Libro SaludGobernabilidad 2011

SALUD, GOBERNABILIDAD YRETOS ESTRATGICOS EN LA

SUBREGIN ANDINA

Arturo Yglesias Bedoya,M.D. M.Sc. P.H.D.C.

Serie: Documentos de Trabajo

La Regin Andina en el Contexto Global

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Noviembre, 2003Lima, Per

Hecho el Depsito Legal: 1501052003-6351

Organismo Andino de SaludConvenio Hiplito UnanuePaseo de la Repblica 3832, 3er pisoSan Isidro, Lima 27.Telfono: 4226862Web: www.conhu.org.pe

Secretario Ejecutivo: Mauricio Bustamante Garca

Secretario Ejecutivo Adjunto: Gabriel Gonzlez Rivera

Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo de la Corporacin Andina de Fomento

Preprensa e Impresin: Fimart S.A.C. Editores e ImpresoresTelfono: 424-0662

Revisin de edicin: Alonso RestrepoIns Elvira Ordoez L.

Lectores externos: Soledad UbillaAngela Gonzles P.

La informacin contenida en este libro puede ser reproducidatotal o parcialmente, siempre que se mencione la fuente de origeny se enve un ejemplar a la oficina del ORAS-CONHU

Derechos reservados conforme a ley.

La opinin del autor no compromete laposicin institucional del Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanueni de la Corporacin Andina de Fomento.

Salud,Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub Regin Andina

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Reconocimientos

El Autor de este trabajo expresa su especial reconocimiento alOrganismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue (ORAS-CONHU)

por su accin facilitadora y a la Corporacin Andina de Fomento (CAF),sin cuyo auspicio no hubiera sido posible publicarlo.

Asimismo, agradece la colaboracin prestada por los funcionariosde los Ministerios de Salud de los pases miembros, quienes

entregaron la informacin que se constituy en una de las basespara su elaboracin.

Finalmente, agradece a todos cuantos, desde dentro y fuera delOrganismo, aportaron su experiencia y conocimientos para el

desarrollo de cada uno de sus captulos.


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Indice

I. La Regin Andina en el contexto global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. El entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132. La poltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163. La economa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214. Lo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

II. La situacin de salud y sus cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5. La epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356. La demografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487. Los cuidados a la salud o respuesta social organizada . . . . . . . . . . . . 51 8. El medio ambiente fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

III. El anlisis estratgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Cules son las necesidades de salud de la poblacin?

9. Equidad y acceso a los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 10. Envejecimiento de la sociedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7911. Violencia y salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8412. Mayores expectativas de los ciudadanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Cules son los desafos para la poltica de salud?

13. Globalizacin y sus efectos sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9314. Causas de la mala salud: determinantes de la buena salud . . . . . . . . 97 15. Enfoque de polticas pblicas saludables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10016. Polticas de salud basadas en valores y conocimientos . . . . . . . . . . . 102 17. Valoracin de las nuevas tecnologas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10818. Tecnologa de la informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 19. Calidad de cuidados de salud y seguridad de pacientes . . . . . . . . . . . 121 20 Recursos humanos para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Cules son los desafos para la gerencia de servicios de salud?

21. Servicios de salud orientados a los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . 13322. Continuidad de los cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13723. Mayor autonoma en la gestin de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Cmo mejorar la efectividad de la poltica de salud?

24. Gobernabilidad y rol rector del Estado en la salud . . . . . . . . . . . . . . 15025. Financiamiento orientado a la equidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 26. Inversin para la infraestructura de salud pblica . . . . . . . . . . . . . . 162


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27. Reforzar la capacidad del gobierno para la promocin yproteccin de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

28. Descentralizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17329. Acceso a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17830. Aumentar el acceso a la informacin de salud . . . . . . . . . . . . . . . . 186

IV. Escenarios polticos posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

V. Agenda de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

31. Para el ORAS-CONHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19832. Para la Comunidad Andina de Naciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

VI. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Anexo 1: Acrnimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Anexo 2: Sistema Georeferenciado de Enfermedades Infecciosas . . . . . . . 205Anexo 3: Transicin Demogrfica, Estructura Poblacional . . . . . . . . . . . . 210Anexo 4: Glosario de Trminos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218


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Prlogo

El libro "Salud, Gobernabilidad y Retos Estratgicos en la Sub-regin Andina" de Arturo YglesiasBedoya, viene a contribuir poderosamente a la generacin de un pensamiento andino capaz deanalizar globalmente nuestros procesos de cambio en salud. Dado a que la globalizacin parecedisminuir cada vez ms la ingerencia efectiva que cada estado-nacin, particularmente los nues-tros dada la dependencia econmica, pueda tener en la formulacin e implementacin de suspolticas pblicas, se hace ms perentorio repensar las alianzas regionales, ya no tan slo en elmbito de la ampliacin de mercados, sino tambin en el mbito de posibilitar "soberana" ennuestros propios procesos polticos.

Es all quizs donde radica la principal contribucin de este libro, ya que en l, se analizan nues-tros procesos sanitarios con especial nfasis en entender los determinantes de la salud y elentorno poltico, econmico, social y demogrfico que condiciona el estado de salud de laspoblaciones. El trabajo de Yglesias no se reduce a recopilar y seleccionar los datos e informa-cin sobre el estado de la salud en los pases de la Sub-regin Andina; ni tan slo a presentartendencias histricas de indicadores seleccionados. Se atreve, y este es un gran aporte de estaobra, a presentar de una manera articulada, las diferentes piezas que intervienen y constituyenlos complejos sistemas de salud, teniendo muy presente la necesidad y requerimientos paraconstruir una gobernabilidad regional de salud dentro de acelerados procesos de integracin,que contribuyan a una gobernabilidad global en salud orientada a cerrar las brechas de las pro-fundas inequidades existentes.

Nuestros pases, herederos de culturas de ms de quince mil aos, hijos de una historia complejade mltiples races que se nutre de una amplia gama de paisajes y pueblos, habitan la columnavertebral, la espalda, en que se articulan y descansan todos los fenmenos naturales, sociales yeconmicos del continente sudamericano. Somos fruto de la diversidad en la que se superponen,en un mismo locus espacio-temporal las necesidades y exigencias de pocas pre-modernas,modernas y postmodernas.

En la regin andina, como en la mayor parte de Amrica Latina se han dado con diversidad, dis-tintas oleadas de reformas al sistema de atencin a la salud, la consolidacin de sistemas nacio-nales de salud, la estrategia de la Atencin Primaria y ltimamente los cambios en salud aso-ciados a las reformas del estado y liberalizacin de las economas. Sin embargo, hay elementoscomunes que comparten los pases andinos. Estos son: Los cambios demogrficos y epidemiol-gicos, con distintos grados segn el pas; la acumulacin de problemas sanitarios determinadospor la pobreza y la exclusin, junto a la emergencia de problemas asociados a conductas y esti-los de vida propios de sociedades en desarrollo. Problemas, que igualmente afectan en mayorgrado a los pobres; la mantencin, sino agravamiento de profundas inequidades tanto en losresultados en salud -indicadores de mortalidad y morbilidad- como en el acceso a los serviciosde atencin, y; la existencia y desarrollo de un sistema fragmentado de cuidados a la salud, queimplica la coexistencia de subsistemas segmentados; por un lado el Ministerio de Salud para daratencin a los pobres; los seguros sociales para el segmento con ingresos formales; y los segurosprivados para los ricos. Dicha fragmentacin se ha agravado por las debilidades en nuestros pa-ses en disear e implementar polticas pblicas en salud capaces de instalar reglas del juegocomunes a esa diversidad de actores.

Existe ya suficiente evidencia sobre la relacin entre los determinantes sociales (nivel educa-cional y riqueza del tejido social), econmicos, (desarrollo y distribucin del ingreso) y los nive-les de salud, as como el bienestar de los individuos y poblaciones. La pobreza es la expresinms obvia de la distribucin desigual de los recursos econmicos y el determinante ms fuerte


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de la mala salud, la pobreza genera mala salud y la mala salud hace ms pobres a los pobres.Las inevitables desigualdades en salud por causas genticas, son inequidades cuando estas sonevitables e injustas y estn relacionadas con los ya mencionados determinantes sociales y eco-nmicos.

Por tanto la equidad en salud, que implica mayores esfuerzos en proporcin a las necesidadesen salud, para que cada quin tenga igual oportunidad de alcanzar su potencial de salud y quenadie est en desventaja, por condicin alguna que pudiera en justicia evitarse para alcanzarese estado, se ha transformado en el centro tico y moral del quehacer poltico en nuestros pa-ses al momento de pensar en nuestras polticas pblicas.

Junto a la bsqueda de la equidad, nuestros pases andinos viven el debate sobre estado-mer-cado y ciudadano. El estado que vena de ser severamente cuestionado, es vuelto a ser valori-zado en su rol de articulador de la sociedad, en su responsabilidad en cohesionar tras un pro-yecto pas de mayor sustentabilidad social, econmica y poltica. Es en el mbito de la gober-nabilidad y la sustentabilidad democrtica, que cobra particular relevancia un papel cada vezms fundamental de la ciudadana en un nuevo equilibrio con relacin al mercado y al estado-y un papel cada vez ms activo del estado en armonizar desarrollo econmico con niveles cre-cientes de justicia social a travs de polticas pblicas coherentes con procesos que contribuyanefectivamente a democratizar y a resolver las inequidades en nuestras sociedades.

El acceso a la salud difcilmente podr ya ser entendida como una limosna de un estado pater-nalista, o como una mercanca que se transe desregladamente en el mercado. El acceso a laatencin a la salud, es visto cada vez ms como un derecho social que debe ser progresivamen-te garantizado equitativamente a todos los habitantes de nuestros pases.

Es por ello, que junto a la preocupacin por la equidad y por dar garanta a un derecho huma-no esencial, nuestros pases se debaten entre focalizar sus esfuerzos en la atencin curativa quecada vez se hace ms difcil de financiar- y as responder a las presiones del complejo mdico-industrial o actuar equilibrada y racionalmente dando lugar a una mirada integradora donde seacte multisectorialmente sobre las determinantes de la mala salud y se acte preferentemen-te renovando el compromiso que a veces hemos descuidado- con las tradicionales acciones desalud pblica: la promocin, el fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad.

Este libro entonces, nos da elementos de gran relevancia para quienes tienen que contribuir alas polticas pblicas en salud. De stas valiosas pginas fluyen contenidos esenciales para gene-rar polticas equilibradas y con visin de contexto. Adems, dado a que no existen en salud"recetas mgicas de universal aplicacin" y a que habiendo problemas comunes y la necesidadde compartir yerros y aciertos entre nuestros pases, esta publicacin abre un camino, que todosgenerosamente deberemos transitar, hacia generar nuevos aportes que pongan en comn nues-tras experiencias y lecciones. Ojal salud fuera un elemento potente de una poltica de cons-truccin de alianzas andinas. Probablemente estas pginas ya comenzaron a galopar por las cum-bres andinas a la grupa de Bolvar.

Dr. Osvaldo Artaza BarriosEx. Ministro de Salud de Chile


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DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD Y RETOS ESTRATGICOSPARA LA SUBREGIN ANDINA

Una perspectiva internacional y comparativa es esencial paraayudar a quienes toman decisiones, a ver posibilidades en el diseo

de un nuevo sistema y los cambios estratgicos.Peter Berman, Director Internacional Health System Group

Department of Population and International HealthHarvard School of Public Health.

IntroduccinEl presente trabajo busca recopilar y seleccionar los datos e informacin sobre elestado de la salud en los pases de la Sub-regin Andina, as como presentar las ten-dencias histricas de indicadores seleccionados.

Para llevar a cabo el informe se ha recurrido a la investigacin secundaria de infor-macin publicada por los Ministerios de Salud y a reportes oficiales de organismosinternacionales de cooperacin al desarrollo, as como a encuestas y estudios espe-ciales realizados en la ltima dcada.

Se ha puesto un especial nfasis en entender los determinantes de la salud y del en-torno poltico, econmico, social y demogrfico que condicionan el estado de saludde las poblaciones.

La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se pone de manifiesto cuando sepresenta informacin sobre el financiamiento, la distribucin de recursos y los re-sultados en la descentralizacin.

El entorno de la globalizacin, el desarrollo de la tecnologa de la informacin, lasexpectativas de ciudadanos mejor informados, y las nuevas amenazas globales sonanalizados para presentar el marco de los retos estratgicos que se tienen que to-mar en cuenta para ajustar las polticas de salud en los pases andinos.

Dado que los sistemas de atencin a la salud en el mundo vienen experimentandocambios profundos, el principal aporte del presente trabajo consiste en presentarde una manera articulada las diferentes piezas que constituyen los complejos siste-mas de salud, en medio de la necesidad de construir una gobernabilidad regional desalud dentro de acelerados procesos de integracin, que contribuirn a la goberna-bilidad global de salud orientada a cerrar las brechas de las inequidades existentes.

Finalmente, se presentan conclusiones y recomendaciones para la accin del Orga-nismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue - y la Comunidad Andina de Na-ciones (CAN) que se aprestan a presentar una Agenda de Desarrollo Social, en la quela salud ocupa un lugar relevante.


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I LA REGIN ANDINAEN EL CONTEXTO GLOBAL


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1. EL ENTORNO

Despus de muchos aos de malas no-ticias, y pese a la incertidumbre en laeconoma global, el agravamiento dela pobreza y los desastres naturalesque golpean de tiempo en tiempo, lospases andinos han cobrado repentina-mente nuevas esperanzas y estn mos-trando seales tempranas de un posiblerenacimiento democrtico andino1. Apartir de la dcada de los 80 la ReginAndina ha completado el ciclo demo-crtico ms importante de su historiay ha consolidado, sin excepciones, unsistema ya clsico basado en el presi-dencialismo democrtico.

Los Andes, habitados desde hace msde 15000 aos, de donde surgieronculturas indgenas de gran trascenden-cia en el pasado, cuya influencia toda-va persiste en la actualidad, tieneuna historia compleja de mltiples ra-ces que se nutre de una gran variedadde paisajes y pueblos.

De un modo u otro, nada de lo queacontece en Amrica del Sur es inde-pendiente de los Andes2. Todos los fe-nmenos naturales, sociales y econ-micos del continente estn asociadosa esta columna vertebral sudamerica-na. Desde un punto de vista ecolgi-co, desde los Andes se irradia granparte del bienestar que disfruta elresto del sub-continente, as como al-gunos males que lo aquejan. La granvariedad de nichos ecolgicos que suaccidentada geografa tiene le da unaenorme biodiversidad para la produc-cin y comercio de bienes. Sin embar-go, la cordillera de los Andes creaproblemas de accesibilidad al comer-cio martimo e influye en su rendi-miento econmico.

Los Andes, como su nombre lo insina,no son una unidad homognea, al con-

trario, encierran peculiaridades geo-grficas y ecolgicas extremas quehan dado lugar a una extraordinariadiversidad cultural, en la cual convi-ven culturas separadas, en donde losconflictos entre ellas se mantienen atravs de la pobreza y la falta de equi-dad que predomina, y que se resuel-ven malamente, o se agravan, con laviolencia en sus ciudades y campos. LaRegin es de por s heterognea en ta-maos, estructuras, grados de desa-rrollo de sus pases, as como en la so-lidez y/o fragilidad de sus institucio-nes econmicas, sociales y polticas.

La Regin Andina, como parte de Am-rica Latina, es la Regin ms urbaniza-da del mundo en desarrollo. Ms de70% de sus habitantes estn radicadosen ciudades que crecen a ritmos in-compatibles con sus disponibilidadeseconmicas y sociales, ambientales einstitucionales. En medio del progresoeconmico alcanzado durante la dca-da de los 90, la pobreza y exclusinson an muy altas.

La mixtura de clima tropical y subtro-pical, montaoso y desrtico, crea lascondiciones para la prevalencia de lasenfermedades infecciosas endmicasen las zonas tropicales y subtropica-les. Las condiciones de vida en las al-turas configuran la adaptacin fisiol-gica del hombre andino, y dieron lugara la llamada enfermedad de altura.Las condiciones de pobreza y las ine-quidades configuran las enfermedadesde la pobreza. La urbanizacin y loscambios demogrficos estn incre-mentando las enfermedades crnicasy degenerativas. La violencia y las in-jurias no intencionales estn aumen-tando dramticamente, as como lasdiscapacidades y muertes derivadasde estas causas.


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Las formas de desarrollo en la Regincontinan en conflicto: de un lado, elmodo tradicional de aprovechamientode recursos naturales por parte de lapoblacin indgena y mestiza; de otrolado, la modernidad urbana con su di-versidad racial. Los choques culturalesque modificaron las estrategias de de-sarrollo del hombre siempre han exis-tido en los Andes. Sin embargo, estasituacin se increment exponencial-mente desde hace 500 aos.

Los pases andinos enfrentan an gra-ves problemas econmicos, sociales, yla clase poltica debera poner msatencin a las barreras al desarrolloasociadas a la geografa, pobre salud,baja productividad agrcola y altos cos-tos del transporte. Los encargados detomar decisiones deberan ser capacesde conciliar, dentro del territorio de sugestin, el crecimiento econmico, laequidad social y la sostenibilidad am-biental, tres objetivos extremadamen-te conflictivos a corto plazo y de difcilconciliacin a largo plazo. Esta trilogase basa en el balance de las formas decapital: capital generado por el hom-bre (financiero y fsico), capital naturaly capital social (institucional y cultural)para articular el crecimiento, la equi-dad, la sostenibilidad y la seguridad.

El Estado debe actuar como agenciade conciliacin de intereses alrededorde tres objetivos de desarrollo soste-nible, y reconocer que la Regin Andi-na presenta una diversidad de cultu-ras, en la que se superponen las nece-sidades y exigencias de las pocas pre-moderna, moderna y posmoderna.Por tal motivo, las respuestas que setienen que dar desde el campo de las polticas pblicas de integracinestarn dirigidas a satisfacer exigen-cias de diferentes estratos sociales,que van desde la satisfaccin de lasnecesidades bsicas generales de toda

la poblacin, hasta las de los informa-les y de las lites urbanas.

Los esfuerzos por integrar a los pasesandinos comenzaron hace 30 aoscuando se tena una poblacin de cienmillones de habitantes. A la fecha, lospases que conforman el OrganismoAndino de Salud -Convenio HiplitoUnanue- tienen una poblacin de127.496.560 habitantes. La integra-cin andina3 registr en 1996 progre-sos significativos en el contexto de larevitalizacin de la Comunidad Andinade Naciones. De all que la coopera-cin entre los propios pases y el apo-yo de la comunidad internacional seanesenciales para incrementar las pro-babilidades de xito. Para ello se re-quiere compartir experiencias exito-sas y revigorizar los esquemas de inte-gracin econmica regional.

La integracin andina no est exenta dedificultades econmicas y polticas4.De un lado, la globalizacin muestralas limitaciones de los mercados na-cionales y regionales; en tal sentido,las actuales polticas mundiales no fa-voreceran la integracin subregional.De otro lado, la democracia en los pa-ses Andinos enfrenta varios proble-mas, debido al pobre rendimientoeconmico durante la recesin de fi-nes de los aos 90, a impedimentos es-tructurales y a la acumulacin del d-ficit social. Debido al prolongado pe-rodo de recesin y a los problemaseconmicos, en que parece estar atra-pada, la Regin ha entrado en su peorconfusin desde la dcada pasada5.Dado que no se logr brindar a los ciu-dadanos una mejor calidad de vida yseguridad, hay voces que claman vol-ver al pasado6. Sin embargo, el cami-no al desarrollo parece ms largo y vaa requerir de un mayor desarrollo delsistema poltico y de instituciones msslidas.


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Referencias

1. Feinberg R. Nuevas esperanzas enlos Andes (Editorial). El Comercio2001 15 de agosto.

2. Comisin de Medio Ambiente y De-sarrollo de Amrica Latina y el Ca-ribe. Amanecer en los Andes. Cor-poracin Andina de Fomento/Banco Interamericano de Desarro-llo/ Programa de Naciones Unidaspara el Desarrollo, 1996.

3. Tirado A. Integracin y democra-cia en Amrica Latina y el Caribe.Intal Divulgacin, 1997.

4. La integracin es un imperativo.Entrevista a Guillermo Fernndezde Soto, Secretario General de laCAN. El Comercio 2002 1 de octu-bre.

5. Has Latin America lost its way?The Economist 2002 March 2nd-8th.

6. Falcoff M. Camino a otra dcadaperdida? El Comercio 2002 febrero28.


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2. LA POLTICA

En sus treinta aos, el proceso de la in-tegracin andina ha tenido un caminomarcado por la dinmica del cambiopoltico y econmico que dio lugar auna redefinicin de las relaciones entreel Estado, el mercado y la sociedad.

En ese sentido, el objetivo de la inte-gracin no es slo comercial, sino queadems en l convergen valores eco-nmicos, polticos y sociales. Duranteeste perodo hubo un desplazamientode las ideas originales acerca del de-sarrollo de los pases, basado en la po-ltica de sustitucin de importaciones,con una fuerte presencia del Estado.En paralelo, la debilidad del sistemademocrtico dio lugar al surgimientode regmenes autocrticos.

En la dcada de los 90 se pas de unaeconoma hacia adentro hacia unaeconoma hacia fuera y se rescataronlos ideales integracionistas de los aos60, como una estrategia de profundizarel libre mercado a travs de la consoli-dacin regional y de una mayor aperturaal mercado internacional; as como unaapertura a la democracia participativa1,y con la redefinicin del rol que debenjugar el Estado y la sociedad civil.

Logros polticos

La transicin democrtica y su sosteni-bilidad en la Regin Andina, que co-menz en la dcada de los 80, enfren-ta impedimentos estructurales debido,en algunos casos, a la ausencia de legi-timidad y transparencia, y en otros, aque la relacin entre el poder del Esta-do y los militares no ha cambiado2.

Pese a la debilidad de la instituciona-lidad democrtica, a las crisis polticasy a las tentaciones autocrticas, la de-mocracia en la Regin Andina se forta-

leci de una manera significativa du-rante la dcada de los 90, y ste ha si-do uno de los logros ms significativosde la Regin, orientado ahora a la con-solidacin y profundizacin del siste-ma poltico. Se comprendi que no esposible avanzar en la modernizacinde las economas y las sociedades sincontar con la participacin activa detodos los ciudadanos en este proceso.

El reordenamiento econmico y lastensiones sociales generadas por laaplicacin de las medidas de ajuste es-tructural, constituyeron amenazas y di-ficultades que obligan a no bajar laguardia en el proceso de consolidacinde la democracia andina. As lo enten-dieron los presidentes de la ComunidadAndina de Naciones (CAN), al adoptaruna Agenda de Poltica Exterior Comn.En la X Cumbre Presidencial Andina,realizada en Guayaquil, Ecuador, en1998, se afirm la plena vigencia de lademocracia como el fundamento delproceso de integracin econmica, so-cial y cultural andino. Los Cancilleresandinos suscribieron el 18 de Octubrede 1998 en Oporto, Portugal, con oca-sin de la VII Cumbre Iberoamericanade Jefes de Estado y de Gobierno, eldenominado Compromiso de la Comu-nidad Andina por la Democracia, queestablece una clusula democrtica3como norma fundamental para la per-manencia en la comunidad. Del mismomodo, en el ao 2001, en el seno de laOrganizacin de Estados Americanos(OEA), se suscribi la Carta Democrti-ca Interamericana para la Defensa dela Democracia y, por la cual, cualquie-ra que d un golpe de Estado quedarcompletamente aislado de la comuni-dad interamericana. La interrupcindel proceso democrtico tendra as unenorme impacto negativo en la inser-cin econmica internacional.


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Debido al pobre rendimiento econmi-co de los aos recientes, slo alrede-dor de 50% son convencidos demcra-tas, tal como se puede apreciar en lafigura 3. Los partidos polticos pare-cen haber perdido credibilidad, ya que

Los resultados de las encuestas sonpreocupantes y nos plantean la pre-

gunta de qu hacer para que la demo-cracia funcione mejor6.

la confianza en ellos parece no sermuy alta (figura 4). Otra percepcinimportante es acerca del tema de lacorrupcin; ocho de cada diez encues-tados cree que la corrupcin est au-mentando.

Latinobarmetro4,5 para valorar elapoyo a la democracia, sus beneficiosy problemas. La mayora de los en-cuestados est insatisfecho con la for-ma en la que funciona la democracia(figura 1) y como sta ha cambiado talpercepcin en el tiempo (figura 2).

La percepcin de los ciudadanos

La opinin de la ciudadana viene co-brando cada vez ms importancia. Lasociedad civil est funcionando mejory est comenzando a formarse una ideams extendida de ciudadana. Desde1995 se vienen aplicando encuestas deopinin de los ciudadanos a travs del

Fuente: Latinobarmetro, El Comercio 2002 Fuente: Latinobarmetro, The Economist.

Figura 1SATISFACCIN ANTE LA DEMOCRACIA:

En general, dira usted que est muy satisfecho,ms bien satisfecho o nada satisfecho con el

funcionamiento de la democracia?(En porcentaje)

Figura 2COMPARACIN DE SATISFACCIN

CON DEMOCRACIA:Cuan satisfecho est ustedcon la forma en que la democracia trabaja en su

pas? % que responde no muy satisfecho ynada satisfecho

COLOMBIA

ECUADOR

CHILE

BOLIVIA

PERU

VENEZUELA

Fuente: Latinobarmetro, El Comercio 2002 Fuente: Latinobarmetro 2002, The Economist.

Figura 3ACTITUDES SOBRE ORGANIZACIONES Y

GOBIERNOS: No me importara que ungobierno no democrtico llegara al poder?

(En porcentaje)

Figura 4CONFIANZA EN PARTIDOS

POLTICOS:Cunta confianza tiene usteden los Partidos Polticos? %que responde

muchos y algo

Los desafos de la democracia

Los gobiernos democrticos de lospases andinos, as como muchos go-biernos democrticos en el mundo,asisten al momento histrico parad-jico... en donde cuando casi todos es-tn a favor de la democracia, peroaparentemente pocos creen que elgobierno democrtico puede hacertodo7. Las dificultades para consoli-dar la democracia y los problemas degobernabilidad, tienen que ver con eldesempeo econmico y una demo-cracia ineficaz para enfrentar los de-safos a la seguridad democrtica co-mo son: el narcotrfico, el terrorismoy la corrupcin.

En el contexto amplio de Amrica La-tina, de la que no escapan los pasesandinos, se sostiene que existe un d-ficit democrtico, entendido comoaquel relacionado al protagonismo enocasiones excluyente de los actoresgubernamentales en la formulacin yejecucin de polticas pblicas y conla limitada participacin o marginali-zacin de actores en los procesos deintegracin8. El dficit democrticosera el factor preponderante en la ex-plicacin de la crnica inestabilidadpoltica de la Regin; sus orgenes es-taran en la incapacidad de la mayorade los Estados para establecer institu-ciones con idoneidad en el manejo deconflictos sociales, que logren respal-do y apoyo permanente por parte dela ciudadana, los grupos de poder ylos actores polticos.

El dficit democrtico est muy liga-do al dficit social9; ste a su vez se-ra la expresin de la exclusin so-cial y explicara las marcadas bre-chas sociales y la falta de integra-cin social en los pases de la Re-gin. El dficit social de la integra-cin nacional es el provocado por el

mismo proceso de desarrollo, al quese le acumulan el dficit social his-trico, el dficit de la dcada perdi-da de los 80 y el dficit social provo-cado por las polticas de ajuste es-tructural de los aos 90.

De otro lado, se seala que la corrup-cin es el mayor obstculo para el de-sarrollo econmico y social de las de-mocracias emergentes10. La corrup-cin gubernamental prospera cuandolas instituciones y las leyes que rigenun pas son dbiles, cuando los valorescvicos de la ciudadana no estn fir-memente asentados en su cultura.

La integracin social que intentan,pero que an no logran los gobiernosde la Regin11, significa la habilidadde los diferentes grupos sociales devivir juntos en una armona coopera-tiva, productiva y con capacidad deconcertar sus diferencias, dentro delmarco de intereses comunes en bene-ficio de todos. Esto implicara justiciapara todos los individuos, armona en-tre los diferentes grupos sociales, unproceso de integracin de los gruposen desventaja y vulnerables, hacien-do que las instituciones de la socie-dad y el Estado sean ms accesibles aellos.

En democracia, las polticas pblicasy las polticas sociales son ms sensi-bles a las demandas de los ciudada-nos y tienden a agregar, procesar yresponder esas demandas. A largoplazo, las democracias12 respondenms a las necesidades de los pobres,por la posibilidad de stas de organi-zarse y movilizarse a travs del pro-ceso poltico.

El dficit democrtico y el dficit so-cial ocupan un lugar central en la re-


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lacin Estado y sociedad y su nexo esla gobernabilidad13. A diferencia delbuen gobierno, que est centrado enel ejercicio legtimo del poder centraldel Estado, la gobernabilidad no es te-ma que le compete solamente al pro-pio gobierno y a la clase poltica; estcentrada en la bsqueda de la partici-pacin proactiva de la sociedad civil.Por tanto, la gobernabilidad11 no esvista solamente como el ejercicio dela autoridad administrativa, poltica yeconmica del gobierno, para manejarlos temas del pas en todos los niveles,sino que comprende mecanismos, pro-cesos e instituciones a travs de loscuales los ciudadanos y grupos articu-lan sus intereses, ejercen sus derechoslegales, cubren sus obligaciones y me-dian sus diferencias. En otras pala-bras, el desarrollo de la gobernabili-dad muestra la capacidad de un siste-ma social para autogobernarse, parasuperar tensiones que necesariamentese producirn al enfrentar grandescambios, as como responder a los re-tos y oportunidades.

La gobernabilidad no es la contraposi-cin al desgobierno. La estabilidadinstitucional no se consigue aferrn-dose al statu quo y dando espaldas alos retos y oportunidades que una so-ciedad tiene planteados; mientrastanto, podremos hablar de falenciasde la gobernabilidad. La gobernabili-dad poltica busca la competenciaeconmica y la integracin social9;adecuar la integracin social a la ca-pacidad de una sociedad de construirciudadana activa, eliminar las barre-ras al mercado y difundir una culturade solidaridad.

El desarrollo de una cultura ciudada-na, o ciudadana, forma parte integralde la gobernabilidad democrtica. Laciudadana est asociada a la igualdadde oportunidades; en este sentido es

individual e implica el reconocimientodel derecho de los otros, pero suponetambin una cierta pertenencia co-munitaria, en la que el individuo sedesarrolla; tambin implica la acepta-cin de la equidad social, constitu-yndose as en el impulso bsico haciala integracin social.

Los Presidentes de la regin han en-tendido bien que la gobernabilidaddemocrtica supone tambin transfor-maciones sociales, econmicas y cul-turales profundas, que conduzcan adisminuir las desigualdades y los pro-blemas de exclusin social (Declara-cin de Via de Mar, Chile, 1996). Lareforma del Estado es el medio paraafianzar la gobernabilidad democrti-ca y poner al Estado ms cerca de lagente. La reforma del Estado que es-tn emprendiendo los gobiernos en laregin requiere de una mejora delmarco institucional y un marco legalapropiado para el desarrollo y protec-cin de los derechos fundamentalesde los ciudadanos, en un ambientepropicio para el desarrollo del sectorprivado y el respeto de la libertadcontractual. Por parte de los gobier-nos, se espera mejoren sus capacida-des de gestin, la formulacin de suspolticas y una eficiente asignacin derecursos y, finalmente, mejoren la ge-rencia pblica.

Para mirar con realismo el futuro, loimportante no es sacar conclusioneserrneas de los actuales desrdeneseconmicos que enfrentan nuestrospases; el camino parece ser ms largoy complicado de lo que muchos espe-raban. El desafo es poltico, perotambin econmico. La primera tareapara los demcratas es de renovacinpoltica, desarrollando sistemas polti-cos, enfrentando a la corrupcin a tra-vs del robustecimiento de las institu-ciones.


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Referencias

1. Tirado A. Integracin y Democra-cia en Amrica Latina y el Caribe.INTAL Divulgacin, 1997.

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13. Marion I. Inclusion and Democracy.Oxford University Press, 2000.


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3. LA ECONOMA

En las ltimas tres dcadas, la ma-croeconoma regional, como la polti-ca, ha tenido cambios importantes,en una economa mundial que se glo-baliz abiertamente a partir de losaos 90.

En ese mismo perodo, la deuda ex-terna de los pases andinos aument.

El desempeo econmico de los pasesandinos se refleja en los resultadosdel crecimiento interno, en los nivelesde ingreso, y en los niveles de comer-cio entre estos pases, como conse-cuencia de la recesin de fines de ladcada de los 90.

El crecimiento econmico

Despus de la dcada perdida de los80 las economas de los pases andinoscrecieron durante el perodo 1990-1997con tasas que van de 3.7% a 5%, a dife-rencia de pases como Chile en donde elcrecimiento lleg a 11%. (figuras 1 y 2)

Como se sabe, la deuda se origina an-te la necesidad de invertir en in-fraestructura, por la baja recauda-cin de impuestos regresivos, y porla necesidad de completar su presu-puesto con crditos externos. Elmonto de la deuda externa de lospases andinos se puede ver en elcuadro 1.


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Figura 1

TASA DE CRECIMIENTO PROMEDIO ANUAL EN PASES ANDINOS 1990-1997

Cuadro 1

MONTO DE LA DEUDA EXTERNA DE PASES ANDINOS, 2002

Bolivia US$ 4,573.8

Chile 36,911.0

Colombia 33,264.0

Ecuador 16,196.0

Per 27,745.0

Venezuela 28,000.0

Fuente: Diario El Comercio, octubre de 2002.

Fuente: Fondo Monetario Internacional, Diario El Comercio, septiembre de 2001

Las economas orientadas hacia afue-ra son vulnerables a las crisis finan-cieras internacionales y esto se pudover en la segunda mitad de la dcadade los 90. Habiendo sorteado el efec-to tequila de la crisis mexicana(1994-1995) y la crisis rusa (1997), nose pudieron escapar de los efectos dela crisis asitica y entraron en un pe-rodo de desaceleracin prolongadadel crecimiento en el perodo 1999-2001.

La crisis econmica mundial de 2000-2001 fue el resultado de la desacele-racin del crecimiento de la econo-ma norteamericana y del comerciomundial, que alcanz 12% de creci-miento, habindose estancado duran-te 2001. La cada del comercio mun-dial afect al comercio regional y es-to fue acompaado de la disminucinde la exportacin de materias pri-mas, con lo que el valor de las mis-mas tambin cay.

La recesin de la economa mundialen el periodo 2001 forma parte de lascrisis cclicas, en las que el auge ex-terno se traduce en expansiones in-sostenibles. Sin embargo, la recupe-racin de la economa mundial est

en marcha lentamente, y los mismosfactores que empujaron a la recesinahora podran estar disminuyndola,debido a la reduccin de las tasas deinters y a los programas fiscales quecontribuyen a la reactivacin en losEstados Unidos de Amrica (EUA). Pa-rece que el motor para el crecimien-to econmico de la Regin Andina novendr del crecimiento global, sinode una disminucin en las tasas deinters, y su impacto se hara sentira partir del segundo semestre de2002.

Para 2002 se espera un crecimiento de1.1% en la economa norteamericana.En los pases andinos el crecimientoeconmico sera del orden de 3% enChile, 2.3% en Colombia, 3.2% en Pery de 0.6% en Venezuela.

Los niveles de ingresos

Se estima que los ingresos econmicosper cpita en los pases andinos, deacuerdo con el Informe del DesarrolloMundial publicado por el Banco Mun-dial en 20021, van de 1,000 dlares a4,600 dlares, tal como se puedeapreciar en el cuadro 2.


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Figura 2

TASA DE CRECIMIENTO DEL PBI CHILE

Fuente: Banco Central, Ministerio de Hacienda.

Con base en reportes de la Conferen-cia Econmica de Amrica Latina(CEPAL)2 se puede afirmar que des-pus de la dcada perdida de los 80,el ingreso per cpita promedio cre-ci 1.5% al ao, pero no alcanz el

Al igual que las tendencias del ingresoper cpita, el consumo privado no re-

PIB per cpita de los aos 60-70 queaument dicho ingreso en ms de 2%anual. El cuadro 3 nos muestra lastendencias de las variaciones del PIBper cpita en los pases de la Subre-gin.

cuper los valores previos a la crisis dela deuda de 1982.(cuadro 4)


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Cuadro 2

INGRESO PER CPITA EN DLARES EN PASES ANDINOS

Bolivia 1,000

Chile 4,600

Colombia 2,080

Ecuador 1,210

Per 2,100

Venezuela 4,310

Fuente: WDR 2002. The World Bank

Cuadro 3

AUMENTO DEL PIB PER CPITA EN LA REGIN ANDINA(porcentajes)

Fuente: De Ferranti, 2000.

Cuadro 4

AUMENTO DEL CONSUMO PRIVADO PER CPITA EN LA REGIN ANDINA(porcentajes)

Fuente: De Ferranti, 2000.

El comercio inter-regional

La integracin andina ha registrado pro-gresos significativos en el contexto dela revitalizacin de la CAN en 1996. Laevolucin del comercio inter-regional3ha sido positiva, registrando una tasade crecimiento que ha oscilado entre21% y 34%. La tasa de participacin delas exportaciones intra-andinas en lasventas totales de los cinco pases, de14%, se ha doblado de 1995 a 1999.

El conflictivo tema de los aranceles

La Comunidad Andina de Naciones hacumplido 34 aos de existencia. La in-tensificacin del comercio regional ola integracin comercial ha sido el pri-mer objetivo en ser alcanzado. Lacreacin de un slo mercado en dondese puedan comprar bienes sobre la ba-se de precios y calidad similares es elobjetivo a largo plazo. Sin embargo,desde sus inicios se viene negociandoel tema de los aranceles. Como se sa-be, los aranceles se utilizan para: a)regular el flujo de importaciones y ex-portaciones; b) recaudacin fiscal, yc) proteccin de la produccin local.

Durante estos 34 aos se intent al-canzar aranceles comunes que facili-taran la integracin comercial. Sinembargo, despus de largas negocia-ciones, stas no prosperaron por lagran diversidad de intereses, en mu-chos casos opuestos entre s. De allque se plante un tema de debate enlas polticas domsticas: si lo impor-tante es la integracin al mundo o aun conjunto de pases en desarrollocon los que se comercia an poco. Eneste contexto Chile se retir de laCAN, mientras que Per plante un r-gimen de excepcin en 1997.

La importancia del tema de los aran-celes radica en que los pases tendran

que renunciar a la soberana de teneraranceles diferentes entre s y aceptarun arancel comn. El Arancel ExternoComn (AEC) es distinto al acuerdo co-mercial preferencial o de libre comer-cio que slo significa la anulacin dearanceles entre s, pero mantenindo-los para terceros pases iguales. El te-ner un AEC es el primer paso que tie-nen los pases andinos para convertir-se en un mercado ampliado, pero setendr que pensar en armonizar polti-cas tributarias, impuestos al consumoy, para ms adelante, aproximarnos auna poltica macroeconmica (fiscal ymonetaria) an ms armonizada.

El Consejo Presidencial Andino fue con-vocado para evaluar y reimpulsar elproceso de integracin del debilitadobloque comercial. En la reunin efec-tuada el 29 y 30 de Enero de 2002, enSanta Cruz, Bolivia, luego de largas ne-gociaciones, se aprob un nuevo AEC decuatro niveles: de 0%, para bienes decapital y equipos; de 5%, para materiasprimas e insumos; de 10%, para bienesde consumo elaborados, y de 20%, paralos productos ultrasensibles. Sin embar-go, en octubre de 2002 en la CAN, seaprob una nueva escala de aranceles,de 15%, generndose nuevamente undebate sobre la conveniencia de man-tener un arancel escalonado o buscarun arancel plano. Las posiciones crti-cas al arancel escalonado4, sealan queste no nos har ms competitivos, yaque privilegiar a las industrias queproducen bienes con insumos importa-dos y dan bajo valor agregado. Se criti-ca que algunos pases an no han armo-nizado sus polticas de subsidios credi-ticios y tributarios, lo que permite pro-teger a sus industrias nacionales ycrean desventajas a pases que quita-ron los subsidios para hacerlos mscompetitivos. De otro lado5, se sostie-ne que mientras los pases desarrolla-dos sigan subsidiando ciertos productos


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los dems pases tienen el derecho aproteger la produccin de ciertos bie-nes nacionales.

Como las cosas parecen caminar msrpido a nivel sub-regional y regional,en los EUA, finalmente, se aprobaronlas Preferencias Arancelarias Andinas(ATPA por sus siglas en ingls) que ri-gen para Bolivia, Ecuador, Colombia yPer y tendrn una vigencia slo hastael ao 2006. Mediante este acuerdo,se aprob un arancel cero para queciertos productos andinos entren en elmercado norteamericano, a cambio desu cooperacin en la lucha contra lasdrogas. De otro lado, el Presidente deEUA ha recibido recientemente luzverde de parte del Congreso para pro-mover el comercio mundial y unir lasAmricas en un slo mercado en 2005,a travs del Acuerdo de Libre Comer-cio de las Amricas (ALCA).

Lo que actualmente se est discutien-do es de cmo entrar al ALCA. Algunossostienen que se puede entrar en blo-que, previo proceso de modernizacininterno; mientras otros sostienen en-trar directamente mediante acuerdocomercial bilateral con los EUA.

Algunos sostienen que para lograr unamejor insercin en la economa globalcon otros socios comerciales, con mscompetitividad, con ms economa deescala, y para atraer mayores y mejo-res inversionistas, y ofrecerles condi-ciones de mercado transparentes, es-tables y amplias, se debe consolidar yprofundizar la CAN.

La inseguridad econmica

En la Regin Andina, durante la segun-da mitad de los aos 90 se mostr laextrema vulnerabilidad de las econo-mas de la Regin frente a los impac-tos externos, y su gran dependenciade las economas mayores.

Las oscilaciones del crecimiento eco-nmico y sus repercusiones en las eco-nomas familiares han dado lugar a laincertidumbre de los beneficios de lapoltica econmica aplicada durantelos aos 90. La reciente crisis polticay econmica en la Argentina ha ali-mentado las dudas acerca del futuroeconmico en la Regin.

De all que se viene trabajando el te-ma de la inseguridad econmica y surelacin con las polticas de los go-biernos. La inseguridad econmica 6se refiere al ambiente incierto queenfrentan los trabajadores y los hoga-res a raz de los movimientos errti-cos de las cantidades y precios econ-micos clave, como el empleo, el in-greso y el salario real. Estas variablescambian de manera abrupta a lo largodel tiempo y la incertidumbre que secierne sobre sus valores futuros cons-tituyen el ncleo de la inseguridadeconmica.

La sensacin de inseguridad econmi-ca est determinada por varios facto-res: la gravedad y lo prolongado de lacrisis econmica mundial desencade-nada en 1982, que se tradujo en unadisminucin del ingreso per cpita,dejando la sensacin sobre los peligrosde la inestabilidad econmica.

En la estructura social de la Regin,esto se complement con el debilita-miento de los incipientes y dbiles sis-temas de proteccin social. De all quela inseguridad econmica requiere depolticas macroeconmicas anti-ccli-cas que faciliten el ajuste ante pertur-baciones que se avecinen. Las polti-cas fiscales aplicadas no han logradodesempear una funcin estabilizado-ra. En general, los gobiernos hanadoptado una posicin expansionistaen las pocas de auge, y contraccio-nista en las pocas de recesin.


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De otro lado, se requiere de un segurointegral para enfrentar los riesgos an-te la volatilidad de los mercados fi-nancieros. Existen tres opciones paraenfrentar el riesgo: a) el seguro delmercado, compartir los riegos entrepersonas o pases; b) el auto-seguro,ahorro preventivo o acumulacin deactivos en pocas de bonanza paraproteger el consumo en pocas malas,y c) la autoproteccin, adoptar medi-das que reduzcan la probabilidad deque se produzcan perturbaciones ad-versas.

Balance de los aos 90.

El balance de las polticas econmicasaplicadas durante los aos 90 es mix-to. Han habido avances importantesen la correccin de los desequilibriosfiscales, la reduccin de la inflacin,en la aceleracin de las exportacio-nes, en el rescate y puesta en marchade los procesos de integracin regio-nal, en la atraccin de flujos impor-

Referencias

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tantes de inversin extranjera directay en el restablecimiento del creci-miento econmico.

La Regin enfrenta logros no despre-ciables en los frentes econmicos, so-ciales y polticos, pero tambin unconjunto de temas pendientes asocia-dos a las transformaciones, al peso dela deuda y a los problemas estructura-les profundamente enraizados en suhistoria.

En una economa globalizada, en lacual las fronteras polticas no sean losdeterminantes de las barreras econ-micas, el pertenecer a un espacio eco-nmico integrado (mercado andino) notiene por qu ser incoherente con labsqueda de nuevas relaciones y for-mar parte del marco multilateral delcomercio con el ALCA, y el estableci-miento de un mercado ampliado con elMercado Comn del Sur (MERCOSUR),con la Unin Europea, y con la Organi-zacin Mundial del Comercio (OMC).

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4. LO SOCIAL

El desarrollo social en la Regin Andi-na est relacionado con la polticaeconmica. Durante la dcada de los80, la desaceleracin y volatilidadeconmica aumentaron la pobreza,tanto por la recesin como por el de-terioro en la distribucin de los ingre-sos. Durante los aos 90, cuando vol-vieron los aos de estabilidad y creci-

El panorama social puede verse asi-mismo a travs de los niveles de po-breza, la exclusin social, la desigual-dad de los niveles de ingresos, el de-sempleo y el gasto social.

La pobreza

La pobreza puede ser medida por dosmtodos. El primero, mediante la me-dicin de las necesidades bsicas insa-tisfechas. El segundo, mediante lamedicin de los niveles de ingresos, laque nos dibujar las lneas de pobrezay de indigencia que miden la pobrezaextrema.

A fines de la dcada de los 90, enAmrica Latina se consider que la

pobreza afectaba a 35% de los hoga-res, y la pobreza extrema a 14%. Latendencia es la reduccin gradual delos elevados niveles de pobreza here-dados de la dcada perdida quecomprometan, en 1990, a 41% de loshogares1.

En general, hubo una leve reduccinen el trienio 1997-1999; la pobrezafamiliar disminuy de 35.5 % en 1997,a 35.3% en 1999, y el nivel de indi-gencia paso de 14.4% a 13.9%. Mien-tras que las personas pobres eran43.8% de la poblacin en 1997, y43.5% en 1999; asimismo, las perso-nas en pobreza extrema disminuyeronde 18.5% a 13.9% durante el mismoperodo.

miento econmico, hubo ligeras mejo-ras sociales, pero al final de esta d-cada volvieron la inestabilidad y la vo-latilidad financiera internacionales.

El desarrollo social alcanzado en la Re-gin Andina, se puede ver a travs delndice de desarrollo humano como sepuede apreciar en la figura 1.


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Figura 1

NDICE DE DESARROLLO HUMANO EN PASES SELECCIONADOSDE LA REGIN DE LAS AMRICAS, 2000

Fuente: La salud en las Amricas, OPS, 2002.

Las tendencias histricas en tres cor-tes del porcentaje de personas po-bres en Amrica Latina (1980: 40.5%;1990: 48.3%; 1999: 43.8%) y en extre-ma pobreza (1980: 18.6%; 1990:22.5% y 1999: 18.5%) nos muestran larecuperacin durante los aos 90 dela cada alcanzada en la dcada per-dida, sin llegar a los niveles de1980.

Para 1999 los clculos del porcenta-je de hogares bajo la lnea de pobre-za y pobreza extrema, respectiva-mente, en los pases andinos fueron:Bolivia, 54.7% y 32.6 %; Chile, 17.8%y 4.7%; Colombia, 48.7% y 23.2%;Ecuador, 58% y 27.2%; Venezuela,44% y 19.4%.

La evolucin de la pobreza ha sido he-terognea en la Regin Andina. Exis-ten pases donde la pobreza es supe-rior a los niveles de 1990; en cambioen otros se mantiene alrededor de losmismos niveles y, finalmente, en otroscomo Bolivia y Chile la pobreza vienedisminuyendo. En Chile, la economams dinmica de la Regin desde ladcada pasada, se viene registrandouna cada importante en los niveles depobreza; la pobreza disminuy de33.3% en 1990, a 17.8% en 1998, mien-tras que la pobreza extrema pas de10.6% a 4.7% en 1998.

La crisis asitica que golpe fuerte-mente a los pases sudamericanos, y larecesin que le sigui durante el pe-riodo 2000-2001, y sus efectos en losniveles de pobreza, an no ha sido re-portada oficialmente.

La exclusin social

La pobreza medida en trminos de ne-cesidades bsicas insatisfechas y tr-minos de ingreso per cpita, no refle-ja la totalidad de la magnitud de ladeprivacin social. Amartya Sen2 des-cribe la pobreza como la prdida delas capacidades bsicas, y no slo losbajos ingresos. De all el inters de ex-plorar otras dimensiones tales como elacceso al empleo y la participacinpoltica. La exclusin social3 ampla elenfoque de pobreza e incorpora: a)factores econmicos: la capacidad depercibir ingresos econmicos; b) so-ciales: integracin y equidad en acce-so a los servicios sociales bsicos talescomo educacin y salud, y c) polticos:el ejercicio de los derechos ciudada-nos a la seguridad, a participar en lasdecisiones del poder y de ser goberna-dos democrticamente. Este enfoquees un campo de reciente exploracin yno se cuentan con datos en todos lospases de la Regin Andina.

La poblacin indgena

Se estima que en Amrica Latina y elCaribe las poblaciones indgenas osci-lan entre 45 y 50 millones (10.8% de lapoblacin total), 90% de los cuales seencuentran en Centro Amrica y losAndes4. En la Regin Andina la presen-cia de la poblacin indgena es impor-tante en tres pases, en donde repre-sentan ms de 40% de las poblaciones:Bolivia (71%), Ecuador (43%) y Per(47%). En el resto de pases andinos,su presencia es menor: Chile (8%) Co-lombia y Venezuela (2%). (cuadro 1)


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Las desigualdades y la concentracinde ingresos

La Regin Andina y Amrica Latina enel mbito mundial tienen los ms al-tos niveles de desigualdad de ingre-sos. La magnitud de la desigualdad sepuede observar as: 25% del ingresonacional es recibido por 5% de la po-blacin y 40% del ingreso nacional esrecibido por apenas 10% de la pobla-cin. Las diferencias las podemosapreciar si las comparamos con la delos pases asiticos, en donde 5% dela poblacin ms rica tiene en prome-dio un nivel de ingresos de 16% de lariqueza; mientras que en los pasesdesarrollados este promedio es de13%5.

Segn la CEPAL1, el 10% de la pobla-cin recibe niveles de ingresos que son19 veces mayores al promedio que re-ciben 40% de hogares ms pobres. Enel otro extremo, entre las 2/3 o 3/4partes de la poblacin recibe ingresosper cpita inferiores al promedio ge-neral; o, visto de otra manera, 30% dela poblacin ms pobre recibe 7% delingreso total5.

El empleo y el desempleo

Las tasas de desempleo urbano en laRegin Andina mostraron un aumento,pasando del promedio de 9 % en el pe-rodo de 1990-1997 a 10.9% en el pe-rodo 1998-1999, con una tendenciamayor en Colombia, que pas de 7% a17.4%, seguida por Ecuador y Vene-zuela.

Las tendencias de la tasa de desem-pleo durante ese mismo perodo en lospases andinos, fueron as: Bolivia pa-s de 5.2% a 5.1%; Chile, de 7% a 8%;Colombia, de 7% a 17.4%; Ecuador, de8.5% a 13%; Per, de 8.5% a 8.8%; Ve-nezuela, de 9.6% a 13.5%6. El prome-dio de desempleo en Amrica Latinapas de 6 a 8.4%.

La mayor apertura al mercado inter-nacional y la insercin en el procesode globalizacin, implican un cambioen la estructura del aparato producti-vo, reflejado en las privatizaciones, lainformalidad creciente, generandoefectos negativos en el empleo, talescomo el aumento de los ndices dedesempleo y el empleo precario. La


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Cuadro 1

ESTIMACIN DE LA POBLACIN INDGENA EN LA REGIN ANDINA

Pases, segn porcentaje de

poblacinindgena

Grupo 1Ms de 40%

Grupo 25% - 20%

Grupo 31% - 4%

Poblacin indgena

MilesPorcentaje depoblacin total

Pais

Bolivia 5.652 71

Per 11.655 47

Chile 1.186 8

Colombia 816 2

Venezuela 465 2

Fuente: La salud en las Amricas, OPS, 2002.


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privatizacin y el crecimiento del ter-cer sector o servicios aumentaron sig-nificativamente. En la ltima dcada,nueve de cada diez nuevos puestos detrabajo han sido debidos al crecimien-to del sector servicios.

El gasto social

Durante la dcada pasada los gobier-nos hicieron esfuerzos por aumentarlos recursos a los sectores sociales. Enpromedio, se pas de un gasto socialde 360 dlares a principios de la dca-da, elevndose luego a 540 dlares porhabitante1.

El gasto pblico social por habitanteen el perodo 1990-1991 a 1998-1999,pas de 440 a 828 dlares en Chile; de158 a 381 dlares en Colombia; de 337a 313 dlares en Venezuela; de 64 a192 dlares en Per y de 104 a 168 d-lares en Bolivia. El gasto pblico socialcomo porcentaje del PIB, en el mismoperodo 1990-1991 al perodo 1998-1999, pas de 13% a 16% en Chile; de8% a 15% en Colombia; de 3.3% a 6.8%en Per, mientras que en Venezueladisminuy de 9% a 8.6%. Como porcen-taje del gasto pblico total en el pe-rodo 1998-1999, en Bolivia el gastosocial representaba 56.5%; en Chilepas de 60.8% en 1990 a 66.8% en1999; en Colombia, de 28.8% a 35.5%;en Per de 39.9% a 38.3% y, finalmen-te, en Venezuela aument de 34% a37.3%.

Balance. Legado de los aos 90 yperspectivas

Los legados de las reformas econmi-cas aplicadas en la dcada de los 90 enel mbito social y poltico son mixtos-tanto positivos y negativos- y ahorase escuchan voces de inconformidadpor los resultados y de inseguridad an-te el futuro.

En trminos estrictos, estos legadosno pueden atribuirse exclusivamente alos impactos de las reformas, ya quereflejan tambin efectos asociados alcontexto internacional y a factores es-tructurales profundos que se remon-tan a la historia misma de nuestra Re-gin, tales como la alta tasa de con-centracin de riqueza y el ingreso, ascomo la marcada segmentacin socialque lo acompaa.

Durante los aos 90, no hubo reduc-cin de las desigualdades en los nive-les de ingresos, persistiendo y crecien-do los niveles de desigualdad. La po-breza se redujo en algunos pasesmientras que en otros aument7.

Con relacin al empleo, al diversifi-carse el sector productivo se ha hechoms heterogneo, han aumentado lasempresas competitivas de clase mun-dial, pero muchas empresas media-nas y pequeas no han logrado adap-tarse al nuevo contexto. Como conse-cuencia, el mercado de trabajo ha ex-perimentado un deterioro, lo que seaprecia con el aumento del desempleoabierto y la informalidad.

La volatilidad financiera, la inestabili-dad econmica y la recesin de finesde la dcada estn asociadas. La ines-tabilidad econmica mantiene un vn-culo con la desigualdad y hace que elproceso de desarrollo sea ms lento.Los grupos ms dbiles son ms vulne-rables a la volatilidad con lo que em-peora su situacin durante estos pe-rodos6.

Pese al aumento del gasto social anse configura el llamado dficit so-cial8. El dficit social derivado de laglobalizacin es el provocado por elmismo proceso y se acumula al dficitsocial histrico, al dficit de la dca-da perdida y al dficit social provoca-


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do a corto plazo por las propias polti-cas de ajuste.

De all que se proponen el nuevo desa-rrollo y la equidad sobre la base de re-plantear los objetivos mismos del de-sarrollo9. El objetivo del desarrollo delos pases no slo sera lograr el creci-miento econmico, sino ir reduciendolas desigualdades, especialmentecuando se habla de los pases con laspeores distribuciones de ingreso en elmundo. Se requiere un crecimientoeconmico ms estable y dinmico y,por lo tanto, competitivo, pero tam-bin perseguir un desarrollo ms inte-

Referencias

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3. Organizacin Internacional delTrabajo/Organizacin Panameri-cana de la Salud. Panorama de laexclusin de la proteccin socialen salud en Amrica Latina y ElCaribe. Reunin regional triparti-ta de OIT y OPS; 1999 noviembre29 - 1 de diciembre; Mxico, DF,Mxico.

4. Torres C. La equidad en materiade salud con enfoque tnico. RevPanam Salud Publica 2001;10(3):188-201.

5. Banco Interamericano de Desarro-llo. Amrica Latina frente a la de-sigualdad. Progreso econmico ysocial en Amrica Latina. Informe

grado en trminos sociales y ms sos-tenible en trminos ambientales10.

Por tal motivo, se viene trabajando elcumplimiento de la meta de la Asam-blea General de las Naciones Unidas,reunida en Nueva York en septiembrede 2000 en donde los pases suscribie-ron la Declaracin del Milenio, en laque se fijo la meta de reducir la po-breza a la mitad en el ao 2015. De lamisma manera, la cumbre de Presi-dentes de los pases de la CAN, le en-carg a la Secretara General la elabo-racin de la Agenda Social Andina queser aprobada por los mandatarios.

1998-1999. Washington, DC: BID,2000.

6. Conferencia Econmica para Am-rica Latina. Panorama social deAmrica Latina 1999 - 2000. San-tiago de Chile: Organizacin de lasNaciones Unidas, 2001.

7. Szkely M. The 1990s in Latin Ame-rica: Another decade of persistentinequality, but with somewhat lo-wer poverty. Washington, DC: In-ter-American Development Bank,2001; Working Paper 454.

8. Grandi J. Dficit democrtico ysocial en los procesos de integra-cin. Revista Integracin y Comer-cio 1998:83-109.

9. Klinsberg B. Los escenarios socia-les en Amrica Latina y El Caribe.Rev Panam Salud Publica 2000;8(5/6): 105-111.

10. Conferencia Econmica para Am-rica Latina. Equidad, desarrollo yciudadana. Santiago de Chile: CE-PAL, 2000.

II LA SITUACIN DESALUD Y SUS CUIDADOS

5. LA EPIDEMIOLOGA

Las preguntas de cmo medir el esta-do de salud de una comunidad o, ennuestros das, cmo medir las necesi-dades de salud de un pas, siemprehan estado y estarn presente enquienes tienen que tomar decisionessobre la salud de las poblaciones.

El estado de salud se ha venido mi-diendo a partir de la mortalidad, lamorbilidad y la discapacidad, as comode la esperanza de vida al nacer. El re-gistro de la mortalidad1 y sus causasfue una de las primeras medidas de lasalud pblica moderna. El registro delas enfermedades y su clasificacin hasido el resultado del trabajo de la Or-ganizacin Mundial de la Salud (OMS)durante la segunda mitad del siglo XX,a travs de la Clasificacin Internacio-nal de Enfermedades (CIE) que ya lle-ga a su dcima versin. La Organiza-cin Panamericana de Salud (OPS), porsu parte, presenta con cierta periodi-cidad el informe Salud en las Amri-cas, cuya ltima versin apareci enel ao 20022, de donde se ha extradola mayora de datos e informacin co-rrespondiente a la Regin Andina. ElBoletn Epidemiolgico de la OPS3 esotra fuente permanente de consulta.Los documentos de sntesis de indica-dores y de anlisis de la situacin desalud4 tambin sirven de fuente deconsulta para ste y otros trabajos deanlisis.

El registro de los nacimientos y defun-ciones lo trabajan conjuntamente losgobiernos locales, los Institutos Nacio-nales de Estadstica y los Ministeriosde Salud. Las causas de enfermar omorir, se establecen a partir del n-mero de casos, pasando por las tasasde prevalencia o incidencia, para lle-gar a estratificar estas tasas por gru-pos de edad, por regiones geogrficas

o por grupos sociales, de acuerdo conlos niveles de ingresos para poderapreciar as las inequidades.

La humanidad tuvo que enfrentar a lasenfermedades infecciosas durante si-glos y, a medida que la ciencia y latecnologa avanzaron, las enfermeda-des infecciosas fueron siendo contro-ladas, la esperanza de vida al naceraument y aparecieron otros riesgos yotras causas de enfermar y morir. Sinembargo, la necesidad de agrupar lascausas de mortalidad y morbilidadtambin ha estado presente. La Clasi-ficacin Internacional de Enfermeda-des de la OMS ha presentado versionesabreviadas. Pero, en los ltimos tiem-pos, una nueva forma de agrupar a lasenfermedades y causas de muerte hatomado ms fuerza y vigencia. Estanueva forma de clasificacin5, agrupatodas las causas en tres conglomera-dos: 1) las enfermedades infecciosas,carenciales y materno infantiles; 2)las enfermedades no infecciosas o cr-nicas y degenerativas, y 3) las lesionespor accidentes, traumas y la violencia.

En las ltimas dcadas se ha venidotrabajando con nuevos indicadores co-mo los aos ajustados a la calidad devida (QUALYS por sus siglas en ingls)que expresan la asociacin de la en-fermedad o la muerte con aos de vi-da potencialmente perdidos. A partirde sta, se desarroll otro indicador:aos de vida ajustados a la discapaci-dad (AVAD) que mide la carga globalde morbilidad6,7 mediante una medidaque combina las prdidas de vida pormuerte prematura -la diferencia de laedad al momento de morir y la espe-ranza de vida al nacer - y la prdidade vida saludable que resulta de ladiscapacidad. Se tiene as una unidadde AVAD o un ao de vida saludable

La Situacin de Salud y sus Cuidados

35

perdido; por esta razn este indicadores tambin conocido como aos de vi-da saludable perdidos (AVIS)8.

La esperanza de vida al nacer.

La esperanza de vida al nacer en la Su-bregin Andina, como en el resto de

pases del mundo, viene aumentando.Sin embargo, cabe sealar que las mu-jeres continan teniendo mayor espe-ranza de vida al nacer que los hom-bres. En los cuadros 1 y 2 se presentanlas tendencias en cada pas, as comola correlacin con la tasa global de fe-cundidad.


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Cuadro 1

ESPERANZA DE VIDA AL NACER

Fuente: OPS 2002.

Cuadro 2

PASES ANDINOS SEGN ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD

Fuente: Naciones Unidas. World Population Prospects.

La mortalidad

La mortalidad medida a travs de lastasas, llamadas tasa cruda de mortali-dad y tasa de mortalidad general esti-

mada y ajustada se presentan en lascuadros 3 y 4.


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Figura 1

TENDENCIA DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER

Fuente: OMS 2002

Cuadro 3

TASAS DE MORTALIDAD, NATALIDAD Y CRECIMIENTO DEMOGRFICO EN PASES ANDINOS

Cuadro 4

TASAS DE MORTALIDAD GENERAL EN PASES ANDINOS

Las principales causas de mortalidadque se conocen son aquellas presen-tadas por los Ministerios de Salud de

Bolivia es el nico pas que no presen-ta datos de las principales causas demuerte. Esta situacin se debe a queuna proporcin importante de certifi-

los pases andinos y como tal apare-cen en los figuras 2, 3, 4, 5, 6 y 7.

cados de defuncin no cuentan concertificado mdico, al mismo tiempoque existen problemas de acceso alpropio formato del certificado de de-


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Figura 2

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDESGRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, ECUADOR, 1999

Fuente: OPS, La salud en las Amricas, 2002

Figura 3

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOSDE CAUSAS Y SEXO, PER, 1987 Y 1997


Figura 4

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDESGRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, CHILE, 1995-2000


Figura 5

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, COLOMBIA, 1998


Figura 6

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOSDE CAUSAS Y SEXO, VENEZUELA, 1995-2000


Figura 7

MORTALIDAD PROPORCIONAL POR GRANDESGRUPOS DE CAUSAS, BOLIVIA, 2000


funcin9. Esta situacin viene siendocorregida por las autoridades del Insti-tuto Nacional de Estadstica y el pro-pio Ministerio de Salud.

Llama la atencin que las enfermeda-des cardiovasculares constituyen laprincipal causa de muerte en Chile,Colombia y Venezuela. En Ecuador yPer las enfermedades cardiovascula-res estn entre las principales causasde muerte. Las muertes por causasviolentas constituyen el segundo gru-po en Colombia, pero tambin consti-tuyen un grupo de importancia en Chi-le, Ecuador y Venezuela.

En una publicacin reciente,10 se re-cogen los estimados de causas demuerte por enfermedades cardiovas-culares y se presentan en el cuadro 5.

La mortalidad infantil

La mortalidad infantil (nmero de fa-llecidos en el primer ao de vida, porcada mil nacidos vivos en el mismo pe-rodo) viene disminuyendo en todoslos pases del mundo. La Regin Andi-na no es una excepcin a esta tenden-cia; sin embargo, la mortalidad infan-til sigue siendo alta en Bolivia, Ecua-dor y Per. (cuadros 6 y 7)


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Cuadro 5

PORCENTAJE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN RELACIN CON LA MORTALIDAD TOTAL

Fuente: Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovasculares en las Amricas 2000. Fundacin Interamericana del Corazn /OPS

Cuadro 6

MORTALIDAD INFANTIL EN LA REGIN ANDINA COMPARADA EN DOS CORTES

Fuente: OPS 2000.

La mortalidad materna

La mortalidad materna (nmero demuertes maternas por 100.000 nacidosvivos en un ao dado) viene disminu-

La morbilidad

La morbilidad o enfermedad en susformas agudas y crnicas, y las disca-pacidades, se vienen registrando tam-bin en tres conglomerados. Primero,como enfermedades infecciosas; se-gundo, como enfermedades no infec-ciosas y, finalmente, las asociadas atraumatismos y causas violentas.

yendo en todos los pases andinos; sinembargo, estas tasas an son muy altasen Bolivia, Ecuador y Per. Cuadro 8.

Las enfermedades infecciosas

La ubicacin de la Regin Andina comorea tropical y subtropical, permiteque importantes territorios de su geo-grafa tengan el medio ambiente apro-piado para la reemergencia de enfer-medades trasmitidas por vectores ta-les como la malaria, el dengue y la fie-bre amarilla.


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Cuadro 7

MORTALIDAD INFANTIL REPORTADA RECIENTEMENTE EN LA REGIN ANDINA

Fuente: OPS 2000.

Cuadro 8

MORTALIDAD MATERNA REPORTADA RECIENTEMENTE EN REGIN ANDINA

Fuente: OPS 2000.

Estas enfermedades vienen siendo re-gistradas, reportadas y seguidas se-manalmente por los Sistemas de Vigi-lancia Epidemiolgica de los Ministe-rios de Salud. Los pases andinos vie-nen reportando semanalmente alORAS-CONHU quien tiene su propioSistema de Vigilancia. La vigilanciaepidemiolgica no es sino la recopila-cin continua, sistemtica y para elanlisis e interpretacin de datos quesirven para la planeacin, implanta-cin y evaluacin de las intervencio-nes de control.

En el anexo 2, se presentan las prime-ras aplicaciones geo-referenciadas de la

Cabe destacar que la tuberculosis si-gue constituyendo un problema de sa-

lud pblica en Bolivia y Per.

incidencia de la malaria en sus dos for-mas clnicas, as como del dengue y lafiebre amarilla, elaboradas por la RedAndina de Vigilancia Epidemiolgica(RAVE) del ORAS-CONHU.

La tuberculosis

El sistema de vigilancia epidemiolgi-ca del ORAS-CONHU y en acuerdo conlos Servicios de Epidemiologa de lospases, ha decidido incorporar la vigi-lancia de la tuberculosis y el SIDA.

El Reporte 2002 de la OMS sobre Vigilan-cia Global de Tuberculosis11 nos mues-tra los siguientes tasas, (cuadros 9 y 10)


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Cuadro 9

TASAS DE TUBERCULOSIS NOTIFICADAS EN LA REGIN ANDINA,POR 100.000 HABITANTES

Fuente: OPS 2000.

Cuadro 10

TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS X 100.000,REPORTADA EN LA REGIN ANDINA EN 1999

Fuente: OPS 2000.

El sndrome de inmuno deficienciaadquirida (SIDA)

La Regin Andina es considerada unaregin de baja prevalencia del SIDA, sise la compara con otras regiones del

El sarampin

Pese a las altas tasas de cobertura al-canzadas por el Programa Ampliado deInmunizaciones (PAI) (cuadro XII) en

Enfermedades no infecciosas o crnicas

Chile es el pas que tiene mejor iden-tificado el peso de las enfermedadescrnicas 12. En las figuras 8, 9 y 10 se

mundo y an dentro de Amrica Lati-na. Las tasas de SIDA en los pases an-dinos se presentan en el Cuadro 11.

los pases andinos, durante el ao2002, se ha registrado un brote de sa-rampin en Venezuela y Colombia.

pueden observar las prevalencia deenfermedades crnicas a partir de lamorbilidad declarada.


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Cuadro 11

TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE SIDA (1.000.000 HABITANTES) 1999

Fuente: OPS 2000.

Cuadro 12

COBERTURA DE VACUNACIN INFANTIL EN MENORES DE 1 AO DE EDAD,EN LA REGIN ANDINA

Fuente: OPS 2000.


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Figura 8

MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRNICA, SEGN SEXO

Fuente: Encuesta Calidad de Vida y Salud, Chile 2000.

Figura 9

MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL,POR GRUPO DE EDAD


Pese a que el Reporte Mundial de Sa-lud 2002 est dedicado a la salud men-tal13, no se tiene un registro adecuadode estas enfermedades en la ReginAndina. Se piensa que la carga de en-fermedades mentales, tales como ladepresin, la dependencia del alcoholy la esquizofrenia han sido subestima-das. En dicho reporte se seala que laprevalencia de trastornos psiquitri-

cos en Santiago de Chile es de la si-guiente magnitud: depresin: 29.5%;ansiedad generalizada: 18.7%; depen-dencia del alcohol: 2.5% y todos lostrastornos mentales: 52.5%.

En la Regin Andina, la incidencia decncer cervicouterino sigue siendo al-ta tal como se puede apreciar en la fi-gura 11.


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Figura 10

MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS,POR GRUPO DE EDAD


Figura 11

CNCER CERVICOUTERINO EN LAS AMRICAS, 2000

Fuente: OPS. Informe Cuadrienal del Director. 2002

1. Tasa de incidencia por 100.000 habitantes2. Tasa de mortalidad por 100.00 habitantes

Los aos de vida ajustados por discapacidad

La aplicacin del estudio de la cargaglobal de morbilidad mediante losaos de vida ajustados a la discapaci-dad se realiz en la dcada pasada en

Chile, Colombia14 y Venezuela. Los re-sultados de tales estudios se puedenapreciar en las Figuras 12 y 13.


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Figura 12

AVISAS TOTALES EN HOMBRES SEGN EL PESO PROPORCIONALDE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995

Figura 13

CARGA DE ENFERMEDAD (DALY), CHILE 1993

AVISAS, TOTALES EN MUJERES SEGN EL PESO PROPORCIONALDE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995

Fuente: Boletn Epidemiolgico, Instituto Nacional de Salud, 1998.

Fuente Ministerio de Salud de Chile. 2002

En el caso de Colombia se aprecia cla-ramente el peso que tiene el tercerconglomerado correspondiente a le-siones y violencia en el grupo de hom-bres. En el caso de Chile, se apreciaclaramente el enorme peso del segun-do conglomerado de enfermedadescrnicas.

Avances, problemas y perspectivas

1. El perfil epidemiolgico de los pa-ses andinos nos muestra una granvariabilidad, que va desde pasescon una importante carga de en-fermedades infecciosas, causasmaterno infantiles, pasando porpases con una fuerte carga delconglomerado de lesiones y vio-lencia, hasta aquellos en donde lacarga de enfermedades no infec-ciosas y crnicas constituye elprincipal componente.

2. En la Regin, se han venido reali-zando importantes esfuerzos porsistematizar la informacin sobrelos perfiles y necesidades de sa-lud, especialmente a partir de lasUnidades de Anlisis de la Situa-cin de Salud. Sin embargo, esteesfuerzo es limitado para fines decomparacin y para poder sacarconclusiones y promedios sub-re-gionales.

3. Los datos que manejan los regis-tros vitales sobre mortalidad enpases como Bolivia y Per sonmuy limitados y van a demandarun esfuerzo extraordinario para

ponerlos al nivel de los estndaresinternacionales.

4. Esta tarea supera el rea de com-petencia de los Ministerios de Sa-lud y va a requerir de un apoyo es-pecial de los Institutos Nacionalesde Estadstica y del propio gobier-no central.

5. Para avanzar en la integracin an-dina se requiere estandarizar lainformacin de sntesis que permi-tir comparar la informacin debase, trazar objetivos y metas co-munes y ayudar a los esfuerzos delas polticas pblicas que buscanasociar las polticas de salud conlas sociales.

5. Los pases andinos y sus Ministe-rios de Salud tienen que comenzara incorporar dentro de sus polti-cas de salud las intervencionesorientadas al control y vigilanciade las enfermedades no infeccio-sas y crnicas, as como las rela-cionadas con los accidentes, trau-mas y violencia.

6. El ORAS-CONHU tiene que plan-tearse seriamente la posibilidadde incorporar en sus sistemas devigilancia epidemiolgica a losconglomerados de las enfermeda-des crnicas y a la violencia. Eneste sentido, el ORAS-CONHU pue-de constituirse en la palanca quemotive y ayude a los Ministerios deSalud a emprender esta tarea delargo plazo.


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13. Organizacin Mundial de Salud. In-forme de la salud en el mundo. Sa-lud mental: nuevos conocimien-tos, nuevas esperanzas. Ginebra:OMS, 2001.

14. Ministerio de Salud. Informe quin-cenal epidemiolgico nacional.Bogot, Colombia: Instituto Nacio-nal de Salud, Subdireccin de Epi-demiologa, 1999.


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6. LA DEMOGRAFA

Para analizar los cambios demogrficosque se vienen experimentando en laSubregin Andina, se requiere de unenfoque dinmico que permita enten-der la relacin entre las tasas de fecun-didad y de mortalidad; as como las re-percusiones en la estructura de edadesy los desafos que representan a los go-biernos y la sociedad en trminos depolticas y provisin de servicios.

La transicin demogrfica1 es el enfo-que que describe el pasaje de un r-gimen demogrfico de equilibrio,constituido por altos niveles de morta-lidad y fecundidad, hacia un nuevoequilibrio, constituido por bajos nive-les de mortalidad y fecundidad. En-vejecimiento de la poblacin.

A partir del siglo XVIII, la humanidad haestado experimentando importantescambios demogrficos. Partiendo des-de lo que se conoce como el perodo depre-transicin, en el que se tenia unaesperanza de vida al nacer de 25 aosy una tasa global de fecundidad entre 5y 6 hijos por mujer, lo que equivale auna tasa de mortalidad y fecundidaddel orden de 40 por mil. La etapa detransicin demogrfica comienza conel descenso de la mortalidad, la queluego es seguida por una disminucinde la fecundidad. La etapa final de latransicin muestra una esperanza devida al nacer que se acerca a los ochen-ta aos y el nmero promedio de doshijos por mujer. En el perodo de pos-transicin, se tiene una esperanza devida al nacer de ms de ochenta aos,con poblaciones de mayores de 60 aosde edad que llega a 20% respecto a lapoblacin total y con tasas globales defecundidad de menos de 2%.

El proceso de transicin propiamentedicho tiene tres etapas: la primera, la

incipiente, en la que se reduce la mor-talidad, especialmente en los gruposde menor edad y en la que el porcen-taje de menores de 15 aos de edadaumenta hasta llegar a 44%. La segun-da, la intermedia, en la que hay unaumento de la velocidad de la dismi-nucin de la fecundidad, que es mayorque la de la mortalidad. La tercera, esuna fase avanzada que se comienza aacercar al perodo de pos transicin.

Pese a que los cambios en la mortali-dad y natalidad no tienen un efectoinmediato en la estructura de edades,sino que este efecto es retardado, ladinmica de la distribucin de la es-tructura de edades de la poblacin ysu morfologa toman diferentes for-mas a travs del tiempo. La primera,tiene la forma de una pirmide de ba-se ancha, determinada fundamental-mente por los altos niveles de fecundi-dad y mortalidad. En la segunda, labase de la pirmide se estrecha, lasedades medias se anchan por la altafecundidad de un pasado no muy leja-no, con un aumento de la poblacinadulta, adaptando la estructura unaforma de pera. Finalmente, se llega ala figura que adopta una forma rec-tangular, debido a la baja fecundidad.

El proceso de transicin demogrficatom en Europa un perodo de alrede-dor de 150 a 200 aos. Los cambiosmas dramticos se dieron en Japn,que cambio su estructura poblacionalen slo cincuenta aos.

A nivel global, los datos demogrficosse recopilan mediante los sistemas deregistros vitales, los censos y las en-cuestas. Los registros vitales tomanlos datos de los nacimientos y defun-ciones de una manera continua en untrabajo coordinado entre los servicios


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de salud, los municipios y las Oficinaso Institutos Nacionales de Estadstica.

Los Censos Nacionales se realizan enla mayora de pases con una frecuen-cia de cada 10 aos y, a partir de losdatos levantados, se hacen las proyec-ciones anuales entre los perodos in-tercensales.

Las encuestas nacionales como la En-cuesta de Demografa y Salud, se hanvenido realizando en cuatro cortes(1988, 1992, 1996 y 2000) en la mayorade pases andinos2,3. Estas encuestasforman parte de un Programa Mundialfinanciado por USAID y llevado a cabopor Macro Internacional y los Institutosde Estadstica de los pases involucra-dos. La informacin que se genera tie-ne que ver fundamentalmente con as-pectos de fecundidad, estado nutricio,desarrollo de programas materno-infan-tiles, mortalidad infantil y materna.

Adicionalmente, existen estudios es-peciales como Vigilancia Demogrficay Salud, basados en observacionescontinuas en puestos fijos en un terri-torio dado4. Este enfoque y mtodo secaracterizan por visitas regulares yrepetidas a grupos de familias dentrode poblaciones definidas geogrfica-mente. Este tipo de trabajo se apoyaen un archivo sistemtico de datos so-bre eventos vitales (nacimientos, de-funciones, migraciones) con una basede datos que vincula las historias decada individuo dentro del grupo fami-liar. Este tipo de vigilancia no ha sidoaplicada en nuestro medio5, pero enlos lugares donde se ha llevado a caboha contribuido a la evaluacin de in-tervenciones y puede servir como unrecurso, para la evaluacin de progra-mas y desarrollo de aplicaciones depoltica de salud que pasan a la ac-cin. Podra ser especialmente til sise quiere medir los resultados de las

polticas de reforma del sector salud,en el nivel de salud de las poblacionesrurales dispersas en situacin de ex-trema pobreza.

Los datos

De acuerdo con los datos proporciona-dos por el Centro Latinoamericano yCaribeo de Demografa (CELADE),6,7se han elaborado las grficas de la po-blacin de los pases andinos, por es-tructura de edades, en tres cortes su-cesivos en 1970, 2000 y 2025.

Los cuadros comparativos de las pir-mides se pueden ver en el anexo 4.La observacin de las figuras nosmuestra los cambios que se vienendando en todos los pases, desde unaestructura poblacional de forma depirmide de ancha base, hacia la for-ma de la pera. Chile es el pas queest experimentando los cambios deuna manera ms rpida, mientrasque en Bolivia la transformacin esms lenta. Asimismo, llama la aten-cin los cambios en la estructura dela poblacin en Colombia, ya que enel ao 2000 hay una ligera disminu-cin del grupo de edades de 15 a 40aos.

La transicin demogrfica en la Regin Andina

Los cambios demogrficos en AmricaLatina se vienen dando en forma ace-lerada. Durante la segunda mitad delsiglo XX, la esperanza de vida al naceraument en promedio 20 aos (de 50 a70). En los ltimos 30 aos, la tasa defecundidad disminuy de seis a menosde la mitad.

Los pases andinos muestran tendenciasdemogrficas diferenciadas y heterog-neas. De acuerdo con CELADE1, los pa-ses andinos se encontraran en etapas


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distintas de la transicin demogrfi-ca. As por ejemplo Bolivia estara enuna transicin incipiente. Colombia,Ecuador, Per y Venezuela se encon-traran en plena etapa de transicin.Chile por su parte, sera un pas enuna transicin avanzada.

Las implicancias para las polticas ysistemas de salud

Los cambios demogrficos que se vie-nen dando tienen una serie de impli-cancias para las polticas, para la in-vestigacin y para los servicios.

Para la poltica de Estado, la mayor im-plicancia se deriva de la necesidad demejorar y actualizar los sistemas de re-gistros vitales especialmente en pasescon poblaciones rurales dispersas.

Para la investigacin de los resulta

Libro SaludGobernabilidad 2011

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