexibilización Laboral en Salud”, determina que existe una flexibi-lización laboral de orden general y una específica de salud.

La flexibilización laboral, nos induce hacia el derecho del trabajo,hacia el derecho laboral, en lo concreto, por lo tanto, a los aspectos pre-vistos principalmente por el Código del Trabajo.

Este derecho del trabajo regulado por el Estado, se manifiesta a tra-vés de una legislación social, que nace como respuesta a la necesidad deproteger al obrero de la explotación de su patrono, quien se supone tra-ta de obtener el máximo rendimiento de su capital a través de la utiliza-ción intensiva de la mano de obra.

El Código del Trabajo en el Ecuador, expedido en 1938, contenía im-portantes avances y conquistas para su época. Al ser un instrumento quetrataba de establecer un equilibrio entre las pretensiones de los obrerosy las finalidades de los patronos hoy empleadores, llevaba implícito en símismo estipulaciones para administrar un conflicto de intereses.

Esta concepción inicial del Código de Trabajo en el Ecuador se man-tiene en la actualidad, inclusive su estructuración, sus capítulos y dispo-siciones son ampliamente similares.

La flexibilización laboral por otra parte, no es una corriente o unainiciativa que nace de la realidad ecuatoriana, pero que se inscribe co-mo demanda de un mundo globalizado en el que estamos inmersos.



Hablar de flexibilización laboral, para muchos es sinónimo de moder-nización, muy particularmente desde el punto de vista de las políticas deEstado vinculadas con la privatización de los servicios públicos a travésde diversas modalidades, por ejemplo: desinversión, concesión, confor-mación de empresas mixtas, tercerización de servicios, etc.

En los hechos, la flexibilización laboral es el producto de la revolu-ción tecnológica, que generó nuevas formas de producción, entre ellas larobotizada y la en serie. Los paradigmas de la utilización intensiva demano de obra, que dieron lugar al desarrollo industrial, empiezan a su-cumbir, la mano de obra anteriormente indispensable se convirtió eninútil dejando con ella un amplio espectro de desocupación.

Este fenómeno apareció en Norteamérica en la década de los 709, sinque se generen nuevas fuentes de trabajo debía ubicarse en ellas a máspersonas con contratos temporales y a tiempo parcial.

Martha Novick y Pedro Galín10, citan a Stanley Fischer del FondoMonetario Internacional, “señalando que es imprescindible la flexibili-dad laboral, connota la flexibilidad de los salarios a la baja en períodosrecesivos, incluso de los salarios mínimos que reputaba elevados, facili-dad para el despido y facilidad para la contratación”. Para los autorescitados flexibilización es sinónimo de desregulación del mercado o reduc-ción de la protección, como necesidad del sistema productivo para mejo-rar la productividad y competitividad.

En el contexto precedente, es de trascendental importancia resaltarque la finalidad del Estado es la consecución del bien común, que debeser eficiente, es verdad, pero aquello dista mucho y ni siquiera es com-parable con la finalidad de lucro del sistema productivo, particular oempresarial, por tanto un sistema regulatorio concebido como un instru-mento o medio para disminuir la inequidades de la relación patrono-obrero, como es el Código del Trabajo es antagónico con la finalidadesencial del servicio público; otorgar prestaciones en una relación costo-beneficio social siempre incuantificable.

Flexibilización Laboral en Salud

Para este propósito se debe aceptar y utilizar Flexibilización Laboralcomo término genérico referido a la actividad de las personas que bajodiversas formas prestan servicios en salud, es decir no únicamente a losamparados por el Código del Trabajo y la contratación colectiva sinotambién con otras modalidades, en la especie, propios del régimen civiladministrativo.

El Art. 124 de la Constitución de la República, establece: “Que la ad-ministración pública se organizará y desarrollará de manera descentra-lizada y desconcentrada.- La ley garantizará los derechos y establecerálas obligaciones de los servidores públicos y regulará su ingreso, estabi-lidad, evaluación, ascenso y cesación. Tanto el ingreso como el ascensodentro del servicio civil y la carrera administrativa, se harán medianteconcursos de méritos y de oposición. Solo por excepción, los servidores


9 Luis Oviedo.- La Prensa Obrera 1997-11-1310 Reformas Sectoriales y Cambios en el Sector Salud.- Buenos Aires 1997

públicos estarán sujetos a un régimen de libre nombramiento y remo-ción”.

En concordancia con esta disposición, el Art. 35, numeral 9, incisosegundo, establece que las instituciones del Estado previstas en su Art.118, a excepción de las personas jurídicas creadas por los gobiernos sec-cionales, en las relaciones con sus servidores se sujetarán a las leyes queregulan la administración pública, salvo el caso de los obreros que se re-girán por el derecho del trabajo.

En el sector salud la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativaes el cuerpo legal principal de la administración pública para regular lasrelaciones con sus servidores; el derecho del trabajo se debe aplicar pordisposición de la norma suprema únicamente a los obreros, es decir aquienes realizan labores estrictamente materiales.

Las dos leyes precedentes constituyen el marco legal rector para lagestión de recursos humanos en salud, deben ser los instrumentos, losmedios para hacer efectivo el derecho a la salud de los ecuatorianos co-mo una de la finalidades primordiales del Estado.

El Art. 42 de la Constitución de la República establece que el Estadogarantizará el derecho a la salud, derecho que como parte del ordena-miento jurídico se encuentra consagrado en el Art. 10 del Protocolo Adi-cional de los Derechos Humanos de San Salvador, publicado en el Regis-tro Oficial No. 175 del 23 de abril de 1993, que en lo principal estableceque: “toda persona tiene derecho a la salud entendida como el disfrutedel más alto nivel de bienestar físico, mental y social”. Los Estados Par-tes se comprometen a reconocerla como un bien público.

La salud reconocida como bien público significa11: “ que se utiliza pa-ra indicar aquellos intereses que, por vitales para la colectividad o pue-blo, deben ser respetados por todos. El aforismo latino “salus populi su-prema lex est” (la salvación del pueblo es la suprema ley), proclama queel bien público ha de servirse por el individuo o ciudadano, como la pri-mera entre las leyes, por conveniencia, e incluso cual necesidad gene-ral”.

Si los tratados o convenios internacionales prevalecen aún sobre lasleyes a las que se las considera de menor jerarquía, según lo preceptúael Art. 163 de la Constitución, si es deber primordial del Estado asegu-rar la vigencia de los derechos humanos y por tanto la salud es parte delos derechos civiles garantizados por la máxima norma jurídica en diver-sos artículos, ello comporta el principio que no puede haber en el Ecua-dor ley, actitud o conducta que la obstaculice.

Bajo la premisa precedente, flexibilización laboral en salud no debe-ría ser concebida automática y excluyentemente, como sinónimo de des-regulación o de desprotección de los derechos de los servidores, existien-do la posibilidad de entenderla, diseñarla y aplicarla en apoyo a la co-rrecta formulación de disposiciones legales y de articulación de mediosque permitan hacerla efectiva, es decir no hay derechos por importantesque sean, entre ellos los gremiales y los laborales que no deben subordi-narse al de la salud como bien público.



En todo caso, si hablamos de una moderna gestión de los recursos hu-manos en salud, no es posible entenderla dentro de un sistema de saludagotado, de un modelo de gestión fracasado en su deber de proteger uni-versalmente y con calidad a la población, debiendo, por tanto, visuali-zarlo en el marco de un profundo proceso de cambio, que separe el fi-nanciamiento de la provisión de los servicios, que subsidie la demanda yno la oferta, que tenga al usuario en el centro de su preocupación.

Por lo revisado, la flexibilización laboral en salud en el Ecuador nose parece mucho al arquetipo conceptual de la sociedad globalizada.


11 Diccionario Jurídico de Guillermo Cabanellas 12ª. Edición.

Capítulo 2

La Coyuntura Ecuatoriana

El contexto general es de una marcada crisis institucional que ha de-terminado una dramática inestabilidad; basta citar el hecho de que sehan registrado al menos cinco mandatos gubernamentales en los últimosseis años.

En la coyuntura reciente, la economía ecuatoriana en el año 2001,presentó signos alentadores de recuperación económica ya que según ci-fras oficiales fue el único país de Latinoamérica que creció en niveles de5.4% significativamente mas alto que el crecimiento promedio de la re-gión (0.5%).

Pese a los signos positivos de crecimiento, diversos sectores de la eco-nomía ecuatoriana, dudan de la sostenibilidad de estos resultados, re-cordando, por ejemplo, que aún no se logran mejorar los índices de1997, año anterior a la crisis económica y financiera del país; en dichoaño el PIB alcanzó una cifra de $19.760 millones, mientras que en el2001 la cifra fue de $17.810 millones. (fuente)

Los indicadores sociales tampoco han registrado signos alentadoresen los últimos años. Según las Encuestas de Condiciones de Vida (ECV)que realiza el INEC, el porcentaje de pobres en 1999 fue 1,6 veces ma-yor que en el año 1995. La proporción de la población que vivía en ho-gares cuyo consumo es inferior al valor de la línea de pobreza de consu-mo aumentó de 34% en 1995 a 46% en 1998 y a 56% en 1999. La inci-dencia de la extrema pobreza o indigencia de consumo (porcentaje de in-digentes) también aumentó significativamente: entre 1995 y 1999, ele-vándose de 12% a 20% en todo el país (la últimas Encuesta de Condicio-nes de Vida se realizó en 1999, por lo que no es posible tener una pers-pectiva más actualizada).

Otro dato que permite advertir sobre la realidad de la crisis económi-ca son los datos comparativos entre salarios y costo de canasta básica:entre Enero y Marzo del 2002, el salario nominal en dólares era de US163,78, pero la canasta básica varió de US 319,15 en enero a US 327,3412

en marzo; no sólo se registra la distancia entre salario y costo de vida, si-

11LA COYUNTURA ECUATORIANA

12 INEC

no, además, mientras el salario se mantuvo constante, la canasta básicaexperimentó un incremento porcentual de 3% en apenas 2 meses. Re-cuérdese que en Ecuador rige un sistema económico dolarizado.

En la gestión del sector de la salud también ha existido una marcadadiscontinuidad reflejada en el hecho que, por ejemplo, han existido seisministros de salud en el mismo periodo, con una duración promedio demenos de un año por ministro.

Esto ha condicionado la imposibilidad de mantener políticas de saludde estado pese a valiosos esfuerzos e iniciativas sectoriales registrados,especialmente, en las dos épocas institucionales de mayor estabilidad delMinisterio de Salud; de organización y crecimiento inicial (1972-1978) eimpulso a la atención primaria y la salud familiar/comunitaria (1988-1992), respectivamente, y a realizaciones mas recientes, entre las que de-ben destacarse la incorporación de un capítulo de salud en la Constitu-ción, el inicio de acciones de reforma sectorial y los esfuerzos contempo-ráneos por colocar el tema del Sistema Nacional de Salud en el debatenacional.

El Art. 45 de la Constitución dispone la organización de un SistemaNacional de Salud integrado por entidades públicas, autónomas, priva-das y comunitarias del sector, cuyo funcionamiento será descentraliza-do, desconcentrado y participativo.

Bajo esta importante política de Estado, en el momento que, a travésde una Ley Orgánica, se cree el Sistema Nacional de Salud como ente ge-rencial de la salud en el Ecuador, será posible incorporar normas o prin-cipios para la gestión de recursos humanos que recojan las particulari-dades propias y demandas del sector salud con miras a que los serviciossean los medios idóneos para hacer efectivo el derecho que a todos asis-te.

Es importante consignar también la expedición de la nueva ley de se-guridad social, publicada en el Registro Oficial Suplemento No. 465 del30 de noviembre del 2001 que, en la parte relativa a salud, establece im-portantes características de cambio que deberían integrarse, en lo posi-ble, a la nueva normativa a expedirse para la integración y funciona-miento del Sistema Nacional de Salud.

De todas maneras es necesario consignar en este punto la dualidadconstitucional de mandatos de implantación de “un Sistema Nacional deSalud” y el Sistema de Seguridad Social que en cierta forma fortalece ju-rídicamente la clásica descoordinación entre el Ministerio de Salud y elInstituto Ecuatoriano de Seguridad Social.



Capítulo 3

Objetivos del Estudio

De conformidad con los términos de referencia proporcionados por laOPS, los objetivos y productos esperados se definieron de la siguienteforma:

3.1 Objetivo

“Elaborar un perfil de flexibilización de las condiciones laborales pa-ra la prestación de servicios de salud en el país, que registre las formasde contratación que se utilizan en las unidades de atención en salud pú-blicas y privadas, así como caracterizar las condiciones de trabajo deacuerdo a esas formas de contratación, según profesión u ocupación”.

3.2 Productos esperados

• Conciso marco conceptual sobre flexibilización laboral en saluden Ecuador, que incluya las definiciones utilizadas para el estu-dio.

• Análisis suscinto de la evolución del marco de contratación labo-ral en salud para las categorías profesionales (Médicos, Enfer-meras, Odontólogos) su estatus actual y las tendencias en térmi-nos de regulación de la contratación y comentario comparativocon las condiciones de trabajo liberal en dichas profesiones.

• Matriz de variables ajustadas a la realidad ecuatoriana que in-cluya, al menos, las siguientes:a) Empleo: empleo y modalidades de contratación para analizar

el posible tránsito de contratos de duración por tiempo inde-terminado a los contratos por plazos limitados y precarios,así como la heterogeneidad en los contratos por subsector ypor profesión.

13OBJETIVOS DEL ESTUDIO

b) Relaciones colectivas de trabajo: para identificar la transfor-mación legal en la perspectiva macrosocial regulatoria y laforma de su implementación en las situaciones concretas delas reformas.

c) Nuevas practicas remuneratorias y de incentivos para identi-ficar la diversidad de las prácticas y relacionarlas con la im-plantación de nuevas técnicas de gestión de la fuerza de tra-bajo asociada a incrementar productividad y reducir costos.



Capítulo 4

Metodología

La información para el estudio se obtuvo de fuente primaria, a travésde entrevistas realizadas en instituciones / establecimientos de salud, asícomo en organizaciones de profesionales y trabajadores, y de un sondeoen profesionales de salud. Las fuentes secundarias fueron registros esta-dísticos nacionales sobre recursos humanos de salud.

El siguiente cuadro esquematiza la metodología utilizada para la re-colección de la información de fuentes primarias:

Notas explicativas1) Para la variable empleo la investigación se realizó en las princi-

pales instituciones del sector; considerando el tipo de informa-ción requerida, las fuentes de información fueron las unidadesnacionales o centrales de recursos humanos, complementadascon establecimientos de salud que se conoce desarrollan esque-mas innovadores de gestión de recursos humanos en salud. Eldetalle de instituciones e instrumentos se presenta en el AnexoNo. 1.

2) Para la variable desempleo se efectuaron consultas en las Fede-raciones y/ o Colegios de Médicos, Enfermeras, Odontólogos yObstetrices, complementada con información secundaria prove-niente del Ministerio de Trabajo u otros estudios.

3) En lo relativo a sondeo de pluriempleo se conformó una muestrapropositiva de médicos, enfermeras y odontólogos de Quito yGuayaquil, de diverso tiempo de antigüedad en sus funciones,respectivamente, con ocupación “base” en el Ministerio de Sa-lud, IESS, Junta de Beneficencia (Guayaquil) y sector privadohospitalario y ambulatorio, a quienes se aplicó una encuesta.

4) Aspectos de sindicalización y contratación colectiva se investiga-ron en las 4 asociaciones gremiales nacionales de trabajadoresde salud del MSP (Suntramsp, Asuntramis, SNEM e INH); la in-formación se complementó en los departamentos jurídicos y deRRHH del nivel central del MSP y en la dirección General delTrabajo. Se incluyeron también a la Asociación de Médicos yProfesionales de salud del IESS y del Seguro Campesino. A ni-

15METODOLOGÍA

vel profesional se abordaron las federaciones nacionales corres-pondientes.

5) Los conflictos laborales se documentaron a través de informan-tes calificados pertenecientes a las asociaciones gremiales o deprofesionales.

6) Las nuevas prácticas remuneratorias se investigaron en institu-ciones o establecimientos de salud que desarrollan iniciativas ental sentido (Anexo No. 2).

Arreglos operativosLa ejecución de la encuesta se llevó a cabo con la conducción de un

equipo central de coordinación, apoyado por un equipo investigador pa-ra Quito y otro para Guayaquil, responsables de recolectar la informa-ción. Se combinó procesamiento automatizado y manual según el tipo deencuesta o entrevista.



Fundación Ecuatoriana para la Salud y el Desarrollo / OPS

Estudio de Perfil de Flexibilización Laboral en Salud, Ecuador

2002

Tabla 1: Metodología utilizada para la recolección de la

información de fuentes primarias

Variable

EMPLEO

DESEMPLEO

PLURIEMPLEO

SINDICALIZA-

CIÓN / NEGOCIA-

CIÓN COLECTIVA

CONFLICTO

LABORAL

NUEVAS PRÁCTI-

CAS REMUNERA-

TORIAS

Unidad

Investigación

DEPARTAMENTOS CEN-

TRALES/DESCONCEN-

TRADOS DE GESTIÓN

DE RRHH

ASOCIACIONES

NACIONALES PROFE-

SIONALES SALUD

MÉDICOS,

ENFERMERAS,

ODONTÓLOGOS

ASOCIACIONES NACIO-

NALES, GREMIALES Y

PROFESIONALES SA-

LUD

MINISTERIOS DE

SALUD Y TRABAJO

ASOCIACIONES NACIO-

NALES GREMIALES Y

DE PROFESIONALES DE

SALUD

INSTITUCIONES EN LAS

QUE SE EMPLEAN NUE-

VAS PRÁCTICAS

Tamaño

estimado

Muestra

50

6

146 MÉDICOS

89 ENFERMERAS

80 ODONTÓLOGOS

10

7

10

Técnica

recolección

ENTREVISTA INFORMAN-

TES CALIFICADOS.

REVISIÓN DE INFORMA-

CIÓN SECUNDARIA


TES CALIFICADOS.


CIÓN SECUNDARIA

APLICACIÓN DE

ENCUESTA


TES CALIFICADOS


CIÓN SECUNDARIA


CIÓN SECUNDARIA

ENTREVISTA

INFORMANTES

CALIFICADOS

ENTREVISTA A INFOR-

MANTES CALIFICADOS

Tipo

Muestreo

INSTITUCIONES REPRE-

SENTATIVAS DEL SEC-

TOR SALUD DE ECUA-

DOR

UNIVERSO DE

ASOCIACIONES

SONDEO PROFESIO-

NAL EN QUITO Y

GUAYAQUIL

UNIVERSO DE ASOCIA-

CIONES

Elaboración: FESALUD

Capítulo 5

Resultados

5.1 Visión panorámica de los Recursos

Humanos de Salud en Ecuador

En la última década el personal de salud creció de 53.257 a 66.743,con un crecimiento del 25%. El crecimiento mayor se registra en el sec-tor privado, con un incremento de casi un 50%, mientras que el sectorpúblico lo hace en un 10%. Se mantiene invariable el predominio de per-sonal de salud en establecimientos con internación (80% del total) y enzonas urbanas (93% del total). Institucionalmente, el MSP y el IESS sonlos mayores empleadores.

17RESULTADOS



2002

Tabla 2: Evolución de Personal de Salud 1991 – 2000

AÑOS 1991 2000 1991 2000

MÉDICOS 12,205 18,335 50.2 860.4 654.5

ODONTÓLOGOS 1,657 2,062 24.4 6,337.7 5,819.6

ENFERMERAS 3,905 6,320 61.8 2,689.2 1,898.7

OBSTETRICES 573 1,037 81.0 18,327.3 11,571.8

BIOQUÍMICOS-FARMACÉUTICOS 257 487 89.5 40,861.9 24,640.7

TRABAJADORES SOCIALES 351 333 94.9 29,918.9 36,036.0

OTROS PROFESIONALES 437 705 61.3 24,030.9 17,021.3

AUXILIARES DE ENFERMERÍA 12,961 13,229 10.1 810.2 907.1

TECNÓLOGOS 2,013 2,935 14.6 5,216.9 4,088.6

ESTUDIANTES INTERNOS 1,973 1,576 -20.1 5,322.6 7,614.2

PERSONAL ADMIN- ESTADÍSTICA 4,186 5,806 38.7 2,508.7 2,066.8

PERSONAL SERVICIOS 9,640 10,071 10.5 1,089.4 1,191.5

AUX. DE SERVICIOS TÉCNICOS 3,099 3,847 12.5 3,388.7 3,119.3

TOTAL 53,257 66,743 25.3 197.2 179.8

Fuente: INEC, Anuario de Recursos y Actividades de Salud, 2000.


PERSONAL DE SALUD PROFESIONALES CRECIMIENTO PROFESIONALES

PORCENTUAL % POR HABITANTES

Bajo el presupuesto que en el sector privado se producen formas devinculación laboral con tendencia a la flexibilización podría resultar in-dicativo el hecho que el crecimiento de profesionales médicos en la últi-ma década se ha registrado claramente a expensas del sector privado;efectivamente mientras en 1991 el sector público empleaba a 8.182 mé-dicos, en el año 2.000 tal número ascendió a 9.733, con un incrementoporcentual del 19%. En el mismo período el empleo médico en el sectorprivado pasó de 4.023 a 8.602, correspondiendo a un crecimiento por-centual del 214 %.

La tendencia se repite en el caso de enfermeras, aunque de una for-ma menos acentuada, en el mismo período en el sector público crece enun 57% , frente a un 90% en el sector privado.

Conviene también destacar la inadecuada relación médicos-enferme-ras por habitante que, como tendencia, se mantiene en Ecuador, con unpredominio absoluto de médicos sobre enfermeras en una relación de 3a 1, claramente contrapuesta a normativas internacionales que estipulanuna relación inversa.





2002

Tabla 3: Crecimiento de Personal de Salud Público

/ Privado 1991 – 2000

1991 2000 SECTOR 1991 2000 SECTOR

PÚBLICO PRIVADO

MÉDICOS 8,182 9,733 19% 4,023 8,602 114%

ENFERMERAS 3,382 5,326 57% 523 994 90%

ODONTÓLOGOS 1,594 1,913 20% 63 149 137%

OBSTETRICES 490 844 72% 83 193 133%

BIOQUÍMICOS-

FARMACEÚTICOS 197 283 44% 60 204 240%

AUXILIAR DE

ENFERMERÍA 11,260 10,902 -3% 1,701 2,327 37%

PERSONAL DE

SERVICIOS 8,370 7,968 -5% 1,270 2,103 66%



PROFESIONALES SECTOR PÚBLICO CRECIMIENTO SECTOR PRIVADO CRECIMIENTO

PÚBLICO % PRIVADO %

Finalmente, la perspectiva de distribución urbano-rural muestra unclaro desbalance en perjuicio del sector rural

5.2 Perfil de los Recursos Humanos

de Salud en instituciones seleccionadas

por el estudio

Como se anotó en la metodología, el estudio se concentró en institu-ciones representativas del sector salud en el Ecuador: Ministerio de Sa-lud Pública, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Fuerzas Arma-das y Policía Nacional en el subsector público. Se incluyeron tambiénservicios ambulatorios y hospitalarios de la ciudad de Quito pertenecien-tes al subsector privado lucrativo, así como organizaciones de provisiónde servicios de salud ambulatorios y hospitalarios sin fines de lucro deQuito y Guayaquil.

En las instituciones públicas nacionales, particularmente MSP eIESS, se obtuvieron datos para una caracterización de modalidades decontratación e identificación general de perfiles de sus recursos huma-nos; tal cometido pudo cumplirse con mayor facilidad en el IESS, en ra-zón de la centralización de la gestión de recursos humanos que determi-naban la existencia de consolidados nacionales en oficinas o departa-

19RESULTADOS


Estudio de Perfil de Flexibilización Laboral en Salud, Ecuador 2002

Tabla 5: Distribución de Personal de Salud según pertenencia

institucional pública y privada

PROFESIONALES SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

M.S.P. I.E.S.S. SEGURO F.F.A.A. SOLCA CON FINES SIN FINES

CAMPESINO Y POLICÍA DE LUCRO DE LUCRO

MÉDICOS 4,766 1,514 568 933 318 7,738 864

ENFERMERAS 3,092 1,052 - 411 208 897 97

ODONTÓLOGOS 1,234 157 - 172 - 58 91

OBSTETRICES 754 17 - 13 8 120 73

BIOQUÍMICOS-

FARMACEÚTICOS 107 51 - 40 15 138 66

AUXILIAR DE

ENFERMERÍA 6,316 1,306 572 749 172 1,976 351

PERSONAL DE

SERVICIOS 7,968 1,114 - 678 99 1,855 248

OTROS 3,396 1,669 - 1,302 662 2,723 744

TOTAL SECTOR 27,633 6,880 1,140 4,298 1,482 15,505 2,534





Tabla 4: Distribución urbano-rural de Profesionales de Salud

PROFESIONALES ZONA URBANA ZONA RURAL

MÉDICOS 92% 8%

ODONTÓLOGOS 95% 5%

ENFERMERAS 93% 7%

OBSTETRICES 85% 15%

PERSONAL ADM. –ESTADÍSTICA 98% 2%



mentos nacionales de recursos humanos; en el Ministerio de Salud Públi-ca la situación fue diferente, toda vez que, a partir de 1999 la gestión seencuentra desconcentrada, lo que ha determinado la inexistencia, en elnivel central, de consolidados nacionales sobre los recursos humanos dela Institución. En las instituciones de Fuerzas Armadas y Policía Nacio-nal, por la naturaleza de las mismas, no se obtuvo información consoli-dada nacional por la reserva que mantienen sobre tales asuntos.

En las instituciones privadas y en la medida en que no era el objetivoobtener información cuantitativa sobre el universo de recursos humanosdel sector, se obtuvieron datos sobre categorías inherentes a la gestión derecursos humanos de salud en dicho subsector relacionadas con flexibi-lización laboral. Tales variables se investigaron también en institucionesy establecimientos públicos seleccionados.

5.2.1 Educación

Como puede apreciarse en el Gráfico No. 2 existe, en general, en losestablecimientos comparados un mayor porcentaje de personal con nivelde post-grado en el sector privado (no lucrativo) en relación al sector pú-blico.

Seguramente tal situación está relacionada con el predominio de per-sonal de mucha antigüedad en el sector público, con un peso específicoalto en relación al total.





Gráfico 2: Niveles de educación de personal de salud en institu-

ciones seleccionadas



5.2.2 Género

Se aprecia un claro predominio de mujeres seguramente derivada desu alta proporción tanto en actividades hospitalarias vinculadas al cui-dado directo de los pacientes (enfermería), como en actividades adminis-trativas y de servicios. Otro factor que probable influya en este hecho esla creciente incorporación de mujeres profesionales al mercado de tra-bajo en salud.

5.2.3 Antigüedad

El tiempo promedio de antigüedad de empleados y trabajadores es al-to en las instituciones comparadas; sobre ello caben dos posibles inter-pretaciones; el hecho de que exista personal con experiencia de muchotiempo en actividades específicas podría considerarse una fortaleza ins-titucional porque se entiende que tienen dominio sobre la realización dedichas actividades; sin embargo el mantenimiento de numeroso personalno profesional (auxiliares de enfermería, por ejemplo) o de trabajadoresde apoyo, que caracterizaba la oferta de servicios públicos de salud ha-ce 20 y mas años, podría considerarse una debilidad en términos de ca-lidad de atención y limitado rendimiento/productividad, respectivamen-te.

21RESULTADOS



Tabla 6: Distribución de Personal de Salud en Instituciones

seleccionadas según sexo

INSTITUCIÓN MUJERES HOMBRES RAZÓN

MUJER / HOMBRE

IESS 4982 2447 2.0

SEGURO CAMPESINO 757 428 1.8

INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE 339 290 1.2

HOSPITAL DEL NIÑO GUAYAQUIL 686 420 1.6

10 HOSPITALES LOCALES 354 193 1.8

APROFE 426 100 4.3

HOSPITAL ROBERTO GILBERT 473 184 2.6

SOLCA QUITO 291 191 1.5

SOLCA GUAYAQUIL 452 250 1.8

ASMECX 36 9 4.0





Tabla 7: Tiempo promedio de antigüedad de empleados y trabajadores

en instituciones seleccionadas

INSTITUCIÓN LEY DE SERVICIO CIVIL Y CÓDIGO DE TRABAJO

CARRERA ADMINISTRATIVA

INH Hospital Hospital INH Hospital Hospital APROFE Hospital

Niño Guayaquil Niño Guayaquil Roberto

Gilbert

TIEMPO PROMEDIO

DE ANTIGÜEDAD 20.5 19 19 19.7 21 27 20 17



5.2.4 Regímenes de Administración de Recursos Humanos

En el sector público existen dos regímenes fundamentales: el RégimenCivil Administrativo que ampara a funcionarios y empleados y el Régi-men Laboral para los obreros quienes deberían realizar labores estric-tamente materiales. Los cuerpos legales principales que norman los pre-citados regímenes son en su orden la Ley de Servicio Civil y Carrera Ad-ministrativa y el Código del Trabajo. Otros servidores públicos se en-cuentran excluídos del régimen civil administrativo y se rigen por leyesespeciales, entre ellos, por ejemplo: las Fuerzas Armadas y la PolicíaNacional.

En el sector privado las relaciones entre Empleador, funcionarios,empleados y obreros se rigen por el Código del Trabajo y dentro de estanormativa, igualmente se rigen por la contratación colectiva cuandoaquella procede.

Como parte del Régimen Civil Administrativo existen además otrasleyes y reglamentos subordinados o complementarios que se utilizan enla gestión de recursos humanos, entre otras:

• Leyes Profesionales de Escalafón para: médicos, ingenieros civi-les, arquitectos, abogados, economistas, educadores para la sa-lud, administradores, economistas, periodistas.

• Reglamentos de concursos para provisión de cargos de: médicos,enfermeras, odontólogos, obstetrices, tecnólogos médicos, edu-cadores para la salud, nutricionistas, trabajadoras sociales, quí-micos farmacéuticos, bioquímicos.

• Ley de Servicios Personales por Contrato para contratacionesocasionales;

• Ley de remuneraciones de los servidores públicos y su corres-pondiente reglamento;

• Leyes de federaciones y gremios profesionales de la salud;• Reglamento para el cumplimiento del año de salud rural obliga-

torio;• Acuerdos ministeriales y resoluciones emitidos por el Ministerio

de Economía y Finanzas, el Consejo Nacional de Remuneracio-nes del Sector Público (CONAREM).

Los dos regímenes precedentes dificultan o imposibilitan al gestor derecursos humanos, frente a la rigidez de cada uno de ellos, utilizar me-dios o mecanismos que permitan integrarlos dentro de los subsistemas deadministración de recursos humanos y mucho menos en un esquema queante todo privilegie la productividad como parte de un nuevo modelo deatención en salud.



5.2.5 Evolución de nombramientos y contratos

En general se puede apreciar inamovilidad en el Ministerio de Saludy los establecimientos de su dependencia consultados; en el IESS, en suconjunto, se aprecia una tendencia a la reducción de nombramientos ycontratos, aunque hay un evidente incremento en el Hospital AndradeMarín, con una disminución de contratos y aumento de nombramientos,seguramente para que los contratos (de obreros) se correspondan efecti-vamente con tal condición.

La Ley de Remuneraciones de los servidores públicos13, establece quecon la partida jornales únicamente podrá pagarse a los servidores públi-cos que de conformidad con el Código del Trabajo sean consideradosobreros. Este ha sido el antecedente para determinar a través del presu-puesto de una entidad la naturaleza de la prestación de servicios: Régi-men Civil Administrativo, partidas individuales; Código del Trabajo,partida global de jornales.

Los dos regímenes precedentes en la práctica han sido burlados,eventualmente por su rigidez, cuando se ha incorporado recursos huma-nos, para realizar labores de carácter permanente a través de la Ley deServicios Personales por Contrato en el ámbito de la clasificación depuestos del Régimen Civil Administrativo y utilizando esta clasificación,por otra parte, se han asignado personas para que realicen actividadesigualmente amparadas por la contratación colectiva. Es preciso aclararque la Ley de Servicios Personales por Contrato es un instrumento paravinculaciones de carácter ocasional por lapsos que no pueden ser supe-riores a un año.

23RESULTADOS

13 Art. 21



Tabla 8: Evolución del número de puestos fijos y

contratos últimos 10 años

NOMBRAMIENTOS CONTRATOS

AÑOS 1991 2001 1991 2002

INSTITUCIONES PÚBLICAS NACIONALES

M.S.P. 14016 14268 15120 14851

I.E.S.S. 8120 6148 7068 4891

SEGURO SOCIAL CAMPESINO 550 601 556 626

INSTITUCIONES PÚBLICAS PICHINCHA

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN 6 1408 2500 744

INSTITUCIONES PÚBLICAS GUAYAS

INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE 415 313 461 316

HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE 555 555 551 551

CS HOSPITAL BALZAR 10 14 38 38

INSTITUCIONES PRIVADAS GUAYAQUIL

APROFE 132 526

JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL 453 657

ONG'S

SOLCA GUAYAQUIL 130 452

SOLCA QUITO 453 702



5.2.6 Horario y Jornadas de Trabajo

En general, tanto en el sector público como en el privado, se advier-ten similares clases y denominaciones de puestos, horarios y jornadas detrabajo para los diferentes grupos de profesionales, administrativos y di-rectivos.

La perspectiva nacional al respecto es la siguiente:

Es clara la correspondencia entre empleo médico en el MSP con tiem-po completo de dedicación (y en menor grado con tiempo parcial, de 4 a7 horas); entre empleo médico en el IESS con tiempo parcial de dedica-ción, de 4 a 7 horas (y en mucho menor grado con tiempo completo); yentre empleo privado con tiempo ocasional o de llamada. Los odontólo-gos tienen una dedicación de 4 a 7 horas, en general.

Las diferencias tienen, sin duda implicaciones respecto de opcionesmayores o menores de flexibilización laboral; por otro lado la dedicaciónde 4 horas para médicos del MSP y el IESS han respondido histórica-mente tanto a conquistas gremiales por mayores puestos de trabajo detal característica, como a facilitar el ejercicio de su práctica privada des-pués de cumplidas sus horas de trabajo, generalmente en la mañana.





Tabla 9: Horarios y jornadas de trabajo – Sector público y privado

CLASES DE PUESTOS HORARIO Y JORNADAS DE TRABAJO

MÉDICOS 8HD 6HD 4HD TURNOS 24H

ENFERMERAS 6HD 8HD TURNOS 12H

ODONTÓLOGOS 4HD 6HD 8HD

OBSTETRICES 4HD 6HD 8HD TURNOS 24H

TECNÓLOGOS 6HD 8HD

QUÍMICOS 6HD 8HD

ADMINISTRATIVOS 8HD

OBREROS 6HD 8HD TURNOS 12H

DIRECTIVOS 4HD 8HD 12HD





Tabla10: Contratación según tiempo de dedicación

de médicos y odontólogos

PROFESIONALES TIEMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL OCASIONAL O DE LLAMADA TOTAL

4 A 7 MENOS 4

HORAS HORAS

MÉDICOS 5,980 6,023 1,315 5,017 18,335

ODONTÓLOGOS 716 1,103 125 118 2,062



La prioridad gremial médica por obtención de puestos de trabajo de4 horas diarias, por otro lado, responde al predominio de un modelo deatención asistencial centrado en el hospital, con poca consideración apuestos de trabajo en niveles primarios.14

5.2.7 Remuneraciones

Base LegalEn la actualidad la política de remuneraciones en el sector público es-

tá a cargo del Consejo Nacional de Remuneraciones CONAREM15, queen unos casos establece escalas y en otros los techos presupuestarios quedentro de un ejercicio económico deben observarse para mejoras o in-crementos remunerativos para los servidores públicos no amparados porsistemas salariales escalafonarios y para montos máximos permitidos ennegociaciones de contratos colectivos.

Si bien el Consejo Nacional de Remuneraciones CONAREM, por otraparte, respeta y cumple con las leyes escalafonarias en materia de remu-neraciones, suele hacer extensivos los beneficios de un gremio a favor deotro, generalmente pertenecientes al mismo sector o subsector, especial-mente como producto de medidas de presión, materializadas casi siem-

25RESULTADOS

14 Una excepción importante de consignar representa la creación de alrededor de 1500 puestos de traba-jo para atención de primer nivel efectuada en el período 1988-1992, única ocasión de continuidad deuna gestión ministerial en todo el período de gobierno

15 Ley para la Reforma de las Finanzas Públicas, Arts. 51 y 51-A; RO. Suplemento 181 del 30 de abril1999



Tabla 11: Tiempo de dedicación de médicos y odontólogos

según instituciones

PROFESIONALES TIEMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL OCASIONAL O DE LLAMADA TOTAL

4 A 7 MENOS 4

HORAS HORAS

MEDICOS

MSP 2,657 1,676 82 351 4,766

IESS 219 1,252 36 7 1,514

SEGURO CAMPESINO 301 - - 267 568

F.F.A.A. Y POLICÍA 379 502 87 26 994

SOLCA 130 174 4 10 318

PRIVADOS CON FINES

DE LUCRO 1,808 974 820 4,136 7,738

PRIVADOS SIN FINES

DE LUCRO 142 336 200 186 864

ODONTOLOGOS

MSP 524 561 44 109 1,238

IESS 3 143 11 0 157

SEGURO CAMPESINO 0 0 0 0 -

F.F.A.A. Y POLICÍA 81 83 49 1 214

SOLCA 0 0 0 -

PRIVADOS CON FINES

DE LUCRO 35 12 8 3 58

PRIVADOS SIN FINES

DE LUCRO 18 44 23 6 91



pre en paralizaciones de los servicios, tal el caso reciente por el que sehacen extensivos los beneficios de la clase médica a los odontólogos16.

Existen, por otra parte, entidades autónomas, por ejemplo el IESS,las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional, que conceden al personal desalud mayores beneficios que los establecidos para posiciones similaresen otras entidades o a las establecidas en los respectivos sistemas escala-fonarios a pesar que, igualmente de acuerdo con la Ley para la Reformade las Finanzas Públicas, sus remuneraciones deben ser fijadas por elCONAREM, lo que hace presumir que en el futuro estas inequidades de-saparezcan.

Composición y magnitud de los ingresosLas situaciones no son semejantes, como lo demuestra lo que sucede

en este punto en el MSP, el IESS y un Organismo sin fines de lucro comoSOLCA:



16 Bonificación Médica a favor de lo Odontólogos, RO Suplemento 134 del 3 de agosto del 2000



Tabla 12: Sueldos básicos e ingresos globales con los respectivos

componentes de la remuneración – M.S.P.

Cargo Sueldo Carga Antig. Resp. Comisariato B. Clase Costo Otros Total

Básico Horaria Médica Vida Ing.

(Día)

MÉDICO

RESIDENTE 52 0 29 80 80 12 71 324

MÉDICO

TRATANTE 15 180 8 54 99 80 80 12 197 702

MÉDICO

TRATANTE 15 120 4 36 66 80 80 12 133 527

MÉDICO

TRATANTE 1 84 8 0 46 80 80 12 77 379

ENFERMERA 2 46 6 14 25 80 42 12 32 251

ENFERMERA 2 46 6 0 25 80 42 12 28 233

ODONTÓLOGO 46 6 14 25 80 80 12 32 289

ADMINISTRATIVO

PROMEDIO 46 8 14 25 80 0 12 32 209

OBRERO

PROMEDIO 28 8 8 14 80 0 12 62 204

Fuente: Consulta institucional, Enero-Marzo 2.002


Como comentario es preciso destacar las diferencias entre institucio-nes, los insuficientes salarios del sector, en general, y en comparacióncon el costo de la canasta básica, pero especialmente para enfermeras,en las 3 instituciones consultadas, con diferencias muy pequeñas de sa-lario en relación a personal administrativo y de servicios. También debetomarse en cuenta que no se han calculado los descuentos de ley; datosprocedentes del sondeo de pluriempleo proporcionan información sobreingresos netos. Por último, las cifras corresponden al primer trimestredel 2002 y no consideran, por tanto, el incremento de remuneración dis-puesto por el Gobierno –en proceso de efectivización – para profesiona-les y personal del sector público, en el orden de alrededor del 50%.

Por otro lado, en términos de composición, los ingresos del personalde salud en el sector público están conformados por una serie de concep-tos poco relacionados con la productividad (bonificaciones por respon-sabilidad, por ejemplo).

27RESULTADOS




componentes de la remuneración – I.E.S.S

CARGO SUELDO CARGA ANTIG. RESP. COMISARIATO B. CLASE COSTO OTROS TOTAL

BÁSICO HORARIA MÉDICA VIDA ING.17

(DÍA)

ENFERMERA 88.75 102.95 48.81 80 15.98 8.2 70.24 414.93

AUXILIAR

ENFERMERÍA 46.81 39.32 80 9.43 162.7 338.26

MÉDICO 91.6 4 91.6 50.38 80 22.9 8.2 112.61 457.29

MÉDICO 136.4 6 136.4 75.02 80 34.1 8.2 112.24 582.36

SECRETARIA 62 49.2 34.1 80 8.2 220.75 454.25

OFICINISTA 62 29.75 24.1 80 8.2 58.33 262.38

JEFE DE

SERVICIO 172.4 241.36 94.82 80 43.1 8.2 112.24 752.12

ODONTÓLOGO 72.4 63.71 39.82 80 18.1 8.2 111.24 393.47






componentes de la remuneración – SOLCA Guayaquil

CARGO CARGA HORARIA (DÍA) INGRESO TOTAL MENSUAL

MÉDICO RESIDENTE 245.00

MÉDICO TRATANTE 15 8 1,013.61

MÉDICO TRATANTE 15 4 863.54

MÉDICO TRATANTE 1 578.00

ENFERMERA 2 267.00

ENFERMERA SIN ANTIGÜEDAD 217.00

ADMINISTRATIVO PROMEDIO 235.00

OBRERO PROMEDIO 210.00



17 Se incluyen rubros como 12da. Vac, 16to. Sueldo, Bono Educación, Transporte, Subs. Fam., Alimen-tación, Bonif. Compl.

En este punto, es conveniente anotar que un elemento fundamentalde la gestión de recursos humanos es la fijación de un ingreso digno,acorde con la naturaleza del trabajo, las condiciones del mercado, el de-sempeño laboral y las posibilidades institucionales para reclutar y man-tener personal competitivo. Tales parámetros se aplican sin duda a lasorganizaciones de salud.

En este contexto, el capítulo de remuneraciones en el sector salud de-bería partir de aspectos básicos, tradicionalmente ausentes en el sectorpúblico: i) capacidad de incidir sobre montos de presupuestos sanitariosy para pagos de personal y/o prestaciones de servicios, invariablementedecididos por entes extraños a la gestión de las instituciones de salud; ii)determinaciones de puestos y valoraciones comunes al sector público “noproductivo” sin considerar las particularidades del sector iii) valoracio-nes rígidas que no toman en cuenta posibles diferencias derivadas de lacapacidad variable de obtención de resultados por parte del personal desalud, contributiva a la consecución de metas y objetivos institucionales,entre otros.

5.2.8 Relaciones colectivas de trabajo

En este segmento se analizarán muy sintéticamente los 3 aspectos con-siderados en el Observatorio (sindicalización, negociación colectiva yconflictos colectivos), debido a las serias limitaciones de informaciónexistentes en las organizaciones de trabajadores y profesionales consul-tadas.

SindicalizaciónLa existencia de sindicatos en el sector de la salud se manifiesta fun-

damentalmente en el sector público, en el Ministerio de Salud, en menorgrado en el IESS y otras instituciones tales como la Junta de Beneficen-cia de Guayaquil y son prácticamente inexistentes en unidades privadascon y sin fines de lucro.

Los sindicatos del Ministerio de Salud han cobrado un creciente pro-tagonismo derivado de su capacidad de paralizar los servicios como me-dida para obtener mejoras salariales para sus miembros y se han conver-tido, consciente o inconscientemente, en la principal fuerza de resisten-cia a los procesos de modernización / descentralización del sector a losque tendenciosamente los han calificado de “privatizaciones”.

Su precariedad de comprensión y análisis de temas trascendentes pa-ra la salud del país, tales como el Sistema Nacional de Salud, por ejem-plo, sumada a su dedicación casi exclusiva por la obtención de mejorascoyunturales salariales y a la defensa acrítica de sus afiliados (con pres-cindencia de los intereses de los usuarios de los servicios) han determi-nado la falta de propuestas alternativas de su parte, para mejorar laatención de salud en el país. Contribuye a agravar la situación la exis-tencia de 2 agrupaciones sindicales de influencia nacional que perma-nentemente se disputan espacios de poder entre sí.18



18 Después de concluído el estudio, se produjo la unificación de los dos grupos alrededor de una sóla or-ganización sindical.

La sindicalización pública en salud data de 1979, cuando se reinstau-ró el sistema democrático en el país, con una nueva constitución que ensu Art. 125 fortalecía el sindicalismo y la contratación colectiva en el sec-tor público. Derivado de ello el 1er. contrato colectivo de trabajo en elMinisterio de Salud Pública, denominado Pedro Antonio Saad Niyaim,se suscribió el 13 de septiembre de 1982.

El precitado Art. 125 de la Constitución por ejemplo, establecía quelas relaciones entre los organismos creados por ley o por acto legislativoseccional para la prestación de servicios públicos debían regir las rela-ciones con sus servidores por el Código del Trabajo. El amparo laboralse otorgaba, en consecuencia a empleados y obreros, por tanto podíansindicalizarse prácticamente todos los miembros de una entidad, así ocu-rrió en el ex Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias (IEOS), el Servi-cio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM), el Instituto Nacio-nal de Higiene (INH), y por cierto los trabajadores del Ministerio de Sa-lud, atenta la base legal preinvocada.

A esa fecha (Agosto de 1979), para gozar de la calidad de obrero, deconformidad con la Ley de Remuneraciones, era necesaria una califica-ción conjunta realizada por la Dirección Nacional de Personal y el Mi-nisterio de Trabajo; sin embargo, el mecanismo de fortalecimiento de lossindicatos siempre fueron las paralizaciones y las huelgas, a las que seincorporaban personas que no tenían precisamente a su cargo la realiza-ción de labores materiales.

Este crecimiento del sindicalismo debía atenuarse a raíz de las refor-mas constitucionales publicadas en Registro Oficial No. 863 del 16 deenero de 1996, que disponen que únicamente pueden ser amparados porla contratación colectiva los obreros de las entidades públicas y que de-bían estar representados por una sola organización.

A pesar de la norma y leyes posteriores que la reglamentan o adjeti-van19, en la práctica no han tenido plena y correcta aplicación dado elpoder de hecho de los sindicatos y la falta de cumplimiento de sus debe-res de ciertas autoridades. Siguen perteneciendo al contrato colectivo enel MSP empleados y no únicamente los obreros, sigue existiendo más deuna organización sindical que se atribuye ser la única y la mayoritaria.

En este marco caótico, existen dos agrupaciones confederativas sindi-cales que, a su vez, agrupan a sindicatos existentes en unidades de saludo por ramas de actividad, por ejemplo auxiliares de enfermería o inspec-tores de salud.

El Sindicato Único Nacional de Trabajadores del Ministerio de SaludPública (SUNTRAMSP) agrupa - según dato proporcionado al Estudio -a 7.300 afiliados en su mayoría pertenecientes a la región Sierra y Orien-te del país. Se supone que la afiliación es voluntaria pero en realidad esautomática una vez que los trabajadores obtienen su contrato definitivode trabajo. La eventual voluntariedad se da según decida inscribirse enuno u otro sindicato nacional.

29RESULTADOS

19 Ley para la Reforma de las Finanzas Públicas

La otra agrupación sindical es la Asociación Sindical Única de Traba-jadores del Ministerio de Salud (ASUNTRAMIS) que reportó tener8.600 afiliados mayoritariamente ubicados en la región costa del país.Los datos de unos y otros obviamente no tienen sustentación, conside-rando por ejemplo, que el total de trabajadores amparados por el últi-mo contrato colectivo es de 14.034.

En el MSP están reconocidos también otros 2 sindicatos de trabaja-dores del INH y del SNEM, existiendo entonces la obligatoriedad legal desuscribir 3 contratos colectivos.

En total, en el Ministerio de Salud existen 358 sindicatos constituidossegún actividad laboral (auxiliares de enfermería, inspectores, choferes,etc) o pertenencia a niveles administrativos u operativos (planta central,direcciones provinciales, hospitales y otras unidades de salud).

En el IESS existe un sindicato único que incorpora a alrededor de3.000 miembros, en los que se incluyen trabajadores del Seguro Campe-sino.

En las instituciones privadas y ONGs consultadas no existen sindica-tos, con la excepción de los trabajadores de los 4 Hospitales de la Juntade Beneficencia de Guayaquil.

Organizaciones de profesionalesLos(as) profesionales de la salud están agrupados a nivel nacional en

“federaciones” y a nivel provincial en “colegios”. Existen, entonces lasFederaciones de Médicos, Enfermeras / os, Odontólogos, Obstetrices,Químicos-Farmacéuticos, Nutricionistas y Tecnólogos Médicos, con suscorrespondientes colegios provinciales.

Las federaciones consultadas (con excepción de la de enfermeras quereportó tener 7.000 afiliadas) no tienen un registro sistemático ni actua-lizado de sus miembros que se lo obtiene, en el caso de la Federación Mé-dica, por agregación de los integrantes de los colegios médicos o por es-timación indirecta derivada de sus aportaciones económicas.

Entre las funciones más relevantes de las federaciones están las deimpulsar mejoras salariales para sus miembros, a través de la co-admi-nistración de leyes de escalafón profesional (médicos y, recientementeodontólogos) o el incremento de salarios básicos o complementarios enlos casos en que no tienen escalafón. Participan también en la definiciónde contenidos y métodos de concursos de provisión de cargos profesiona-les, así como en actividades de defensa de agremiados y de eventos de ca-pacitación.

Similares actividades desarrollan los colegios provinciales que ade-más tienen a su cargo la operativización de los concursos de cargos pro-fesionales, en coordinación con las instituciones empleadoras; a este ni-vel se realizan iniciativas para facilitar el acceso de afiliados a bienes yservicios, así como actividades sociales de recreación.

Nos parece importante, en este punto, destacar que los gremios pro-fesionales, cuyo carácter fundamental es mutual, ante el caos imperanteen el servicio civil, en materia de reclutamiento y selección de personal,



consiguieron institucionalizar instrumentos mediante los cuales asumíanpara sí con la venia y autorización del Estado, atribuciones propias dela administración pública, tal el caso, de realizar concursos para la pro-visión de diversos cargos.

Tal administración de concursos no está vinculada con el perfil o ca-lidad del candidato ni con los requerimientos específicos de una función;efectivamente, dado que el objetivo fundamental de asumir tales compe-tencias era liberar a su grupo o a sus asociados del botín político queconstituía la administración pública, se recurrió a la aplicación de volu-minosos “bancos de preguntas” preparadas por el organismo clasista y ala asignación de puntajes por merecimientos, unos y otros poco relacio-nados con la naturaleza específica de la función a realizar, para la decla-ración de ganadores de concursos en diversas instituciones.

5.2.9 Contratación colectiva

Los contratos colectivos que se suscriben periódicamente entre el Mi-nisterio de Salud y sus trabajadores “directos” (condicionados en los úl-timos años por las disputas entre las facciones antes mencionadas) , delINH y SNEM constituyen la más importante fuente de conflicto entre lainstitución y los trabajadores.

La “negociación” de contenidos de los contratos en realidad quedareducida a la determinación de su monto según valores desagregados co-rrespondientes a conceptos generales (salario básico y complementos le-galmente vigentes) y otros particulares (bonificaciones por cargas fami-liares y otros conceptos, subsidios educativos, transporte, etc.).

El resto de cláusulas al estar incursas en el amplio ámbito del “dere-cho adquirido” no tienen posibilidad de ser modificadas, manteniéndo-se en el tiempo intocables “beneficios” de estabilidad por 5 años (cuan-do normas generales indican que debería ser de 2), derechos de sucesiónde cargos en caso de fallecimiento del trabajador, participación obliga-toria del sindicato en procesos de selección de trabajadores en caso depresentarse vacantes, imposibilidad de realizar traslados de sitios defunciones de trabajadores, so pena de ser considerados despidos intem-pestivos, pagos de valores por desplazamientos a trabajos de campo aúnen caso de que no se produzcan, etc, etc.

5.2.10 Conflictos Laborales

Los conflictos laborales que finalmente desembocan en paralizacio-nes arbitrarias de los servicios de salud se producen principalmente porreclamos económicos derivados de incumplimientos del Estado de com-promisos económicos adquiridos en los contratos; frecuentes interpreta-ciones interesadas de no imputabilidad de beneficios determinados porel gobierno de modo general u obtenidos por otros grupos de trabajado-res; falta oportuna de suscripción de contratos colectivos (obstaculiza-da, paradójicamente, por la incapacidad de los dirigentes sindicales delas 2 facciones de constituir 1 sola organización sindical como lo ordenala constitución); protestas de uno y otro grupo, a su turno, por amena-zas de pronunciamientos oficiales del Ministerio de Trabajo de reconoci-miento a unos u otros; demostraciones de “solidaridad” con movimien-tos reivindicativos y de protesta generales. Con tan amplia gama de “jus-

31RESULTADOS

tificativos” de reclamos y “plataformas de lucha” no es de extrañarseque se sucedan varias paralizaciones anuales, en ocasiones por prolon-gados períodos de tiempo.

En el otro espectro del problema las limitadas capacidades de antici-pación a los conflictos por parte de los gobiernos, el incumplimiento decompromisos por parte de las administraciones de finanzas, la reducidacapacidad regulatoria de las administraciones de trabajo (con algunas,en ocasiones, –dudosas- inconsistencias de pronunciamientos) y la gene-ral debilidad jurídico-institucional del MSP para impulsar procesos le-gales20,21que desestimulen las paralizaciones, sancionadas penalmente enlas leyes vigentes, han contribuido a mantener inalterables los proble-mas y conflictos.

En otras instituciones, como la Junta de Beneficencia de Guayaquilno se han registrado paralizaciones pese a la existencia de sindicatos.

Los conflictos en los servicios de salud se generan también, aunque enmenor medida, “por iniciativa” de los gremios de profesionales práctica-mente siempre relacionados con demandas salariales.

En todo caso es pertinente señalar que, en el marco general de las de-bilidades de gestión del recursos humano en salud reseñadas en este es-tudio, la casi totalidad de conflictos han dado lugar a paralizaciones queinvariablemente han afectado a la población usuaria de los servicios desalud del MSP o del IESS que ha debido soportar en forma impotente susperiódicas realizaciones.

5.2.11 Evaluación del desempeño e incentivos

En general, en el sector público de salud estos reconocidos elementosde la gestión de recursos humanos no han tenido grados adecuados dedesarrollo ni aplicación.

En lo que respecta a la evaluación, no ha logrado ser establecida co-mo un verdadero sistema y ha quedado restringida, en algunas institu-ciones y establecimientos, a la aplicación de “formularios” con valora-ciones cuantitativas subjetivas, sin indicadores objetivos de medición,sobre aspectos rutinarios procedimentales o de comportamiento (pun-tualidad, desempeño de actividades, otros) no relacionados con produc-tividad, rendimiento o resultados.

Tales ejercicios, por otro lado, no han tenido repercusión alguna entérminos de incentivación o establecimiento de correctivos.



20 Durante la elaboración de este estudio el Ministerio de Salud ha patrocinado intervenciones jurídicasque han determinado separaciones de dirigentes sindicales promotores de una reciente paralización.Se esperaría que no se reediten situaciones que, con frecuencia, conducen a reincorporaciones –mu-chas veces con privilegios- a personas correctamente separadas de sus funciones. NOTA: A la fecha derevisión de textos previa a la publicación del estudio (Octubre 2003), se habían producido las reincor-poraciones pronosticadas.

21 De la misma manera el IESS aplicó severas sanciones a trabajadores del Hospital Carlos Andrade Ma-rín de Quito que paralizaron sus actividades, habiendo sido legalmente removidos de sus cargos.

Como excepción, instituciones como el Hospital Militar desarrollanmecanismos evaluatorios (de periodicidad anual) que tratan de rebasarlas características señaladas e incorporan incentivos tales como felicita-ciones, días libres, condecoraciones, ascensos; otros casos, ligados anuevas prácticas de vinculación y remuneración (que se revisan en el ca-pítulo pertinente) procuran también incorporar aspectos de evaluacióne incentivos de su personal. Los casos, de cualquier forma, son cierta-mente excepcionales.

En el sector privado lucrativo y no lucrativo se registran mayores es-fuerzos y logros, aunque los desarrollos no son homogéneos. Se presen-tarán ejemplos ilustrativos en uno y otro, obtenidos del estudio realiza-do.

El Hospital Metropolitano de Quito (la organización privada de pres-tación de servicios de salud de mayor relevancia en la ciudad, reciente-mente asociada a una importante empresa de medicina prepagada) hadesarrollado importantes iniciativas para mejorar la gestión de sus re-cursos humanos, en el marco general de procesos de modernización ge-rencial y mejoramiento continuo de calidad.

El Hospital parte de una definición precisa y cumplimiento de las si-guientes políticas de recursos humanos:

• Descripción y valoración definida de puestos de trabajo• Exigente y riguroso proceso de selección basado en méritos.• Plan educativo mandatorio y especifico.• Procesos de Mejoramiento continuo a través de círculos de cali-

dad compuestos por equipos multidisciplinarios de mejoramien-to y autogestión.

• Programas de optimización del R.H.: staffing de emergencia,orientación cruzada, movilización y polifuncionalidad del perso-nal.

En este contexto, dispone de un subsistema de evaluación de desem-peño individual en base a cumplimiento de metas e indicadores cuali-cuantitativos de productividad, calidad y satisfacción de usuarios quedetermina reconocimientos diferenciales en el marco de políticas remu-nerativas basadas también en equidad interna y condiciones de merca-do.

El Hospital Metropolitano ha implementado asimismo un conjunto deincentivos o beneficios institucionales de aplicación general y/o particu-lar tales como pago puntual, seguro de vida, plan de asistencia médicapara el trabajador y dependientes, alimentación, uniformes, educacióncontinúa, pasantías en el exterior, facilidad de adquisición de medica-mentos y útiles escolares, programas vacacionales, tarjeta de comisaria-to, entre los mas importantes.

El Instituto Médico Tierra Nueva (organización no gubernamentalque brinda servicios de salud como una de las iniciativas de la VicaríaApostólica del Sur de Quito), ha desarrollado también ejecutorias en elámbito que se analiza.

33RESULTADOS

El Instituto evalúa semestralmente nueve parámetros: espíritu de co-laboración, orden y disciplina, capacitación-orientación-aprendizaje,organización e iniciativa en el trabajo, asistencia y puntualidad, apa-riencia personal, calidad en el desarrollo de su trabajo, eficiencia y lasrelaciones humanas.

Cada parámetro es evaluado sobre un máximo de cinco puntos, elmas alto corresponde a excelente y el mas bajo a malo. Tanto a la insti-tución como al trabajador les interesa un puntaje alto, por imagen/cali-dad y posibles incentivos, respectivamente.

Efectivamente, con un puntaje de 3,5 el trabajador obtendrá un in-cremento de 16% de su sueldo base en el año, con 4 de 18%, con 4,5 de21% y con 5 de 23%.

Las valoraciones salariales por puesto de trabajo consideran aspectostales como grado de responsabilidad, confidencialidad, esfuerzo físico,requerimiento de preparación técnica, relación y comunicación externa.La escala salarial permite tener una diferenciación de sueldos de acuer-do a responsabilidades y retos asumidos por cada posición.

Como incentivos o beneficios generales el Instituto contempla présta-mos económicos, descuentos en medicinas, consultas sin costo y cirugíasa precios preferenciales, por ejemplo.

Otras organizaciones no gubernamentales tales como la AsociaciónPro Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE) con instalación ba-se en Guayaquil y el Hospital Solón Espinosa de la Sociedad de Luchacontra el Cáncer (SOLCA) de Quito, efectúan también evaluaciones se-mestrales o anuales centradas mas bien en procedimientos. El hospitalcontempla beneficios de aplicación general y/o particular entre los quese cuentan bonificaciones económicas trimestrales, pago de tarjetas decomisariato, reconocimientos económicos cuando el personal cumple 10.15, 20 25 años; felicitaciones y condecoraciones, capacitación, pasantíasfuera del país y formación especializada a nivel de post-grado.

5.3 Nuevas Prácticas Remunerativas

5.3.1 Experiencias en el sector público

En el año 1.999 el Ministerio de Salud Pública propició condicioneslegales para permitir formas de provisión de servicios y vinculación depersonal diferente a la tradicional de enrolamiento y dependencia insti-tucional e institucionalizó la gestión desconcentrada de recursos huma-nos que posibilitó a diversas instancias administrativas (SubsecretariaRegional, Direcciones Provinciales y Áreas de Salud) y operativas (Ins-titutos especializados, Hospitales y Centros de Salud) una mayor auto-nomía de gestión.

Efectivamente, el Acuerdo Ministerial No. 01292, de 29 de Abril de1.999, que reglamentó el Decreto Presidencial No. 50222 i) crea comitésde participación social y control de la gestión en Hospitales y Áreas de



22 De 22 de enero de 1.999 que faculta al MSP el desarrollo e implementación de sistemas

salud ii) faculta a las unidades de salud con manejo desconcentrado lautilización de recursos autogenerados para la contratación de “personalprofesional y técnico de atención directa al paciente, a través de contra-tos de servicios ocasionales..”, de servicios de mantenimiento de equiposmédicos y de “servicios de atención directa al paciente, o servicios auxi-liares de diagnóstico adicionales a los existentes….. a través de relacio-nes contractuales que vinculen el pago al cumplimiento de resultados oesquemas de riesgo compartido”.

El Acuerdo Ministerial No. 01726, de 13 de Octubre de 1.999, por suparte, transfiere a las instancias arriba indicadas capacidades de gestiónde recursos humanos en los ámbitos de “ selección…. calificación o eva-luación de desempeño fundamentado en resultados y satisfacción de losusuarios…educación permanente….. nombramiento y contratación pre-vio el respectivo concurso….. ascender al personal…. efectuar encargosde funciones…autorizar traslados provisionales, definitivos o perma-nentes, dentro de su jurisdicción…restituir y reintegrar al personal desu jurisdicción…otorgar licencias con o sin sueldo……aplicar sancio-nes…. cesar en funciones al personal…”

Como se puede apreciar transfiere, en definitiva, las competenciasnecesarias para realizar una gestión integral desconcentrada de recursoshumanos, propiciando oportunidad en la incorporación de personal (enel pasado se realizaban trámites largos y complejos de designación cen-tralizados en Quito) y un mayor sentido de pertenencia a la unidad desalud en una comunidad determinada, mejorando la gestión general y elcontrol social sobre los servicios de salud.

En base a estas disposiciones jurídicas (mantenidas y en plena vigen-cia, a pesar de la interrupción del proceso de reforma institucional re-gistrado en el año 2.000) algunas instancias operativas han desarrolladoiniciativas que se presentarán, a manera de estudios de casos, que pue-den encuadrarse dentro del ámbito de la flexibilización laboral.

Área de Salud No.4 de QuitoEsta es una de las 180 instancias administrativas, denominadas

“Áreas de Salud”, establecidas en 1993, que constituyen el núcleo orga-nizativo básico del Ministerio de Salud. Desde su creación estuvieron do-tadas de manejo presupuestario desconcentrado, aunque sólo desde1999 obtuvieron mayor capacidad de gestión tanto administrativo-finan-ciera, como de recursos humanos.

Administrativamente las Áreas de Salud gestionan una red de estable-cimientos de primer nivel, de atención básica y complementaria, repre-sentados por subcentros de salud y hospitales cantonales rurales o cen-tros de salud urbanos, respectivamente. El volumen poblacional de co-bertura asignada fluctúa entre alrededor de 20.000 y 300.000 habitan-tes, aunque la mayoría tiene entre 40.000 y 80.000 personas.23

El Área de Salud No. 4 de Quito está localizada en el sector sur-orien-tal de la ciudad, tiene una población asignada de 174.562.habitantes de

35RESULTADOS

23 Regionalización de Areas de Salud.MSP 1999

situación económica media y baja y está conformada por 1 centro de sa-lud y 13 subcentros de salud.

Los subcentros están dotados de uno o más profesionales médicos,odontólogos, enfermeras y de personal de enfermería auxiliar, que pro-veen Atención Primaria de Salud, y actividades extramurales de promo-ción y prevención circunscritas a su jurisdicción de 5.000 y 39.000

El Centro de Salud No 4 es la unidad de mayor complejidad de la redambulatoria y sede de la Jefatura del Área de Salud. Sus principalesfunciones y actividades son las siguientes:

• Gerenciamiento del Área de Salud• Supervisión y apoyo técnico a los Subcentros de Salud de su ju-

risdicción;• Prestaciones de fomento, promoción y protección a madres y ni-

ños y otros grupos de riesgo;• Atención de partos normales con la modalidad de corta estancia

(8 a 12hs), que incluye promoción de lactancia materna exclusi-va, contacto familiar inmediato al parto y controles del reciénnacido durante los primeros 7 días (76.8% de efectividad).

• Atención de la morbilidad de la población que accede espontá-neamente a sus servicios y de pacientes referidos por los Subcen-tros de Salud, ampliando progresivamente su cartera de servi-cios (con especialidades como Cardiología, Oftalmología, Trau-matología, Urología, Gastroenterología, Endoscopia, Otorrino-laringología, Psicología, Acupuntura y Homeopatía; así comomedios diagnósticos de laboratorio, imagen, ecografía, entreotros.

• Atención permanente de emergencias y referencia a los hospita-les más cercanos de los pacientes que requieren internación ymedios de diagnóstico y tratamiento más avanzados.

En lo que tiene que ver sus Recursos Humanos, el Área de Salud hadesarrollado las siguientes competencias relevantes:

• Gestión desconcentrada aplicando efectivamente los AcuerdosMinisteriales 1292 y 1726 de autonomía de gestión y desconcen-tración de la administración de personal de servicios, hospitalesy áreas de salud, respectivamente.

• Implementación de formas alternativas de gestión de recursoshumanos

El Centro de Salud cuenta con 142 empleados y trabajadores, de loscuáles 94 (66%) tienen nombramiento institucional y los 48 restantes(34%) se vinculan mediante las siguientes modalidades:

• Contratos con renovaciones periódicas, generalmente anuales(14 personas), que se financian con fondos autogenerados, porcontribuciones de usuarios con capacidad de pago, a través delos cuáles se enrola personal administrativo-contable, de secre-taría, información y limpieza.

• Acuerdos de “Riesgo Compartido” (26 personas) básicamenteprofesionales que han ampliado o cubierto necesidades de aten-



ción en odontología, obstetricia, especialidades médicas y servi-cios de apoyo como laboratorio clínico, rayos X y ecosonografía.El costo de la consulta es de US 2 dólares (que se distribuyen70% al profesional y 30% al Centro). En exámenes de laborato-rio y rayos X la distribución es 85%/15%, asignándose un valorunitario por placa radiográfica leída e informe realizado.

• Contratos ocasionales, (8 personas), financiados con la venta deservicios a empresas de la zona sur de la ciudad.

• Bonificaciones a promotores locales involucrados en un proyec-to de rehabilitación de base comunitaria, financiado por un or-ganismo no gubernamental alemán (Christoffel Blinden Mis-sion).

• Bonificaciones a promotores locales de apoyo a las actividadesde subcentros de salud financiados por recursos generados endichas unidades.

El Centro de Salud ha desarrollado también otras iniciativas destina-das a proveer servicios de salud tanto a las personas que acuden a la uni-dad, como a personal de otras instituciones:

• Funcionamiento de un servicio de oftalmología, optometría, ven-ta de lentes a bajo costo y cirugía ambulatoria (pterigium, cata-ratas, etc.), desde octubre de 2001, provisto a través de un Con-venio con la Fundación Vista Para Todos. Las tarifas, acordadasentre el Centro de Salud y la Fundación, son un 50 % más bajasque los del mercado privado-popular y se distribuyen en unaproporción 70%-30%, entre la Fundación y el Centro.

• Prestación prepagada de servicios de salud (paquetes de aten-ciones que incluyen exámenes clínico-preventivos y de laborato-rio.) mediante convenios, al personal de empresas localizadas enla zona: Confiteca, Molinos Coral, Yanapi, Textiles San Pedro,Comisariatos Mega Santa María, Ferrero, Pasteurizadora Qui-to.

37RESULTADOS

24 94 personas con nombramiento25 48 personas con nombramiento



Tabla 15: Presupuesto del Área de Salud 4 – Año 2001

RUBROS US$

A) ASIGNACIONES DEL ESTADO 307.738

REMUNERACIONES 226.08324

GASTOS VARIABLES (INSUMOS Y EQUIPOS) 27.655

MATERNIDAD GRATUITA 54.000

B) AUTOGESTIÓN (INGRESOS PROPIOS) 67.731

CONTRATOS PERSONAL Y RIESGO COMPARTIDO 30.52525

GASTOS VARIABLES (INSUMOS Y EQUIPOS) 37.206

Fuente: Área de Salud 4


Para finalizar la presentación del caso es útil revisar una panorámi-ca del presupuesto del Área correspondiente al año 2.001

Como puede apreciarse, un alto volumen de recursos (73.4%) de lasasignaciones del Estado están destinadas al pago de salarios de 94 em-pleados y trabajadores con nombramiento que existen en toda el Área deSalud.

Por otro lado los fondos de autogestión destinados a insumos y equi-pos constituyen el 126% de los fondos que para igual fin le asigna el Es-tado.

Finalmente los fondos autogenerados que se utilizan en la contrata-ción de 48 personas (bajo diferentes modalidades) representan el 13.5%de los fondos del presupuesto regular asignados para el pago de 94 per-sonas con nombramiento.

Aunque en el segmento final se ampliará la reflexión al respecto con-viene aquí contraponer 2 posibles interpretaciones; por un lado el hechode que con menores recursos se puedan involucrar mayor número de re-cursos humanos implica formas de sobre-explotación, considerando que,en general, los salarios de personal público en salud son bajos?

Pero, por otro lado, el hecho de obtener mayores prestaciones por re-curso humano involucrado con formas alternativas de vinculación (alcondicionar su remuneración a la entrega de prestaciones) es un esfuer-zo válido por incrementar su productividad? Considerando que en prác-ticamente la totalidad de profesionales de salud insertos en la experien-cia se trata de una actividad complementaria a otro trabajo “base” re-presenta una forma legítima de incrementar sus ingresos?

En términos de lo que debe ser la razón de existir de los servicios desalud, es decir mejorar coberturas y calidad de atención a la población(y contribuir a mejorar su salud) no será necesario impulsar nuevas for-mas de relación laboral que garanticen el cumplimiento de tales metas,relacionando ingresos económicos justos y competitivos por productivi-dad y resultados? Las indudables necesidades de incrementos presu-puestarios en el sector de la salud en Ecuador - con un importante pro-porción destinada a mejorar los salarios de personal – no deberían con-siderar este factor, marcando diferencias en relación a la situación man-tenida inmodificable a lo largo de varias décadas?

Es interesante destacar que, en el caso del Área No. 4, “ .... los resul-tados de las evaluaciones entre 1.999 y 2001 revelan que las coberturasy la calidad de la atención ..... con tipos (alternativos) de contratación... superan los estándares en relación a formas tradicionales, como nom-bramientos...”26.

Además,... “ los datos estadísticos de la producción del Área No 4 du-rante el período 1999 - 2001 revelan importantes avances ..... atribui-bles en buena medida a los cambios descritos...27”



26 Segundo Encuentro de Gerencia Internacional en Salud, FESALUD.27 Op.Cit.

Finalmente el estudio considera necesario resaltar que para el logrode los resultados alcanzados han concurrido varios factores, entre ellosla continuidad (desde 1990) de buena parte de los recursos humanos conespecial motivación; al apoyo recibido del proyecto de “Fortalecimientoy Ampliación de los Servicios Básicos de Salud en Ecuador” (FASBA-SE)28 para mejoramiento de la infraestructura, equipamiento y capacita-ción del personal; y a una gestión ágil y desconcentrada que ha facilita-do y propiciado la implementación de diversos mecanismos para incre-mentar los ingresos presupuestarios.

Hospital de BaezaEste Centro de Salud Hospital, del Ministerio de Salud, está ubicado

en la ciudad de Baeza, cabecera cantonal de Quíjos, en la oriental pro-vincia de Napo. Su fundación se realizo el 11 de noviembre de 1989, gra-cias al apoyo brindado por Italia, Venezuela y Argelia, a raíz del terre-moto que afecto al Nororiente ecuatoriano en Marzo de 1987.

El Hospital es jefatura del Área de Salud # 2 y, como tal, gerencia 10subcentros de salud; cuenta con una dotación normal de 15 camas y tra-bajan 65 personas : 4 médicos tratantes 3 médicos residentes, 3 licencia-das en enfermería, 13 auxiliares de servicio de salud, 3 tecnólogos médi-cos, 2 odontólogos, 12 personas del área administrativa, 20 trabajadoresde contrato colectivo y 5 con contratos anuales de servicios.

A más del personal de planta trabajan 8 profesionales (1 devengantede beca en Gineco Obstetricia, 2 médicos, 2 enfermeras, un odontólogoy una obstetriz que realizan su año de salud rural).

La experiencia alternativa del Hospital de Baeza deriva del hecho deque está ubicado en un área estratégica petrolera. Años atrás una com-pañía requirió al Hospital servicios médicos para sus trabajadores a tra-vés de un convenio de prestaciones que, sin embargo, no ofrecía incenti-vos ni para la administración del hospital ni para el personal en la me-dida que las rígidas disposiciones presupuestarias impedían, en la prác-tica, el uso de dichos recursos y una eventual incentivación económica alpersonal

Con este antecedente, habiéndose iniciado la construcción del Oleo-ducto de Crudos pesados (OCP) y existiendo la demanda de atención porparte de empresas especializadas, el Hospital recurrió a una asociacióncon una ONG, la “ Fundación Salud Para Todos”, obteniendo de la Di-rección de Salud de Napo la autorización para “representar” al Hospi-tal de Baeza para la celebración de convenios de prestación externa deservicios y poder, a través de este mecanismo, estimular el trabajo “ex-tra” del personal del Hospital.

De esta forma la Asociación (Fundación-Hospital) luego de un con-curso público de ofertas (compitiendo con servicios de salud privados deQuito y Napo) obtuvo la adjudicación para la provisión de exámenespre-ocupacionales – a costos de mercado - para alrededor de 1.600 tra-bajadores en un periodo de 18 meses.

39RESULTADOS

28 Ejecutado entre 1.993 y 2.000 con cofinanciamiento Banco-Mundial-Gobierno.

El proceso sigue los siguientes pasos principales:

1.- El hospital provee la atención.2.- La Fundación factura a la Compañía los servicios prestados al

final de cada mes.3.- La Compañía desembolsa el valor de las facturas en los 15 días

posteriores.Los recursos son utilizados de la siguiente manera:

a) Aproximadamente el 35% del valor facturado-recibido se cance-la al Hospital de Baeza (por insumos utilizados en las consultasy exámenes realizados). Los valores ingresan al presupuesto delHospital, para realizar las adquisiciones respectivas, observan-do lo estipulado en leyes y reglamentos vigentes.

b) El 65% restante se distribuye de la siguiente forma:• 10% para estímulos generales para todo el personal del Hos-

pital y Área 2 (básicamente agasajo navideño y paseo anual).• 10 % para capacitación del personal del hospital y el Área 2

y mejoras en equipamiento del Hospital.• 35 % para estímulos económicos individuales de acuerdo a

producción para personal de salud de atención directa, demanera especial Médicos, Enfermeras, Tecnólogos y Auxilia-res de Servicios Médicos.

• 10 % para gastos administrativos de la Fundación Salud pa-ra Todos.

La experiencia, desarrollada lejos de los centros habituales de poder,arroja interesantes lecciones y abre la perspectiva de horizontes para es-tablecimientos públicos que podrían estar atentos a realidades y posibi-lidades de su entorno, en lugar de circunscribirse a sus labores “inter-nas”, solamente. Al igual que otros casos donde se materializan iniciati-vas de mejoramiento de sus ejecutorias, la existencia de líderes visiona-rios con capacidades gerenciales constituye una condición indispensablepara que los servicios públicos tradicionales puedan convertirse en ver-daderas empresas sociales de servicios ciudadanos.

Centro de Salud de CarcelénEsta unidad, localizada en una populosa zona del nor-oriente de Qui-

to, que alberga a alrededor de 100.000 personas pertenecientes a secto-res socioeconómicos medio y bajo, inició sus actividades en 1.999, comoresultado de un convenio suscrito entre el Ministerio de Salud, el Clubde Leones “Quito Luz de América” (entidad privada sin fines de lucro) yel Comité Pro-Mejoras de Carcelén (organización ciudadana local).

El aspecto más importante del convenio es la asignación de responsa-bilidades gerenciales al Club de Leones, lo que ha permitido superar laslimitaciones derivadas de la rigidez jurídica pública en la toma de deci-siones, especialmente en ámbitos financieros y de recursos humanos.

En virtud de la autonomía que el convenio confiere al Centro (regu-lada, en todo caso por el Ministerio de Salud y controlada socialmentepor la organización local), se han implementado también formas alterna-



tivas de producción de servicios, que han permitido ampliar significati-vamente su oferta que, en poco tiempo, se ha ampliado de atención am-bulatoria básica en horarios “de oficina” a funcionamiento permanentecon prestaciones que incluyen maternidad de corta estancia y emergen-cias de baja complejidad, consultas en 24 especialidades médicas y ser-vicios especializados de diagnóstico (como radiología, colposcopía, eco-sonografía, electrocardiografía), entre los más importantes.

Las tarifas fijadas para consultas y servicios de diagnóstico son, engeneral, un 50% y 25% mas bajas que similares aplicables a un sector“privado/popular”.

El Centro de Salud de Carcelén dispone de 75 empleados y trabaja-dores en total, de los cuáles 13 corresponden a personal con nombra-miento en el Ministerio de Salud, 33 son contratados con recursos auto-generados y 30 son profesionales vinculados a la unidad, con la modali-dad de “riesgo compartido”. En esta categoría se ubican profesionalesque proveen servicios de diagnóstico con equipos de su propiedad y otrosque proveen consultas de especialidad; en el primer caso su porcentajede participación sobre la tarifa establecida es de 80% y en el segundo de50%, quedando para el Centro, entonces, 20% y 50%, respectivamente.

Las contrataciones realizadas con recursos autogenerados se inscri-ben dentro de las estipulaciones del Código de Trabajo y corresponden aprofesionales de atención directa (médicos residentes y enfermeras),personal administrativo y de servicios. Para definir sus niveles salaria-les se toma como referencia la valoración de posiciones similares en elMinisterio de Salud.

La unidad terceriza la provisión de servicios de alimentación para elpersonal de turno.

Sistema Comunitario de Salud Integral Colinas del NorteEsta es una iniciativa piloto de provisión de servicios de salud que se

desarrolla en un barrio marginal de Quito, ubicado en el Nor-Occidentede la ciudad en el que residen alrededor de 8.200 personas (aproxima-damente 1.600 familias) de estratos económicos bajos. Se inscribe den-tro del Proyecto de Modernización de Servicios de Salud en el Ecuador(MODERSA) en ejecución con un crédito otorgado por el Banco Mun-dial.

Constituye una experiencia de aseguramiento familiar en salud quetrata de poner en práctica algunos de los principios generales de Refor-ma Sanitaria tales como separación de funciones entre financiamiento yprovisión y asignación de recursos económicos en función de rendimien-to y resultados, entre los más relevantes.

La experiencia se inició en 1.999 habiéndose obtenido un paulatinoincremento de familias afiliadas al Sistema que ascienden a aproximada-mente 1.000 en la actualidad. Las familias contribuyen con aproximada-mente 30% del costo total de las prestaciones (a través de cuotas men-suales fijas y copagos variables dependiendo de los servicios que deman-den). El 20% corresponde a aportes regulares del Ministerio de Salud yel 50% a recursos provenientes del préstamo del Banco Mundial.

41RESULTADOS

Las prestaciones se brindan a través de una red público-privada ba-sada en instalaciones del MSP, con las que se negocian convenios de ges-tión e incluyen consultas preventivas y curativas médico-odontológicas(definidas en función de las prioridades epidemiológicas de la pobla-ción), exámenes diagnósticos esenciales de laboratorio, radiología y eco-sonografía y servicios de internación para eventos frecuentes de obste-tricia, clínica y cirugía.

En el marco descrito se han establecido modalidades de contratacióncon profesionales de salud vinculados al Sistema que constituyen inno-vaciones respecto de la situación tradicional, materializados en comple-mentos salariales derivados del incremento en el número de familias afi-liadas y el grado de cumplimiento de metas de programas de salud públi-ca definidos. Tal condición se aplica tanto a los profesionales con depen-dencia laboral del MSP como a otros dependientes de la ONG responsa-ble de la gestión del Sistema. La complementación representa un incre-mento de aproximadamente 20% en relación a la generalidad de casosdel MSP en que tal situación no se aplica.

Se implementaron horarios ampliados de atención evidenciándose in-crementos en la productividad de los recursos humanos, aunque todavíaa alguna distancia de estándares convencionalmente aceptados.

Sistema Descentralizado de Salud de CuencaConstituye otra de las experiencias en curso dentro del Proyecto MO-

DERSA; a diferencia del anterior el sistema de Cuenca se inscribe den-tro del marco político general de impulso a la descentralización, es decira la transferencia de competencias desde el gobierno central a los gobier-nos locales, particularmente los municipios; en el caso de Cuenca el pro-ceso ha experimentado un dinamismo especial debido a la decisión mu-nicipal por efectivizar tal política.

El Sistema Descentralizado de Salud de Cuenca ha constituido un va-lioso espacio para desarrollar esquemas alternativos de gestión de recur-sos humanos que permitan mejorar tanto la cobertura y calidad de aten-ción a la población, como las condiciones de trabajo del personal de sa-lud.

El Sistema, que también inició en 1.999 ha continuado sus avances, apesar de las discontinuidades de gestión en el Ministerio de Salud, exten-diéndose actualmente a las 21 parroquias rurales del Cantón (que enconjunto tienen una población de alrededor de 170.000 personas) lo-grando apreciables coberturas.

Siguiendo los lineamientos generales del Proyecto MODERSA, elSDS-C ha definido un conjunto de prestaciones preventivo-curativo-promocionales que se brindan a través de una red público-privada deproveedores de servicios de salud a través de convenios de gestión sus-critos con el Consejo Cantonal de Salud de Cuenca que, a su vez, reciberecursos económicos del Proyecto y otras fuentes, sobre la base de unmonto per cápita ($ US 25) para prestaciones de primer nivel. Las aten-ciones de 2do. nivel se sujetan a un tarifario establecido.



Frente a la necesidad de incrementar el personal de salud para ase-gurar la atención de dicha población, por una parte, pero a la vez deconfigurar esquemas de trabajo que se adapten a sus necesidades y par-ticularidades (aspecto difícil, sino imposible de cumplir con las regula-ciones ortodoxas y poco estimulantes del empleo público) los proveedo-res desarrollaron algunas iniciativas con tal fin.

En el caso de una de las Áreas de Salud proveedoras de servicios seformalizó un convenio con la Universidad de Cuenca que vinculó a pro-fesionales de salud en calidad de becarios durante 3 años de duración deun programa de formación en salud familiar, lo que permitió mejorescondiciones salariales para los contratados pero también niveles corres-pondientes de exigencia académica y laboral.

La Fundación CINTERANDES (ONG integrante de la red) a quien seasignó la atención a la población de una parroquia, suscribió contratosde trabajo de servicios profesionales con médicos y auxiliares comunita-rias de la zona. A los médicos se les fijó una retribución económica com-petitiva pero también exigencias explícitas tales como la prohibición desuspender sus actividades, la obligación de realizar actividades esencial-mente extramurales, con límites establecidos y de cumplir metas progra-máticas establecidas en un número preciso de familias, en los 13 subpro-gramas de salud (inmunizaciones, control nutricional, salud escolar, re-productiva, categorización socio-económica, entre otras) que correspon-den a la cartera de servicios definida dentro del SDS-C. De un serviciode tiempo restringido en el Subcentro de Salud se ha evolucionado a unaatención permanente y la productividad/cobertura de programas se haincrementado de manera significativa.

Un aspecto de mucho interés es el financiamiento de los contratos,que proviene de fuentes permanentes ( Municipio de Cuenca, Junta Pa-rroquial y Universidad del Azuay) lo que garantiza sostenibilidad a laatención, marcando una gran diferencia con lo que sucede en el resto deparroquias donde la dependencia financiera del préstamo del BancoMundial pone en alto riesgo la continuidad del Sistema.

Otra ONG miembro de la red, la Fundación Humanitaria Pablo Ja-ramillo ha desarrollado también esquemas alternativos de vinculación ydesempeño laboral en salud que se revisarán mas adelante y que han si-do aplicados tanto en su relación con el Consejo Cantonal de Salud, co-mo en el desarrollo “interno” de sus actividades.

5.3.2 Experiencias en el sector privado no lucrativo

Clínica Humanitaria Pablo Jaramillo de CuencaEs una organización no gubernamental que se fundó en 1989 y que es-

tá ubicada en una populosa zona de mercados en el sur de la ciudad, conuna población estimada de influencia de 75.000 habitantes. La Clínicaha ampliado progresivamente sus servicios, de atención ambulatoria ge-neral a consultas de especialidades y subespecialidades y cuidados de in-ternación (16 camas en 1.992 y 44 desde 1.998). Esta unidad de salud hadesarrollado un contínuo proceso de modernización organizativo-geren-cial, con importantes avances en el diseño y aplicación de sistemas de in-formación gerencial.

43RESULTADOS

En lo relacionado con la gestión de recursos humanos, la FHPJ asu-me la selección de su personal pero su contratación se realiza a través deempresas de colocación, con renovaciones semestrales que dependen desu rendimiento. Esta modalidad se inició en el año de 1997 sin haberseproducido rotación de personal por dicha causa, pues se han logrado ni-veles de retención de aproximadamente 90%.

Con el personal médico el sistema de pago inicial, de forma similar alsector público, se sujetaba a las disposiciones de la Ley de Escalafón Mé-dico, con un incremento adicional en relación a los montos establecidosen la ley.

Posteriormente se adoptó la política de determinación de ingresos enfunción del número de actividades realizadas, mecanismo conocido co-mo “riesgo compartido” pero la FHPJ la considera como “ingreso com-partido”. La fijación de valores se efectuó a partir de un estudio de cos-tos (de consultas, primero, y de otras prestaciones luego) que tomó encuenta el sistema de pago diferenciado según categorización socio-econó-mica que mantiene la Fundación. El cálculo para el pago se realiza con-siderando los ingresos obtenidos en los tres últimos meses y los días la-borables correspondientes.

Es importante mencionar que la transición entre una modalidad yotra se efectuó sin afectar beneficios previamente establecidos, tales co-mo vacaciones, capacitación, entre otros. Asimismo, para pasar al nue-vo proceso se realizó la liquidación de ley correspondiente al esquemaanterior habiéndose otorgado un reconocimiento económico adicionalsegún los años de servicio dentro del establecimiento.

La formalización contractual se realiza a través de la suscripción yregistro notarizado de un contrato civil de prestación de servicios profe-sionales de un año de duración, precisando la dedicación horaria de tra-bajo (variable, según especialidad29), con renovación inmediata, intro-ducción de enmiendas y ratificación de compromisos de las partes que sesintetizan así:

Por parte de la Fundación: facilitar la infraestructura física y pro-porcionar equipos, instrumentos e insumos, así como personal comple-mentario para la atención y realizar el pago puntual por las atencionesbrindadas

Por parte del Medico: cumplir el horario fijado por la institución ensu especialidad, proveer una atención de calidad y calidez y participaren los proyectos institucionales.

Instituto Médico Tierra NuevaPertenece a la Fundación Tierra Nueva, organismo no gubernamen-

tal de origen y espíritu religioso católico creado hace quince años, quedesarrolla actividades intersectoriales (educación, vivienda, salud, co-mercialización, recreación, etc) destinadas a mejorar la calidad de vidade alrededor de 40.000 familias pobres residentes en el sur de Quito.



29 Cardiólogo 1 hora diaria, internistas 2 horas, pediatras y ginecólogos (3-6 horas); los cirujanos labo-ran 1 hora diaria en consulta externa y están “de llamada” en forma rotativa para la atención deemergencias.

El Instituto Médico (que inició actividades en 1.992) provee atenciónambulatoria médico odontológica general y de 24 especialidades, así co-mo de rehabilitación especialmente infantil. Dispone de servicios diag-nósticos de laboratorio, imágenes, ecosonografía y audiometría y unidadde internación con 20 camas para atención materno infantil y clínico-quirúrgico de mediana complejidad.

El Instituto ha impulsado un proceso continuo de mejoramiento or-ganizativo y técnico-médico (aún a pesar de sus limitaciones de infraes-tructura física), lo que ha determinado una creciente confianza y credi-bilidad de la población que utiliza sus servicios.

En el ámbito de recursos humanos el Instituto registra 128 empleadosy trabajadores, de los cuáles 82 tienen la condición de dependientes y 45de no dependientes

Del personal dependiente, 23.1% corresponden a enfermeras, 20.7%a médicos; 18.4% a auxiliares de enfermería; 18.3% son administrati-vos; 12.2% tecnólogos médicos y 7.3% servicios generales.

En el grupo de “no dependientes” se diferencian profesionales queperciben honorarios “por llamada” para hospitalización, otros estánvinculados a través de esquemas “de riesgo compartido” (50%/50%)pa-ra la provisión de consultas médicas (32 personas, entre uno y otro),existiendo además la modalidad de tercerización de servicios bajo con-venio (11 personas) en lavandería, guardianía, cocina y limpieza. Exis-ten también 8 voluntarios.

Asociación pro-Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE)Creada en 1.965, es una de las organizaciones no gubernamentales

pioneras en la provisión de servicios de planificación familiar en el Ecua-dor. Con el decurrir del tiempo ha ampliado sus prestaciones al ámbitode la salud reproductiva a través de su red que incluye clínicas fijas, uni-dades móviles, consultorios de médicos y obstetrices asociados, labora-torios clínicos y de pap-test y cerca de 400 puestos de información.

APROFE vincula también a personal médico en la modalidad de“riesgo compartido” con una distribución 50%-50% y ofrece oportuni-dades de formación especializada y educación continua para actualiza-ción de conocimientos.

5.3.3 La situación en el sector privado lucrativo

En el sector privado son comunes esquemas remunerativos a profe-sionales (especialmente médicos, bioquímicos y, en menor grado odontó-logos y enfermeras) basados fundamentalmente en relaciones de merca-do; entre los mas frecuentes se encuentran:

• Cobros directos o transferencias de honorarios libremente fija-dos, o con grados variables de regulación (cuando se trata de pa-cientes ingresados por el médico o por el hospital o cuando estáncubiertos por planes de aseguramiento o medicina prepagada,por ejemplo).

• Pagos por acto médico o por servicios prestados, con o sin utili-zación de equipos de propiedad de los profesionales.

45RESULTADOS

• Tiempos exclusivos de atención para médicos accionistas de clì-nicas u hospitales, directamente proporcionales a su monto ac-cionario.

• Ingresos compartidos en montos y proporciones variables entreel profesional y la unidad de salud.

• Pagos por jornadas fijas o variables de trabajo a través de con-tratos civiles y no de trabajo.

• En algunos casos la vinculación de médicos residentes se efectúaa través de la modalidad de asignación de becas de estudio comoparte o no de programas de especialización.

Para personal de planta (generalmente de enfermería, administrati-vo y de servicios) los establecimientos privados se sujetan a lo estableci-do en las correspondientes comisiones salariales sectoriales.

En este amplio marco general existe también una notable variedad detratamiento a la gestión del recurso humano fluctuando entre extremosde clara desprotección de derechos para profesionales, empleados y tra-bajadores y valiosas experiencias de respeto y promoción del recurso hu-mano en instituciones en las que se impulsan procesos serios de Desarro-llo Institucional; el estudio ha podido situar los casos de los HospitalesMetropolitano y Voz Andes en Quito, por ejemplo30.

En los dos existe política de remuneración que tiene tres puntos esen-ciales comunes: equidad interna (a igual trabajo igual remuneración);sustentación en estudios de mercado, procurando ubicarse sobre el mer-cado y; incentivos según desempeño individual.

En términos de análisis jurídico, en el ámbito privado, en nuestra fa-se conceptual, hemos determinado que el cuerpo legal rector de las rela-ciones laborales para empleados y obreros es el Código del Trabajo, sinembargo, para que una persona sea considerada trabajador, es necesa-rio que existan y concurran algunos elementos, entre ellos: 1) relación dedependencia; 2) jornada laboral; 3) pago regular o periódico.

Sin embargo, en el sector privado, con frecuencia se establecen for-mas de vinculación o de prestación de servicios sin dependencia laboral,otorgándole al “trabajador” por ejemplo la condición de accionista o através de esquemas de servicios profesionales, por ejemplo, establecien-do o imponiendo un pliego tarifario respecto de intervenciones quirúrgi-cas específicas, sin que en ello pueda entrar en juego la capacidad de ne-gociación o acuerdo con el profesional.



30 Lo que no quiere decir que se trate de casos únicos, excluyentes de otros procesos que deben existir enotros establecimientos y ciudades, pero que por las limitaciones del estudio no pudieron ser conocidos.

En todo caso consideramos que el empresario tiene libertad de con-tratación de acuerdo con la Ley, que el profesional tiene libre ejercicio,que la naturaleza de su prestación no necesariamente debe ser de rela-ción de dependencia, por tanto en el ámbito privado toda la legislaciónlaboral es inminentemente social, es decir constituye un referente de losmínimos que un trabajador debe percibir, en consecuencia los escalafo-nes no son de observancia obligatoria para los empleadores.

Por la relevancia de este segmento, en relación con el objeto princi-pal del estudio, los comentarios evaluatorio-analíticos se realizarán en elcapítulo de reflexiones, conclusiones y recomendaciones.

5.4 Pluriempleo

Adoptar una definición de pluriempleo aplicable al ámbito de los pro-fesionales de la salud, no es una tarea sencilla, toda vez que la naturale-za específica de sus actividades encontraría mas bien natural que desem-peñen mas de una actividad laboral. Pluriempleo en salud constituye,entonces, un concepto muy ambiguo, difícil de ser precisado, lo que de-termina que su medición y cualidades presente no pocas dificultades(Relaciones Laborales en el Sector Salud, OPS,CEPAL,OIT).

Aparentemente para facilitar la documentación de su magnitud y ca-racterísticas, la Conferencia internacional de Estadísticos del Trabajo(CISE) establece que “las personas que tienen varios empleos durante elperíodo de referencia deberán ser clasificadas en el grupo de la situaciónen el empleo correspondiente al conjunto de empleos, tomados en con-junto, en los que han trabajado mas horas o que les han proporcionadolos ingresos mas elevados durante dicho período”31. Con tales limitacio-nes operativas es previsible la dificultad de obtener datos relativos alpluriempleo en salud.

En Ecuador, en la anacrónica legislación vigente, existe prohibiciónde desempeñar mas de un cargo público; sin embargo, se podría catalo-gar como pluriempleo la actividad complementaria de trabajo de un pro-fesional de salud que desempeña mas de una función, alternando prac-tica privada, por ejemplo, incluso con relación formal de dependencia,junto con el desempeño de un cargo público ? Mas allá de la restricciónformal, cómo debería catalogarse el hecho de que un profesional contra-tado por tiempo parcial (la mayoría de profesionales de salud han logra-do jornadas laborales de 4 y 6 horas, como discutible compensaciónfrente a la imposibilidad de obtener mejoras económicas relevantes) enuna institución de salud pudiera ser contratado por tiempo adicional enotra – y aún – la misma institución pública? No parece que tal condicióndeba caer en el ámbito de pluriempleo.

47RESULTADOS

31 Observatorio de Recursos Humanos OPS 1999

Desde otra perspectiva, sería deseable que un médico o un profesio-nal de salud trabaje “a tiempo completo y dedicación exclusiva”? Aún enla muy improbable hipótesis de que se pudiera disponer de recursos eco-nómicos en la magnitud necesaria para tal fin, tal condición – por si so-la - representaría garantía de mejor atención para los usuarios de losservicios de salud?

Como lo hemos sostenido en varios pasajes de este estudio, nos pare-ce que, para el caso ecuatoriano, el establecimiento de condiciones retri-butivas laborales -duración y valoración de jornadas de trabajo y/oprestación de servicios- debería discriminar niveles de reconocimientodirectamente proporcionales a la contribución al mejoramiento objetivode la atención de salud de la población. Su dimensionamiento debería es-tar sustentado en disponibilidades económicas nacionales que partan deuna revalorización política de la salud. Su desarrollo operativo, en con-secuencia, sólo será posible en el marco de un Sistema Nacional de Sa-lud.

Con estas reflexiones sobre los imprecisos límites del pluriempleo ensalud, el estudio realizó un sondeo32 entre médicos, odontólogos y enfer-meras de Quito y Guayaquil, con “dependencia base” en las institucio-nes más representativas de subsector público (MSP e IESS) y algunas se-leccionadas del sector privado lucrativo y no lucrativo. (Anexo No. 3)

5.4.1 Resultados

MédicosEn el cuadro a continuación, se presentan los resultados obtenidos

sobre el número de horas contratadas en el lugar de trabajo base.

Sobre los ingresos netos, luego de descuentos de ley recibidos por losmédicos en el sitio de trabajo base, se obtuvieron las siguientes respues-tas:



32 No tiene por tanto el carácter de representativo de universos de profesionales de salud. Se escogió talprocedimiento en función de las disponibilidades económicas del estudio.



Sondeo de Pluriempleo entre profesionales de salud

Tabla 16: Número de horas contratadas en el lugar de trabajo base

-Médicos-

NÚMERO DE HORAS # %

4 HORAS 38 26%

6 HORAS 24 16%

8 HORAS 38 26%

GUARDIA 32 HORAS 31 21%

GUARDIA 24 HORAS 15 10%

TOTAL 146 100%

Fuente: Sondeo


Es preciso destacar el alto porcentaje (81%) de ingresos menores aU$ 400 (sólo un poco por encima del valor de la canasta básica); dentrode este porcentaje hay una fracción muy alta (36%) que reportó ingre-sos bajo US. 250. Es importante recordar, en todo caso que los datos co-rresponden al sondeo realizado en el primer trimestre del 2002 y no con-sideran, por tanto, el incremento de remuneración dispuesto por el Go-bierno –en proceso de efectivización – para profesionales del sector pú-blico, de alrededor del 50%.

Si se relacionan ingresos en los sitios de trabajo base con tiempo deantigüedad, el panorama es el siguiente:-Médicos-

49RESULTADOS




Tabla 17: Ingreso Neto Total percibido en el lugar de trabajo base

-Médicos-

RANGOS # %

MENORES A US 250 53 36%

US 251 A US 400 66 45%

US 401 A US 600 17 12%

US 601 A US 800 3 2%

US 801 A US 1000 2 1%

MÁS DE US 1000 4 3%

ND 1 1%

TOTAL 146 100%

Fuente: Sondeo





Gráfico 3: Ingreso Neto Total percibido en el lugar de trabajo base

Fuente: Sondeo


Como puede apreciarse, una amplia mayoría de médicos con menosde 10 años de antigüedad reportaron ingresos menores a US 400. El24.3% de médicos con 5 años de antigüedad reportaron ingresos de me-nos de US 200.

De los 146 médicos entrevistados, 94 (64%) reportaron tener sitioscomplementarios de trabajo: 25 en hospitales, dispensarios y centros desalud, 53 en consulta privada y 16 como profesores en diversos centrosde educación media o superior.

La tabla siguiente presenta la frecuencia del primer empleo comple-mentario desagregado por tiempo de antigüedad.

Como era de esperarse, a medida que se incrementa el tiempo de an-tigüedad se incrementa el ejercicio de un primer empleo complementa-rio.






Tabla 18: Ingreso neto total percibido lugar trabajo

base según antigüedad

-Médicos-

RANGOS MENOS DE 3 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 MÁS DE TOTAL

2 AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS 20 AÑOS

MENOS US 200 11 7 2 0 0 2 22

US 201 A US 250 14 10 3 1 1 2 31

US 251 A US 300 12 6 5 6 1 3 33

US 301 A US 400 4 6 12 4 3 4 33

US 401 A US 500 0 2 3 0 3 3 11

US 501 A US 600 0 1 1 1 0 3 6

US 601 A US 800 0 0 1 0 0 2 3

US 801 A US 1000 1 0 1 0 0 0 2

MÁS DE US 1000 0 0 0 0 0 4 4

ND 1

TOTAL 42 32 28 12 8 23 146

Fuente: Sondeo





Tabla 19: Sitio de trabajo complementario según antigüedad-

-Médicos-

SI/NO MENOS DE 3 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 MÁS DE TOTAL


SI 13 20 24 11 4 22 94

NO 30 12 4 1 2 2 51

ND 1

TOTAL 44 29 27 9 6 23 146

Fuente: Sondeo


En cuanto a las horas contratadas 12 indicaron estar contratados por4 horas diarias; 1 por 6 horas diarias y 28 por 2 horas diarias. A nivelde consulta privada, 8 médicos indicaron que le dedicaban menos de 2horas diarias; 24 de 2 a 4 horas y 19 lo hacían 4 horas diarias. Es posi-ble que la alta frecuencia de médicos contratados por 2 horas sea un in-dicio de precariedad probablemente vinculada a pagos por actividadrealizada.

La tabla siguiente presenta los ingresos netos derivados del primer si-tio de trabajo complementario.

El análisis desagregado permite apreciar que, aunque todavía unamayoría absoluta (cerca del 60%) reporta ingresos menores a US 400(24% menos a US 200) hay un porcentaje considerable (cerca del 40%)que reporta ingresos mas altos; probablemente esto complemente el da-to de ingresos bajos del sitio de trabajo base, tratándose de médicos que,en buena medida, alternan su ejercicio privado con una posición públi-ca o incluso privada.

A continuación se presenta la tabla que indica los ingresos netos de-rivados del primer sitio de trabajo complementario según el tiempo deantigüedad de los médicos encuestados.

En el grupo de médicos con menos de 5 años de antigüedad que re-portaron trabajo complementario, son excepcionales los casos de ingre-sos mayores a US 400, no así los de 6 a 10 y mas de 20 años; en todo ca-so la frecuencia mayor se sitúa en el rango de US 501 a 600, sin impor-tar el tiempo de antigüedad.

51RESULTADOS




Tabla 20: Ingreso neto mensual primer trabajo complementario

-Médicos-

RANGOS # %


US 201 A US 250 9 10%

US 251 A US 300 10 11%

US 301 A US 400 11 12%

US 401 A 500 5 5%

US 501 A 600 16 17%

601 A 800 6 6%

801 A 1.000 6 6%

MAS DE 1.000 5 5%

N.D. 3 3%

TOTAL 94 100%

Fuente: Sondeo


En lo que se refiere al segundo sitio complementario de trabajo, 31profesionales lo desempeñan; 16 trabajan como profesores y 15 comomédicos.

Las razones principales que, en opinión de los médicos consultadoslos conducen trabajar en diferentes sitios se pueden apreciar en el si-guiente gráfico.

Consultados si el hecho de desempeñar varias funciones afecta a lacalidad de la atención a los pacientes, 36 personas (41.8%) indicaronque “no definitivamente”, 42 personas (48.9%) “en cierta medida” y 8(9.3%) “si definitivamente”. El resto de médicos encuestados no respon-de o no indica su apreciación sobre este hecho.

A la pregunta “si tuviera mayores ingresos en su sitio base manten-dría sitios complementarios de trabajo”, 56 médicos indicaron que sí y26 que no. De aquellos que dieron una respuesta afirmativa 20 (35.7%)






Tabla 21: Ingreso neto mensual primer trabajo complementario según

antigüedad

-Médicos-



MENOR A US200 3 9 3 2 1 5 23

US 201-US 250 1 2 4 1 1 0 9

US 251-US 300 1 4 2 1 0 2 10

US 301-US 400 4 1 1 3 1 1 11

US 401-US 500 1 0 2 1 0 1 5

US 501-US 600 0 3 6 2 1 4 16

US 601-US 800 0 0 3 1 0 2 6

US 801-US 1000 1 1 1 0 0 3 6

MÁS DE US 1000 0 0 2 0 0 3 5

ND 2 0 0 0 0 1 3

TOTAL 13 20 24 11 4 22 94

Fuente: Sondeo





Tabla 22: Ingreso neto mensual segundo trabajo complementario

-Médicos-

RANGOS # %


US 201 A US 250 6 19%

US 251 A US 300 2 6%

US 301 A US 400 0 0%

US 401 A 500 3 10%

US 501 A 600 3 10%

601 A 800 3 10%

801 A 1.000 0 0%

MAS DE 1.000 2 6%

TOTAL 31 100%

Fuente: Sondeo


lo harían por razones económicas, 3 personas debido a la inestabilidaden sus trabajos base, 15 personas por adquirir mayor experiencia; 18médicos indicaron que es un complemento total.

En el cuadro a continuación, se aprecian, en cambio, las razones porlas cuales 26 médicos indican que no mantendrían un sitio de trabajocomplementario.

53RESULTADOS




Gráfico 4: Principal razón para trabajar en diferentes sitios

-Médicos-

Fuente: Sondeo





Tabla 23: Razones no-mantenimiento de sitio

complementario de trabajo

-Médicos-

RAZONES # %

MÁS TIEMPO FAMILIA 13 50%

CANSANCIO 9 35%

ESTUDIOS 4 15%

TOTAL 26 100%

Fuente: Sondeo


OdontólogosPara este sondeo, se entrevistaron a 80 odontólogos de los cuales 76

desempeñan funciones asistenciales y 4 funciones administrativas.

En relación al número de horas contratadas en el lugar de trabajo ba-se los resultados fueron:

En cuanto a ingresos los resultados obtenidos se visualizan en la ta-bla y gráficos siguientes:







-Odontólogos-


4 HORAS 44 55%

6 HORAS 7 9%

8 HORAS 15 19%

ND 14 18%

TOTAL 80 100%

Fuente: Sondeo





Tabla 25: Ingreso Neto percibido en el lugar de trabajo base-

Odontólogos-

RANGOS # %


US 251 A US 400 30 38%

US 401 A US 600 28 35%

US 601 A US 800 1 1%

US 801 A US 1000 2 3%

MÁS DE US 1000 6 8%

TOTAL 80 100%

Fuente: Sondeo


Como puede apreciarse, mas del 50% reportan salarios menores a US400 pero un apreciable porcentaje se sitúa en el rango de US 401 a 600.Probablemente el dato guarde relación con la presencia de odontólogosdel IESS y de aquellos dedicados a la práctica privada, con mejores ni-veles de remuneración respecto a los del MSP.

La tabla a continuación indica los ingresos percibidos en el lugar detrabajo base según antigüedad de los odontólogos.

Los rangos combinados que totalizan menos de US 400 constituyen unporcentaje elevado, aunque el de US 401 a 600, considerado individual-mente es el mas alto, sin importar la antigüedad; sólo el grupo de más de20 años reporta ingresos de mas de US 1.000

55RESULTADOS




Gráfico 5: Ingreso Neto percibido en el lugar de trabajo base

-Odontólogos-

Fuente: Sondeo





Tabla 26: Ingreso neto en trabajo base según antigüedad

-Odontólogos-



MENOS US 250 4 2 2 1 0 4 13

US 251 A US 400 5 12 4 4 0 5 30

US 401 A US 600 13 5 4 1 0 5 28

US 601 A US 800 0 0 1 0 0 0 1

US 801 A US 1000 1 0 0 1 0 0 2

MÁS DE US 1000 0 0 0 0 1 5 6

TOTAL 23 19 11 7 1 19 80

Fuente: Sondeo


Ahora se presentan los datos sobre si los odontólogos tienen un pri-mer sitio de trabajo complementario desagregado según los años de an-tigüedad.

De forma general, el primer sitio complementario de trabajo es laconsulta privada, habiéndose registrado 40 odontólogos en tal situación,en tanto 3 trabajan en universidades, 1 en un dispensario parroquial y3 se dedican al comercio. 2 personas no indicaron la actividad que rea-lizaban.

De entre los 40 odontólogos que tienen consulta privada, 18 atiendenen consultorio propio de uso exclusivo y 3 en consultorio propio compar-tido; 15 lo hacen en locales arrendados de uso exclusivo y 3 en localesarrendados compartidos. 2 personas no respondieron a la pregunta.

En lo que hace relación a ingresos derivados de tales actividades –glo-bales y discriminados según antigüedad- los resultados se presentan acontinuación:






Tabla 27: Sitio de trabajo complementario según antigüedad



SI 9 14 10 1 0 15 49

NO 14 3 2 6 1 5 31

TOTAL 23 17 12 7 1 20 80

Fuente: Sondeo





Tabla 28: Ingreso neto mensual primer trabajo complementario

-Odontólogos-

RANGOS # %


US 201 A US 250 12 24%

US 251 A US 300 16 33%

US 301 A US 400 8 16%

US 401 A 500 3 6%

US 501 A 600 4 8%

601 A 800 1 2%

801 A 1.000 0 0%

MAS DE 1.000 1 2%

TOTAL 49 100%

Fuente: Sondeo


A nivel global, mas del 80% de odontólogos reportan ingresos meno-res a US 400, con una fracción mas alta en el rango de US 251 a 300; sise recuerda que la principal actividad es la consulta privada tales resul-tados reflejen las posibilidades del mercado, afectado por la crisis eco-nómica nacional de los últimos años.

Parece confirmar la hipótesis el hecho de que en los grupos de odon-tólogos menores a 10 años de antigüedad la gran mayoría reporta ingre-sos menores a US 400 y solamente profesionales con mas de 20 años acre-ditan ingresos mayores.

Sobre razones de trabajo complementario expresadas por los odontó-logos consultados, las respuestas se pueden apreciar en el siguiente grá-fico:

57RESULTADOS





-Odontólogos-




Tabla 29: Ingreso Neto Total - Primer lugar trabajo complementario

según antigüedad

-Odontólogos-



MENOR A US200 2 1 0 0 0 1 4

US 201-US 250 1 5 2 0 0 4 12

US 251-US 300 0 4 7 1 0 4 16

US 301-US 400 4 2 0 0 0 2 8

US 401-US 500 0 1 1 0 0 1 3

US 501-US 600 2 1 0 0 0 1 4

US 601-US 800 0 0 0 0 0 1 1

US 801-US 1000 0 0 0 0 0 0 0

MÁS DE US 1000 0 0 0 0 0 1 1

TOTAL 9 14 10 1 0 15 49

Fuente: Sondeo


Fuente: Sondeo


A la pregunta si tener actividades complementarias afecta a la calidadde atención de los pacientes, 17 personas consideraban que “en ciertamedida” y 55 que “no definitivamente”.

De existir un ingreso mayor en el sitio de trabajo base, 35 profesiona-les indicaron que continuarían con sitios de trabajo complementario;por razones económicas (21 personas), inestabilidad (1) y por adquirirmayor experiencia (8), 5 personas no indicaron la respuesta.

Por otro lado, 17 profesionales indicaron que no mantendrían sitiosde trabajo complementarios por las razones que se visualizan en el si-guiente gráfico:

EnfermerasEn total se encuestaron a 89 enfermeras.

A continuación se presentan los datos sobre el número de horas tra-bajadas y los ingresos netos percibidos en el sitio de trabajo base.






Tabla 30: Razones no-mantenimiento de sitio


-Odontólogos-

RAZONES %

MÁS TIEMPO FAMILIA 47%

CANSANCIO 18%

ESTUDIOS 12%

ND 24%

TOTAL 100%

Fuente: Sondeo






-Enfermeras-


4 HORAS 4 4%

6 HORAS 65 73%

8 HORAS 15 17%

ND 5 6%

TOTAL 89 100%

Fuente: Sondeo


La situación nada estimulante para el trabajo de enfermería se des-prende de los resultados: 90% reportaron ingresos menores a US 400 ycerca de la mitad menores a US 250.

59RESULTADOS




Gráfico 7: Ingreso neto mensual en el trabajo base

-Enfermeras-




Tabla 32: Ingreso neto mensual percibido en el

lugar de trabajo base

-Enfermeras-

RANGOS # %


US 251 A US 400 39 44%

US 401 A US 600 5 6%

US 601 A US 800 3 3%

US 801 A US 1000 1 1%

MÁS DE US 1000 0 0%

TOTAL 89 100%

Fuente: Sondeo


Fuente: Sondeo


El desglose según antigüedad arroja los siguientes resultados:

La situación es sin duda grave en lo relativo a remuneraciones de en-fermeras: 15 y 24 de 28 enfermeras de menos de 2 años de antigüedad re-portaron ingresos menores a US 200 y 250, respectivamente. 32 de 54 (demenos de 10 años) y 7 de 29 (de mas de 16 años) compartían tal condi-ción. Sólo por excepción y con un ejercicio de más de 20 años tenían in-gresos mayores a US 500, cifra nada extraordinaria en otras ocupacio-nes y profesiones de mucha menos responsabilidad que enfermería.

Hay reducidas opciones de trabajo complementario según se observaen la tabla siguiente, probablemente en relación con aspectos ocupacio-nales (tiempos completos de contratación) y familiares (necesidad deatención al hogar).






Tabla 33: Ingreso neto mensual en trabajo base según antigüedad

-Enfermeras-



MENOS US 200 8 5 2 0 1 1 17

US 201 A US 250 7 10 0 2 2 3 24

US 251 A US 300 9 2 2 3 1 6 23

US 301 A US 400 2 2 1 1 4 6 16

US 401 A US 500 0 0 0 0 0 1 1

US 501 A US 600 1 1 0 0 0 2 4

US 601 A US 800 1 1 0 0 0 1 3

US 801 A US 1000 0 0 0 0 0 1 1

MÁS DE US 1000 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 28 21 5 6 8 21 89

Fuente: Sondeo





Tabla 34: Frecuencia de trabajo complementario

-Enfermeras-

RANGOS # %

SI 15 17%

NO 74 83%

TOTAL 89 100%

Fuente: Sondeo


La distribución de ingresos por antigüedad confirma las desestimu-lantes condiciones antes registradas:

En total 5 profesionales reportaron un 2do. trabajo complementario;2 como profesoras y 3 como consultoras. Las horas contratadas eran de4 (1 persona) y 2 horas (4 personas). Los ingresos netos generados fue-ron menores a US 200 para 2 profesionales, de US 500 a US 600 para 1profesional y de más de US 1000 para la restante. Las razones para eltrabajo complementario se aprecian en el siguiente gráfico:

61RESULTADOS




Tabla 35: Frecuencia de trabajo complementario según antigüedad

-Enfermeras-



SI 1 2 2 0 2 8 15

NO 27 19 3 6 6 13 74

TOTAL 28 21 5 6 8 21 89

Fuente: Sondeo





Tabla 36: Ingreso Neto Total - Primer lugar trabajo

complementario antigüedad

-Enfermeras-

RANGO MENOS DE 3 A 5 6 A 10 11 A 15 16 A 20 MÁS DE TOTAL


MENOR A US200 0 2 0 0 0 1 3

US 201-US 400 1 0 2 0 2 5 10

US 401-US 600 0 0 0 0 0 2 2

US 601-US 800 0 0 0 0 0 0 0

US 801-US 1000 0 0 0 0 0 0 0

MÁS DE US 1000 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 1 2 2 0 2 8 15

Fuente: Sondeo


De entre las enfermeras encuestadas, seis opinaron que el desempe-ñar mas de un trabajo “en cierta medida podría afectar la calidad deatención” y quince que “definitivamente no afecta la calidad”.

Al responder si mantendría los sitios de trabajos complementarios enel caso que mejoraran los ingresos en el sitio de trabajo base, 12 perso-nas indicaron que si, por razones económicas (5), experiencia (5) y comoun complemento para su profesión (2).

Ocho personas indicaron que no mantendrían un trabajo comple-mentario por las razones que se expone a continuación.

Resulta interesante finalmente, realizar cuadros comparativos entrelas distintas clases profesionales encuestadas en lo que se refiere a ingre-sos netos derivados del sitio de trabajo base y razones para tener sitiosde trabajo complementarios, así como opiniones sobre el mantenimientode sitios complementarios de trabajo en el caso de que aumenten los in-gresos netos de su sitio de trabajo base.

Los resultados reafirman los análisis precedentes y grafican las dife-rencias entre unas y otras profesiones.







-Enfermeras-

Fuente: Sondeo





Tabla 37: Razones no mantenimiento de sitio


-Enfermeras-

RAZONES %

MÁS TIEMPO FAMILIA 88%

CANSANCIO 13%

TOTAL 100%

Fuente: Sondeo


63RESULTADOS




Tabla 38: Ingreso Neto Total percibido en el lugar de trabajo base –

Comparativo

MÉDICOS ODONTÓLOGOS ENFERMERAS TOTAL

RANGO # % # % # % # %

MENORES A US 250 53 36% 13 16% 41 46% 107 34%

US 251 A US 400 66 45% 30 38% 39 44% 135 43%

US 401 A US 600 17 12% 28 35% 5 6% 50 16%

US 601 A US 800 3 2% 1 1% 3 3% 7 2%

US 801 A US 1000 2 1% 2 3% 1 1% 5 2%

MÁS DE US 1000 4 3% 6 8% 0 0% 10 3%

ND 1 1% 0 0% 0 0% 1 0%

TOTAL 146 100% 80 100% 89 100% 315 100%

Fuente: Sondeo





Tabla 39: Principal razón para trabajar en diferentes sitios –

Comparativo

MÉDICOS ODONTÓLOGOS ENFERMERAS

RAZONES % % %

NECESIDAD COMPLEMENTAR

INGRESOS ECONÓMICOS 46% 51% 50%

ADQUIRIR MAYOR

EXPERIENCIA PROFESIONAL 31% 20% 40%

SENTIMIENTO DE AYUDA

/ COLABORACIÓN 16% 9% 10%

OTRAS 3% 0% 0%

ND 3% 10% 0%

TOTAL 100% 100% 100%

Fuente: Sondeo





Tabla 40: Si tuviera mayores ingresos en su sitio base mantendría su

sitio complementario de trabajo – Comparativo

MÉDICOS ODONTÓLOGOS ENFERMERAS

SI / NO % % %

SI 60% 67% 40%

NO 28% 33% 27%

ND 12% 0% 33%

TOTAL 100% 100% 100%

Fuente: Sondeo







Tabla 41: Respuesta Positiva – Comparativo

RAZONES MÉDICOS ODONTÓLOGOS ENFERMERAS

RAZONES ECONÓMICAS 36% 60% 42%

INESTABILIDAD 5% 3% 0%

ADQUIRIR EXPERIENCIA 27% 23% 42%

COMPLEMENTO 32% 0% 17%

ND 0% 14% 0%

TOTAL 100% 100% 100%

Fuente: Sondeo





Tabla 42: Respuesta Negativa – Comparativo

RAZONES MÉDICOS ODONTÓLOGOS ENFERMERAS

MÁS TIEMPO FAMILIA 50% 47% 88%

CANSANCIO 35% 18% 13%

ESTUDIOS 15% 12% 0%

ND 0% 24% 0%

TOTAL 100% 100% 100%

Fuente: Sondeo


Capítulo 6

Elementos para el Análisis

Con el fin de complementar los comentarios analíticos realizados endiversos pasajes del estudio, a propósito de resultados particulares ob-tenidos (tanto de fuentes primarias como secundarias) se intentará unjuicio analítico global sobre los contenidos más relevantes del estudio.

La revisión de datos nacionales confirma y refuerza la tendencia deque, en la última década, los recursos humanos de salud en Ecuador,conformados mayoritariamente por mujeres, continúan principalmenteubicados en niveles hospitalarios y sectores urbanos, con un importantecrecimiento en el subsector privado. Persiste una inadecuada distribu-ción interna entre profesionales, particularmente entre médicos y enfer-meras, relación en la que se mantiene (y acentúa,incluso) una mayoríaabsoluta de los primeros, en clara contraposición a lo que recomiendanestándares internacionales.

En otros ámbitos de importancia, en ausencia de verdaderos sistemasde desarrollo del recursos humano, con importantes defectos en los me-canismos de vinculación laboral e inexistencia de criterios de evaluaciónde desempeño e incentivos, los salarios e ingresos económicos son bajos(especialmente para enfermeras) sin diferenciación alguna según nivelescorrelativos de rendimiento y productividad.

A nivel institucional el Ministerio de Salud y el Instituto Ecuatorianode Seguridad Social continúan siendo los mayores empleadores (con unritmo de crecimiento lento); la administración de sus recursos humanosse rige por prescripciones rígidas establecidas en dos conjuntos jurídicoshasta ahora inmodificables: la ley de servicio civil y carrera administra-tiva y el código del trabajo, respectivamente. Sobre ellos convienen algu-nas reflexiones adicionales.

En lo referente al primero, su finalidad era establecer una carreraadministrativa para lo servidores públicos y liberarlos así de constituir-se en botín político de los gobiernos de turno. Para cumplir con esta fi-nalidad el eje principal constituía su profesionalización y desarrollo quedebía iniciarse a través de un sistema de selección por mérito.

65ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS

Efectivamente para cada designación en un puesto del servicio civil,el Estado ecuatoriano debía disponer de un banco de elegibles, confor-mado por la administración de concursos y calificación de méritos, acargo de la Dirección Nacional de Personal. Sin embargo hasta institu-cionalizar el Sistema, las autoridades nominadoras podían realizar nom-bramientos provisionales al margen de las normas principales de la Ley,pues tales provisiones se fundamentaban en la sexta disposición transi-toria33. Lamentablemente este procedimiento transitorio y de excepciónse convirtió en el procedimiento regular.

Lo más grave fue que para convalidar este defectuoso mecanismo deinserción laboral se creó e institucionalizó un “subsistema de evaluacióny calificación de servicios”, que consagró una inconveniente estabilidadpara una importante proporción de servidores públicos en función deparámetros ajenos a la productividad, tales como la antigüedad.

En resumen, el clientelismo se ha mantenido para los puestos admi-nistrativos y aunque no para las funciones ejercidas por profesionales desalud (para cuyo ejercicio se requiere ser agremiado), la selección y per-manencia en los dos casos no estén vinculados con las necesidades de losservicios y las demandas institucionales.

A pesar de lo indicado es conveniente recordar que a partir de la vi-gencia de la actual Constitución en agosto de 1998, por disposición de suArt. 124, el ingreso al servicio civil debe hacerse mediante concurso deméritos y oposición, aspecto que marcaría una tendencia e incidiría co-mo factor limitante para la designación clientelar especialmente en pues-tos administrativos.

En lo que tiene que ver con el Código del Trabajo, cuerpo legal con-cebido para la regulación privada, su mecánica aplicación en el sectorpúblico ha contribuido a aumentar el caos de los recursos humanos desalud en Ecuador: las paralizaciones de los servicios de salud (prohibi-das en el Art. 35, numeral 10 de la Constitución) se suceden en innume-rables ocasiones, sin formalidad alguna; a pesar de que únicamente losobreros deben estar amparados por el derecho laboral, en la prácticamuchas clases de puestos cuya función no es realizar labores materialesestán protegidos por la contratación colectiva; si los ingresos a ascensosdeben realizarse por méritos los contratos colectivos consagran la potes-tad de transmitir puestos por herencia.

En definitiva el Estado ha perdido su rol, no es el ente rector ni el en-te regulador de las prestaciones de salud; cómo entender una gestión depersonas para personas, con calidad, eficiencia, productividad y compe-titividad, si el Gerente debe administrar sistemas de personal antagóni-cos cuyo rango común es la estabilidad y la antigüedad, por la estabili-dad y la antigüedad en si mismas; cómo podemos aceptar que los compo-nentes de un sistema de recursos humanos dependan de otras instancias:los concursos hacen los gremios, los sueldos o salarios los fija el ConsejoNacional de Remuneraciones, la clasificación y reclasificación de pues-tos la hace el Ministerio de Finanzas y los gestores dependen tutelarmen-te de la Oficina de Servicio Civil de la Presidencia de la República.



33 Se refiere a la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa

La facultad de reglamentar las leyes por norma constitucional le co-rresponde al Presidente de la República; sin embargo, ilegítimamente enciertos casos se la ha cedido a algún gremio, tal despropósito resultaalarmante cuando se lo reitera una vez más en el Art. 11634, último inci-so, de la nueva Ley de Seguridad Social, que dice: “El perfil de los mé-dicos de planta que se necesite contratar será aprobado por el IESS. Lasreglas de selección del concurso las elaborará la Federación MédicaEcuatoriana”.

Otro gran condicionante del mantenimiento o deterioro de situacio-nes que limitan una adecuada gestión de recursos humanos en Ecuador,es la incapacidad por articular un Sistema Nacional de Salud que asegu-re cobertura y calidad para la población; su inexistencia determina el in-suficiente desarrollo de una base sólida de atención en niveles primariosy la preeminencia de modelos curativos de base hospitalaria predomi-nantemente urbanos que, a su vez, conducen a una ubicación preferen-te de recursos humanos en dichos espacios.

La concepción unitario - centralista de los recursos humanos públicosdesde las rígidas e inmodificables normativas vigentes desde hace mu-chos años, sumada a la sistemática reducción de recursos para los secto-res sociales (cuando, en contraposición se han dedicado ingentes capita-les para beneficio de reducidos intereses particulares, como ha quedadoclaramente evidenciado en el irresponsable manejo de entidades banca-rias y del sistema financiero nacional) ha conducido al deterioro progre-sivo de la capacidad adquisitiva del personal de salud, especialmente delsector público, por la imposibilidad (e inconveniencia diríamos nosotros)de elevaciones generales en niveles significativos para el universo de em-pleados, profesionales y trabajadores del sector.

Los aspectos señalados, sumados al predominio de una cultura buro-crática, centrada en la oferta y no en la demanda; en la institución y noen los usuarios; en las reglas y procedimientos y no en los procesos y re-sultados ha condicionado esquemas de relación laboral inflexibles en losque no ha habido cabida para el reconocimiento de esfuerzos e iniciati-vas particulares absorbidos por la inercia y rutina dominante.

En este contexto que ha dificultado la materialización de propuestasde reforma sectorial e implementación operativa de las mismas era pre-visible que no se generen alternativas de cambio en la gestión de recur-sos humanos y prevalezca, mas bien, mecanismos de contratación ypracticas laborales enmarcadas en concepciones mas bien rígidas y bu-rocráticas, agravadas por las evidentes deficiencias económicas que hanafectado al sector y sin duda a trabajadores del ramo, lo que enmarca-do en practicas institucionales no orientadas ni centradas en el usuario,ha determinado un deterioro de los servicios y un circulo vicioso en elque aparece también desmotivación generalizada como factor interde-pendiente de la situación.


34 Versión final aprobada por el Congreso Nacional y remitida para sanción del Presidente de la Repú-blica.

El repensar de los servicios y los recursos humanos de salud desde lasexperiencias “alternativas” revisadas

Con el soporte jurídico de disposiciones de nivel ejecutivo y ministe-rial expedidas en 1.999 (que evidenciaron la posibilidad real de obtenercambios cuando existe voluntad política y sustento técnico) aunque sin elestablecimiento efectivo de un ordenamiento nacional en salud, en el ca-so de iniciativas públicas y con respaldos directivos, en el caso de inno-vaciones privadas presentadas por el estudio, invariablemente impulsa-das unas y otras por liderazgos visionarios y emprendedores, se ha po-dido configurar un conjunto de experiencias alternativas que, sin ser ex-haustivas, marcan posibles tendencias de nueva organización de servi-cios y recursos humanos de salud que podrían proporcionar valiosas ex-periencias para encontrar luces propias que orienten un adecuado mar-co de relaciones laborales para maximizar beneficios y acercar interesesde usuarios, instituciones y trabajadores de salud.

Es interesante, con tal fin, revisar algunas reflexiones realizadas porlos propios actores de las experiencias.

En el caso de la Clínica Humanitaria Pablo Jaramillo (Organismo noGubernamental con sede en la ciudad de Cuenca) las principales dificul-tades identificadas fueron:

a) “….. los médicos, que no querían cambiar su esquema de remu-neración y que les preocupaba el ingresar a esta nueva modali-dad ……. pero la seriedad del directorio y de su presidente lesgarantizaba que el proceso no era de riesgo como lo considera-ron algunos profesionales…”.

b) “…. en el orden jurídico el determinar la forma de contratación,y la revisión por parte de abogados para ver la viabilidad de lapropuesta y si existirían repercusiones para la institución”.

c) “….. el control y registro por parte de la oficina de personal dela clínica”.

d) “… la negociación no fue desde el inicio para todos y existierongrupos que no querían entrar en el proceso”.

e) “… el no poder cancelar los emolumentos al finalizar el mes si-no con un retraso de 1 a 2 días del mes, situación que no se pro-duce con los que ganan sueldo”.

Los logros se sistematizaron según los beneficiarios; usuarios, médi-cos e institución

Del usuario:Libre elección del médicoAtención de mejor calidez y calidad, no dependiente de su capa-cidad de pago.Disminución de tiempos de espera



Del médico:Ingresos según productividadMayor motivaciónPermanencia durante las horas contratadas o incluso mayortiempo (sin objeción por parte de la clínica)Mayor participación en los procesos de la institución

De la institución:Mayor productividadDisminución de ausentismoEliminación de controles de asistencia.

Como desventajas ellos citan “ …al mejorar demanda y un mayortrabajo del personal de ingreso compartido hace que el subsidio sea mu-cho mayor repercutiendo en el presupuesto institucional”.

También que “… cualquier problema que se suscitaría por incumpli-miento de parte de los médicos tendrá que ser resuelto en forma inme-diata”.

Una condición necesaria es que “… la institución realice una monito-rización permanente de costos y manejos presupuestarios”.

Concluyen que “.. el haber emprendido en estas nuevas formas decontratación nos han permitido aprender que si las partes involucradasen los procesos están de acuerdo y las reglas de juego son transparentes,observamos una gran armonía y el resultado es del triple ganador, don-de la institución gana por que puede dar la cobertura a la demanda, losmédicos son beneficiados por sus ingresos y el usuario recibe un excelen-te trato y resolución a su problema”.

En el caso del Hospital de Baeza, del Ministerio de Salud, sus refle-xiones son:

a) “Es posible la participación de entidades privadas sin fines delucro en el proceso de mejorar los recursos humanos de las enti-dades de salud pública siempre y cuando todo este claro y exis-ta transparencia total en el proceso”.

b) “Es posible que se desarrolle un cambio en la conducta organi-zacional de las instituciones de salud públicas si existen incenti-vos reales y que puedan ser percibidos en corto plazo por todoel personal”.

c) “Es posible que las entidades de salud pública puedan partici-par en igualdad de condiciones con la competencia privada y su-perarlas dentro del mercado con calidad, calidez y una adecua-da visión y gerencia, sin descuidar su Misión Institucional de ve-lar por la salud del pueblo”.

Las reflexiones de otra ONG, el Instituto Médico Tierra Nueva deQuito son:

a) “Al implementar nuevos modelos de gestión del recurso humano,causa en el personal curiosidad, miedo, resistencia, pero a suvez van entendiendo la necesidad y experimentando las venta-jas”.


b) “La mayor dificultad que tenemos al ser una O.N.G. sin fines delucro es que los sueldos y salarios son bajos a los del mercado ypor tanto resulta más difícil mantener una motivación. Siendouna institución con misión social y comprometida con usuariosde bajos recursos, el aporte técnico y humano que hace cada unode los empleados es valioso, debido a que existe la conciencia deeste compromiso social, el “ser humano es más generoso de loque se cree”, (P. José Carollo).

c) “Una recomendación y lección aprendida por nosotros es quepor tener limitaciones de dinero, no se debe saturar de funcio-nes al personal, porque al final no produce los resultados espe-rados”.

Frente a las experiencias y sus testimonios parece válido plantearse elsiguiente interrogante: ¿Tiene el Estado la obligación de prestar serviciosde salud por sí mismo o puede hacer efectiva su obligación de garantizarel derecho a la salud de los ecuatorianos a través de terceros, sean entespúblicos autónomos, privados con o sin finalidad de lucro. Creemos quehay que diferenciar la obligación de la prestación misma.

En este orden cuando observamos un contrato de “riesgo comparti-do”; una compra de servicios; prácticas no convencionales de contrata-ción: cobertura con personal externo; casos de excepción detectados enla investigación de campo, posiblemente estamos frente a las primerasformas y prácticas de lo que en el país puede constituir y llegar a ser una“flexibilización laboral en salud”.

En este punto lo importante es recordar que la salud es un bien pú-blico, es un derecho humano fundamental y que la ley es un medio, es uninstrumento para la consecución de los fines del Estado; frente a su rigi-dez, las demandas sociales y su propia dinamia desbordan con legitimi-dad las normas o los marcos jurídicos que no responden a realidades ca-da vez cambiantes y en este ámbito la muestra pro activa, la investiga-ción de campo nos informa de prestaciones que deben ser analizadas enel marco del equilibrio y de la finalidad del derecho público.

Es necesario, entonces reformar la normativa vigente a fin de queexistan nuevas reglas de juego para no caer en la paradoja de ejerciciosalternativos generados por el Estado que desborden sus propios marcosjurídicos vigentes.



Capítulo 7

Conclusiones y Recomendaciones

La realización del estudio, aún con las limitaciones derivadas de sualcance y la insuficiencia de información, ha constituido una valiosaoportunidad para colocar (y ojalá revalorizar) el tema de Recursos Hu-manos, condicionante fundamental de cualquier propuesta de reformaen la organización y funcionamiento de sistemas y servicios de salud.

La característica predominante del marco jurídico regulatorio de losrecursos humanos de salud en Ecuador es su rigidez e inmovilismo que,en general, ha prescindido de la consideración del ciudadano-usuario delos servicios de salud como centro de la atención.

Un agravante de la situación encontrada constituye la ausencia - has-ta ahora - de un ordenamiento nacional en salud que tenga la capacidady potencialidad de incidir sobre el tema de recursos humanos, para unamejor utilización del capital humano en salud.

Las iniciativas en marcha para procurar la aprobación de la Ley delSistema Nacional de Salud (que debe necesariamente tomar en conside-ración la reciente aprobación de la Ley de Seguridad Social a fin de ase-gurar correspondencia entre una y otra) deberían precisar el futuro de-seado sobre marcos regulatorios para la gestión de recursos humanos desalud en Ecuador: predominio de matices de carrera funcionaria o deflexibilización laboral.

Entre tanto las iniciativas logren materializar resultados (para cuyofin es imprescindible la conquista de poder político y sensibilización detomadores nacionales de decisión) convendría monitorear las experien-cias de gestión alternativa de recursos humanos que, como se ha revisa-do, son parte de experiencias de gestión alternativa de servicios de saluden su conjunto, para sistematizar lecciones aprendidas e incorporarlasen futuras normativas y reglamentaciones con los ajustes y correccionesnecesarias.

El futuro de los recursos humanos de salud en Ecuador y la modifi-cación de los evidentes factores limitantes que lo afectan está indefecti-blemente supeditado al establecimiento de un Sistema Nacional de Salud-dotado conceptual y operativamente de inequívocos contenidos de cam-bio- que reviertan las tendencias que se han mantenido inmodificables apesar de esfuerzos y logros afectados por la discontinuidad de políticas

71CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

y mandatos sectoriales. El norte de dichos cambios ha de orientarse porla ubicación de la población y los(as) usuarios(as) de los servicios de sa-lud en el centro de la atención de las instituciones del sector.

Frente a la insuficiencia de información confiable y oportuna sobrerecursos humanos de salud es necesario desarrollar estudios de repre-sentatividad nacional sobre aspectos de formación, mercado y utiliza-ción así como desarrollar un sistema de información de recursos huma-nos que retroalimente de manera permanente políticas y acciones sobretan relevante tema.



Anexo No. 1.a

Instituciones del Sector Salud Donde se

Investigaron las Dimensiones de la Variable

Empleo del Estudio de Flexibilización Laboral

de Salud en Ecuador

73ANEXO Nº 1A

NIVEL

ADMINISTRATIVO

CENTRAL

DIR RR. HH.

DIR. NCAL. MÉDICO SO-

CIAL

DIR. SEGURO SOCIAL

CAMPESINO

DIRECCIÓN GENERAL

DE SANIDAD

DIRECCIÓN GENERAL

I.S.S.F.A.

DIR. GEN. SALUD

ISSPOL

UNIDAD CENTRAL

RR.HH.

DEPTOS. DE RECURSOS

HUMANOS

D. METROPOLIT.

DE QUITO

MUNICIPIO DE

CUENCA

INSTITUCION

MSP

IESS

FF.AA

POLICIA

JUNTA BENEF:

GUAYAS

SOLCA

HOSPITALES

PRIVADOS

ORGANISMOS

SECCIONALES

ONG’S

TOTAL

NIVEL OPERACIONAL

Areas de Salud seleccionadas

C. S. Carcelén Quito

SICSI Colinas del Norte

SDS Cuenca

Hospital de Baeza

Hospital A Gilbert

SNEM

INH

Hosp.Andrade Marín

Hospital Militar Quito

Hospital Naval Guayaquil

Hospital Quito

Hosp. Luis Vernaza

Hosp. del Niño

Hospitales de Solca Quito y

Guayaquil

Hosp. Metropolitano Quito

Clínica Pichincha

Dispensarios San José

SDS Cuenca

F. Tierra Nueva Quito

APROFE Guayaquil

H. San Jose Obrero Quito

F. Pablo Jaramillo Cuenca

Asmecx Sto. Domingo

TOTAL

12

3

3

3

3

2

2

5

36

Parte II

Análisis de las Remuneraciones del

Personal de Salud en el Ecuador

75

77OBJETIVO Y PRODUCTOS ESPERADOS

Capítulo 1

Objetivo y Productos Esperados

1.1 Objetivo

“Elaborar un perfil de la compensación de los recursos humanos quetrabajan en servicios de salud de Ecuador, sus fundamentaciones jurídi-cas, valoración y análisis comparativo de capacidad adquisitiva, así co-mo perspectivas de evolución en el marco del proceso de reforma y cons-trucción del Sistema Nacional de Salud.

1.2 Producto esperado

Documento de descripción y análisis del estado de situación del siste-ma de compensación de los recursos humanos en los servicios de salud enEcuador.

1.3 Descripción detallada del producto

En cumplimiento de los términos de referencia proporcionados porOPS, el estudio incluye un marco conceptual de “compensación y suscomponentes” salario, beneficios sociales y estímulos e incentivos mone-tarios o no a que el funcionario tiene acceso.

Describe también el contexto nacional en el que se definen las formasde compensación pública y privada en el sector salud y principales acto-res que intervienen en la dinámica de fijación y variación de las compen-saciones.

Presenta los resultados y su análisis, buscando valorar la compensa-ción que actualmente recibe el recurso humano de salud en el Ecuadoren función de las necesidades básicas de desarrollo individual, familiary social, e identificar los efectos de la compensación en su desempeño, asícomo la factibilidad de modificar el marco regulatorio alrededor de lacompensación para adecuarse a las disposiciones de la Ley del SistemaNacional de Salud vigente.

Finalmente elabora conclusiones y recomendaciones que permitanidentificar los principales nudos problemáticos de la situación de com-pensaciones en el Ecuador y posibles vías de solución técnica, legal y po-lítica aplicables en el corto, mediano y largo plazo.

En este marco la información recogida permite identificar :

• Los montos reales que representa la compensación de recursoshumanos en salud en términos de presupuesto del estado, por-centaje del PIB u otros indicadores.

• La forma en que se establece el paquete de compensación labo-ral para el trabajador.

• Los componentes de la compensación y su valor absoluto en uni-dades estandarizadas por profesión e institución.

• Capacidad adquisitiva (de consumo) de los recursos humanos ensalud, comparación entre categorías profesionales y de trabaja-dores al interior del sector, entre instituciones, entre sector pú-blico y privado así como del sector respecto a otros sectores dela economía nacional.

• Relación de la modalidad de pago (por acto médico, salario, va-lor per. cápita, por riesgo compartido u otros), monto global deingresos y el tipo de contrato o relación laboral con la producti-vidad.

• El nivel de conflictividad y paralización alrededor de la negocia-ción laboral de la compensación.

• Indagación de mecanismos de mejora salarial relacionados a sis-tema de carrera en las distintas profesiones (vías de ascenso omejoría de estatus laboral).

78 ANÁLISIS DE LAS REMUNERACIONES DEL PERSONAL DE SALUD EN EL

ECUADOR

79METODOLOGÍA

Capítulo 2

Metodología

En cumplimiento de lo estipulado en el contrato y términos de refe-rencia respectivos, a continuación se presentan los contenidos y métodosempleados.

2.1 Matriz de variables y operacionalización

DIMENSIÓN /

CLASIFICACIÓN

• Marco Legal• Formas de compensación según

tipos de contratación• Componentes de la compensa-

ción, incluyendo estimación debeneficios no salariales.

• Desagregación de compensaciónpor profesión, instituciones, sec-tor público y privado con/sin fi-nes de lucro

• Comparación de salarios conotros sectores de servicios y pro-ducción

• Valoración de la capacidad ad-quisitiva según sector, profesióne instituciones en relación a zo-nas de diferente desarrollo.

• Tendencias de la capacidad ad-quisitiva de la compensación

• Incidencia económica del compo-nente compensación en relacióna presupuestos institucionales,PIB global y de salud.

• Relación entre modalidades y va-lores de compensación con pro-ductividad laboral.

• Conflictividad relacionada con lanegociación de compensaciones.

INDICADORES

• Número y tipo de ba-ses legales

• Tipo y característicasde remuneraciones se-gún esquemas con-tractuales

• Salario básico + bene-ficios

• Razón y/o proporciónde variación.

• Razón y/o proporciónde variación.

• Estimación ingresos-gastos de hogares; ra-zón y/o proporción devariación.

• Indice salarial ajusta-do ; razón y/o propor-ción de variación.

• Proporción y/o valoresde compensación.

• Rendimiento y costosde instrumentos selec-cionados.

• Tipo y frecuencia.

IDENTIFICACIÓN

COMPENSACIÓN

2.2 Fuentes de información

El siguiente cuadro esquematiza las fuentes de información utiliza-das:

Para la recolección de la información institucional se diseñaron guíasde entrevistas y de obtención de datos.

El estudio tiene una representatividad universal en el caso de institu-ciones públicas de salud, toda vez que se trata de disposiciones aplica-bles al conjunto del personal que labora en ellas; en otras institucioneso sectores si bien no hay representatividad estadísticamente significati-va, los resultados pueden considerarse aplicables al conjunto puesto quese han escogido unidades de estudio que cubren sus diversidades. El es-tudio se complementó con información proporcionada por institucionesde salud que aplican formas especiales o alternativas de compensación.

Se combinó procesamiento automatizado y manual según el tipo deinformación obtenida. La ejecución del estudio se llevó a cabo por unequipo interdisciplinario de investigación conformado por un médico sa-lubrista, un abogado laboral, una profesional de Recursos Humanos,una economista y asistencia administrativa de apoyo.


ECUADOR

FUENTE DE INFORMACIÓN

• Principales leyes y reglamentosvigentes.

• Departamentos financieros y de RRHH de principales instituciones delsector.

• Departamentos financieros y de RRHH de principales instituciones delsector. Ministerio de Economía yFinanzas.

• Departamentos financieros y de RRHH de principales instituciones delsector. Ministerio de Economía yFinanzas. Instituto Nacional deEstadística y Censos. Banco Central.

• Ídem• Ídem• Ídem• Ídem• Departamentos financieros, de RR

HH y Estadística de principales insti-tuciones del sector.

• Reportes de conflictos obtenidos deinformantes calificados.

DIMENSIÓN DE LA

VARIABLE DE ESTUDIO

• Marco Legal • Formas de compensación según

tipos de contratación• Componentes de la compensación,

incluyendo estimación de benefi-cios no salariales.

• Desagregación de compensaciónpor profesión, instituciones, sectorpúblico y privado con/sin fines delucro.

• Comparación de salarios con otrossectores de servicios y producción

• Valoración de la capacidad adquisi-tiva según sector, profesión e insti-tuciones en relación a zonas dediferente desarrollo.

• Tendencias de la capacidad adquis-itiva de la compensación.

• Incidencia económica del compo-nente compensación en relación apresupuestos institucionales, PIBglobal y de salud.

• Relación entre modalidades y val-ores de compensación con produc-tividad laboral.

• Conflictividad relacionada con lanegociación de compensaciones.

81MARCO CONCEPTUAL

Capítulo 3

MARCO CONCEPTUAL

Si bien el presente estudio se orienta hacia un aspecto específico –aunque sin duda relevante - de las relaciones de trabajo, como es la com-pensación, es nuestro criterio que debe ser considerado en conjunto conotros elementos que pueden potenciar o limitar su capacidad de aporteal cumplimiento de objetivos organizacionales y expectativas individua-les. Estos aspectos, por otro lado, tienen una aplicación particular de-pendiente de la también particular condición de las instituciones de pro-visión de servicios de salud.

El tema de la compensación del recurso humano de toda organizacióndebería ser analizado en el marco de sus grandes definiciones, metas yorientaciones. En el caso particular de organizaciones de salud tales de-finiciones deberían, idealmente, inscribirse dentro de políticas naciona-les mas amplias. Unas y otras, en todo caso, deberían estar centradas enlas necesidades y satisfacción “del cliente”, término intencionalmenteutilizado en sustitución de paciente para reforzar una perspectiva deservicio desde la demanda, antes que de la oferta.

La “Gestión del Desempeño basada en Competencias” (OPS/OMS,2000) ofrece un interesante marco teórico-operativo que contribuye a unanálisis con las características descritas.

Efectivamente, el proceso de gestión del desempeño “permite que lasorganizaciones exploten y desarrollen su talento humano, transformensu cultura en una empresa de alto rendimiento e introduzcan los cambiosnecesarios para competir con éxito y lograr los resultados necesarios”35.

La figura siguiente permite visualizar de manera dinámica los ele-mentos constitutivos del proceso:

35 OPS/OMS: Gestión del desempeño basada en competencias. Guía para gerentes. Washington – USA.2000

GRÁFICO Nº1

PROCESO DE GESTIÓN DEL DESEMPEÑO

Tomado de: Gestión del diseño basado en competencias, OPS/OMS 2000


Las competencias “constituyen el conjunto de habilidades, capacida-des, conocimientos, patrones de comportamiento y clases de actitudque definen un desempeño superior. Amplían la definición de cualquierempleo al enfocarse en que trabajo se realiza y cómo”36. Tienen unaclara potencialidad, por tanto, para contribuir al cumplimiento de ob-jetivos organizacionales. La compensación debería ubicarse dentro deeste marco general.

La aplicación del enfoque de desempeño según competencias sin dudaderivará en beneficios para la organización – productividad con cali-dad y mayor eficiencia, desarrollo integral del talento humano -; paralos niveles de gerencia – optimización del talento humano, monitoreodel cumplimiento de metas de trabajo - y, por cierto, para el propiopersonal:

• Profunda comprensión de las expectativas en materia de desem-peño y de las actividades exigidas y deseables para lograr éxito.

• Mayor capacidad de influir en los procesos y resultados del tra-bajo.

• Mayor responsabilidad personal por el propio desempeño.• Mayor motivación para lograr un mejor grado de desempeño se-

gún competencias, nuevos conocimientos, habilidades y capaci-dades.


ECUADOR

36 Op. Cit.

MISIÓN, CULTURA, ESTRATEGIA Y METAS DEACTIVIDAD DE LA ORGANIZACIÓN

FACTORES CRÍTICOS PARA EL ÉXITO

COMPETENCIAS

DESEMPEÑO DE PERSONAL

RESULTADOS

83MARCO CONCEPTUAL

• Claro reconocimiento del impacto del desempeño y de los resul-tados del trabajo en el departamento correspondiente y en la or-ganización en general.

Como conclusión general inicial, entonces, el estudio considera que lacompensación debe visualizarse - y valorarse - como un importante ele-mento contributivo al logro de objetivos y resultados de una organiza-ción.

Definiciones básicasLos sistemas de compensación del trabajo constituyen un importante

capítulo de las relaciones de trabajo e incluyen formas monetarias y nomonetarias. Tres elementos conexos son el sistema de remuneración, laestructura salarial y la administración salarial.

El Sistema de RemuneraciónSe define como un método a ser adoptado por determinada organiza-

ción para retribuir o compensar el trabajo de personas o grupos. Segúnla Organización Internacional del Trabajo (OIT), los sistemas de remu-neración pueden ser por tiempo o por rendimiento.

En el primero un monto económico fijo debe entregarse al trabajadoral cumplirse un período de tiempo pre-determinado (meses o quincenas,generalmente). En los sistemas de remuneración por resultado o rendi-miento (RPR) los ingresos de los trabajadores varían según el rendi-miento alcanzado, medido a través de indicadores previamente estable-cidos.

La estructura salarialEn virtud de la existencia de diversos puestos de trabajo, las organi-

zaciones diseñan una estructura salarial en función de valoraciones atri-buidas a determinadas competencias, necesarias o exigidas, para cadapuesto, por ejemplo habilidades requeridas, nivel de responsabilidad,esfuerzo físico o mental, inversión en formación profesional (tiempos,costos) destreza manual, entre otros.

La administración salarialPuede ser dividida en 2 etapas: la primera, referente a la adecuación

del salario al cargo ejercido, o a las actividades que lo componen; la se-gunda trata de la motivación, del estímulo al trabajo en función de la re-muneración directa e indirecta ofrecida, y en última instancia a la per-cepción y el respeto de la organización por las necesidades vitales de susfuncionarios.

Compensación, Incentivos y Motivación.Partimos, como ya se mencionó, de la premisa que las compensacio-

nes hacen parte de todo un arsenal disponible para la implantación delas directrices de una organización. Toda vez que las directrices, políti-cas y el cumplimiento de objetivos organizacionales deberían modularlas características y modalidades de la compensación, tales “definicionessuperiores” deberían estar claramente identificadas y constituir obliga-

do marco de referencia y, deseablemente, ideal de compromiso, para sustrabajadores.

El salario, cumpliendo su función básica de permitir a los trabajado-res la satisfacción de necesidades vitales diferenciales - aspecto determi-nado también por otras variables económico-jurídicas y de mercado queafectan la relación institución-empleador/trabajador – debería ser vi-sualizado entonces como importante insumo para el logro de los objeti-vos institucionales.

En términos de la motivación de los trabajadores – aspecto funda-mental para su desempeño - , está ampliamente reconocido que el sala-rio, en tanto instrumento de satisfacción de expectativas justas y razo-nables, es un importante motivador, aunque no el más importante.

Efectivamente, Cuervo37 (1994) cita 3 tipos de motivación, cualitati-vamente ascendentes:

Trabajo por el salario. Los incentivos deben buscar una relaciónequilibrada entre el trabajo (cantidad y calidad) y la remuneración (porobjetivos o productividad).

Trabajo porque me gusta. La propia satisfacción por el trabajo bienhecho actúa como motivación. Los incentivos se orientarán a facilitar eldesarrollo profesional.

Trabajo porque se me considera importante. El reconocimiento sociales la motivación fundamental. Los incentivos se ubican en aspectos refe-ridos al poder, status social, promoción jerárquica, etc.

En directa relación con la motivación –y la consecución de resultados- ha de considerarse la necesidad del establecimiento de incentivos a en-tregarse según desempeño, existiendo una gama diversa de opciones in-dividuales o grupales, financieros o no financieros; entre estos últimospueden identificarse los siguientes:

• Participación en decisiones de la organización, ya sea de mane-ra consultiva (aceptación de sugerencias en procesos institucio-nales), sustantiva (en decisiones operativas, tales como horarios,tipos de capacitación, etc), o representativa (incorporación a ór-ganos de dirección).

• Garantía de vínculos estables de trabajo, en el marco de cumpli-miento de objetivos institucionales.

• Acceso a beneficios especiales (apoyos a economía familiar, in-versiones educativas u otras).

El siguiente esquema permite apreciar de manera gráfica distintos as-pectos cuali-cuantitativos que inciden sobre el desempeño de las perso-nas en el trabajo:


ECUADOR

37 Cuervo y Col.: Gestión de Hospitales. Editorial Vicens Vivas. Madrid 1996

85MARCO CONCEPTUAL

GRÁFICO Nº 2

FACTORES QUE AFECTAN LAS ACTITUDES EN EL TRABAJO

Tomado de: La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe, OPS, ACODESS, Ministere

des Affaires Etrangers. 2001


La compensación en las instituciones de salud Proponemos su análisis en dos niveles; uno, de carácter sectorial, con

referencia particular a las perspectivas de usuarios, instituciones y tra-bajadores y otro, institucional, identificando algunas especificidadesoperacionales de los servicios de salud.

Análisis SectorialEn lo que tiene que ver con los usuarios, seguramente sus expectati-

vas mayores al demandar un servicio de salud sean: la oportuna resolu-ción del problema que motivó su demanda; un trato amable y personali-zado; costos razonables y a su alcance, entre los más importantes.

Considerando que en los servicios de salud el componente de retribu-ción salarial constituye el insumo cuali-cuantitativo mas importante dela atención, es posible que sus diferentes modalidades influyan sobre lasexpectativas de los usuarios, por lo que conviene una suscinta revisiónde ellas

Como lo consignan Seixas (1994) y Girardi (1997), las principales mo-dalidades de remuneración en salud, aplicables de manera general aAmérica Latina son:

Pago directo de honorarios“Libremente” negociados entre un profesional o institución de salud

y un paciente, sin intervención de una “tercera parte” pagadora.

Pago por tiempoPago de un salario fijo en función de horas de dedicación al servicio

de salud.

Pago mixtoCombina una parte fija, por tiempo, y una parte variable, en función

de actos médicos realizados y/o cumplimiento de metas pre-establecidas.

Pago por productoConocido también como pago por unidad de servicio, con valores

preestablecidos por terceros ( compañías aseguradoras o corporacionesprofesionales).

Para disminuir el incremento y variabilidad de precios, se están im-plementando, desde hace una década, sistemas de pago prospectivos aso-ciados a diagnósticos, en los cuales se establecen tarifas comunes a pro-cesos diagnósticos y terapéuticos equiparables, conocidos como “Gruposde Diagnóstico Relacionados” o Diagnosis Related Groups (GRD).

Como tal sistema puede inducir, de todas maneras, a elevación decostos, especialmente derivados del uso y valoración de tecnología, sepropicia un método de pago conocido como “Escalas de valores relativosbasados en recursos” ó Resource-Based Relative Value Scales (RBRVS)que efectúa ajustes considerando i) valores diferenciales según servicios;ii) variaciones geográficas y iii) un factor de conversión nacional.

Los métodos reseñados se originan en iniciativas desarrolladas en Es-tados Unidos, dentro del programa de financiamiento estatal MEDICA-RE, dirigido hacia personas de menores recursos sujetas a subsidio porsu condición de pobreza.

Pago por capitaciónEn este sistema se fija un valor por persona registrada o asignada a

un profesional o centro de salud, en un período determinado, sea cualfuere el servicio prestado. Se utiliza especialmente en servicios de primernivel de atención, estimulando la adopción de medidas preventivas.

Los siguientes esquemas permiten visualizar en conjunto las diversasopciones de remuneración del trabajo en salud, especialmente – aunqueno de forma exclusiva - referidas a la profesión médica, así como susprincipales efectos institucionales y personales.

TABLA Nº 2

SISTEMA Y FORMAS DE REMUNERACIÓN DE TRABAJO MÉDICO


ECUADOR

POR TIEMPO MIXTA

CONSIDERA SOLAMENTE EL

TIEMPO DISPONIBLE DEL

EMPLEADO

INCLUYE ALGUNA MEDI-

DA DE RESULTADO

PRODUCTO AGREGADO

POR DIAGNÓSTICO O

CASO

PRODUCTO DESAGREGADO

POR PROCEDIMIENTO

PRODUCCIÓN

SISTEMA DE REMUNERACIÓN

POR TIEMPO

SISTEMA DE REMUNERACIÓN

POR RESULTADOS

Tomado de: Relaciones laborales en el sector salud. OPS/OMS. 2000


87MARCO CONCEPTUAL

TABLA Nº 3

EFECTO DE LAS DISTINTAS FORMAS DE PAGO

El estudio considera que una compensación que considere los resul-tados obtenidos por el trabajador constituiría una opción de cambio aser implementada en realidades semejantes a las de Ecuador, donde elpago por tiempo es el método predominante en las instituciones de salud,especialmente públicas, aunque, como se registró en un estudio previo38,existen evidencias iniciales de uso de métodos de pago por resultados.

En lo relativo a las instituciones del sector salud nos parece conve-niente analizar las implicaciones salariales de manera diferencial entreorganismos públicos o privados, con y sin fines de lucro.

A nivel público o de la seguridad social los dos condicionantes de ma-yor importancia en el tema de salarios están, seguramente, ubicados enesferas jurídico-organizacionales y de disponibilidad económica, respec-tivamente.

En el caso ecuatoriano, al igual que en otros países latinoamericanos,la multiplicidad e inflexibilidad de disposiciones legales relativas al sala-rio de los trabajadores de salud, en general se sustentan en conceptosanacrónicos (asistencia, antigüedad, procedimientos,) poco relacionadoscon productividad u obtención de logros y resultados. Tales conceptos serefuerzan y mantienen por rígidas normas laborales que consagran “de-rechos adquiridos” - y por tanto casi intocables, en ocasiones contra-puestos a intereses generales de servicio, como estabilidad a ultranza,permanencia de personas imposibilitadas de trabajar por su edad, ina-plicabilidad práctica para sancionar faltas graves en el trabajo, etc, etc,

38 OPS-FESALUD: Perfil de flexibilización de las condiciones laborales para la prestación de serviciosde salud en el Ecuador. 2002

PAGO POR TIEMPO

SALARIO

FIJO

INCENTIVA EL

MENOR ES-

FUERZO

PRODUCCIÓN

BÁSICA

Formas de PagoEfecto

INDIVIDUAL

INSTITUCIO-

NAL

(1) El costo se calcula sobre la base de un diagnóstico y un proceso de resolución de un grupo relacionado con

el diagnóstico.

(2) Valor fijo por paciente atendido, que generalmente incluye un paquete de servicios definido.

Tomado de: La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe, OPS, ACODESS, Ministere

des Affaires Etrangers. 2001


CAPITACIÓN2

SE DA LA MÍNI-

MA ATENCIÓN

POSIBLE Y DIS-

MINUYEN LOS

INGRESOS

SE EXCLUYE

LOS PACIEN-

TES COMPLI-

CADOS O

CRÓNICOS

PAGO POR CASO

RESUELTO SUMA

GLOBAL1

DISMINUYE LAS

PRUEBAS COM-

PLEMENTARIAS

MENOR RESOLU-

CIÓN DE PROCE-

DIMIENTOS MÁS

BARATOS.

AUMENTA LOS

TRATAMIENTOS

MÁS COMPLEJOS

E INVASIVOS

PAGO POR

ACTO

AUMENTA LA

PRODUCCIÓN

AUMENTA EL

COSTO, IN-

CLUYE LAS

PRESTACIO-

NES MÁS CA-

RAS

PAGO POR PRODUCTO

PAGO ADICIONAL

POR PRODUCTIVI-

DAD INDIVIDUAL O

GRUPO DE TRABA-

JO

MEJORA LA PRO-

DUCTIVIDAD

AUMENTA LA

PRODUCTIVIDAD Y

LA COMPETITIVI-

DAD

Si a ello se suma la inexistencia o mantenimiento inercial de líneas es-tratégicas institucionales, sin actualización o renovación, es previsiblesuponer que el salario no se comporte como un elemento contributivo dellogro de metas y objetivos institucionales de valor agregado, en funciónde los intereses y expectativas de sus usuarios. Es menester anotar , entodo caso, la existencia de valiosas, aunque aisladas experiencias de pro-cesos de modernización en el Ministerio de Salud, así como esfuerzos ins-titucionales de reforma en el IESS, (Instituto Ecuatoriano de SeguridadSocial) que tratan de reorientar sus ejecutorias de gestión.

El otro condicionante salarial en el sector público es la insuficientedisponibilidad económica; como es de conocimiento general, los procesosde ajuste que se han mantenido inmodificables a través del tiempo enEcuador han impactado de manera directa sobre los sectores sociales yde la salud, reduciéndose progresivamente sus asignaciones lo que haafectado, sin duda, a los trabajadores del sector que han visto merma-das sus capacidades adquisitivas, especialmente a partir de la grave cri-sis económico-política de los años 1999 y 2000, que determinó la dolari-zación de la economía nacional.

El hecho ha determinado frecuentes conflictos y paralizaciones de losservicios de salud – motivados por las demandas económicas de profesio-nales, empleados y trabajadores - que dejan ver al salario mas como unfactor desestimulante antes que de motivación para el trabajo. El reco-nocimiento de las ciertamente deficitarias condiciones salariales de lostrabajadores de salud, y la consecuente necesidad de mejorarlas ha dereconocer también, en todo caso, la urgencia de implementar mecanis-mos que vinculen las compensaciones con la consecución de logros y re-sultados de beneficio de los usuarios.

A nivel público es posible también señalar, de manera general, laexistencia de contextos desmotivantes derivados de la limitada importan-cia política que los gobiernos conceden al sector, así como sensibles de-bilidades organizativas en las instituciones, que condicionan también eldesempeño de los RHUS, al igual que en otros países de las Américas.

El nivel privado - a diferencia del sector público tradicional - se su-pone permanentemente obligado a competir por su supervivencia, lo queteóricamente debería conducirle a optar por procesos de modernizaciónempresarial y otorgar importancia creciente a la motivación de sus re-cursos humanos, incluyendo esquemas competitivos de remuneración.

No obstante la realidad es que sensibles limitaciones en la oferta/de-manda de servicios de salud, así como en la formación/disponibilidad derecursos humanos han determinado sólo discretos avances en este nivel,marcadamente heterogéneo, por otro lado.

En términos de oferta/demanda, pueden registrarse factores como laasimetría de información entre usuarios y servicios de salud, el general-mente reducido nivel de exigencia de consumidores - especialmente debajos recursos y educación - , la demanda a veces obligada de serviciosprivados - a expensas de deficiencias o paralizaciones de establecimien-tos públicos, entre otros.


ECUADOR

89MARCO CONCEPTUAL

En cuanto a recursos humanos es posible anotar la situación de de-sempleo o subempleo en salud, las muy heterogéneas características deformación y calidad, la distribución no racionalizada espacialmente, lasobreoferta de trabajadores, igualmente entre otros.

De especial importancia es la existencia de marcos regulatorios parael sector privado que establecen salarios mínimos de cumplimiento obli-gatorio general para puestos de servicios, administrativos y de apoyomédico. Tal normatividad favorece – particularmente en el sector priva-do lucrativo - la reducción de costos de personal y, consecuentemente, laampliación de márgenes de ganancia.

En lo referente a los trabajadores es claro, como se mencionó, quesus expectativas primarias sean disponer de una retribución salarial quepueda satisfacer sus necesidades básicas, siendo también claro que ha-brán de registrarse situaciones diferenciales entre grupos de profesiona-les o trabajadores, entre y a lo interior de subsectores público o priva-do, entre dependencia laboral institucional o no, etc, etc. Algunos de losmas importantes factores intervinientes fueron anteriormente desarro-llados.

Por otro lado otros factores motivantes o desmotivantes para su tra-bajo serán comunes a otros ámbitos laborales o específicos según la na-turaleza propia de los servicios de salud, como se revisará a continua-ción.

Análisis institucional

Por sus implicaciones sobre el tema de compensación conviene tam-bién efectuar algunas precisiones sobre algunos aspectos operativos ca-racterísticos de las instituciones que proveen servicios de salud.

Un primer aspecto, en términos de “productos”, es la dificultad paradefinir sus salidas y productos, caracterizados como intangibles, no al-macenables, de producción y consumo simultáneo, indivisibles y muy he-terogéneos.

Otras características particulares a considerar son:

• Cantidad de tareas de orden urgente o impostergable• Gravedad potencial de los errores• Mayor lealtad de profesionales a sus corporaciones que a la or-

ganización• Interdependencia de las actividades• Actividades altamente especializadas• Limitado control jerárquico sobre uno de los grupos generado-

res de trabajo, gasto y rendimiento, como lo constituyen los mé-dicos.

Por otro lado ha de recordarse también la naturaleza particular delas personas trabajando en instituciones de salud, frecuentemente some-tidas a situaciones de presión, a enfrentar enfermedades – a veces gra-ves e incurables -, a trabajar rodeados de ansiedades y tristezas de fami-liares y pacientes, “estando sujetas a incorporar este tipo de sentimien-tos de forma continua y perjudicial”.

Las características reseñadas conllevan dificultades consiguientes pa-ra valorar cuali-cuantitativamente el desempeño de los trabajadores y,consecuentemente, la determinación de salarios y el establecimiento deincentivos “justos”.

Tomando en consideración, entonces, los aspectos reseñados, se po-drían identificar algunos requisitos o aspiraciones de los trabajadores desalud que deberían considerarse al momento de establecer sus compen-saciones.

Los siguientes serían comunes a trabajadores de otros sectores o ac-tividades:

• Adecuado conocimiento de los objetivos de la organización y susdeberes y derechos – entre ellos el salario-.

• Búsqueda de seguridad y estabilidad.• Apropiadas condiciones y ambiente de trabajo• Comportamiento ético de la organización y sus directivos

Otros, derivados de su particular entorno laboral serían por ejem-plo:

• Oportunidad de contribución social • Libertad de actuación –deseablemente como parte de procedi-

mientos normatizados, sustentados en evidencias científicas- es-pecialmente para profesionales, que, por cierto, valorarán massu trabajo si disponen de los elementos necesarios para ello, enel marco señalado.

• Posibilidad de investigación y estudios científicos.• Oportunidad de perfeccionamiento de los conocimientos.• Acceso en condiciones favorables a “productos” propios del fun-

cionamiento de servicios de salud: asistencia médica, exámeneso medicinas, podrían ser beneficios de valor agregado por lostrabajadores. La alimentación para quienes están de turno po-dría extenderse también a otros trabajadores, solicitando apor-tes que cubran sus costos, por ejemplo.

A manera de conclusiónLa revisión efectuada identifica un “deber ser” reconocido como ne-

cesario de implementar en una organización contemporánea moderna,con el cual el estudio se identifica plenamente. El restrictivo tratamien-to otorgado al tema de recursos humanos de salud en Ecuador, muy es-pecialmente en el sector público, sin embargo, revela una realidad bas-tante alejada del marco conceptual desarrollado, con un “manejo depersonal” rutinario y burocrático, poco vinculado a objetivos institucio-nales en ocasiones difusamente configurado. Como se revisará en las pá-ginas siguientes enraizadas normativas jurídicas inmodificables desdehace décadas determinan culturas organizacionales que, en general, pri-vilegian un accionar institucional poco atento a satisfacer las aspiracio-nes y necesidades de la población. En la génesis del problema se sitúa laninguna importancia política que hasta ahora la sociedad ecuatoriana haotorgado al tema de salud.


ECUADOR

91BASES LEGALES REFERIDAS AL EMPLEO Y LAS COMPENSACIONES EN ECUADOR

Capítulo 4.

Bases Legales Referidas al Empleo y las

Compensaciones en Ecuador

El análisis jurídico de las compensaciones de los recursos humanos desalud en Ecuador considerará dos ámbitos de análisis; el primero, rela-cionado con normativas nacionales más amplias; de empleo vigentes, quedeterminan el tema de estudio y el restante a compensaciones, con refe-rencias específicas en uno y otro caso al sector salud.

4.1 Bases jurídicas del empleo en Ecuador

El empleo en el país reconoce dos regímenes fundamentales: el “civiladministrativo y el código del trabajo”.

a) Régimen civil administrativoEl desempeño de empleos y funciones públicas es un derecho político

de los ecuatorianos previsto en el Art. 26 de la Constitución de la Repú-blica, derecho que se explicita en el Art. 124 : “.... la ley garantizará losderechos y establecerá las obligaciones de los servidores públicos y regu-lará su ingreso, estabilidad, evaluación, ascenso y cesación. Tanto el in-greso como el ascenso dentro del servicio civil y la carrera administrati-va se harán mediante concursos de méritos y oposición. Solo por excep-ción, los servidores públicos estarán sujetos a un régimen de libre nom-bramiento y remoción. Las remuneraciones que perciban los servidorespúblicos serán proporcionales a sus funciones, eficiencia y responsabili-dades. En ningún caso la afiliación política de un ciudadano influirá pa-ra su ingreso, ascenso o separación de una función pública.”

La disposición precedente como norma constitucional es la de mayorjerarquía dentro del ordenamiento jurídico y no puede existir disposi-ción alguna que la contraríe, altere sus mandatos o prescripciones. Elartículo es imperativo, de cumplimiento obligatorio de los funcionariosresponsables de la administración pública, encabezados por el Presiden-te de la República y, en su representación, por los Ministros de Estado(art. 164 y 176 Constitución de la República)

El estatuto que los rige es el Régimen Jurídico Administrativo de laFunción Ejecutiva, de aplicación en los siguientes estamentos o institu-ciones :

• La Presidencia y la Vicepresidencia de la República y los órga-nos dependientes o adscritos a ellas;

• Los Ministerios de Estado y los órganos dependientes o adscritosa ellos;

• Las personas jurídicas del sector público adscritas a la Presi-dencia de la República, a la Vicepresidencia de la República o alos ministerios de Estado; y,

• Las personas jurídicas del sector público autónomas cuyos órga-nos de dirección estén integrados en la mitad o más por delega-dos o representantes de organismos, autoridades, funcionarios oservidores que integran la Administración Pública Central.

Los dos primeros órganos conforman la Administración Pública Cen-tral y las personas jurídicas restantes conforman la Administración Pú-blica Institucional de la Función Ejecutiva.

La organización, funcionamiento y procedimiento de las otras admi-nistraciones públicas; de las Funciones Legislativa, Judicial y Electoral;y, en general de aquellas entidades y órganos que no integran ni depen-den de la Función Ejecutiva se regulan por sus leyes y reglamentos espe-ciales.

En la Ley para la Reforma de las Finanzas Públicas, expedida39 enAbril de 1999, se creó el Consejo Nacional de Remuneraciones del Sec-tor Público (CONAREM) integrado por el Ministro de Finanzas y Crédi-to Público, el Ministro de Trabajo y Recursos Humanos, un represen-tante de los trabajadores, empleados y maestros y el Director de la Ofi-cina de Servicio Civil y Desarrollo Institucional de la Presidencia de laRepública en calidad de Secretario.

Entre sus atribuciones consta la determinación de políticas salarialesa aplicarse en las instituciones del Estado y la fijación de remuneracio-nes sea que la relación de éstas con sus funcionarios, empleados o traba-jadores se hallen reguladas por la Ley de Servicio Civil y Carrera Admi-nistrativa o el Código del Trabajo, según consta de la reforma al Art. 120del Código del Trabajo realizada por la Ley para la Transformación Eco-nómica del Ecuador40, de Marzo de 2000.

Para fines del estudio, y por las evidentes implicaciones que sobre eldesempeño de las instituciones de salud tienen, conviene destacar 3 pre-ceptos fundamentales del precitado artículo 124, referentes a i) la nece-sidad de incorporar el criterio de méritos y la realización de concursoscomo política laboral pública; ii) el explícito reconocimiento de que lasremuneraciones deben guardar correspondencia con tipo de funciones,y niveles de responsabilidad y eficiencia y; iii) la prohibición expresa depolitizar el empleo público.


ECUADOR

39 Registro Oficial Suplemento 181 de 30 de abril de 199940 Registro Oficial Suplemento 34 de 13 de marzo de 2000


Análisis jurídico de la administración de concursos en el servicio ci-vil

El Artículo 124 establece textualmente: “La ley garantizará los dere-chos y establecerá las obligaciones de los servidores públicos y regularásu ingreso, estabilidad, evaluación, ascenso y cesación. Tanto el ingresocomo el ascenso dentro del servicio civil y la carrera administrativa sehará mediante concursos de méritos y oposición. Sólo por excepción, losservidores públicos estarán sujetos a un régimen de libre nombramientoy remoción.”

Que decía la Constitución antes de agosto de 1998, en que entró en vi-gencia la actual ? La Codificación41 a la Constitución Política, de Febre-ro de 1997, en su Art. 77, reglaba:

“La ley garantizará los derechos y establecerá las obligaciones de losservidores públicos en el servicio civil y la carrera administrativa. Lasretribuciones serán proporcionales a las funciones y responsabilidadesde los servidores públicos. Los regímenes escalafonarios y las concesio-nes especiales o extraordinarias serán válidas cuando consten en ley ex-presa y sujetándose a principios de responsabilidad y equidad”.

La Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa en lo sustantivo ypertinente preceptuaba:

“Art. 88.- Estabilidad de los servicios idóneos.- Establécese dentrodel servicio civil la Carrera Administrativa , con el fin de obtener el ma-yor grado de eficiencia en la función pública, mediante la implantacióndel sistema de mérito que garantice la estabilidad de los servidores idó-neos.

“Art. 89.- Puestos protegidos por la Carrera Administrativa.- Que-dan protegidos por las disposiciones de este título, todos los puestos delservicio civil pertenecientes a la Función Ejecutiva y a las entidades ads-critas a la misma, así como los demás determinados por la ley.

“Art. 93.- Servidores no amparados por esta Ley.- No quedan ampa-rados por los derechos y beneficios de la Carrera Administrativa, aun-que desempeñen puestos comprendidos en ésta, los servidores públicosque no hayan sido nombrados o no se nombren en base al sistema de se-lección por mérito que se establece en esta Ley. Los funcionarios en ser-vicio a la fecha de expedición de esta Ley se regirán de acuerdo a lo queella dispone en la segunda Disposición Transitoria.”

Las disposiciones precedentes en la práctica jamás se aplicaron y loque podría haber sido un procedimiento de excepción se convirtió en laregla, cuando se generalizó en la Administración Pública, la aplicaciónde las disposiciones transitorias segunda y sexta:

“Segunda.- Los servidores públicos que en el momento de realizarsela clasificación ocupen puestos incluídos dentro de la Carrera Adminis-trativa, entrarán a gozar del "Estatus de Carrera" siempre y cuando:

a) Reúnan los requisitos mínimos establecidos por la Dirección Na-cional de Personal para el puesto que ocupan; y,

41 Registro Oficial No. 2 del 13 de febrero de 1997

b) Hayan recibido una calificación de servicio por lo menos de"Muy Buena", conferida de acuerdo con los reglamentos.“

“Sexta.- Las autoridades que tengan facultad de proveer puestoscomprendidos en la Carrera Administrativa, continuarán haciendonombramientos y traslados, sin sujeción a las formalidades de esta Ley,hasta tanto la Dirección Nacional de Personal les informe de que dispo-ne de personal seleccionado por el sistema de mérito. Tendrán, sin em-bargo, la obligación de informar a la Dirección Nacional de Personal so-bre cualquier puesto vacante antes de proceder a proveerlo. La provi-sión de los puestos que se efectúan de acuerdo con lo dispuesto en esteartículo se hará con carácter provisional.”

De las disposiciones precedentes comprobamos que antes de agosto de1998, fecha en la que entró en vigencia la Constitución que nos rige, unsignificativo número de nominaciones para puestos de la administraciónpública se realizaba sin cumplir el procedimiento sustantivo establecidoen la Ley; bastaba con llenar un formulario de calificación al que se ane-xaba la hoja de vida del candidato para que la Dirección Nacional emi-ta el visto bueno correspondiente y con tal habilitante la autoridad no-minadora expida el respectivo nombramiento.

El Subsistema de Evaluación se instauró igualmente con una base po-lítica y la mayor parte de los certificados de carrera se expedían con fre-cuencia al finalizar la gestión de un gobierno; el subsistema valoraba as-pectos no vinculados con la productividad y la eficiencia entre ellos:puntualidad; relaciones interpersonales; etc.

Este aspecto tiene importancia en la medida que un importante nú-mero de las personas que hoy prestan sus servicios en la administraciónpública, ingresó por razones políticas, no necesariamente por sus méri-tos y capacidad. Sin generalizar, las instituciones de salud, fueron tam-bién afectadas por este hecho, especialmente en lo que tiene que ver conposiciones técnico-administrativas, lo que ha limitado su capacidad dedesarrollo institucional.

Análisis jurídico de las leyes escalafonarias, con referencia particulara la ley de escalafón médico

En otro ámbito conexo de análisis, especialmente referido a la inser-ción y desempeño laboral de profesionales de la salud, especialmente mé-dicos, proceden las siguientes reflexiones, a la luz de la reiteración cons-titucional de que tanto el ingreso como el ascenso dentro del servicio ci-vil y la carrera administrativa se harán mediante concursos de méritos yoposición:

Mas allá de que la Constitución actual no reconoce y consagra expre-samente a los regímenes escalafonarios –a diferencia de lo que sucedíaantes de agosto de 1998 – es importante reconocer que, jurídicamente,los escalafones no guardan la debida correspondencia y armonía con eltexto constitucional y, por tanto, se encontrarían derogados tácitamenteen su concepción esencial:

Efectivamente, la Ley de Escalafón de los Médicos42 en su artículo 5señala: “ Para la asignación inicial de la categoría escalafonaria sola-mente se requerirá cumplir con los requisitos de formación académica,


ECUADOR


tiempo de experiencia contabilizado en total de años y las funciones de-sempeñadas de graduado, siendo la categoría correspondiente la estable-cida para médicos residentes, médicos tratantes y en función administra-tiva, que empieza en la categoría 1.

La promoción a las categorías correspondientes se realizará cada dosaños en el caso de los médicos tratantes y en función administrativa; y,en el caso de los médicos residentes cada año, siempre que se cumpla conlos requisitos establecidos en esta Ley y su Reglamento, en el cual se es-tablecerá el régimen de ascenso en la categoría administrativa”

Su artículo 6 establece : “ Para ascender de categoría, el interesadodebe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Formación científica;2. Tiempo de experiencia;3. Investigación, producción científica y resultados de la investiga-

ción;4. Funciones desempeñadas; y,5. Capacidad requerida.Los aspectos correspondientes a cada una de estas variables consta-

rán en el Reglamento respectivo.”

Es incuestionable que el ascenso en el caso analizado no se lo realizade acuerdo con lo que ordena la Constitución, toda vez que no se admi-nistra el respectivo concurso para pasar de una categoría a otra.

Por otra parte si bien el ingreso al servicio civil lo realizan los médi-cos en aplicación del “Reglamento Único de Concursos Para la Provisiónde Cargos Médicos a Nivel Nacional”, es preciso analizar lo siguiente:

Como se anotó, de conformidad con el Art. 164 de la Constitución elPresidente de la República es el responsable de la Administración Públi-ca, siendo su atribución (Art. 170, numeral 5 de la Constitución) “expe-dir los reglamentos necesarios para la aplicación de las leyes, sin contra-venirlas ni alterarlas, así como los que convengan a la buena marcha dela administración”

El Art. 39 de la Ley de la Federación Médica Ecuatoriana fue decla-rado inconstitucional según Resolución del Tribunal Constitucional43, enla parte que decía: “vigente, dictado por la Federación Médica Ecuato-riana y aprobado por el Ministerio de Salud Pública” ; dicho artículo es-tablecía: “ En las instituciones de derecho público y de derecho privadocon finalidad social o pública, los cargos vacantes de médicos serán lle-nados únicamente previo concurso de acuerdo con el Reglamento vigen-te, dictado por la Federación Médica Ecuatoriana y aprobado por el Mi-nisterio de Salud Pública.”

Si se toma en cuenta que preexiste un Reglamento General a la Ley dela Federación Médica Ecuatoriana, es pertinente preguntarse: ¿a qué leyadjetiva el “Reglamento Único para la Provisión de Cargos Médicos a

42 Ley No. 54, publicada en Registro Oficial 247 de 30 de Enero de 1998.43 Registro Oficial No. 211 de 14 de Junio de 1989

Nivel Nacional”? ¿Puede un ente de derecho privado asumir responsa-bilidades y atribuciones propias de la Administración Pública?

Desde el punto de vista de la gestión de recursos humanos resulta im-propio que el Gerente tenga que aceptar los resultados de un concursoadministrado por un ente privado que desconoce sus específicas necesi-dades y cuyos bancos de preguntas no responden necesariamente al per-fil de un puesto.

En términos constitucionales ¿podrá un médico acceder a la carreraadministrativa, con los efectos jurídicos que ello conlleva, a través de unconcurso administrado por los colegios médicos provinciales? Obviamen-te la respuesta es no.

Análisis Jurídico del establecimiento diferencial de remuneracionessegún función, eficiencia y responsabilidad en el servicio civil

El penúltimo inciso del Art. 124 de la Constitución de la República es-tablece: “Las remuneraciones que perciban los servidores públicos seránproporcionales a sus funciones, eficiencia y responsabilidades”

Como regla general los titulares de puestos en la administración pú-blica se mantienen independientemente del cumplimiento de sus tareas,percibiendo remuneraciones ascendentes según el tiempo transcurridode vinculación y por otros conceptos poco relacionados con los objetivosinstitucionales; esto no es lo que dispone la Constitución de la Repúbli-ca. Eficiencia debe ser entendida como sinónimo de productividad y ensalud esta debe otorgarse con calidad y calidez.

Para conflictuar más aún la gestión de las autoridades de los órganosde la administración pública, el Art. 45 de la Ley Orgánica de la Contra-loría General del Estado, expedida44 en 2002, establece que las autorida-des, dignatarios, funcionarios o servidores de las instituciones del Esta-do, incurrirán en responsabilidad administrativa por: “No establecer niaplicar indicadores de gestión y medidas de desempeño para evaluar lagestión institucional o sectorial y el rendimiento individual de sus servi-dores”

La infracción precedente puede ser objeto de una multa de uno a diezsueldos básicos del dignatario, autoridad, funcionario o servidor, pu-diendo además ser destituido del cargo. Esta sanción se impone según elArt. 48 de la misma ley a requerimiento de la Contraloría General delEstado. Para la imposición de estas sanciones no se requiere sumario ad-ministrativo.

Análisis jurídico de la descentralización y desconcentración de la ges-tión de recursos humanos en el servicio civil

La Constitución, en su artículo 124 establece: “La administración pú-blica se organizará y desarrollará de manera descentralizada y descon-centrada ”.

Pero, la “Ley para la Reforma de las Finanzas Públicas” contraría laConstitución de la República pues no desconcentra, no descentraliza y


ECUADOR

44 Registro Oficial No. 595 del 12 de junio del 2002


aísla de la gestión de recursos humanos, posiblemente al subsistema másimportante, cual es el de fijar y revisar remuneraciones.

Efectivamente el Decreto 4145 , que reglamenta la ley, al suprimir laSecretaría Nacional de Desarrollo Administrativo en su Art. 5 estableceque “Las facultades de la Dirección Nacional de Personal, establecidasen las leyes de Servicio Civil y Carrera Administrativa y de Remunera-ciones de los Servidores Públicos y sus reglamentos generales, serán asu-midas por las unidades de personal o de recursos humanos de los minis-terios y de las entidades y organismos del sector público. Se exceptúande esta delegación las atribuciones relativas a reclasificación, valoracióny revaloración de puestos, y la administración del sistema de remunera-ciones, que serán de responsabilidad del Ministerio de Finanzas.”

Este Decreto igualmente contraría el mandato constitucional de orga-nizar la administración pública de manera desconcentrada y descentra-lizada y otorga al Ministerio de Economía y Finanzas la atribución parareclasificar puestos, desintegrando aún más la gestión de recursos huma-nos del sector público.

b) Código del Trabajo y Contratación ColectivaEl Art. 35 de la Constitución de la República, en su numeral 9, inci-

sos primero y segundo, establece:

“Se garantizará el derecho de organización de trabajadores y emplea-dores y su libre desenvolvimiento, sin autorización previa y conforme ala ley. Para todos los efectos de las relaciones laborales en las institucio-nes del Estado, el sector laboral estará representado por una sola orga-nización.

Las relaciones de las instituciones comprendidas en los numerales 1,2, 3 y 4 del Art. 11846, y de las personas jurídicas creadas por ley para elejercicio de la potestad estatal, con sus servidores, se sujetarán a la le-yes que regulan la administración pública, salvo la de los obreros, quese regirán por el derecho del trabajo.”

El Código del Trabajo efectúa una precisión sobre la denominaciónde obrero:

“Art. 10.- Concepto de empleador.- La persona o entidad de cual-quier clase que fuere, por cuenta u orden de la cual se ejecuta la obra oa quien se presta el servicio, se denomina empresario o empleador. ElFisco, los consejos provinciales, las municipalidades y demás personasjurídicas de derecho público tienen la calidad de empleadores respectode los obreros de las obras públicas nacionales o locales. Se entiende portales obras no solo las construcciones, sino también el mantenimiento delas mismas y, en general, la realización de todo trabajo material relacio-nado con la prestación del servicio público, aún cuando a los obreros seles hubiere extendido nombramiento y cualquiera que fuere la forma operíodo de pago....”

45 Registro Oficial Suplemento No. 11 del 25 de agosto de 199846 “Organismos y dependencias de las Funciones Legislativa, Ejecutiva y Judicial”

Como si el texto constitucional no fuese lo suficientemente claro enorden a que únicamente los obreros de las instituciones del Estado pue-den estar protegidos por el Código del Trabajo y que éstos no son otrossino aquellos que realizan labores estrictamente materiales la Ley Parala Reforma de las Finanzas Públicas, en su Art. 57, que se cita in exten-so, estableció:

“ Art. 57.- Servidores no amparados por la legislación laboral.- Úni-camente los trabajadores de las instituciones del Estado que, conformea la Constitución Política de la República, están amparados por la legis-lación laboral, percibirán los salarios mínimos sectoriales que se fijenconforme a las disposiciones del Código del Trabajo y recibirán los be-neficios establecidos en los correspondientes contratos colectivos o actastransaccionales.

Los representantes legales de las instituciones del Estado, darán cum-plimiento a las disposiciones de los incisos segundo, tercero y cuarto delnumeral 9 del artículo 35 de la Constitución Política de la República yremitirán al Ministerio de Trabajo y Recursos Humanos obligatoriamen-te, hasta treinta (30) días después de promulgada esta Ley, la nomencla-tura o clasificación o denominación de los cargos que se utilizan en larespectiva institución. El Ministerio de Trabajo y Recursos Humanosprocederá a la clasificación de los servidores que quedarán sujetos a laLey de Servicio Civil y Carrera Administrativa y los que continuaránamparados al Código del Trabajo. Esta clasificación será obligatoria ydeberá estar terminada hasta sesenta (60) días después de recibida la in-formación de las instituciones del Estado. En caso de contravención deesta disposición, la autoridad nominadora procederá a su destitución sinperjuicio de que se haga efectiva su responsabilidad legal. En el caso delos gobiernos seccionales autónomos, la resolución la adoptará el respec-tivo concejo municipal o consejo provincial.

En caso de que la autoridad que deba hacerlo no impusiere la sanciónen el plazo de treinta días, ésta será impuesta por el Contralor Generaldel Estado. Inmediatamente de tal notificación la autoridad del trabajoconvocará a los representantes del empleador y de la organización labo-ral para la suscripción de un anexo al contrato colectivo en el cual seprecisará el número de obreros amparados en sus beneficios y la identi-ficación de los mismos.

Los servidores que en aplicación de esta Ley deban pasar del régimendel Código del Trabajo al régimen de la Ley de Servicio Civil y CarreraAdministrativa o de cualquier norma que regule el servicio civil, perci-birán como remuneración la misma que venían percibiendo, pero sinconsiderar beneficios adicionales a los previstos por la Ley, sin perjuiciode que sus remuneraciones puedan ser corregidas para el justo equili-brio con quienes queden sujetos al Código del Trabajo.

Igualmente, en el plazo de treinta (30) días después de promulgada lapresente Ley, la autoridad de Trabajo, de oficio, declarará sin efecto lascláusulas de los contratos colectivos o actas transaccionales en las cualesse hubiere pactado la entrega gratuita o subsidiada de los bienes o servi-cios que prestan o expenden las instituciones del Estado o las sociedadesen las que éstas tengan mayoría de acciones; así mismo declarará sin va-


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lor las estipulaciones en las cuales se consagre la homologación de dere-chos y el derecho de sucesión en caso de fallecimiento del trabajador”

Según las normas precedentes, es claro que muchos de los puestos in-cluidos desde el inicio de la contratación colectiva en el Ministerio de Sa-lud, en 1981, por ejemplo auxiliares de enfermería, laboratorio, farma-cia, técnicos de equipos diagnósticos, entre otros no tienen la condiciónde obreros.

Es importante anotar que en el año 1999, en procura de cumplir conlo dispuesto en el Decreto No. 041, el Ministerio de Salud efectuó unaclasificación de puestos de trabajo que podrían corresponder a la defi-nición de “obrero”; sin embargo no llegó a ponerse en vigencia por lasconocidas presiones sindicales que impidieron el cumplimiento de lasdisposiciones constitucionales y legales detalladas. El Acuerdo Ministe-rial 112 de Septiembre de 2000 dejó sin efecto la clasificación realizadaen 1999.

Es así como el Octavo Contrato Colectivo de Trabajo suscrito por elMinisterio de Salud y el Comité Central Único de Trabajadores del Mi-nisterio de Salud el 16 de diciembre del 2002, incluyó a 14.071 personascon las siguientes denominaciones:

1. Auxiliar de Odontología2. Auxiliar de Enfermería3. Auxiliar de Hospital Psiquiátrico4. Auxiliar de Mantenimiento5. Auxiliar de Alimentación6. Auxiliar de Nutrición7. Auxiliar de Autopsia8. Auxiliar de Laboratorio9. Auxiliar de Farmacia10. Auxiliar de Centro Infantil11. Auxiliar o Empleado Sanitario12. Auxiliar Administrativo de Salud13. Auxiliar de Mecánica14. Auxiliar de Rehabilitación15. Técnico de Mantenimiento16. Técnico de Radiología17. Chofer y choferes especiales18. Jornalero19. Fotógrafo20. Mecánico21. Motorista de Lancha22. Guardianes23. Inspector Sanitario24. Operador de Equipos Médicos

Otras situaciones que históricamente se han mantenido en los contra-tos colectivos consagran acuerdos como obligatoriedad del Ministerio deSalud de efectuar gratuitamente prestaciones de salud a trabajadores ysus familias; contar con el aval de las organizaciones sindicales para lle-nar vacantes y de preferir familiares para ocupar puestos vacantes encaso de jubilación, enfermedad o muerte del titular; estabilidad de cin-co años y condiciones favorables de indemnización para el trabajadorpor despido intempestivo además de las establecidas en el Código delTrabajo47 , situaciones que hacen caso omiso de expresas disposicioneslegales.

Un aspecto particularmente crítico, por las consecuencias sobre losusuarios y pacientes, es la inobservancia de la prohibición penalmentesancionada - con reclusión mayor ordinaria de 8 a 12 años y multa - deparalizar los servicios públicos a cualquier título, especialmente los desalud (numeral 10, artículo 35 de la Constitución), con aplicación de pe-nas máximas para “los miembros de las organizaciones profesionales quehubieren incitado a la comisión de tales hechos, si éstos se hubieren con-sumado”48.

El estudio ha considerado pertinente incluir los análisis precedentestanto para identificar ámbitos en los que es necesaria la intervención delas autoridades en cumplimiento de su obligación cardinal de respetar yhacer respetar las leyes vigentes –en tanto procuran el bien común- co-mo para graficar culturas organizacionales profundamente enraizadasen instituciones públicas de salud – con frecuencia sustentadas en dispo-siciones jurídicas contradictorias o en abierto desacato a normativas ju-rídicas establecidas – de procurar sistemáticamente beneficios para em-pleados y trabajadores sin el correlato de contraprestaciones de calidadpara la población usuaria de los servicios de salud.

Tal característica se convierte en un factor determinante del tipo,cantidad y calidad de compensaciones de los recursos humanos de saluden Ecuador que se inscriben en el marco descrito, por cierto ampliamen-te documentado en términos jurídicos.

4.2 Bases legales de las compensaciones en

salud

Como se ha dicho, la Constitución por principio general de derechose adjetiva a través de leyes.

La Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa, en su Artículo 2establece que el servicio civil ecuatoriano comprende a los ciudadanosque ejerzan funciones públicas remuneradas en dependencias fiscales oen otras de derecho público y en instituciones de derecho privado con fi-nalidad social o pública.


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47 En virtud de las cuales un “obrero” con veintinco años de servicio recibiría una indemnización totalsuperior a las remuneraciones de veinte años de trabajo.

48 Artículo 156 del Código Penal.


El Código del Trabajo, por su parte regula en el ámbito del derechoprivado las relaciones entre empleadores y trabajadores, término ésteúltimo que comprende a empleados y obreros.

Las leyes que regulan la administración pública son de derecho públi-co, esto quiere decir entre otros axiomas fundamentales propios de esteámbito, que el dignatario o servidor en cumplimiento de sus funcionesúnica y exclusivamente puede hacer los previsto en la Constitución y lasleyes a diferencia de lo que sucede en el derecho privado (Código delTrabajo) en el que las personas pueden hacer todo lo no prohibido porel ordenamiento jurídico.

Sin embargo, el Código del Trabajo, ubicado como está en el ámbitodel derecho privado es una legislación social que establece las mínimasobligaciones de los empleadores respecto de sus empleados y obreros, esdecir que al no haber prohibición en la ley, tanto en el contrato indivi-dual de trabajo como en el contrato colectivo, se pueden establecer libre-mente entre las partes las condiciones que estimen convenientes.

El servicio público es un derecho político de los ecuatorianos, es de-cir constituye la posibilidad de participar activamente en un régimen de-mocrático y de derecho cuya finalidad es la consecución del bien común.

Dentro del derecho social del trabajo se incorporan las regulacionesexpedidas por el Estado para establecer un justo equilibrio entre las pre-tensiones de los obreros y las finalidades de los empleadores, toda vezque estos últimos trataban de obtener el máximo rendimiento de su ca-pital a través de la utilización intensiva de mano de obra como paradig-ma de un proceso industrial en auge; había entonces que defender alobrero de la explotación de su patrono.

Nótese, en este punto, y en este análisis específico de las principalesinstituciones de salud en Ecuador, que el Código del Trabajo y sus esti-pulaciones son antagónicas con su finalidad de servicio público porqueaquel fue concebido para regular prestaciones entre entes de derechoprivado cuya finalidad primordial es el lucro.

Paralelamente con los dos regímenes rectores preestablecidos, con si-milar jerarquía y amplia aplicación, en el ámbito del derecho privado,la Constitución consagra como derecho civil “La libertad de contrata-ción con sujeción a la ley” (Art. 23, No.18)

Esta libertad de contratación con sujeción a la Ley en el derecho pri-vado es aquella que no está regulada por el derecho del trabajo, se rigepor las disposiciones del Código Civil y en este último entorno fundamen-talmente encontramos los contratos de servicios profesionales.

La jurisprudencia ecuatoriana ilustra49 cuando en forma concordan-te ha establecido que para que haya relación laboral deben concurrir lossiguientes elementos: 1) prestación de servicios del trabajador en bene-ficio de su empleador; 2) dependencia de aquél respecto de éste dentrode la actividad que cumple, lo que correlativamente supone mando, or-den regulación del patrono y sometimiento del trabajador; 3) licitud del

49 Gaceta Judicial Año LXXIX, Serie XIII, No. 5, Pag. 1140.-30 de marzo de 1979).

trabajo, es decir conforme a la moral y la ley; 4) remuneración como re-tribución compensatoria al que dedica su energía, capacidad, conoci-miento, etc., al patrono.

En los servicios profesionales no existe relación laboral, como señalala jurisprudencia civil50 , en la parte pertinente que dice:

“En el ejercicio de las profesiones liberales, como las del médico yabogado, se realizan obedeciendo a la autónoma o propia dirección, a losconocimientos adquiridos durante la larga preparación universitaria yno al influjo de instrucciones u órdenes extrañas, al extremo que se pue-da decir que son dependientes de esa voluntad ajena. Claro está que elejercicio de ellas presupone el pedimento de personas que han menesterdel patrocinio profesional, de su responsabilidad, que antes que por otracosa se dirige a exhibir su competencia científica, en que finca su nom-bradía, su honor, independientemente de consideraciones de órdenes ex-trañas en cuanto al desarrollo y dirección de su patrocinio profesio-nal...”

Del análisis precedente corresponde determinar que a cada modali-dad de prestación le corresponde una retribución:

a) En el régimen civil administrativo las remuneraciones, con baselegal en la Ley de Remuneraciones y en leyes escalafonarias, ge-neralmente implementadas por resoluciones o acuerdos ministe-riales, cuya competencia en orden a determinación, actualiza-ción, reconocimiento le corresponde al Consejo Nacional de Re-muneraciones del Sector Público CONAREM;

b) En el régimen laboral del sector público:• Contratos individuales de trabajo para obreros cuya remu-

neración se fija por acuerdo entre las partes durante el perío-do de prueba de noventa días y en caso de no darlo por ter-minado en ese lapso se entiende prorrogado automáticamen-te por el tiempo que faltare para completar el año; de no no-tificarse su finalización este contrato se convierte en indefini-do y gozará de todas las prerrogativas y beneficios del pactocolectivo.

• Contratos colectivos de trabajo en el que se fijan las remune-raciones y más beneficios y condiciones que estipulen las par-tes.

c) En la modalidad de “Libertad de Contratación” : contratos deservicios profesionales con la determinación de honorarios acor-dados por las partes y, a falta de acuerdo, regulados por las le-yes de defensa profesional.


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50 Serie XII, Tomo II, Gaceta No. 4, Pág. 275 del 17 de agosto de 1973


4.3 Sustentos Legales de la compensación y

sus componentes

En los términos más amplios y genéricos partimos del concepto adop-tado por los términos de referencia del estudio, es decir que “compensa-ción y sus componentes” en principio serían el salario, los beneficios so-ciales y los estímulos e incentivos monetarios o no a que tiene acceso”.

La denominación de servidor público comprenderá : i) funcionarios,empleados a nombramiento o servicios personales por contrato y obre-ros con contrato individual o colectivo; ii) trabajadores con contrato in-dividual de trabajo en el derecho privado; iii) trabajadores del derechoprivado amparados por la contratación colectiva y; iv) profesionales enel ámbito de la libre contratación como figura propia del sector privado.

A cada régimen le corresponde, según sus respectivas bases legales,compensaciones monetarias y no monetarias.

a) Compensaciones monetarias en el régimen civil administrativo

Sueldo básico“ Art. 3.- El sueldo básico es la cantidad mínima de dinero que se pa-

ga a una persona por sus servicios prestados en un mes calendario detrabajo efectuado en cuarenta horas semanales.

La Oficina Nacional de Personal calificará y valorará los puestos quepor la naturaleza y requerimiento de los servicios deben ser desempeña-dos a tiempo parcial, sin que éste pueda ser menor de cuatro horas dia-rias o veinte horas semanales.”51

Remuneración“Art. 2.- La remuneración del servidor público comprende el sueldo

básico determinado en la correspondiente escala, las asignaciones com-plementarias, gastos de representación, pago por delegaciones o repre-sentaciones ante otras entidades u organismos y horas de trabajo en ex-ceso de la jornada ordinaria.

No forma parte de la remuneración el pago por concepto de gastos deresidencia, alimentación, viáticos, subsistencias, subsidio familiar, niservicios sociales.”52

“Art. 4.- Las asignaciones complementarias que constituyen retribu-ciones adicionales al sueldo básico, son las siguientes:

a) Subsidio por antigüedad;b) Subsidio por circunstancias geográficas;c) Décimo tercero y décimo cuarto sueldos; y,d) Bonificación por títulos académicos, especializaciones y capaci-

tación adicionales relacionados con sus labores.”53

51 Ley de remuneraciones de los servidores públicos.52 Op. Cit.53 Op.Cit.

Otras asignaciones complementarias que pueden crearse y que de he-cho se han creado, desde 1986, cuando se reglamentó la Ley de Remune-raciones y en el Art. 20 se efectuó una interpretación antojadiza al Art.17 de la Ley permitiéndose el establecimiento o extensión de las asigna-ciones precedentes previo dictamen de la Dirección Nacional de Perso-nal y del Ministerio de Finanzas y Crédito Público, dando lugar a un in-determinado número de bonificaciones que han marcado diferencias en-tre instituciones públicas; en el caso de salud se pueden identificar boni-ficación mensual para médicos; bonificación por el día del médico; boni-ficación por el día mundial de la salud, etc.

Gastos de Representación“Art.14.- Constituyen asignaciones complementarias que se otorgan a

los funcionarios, en razón al desempeño de las funciones y jerarquía desus puestos. Serán establecidos mediante acuerdo expedido por el Minis-tro de Finanzas y Crédito Público a propuesta del Director Nacional dePersonal”.54

Horas Extras“Art. 23.- Todo servidor público que por orden escrita de autoridad

competente, labore por mayor número de horas que las señaladas parala jornada ordinaria de trabajo, y hasta por un máximo de treinta horasal mes, tendrá derecho a una remuneración por su trabajo en horas ex-traordinarias, con un recargo del cincuenta por ciento sobre el valor co-rrespondiente a la remuneración por la jornada ordinaria.

Sin embargo, la Oficina Nacional de Personal determinará los servi-dores que por razón de la función y las necesidades de trabajo, debanpercibir remuneraciones por mayor número de horas extraordinarias delabor.”55

Otros conceptos que no forman parte de la remuneración

Gastos de Residencia“Art. 19.- Son asignaciones compensatorias que se pagan a funciona-

rios públicos en razón de su rango, independientemente del lugar de suresidencia habitual. Su pago tendrá relación con el nivel de gastos de re-presentación que perciban.” Reglamento general a la Ley de Remunera-ciones de los servidores públicos.

Viáticos“Art. 18.- El pago de viáticos, subsistencias, gastos de transporte,

movilización y valores complementarios que se confieren a los servidorespúblicos por comisiones de servicios dentro del país, se determinará con-forme lo dispuesto en los Arts. 42 y 43 de la Ley de Servicio Civil y Ca-rrera Administrativa, 33, 34, 35, 36 y 37 de su Reglamento General y elAcuerdo expedido por el Ministro de Finanzas para el efecto.”56


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54 Reglamento general a la Ley de Remuneraciones de los servidores públicos.55 Ley de remuneraciones del sector público56 Acuerdo Ministerial 324, Registro Oficial 446, 23/MAY/1994.- Normas técnicas de créditos presupues-

tarios para remuneraciones


“Art. 2.- El viático, constituye el estipendio o valor diario que pordisposición de la Ley se reconoce a los funcionarios y servidores públi-cos, destinado a sufragar los gastos de alojamiento y alimentación que seocasionen durante una comisión de servicio, cuando deben pernoctarfuera de su domicilio habitual. ”57

Gastos de Transporte“Art. 3.- Los gastos de transporte son aquellos en los que incurren las

Instituciones Públicas, por la movilización de sus funcionarios o emplea-dos acompañados de sus respectivos equipajes, gastos que no podrán ex-ceder de las tarifas normales que apliquen las Compañías nacionales oextranjeras de transportación a la fecha de adquisición del correspon-diente pasaje o flete. “58

Subsistencia“Art. 4.- Subsistencia, es el valor destinado a sufragar los gastos de

alimentación de los funcionarios y servidores públicos que sean declara-dos en comisión de servicio y que tengan que desplazarse fuera del lugarhabitual de trabajo, hasta por una jornada diaria de labor y el viaje deida y regreso se efectúe el mismo día. ”59

Alimentación“Art. 1.- Fijar a partir del 1 de julio del 2002, el valor de USD 1,oo,

por cada día de labor efectiva el valor destinado al pago de almuerzo pa-ra los servidores y trabajadores de la Administración Pública Central,que laboran ocho horas diarias, en jornada única de trabajo.....”

“Art. 2.- Exclúyese de este beneficio a los servidores y trabajadoresde las instituciones públicas de la Administración Pública Central queactualmente proporcionen el almuerzo.”60.-

“Art. 5.- Se reconocerá el pago por alimentación, cuando la comisióndeba realizarse fuera del lugar habitual de su trabajo, en cantones queestén dentro del perímetro provincial o cuando la comisión se efectúe almenos por seis horas, aún cuando fuere en un lugar distinto al contem-plado en los límites provinciales61”.

Subsidio Familiar“Art. 1.- Establécese el subsidio por cargas familiares para los servi-

dores públicos que trabajan en las Instituciones comprendidas en el Art.2 de la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa, de conformidadcon las disposiciones constantes en la presente Ley.62“

57 Acuerdo Ministerial 308, Registro Oficial 442, 17/MAY/1994.-58 Acuerdo Ministerial 308, Registro Oficial 442, 17/MAY/1994.- viaticos y subsistencias en el sector pu-

blico.59 Op. Cit.60 Resolución 147 CONAREM.- Registro Oficial No. 583 de 27 de mayo del 2002.61 Acuerdo Ministerial 308, Registro Oficial 442, 17 Mayo de 1994 .- Viáticos y subsistencias en el sector

publico.62 Decreto Supremo 3003, Registro Oficial 418, 19 Enero de 1965.-

Escalafón MédicoEl Escalafón Médico es un instrumento gremial originado en la Ley de

Escalafón de 22 de julio de 1992 y en su reglamento emitido el 1 de Fe-brero de 1993, y en la Ley Reformatoria de 30 de enero de 1998 y regla-mento fecha que reconoce 2 clases de puestos: Médicos Residentes y Mé-dicos Tratantes, con 5 y 14 escalas, respectivamente. En los últimos lacondición de especialista se ubica a partir de la escala 3.

La Ley determina sueldos básicos según categorías y promociones porel transcurso del tiempo, (un año para residentes y dos para tratantes yadministrativos) y por iniciativas preferentemente personales – con limi-tada participación institucional - de quien ocupa un cargo.

Establece también parámetros para la bonificación por títulos acadé-micos y tres bonificaciones generales: una de periodicidad mensual(equivalente a cuatro salarios mínimos vitales) otra por el día del médi-co y otra por el día mundial de la salud. Gozan además de los demás be-neficios de régimen civil administrativo.

Los beneficios de los médicos se han hecho extensivos a los odontólo-gos por acción del Decreto Supremo 926-D63, de Septiembre de 1974.

La cuantificación de salarios se origina en la valoración económicanegociada de un factor que se multiplica por el salario básico y el núme-ro de horas contratadas. Este factor se revaloriza a través del tiempo,con la aprobación del CONAREM, a partir de 1999.

La ubicación en las diferentes categorías del escalafón varía en fun-ción de diversos parámetros a los que se asigna diversa puntuación: ex-periencia o antigüedad, formación científica, capacidad requerida ó eva-luación, producción científica y funciones desempeñadas. Posteriormen-te se ponderan los puntajes según una escala porcentual en la que a laexperiencia se asigna un 50%, a la formación científica 20%, a produc-ción científica 15%, a la capacidad requerida 7.5; y a las funciones de-sempeñadas 7.5%.

b) Compensaciones no monetarias en el régimen civil administrati-vo

En este ámbito se ubican una amplia gama de beneficios que varíansegún la institución de la que se trate; en general aquellas de naturaleza“económico-productiva” gozan de privilegios no extensivos a institucio-nes sociales.

Las reglas para reconocimiento de los beneficios sociales precedentesse encuentran en la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa y suReglamento, Ley del Seguro Social Obligatorio y en el Acuerdo Ministe-rial 1179.64


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63 Registro Oficial No. 647 de 26 de septiembre de 1974.64 Registro Oficial 147 del 12 de marzo de 1999


c) Compensaciones monetarias en el régimen laboral

Salario básico“Art. 80.- Salario y sueldo.- Salario es el estipendio que paga el em-

pleador al obrero en virtud del contrato de trabajo; y sueldo, la remu-neración que por igual concepto corresponde al empleado.

El salario se paga por jornadas de labor y en tal caso se llama jornal;por unidades de obra o por tareas. El sueldo, por meses, sin suprimir losdías no laborables.” (Código del Trabajo).

Remuneración

“ Art. 95.- Sueldo o salario y retribución accesoria.- Para el pago deindemnizaciones a que tiene derecho el trabajador, se entiende comoremuneración todo lo que el trabajador reciba en dinero, en servicios oen especies, inclusive lo que percibiere por trabajos extraordinarios ysuplementarios, a destajo, comisiones, participación en beneficios, elaporte individual al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social cuandolo asume el empleador, o cualquier otra retribución que tenga carácternormal en la industria o servicio.

Se exceptúan el porcentaje legal de utilidades, los viáticos o subsidiosocasionales, la décima tercera, décima cuarta y décima quinta remune-raciones, la compensación salarial y la bonificación complementaria, yel beneficio que representan los servicios de orden social.”.- (Códigodel Trabajo).

Con la unificación salarial, artículo innumerado añadido a continua-ción del art. 133 del Código del Trabajo desaparece el décimo quinto yel décimo sexto sueldos cuyos rubros mensualizados se integran a la re-muneración; la bonificación complementaria y compensación por el al-to costo de la vida deben integrarse paulatinamente a la remuneraciónhasta el 2005, hoy se los denomina componentes salariales en procesode incorporación.

Considerando que esta incorporación también se hará a las remunera-ciones de las distintas actividades o ramas de trabajo, a éstas se las de-nominará "remuneraciones sectoriales unificadas", a partir de la indi-cada fecha, enero del 2005, pasarán a denominarse simplemente "re-muneraciones sectoriales.

Remuneraciones adicionales“Art. 111.- Derecho a la decimatercera remuneración o bono navide-

ño.- Los trabajadores tienen derecho a que sus empleadores les paguen,hasta el veinticuatro de diciembre de cada año, una remuneración equi-valente a la doceava parte de las remuneraciones que hubieren percibi-do durante el año calendario.

La remuneración a que se refiere el inciso anterior se calculará deacuerdo a lo dispuesto en el artículo 95 de este Código.

Nota: Artículo reformado por Art. 175 de Ley No. 00065

“ Art. 112.- Exclusión de la decimotercera remuneración.- El goce dela remuneración prevista en el artículo anterior no se considerará comoparte de la remuneración anual para el efecto del pago de aportes al Ins-tituto Ecuatoriano de Seguridad Social, ni para la determinación delfondo de reserva y jubilación, ni para el pago de las indemnizaciones yvacaciones prescritas en este Código. Tampoco se tomará en cuenta pa-ra el cálculo del impuesto a la renta del trabajo“ (Código del Trabajo).

“Art. 113.- Derecho a la decimacuarta remuneración o bono escolar.-Los trabajadores percibirán, además, sin perjuicio de todas las remune-raciones a las que actualmente tienen derecho, una bonificación adicio-nal equivalente a dos salarios mínimos vitales de su respectiva categoríaocupacional, que será pagada hasta el 15 de abril en las regiones de lacosta e insular, y, hasta el 15 de septiembre en las regiones de la sierra yoriente. Nota: El cálculo de la décimo cuarta remuneración será equiva-lente a un salario básico unificado para los trabajadores en general. Da-do por Ley No. 8866.

La bonificación a la que se refiere el inciso anterior se pagará tam-bién a los jubilados por sus empleadores y a los pensionistas del SeguroMilitar y de la Policía Nacional.

Si un trabajador, por cualquier causa, saliere o fuere separado de sutrabajo antes de las fechas mencionadas, recibirá la parte proporcionalde la décimo cuarta remuneración al momento del retiro o separación.(Código del Trabajo).

Nota: Artículo reformado por Art. 176 de Ley No. 00067

d) Compensaciones no monetarias en el régimen laboralEn el derecho laboral se consideran beneficios de orden social los que

proporcione el empleador en el contrato individual o colectivo, en dine-ro o especie, por concepto de alimentación, transporte, ropa, implemen-tos de trabajo, educación, cultura, deporte, recreación, salud, protec-ción social y el servicio de comisariato, independientemente de la formacomo se lo preste.

e) Compensaciones monetarias y no monetarias en la modalidadde “libre contratación”

La compensación monetaria en la libre contratación se rige exclusiva-mente por honorarios, no existe relación de dependencia ni compensa-ciones no monetarias.


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65 Registro Oficial Suplemento 144 de 18 de Agosto del 2000.66 Registro Oficial Suplemento 689 de 23 de Octubre del 2002.67 Registro Oficial Suplemento 144 de 18 de Agosto del 2000.


4.4 La determinación de valores salariales

Sobre las bases legales anotadas, la valorización y revisión de salariosen el sector público, para el personal cobijado por la Ley de Servicio Ci-vil y Carrera Administrativa, se deriva de periódicos movimientos de re-clamos generalmente posteriores a incrementos obtenidos por otros gru-pos laborales de la misma institución o del sector. El personal sujeto alCódigo del Trabajo negocia sus contratos colectivos – y revisiones sala-riales - cada 2 años.

Los profesionales protegidos por escalafones efectúan revisionesanuales o bianuales, cuando se recategorizan e incrementan sus remune-raciones; de haber una modificación del salario mínimo vital revalorizanautomáticamente sus salarios.

Entidades autónomas, por ejemplo el IESS, las Fuerzas Armadas, laPolicía Nacional, que, en general, conceden al personal de salud mayo-res beneficios que los establecidos para posiciones similares en otras en-tidades o a las establecidas en los respectivos sistemas escalafonarios apesar que, igualmente de acuerdo con la Ley para la Reforma de las Fi-nanzas Públicas, sus remuneraciones deben ser fijadas por el CONA-REM, lo que hace presumir que en el futuro estas inequidades desapa-rezcan.

En general las organizaciones privadas con fin social efectúan revisio-nes anuales, al igual que las instituciones privadas lucrativas, que tomancomo referencia las disposiciones emitidas por el Ministerio del Trabajo.

Para el caso de SOLCA, es importante señalar que sus diversos “nú-cleos” existentes en diversas ciudades del país tienen el carácter de au-tónomas; si bien existen vínculos entre si, derivados de su misión común,de prevenir y tratar el cáncer, sus políticas son decididas por sus respec-tivos directorios.

111VALORACIÓN ECONÓMICA DE LACOMPENSACIÓN DE LOS

RECURSOS.HUMANOS DE SALUD EN ECUADOR

Capítulo 5.

Valoración Económica de la

Compensación de los Recursos Humanos

de Salud en Ecuador

El cuadro siguiente permite apreciar una visión de conjunto de losrubros que componen la compensación salarial de los recursos humanosde salud del Ministerio de Salud y el Instituto Ecuatoriano de SeguridadSocial. La descripción permite apreciar la multiplicidad de conceptosque determinan su remuneración, con variaciones cuali-cuantitativas ydistintas denominaciones de puestos de trabajo semejantes entre institu-ciones de salud, hecho que obviamente entraba la administración sala-rial pública y que, por cierto, ha dificultado notablemente las estimacio-nes salariales del estudio.

Es importante señalar que, con posterioridad a la elaboración del es-tudio se aprobó la Ley de Unificación Salarial en el sector público, as-pecto considerado dentro de la Carta de Intención suscrita entre el Go-bierno del Ecuador y el Fondo Monetario Internacional. Los principalescontenidos de la Ley y su posible repercusión sobre la gestión de los re-cursos humanos de salud se incluirán en el capítulo de conclusiones y re-comendaciones.

5.1 Metodología

Como se precisó anteriormente, (capítulo 2 : Objetivos y Productosesperados) el estudio debía proporcionar información sobre composicióny valoración de la compensación y su capacidad adquisitiva - con desa-gregación entre categorías laborales, instituciones sectoriales públicas yprivadas y extrasectoriales -, así como su relación porcentual sobre pre-supuesto del estado, PIB y otros indicadores conexos.

Para cumplir con dichos requerimientos, el estudio sistematizó la in-formación y adoptó estrategias metodológicas correlativas, en torno a losparámetros que se describen a continuación.

TABLA Nº4

CONCEPTOS QUE COMPONEN LA COMPENSACIÓN SALARIAL

EN EL IESS Y MSP


ECUADOR

IESS

SUELDO BÁSICO

DÉCIMO SEXTO

BONO DE RESPONSABILIDAD

HORAS EXTRAS

JUBILACIÓN PATRONAL

APORTES PATRONALES CESANTÍA

BONO MÉDICO PROFESIONAL

BONO PROFESIONAL

SUBSIDIO DE ANTIGÜEDAD / BONIFICACIÓN AÑOS

SERVICIO

BONO EDUCACIONAL

SUBSIDIO FAMILIAR

SITUACIÓN GEOGRÁFICA

GASTOS DE REPRESENTACIÓN

GASTO DE RESIDENCIA

COMPENSACIÓN TRANSPORTE

ALIMENTACIÓN / REFRIGERIO

COMISARIATO

ALTO COSTO VIDA

BONIFICACIÓN COMPLEMENTARIA

APORTE PERSONAL

APORTE PATRONAL SOBRE EL SUELDO IMPONIBLE

ESTÍMULO PECUNIARIO

DÉCIMO TERCERO

DÉCIMO CUARTO

DÉCIMO QUINTO

FONDO DE RESERVA

SOBRESUELDO MARZO ANIVERSARIO IESS

BONO DÍA MÉDICO FEBRERO

BONO DÍA SALUD MÉDICO

AGUINALDO NAVIDEÑO

AYUDA FAMILIAR FALLECIMIENTO PROFESIONAL

FALLECIMIENTO FAMILIARES

BONO VACACIONAL

BONO JUNIO

BONO SEPTIEMBRE

UNIFORMES

INCENTIVO EXCEPCIONAL JUBILACIÓN

MSP

SUELDO BÁSICO

DÉCIMO SEXTO

BONO DE RESPONSABILIDAD

HORAS EXTRAS

JUBILACIÓN PATRONAL

APORTES PATRONALES CESANTÍA

BONO MÉDICO PROFESIONAL

BONO PROFESIONAL

SUBSIDIO DE ANTIGÜEDAD / BONIFICACIÓN AÑOS

SERVICIO

BONO EDUCACIONAL

SUBSIDIO FAMILIAR

SITUACIÓN GEOGRÁFICA

GASTOS DE REPRESENTACIÓN

GASTO DE RESIDENCIA

TÍTULOS ACADÉMICOS

COMPENSACIÓN TRANSPORTE

ALIMENTACIÓN / REFRIGERIO

COMISARIATO

ALTO COSTO VIDA

BONIFICACIÓN COMPLEMENTARIA

APORTE PERSONAL

APORTE PATRONAL

ESTÍMULO PECUNIARIO

DÉCIMO TERCERO

DÉCIMO CUARTO

DÉCIMO QUINTO

FONDO DE RESERVA

BONIFICACIÓN FEBRERO

BONIFICACIÓN DÍA MÉDICO

BONIFICACIÓN DÍA SALUD MAYO

AGUINALDO NAVIDEÑO

AYUDA FAMILIAR FALLECIMIENTO/INCAPACIDAD TRA-

BAJADOR

FALLECIMIENTO FAMILIARES

BONO VACACIONAL

ANIVERSARIO MSP JUNIO

BONO SEPTIEMBRE

UNIFORMES LEY SC Y CA

UNIFORMES CONTRATO COLECTIVO

BONO DICIEMBRE

GUARDERÍA

BONO SERVIDOR PÚBLICO NO ESCALAFONADO NI

CONTRATO COLECTIVO

PRENDAS DE PROTECCIÓN

LOCALES SINDICALES

a) Tipo de Recursos HumanosLos puestos y clases de trabajo existentes en el sector se agrupa-ron en 3 grandes denominaciones: profesionales, administrati-vos y de servicios. Fue necesario establecer parámetros compa-rativos para superar la existencia de los diversos marcos norma-tivos de clasificación y denominación de puestos para similaresfunciones existentes en las instituciones estudiadas.

b) Estimación de montos totalesPara tal cuantificación se construyó una matriz de cálculo que in-cluyó componentes de aplicación universal (14º., 15º., 16º. suel-dos, por ejemplo) y particular, ( subsidios familiares, de antigüe-dad, escolares, etc) ; en estos casos se aplicaron criterios que re-flejaban la situación “promedio” de los recursos humanos de lasinstituciones de estudio. (Anexo No. 2)El mismo criterio se utilizó para abordar las diversas clasificacio-nes de puestos de trabajo que obviamente conllevan diferenciassalariales entre si.Así pues el estudio identificó montos totales68 que la institucióndestina para sus trabajadores, que ciertamente no son los queellos reciben mensualmente. Caen dentro de este ámbito las apor-taciones patronales al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social,el décimo tercero, décimo cuarto y otros sueldos adicionales, en-tre los que se destacan 4 remuneraciones anuales completas (unapor trimestre) que, bajo distintas denominaciones (día de la sa-lud, día de la seguridad social, día del médico, etc, etc. ) se haninstituido en un alto porcentaje de instituciones públicas (MSP-IESS) y privadas con finalidad social (SOLCA, por ejemplo).

c) Estimación de ingresos mensualesPara el efecto se aplicó una deducción porcentual única, de 25%en relación a los ingresos totales. Es importante recalcar que ge-neralmente este es el rubro que el trabajador de salud reconocecomo ingreso efectivo, sin considerar la existencia de otros con-ceptos que forman parte de la masa salarial que destinan las ins-tituciones.La información se presenta, entonces, desagregada entre sueldobásico o unificado (instituciones públicas y privadas, respectiva-mente) y “otros conceptos” para un total de ingresos (anualizan-do bonificaciones adicionales), con una columna final en la quese hace constar valores estimados de ingresos mensuales luego dedescuentos.

d) Valoración de la capacidad adquisitivaEl estudio estimó la capacidad adquisitiva de la compensaciónen salud relacionándola con el costo de la canasta básica y convalores de gastos promedios de hogares en diversos quintiles; enla medida que la última información oficial de hogares disponi-



68 Rubro identificado como “remuneraciones totales” en el Estudio.

ble69 corresponde a 1998-1999 los valores se proyectaron al año2002, en función de los datos oficiales de inflación.Los ingresos de hogares de trabajadores de salud (ubicados, se-gún su magnitud, en los quintiles 1, 2 ó 3 ) se estimaron en basea las remuneraciones totales (incluyendo sobresueldos prorra-teados mensualmente) de las que se dedujeron los descuentos ge-nerales (fundamentalmente aportes patronales y personales alIESS). Tal valor se multiplicó por el dato oficial de dos percep-tores de ingresos para obtener la estimación total de ingresos dehogares. Se asume que dentro de cada familia del trabajador desalud existen en promedio 2 contribuyentes que aportan para elingreso familiar.Con estas precisiones metodológicas las variables especificadasse estudiaron a lo interior y entre las principales instituciones desalud, (en especial, aunque no exclusivamente, Ministerio de Sa-lud e Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social); entre sectorpúblico, privado lucrativo y privado no lucrativo. Se efectuarontambién comparaciones con el sector de educación público, ins-tituciones públicas “económico-productivas”, y empresarialesprivadas.

e) Participación porcentual de la compensación de recursos en elsector sobre el total del PIB y el Presupuesto del Estado os datos correspondientes a las compensaciones salariales delsector se relacionaron con el PIB y los montos totales del Presu-puesto General del Estado, en series cronológicas comparativas,para apreciar su evolución y variaciones. Se analizaron tambiénvariaciones de la compensación entre diversos sectores, obte-niéndose remuneraciones promedio por trabajador.Se efectuaron también revisiones sobre evolución del gasto socialy su comparación con otros países.

Para fines de análisis de la situación de compensación económica detrabajadores del sector salud es importante situar el año 1999 que fue elúltimo año en que rigió la moneda nacional, el sucre, sustituido desde2000 por el dólar estadounidense.

Un análisis pormenorizado de las repercusiones derivadas de tal de-cisión económico-política rebasa el ámbito de este estudio; no obstanteello es importante consignar hechos conexos70 que indudablemente con-dicionan el análisis de las compensaciones: los altos registros inflaciona-rios acumulados en economía dolarizada (!) (91%, 22.4% y 9.4%, en2000, 2001 y 2002, respectivamente); la consecuente elevación del costode la canasta básica ( de $178.75 en Enero de 2002 a $ 353.24 en Diciem-bre de 2002, con la circunstancia de que desde Agosto de 2000 el tama-ño promedio de familia se redujo de 5 a 4 miembros); y la alta propor-ción de población en situación de pobreza (60%).


ECUADOR

69 INEC: Encuesta de Condiciones de Vida IV Ronda (Octubre 1998-Septiembre 1999). Compendio deresultados definitivos. Quito. Nov.2002

70 INEC, 2003

5.2 Resultados

Para fines de análisis comparativo, se presentarán datos correspon-dientes al año 1999 del Ministerio de Salud y el IESS; en primer lugar decuantificación salarial y luego de capacidad adquisitiva.

5.2.1 Compensación salarial de personal de salud en el

MSP y el IESS en 1999

En 1999 la situación salarial en el MSP y el IESS reflejaba una pers-pectiva de depresión económica, compatible con la severa crisis que elpaís soportaba entonces, que determinó la salida del entonces Presiden-te de la República y la adopción del esquema de dolarización.

Como se aprecia, si bien es cierto, en general las remuneraciones delIESS eran un poco mas altas (menos bajas?) que en el MSP la panorámi-ca era mas bien homogénea. Que sucedía, en cambio, con la capacidadadquisitiva de dichos salarios?



ESTUDIO DE COMPENSACIONES EN EL SECTOR SALUD

ECUADOR 2003

TABLA N°5

REMUNERACIONES TOTALES DE PERSONAL DE SALUD

MSP / IESS

1999

CARGO MSP IESS

SUBDIRECCIÓN, DIRECCIÓN Y JEFATURA 365.73 989.85

MÉDICO TRATANTE 12 335.23 365.35

MEDICO RESIDENTE 1 241.62 256.11

ENFERMERA 1 231.44 367.89

TECNÓLOGO MÉDICO 229.30 246.45

ADMINSTRATIVO PROFESIONAL JEFE 273.06 408.15

APOYO ADMINISTRATIVO 169.67 239.43

CONTRATO COLECTIVO 161.14 193.75

Fuente: Registros Institucionales


5.2.2 Estimación de la capacidad adquisitiva de personal

de salud del MSP y el IESS en 1999

Como puede advertirse, la capacidad adquisitiva de hogares de tra-bajadores de salud en Ecuador en 1999 era precaria, en general, con im-portantes restricciones para el conjunto, aunque con cierta ventaja pa-ra personal del IESS.

Los cuadros siguientes intentan una aproximación mas desagregada,diferenciando la situación de hogares de distintos grupos de trabajado-res de salud del MSP y el IESS, relacionando sus ingresos (bajo el pre-supuesto de que el hogar contaría con otro perceptor de ingresos similaral del trabajador analizado en cada caso) con lo gastos promedio de ho-gares de diferentes quintiles; el primero, para personal auxiliar y de ser-vicios; el segundo para personal administrativo, tecnólogo, médicos resi-dentes y enfermeras) y el tercero para médicos tratantes.


ECUADOR

VALOR

CANASTA

BÁSICA


ECUADOR 2003

TABLA N°6

RAZON INGRESOS HOGARES PERSONAL DE SALUD

MSP / IESS

DICIEMBRE 1999

PERSONAL SERVICIOS MSP 257.82 218.19 1.18

PERSONAL SERVICIOS IESS 290.62 218.19 1.33

APOYO ADMINISTRATIVO MSP 271.48 218.19 1.24

APOYO ADMINISTRATIVO IESS 359.15 218.19 1.65

TECNÓLOGO MÉDICO MSP 347.16 218.19 1.59

TECNÓLOGO MÉDICO IESS 369.67 218.19 1.69

MÉDICO RESIDENTE MSP 278.83 218.19 1.28

MÉDICO RESIDENTE IESS 288.12 218.19 1.32

ENFERMERA MSP 361.57 218.19 1.66

ENFERMERA IESS 551.83 218.19 2.53

MÉDICO TRATANTE MSP 536.38 218.19 2.46

MÉDICO TRATANTE IESS 584.56 218.19 2.68

Fuente: Registros Institucionales / Documentos de Pago / INEC


INGRESOS

HOGARES

RAZÓN

INGRESOS/

CANASTA

BÁSICA


ECUADOR 2003

TABLA N°7

ESTIMACIÓN DE CAPACIDAD ADQUISITIVA DE HOGARES

DE PERSONAL AUXILIAR Y DE APOYO MSP / IESS

AÑO 1999

RUBRO MSP IESS

INGRESOS MENSUALES(A)

257.82 290.62

GASTOS PROMEDIO 1ER. QUINTIL URBANO 237.00 237.00

AHORRO – DESAHORRO (-) 20.82 53.62

(a) Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar; 25% descuentos sobre remuneraciones totales

Fuentes: Registros Institucionales – Encuesta de condiciones de vida 1998-1999





ECUADOR 2003

TABLA N°8


DE PERSONAL DE APOYO ADMINISTRATIVO

MSP/IESS

AÑO 1999

RUBRO MSP IESS


271.48 359.15

GASTOS PROMEDIO 2DO. QUINTIL URBANO 290.61 290.61

AHORRO - DESAHORRO (-) -19.13 68.54

(a) Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar ; 25% descuentos sobre remuneraciones totales




ECUADOR 2003

TABLA N°9

ESTIMACIÓN DE CAPACIDAD ADQUISITIVA

DE HOGARES DE TECNÓLOGOS MÉDICOS

MSP/IESS AÑO 1999

RUBRO MSP IESS


343.95 369.67


AHORRO - DESAHORRO (-) 53.34 79.06

(a)Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar; 25% descuentos sobre remuneraciones totales




ECUADOR 2003

TABLA N°10


DE HOGARES DE MÉDICOS RESIDENTES

MSP/IESS AÑO 1999

RUBRO MSP IESS


271.8 288.1


AHORRO - DESAHORRO (-) -18.8 -2.50

(a)Ingreso por trabajador por 1.5 perceptores de hogar; 25% descuentos sobre remuneraciones totales



La visión desagregada y comparativa entre puestos de trabajo confir-ma la deficitaria situación general de trabajadores de salud en 1999, porcierto más marcada en personal no profesional y del Ministerio de Saluden relación al IESS. Ciertamente la ubicación en quintiles de grupos detrabajadores y profesionales puede ser objeto de discusión y cambiaríala interpretación de resultados. Se anota, en todo caso que el Estudio noha ubicado a ningún grupo sobre el quintil 3 lo que, a nuestro juicio, co-rresponde al promedio de trabajadores del sector.

También es discutible la estimación de 2 perceptores, en similitud deaporte económico al hogar, con la excepción realizada para médicos re-sidentes (1.5 perceptores en lugar de 2, por tratarse de hogares jóvenesen situación aún no consolidada) ; en el caso de médicos tratantes, porejemplo, podría ser que tal situación no corresponda a su dinámica (qui-zás sean únicos aportantes o el otro aporte sea menor); en el caso de en-fermeras eventualmente la situación podría ser inversa. Casos de jefatu-ras femeninas de hogar también deberían ser consideradas. Posiblemen-te la situación sea mas ajustada a hogares de personal administrativo yde servicios donde incluso, con alguna frecuencia hay 2 trabajadores desalud en puestos semejantes.

Efectuada, como antecedente para posterior comparación, la com-pensación de salud en 1999, se presentarán los resultados en el año 2003.


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N°11


DE HOGARES DE ENFERMERAS

MSP/IESS AÑO 1999

RUBRO MSP IESS


347.16 551.83



(a)Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar; 25% descuentos sobre total ingresos




ECUADOR 2003

TABLA N°12


DE HOGARES DE MÉDICOS TRATANTES

MSP/IESS AÑO 1999

RUBRO MSP IESS

INGRESOS MENSUALES(A) 536.38 584.56

GASTOS PROMEDIO 3ER.QUINTIL URBANO 359.46 359.46


(a) Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar ; 25% descuentos sobre total ingresos



5.2.3 Compensación de puestos comparables de trabajo

en instituciones seleccionadas de salud en el año

2003

Categoría I: Personal de Servicio

Comprende personal de limpieza, lavandería, conserjería y similares.

Como puede apreciarse en el cuadro y gráfico correspondientes existenmarcadas diferencias en la retribución de personal de servicio entre insti-tuciones privadas lucrativas, privadas con finalidad social y públicas.

En las primeras, actuando ciertamente con sujeción a los montos míni-mos establecidos en las tablas sectoriales expedidas por el Ministerio delTrabajo, las empresas del sector privado lucrativo reconocen valores cer-canos a dichos mínimos, a evidentes distancias de la situación en institu-ciones públicas y privadas de finalidad social.

Resulta ilustrativo destacar como las remuneraciones más altas corres-ponden a SOLCA (organismo privado con fin social). Con seguridad la ra-zón del tratamiento preferente de la institución al momento de definir sa-larios para su personal – en todas las posiciones - radica en el hecho de queSOLCA es beneficiaria automática de impuestos derivados de transaccio-nes financiero-bancarias, lo que le proporciona una base sólida de finan-ciamiento, hecho al que se suma una política de optimización de beneficiospara su personal.

Es interesante también contrastar el porcentaje de personal de servi-cios, respecto del total existente en los sectores de estudio; 16.4% en el sec-tor público (17.8 en el MSP y 16.2 en el IESS ); 11.6 en el privado y 6.6 enSOLCA. (INEC,2000) Es posible que estas variaciones reflejen una mayor



INGRESOS

MES

OTROS

CONCEPTOS


ECUADOR 2003

TABLA N°13

ESTIMACIÓN DE REMUNERACIONES TOTALES E INGRESOS

MENSUALES DE PERSONAL DE SERVICIO EN INSTITUCIONES

SELECCIONADAS DE SALUD

REMUNERACIONES MÍNIMAS 113.35 24.00 137.35

CLÍNICA PRIVADA LUCRATIVA

GUAYAQUIL 120.00 30.96 150.96 103.94

CLÍNICA PRIVADA LUCRATIVA

QUITO 194.06 94.12 288.18 198.70

HOSPITAL PRIVADO

NO LUCRATIVO QUITO 165.00 59.04 224.04 157.22

HOSPITAL PRIVADO

NO LUCRATIVO GUAYAQUIL 185.00 44.93 229.93 158.61

HOSPITAL PRIVADO

NO LUCRATIVO CUENCA 197.00 69.51 266.51 183.70

SOLCA QUITO 125.00 468.01 593.01 339.33

SOLCA MANABÍ 123.33 466.05 589.38 320.59

MSP 59.49 276.18 335.67 232.13

IESS 59.95 433.37 493.32 309.39

MUNICIPIO DE QUITO 62.00 418.02 480.02 331.52

PETROECUADOR 80.00 507.97 587.97 310.66

Fuentes: Acuerdo 0001 Ministerio Trabajo. Enero 2003 / Registros institucionales / Documentos de pago


SALARIO

UNIFICADO

O BASICO

REMU-

NERACIÓN

TOTAL

productividad del personal en instituciones privadas probablemente com-binada con contrataciones a terceros para tareas de apoyo, determinadospor la búsqueda de réditos económicos, en el caso de instituciones priva-das lucrativas.

Por otro lado, y si bien sus remuneraciones se sitúan a considerabledistancia del sector privado lucrativo, el alto número relativo de personalde servicios en las instituciones públicas representa un obstáculo serio pa-ra sus permanentes aspiraciones de mejoras salariales

Categorías II y III: Personal de apoyo administrativoIncluye puestos de oficinistas, auxiliares administrativos y de conta-

bilidad, etc.

El patrón es un tanto diferente al caso de personal de servicios, puesse aprecia como en el sector privado lucrativo, en que se registran meno-res remuneraciones, éstas se sitúan a alguna distancia de los mínimos deley, lo que implica un mayor reconocimiento de su importancia laboral,en línea con sus demandas de formación, cualitativamente superiores alcaso anterior.

Desde esta categoría en adelante, por otro lado, habremos de obser-var como el IESS alcanza niveles altos de remuneración entre institucio-nes del sector, solamente superado por instituciones públicas “económi-co-productivas” o autónomas. En cuanto a la cantidad de personal deapoyo administrativo no hay diferencias apreciables entre instituciones,situándose en todas en alrededor del 6% respecto de sus totales.(INEC,2000)


ECUADOR


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 3

ESTIMACIÓN DE REMUNERACIONES TOTALES E INGRESOS MENSU-

ALES DE PERSONAL DE APOYO ADMINISTRATIVO EN INSTITUCIONES






Categoría VI71: Auxiliares de enfermería

Nuevamente se aprecian las distancias entre sector público y privadocon fines de lucro.

De forma similar a lo observado en el caso de personal de servicios,el peso porcentual de auxiliares de enfermería a nivel público es muy sig-nificativo, ubicándose en un 21.9% del total (22.8 en el MSP y 22.6 en elIESS) a diferencia del sector privado lucrativo dónde representa apro-ximadamente la mitad (12.7%).

Si al personal público de servicios de apoyo (aproximadamente 16%)se le adiciona el personal de enfermería auxiliar, en conjunto represen-tan una elevada proporción (casi un 40%) que compite por recursos –con ventaja, por sus vinculaciones sindicales - con otro tipo de personalreconocido, en general, de mayor valor agregado en términos de calidadde atención de salud, especialmente en aspectos de recuperación, dondelos avances tecnológicos y del conocimiento, requieren personal mejorcalificado.

Posiblemente esto explique porque en el sector privado lucrativo lapresencia de personal auxiliar sea bastante mas baja que en el público,existiendo instituciones donde se ha llegado a prescindir por completo deeste recurso o a asignarles claramente funciones de apoyo, con supervi-sión de enfermería, en tareas de cuidado directo de pacientes. Lastimo-samente, como se verá mas adelante, el sector no valora suficientementeal personal profesional de enfermería.

INGRESOS

MES

OTROS

CONCEPTOS


ECUADOR 2003

TABLA N°14

ESTIMACIÓN DE REMUNERACIONES TOTALES E INGRESOS MENSUA-

LES DE PERSONAL AUXILIAR DE ENFERMERÍA

EN INSTITUCIONES SELECCIONADAS DE SALUD

SALARIO

UNIFICADO

O BASICO

REMUNERACIONES MÍNIMAS 117.18 24.00 141.18

CLÍNICA PRIVADA

LUCRATIVA GUAYAQUIL 150.00 37.41 187.41 129.17

CLÍNICA PRIVADA

LUCRATIVA QUITO 197.69 119.14 316.83 218.53

HOSPITAL PRIVADO


HOSPITAL PRIVADO


MSP 62.04 280.42 342.46 236.71

SSC 61.00 279.00 340.00 257.60


PERSONAL CIVIL

POLICIA NACIONAL 142.91 194.52 337.43 178.02

PERSONA CIVIL FF.AA. 116.18 153.38 269.56 185.81

PETROECUADOR 162.00 696.99 858.99 454.14



REMU-

NERACIÓN

TOTAL

71 De manera ilógica la “clase” administrador se ubica también en esta categoría.

No obstante lo señalado, es preciso anotar como, en otra dimensión,enmarcada en los postulados de Atención Primaria de Salud, el SeguroSocial Campesino sustenta su acción en el trabajo de médicos y auxilia-res de enfermería. En este caso tal conjunción, sumada a un fuerte sen-tido de pertenencia del programa por parte de organizaciones de benefi-ciarios ha logrado un importante reconocimiento social.

Categoría VII: Tecnólogos Médicos

Se confirma la tendencia de salarios mas altos en SOLCA Quito y Ma-nabí y en el IESS. En el Ministerio de Salud son mas bajos que en aque-llos, pero mas altos que en clínicas privadas con y sin fines de lucro.

El peso relativo de los tecnólogos médicos varía según instituciones;en el MSP se registra el porcentaje mas bajo (2.9%) ; en institucionesprivadas lucrativas y el IESS ascienden a 4.2 y 6.8%, respectivamente.En SOLCA se ubica una mayor proporción, con 10.32%. Sin duda el nú-mero y calidad de estos recursos influyen sobre la capacidad diagnósti-


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N°15


MENSUALES DE TECNÓLOGOS MÉDICOS EN INSTITUCIONES


REMUNERACIONES

LEGALES MÍNIMAS 121.06 24.00 145.06

CLÍNICA PRIVADA

LUCRATIVA GUAYAQUIL 330.00 70.94 400.94 277.57

HOSPITAL PRIVADO

NO LUCRATIVO QUITO 202.00 66.75 268.75 188.44

HOSPITAL PRIVADO


HOSPITAL PRIVADO


SOLCA QUITO 159.00 674.02 833.02 486.29

SOLCA MANABÍ 140.41 523.84 664.25 362.09

MSP 72.00 411.36 483.36 291.48

Salario

Unificado

o Basico

Otros

Conceptos

Remunera-

ción Total

Ingresos

Mes


ECUADOR 2003

TABLA N°15


MENSUALES DE TECNÓLOGOS MÉDICOS EN INSTITUCIONES


Salario

Unificado

o Basico

IESS 100.09 603.85 703.94 703.94




Otros

Conceptos

Remunera-

ción Total

Ingresos

Mes

ca de los servicios de salud. En el caso de SOLCA su alto número se ex-plica por las necesidades de diagnóstico de patología propias de una or-ganización dedicada a la prevención y tratamiento del Cáncer.

Existen también instituciones que contratan tecnólogos por exámenesrealizados, en la modalidad conocida como riesgo o beneficio comparti-do; en un Área de Salud del MSP donde está instaurado tal mecanismola participación económica porcentual institución/tecnólogo es de 85/15para laboratorio y rayos X. Los ingresos promedio del trabajador estánen el orden de los $ 250-300 mensuales. En estos casos no hay otros be-neficios salariales ni sociales.

Categoría VIII: Enfermeras

El caso de enfermeras/os es preocupante; es incomprensible la valo-ración extremadamente baja que el Ministerio del Trabajo define paraeste grupo de profesionales que desempeñan labores de particular im-portancia, en tanto se encargan del cuidado directo de pacientes en ser-vicios de recuperación.

Revisando los valores, si bien en clínicas e instituciones privadas sepaga mas que los mínimos de ley, sus niveles salariales son muy bajos ya mucha distancia de SOLCA y el sector público. En éste sector las dife-rencias son también muy significativas entre el IESS y el MEF con el res-to de instituciones; adviértase como las diferencias se hacen mas ostensi-bles en lo relativo a remuneraciones totales, debido al peso de sobresuel-dos y otros beneficios. Son también evidentes las diferencias entre per-sonal de grado militar y policial para funciones similares.




ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 4

ESTIMACIÓN DE REM ERACIONES TOTALES E INGRESOS

MENSUALES DE ENFERMERAS EN INSTITUCIONES




En el Ministerio de Salud las remuneraciones de enfermería son insu-ficientes, con muy poca diferencia respecto de auxiliares de enfermería,a pesar de las evidentes diferencias de formación y responsabilidad.

La situación presentada, de evidente insuficiencia salarial de enfer-mería amerita una intervención decidida tanto de sus organismos gre-miales, que deberían liderar un proceso de concientización y revaloriza-ción social de su profesión, así como de autoridades e instancias corpo-rativas sectoriales (como el Consejo Nacional de Salud) para mejorar susituación, en el corto plazo, con proyecciones de formación y empleo, so-bre la base de las fortalezas que enfermería presenta para el trabajoasistencial, preventivo-promocional, y gerencial.

Debe destacarse, en este punto, el mejoramiento salarial de esta pro-fesión, en el marco de revalorización de todo el personal que ha efectua-do el IESS en los años 2001 y 2002. Tal medida probablemente obedecea la necesidad de asegurar el concurso de personal en la implantación delproceso de reforma institucional dispuesto por la nueva ley de SeguridadSocial, aprobada en Noviembre de 2001 y, por cierto, a la existencia derecursos económicos frescos derivados también de la ley en vigencia.

El panorama salarial de enfermeras se amplía con la comparación degrupos de enfermeras diferenciados por la antigüedad, entre el Ministe-rio de Salud y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

Recalcando que se trata de remuneraciones totales, es decir la masasalarial en su conjunto, con todos sus componentes, es clara la diferen-cia entre una y otra institución, así como los pequeños márgenes entreextremos de antigüedad. Este es un dato importante de consignar por elestudio al tratarse de una situación diferente a lo que sucede en otrasprofesiones, especialmente médicos y odontólogos, sin perjuicio de rea-firmar nuestra posición de que la antigüedad, por la antigüedad, no de-bería ser el criterio de mayor peso al momento de definir ascensos de ca-tegoría y consiguientes incrementos de remuneraciones, como sucede enel sector público ecuatoriano.


ECUADOR

REMUNERACIÓN

TOTAL

SUELDO

BÁSICO

OTROS

CONCEPTOS

INSTITUCIÓN


ECUADOR 2003

TABLA N°16

ESTIMACIÓN DE REMUNERACIONES TOTALES

ENFERMERAS

MSP / IESS

ENFERMERA MENOR ANTIGÜEDAD

MSP 72.00 411.36 483.36

IESS 107.16 729.71 836.87

ENFERMERA ANTIGÜEDAD MEDIA

MSP 78.00 429.20 507.20

IESS 126.71 819.63 946.34

ENFERMERA MAYOR ANTIGÜEDAD

MSP 87.60 497.74 585.34

IESS 133.70 851.78 985.48

Fuente: Registros institucionales


5.2.4 Compensación de médicos en instituciones seleccio-

nadas de salud de Ecuador

Como se detalló en un capítulo anterior, en general la remuneraciónde los médicos en Ecuador está determinada por la ley de Escalafón Mé-dico; pese a que se entiende debería ser observada en todas las institu-ciones del sector, en la práctica se aplica en el sector público - con refe-rencia particular al Ministerio de Salud – y también en el IESS. En al-gunas organizaciones sin fines de lucro, como SOLCA, el escalafón mé-dico constituye un referente que se toma en cuenta para la determina-ción de montos salariales. No se aplica en el sector privado lucrativo.

Los resultados se presentarán diferenciando la situación entre las dosclases reconocidas por la ley de escalafón, esto es médicos residentes ytratantes.

Médicos Residentes

En el marco general de una mayor homogeneización salarial en el sec-tor (con mayores beneficios en el IESS y en SOLCA) la situación salarialde residentes se ha beneficiado de las actualizaciones efectuadas a la Leyde Escalafón Médico, que ha modulado el mercado, revalorizando susfunciones. Es de esperar que tales modificaciones contribuyan a solucio-nar el problema de escasez de médicos residentes especialmente aquelloscon función exclusivamente asistencial no vinculados a programas de es-pecialización, que afecta a hospitales localizados en ciudades y poblacio-nes pequeñas. De todas formas el abordaje de residencias médicas debe




ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 5

ESTIMACIÓN DE REMUNERACIONES TOTALES E INGRESOS MENSUA-

LES DE MEDICOS RESIDENTES EN INSTITUCIONES SELECCIONADAS

DE SALUD



plantearse en un marco de desarrollo profesional, más allá de asuntos fi-nancieros

Es necesario también anotar que en algunas clínicas u hospitales pri-vados con fines de lucro los médicos residentes acceden a beneficios eco-nómicos no incluidos en sus salarios, derivados de compensaciones (es-pecialmente en cirugías) o de atenciones directas por ellos brindadas.

En algún servicio asistencial no lucrativo se ha establecido un pago deUS 30 por guardia, que generalmente constituye un ingreso adicional pa-ra médicos residentes o tratantes de otros hospitales que complementanasí sus ingresos mensuales.

La perspectiva de médicos residentes desagregados según categoríasen el MSP y el IESS se observa en la siguiente tabla.

Como se aprecia, a partir del médico residente 2 se amplían notoria-mente las diferencias de remuneraciones entre el MSP y el IESS; en lamedida que la ley prevé el reconocimiento de horas extras trabajadas, esposible que la diferencia resulte de esquemas diferenciados de duracióny concentración de turnos.


ECUADOR

REMUNERACIÓN

TOTAL

SUELDO

BÁSICO

OTROS

CONCEPTOS

INSTITUCIÓN


ECUADOR 2003

TABLA N°17


MEDICOS RESIDENTES

MSP/IESS

RESIDENTE 1

MSP 120.00 497.07 617.07

IESS 136.40 502.22 638.62

RESIDENTE 2

MSP 125.00 508.04 633.04

IESS 141.40 825.16 966.56

RESIDENTE 3

MSP 130.00 519.02 649.02

IESS 146.40 860.26 1,006.66

RESIDENTE 4

MSP 135.00 530.16 665.16

IESS 151.40 896.45 1,047.85

RESIDENTE 5

MSP 140.00 549.63 689.63

IESS 156.40 933.72 1,090.12





Médicos Tratantes

Se vuelven a manifestar las notorias diferencias entre instituciones,confirmándose la tendencia general de mejor situación en las “económi-co-productivas” y en el IESS; en el Ministerio de Salud hay una recupe-ración de la capacidad adquisitiva en márgenes semejantes a los del Mu-nicipio de Quito, SOLCA y personal médico-policial con grado militar, aconsiderable distancia del personal civil de similares funciones. Es clarala diferencia de remuneraciones a favor de los profesionales vinculadosal IESS lo que, en general, reafirma la tendencia histórica de mejorescondiciones salariales en el marco del funcionamiento unilateral delMSP y el IESS.

A nivel privado lucrativo no existen tratantes de planta, establecién-dose modalidades de pago según tenencia de acciones y/o valores por ac-to médico, generalmente determinados por los profesionales o reguladospor compañías de seguros o medicina prepagada. Los rangos son de am-plia variabilidad.

Tratando de profundizar en el análisis, se presentan las remuneracio-nes de escalas semejantes de médicos tratantes en el MSP y el IESS.


ECUADOR 2003

TABLA N°18


MENSUALES MÉDICOS TRATANTES 4 HD EN INSTITUCIONES


Institución

MSP 188.87 720.28 909.14 539.45

IESS 218.21 1,206.09 1,424.30 839.74

SOLCA QUITO 198.00 615.84 813.84 446.33

SOLCA MANABÍ 165.75 718.36 884.11 480.08

PETROECUADOR 522.00 1,386.90 1,908.90 1,009.97


MEF 203.87 875.76 1,000.53 666.28

POLICIA: GRADO

POLICIAL INTERMEDIO 624.29 580.24 1,204.53 777.65

POLICIA: EMPLEADO CIVIL 267.64 363.26 630.90 333.39

FF AA: GRADO

MILITAR INTERMEDIO 624.29 500.15 1,124.44 777.65

FF AA: EMPLEADO CIVIL 452.94 100.43 553.38 382.30

Fuentes: Registros institucionales / documentos de pago


Salario

Unificado

o Basico

Otros

Conceptos

Remunera-

ción Total

Ingresos

Mes

Se reafirman las tendencias de mejor salario para médicos del IESSasí como un mayor reconocimiento económico a la antigüedad que loanotado anteriormente para el caso de enfermeras.

Es importante señalar el discrimen hacia los médicos de tiempo com-pleto, en funciones administrativas, que reciben una remuneración iguala la de los médicos tratantes de 4 horas diarias.


ECUADOR

Remuneración

Total

Sueldo Unificado

o Básico

Otros

Conceptos

Institución


ECUADOR 2003

TABLA N°19


MÉDICOS TRATANTES 4 HD

MSP/IESS

Institu-

ción

Valor

Consulta

o Servicio

MSP

NO

LUCRATIVO

CUENCA

NO

LUCRATIVO

QUITO


ECUADOR 2003

TABLA N°20

ESTIMACIÓN DE INGRESOS DE MEDICOS VINCULADOS

A ESQUEMAS DE PAGO POR PRODUCCIÓN


(a): Por realización de procedimientos diagnósticos de especialidad, intervenciones quirúrgicas valoradas según

complejidad y/o tiempo de duración, visitas a pacientes hospitalizados, entre otros conceptos.

(b): Equipo de propiedad del profesional

Fuente: Información Institucional


Especiali-

dad

CARDIOLOGIA 2.00 1.40 12 336.00 100 436.00

GASTROENT. 2.00 1.40 6 168.20 176.40 344.60

ECOGRAFIA B) 7.00 4.90 25 2.450 - 2.450

GINECOLOGÍA 3.00 1.70 16 544 456 1.000

PEDIATRIA 2.00 20 800 - 800

TRAUMAT. 2.00 1.00 12 240 200 440

CARDIOLOGÍA 2.00 1.00 16 320 600

G OBSTETRICIA 2.00 1.00 20 400 400-800 800-1200

SICOLOGO 4 2 10 400 400

Valor

Profe-

sional

Ingre-

sos MesTotal

Otros

Ingresos

(a)

Consul-

tas o

Servi-

cios

Diarios

TRATANTE 1

MSP 145.00 665.08 770.08

IESS 161.40 1,051.40 1,212.80

TRATANTE 4

MSP 160.00 669.68 829.68

IESS 176.40 1,127.04 1,303.44

TRATANTE 8

MSP 180.00 729.14 909.14

IESS 196.40 1,227.90 1,424.30

TRATANTE 12

MSP 200.00 788.61 988.61

IESS 216.40 1,328.75 1,545.15

TRATANTE 15

MSP 210.00 818.34 1,028.34

IESS 226.40 1,379.18 1,605.58



En otro ámbito, y en vista de que en diversas instituciones, incluídasalgunas públicas, se advierten con mayor frecuencia esquemas de pagopor actividad, se presentan algunos datos indicativos y su comparacióncon médicos con dependencia institucional.

La comparación de salarios entre médicos con vinculación institucio-nal y médicos trabajando “a riesgo o beneficio compartido” ofrece un in-teresante tema de análisis que, a nuestro juicio debe ser valorado desde2 ópticas conexas: de la institución y del profesional, tratando de armo-nizar sus respectivos intereses en torno a un fin superior común: la aten-ción con calidad y calidez al paciente.

Los resultados de remuneraciones con esta modalidad permiten apre-ciar un amplio rango de posibilidades comparables con las situacionesdescritas de médicos institucionales; sin duda en términos del profesio-nal la vinculación escalafonaria le resultará mas conveniente; la duda essi tal conveniencia se extenderá o no al usuario o si por el contrario lavinculación del pago a la atención asegurará mejor calidad y mayor de-dicación. Es posible que una solución intermedia, que otorgue beneficiosbásicos al profesional pero a la vez condicione pagos a resultados obte-nidos salde la duda en beneficio del usuario.

En cualquier caso es importante adoptar esquemas regulatorios que,por un lado, eviten la precarización de la práctica médica y por otro ase-guren procesos de auditoría permanentes que garanticen calidad en laatención.

5.2.5 Compensación de odontólogos en instituciones

seleccionadas de salud de Ecuador.

Las diferencias son evidentes. En el caso de odontólogos escalafona-dos del IESS y el MSP sus remuneraciones fueron equiparadas a las delos médicos por acción de un instrumento legal expedido décadas atrás.En el IESS lo fueron también para Químico-Farmacéuticos. Mas allá delos preceptos jurídicos tienen sustentación gerencial, en función de for-mación y responsabilidades diferenciales homologaciones salariales en-



Otros


ECUADOR 2003

TABLA N°21


MENSUALES DE ODONTÓLOGOS 8 H.D.


Institución Sueldo

Básico o

Unificado

MSP 163.87 685.94 849.81 512.91

IESS 323.21 1,778.91 2,102.12 1,234.67

MUNICIPIO QUITO 98.00 605.15 703.15 485.99

MEF 317.73 1,596.52 1,914.25 1,012.19

HOSPITAL NO

LUCRATIVO QUITO 391.06 219.07 610.13 427.16

PETROECUADOR 371.00 1,622.54 858.37

Fuente: Registros institucionales / documentos de pago


Remunera-

ción Total

Ingresos

Mensuales

tre diversas profesiones? Cuál el criterio para incluir a unas y no hacer-lo a otras ?

Por otro lado, hay que señalar también la existencia de contratacio-nes institucionales por producto en el campo de odontología; en algunoscasos el servicio proporciona equipamiento y materiales y el odontólogosus servicios profesionales, estableciéndose una distribución proporcio-nal de ingresos de 80/20. Algún reporte anotaba ingresos mensuales deaproximadamente US 300/mes con 4 horas diarias de trabajo bajo estemecanismo.

La situación en el MSP y el IESS de odontólogos con diverso grado deantigüedad es la siguiente:

5.2.6 Compensación de Químicos Farmacéuticos en insti-

tuciones seleccionadas de salud de Ecuador

Es sin duda significativa la elevación salarial de los profesionales quí-mico-farmacéuticos en el IESS, derivada de la decisión institucional deequiparar sus remuneraciones con las de médicos y odontólogos.


ECUADOR

Remuneración

Total

Sueldo Básico OtrosInstitución


ECUADOR 2003

TABLA N°22


ODONTÓLOGOS 4 HD

MSP/IESS

ODONTÓLOGO INICIAL

MSP 145.00 665.08 770.08

IESS 161.40 1,460.33 1,212.80

ODONTÓLOGO MENOR ANTIGÜEDAD

MSP 165.00 674.54 849.54

IESS 181.40 1,152.25 1,333.65

ODONTÓLOGO ANTIGÜEDAD INTERMEDIA

MSP 190.00 758.88 948.88

IESS 206.40 1,278.32 1,484.72

ODONTÓLOGO MAYOR ANTIGÜEDAD

MSP 210..00 818.34 1,028.34

IESS 226.40 1,379.18 1,605.58



También en esta profesión se registran situaciones de pago por pro-ducto, especialmente referidas al área de laboratorio. Un ejemplo de talpráctica en un establecimiento del Ministerio de Salud reportaba ingre-sos mensuales de aproximadamente US 400 derivado de una distribuciónde ingresos 70/30 (profesional institución) por 8 horas de trabajo.

5.2.7 Compensación de obstetrices en instituciones

seleccionadas de salud de Ecuador

Las obstetrices tienen una ocupación institucional casi exclusiva en elMinisterio de Salud y el IESS. El estudio considera que sería oportuno yconveniente discutir las perspectivas de formación y uso de este grupo deprofesionales, en función de las necesidades de atención de la poblacióny los ámbitos laborales de médicos y enfermeras.



Remuneración

Total



ECUADOR 2003

TABLA N°23


QUIMICOS FARMACÉUTICOS 8 HD

MSP/IESS

QUIMICO FARMACÉUTICO INICIAL

MSP 72.00 411.36 483.36

IESS 233.90 1,460.33 1,694.23

QUIMICO FARMACÉUTICO MENOR ANTIGÜEDAD

MSP 75.00 427.13 502.13

IESS 271.40 1,649.43 1,920.83

QUIMICO FARMACÉUTICO ANTIGÜEDAD INTERMEDIA

MSP 78.00 436.05 514.05

IESS 301.40 1,800.72 2,102.12

QUIMICO FARMACÉUTICO MAYOR ANTIGÜEDAD

MSP 87.00 502.81 589.81

IESS 331.40 1,952.00 2,283.40

SOLCA MANABI 155.87 550.87 706.74



Remuneración

Total



ECUADOR 2003

TABLA N°24


OBSTETRICES

MSP/IESS

OBSTETRIZ MENOR ANTIGÜEDAD

MSP 72.00 411.36 483.36

IESS 107.16 643.04 750.20

OBSTETRIZ ANTIGÜEDAD INTERMEDIA

MSP 75.00 420.28 495.28

IESS 120.08 702.46 822.54

OBSTETRIZ MAYOR ANTIGÜEDAD

MSP 78.00 429.20 507.20

IESS 126.71 732.96 859.67



5.2.8 Compensación de Nutricionistas en instituciones


Como se ve las valoraciones salariales de nutricionistas no registranlas diferencias observadas en las profesiones antes analizadas, entre lasdos instituciones. El estudio considera que debería estimularse su utili-zación especialmente para mejorar los aspectos dietético-nutricionalesen los hospitales.

5.2.9 Compensación de Sicólogos en instituciones


La tendencia es semejante a la observada en nutricionistas; tambiéndebería promoverse la utilización profesional de sicólogos tanto a nivelhospitalario (como soporte contributivo a la recuperación) como a nivelcomunitario en función de los frecuentes problemas de salud mental quecada vez con mayor frecuencia se presentan en la población. Su revalo-rización salarial sería un elemento contributivo a tal fin.


ECUADOR

Remuneración

Total



ECUADOR 2003

TABLA N°26


SICÓLOGOS CLÍNICOS

MSP/IESS

Remuneración

Total



ECUADOR 2003

TABLA N°25


NUTRICIONISTAS

MSP/IESS

NUTRICIONISTA 1

MSP 72.00 411.36 483.36

IESS 94.96 589.17 684.13

NUTRICIONISTA 2

MSP 75.00 420.28 495.28

IESS 106.31 641.63 747.93

NUTRICIONISTA 3

MSP 78.00 429.20 507.20

IESS 112.18 668.76 780.94



SICÓLOGO CLÍNICO 1

MSP 72.00 411.36 483.36

IESS 107.16 653.04 760.20


MSP 75.00 420.28 495.28

IESS 120.08 713.67 833.75


MSP 78.00 429.20 507.20

IESS 126.71 744.78 871.49



5.2.10 Compensación de personal administrativo

profesional en instituciones seleccionadas

de salud de Ecuador

El análisis salarial de personal administrativo profesional presentaalgunas diferencias entre instituciones, aunque se debe subrayar la difi-cultad de establecer posiciones equivalentes de trabajo. Sobre el rol quedesempeñan estos profesionales cabe anotar que en muchos casos corres-ponden a funciones mas bien tradicionales de esquemas centralizados degestión que deberían dar paso a nuevos ejercicios y competencias des-concentrados o descentralizados en torno a nuevos paradigmas gerencia-les de obtención de resultados centrados en los usuarios.

Debe considerarse también las nuevas demandas de generación y usode conocimientos derivadas de procesos de reforma (en ámbitos tales co-mo economía de la salud, reingeniería organizacional, etc) que abriríainteresantes espacios para estos profesionales, preferentemente con vin-culación por productos.




ECUADOR 2003

TABLA N°27


ALES DE PERSONAL ADMINISTRATIVO PROFESIONAL EN INSTITU-

CIONES SELECCIONADAS DE SALUD

Sueldo

Básico o

Unificado

MSP 77.87 398.57 476.44 288.45

IESS 130.86 629.93 760.78 470.43

HOSPITAL NO

LUCRATIVO QUITO 300.00 87.17 387.17 271.13

HOSPITAL NO

LUCRATIVO CUENCA 904.00 221.49 1,125.49 778.38


SOLCA MANABÍ 155.20 559.83 715.03 389.95

Fuente: Registros institucionales / documentos de pago


Remunera-

ción Total

Ingresos

Mensuales

OtrosInstitución

5.2.11 Compensación de Administradores Hospitalarios en insti-

tuciones seleccionadas de salud de Ecuador

Es interesante analizar que, en general, la función de administraciónde hospitales y servicios de salud no ha logrado el desarrollo profesionalde otros países. Prueba fehaciente de su desvalorización es el hecho deque el Ministerio del Trabajo lo ubica dentro de la categoría de auxilia-res de enfermería en las tablas sectoriales de salud.

En el sector público de hecho la gerencia de hospitales está a cargo demédicos; sin duda el país ha realizado importantes esfuerzos de forma-ción gerencial para tales posiciones; lastimosamente la frecuente rota-ción de personal directivo derivada de la permanente politización de de-signaciones ha impedido la continuidad de acciones.

El caso de una ONG de Cuenca es destacable por sus empeños de pro-fesionalizar la función directiva; un salario acorde con sus responsabili-dades y competencias es sin duda un factor contributivo para ello.


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N°28


ALES DE ADMINISTRADORES HOSPITALARIOS EN INSTITUCIONES


Institución

MINIMO LEGAL

MIN TRABAJO 117.18 43.93 161.11

MSP 77.37 399.07 476.44 288.45

HOSPITAL NO

LUCRATIVO QUITO 400.00 108.00 508.00 271.13

HOSPITAL NO

LUCRATIVO CUENCA 904.00 221.49 1,125.49 778.38

HOSPITAL

LUCRATIVO QUITO 405.00 165.03 570.03 393.83

Fuente: Acuerdo 0001 Ministerio Trabajo. Enero 2003 / Registros institucionales / documentos de pago


Sueldo

Básico o

Unificado

Otros Remunera-

ción Total

Ingresos

Mensuales

5.2.12 Compensación de personal en posiciones directivas en

instituciones seleccionadas de salud de Ecuador

La referencia previa a la insuficiente profesionalización directiva es-pecialmente en el Ministerio de Salud, se confirma al analizar el GráficoNº6 en la cual se observan diferencias absurdas entre directivos de ins-tituciones de nivel si no idéntico, sin duda comparables.

Si el Ministerio de Salud no respeta la necesidad de estructurar sóli-dos cuadros técnicos que, en función de políticas de Estado, aporten enla cotidiana construcción de nuevas condiciones para la salud en Ecua-dor, los postulados de reforma continuarán como hasta hora en el niveldeclarativo. Nuevamente un adecuado reconocimiento salarial que dis-crimine rendimiento y resultados, en el marco de una política de desa-rrollo institucional que privilegie méritos y destierre nocivas prácticasclientelistas es condición sine qua non para tal fin.

Es interesante constatar como en el IESS existe una configuración sa-larial mas acorde con las responsabilidades de puestos de dirección; lasituación probablemente derive de los esfuerzos institucionales por pre-parar las condiciones para la aplicación de la Ley de Seguridad Socialque ofrece valiosas perspectivas de reforma, de materializarse algunoselementos como desconcentración de competencias gerenciales, autono-mía de gestión hospitalaria, separación de funciones entre financiamien-to y provisión, fortalecimiento de la atención del primer nivel, entreotros.

Es de esperarse que se continúe en el proceso de profesionalizacióntécnico-directiva y que el escogitamiento de personal clave responda alas necesidades de una institución apremiada por demostrar cambios -perceptibles por sus clientes - en sus ejecutorias.




ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 6

ESTIMACIÓN DE REMUNERACIONES TOTALES E

INGRESOS MENSUALES POSICIONES DIRECTIVAS

MSP

Fuente: Acuerdo 0001 Ministerio Trabajo. Enero 2003 / Registros institucionales / documentos de pago


Reafirmando los comentarios efectuados el Gráfico Nº6 y la TablaNº29 permiten apreciar tratamientos diferenciales a posiciones directi-vas en el MSP y el IESS, que hablan claramente del grado de importan-cia que en una y otra se otorga a la profesionalización de la función di-rectiva.


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N°29


MENSUALES POSICIONES DIRECTIVAS

IESS

Dirección

Subdirección

Fefatura

Ingresos

Mensuales

Otros


ECUADOR 2003

TABLA N°30


MENSUALES MÉDICOS TRATANTES 10 4 HD Y DIRECTORES

MSP

Cargo

Ingresos

Mensuales

Otros


ECUADOR 2003

TABLA N°31


MENSUALES MÉDICOS TRATANTES 10 4 HD Y DIRECTORES GRADO 6

IESS

Cargo

GRADO 2 182.15 1,160.50 1,342.65 831.60

GRADO 4 232.41 1,457.49 1,689.90 1,046.86

GRADO 6 309.56 1,920.17 2,229.73 1,382.00

GRADO 8 455.66 2,804.88 3,260.54 2,022.55



Sueldo

Básico

Otros Remunera-

ción Total

Ingresos

Mensuales

Sueldo

Básico

MÉDICO TRATANTE 10 190.00 758.88 948.88 562.06

DIRECTOR HOSPITAL 102.00 567.78 669.78 408.14

DIRECTOR PROVINCIAL 102.00 567.78 669.78 408.14



Remunera-

ción Total

Sueldo

Básico

MÉDICO TRATANTE 10 206.40 1,278.32 1,484.72 874.50

GRADO 6 309.56 1,920.17 2,229.73 1,382.00



Remunera-

ción Total

5.3 Compensación de profesionales de salud

al interior de instituciones seleccionadas

de salud

Con el fin de ampliar la perspectiva de los salarios del sector salud enel país, se presentarán datos de remuneraciones totales de profesionalesde salud en instituciones representativas de salud a las que el estudio tu-vo acceso.

5.3.1 Ministerio de Salud

La información comparativa entre profesionales de salud del MSP sepresenta de manera desagregada en función de antigüedad diferencial,parámetro preponderante de valoración diferencial de remuneraciones.




ECUADOR 2003

TABLA N°32


PROFESIONALES DE SALUD DE MENOR ANTIGÜEDAD

MSP

MÉDICO

RESIDENTE

1

MÉDICO

TRATANTE 1

4 HD

SUELDO

BÁSICO 120.00 145.00 72.00 72.00 145.00 72.00

OTRAS 497.07 625.08 411.36 411.36 625.08 411.36

REMUNERACIÓN

TOTAL 617.07 770.08 483.36 483.36 770.08 483.36



ENFERMERA

1

6 HD

OBSTETRIZ

1

8 HD

ODONT.

1

4 HD

QF

1

8 HD


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 7


PROFESIONALES DE SALUD DE MEDIANA ANTIGÜEDAD

MSP



Se aprecia una revalorización general de remuneraciones, más acen-tuada para médicos tratantes, de 4 horas diarias, y odontólogos, comoconsecuencia de la aplicación de nuevas disposiciones en la Ley de Esca-lafón médico. Persisten, no obstante inequidades internas. Tómese tam-bién en cuenta las diferentes dedicaciones laborales de tiempo.

5.3.2 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N°33


PROFESIONALES DE SALUD DE MAYOR ANTIGÜEDAD

MSP

QF

3

4 Y 8

HD


ECUADOR 2003

TABLA N°34


PROFESIONALES DE SALUD DE MENOR ANTIGÜEDAD

IESS

Médico

Residente

5

SUELDO

BÁSICO 140.00 206.00 87.60 78.00 155.00 78.00

OTRAS 549.63 806.45 497.74 429.20 654.81 436.05

REMUNERACIÓN

TOTAL 689.63 1,012.45 585.34 507.20 809.81 514.05



Enfermera

Jefe 6 HD

Médico

Tratante 14

4 HD

Obstetriz

3

4 y 8 HD

Odont.

3

4 HD

SUELDO

BÁSICO 136.40 161.40 161.40 161.40 107.16 107.16

OTRAS 502.22 1051.40 1051.40 1051.40 729.71 643.04

REMUNERACIÓN

TOTAL 638.62 1212.80 1212.80 1212.80 836.87 750.20



Médico

Residente

1

Médico

Tratante

14

4 HD

Odont.

1

4 HD

QF 1

6 HD

Enfermera

Grado

Inicial

6 HD

Obstetriz

Grado

Inicial

6 HD

Evidente revalorización general, pero con similares consideracionesa las realizadas para el MSP. Se reafirma el tratamiento preferencial pa-ra médicos tratantes de 4 horas diarias.

Es importante anotar que en el IESS, las remuneraciones de médicosde tiempo completo, sin llegar a duplicar el valor de médicos de 4 H..D.,son comparativamente mucho mas altas que las del MSP.

5.3.3 SOLCA Quito y Manabí

Como se aprecia en el Gráfico Nº9 y en la Tabla Nº 36 en SOLCA, ins-titución privada con fin social que progresivamente ha ampliado su ra-dio de acción en el país, existe una política salarial mas homogénea, es-pecialmente en el Núcleo de Quito. Es posible, sin embargo, que tal po-lítica pueda ser un desestímulo para médicos, considerando la situaciónactual del mercado.




ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 8


PROFESIONALES DE SALUD DE MEDIANA ANTIGÜEDAD

MSP




ECUADOR 2003

TABLA N°35


PROFESIONALES DE SALUD DE MAYOR ANTIGÜEDAD

IESS

Médico

Residente

5

Médico

Tratante

14

4 HD

Odont.

14

4 HD

QF 14

6 HD

Enfermera

Grado 4

6 HD

Obstetriz

Grado 4

6 HD

SUELDO

BÁSICO 156.40 224.40 224.40 224.40 133.70 133.70

OTRAS 933.72 1369.09 1369.09 1369.09 851.78 765.11

REMUNERACIÓN

TOTAL 1090.12 1593.49 1593.49 1593.49 985.48 898.81

Fuente: Registros Insitucionales


Es menester insistir sobre la autonomía administrativa de los diferen-tes núcleos de SOLCA.

5.3.4 Institución sin fines de lucro de Quito


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N°36


PROFESIONALES DE SALUD SOLCA MANABÍ


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 9


PROFESIONALES DE SALUD

SOLCA QUITO


ECUADOR 2003

TABLA N°37


PROFESIONALES DE SALUD HOSPITAL NO LUCRATIVO QUITO



Médico 3

4 HD

Enfermera 2

6 HD

QF

8 HD

SUELDO BÁSICO 165.75 147.80 155.87

OTROS 718.36 536.51 550.87

REMUNERACIÓN TOTAL 884.11 684.31 706.74



SUELDO BÁSICO 228.70 331.46 195.73 200 195.53

OTROS 221.65 102.52 65.44 78.47 109.54

REMUNERACIÓN TOTAL 450.35 433.98 261.17 278.47 305.07



Médico

Residente

Médico

Tratante

8 HD

Médico

Tratante

4 HD

Enferme-

ra

Odont.

Planta

En general los ingresos siendo mas bajos, son mas homogéneos. Esimportante resaltar la naturaleza de servicio de esta ONG, de orienta-ción católica. Quienes en ella trabajan, en general, comparten y se com-prometen con su filosofía.

5.3.5 Visión comparativa general de remuneraciones de

salud en instituciones seleccionadas

La tabla siguiente permite una visión panorámica de las remuneracio-nes de personal de salud entre instituciones.

La perspectiva general reafirma las importantes diferencias salaria-les entre instituciones del sector.

Con las limitaciones derivadas de la heterogeneidad general de posi-ciones de trabajo dentro de las instituciones, el estudio obtuvo informa-ción promedial de estimaciones salariales (sin incluir salarios de posicio-nes directivas superiores, que distorsionarían el cálculo), cuya caracte-rización general puede apreciarse en el siguiente gráfico:



142A

NÁ

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ELA

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EL

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Quito

Solca

Manabi

Petro

Ecuador

Privado no

Lucrativo

Quito

Promedio


ECUADOR 2002

TABLA N°38

Cuadro Promedio de Remuneraciones Profesionales Salud Varias Instituciones

MÉDICO TRATANTE 893 1.701 1.141 1.214 814 1.093 1.909 839 918 401 348 1.025

MÉDICO RESIDENTE 651 950 775 482 597 335 550 450 599

ENFERMERA 518 910 939 657 761 684 531 583 196 394 278 587

ODONTÓLOGO 824 1.701 957 643 1.623 305 1.009

OBSTETRIZ 495 824 659

QF 522 1.701 707 977

NUTRICIONISTA 495 749 622

PSICÓLOGO CLÍNICO 495 835 282 537

AUXILIAR DE ENFERMERÍA 365 490 593 589 859 147 290 224 445

PROMEDIO PERSONAL SALUD 584 1,171 1,012 751 736 768 1.463 617 699 272 411 321 734

PERSONAL DE APOYO ADMINISTRATIVO 333 631 646 674 1.479 187 350 387 586

ADMINISTRATIVO PROFESIONAL 495 761 622 715 678 508 630

PROMEDIO PERSONAL

ADMINISTRATIVO 414 696 622 646 694 1.479 187 514 448 634

PERSONAL DE SERVICIO 336 493 480 593 589 588 230 250 193 417

PROMEDIO PERSONAL

SERVICIOS 336 493 480 593 589 588 230 250 193 417

PROMEDIO GENERAL 445 787 1.012 618 658 684 1.177 617 699 230 392 320 637



(a): Eventuales variaciones respecto de valores presentados en tablas anteriores se explica por que en esta tabla se han efectuado promedios generales de todas las clases de puestos.

MSP IESS MEF DMDQ Hospital

Militar

Hospital

Policia

Privado no

Lucrativo

Guayaquil

Privado no

Lucrativo

Cuenca

Las diferencias son evidentes y no admiten mayor comentario. Ad-viértase la estimación salarial promedio de trabajadores del sector saludy su distribución en las diversas instituciones.

5.4 Compensaciones de enfermeras y

profesores

Por la importancia de los sectores se presenta ahora una visión com-parativa de remuneraciones totales de enfermeras del IESS y el MSP yprofesores del Ministerio de Educación.

La situación sin duda es muy deficitaria para los Ministerios de Saludy Educación. El análisis posterior sobre el gasto social en Ecuador clari-ficará las restricciones económicas de uno y otro sector. El Estudio con-sidera, en todo caso, que una necesaria revalorización salarial, debe es-tar inequívocamente ligada a nuevos marcos regulatorios que relacioneningresos con resultados. En el caso de profesores es urgente la tarea deelevar su calidad de enseñanza/aprendizaje. Es también importante se-ñalar que en los últimos años y con el impulso de UNICEF se ha empren-dido en un vigoroso proceso de concientización social y valoración polí-tica de la educación que se espera produzca frutos en el corto y medianoplazo. Acciones semejantes son inaplazables para la salud.




ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 10

CUADRO PROMEDIO DE REMUNERACIONES PROFESIONALES SALUD

VARIAS INSTITUCIONES



5.5 Capacidad adquisitiva

Recalcando lo difícil de efectuar cuantificaciones precisas sobre capa-cidad adquisitiva de remuneraciones de hogares de personal de salud,y sobre similares bases metodológicas de las estimaciones realizadaspara el año 1999, el estudio efectuó aproximaciones sobre el tema quese presentan a continuación.

En primer lugar se relacionarán los ingresos estimados por hogar, se-gún puestos de trabajo, del MSP y el IESS, con el valor de la canastabásica a Marzo de 2003, comparándolos con la situación observada en1999.


ECUADOR

Razón Ingresos/

Canasta Básica

2003


ECUADOR 2003

TABLA N° 40

RAZÓN INGRESOS PERSONAL DE SALUD MSP E IESS /

VALOR DE LA CANASTA BÁSICA

1999-2003

Profesor 1era.

Categoria MEC

Enfermera

Menor

Antigüedad MSP

Enfermera Menor

Antigüedad IESS


ECUADOR 2003

TABLA N° 39

REMUNERACIONES TOTALES ENFERMERAS MSP / IESS Y PROFE-

SORES MEC

Profesor 5ta.

Categoria

MEC

Enfermera

Antigüedad

Media MSP

Enfermera

Antigüedad

Media IESS

Profesor 10ma.

Categoria

MEC

Enfermera

Mayor

Antigüedad MSP

Enfermera

Mayor

Antigüedad IESS

SUELDO BÁSICO 72.00 107.16 40.00

OTROS 411.36 729.71 174.75

TOTAL 483.36 836.87 214.75

SUELDO BÁSICO 72.00 107.16 40.00

OTROS 411.36 729.71 174.75

TOTAL 483.36 836.87 214.75

SUELDO BÁSICO 87.60 133.70 94.32

OTROS 497.74 851.78 303.10

TOTAL 585.34 985.48 397.42



Razón Ingresos/

Canasta Básica

1999

PERSONAL SERVICIOS MSP 1.18 1.46

PERSONAL SERVICIOS IESS 1.33 2.16

APOYO ADMINISTRATIVO MSP 1.24 1.41

APOYO ADMINISTRATIVO IESS 1.65 2.40

TECNÓLOGO MÉDICO MSP 1.59 2.05

TECNÓLOGO MÉDICO IESS 1.69 3.55

MÉDICO RESIDENTE MSP 1.28 1.97

MÉDICO RESIDENTE IESS 1.32 2.03

ENFERMERA MSP 1.66 2.05

ENFERMERA IESS 2.53 3.55

MÉDICO TRATANTE MSP 2.46 2.29

MÉDICO TRATANTE IESS 2.68 3.60

Fuente: Registros Institucionales / INEC


Como se observa, existe una indudable recuperación de la capacidadadquisitiva, en relación a 1999, en todos los puestos de trabajo de las dosinstituciones, aunque ciertamente en mayor grado en el IESS. Noobstante, la capacidad de compra de la canasta básica en algunos casos,se sitúa prácticamente en límites de alcanzarla, con un márgen muypequeño para adquisiciones adicionales. En el otro extremo los casos demayor disponibilidad puede alcanzar el equivalente de 3.5 veces el costode la canasta.

Continuando con el esfuerzo de dimensionar la capacidad adquisiti-va de los hogares de trabajadores de salud del MSP y el IESS, se hará larevisión desagregada de diversos puestos de trabajo; la metodología essemejante a la establecida para el análisis en 1999.




ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 11

RAZÓN INGRESOS PERSONAL DE SALUD MSP E IESS /


1999-2003

Fuente: Registros Institucionales / INEC



ECUADOR 2003

TABLA N° 41


DE HOGARES DE PERSONAL AUXILIAR Y DE APOYO

MSP/IESS

RUBRO MSP IESS


514.74 763.29


AHORRO - DESAHORRO (-) -13.3 235.25

(a) Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar. 25% descuentos sobre remuneraciones totales




ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N° 42


DE PERSONAL DE APOYO ADMINISTRATIVO MSP/IESS

RUBRO MSP IESS


499.52 847.08


AHORRO – DESAHORRO (-) -147.95 199.61





ECUADOR 2003

TABLA N° 43

ESTIMACIÓN DE CAPACIDAD ADQUISITIVA DE HOGARES DE

TECNÓLOGOS MÉDICOS MSP/IESS

RUBRO MSP IESS


707.16 959.23







ECUADOR 2003

TABLA N° 44

ESTIMACIÓN DE CAPACIDAD ADQUISITIVA DE HOGARES DE

TECNÓLOGOS MÉDICOS MSP/IESS

RUBRO MSP IESS

INGRESOS MENSUALES(a)

694.21 718.44



(a)Ingreso por trabajador por 1.5 perceptores de hogar. 25% descuentos sobre remuneraciones totales




ECUADOR 2003

TABLA N° 45


DE ENFERMERAS MSP/IESS

RUBRO MSP IESS


725.04 1,255.30






No obstante las limitaciones de las premisas adoptadas por el estudio,sobre ubicación diferencial en quintiles y la existencia de 2 perceptorespor hogar, especialmente, es posible advertir una tendencia mayoritariade recuperación del valor adquisitivo, aunque en diverso grado, entreposiciones de trabajo e instituciones, siempre en favor del IESS, con laexcepción del personal de servicios y apoyo administrativo del Ministeriode Salud. En el primer caso está pendiente el cumplimiento de compro-misos económicos gubernamentales por cancelar valores adeudados y enel segundo existe también un compromiso por otorgarles beneficiosderivados de la reciente unificación de puestos públicos, con reval-orización de salarios básicos y beneficios conexos.

Para completar la visión general se presentarán ahora las estima-ciones para el sector privado con y sin fines de lucro.




ECUADOR 2003

TABLA N° 46

ESTIMACIÓN DE CAPACIDAD ADQUISITIVA DE HOGARES DE MÉDICOS

TRATANTES MSP/IESS

RUBRO MSP IESS


808.58 1,273.43







ECUADOR 2003

TABLA N° 47


DE HOGARES DE PERSONAL DE APOYO Y SERVICIOS

DE HOSPITALES LUCRATIVOS Y NO LUCRATIVOS

Rubro


294.21 336.06


AHORRO – DESAHORRO (-) (- 233.82) 13.69


Fuente: Registros institucionales y documentos de pago


Clínica

Privada

Lucrativa

Hospital

Privado no

Lucrativo


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N° 48


DE HOGARES DE AUXILIARES DE ENFERMERÍA


RUBRO


425.88 435.24

GASTOS PROMEDIO 1er. QUINTIL URBANO 528.04 528.04

AHORRO – DESAHORRO (-) (188.72) (139.73)




Hospital

Privado no

Lucrativo

Clínica

Privada

Lucrativa


ECUADOR 2003

TABLA N° 49


DE HOGARES DE PERSONAL DE APOYO ADMINISTRATIVO


RUBRO


486.06 456.04

GASTOS PROMEDIO 2do. QUINTIL URBANO 647.47 647.47

AHORRO – DESAHORRO (-) (-161.41) -191.43




Hospital

Privado no

Lucrativo

Clínica

Privada

Lucrativa


ECUADOR 2003

TABLA N° 50


DE HOGARES DE TECNÓLOGOS MÉDICOS


RUBRO


514.80 507.65


AHORRO – DESAHORRO (-) -132.67 -139.82

(a)Ingreso por trabajador por 2 perceptores de hogar. 25% descuentos sobre remuneraciones totales



Clínica

Privada

Lucrativa

Hospital

Privado no

Lucrativo

A diferencia de lo observado en el IESS y MSP, la tendencia generalen el sector privado, en cambio, es de insuficiencia de ingresos enrelación con los gastos mensuales promedio. En el caso de médicos resi-dentes, sin embargo, debe tenerse en cuenta la existencia de ingresos adi-cionales a sus remuneraciones y, en otros puestos de trabajo, el desem-peño en mas de una institución para “redondear” ingresos. En todo casola segura estrategia que adoptarán los hogares será priorizar el gastorestringiendo egresos por otros conceptos.

La relación ingresos de hogar con valor de canasta básica confirma latendencia señalada:




ECUADOR 2003

TABLA N° 51


DE HOGARES DE ENFERMERAS


RUBRO


320.27 457.53


AHORRO – DESAHORRO (-) -327.21 -201.93




Clínica

Privada

Lucrativa

Hospital

Privado no

Lucrativo


ECUADOR 2003

TABLA N° 52


DE HOGARES DE MEDICOS RESIDENTES


RUBRO


529.15 686.22


AHORRO – DESAHORRO (-) -118.32 38.75

(a) Ingreso por trabajador por 1.5 perceptores de hogar. 25% descuentos sobre remuneraciones totales



Clínica

Privada

Lucrativa

Hospital

Privado no

Lucrativo

5.6 Compensaciones no salariales

El cuadro siguiente permite apreciar las características entre institu-ciones de salud. Con fines comparativos se han incluido al Ministerio deEconomía y Finanzas y a Petroecuador, instituciones de las áreaseconómica y petrolera, respectivamente, que tienen también personal desalud.

Nuevamente son evidentes las notables desigualdades entre institu-ciones, que eximen de mayores comentarios. No obstante ello, el estudioes reiterativo en insistir que acortar distancias entre unas y otras en elsector público – hecho, en principio, deseable – no debería sustentarse enla sola consideración de disminuir inequidades, sino, fundamentalmente,en la capacidad institucional y de sus trabajadores, de mejorar la aten-ción de sus respectivos clientes; en el caso de salud obtener logros obje-tivos de mejoramiento de su situación: atención con calidez y calidad.


ECUADOR

Costo

Canasta

Básica


ECUADOR 2003

TABLA N° 53

RAZÓN INGRESOS PERSONAL DE SALUD

INSTITUCIONES CON Y SIN FINES DE LUCRO /


2002

PERSONAL SERVICIOS LUCRATIVO 294.21 353.24 0.83

PERSONAL SERVICIOS NO LUCRATIVO 336.06 353.24 0.95

APOYO ADMINISTRATIVO LUCRATIVO 486.06 353.24 1.38

APOYO ADMINISTRATIVO NO LUCRATIVO 456.04 353.24 1.29

AUXILIAR DE ENFERMERÍA LUCRATIVO 425.88 353.24 1.21

AUXILIAR DE ENFERMERÍA NO LUCRATIVO 435.24 353.24 1.23

TECNÓLOGO MÉDICO LUCRATIVO 514.80 353.24 1.46

TECNÓLOGO MÉDICO NO LUCRATIVO 507.65 353.24 1.44

MÉDICO RESIDENTE LUCRATIVO 529.15 353.24 1.50

MÉDICO RESIDENTE NO LUCRATIVO 686.22 353.24 1.94

ENFERMERA LUCRATIVO 457.53 353.24 1.30

ENFERMERA NO LUCRATIVO 445.55 353.24 1.26

Fuente: Registros institucionales y documentos de pago.


Ingresos

Mes

Razón Ingre-

sos /Canasta

Básica



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DISPOSIC. LEY

2 HORAS DE

LEY

EN PROCESO

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NO

NO

NO

DÍA DEL CUM-

PLEAÑOS

2 HORAS DE LEY

APORTE 30 REMUNERACIONES MAS

DISPOSIC. LEY

NO

USD 40

USD 16

NO

DÍA DEL TRABAJADOR DE LA SALUD

10 AÑOS: USD 1.60

20 AÑOS: USD 2.00

25 AÑOS: USD 2.80

30 AÑOS: USD 3.20

35 AÑOS: USD 4.00

8 DÍAS DE PERMISO POR CALAMIDAD

DOMÉSTICA

3 HORAS DIARIAS ESTUDIOS

CUALQUIER NIVEL

1 MES PARA PREPARACIÓN DE TESIS

SI

SI

USD 200

USD 20

NO

DÍA DEL CUMPLEAÑOS

NO

1 DÍA POR CAMBIO DE DOMICILIO

5 DÍAS POR MATRIMONIO

5 Ó 3 DÍAS POR

FALLECIMIENTO FAMILIARES.

NO

PATRONAL ESPECIAL FINANCIADO POR PARTES IGUALES

EMPRESA Y TRABAJADOR

APORTE 30 REMUNERACIONES MAS DISPOSIC. LEY

SI

ASIGNACIÓN SEMEJANTE A SEPARACIÓN VOLUNTARIA

USD 120

MEJOR TRABAJADORES AÑO: PLACA, BOTÓN DE ORO 3G.

4 DÍAS VACACIONES PAGADAS Y 1000 DÓLARES

POR ACTOS HEROICOS: DOBLE DEL ANTERIOR

DÍA DE PETROECUADOR Y DEL TRABAJADOR PETROLERO

10 AÑOS: PLACA

15AÑOS: ANILLO ORO 18K,10G.

20 AÑOS: ANILLO ORO 18K,15G.

25 AÑOS: ANILLO ORO 18K,20G.

3 DÍAS FALLECIMIENTO FAMILIARES, 5 DÍAS POR MATRIMO-

NIO TIEMPO VARIABLE POR SINIESTRO DE VIVIENDA, EMER-

GENCIAS FAMILIARES, ATENCIÓN MÉDICA O REQUERIMIEN-

TOS JUDICIALES

HASTA 2 HORAS ESTUDIOS O DOCENCIA A NIVEL

SUPERIOR

USD120 MÁS DISPO-

SICIONES DE LEY

SI

USD 40

USD 20 – 40

NO

3 DÍAS PARA PASEO

ANUAL

NO

5 DÍAS POR

MATRIMONIO

NO

JUBILACIÓN

PRÉSTAMOS

INSTITUCIONALES

AYUDA POR FALLECIMIENTO

TRABAJADOR

AYUDA POR FALLECIMIENTO FAMI-

LIARES DIRECTOS TRABAJADOR

ESTÍMULOS ESPECIALES

VACACIONES ESPECIALES

ESTÍMULOS GENERALES

PERMISOS VARIOS

CONCEPTOS

PERMISOS POR ESTUDIOS O DO-

CENCIA NO DIRECTAMENTE RELA-

CIONADOS CON TRABAJO

MSP MEF MSP IESS Petroecuador Clínica

Privada

MSP


ECUADOR 2003

TABLA N° 54

Compensación no Salariales Directas de Personal de Salud

Beneficios LSCCA Contratos Colectivos

153V

ALO

RAC

IÓN

ECO

NÓ

MIC

AD

ELA

CO

MPEN

SAC

IÓN

DE

LOS

RECU

RSOS.H

UM

AN

OS

DE

SALU

DEN

EC

UA

DO

R

NO

NO

NO (A)

NO

NO

SI (C)

NO

NO

USD 7.60 POR EL DÍA DEL

TRABAJADOR DE SALUD

TRABAJADORAS SOCIALES

NO

NO

VALOR UNITARIO POR CADA

TRABAJADOR

PRESTAMOS QUIROGRAFARIOS ES-

PECIALES

PARA EL 10% DE HIJOS DE TRABAJADORES QUE CURSEN

PRIMARIA Y SECUNDARIA ($ 150 Y 200 ANUALES RES-

PECTIVAMENTE)

SI, HASTA POR UN VALOR DE USD 2500

PERMISOS Y APORTES PARA ORG. Y TRABAJADORES

MOVILIZACIONES

TRANSPORTE AÉREO O TERRESTRE, ESTADÍA Y ALIMENTA-

CIÓN A FAMILIARES DEPENDIENTES DEL TRABAJADOR 2 VE-

CES AL AÑO PARA VISITAS

NO

NO

US130 Y US 250

ANIVERSARIO DE CO-

MITÉ DE EMPRESA Y

PASEO ANUAL. VALO-

RES POR DOS AÑOS

NO

BECAS

DEFENSA POR ACCIONES

JUDICIALES

ASIGNACIONES ECONÓMICAS A

ORGANIZACIONES DE

TRABAJADORES

OTROS

MSP MEF MSP IESS Petroecuador Clínica

Privada

MSP


ECUADOR 2003

TABLA N° 54

Compensación no Salariales Directas de Personal de Salud

Beneficios LSCCA Contratos Colectivos

Capítulo 6

Compensaciones e indicadores de gasto72

social y salud en Ecuador

Para contextualizar la incidencia de las compensaciones de recursoshumanos en salud en Ecuador se presentará un conjunto de datos e indi-cadores referidos a gasto social, en el marco general de egresos del pre-supuesto general del estado.

Una perspectiva histórica reciente de los egresos globales del gobier-no, permite apreciar como el componente de mayor incremento es el deservicio de la deuda “.. componente que mas se incrementó en el gastofiscal...... de 1735 millones a 2226 millones entre 2001 y 2002“73, en tantoque el de inversión social es menos acentuado.

El gráfico siguiente presenta la incidencia general de remuneraciones

155COMPENSACIONES E INDICADORES DE GASTO SOCIAL

Y SALUD EN ECUADOR


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 12

ECUADOR

EGRESOS DEL GOBIERNO EN MILLONES DE DÓLARES

2000-2002

Fuente: ILDIS, Análisis de Coyuntura Económica, 2002


sobre el PIB y Gasto Fiscal:

Como puede apreciarse, en 2001 y 2002, se produjo una recuperación

de remuneraciones, con relación a 1998 y 1999, cuando cayeron signi-ficativamente, en el marco de la conocida crisis económico política quedeterminó la terminación brusca del mandato del entonces Presidente dela República.

En el Presupuesto del año 2003 el servicio de la deuda se incrementaporcentualmente a 35.9 del gasto fiscal y el rubro salarios a 37%.

De todo modos, y como denominador común de análisis los incre-mentos registrados deben cotejarse con el incremento general de costosde vida que se traduce, por ejemplo en el incremento de la canasta bási-ca de US 218.19 a 353.24 entre 1999 y 2002. No hay que olvidar lavariación que el INEC efectuó a partir de Agosto de 2000 cuando serebajo el número promedio de miembros de familia de 5 a 4 lo que even-tualmente contribuyó a establecer una aparente recuperación de lacapacidad adquisitiva familiar.


ECUADOR

72 Terminología utilizada convencionalmente pero que en opinión del estudio debería sustituirse por “in-versión” social.

73 Análisis de Coyuntura Económica. Ecuador ILDIS 2002


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 13

ECUADOR

REMUNERACIONES DEL SECTOR PÚBLICO EN MILLONES DE

DÓLARES EN RELACIÓN AL PIB Y AL GASTO FISCAL

1992 - 2002

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

MILLONES USD 888 1.012 1.228 1.426 1.482 1.542 1.691 991 761 1.169 1.824

PORCENTAJE PIB 7,1% 6,7% 6,6% 7,1% 7,0% 6,5% 7,3% 5,9% 4,8% 5,6% 8,7%

PORCENTAJE EGRESOS 26,8% 29,3% 31,1% 39,8% 28,4% 29,5% 32,9% 23,8% 19,6% 23,7% 32,3%

Fuente: ILDIS, Análisis de Coyuntura Económica, 2002


El análisis cuantitativo de salarios en el sector público, por otro lado,debe tener en cuenta la calidad del personal público y sus ejecutorias,propendiendo a mejorar sus prestaciones en el ámbito que les corre-sponde. Los futuros gobiernos – y la sociedad en su conjunto – debencomprometerse seriamente con desterrar prácticas de clientelismo ypolitización del empleo público, condición indispensable para fortaleceruna nueva y sólida institucionalidad de real servicio ciudadano.

6.1 El gasto social en Ecuador

Conviene ahora revisar los niveles de gasto social y salud en el País.

En el presupuesto 2003 se registra una reducción porcentual deEducación. La participación de Bienestar Social se eleva, por influenciade la inclusión del bono de solidaridad (US 11 mensuales que se entregaa cerca de 1 millón de personas), en tanto Salud mantiene una tendenciade alrededor de 20% .

Resulta interesante, en este punto, comparar los niveles de inversiónsocial en Ecuador con el resto de países de América Latina.


Y SALUD EN ECUADOR


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 14

ECUADOR

ECUADOR: GASTO SOCIAL 1995-2001

VALORES CONSTANTES 2000

Fuente: UNICEF 2003


La situación evidentemente es muy deficitaria.

6.2 La perspectiva económica del Ministerio de

Salud

El cuadro y gráfico siguientes presentan el presupuesto del Ministeriode Salud, en valores reales y porcentuales, sobre el Presupuesto Generaldel Estado, así como la tendencia de gasto público en salud, con relaciónal PIB. Como se aprecia, el Ministerio de Salud mantiene una tendenciamas bien estacionaria, sin llegar promedialmente siquiera al 5% delgasto fiscal en casi diez años, lo que se confirma con la curva en relaciónal PIB.


ECUADOR


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 15

ECUADOR

INVERSIÓN SOCIAL PER CAPITA EN AMÉRICA LATINA

1997

Fuente: UNICEF 2003


Un análisis mas actualizado, correspondiente a 2002 y el presupuestopara 2003 muestra un incremento presupuestado del gasto social (serámenester evaluar al fin del año si tal presupuesto se ejecutó o no en sutotalidad), con una reducción porcentual del rubro de salarios, de 56 a52%.


Y SALUD EN ECUADOR

Años


ECUADOR 2003

TABLA N° 55

ECUADOR

PRESUPUESTO GENERAL DEL ESTADO Y DEL MSP 1995 - 2002


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 16

ECUADOR

GASTO PÚBLICO EN SALUD EN RELACIÓN AL PIB

1995 - 2002

1995 3,147 4,308 201 4.7%

1996 3,348 4,451 230 5.2%

1997 3,393 5,290 191 3.6%

1998 3,216 4,385 207 4.7%

1999 2,741 3,960 169 4.3%

2000 3,111 4,035 147 3.6%

2001 3,823 5,489 189 3.4%

2002 4,205 5,408 251 4.6%

(a) Monto total público destinado a salud y desarrollo comunal

(b) En relación a los egresos del PGE

Fuente: www.bce.fin.ec


Ingresos

Corrientes y

de Capital

Salud y

Desarrollo

Comunal (a)

Salud y

Desarrollo

Comunal (b)

Egresos

Fuente: www.bce.fin.ec


6.3 El peso de los salarios en el Ministerio

de salud y el IESS

Siendo evidente la reducción de los montos reales para los pre-supuestos de salud en el MSP y el IESS, entre los años 1995 y 2002(tómese en cuenta la influencia de la dolarización realizada en Enero delaño 2.000 con un último valor de cambio de 1 US x 25.000 sucres) losaños 2001 y, muy especialmente, el año 2002 muestra una incrementosustancial de recursos para el rubro de personal, que se refleja en su ele-


ECUADOR


ECUADOR 2003

TABLA N° 56

ECUADOR

GASTO SOCIAL DISTRIBUCIÓN POR RUBROS

2002-2003(a)


ECUADOR 2003

GRÁFICO N° 17

ECUADOR

SALARIOS Y PRESUPUESTOS INSTITUCIONALES DEL MSP Y EL IESS

1995 - 2002

2003 2002

TOTAL (MILLONES USD) 733 370 10 541 52 1.706 1.465

ESTRUCTURA

GASTOS DE

PERSONAL (%) 85 61 49 3 14 52 56

GASTOS CORRIENTES 4 16 39 2 4 6 5

TRANSFERENCIAS

CORRIENTES 2 1 9 83 - 28 18

GASTOS DE INVERSIÓN 9 22 3 12 82 15 21

(a) pro forma presupuestaria

Fuente: UNICEF 2003


TotalViviendaBien.

Soc.

TrabajoSaludEducaciónDestino del Gasto

Fuente: MEF, Banco Central del Ecuador


vación porcentual respecto del total que ciertamente se justifica tratán-dose de “servicios de personas a personas” al igual que en educación.

Las desigualdades salariales entre sectoresComo es la característica de la sociedad ecuatoriana (en la que un...

% concentra un ... del ingreso, en tanto en el extremo opuesto, un %sobrevive con un exiguo % ) la distribución de salarios en el sector públi-co mantiene semejante tendencia, como puede evidenciarse en el sigu-iente cuadro:

Las diferencias son obvias y ciertamente muy considerables; es evi-dente que, en el caso del Ministerio de Economía, el manejo institucionalde las finanzas públicas otorga a sus funcionarios – con el aval de lasautoridades de turno - una oportunidad permanente para mejorar susingresos; adviértase como en el presupuesto del año 2003 se prevé unareducción de personal que desembocaría en una duplicación promedialde salarios por empleado, respecto del año 2002 que ya de por si es alto.En el resto de sectores analizados, a mucha distancia del MEF, se hanprevisto incrementos menores – en realidad resultantes de acuerdosestablecidos en el año anterior, especialmente, con la circunstancia denuevos ingresos en salud y educación. Vale la pena recordar, en todocaso, que está en vigencia el Decreto Ejecutivo74 de “Normas de restric-ción del gasto publico que expresa textualmente : “ ... Prohíbese todoaumento de remuneraciones y sueldos en los presupuestos de las enti-dades del sector público para el ejercicio económico del año 2003, enconsecuencia no se incrementará la masa salarial”.


Y SALUD EN ECUADOR

Sector


ECUADOR 2003

TABLA N° 57

ECUADOR

GASTOS EN PERSONAL POR SECTOR

2002 – 2003(a)

2002

FINANZAS 12.754.746 893 14.283 1.190

DEFENSA NACIONAL 339.510.580 56.517 6.007 501

SALUD 183.351.473 33.686 5.443 454

EDUCACIÓN 606.527.649 130.994 4.630 386

2003

FINANZAS 16.822.193 565 29.774 2.481

DEFENSA NACIONAL 407.705.959 56.581 7.206 600

SALUD 226.954.356 35.112 6.464 539

EDUCACIÓN 623.039.146 131.001 4.756 396

(a) Pro forma Presupuestaria

Fuente: UNICEF 2003


Masa

Salarial

Promedio por

Servidor Año

Promedio por

Servidor Mes

Personal

74 Art. 8 Decreto Ejecutivo No. 44. Registro Oficial No.11 de 30 de Enero del 2003.

Capítulo 7

Los Recursos Humanos de Salud en

Ecuador en Perspectiva

El estudio realizado por FESALUD sobre Flexibilización Laboralanotaba textualmente: “ .... Nos parece que, para el caso ecuatoriano,el establecimiento de condiciones retributivas laborales -duración y val-oración de jornadas de trabajo y/o prestación de servicios- debería dis-criminar niveles de reconocimiento directamente proporcionales a lacontribución al mejoramiento objetivo de la atención de salud de lapoblación. Su dimensionamiento debería estar sustentado en disponibil-idades económicas nacionales que partan de una revalorización políticade la salud. Su desarrollo operativo, en consecuencia, sólo será posibleen el marco de un Sistema Nacional de Salud “.sustentado en nuevasnormativas que superen el marco legal crítico e inflexible de las rela-ciones laborales en el Ecuador, ampliamente desarrollado por nosotrosen dicho estudio.

Con este antecedente y en cumplimiento del mandato constitucionalque dispone el establecimiento de un Sistema Nacional de Salud, seaprobó75 en Ecuador la “Ley del Sistema Nacional de Salud” cuyo obje-tivo es “ establecer los principios y normas generales para la organi-zación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que regirán entodo el territorio nacional “.

El capítulo IV “ De los Recursos Humanos ” de la Ley, dispone “ Enel ámbito público, desarrollará la carrera sanitaria considerando losaspectos de calidad del empleo, régimen laboral y salarial, productivi-dad del trabajo, calidad de los servicios, gobernabilidad, gestión de per-sonal e incentivos basados en evaluación de desempeño, ubicacióngeográfica y manejo de riesgos”. Señala también que el MSP deberá pro-poner a las entidades formadoras “ la política y el plan nacional para eldesarrollo integral de los recursos humanos en salud... “ , así comoimpulsar procesos de “certificación y recertificación para la actual-ización del ejercicio profesional”.

163LOS RECURSOS HUMANOS DE SALUD EN ECUADOR EN PERSPECTIVA

75 Registro oficial No. 670 de 25 de Septiembre de 2002

A juicio del estudio, el problema de poner en práctica las disposi-ciones en materia de recursos humanos radica en la existencia de nor-mativas jurídicas – no tocadas por la Ley - que se contraponen con suspostulados, como se ha demostrado de la revisión jurídica efectuada,con enraizadas normativas jurídicas inmodificables desde hace décadasque distorsionan, entraban y dificultan severamente una adecuadagestión del “ talento humano “ determinando culturas organizacionalesque, en general, privilegian un accionar institucional poco atento a sat-isfacer las aspiraciones y necesidades de la población.

Al soslayar este determinante aspecto, en nuestra opinión, la recienteexpedición de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud que con-stituía una estrategia fundamental como parte del proceso de reformadel sector, no crea las condiciones necesarias para formular una moder-na carrera sanitaria. A la finalización del presente estudio y como partede las estrategias de cambio de la nueva administración gubernamentalse preparan reformas a dicha ley abriéndose la opción de llenar vacíosque no pueden ser abordados a través de reglamentos.


ECUADOR

Capítulo 8

Conclusiones y

Recomendaciones

El estudio reafirma criterios expuestos en un estudio precedente en elsentido que obsoletas y burocráticas concepciones de “administración depersonal”, consagradas a través de leyes y culturas organizacionalesprofundamente enraizadas en las instituciones de salud en Ecuador,particularmente públicas, constituyen serias limitaciones para que lacompensación de sus recursos humanos se constituyan en instrumentoscontributivos al logro de sus fines superiores, de mejoramiento decalidez y calidad de la atención. Este es un condicionante de fondo de lasituación encontrada.

La administración salarial de los RHUS en Ecuador en institucionespúblicas de salud comprende variedad de regímenes de empleo y multi-plicidad de conceptos, con numerosas variaciones cuali cuantitativas ydistintas denominaciones de puestos similares de trabajo, dentro y entreinstituciones, que la entraba y complejiza.

En el sector público, especialmente el Ministerio de Salud, las deter-minaciones salariales, en general, se desencadenan por demandas degrupos de trabajadores, con frecuencia influenciados por conquistasobtenidas por otros grupos. La aplicación relativamente reciente deleyes y sistemas escalafonarios proporciona elementos para revisionesperiódicas de salarios, aunque se dan periódicas negociaciones por val-orizaciones de factores básicos. Los trabajadores protegidos por con-tratos colectivos negocian su salario cada dos años. En general, en lasorganizaciones del sector privado no lucrativo, existen revisionesanuales de remuneraciones.

Siempre en el sector público (incluido el IESS) el criterio determi-nante para la promoción salarial es la antigüedad, existiendo notablesvariaciones en las instituciones para su valoración. Otros aspectos quese toman en cuenta tienen relación con parámetros poco relacionadoscon la productividad institucional, como asistencia a eventos de capac-itación, de muy diverso ámbito y naturaleza o “evaluaciones” procedi-mentales sin relación con el logro de resultados de mejoramiento de laatención a usuarios de los servicios.


Frente al notable deterioro de la situación salarial general en el país,en 1999 y 2000, años de intensa crisis - que conllevó la desestabilizacióndel gobierno electo en 1998 – el gobierno que lo sucedió, al culminar superíodo el año 2002, aprobó importantes elevaciones para el sectorpúblico. Tales aumentos, sin embargo, han tenido como contraparte laelevación de la canasta básica de US 218.19, en Diciembre/99 a US353.24, en Diciembre de 2002 y una inflación acumulada de 122.8 en elmismo período.

En línea con la desigualdad que caracteriza a la sociedad ecuatoriana(en la que el 10% más rico percibió mas del 40% del ingreso, mientras el10% más pobre obtuvo solamente el 1%76 la distribución de salarios enel sector salud mantiene similar tendencia.

Efectivamente, instituciones públicas “económico-productivas” oautónomas presentadas, a manera demostrativa por el estudio(Petroecuador y Ministerio de Economía y Finanzas) reconocen salariosmuy por encima de la media a sus trabajadores, entre ellos personal desalud.

El IESS alcanza mejores niveles de remuneración entre institucionesdel sector, probablemente como resultado/requisito de acciones inicialesde reforma derivadas de la nueva Ley de Seguridad Social y de mejoresfuentes de financiamiento resultantes también de la aplicación de la ley.

Los núcleos de SOLCA Quito y Manabí, abordados en el estudio, pre-sentan también aceptables niveles remunerativos, sin diferenciasextremas entre funcionarios. No obstante las bondades generales dedicha política, parecería que pueden generarse condiciones desestimu-lantes para personal médico. El financiamiento seguro con que cuentaSOLCA, producto de impuestos derivados de transacciones financiero-bancarias, le proporciona una base sólida de financiamiento, hecho alque se suma una tinosa política de optimización de beneficios para supersonal, con la observación señalada, a propósito de los médicos.

Pese a que por limitaciones de información no se pudo explorar enprofundidad las características salariales de instituciones de saluddependientes de la Policía y Fuerzas Armadas es evidente el tratamien-to diferencial que se otorga a personal con grado policial o militar (unifi-cado desde hace pocos años) con personal civil de similares funciones.

Los empleados con relación de dependencia de instituciones privadaslucrativas registran los salarios mas bajos del sector, no obstante de quese enmarcan en el cumplimiento de la ley, situándose, casi siempre sobrelos valores mínimos establecidos en las respectivas tablas salariales sec-toriales aprobadas año a año por el Ministerio del Trabajo.

En las instituciones no lucrativas estudiadas, de Quito, Guayaquil yCuenca, las remuneraciones de empleados dependientes se ubican porencima del sector privado lucrativo pero por debajo del sector público.En estas organizaciones, pero también en instancias desconcentradas delMSP, en cambio, se exploran y desarrollan innovadoras experiencias de


ECUADOR

76 SIISE y Encuestas de Condiciones de Vida 1998 y 1999

trabajo por producto con profesionales y técnicos que parecen generarbeneficios mutuos y que podrían constituirse en referentes para ensayarnuevos marcos de relación laboral sustentados en productividad y resul-tados.

Los reportes de remuneraciones con esta modalidad permiten apre-ciar un amplio rango de posibilidades comparables con las situacionesdescritas de médicos institucionales; sin duda en términos del profesion-al la vinculación escalafonaria le resultará mas conveniente; la duda essi tal conveniencia se extenderá o no al usuario o si por el contrario lavinculación del pago a la atención asegurará mejor calidad y mayor ded-icación. Es posible que una solución intermedia, que otorgue beneficiosbásicos al profesional pero a la vez condicione pagos a resultadosobtenidos salde la duda en beneficio del usuario.

En cualquier caso es importante adoptar esquemas regulatorios que,por un lado, eviten la precarización de la práctica médica y por otro ase-guren procesos de auditoría permanentes que garanticen calidad en laatención.

La comparación entre profesionales deja ver una clara ventaja paramédicos tratantes de cuatro horas diarias de labor, en institucionesdonde se aplica la ley de escalafón médico, con sus recientes reformas.En función de un resquicio jurídico de vieja data, los odontólogos hanlogrado equiparar sus remuneraciones con las de los médicos obtenien-do importante mejoras. El IESS ha equiparado salarios también aquímico-farmacéuticos quedando la duda de la sustentación técnica dedicha decisión por responsabilidades y requisitos de formación diferen-ciales.

Las enfermeras constituyen un grupo profesional que, en general,presentan salarios mas bajos que el resto de profesionales a pesar de susinnegables potencialidades e importante valor agregado en funciones decuidado directo de pacientes, prevención de enfermedad/promoción desalud y gestión de servicios de salud.

En el Ministerio de Salud la valoración de profesionales en funcióntécnico-directiva es poco estimulante y discriminatoria en comparacióncon los médicos tratantes lo que demuestra el poco interés institucionalpor profesionalizar la función directiva en el Ministerio de Salud, prop-iciando mas bien una permanente politización y obligada rotación queatenta contra su desarrollo institucional. También resulta discriminato-rio el trato que la ley de escalafón médica otorga a médicos de tiempocompleto en función administrativa.

En el IESS existe una configuración salarial mas acorde con lasresponsabilidades de puestos de dirección; la situación probablementederive de los esfuerzos institucionales por preparar las condiciones parala aplicación de la Ley de Seguridad Social que ofrece valiosas perspec-tivas de reforma, de materializarse algunos elementos como desconcen-tración de competencias gerenciales, autonomía de gestión hospitalaria,separación de funciones entre financiamiento y provisión, fortalecimien-to de la atención del primer nivel, entre otros.


Pese a que tampoco se logró conocer en detalle la situación salarial enel Municipio del Distrito Metropolitano de Quito – por limitaciones delestudio - los datos obtenidos resultan de interés, en tanto correspondena una institución con importantes antecedentes de presencia asistencialde salud en la capital de la República que en los últimos años procuramodernizar su gestión en el marco de tendencias contemporáneas porimpulsar la descentralización de la salud, entre otras competencias. Coneste horizonte y perspectivas una evaluación de las capacidades degestión de municipios de distinta complejidad sería una contribuciónpara procesos que se anticipan en un futuro cercano.

En respuesta a la situación encontrada, acortar distancias salarialesentre instituciones – hecho, en principio, deseable – no debería susten-tarse en la sola consideración de disminuir inequidades, sino, funda-mentalmente, en la capacidad institucional y de sus trabajadores, demejorar la atención de sus respectivos usuarios.

El análisis cuantitativo de valoración salarial en el sector públicodebe tener en cuenta la calidad del personal público y sus ejecutorias,propendiendo a mejorar sus prestaciones en el ámbito que les corre-sponde. Los futuros gobiernos – y la sociedad en su conjunto – debencomprometerse seriamente con desterrar prácticas de clientelismo ypolitización del empleo público, condición indispensable para fortaleceruna nueva y sólida institucionalidad de real servicio ciudadano.

El Ministerio de Salud, particularmente, por su obligación social deconstituise en rector de la salud en Ecuador debe asumir con vigor lanecesidad de estructurar sólidos cuadros técnicos que, en función depolíticas de Estado, aporten en la cotidiana construcción de nuevascondiciones para la salud en Ecuador.

Finalmente, la construcción de nuevos escenarios para la salud en elpaís sólo será posible cuando conquiste para sí el sitial político relevanteque le corresponde en la agenda nacional de prioridades. El inicio de unnuevo período gubernamental en el marco de la política declarada deimplantar el aseguramiento universal de salud, podría ser adecuadoescenario para sentar definitivamente las bases del desarrollo de la saluden Ecuador. Nuevos marcos regulatorios para una moderna gestión derecursos humanos son condiciones indispensables para tal fin., de cru-cial interés para nuestro Desarrollo.


ECUADOR

Anexo No. 1

Instituciones del Sector Salud donde se realizó el Estudio de “Análisisde la Situación de la Compensación de los Recursos Humanos en Saluddel Ecuador

Instituciones donde se obtuvo información institucional directa:

- MSP- IESS- SOLCA MANABÍ- MUNICIPIO DE QUITO- CLÍNICA SAN FRANCISCO (QUITO)- INSTITUTO MÉDICO TIERRA NUEVA (QUITO)- FUNDACIÓN PABLO JARAMILLO (CUENCA)Instituciones donde se obtuvo información institucional indirecta, a

través de documentos de pago o información certificada:

- SOLCA QUITO- PETROECUADOR- MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS- HOSPITAL JUNTA BENEFICENCIA GUAYAQUIL- CLÍNICAS GEMA Y KENNEDY (GUAYAQUIL)- HOSPITAL POLICIA NACIONAL (QUITO)

- HOSPITAL GENERAL FF.AA. (QUITO)

169ANEXO Nº1

Anexo No 2

Datos explicativos complementarios de matriz de cálculo de compen-saciones salariales en Ecuador.

IESS

(6) BONO DE RESPONSABILIDADProfesionales con título universitario 50% Sueldo BásicoDirectivos 70% Sueldo BásicoContrato colectivo 50% Sueldo Básico

(7) BONO MÉDICO PROFESIONALProfesionales Médicos Residentes

Médicos TratantesOdontólogosEnfermerasQuímico-Farmaceúticos

Profesionales 4 horas / día USD 80Profesionales 6 horas / día USD 100Profesionales 8 horas / día USD 120

(8) SUBSIDIO DE ANTIGUEDAD4% Sueldo Básico al cumplir 1 año hasta 35 años con un supuesto de

15 años de servicio.

(9) BONO EDUCACIONAL 28% Salario Mínimo Vital (4 USD) por carga con un supuesto de 2

cargas (Se excluye Médicos Residentes 1).

(10) SUBSIDIO FAMILIAR2 USD por carga con un supuesto de 2 cargas (Se excluye Médicos Re-

sidentes 1).

(11) GASTOS DE REPRESENTACIÒN

171ANEXO Nº2

(12) GASTOS DE RESIDENCIAResolución Nº142 de la Comisión Interventora del IESS sólo para Di-

rección, Subdirección, Jefatura y Director General.

(13) COMPENSACIÓN TRANSPORTEResolución del Consejo Nacional de Transportes (CNT).

(18) SUELDO IMPONIBLE 1Sueldo Básico + Subsidio de Antigüedad + Subsidio Familiar + Horas

Extras

(19) SUELDO IMPONIBLE 2Sueldo Imponible 1 + Bono de responsabilidad + Bono Profesional

(20) APORTE PATRONAL SOBRE EL SUELDO IMPONIBLE11.5% Sueldo Imponible 1

(21) BONO PROFESIONAL25% Sueldo Básico. Profesionales con título.

(22) PROMEDIO MENSUAL SIN SOBRESUELDOSSumatoria (1) a (21), excluyendo (18) y (19).

(23) INGRESOS MES25% menos del Promedio Mensual sin Sobresueldos.

(25) DÉCIMO TERCER SUELDOIgual a 1 Promedio Mensual sin Sobresueldos.

(28) FONDO DE RESERVA1 Sueldo Básico

(29) SOBRESUELDO MARZO ANIVERSARIO IESS1 Sueldo Imponible 1

(30) BONIFICACIÓN AÑOS DE SERVICIO10 años 1 Sueldo Básico15 años 125% Sueldo Básico20 años 150% Sueldo Básico25 años 175% Sueldo Básico35 años 200% Sueldo Básico

(31) BONO DIA MÉDICO FEBRERO


ECUADOR

(32) BONO DÍA SALUD MÉDICOProfesionales Médicos Residentes

Médicos TratantesOdontólogosQuímico-Farmaceúticos

Sueldo Básico + 16to. Sueldo + Bono de responsabilidad + SubsidioAntigüedad

(35) BONO JUNIO

(36) BONO SEPTIEMBRE1 Sueldo Imponible 2

(38) REMUNERACIÓN TOTALSumatoria (24) a (37) dividido para 12 + Promedio Mensual sin sobre-

sueldos

ADICIONALES:- Horas Extras- Jubilación Patronal- Situación geográfica

1. Provincias urbanas, excepto provincias orientales, Galápagos yparroquias rurales.

2. Sólo Médicos: Parroquias rurales Guayas y Pichincha 10% Sueldo BásicoParroquias rurales Azuay, Bolívar, Cañar,Carchi, Cotopaxi, Chimborazo, El Oro,Esmeraldas, Imbabura, Loja, Los Ríos,Manabí y Tungurahua 25% Sueldo BásicoCantones provincias orientales 50% Sueldo BásicoGalápagos y parroquias rurales provincias orientales 100% Sueldo Básico.

- Ayuda fallecimiento profesional y familiares- Reembolso gastos previamente calificados- Incentivo excepcional jubilación- Atención médica, quirúrgica y odontológica

MSP

(5) BONO DE RESPONSABILIDADProfesionales título universitario 55% Sueldo BásicoDirectivos 70% Sueldo BásicoContrato Colectivo 50% Sueldo Básico

173ANEXO Nº2

(6) BONO MÉDICO PROFESIONALProfesionales Médicos Residentes

Médicos TratantesEnfermerasOdontólogosQuímico-FarmaceúticosObstetricesTecnólogos MédicosPsicólogos ClínicosNutricionistasMinistroSubsecretariosDirectores NacionalesDirectores Provinciales Directores Hospitales

Profesionales 4 horas / día USD 80Profesionales 6 horas / día USD 100Profesionales 8 horas / día USD 120

(8) SUBSIDIO DE ANTIGUEDADProfesionales:4 primeros años servicio USD 0.12A partir 5to. Año 5% Sueldo BásicoMáximo 1 Sueldo BásicoContrato Colectivo:4 primeros años servicio USD 0.20A partir 5to. Año 7% Sueldo BásicoMáximo 2 Sueldos Básicos

Con un supuesto de 15 años, en ambos casos.

(9) BONO EDUCACIONAL28% Salario Mínimo Vital (4 USD) por carga con un supuesto de 2

cargas (Se excluye Médicos Residentes 1). Para Contrato Colectivo: USD0.42 por cada carga.

(10) SUBSIDIO FAMILIAR2 USD por carga con un supuesto de 2 cargas (Se excluye Médicos

Residentes 1).

(11) GASTOS DE REPRESENTACIÓN


ECUADOR

(12) GASTOS DE RESIDENCIAResolución Nº141 CONAREM para Ministros, Subsecretario Generaly Subsecretario Regional.

Resolución Nº129 CONAREM

Resolución Nº2180 30% Sueldo Básico para los médicos escalafona-dos con funciones directivas y asesoras.

(16) APORTE PERSONAL16.35% Sueldo Básico + Antigüedad

(17) APORTE PATRONAL91.5% Sueldo Básico

(18) PROMEDIO MENSUAL SIN SOBRESUELDOSSumatoria (1) a (17), excluyendo (16).

(19) INGRESOS MES25% menos del Promedio Mensual sin Sobresueldos.

(21) DÉCIMO TERCER SUELDOSueldo Básico + 16to. Sueldo + Bono de responsabilidad + Bono deAntigüedad.

(22) FONDO DE RESERVA1 Sueldo Básico

(25) BONIFICACIÓN FEBREROProfesionales: Enfermeras

OdontólogosQuímicos-FarmaceúticosObstetricesTecnólogos MédicosPsicólogos ClínicosNutricionistasMinistroSubsecretariosDirectores NacionalesDirectores ProvincialesDirectores HospitalesAdministrativosProfesionalesAdministrativos noProfesionales

Sueldo Básico + 16to. Sueldo + Bono de responsabilidad + Bono deAntigüedad.

175ANEXO Nº2

(26) BONIFICACIÓN DÍA MÉDICOProfesionales: Médicos Residentes

Médicos TratantesSueldo Básico + 16to. Sueldo + Bono de responsabilidad + Bono deAntigüedad.

No se incluye al personal de Contrato Colectivo.

(27) BONIFICACIÓN DÍA SALUD MAYO

(28) BONIFICACIÓN SEPTIEMBRE

(29) BONIFICACIÓN DICIEMBRESueldo Básico + 16to. Sueldo + Bono de responsabilidad + Bono deAntigüedad.

No se incluye al personal de Contrato Colectivo.

(33) REMUNERACIÓN TOTALSumatoria (20) a (32) dividido para 12 + Promedio Mensual sin sobre-

sueldos

ADICIONALES:

- Jubilación PatronalEl personal de la LSCC no tiene jubilación patronal. Derecho exclu-

sivo de los trabajadores Contrato Colectivo. Cada unidad ejecutora efec-túa el presupuesto de los trabajadores jubilados en números exactos. Secalcula que existen aproximadamente 1000 ex-trabajadores a los que sepaga jubilación patronal.

30 remuneraciones para los trabajadores que se jubilan al momentode separarse del trabajo. No se presupuesta y cuando ocurre un retiropara jubilarse se tramitan reformas al presupuesto para el pago.

2 remuneraciones para el personal de la LSCICA el momento que sejubila. No se presupuesta, se paga de la partida de remuneraciones.

- Situación geográfica50% para los servidores amparados por la LSCC de las provinciasorientales y Galápagos.

41% del sueldo básico para los trabajadores de las provincias fronte-rizas, orientales e insular de Galápagos.

- Títulos académicos- Compensación Transporte- Bonificación Complementaria- Bonificación Años de Servicio

10 años USD 1.60 15 años USD 2.0020 años USD 2.40


ECUADOR

25 años USD 2.8030 años USD 3.2035 y más años USD 4.00

- Aguinaldo Navideño- Ayuda familiar fallecimiento o incapacidad absoluta del trabaja-

dor o fallecimiento familiar- Bono vacacionalUSD 1,2 Se paga a los trabajadores al momento de vacaciones

- GuarderíaUSD 0.40 por cada hijo hasta pre-escolar máximo tope 3 hijos

- Bono servidor público no escalafonado ni contrato colectivo- Prendas de protección- Locales sindicales- Atención Médica Contrato Colectivo

177ANEXO Nº2

Bibliografía

• Clínica San Francisco: Sexto Contrato Colectivo de Trabajo.Periodo Agosto 2001-Agosto 2003

• ClínicaCorporación de Estudios y Publicaciones: Servicio CivilCarrera Administrativa, Remuneraciones del Servidor Públicoy Reglamentos. Octubre 1998. Quito- Ecuador

• ClínicaCorporación de Estudios y Publicaciones: ConstituciónPolítica de la Republica del Ecuador. Agosto 1998. Quito-Ecuador

• ClínicaFESALUD-OPS/OMS: Estudio de perfil de flexibilizaciónde las condiciones laborales para la prestación de servicios desalud en el Ecuador. Abril 2002, Quito-Ecuador.

• ClínicaGasto y Financiamiento del Sistema Nacional de Salud.Periodo 1995-2001

• ClínicaJ.L. Cuervo, J. Varela, R. Belenes: Gestión deHospitales, 1994 Editorial: Vicens Vives

• ClínicaIESS: Contrato Colectivo de Trabajo, con vigencia desdeel 1 de enero de 1999

• ClínicaILDIS: Análisis de Coyuntura Económica. 2002, Quito-Ecuador

• ClínicaINEC-BANCO MUNDIAL: Encuesta de Condiciones deVida IV Ronda. Octubre 1998 - Septiembre 1999, Quito-Ecuador

• ClínicaMinisterio de Salud Publica-Consejo Nacional de Salud:Marco General de la Reforma Estructural de la Salud en elEcuador. Octubre 2002, Quito-Ecuador

• ClínicaMinisterio de Salud Pública: Octavo Contrato Colectivode Trabajo. Diciembre 2002.

• ClínicaOPS-CEPAL-OIT: Dal Poz M. y Col.: RelacionesLaborales en el Sector Salud. AH / Editorial. Agosto 2000,Quito-Ecuador

• ClínicaOPS-CEPAL-OIT: Observatorio de los RecursosHumanos de Salud. AH / Editorial. Marzo 2000, Quito-Ecuador

179BIBLIOGRAFÍA

• ClínicaOrganización Panamericana de la Salud: Quintana P. yCol: Gestión de Recursos Humanos en las Reformas sectorialesen salud: Cambios y Oportunidades. 1996, Washington, D.C.EUA

• ClínicaOrganización Panamericana de la Salud: Gestión delDesempeño Basado en Competencias. 2000, Washington, D.C.EUA

• ClínicaOPS-ACODESS-MINISTERIO DES AFFAIRESESTRENGERES: Transformación de la gestión de Hospitales enAmérica Latina y el Caribe. 2001, Washington, D.C. EUA

• ClínicaPETROECUADOR: Sexto Contrato Colectivo deTrabajo. Periodo 2000-2002


ECUADOR

Publicaciones de la Iniciativa Regional de

Reforma del Sector Salud en América

Latina y El Caribe

1 METODOLOGÍA PARA EL MONITOREO Y LA EVALUACIÓN DE LOS PROCE-SOS DE REFORMA SECTORIAL EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE.(ESPAÑOL E INGLÉS)

2 LÍNEA BASAL PARA EL MONITOREO Y LA EVALUACIÓN DE DAS REFORMAS

SECTORIALES EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE. (ESPAÑOL E INGLÉS)3 ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD EN PARAGUAY (VERSIÓN PRELIMINAR).

(ESPAÑOL SOLAMENTE)4 CENTRO DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS SOBRE REFORMA DEL SECTOR DE

LA SALUD. (ESPAÑOL E INGLÉS)5 INFORME DE RELATORÍA – FORO REGIONAL SOBRE MECANISMOS DE

PAGO A PROVEEDORES (LIMA, PERÚ, 16-17 DE NOVIEMBRE DE 1998).(ESPAÑOL E INGLÉS)

6 INDICADORES DE MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD.(ESPAÑOL SOLAMENTE)

7 MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES EN EL SISTEMA DE SALUD: IN-CENTIVOS, RESULTADOS E IMPACTO ORGANIZACIONAL EN PAÍSES EN DE-SARROLLO. (ESPAÑOL SOLAMENTE)

8 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: BOLIVIA. (ESPAÑOL SOLAMENTE)9 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: ECUADOR. (ESPAÑOL SOLAMENTE)10 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: GUATEMALA. (ESPAÑOL SOLAMENTE)11 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: MÉXICO. (ESPAÑOL SOLAMENTE)12 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: PERÚ. (ESPAÑOL SOLAMENTE)13 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: REPÚBLICA DOMINICANA (VERSIÓN

PRELIMINAR). (ESPAÑOL SOLAMENTE)14 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: NICARAGUA. (ESPAÑOL SOLAMENTE)15 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: EL SALVADOR (VERSIÓN PRELIMI-

NAR). (ESPAÑOL SOLAMENTE)16 HEALTH CARE FINANCING IN EIGHT LATIN AMERICAN AND CARIBBEAN

NATIONS: THE FIRST REGIONAL NATIONAL HEALTH ACCOUNTS

NETWORK. (INGLÉS SOLAMENTE)17 DECENTRALIZATION OF HEALTH SYSTEMS: DECISION SPACE,

INNOVATION, AND PERFORMANCE. (INGLÉS SOLAMENTE)18 COMPARATIVE ANALYSIS OF POLICY PROCESSES: ENHANCING THE POLI-

TICAL FEASIBILITY OF HEALTH REFORM. (INGLÉS SOLAMENTE)19 LINEAMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE ANÁLISIS ESTRATÉGICOS DE

LOS ACTORES DE LA REFORMA SECTORIAL EN SALUD. (ESPAÑOL SOLA-MENTE)

20 STRENGTHENING NGO CAPACITY TO SUPPORT HEALTH SECTOR RE-FORM: SHARING TOOLS AND METHODOLOGIES. (INGLÉS SOLAMENTE)

181PUBLICACIONES DE LA INICIATIVA REGIONAL DE REFORMA DEL SECTOR

SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

21 FORO SUBREGIONAL ANDINO SOBRE REFORMA SECTORIAL EN SALUD.INFORME DE RELATORÍA. (SANTA CRUZ, BOLIVIA, 5 A 6 DE JULIO DE

1999). (ESPAÑOL SOLAMENTE)22 STATE OF THE PRACTICE: PUBLIC-NGO PARTNERSHIPS IN RESPONSE TO

DECENTRALIZATION. (INGLÉS SOLAMENTE)23 STATE OF THE PRACTICE: PUBLIC-NGO PARTNERSHIPS FOR QUALITY

ASSURANCE. (INGLÉS SOLAMENTE)24 USING NATIONAL HEALTH ACCOUNTS TO MAKE HEALTH SECTOR

POLICY: FINDINGS OF A LATIN AMERICA/CARIBBEAN REGIONAL

WORKSHOP. (INGLÉS SOLAMENTE)25 ASOCIACIONES ENTRE EL SECTOR PÚBLICO Y LAS ORGANIZACIONES NO

GUBERNAMENTALES: LA CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

PRIMARIA. UN DOCUMENTO DE ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS. (ESPAÑOL E

INGLÉS)26 ASOCIACIONES ENTRE EL SECTOR PÚBLICO Y LAS ORGANIZACIONES NO

GUBERNAMENTALES: LA FUNCIÓN DE LAS ONG EN LA REFORMA DEL

SECTOR SALUD. (ESPAÑOL E INGLÉS)27 ANÁLISIS DEL PLAN MAESTRO DE INVERSIONES EN SALUD (PMIS) DE NI-

CARAGUA. (ESPAÑOL SOLAMENTE)28 PLAN DE INVERSIONES DEL MINISTERIO DE SALUD 2000-2002. (EN

PREPARACIÓN)29 LA DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRI-

CA: UN ANÁLISIS COMPARATIVO DE CHILE, COLOMBIA, Y BOLIVIA. (ES-PAÑOL E INGLÉS)

30 ORIENTACIONES PARA PROMOVER LA DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SIS-TEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA. (ESPAÑOL E INGLÉS)

31 METHODOLOGICAL GUIDELINES FOR APPLIED RESEARCH ON DECENTRA-LIZATION OF HEALTH SYSTEMS IN LATIN AMERICA. (INGLÉS SOLAMENTE)

32 APPLIED RESEARCH ON DECENTRALIZATION OF HEALTH CARE SYSTEMS

IN LATIN AMERICA: COLOMBIA CASE STUDY. (INGLÉS SOLAMENTE)33 APPLIED RESEARCH ON DECENTRALIZATION OF HEALTH CARE SYSTEMS

IN LATIN AMERICA: CHILE CASE STUDY. (INGLÉS SOLAMENTE)34 APPLIED RESEARCH ON DECENTRALIZATION OF HEALTH CARE SYSTEMS

IN LATIN AMERICA: BOLIVIA CASE STUDY. (INGLÉS SOLAMENTE)35 LA DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN BOLIVIA. (ES-

PAÑOL SOLAMENTE)36 MEJORANDO LA FACTIBILIDAD POLÍTICA DE LA REFORMA EN SALUD: UN

ANÁLISIS COMPARATIVO DE CHILE, COLOMBIA Y MÉXICO.(ESPAÑOL E INGLÉS)

37 ORIENTACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LA FACTIBILIDAD POLÍTICA

DE LA REFORMA EN SALUD EN LATINOAMÉRICA. (ESPAÑOL E INGLÉS)38 METHODOLOGICAL GUIDELINES FOR ENHANCING THE POLITICAL

FEASIBILITY OF HEALTH REFORM IN LATIN AMERICA.(INGLÉS SOLAMENTE)

39 ENHANCING THE POLITICAL FEASIBILITY OF HEALTH REFORM: THE

COLOMBIA CASE. (INGLÉS SOLAMENTE)

182 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LA COMPENSACIÓN DE LOS RECURSOS

HUMANOS DE SALUD EN ECUADOR

40 ENHANCING THE POLITICAL FEASIBILITY OF HEALTH REFORM: THE

CHILE CASE. (INGLÉS SOLAMENTE)41 ENHANCING THE POLITICAL FEASIBILITY OF HEALTH REFORM: THE

MEXICO CASE. (INGLÉS SOLAMENTE)42 FINANCIAMIENTO DEL SEGURO SOCIAL DE LA SALUD: UNA HERRAMIEN-

TA PARA LA EVALUACIÓN DEL SEGURO SOCIAL PARA DECISIONES REFE-RENTES A LAS POLÍTICAS. (ESPAÑOL E INGLÉS)

43 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS HUMANOS: FORTALECIENDO CAPACIDAD

PARA MEJORAR EL DESEMPEÑO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y

LAS ORGANIZACIONES DE SALUD. (ESPAÑOL E INGLÉS)44 REEMBOLSOS BASADOS EN EL DESEMPEÑO PARA MEJORAR EL IMPACTO:

LA EVIDENCIA DE HAITÍ. (ESPAÑOL E INGLÉS)45 FOCALIZACIÓN EN SALUD: CONCEPTOS Y ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS.

(ESPAÑOL E INGLÉS)46 MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA COLOMBIANA. LECCIO-

NES APRENDIDAS DE LA TRANSFORMACIÓN DE LOS HOSPITALES EN EM-PRESAS SOCIALES DEL ESTADO. (ESPAÑOL E INGLÉS)

47 CONJUNTO DE HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PROCESO POLÍTI-CO: UN DESAFÍO CRÍTICO PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD.(ESPAÑOL E INGLÉS)

48 EL USO DE LA INVESTIGACIÓN EN LAS REFORMAS DEL SECTOR DE LA SA-LUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE. INFORME SOBRE EL FORO RE-GIONAL. SALVADOR, BAHÍA, DEL 3 AL 5 DE MAYO DE 2000. (ESPAÑOL E

INGLÉS)49 COMPARATIVE ANALYSIS OF SOCIAL INSURANCE IN LATIN AMERICA AND

THE CARIBBEAN. (INGLÉS, PARA VERSIÓN EN ESPAÑOL REFERIRSE A LA

EDICIÓN ESPECIAL NO.3)50 PROVIDER PAYMENT ALTERNATIVES FOR LATIN AMERICA: CONCEPTS

AND STAKEHOLDER STRATEGIES. (INGLÉS, PARA VERSIÓN EN ESPAÑOL

REFERIRSE A LA EDICIÓN ESPECIAL NO.4)51 GUIDE TO PROSPECTIVE CAPITATION WITH ILLUSTRATIONS FROM LATIN

AMERICA. (INGLÉS, PARA VERSIÓN EN ESPAÑOL REFERIRSE A LA EDI-CIÓN ESPECIAL NO.5)

52 PROSPECTIVE CASE-BASED PAYMENT FOR HOSPITALS: A GUIDE WITH

ILLUSTRATIONS FROM LATIN AMERICA. (INGLÉS, PARA VERSIÓN EN ES-PAÑOL REFERIRSE A LA EDICIÓN ESPECIAL NO.6)

53 CONJUNTO DE HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PROCESO POLÍTI-CO: GUÍA DEL CAPACITADOR. (ESPAÑOL E INGLÉS)

54 ANÁLISIS DE COSTOS DEL TRATAMIENTO DEL VIH/SIDA EN MÉXICO. (ES-PAÑOL E INGLÉS)

55 EL USO DE PAGOS PER CÁPITA POR PARTE DEL INSTITUTODE SEGURI-DAD SOCIAL Y EMPRESAS MÉDICAS PREVISIONALES EN NICARAGUA. (ES-PAÑOL E INGLÉS)



Ediciones Especiales

1 CUENTAS NACIONALES DE SALUD: RESÚMENES DE OCHO ESTUDIOS NA-CIONALES EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE. (ESPAÑOL SOLAMENTE)

2 GUÍA BÁSICA DE POLÍTICA: TOMA DE DECISIONES PARA LA EQUIDAD EN

LA REFORMA DEL SECTOR SALUD. (ESPAÑOL SOLAMENTE)3 DIMENSIONES HORIZONTAL Y VERTICAL EN EL ASEGURAMIENTO SOCIAL

EN SALUD DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE. (ESPAÑOL, PARA VERSIÓN

EN INGLÉS REFERIRSE A LA EDICIÓN REGULAR NO.49)4 ALTERNATIVAS DE PAGO A LOS PROVEEDORES PARA AMÉRICA LATINA:

CONCEPTOS Y ESTRATEGIAS DE LAS PARTES INTERESADAS

(ESPAÑOL, PARA VERSIÓN EN INGLÉS REFERIRSE A LA EDICIÓN REGU-LAR NO.50)

5 GUÍA PARA LA CAPITACIÓN PROSPECTIVA CON EJEMPLOS DE AMÉRICA

LATINA. (ESPAÑOL, PARA VERSIÓN EN INGLÉS REFERIRSE A LA EDICIÓN

REGULAR NO.51)6 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA:

UNA GUÍA METODOLÓGICA. (ESPAÑOL, PARA VERSIÓN EN INGLÉS REFE-RIRSE A LA EDICIÓN REGULAR NO.52)

7 LINEAMIENTOS METODOLÓGICOS PARA LA ELABORACIÓN DE PLANES

MAESTROS DE INVERSIONES EN SALUD. (ESPAÑOL E INGLÉS)8 SCALING UP HEALTH SYSTEMS TO RESPOND TO THE CHALLENGE OF

HIV/AIDS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN.(INGLÉS SOLAMENTE)

9 LINEAMIENTOS METODOLÓGICOS PARA EL ANÁLISIS SECTORIAL EN SALUD

– UNA HERRAMIENTO PARA LA FORMULACIÓN DE POLÍTICAS. (ESPAÑOL

E INGLÉS)10 ESTABILIDAD Y REMUNERACIONES: EL PERSONAL DE SALUD DEL ECUA-

DOR A INICIOS DEL SIGLO XXI. (ESPAÑOL SOLAMENTE)

Para obtener o ver una copia electrónica de las

publicaciones por favor entre a la Página Elec-

trónica de la Iniciativa:

http://www.lachsr.org

y seleccione “Inventario de Productos de la

Iniciativa LACRSS”

184 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LA COMPENSACIÓN DE LOS RECURSOS

HUMANOS DE SALUD EN ECUADOR

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