SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENERLICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO

(LEY N 27972, LEY N 27444, LEY N 28976, ORDENANZA N 292-MSS Y TUPA VIGENTE)

AO...............

GERENCIA DE DESARROLLO URBANOSUBGERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO

SEOR SUBGERENTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO

ZONIFICACION

I. DATOS DEL PREDIOCONTRIBUYENTE CODIGO DE PREDIO CODIGO CATASTRAL

II. IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTEAPELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL RUC / DNI / C.EXTRAJ. N

III. DOMICILIO FISCALAv./Calle/Jr./Pje. N/Dpto. Mz./Lt. Distrito Telefono Email

IV. TIPO DE AUTORIZACIONComercial Industrial Servicios Profesional Educativo

V. SOLICITO TRAMITELicencia Municipal de Funcionamiento (hasta 100 metros) Licencia por Cambio de Denominacin y/o Razn Social

Licencia Municipal de Funcionamiento(hasta 500 metros) Basica Licencia por modificacin de giro y/o area del establecimiento

Licencia Municipal de Funcionamiento (de 501 m2 a ms Detalle o Multidiciplinaria Duplicado de Autorizacin Municipal

Autorizacin Temporal por Campaa y/o Promocin Licencia Municipal de Funcionamiento Temporal

Autorizacion Temporal para el Desarrollo de Ferias o Exposiciones Lic.Munic.para el Uso de Retiro Municipal o Areas Comunes

VI. CERTIF. DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

VII. UBICACIN DEL LOCALAv./Calle/Jr./Pje. N/Dpto/Tda. Mz./Lt. Urbanizacin Telefono Email

VIII. CONDICION DEL LOCAL

IX. NOMBRE DEL ARRENDADOR (Indicar apellidos y nombres del propietario registrado en la Municipalidad)

X. GIROS

XI. ESTACIONAMIENTO DENTRO DEL

PREDIO ARRENDADO CEDIDO

Santiago de Surco,

Apellidos y Nombres del Representante Legal(Persona Juridica - Adjuntar Carta Poder)

Firma de Titular o Representante Legal

D.N.I./C.I./C.E.

JTO-2009

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE SOLICITUDEXPRESAN LA VERDAD Y SOY RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS E INFORMACION, EN VIRTUD AL PRINCIPIO DE PRESUNCION DE VERACIDAD ESTIPULADO EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. ASIMISMO DECLARO CONOCER Y ME SOMETO A LAS SANCIONES DE ACUERDO A LEY Y DEMAS NORMAS MUNICIPALES VIGENTES DE SER EL CASO, ASI COMO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 411 DEL CODIGO PENAL

PROPIO CEDIDO

AREA AUTORIZADA m2

(Marcar con "X" e indicar lo que corresponda)

CONTRATO VIGENTE HASTA

de del 200

(Marcar con "X" lo que corresponda)

ARRENDADO

(Indicar el nmero segn corresponda de acuerdo a la normatividad vigente)

(En caso de Uso de Retiro Municipal) N

AREA CONSTRUIDA

M U N I C I P A L I D A D D E S A N T I A G O D E S U R C O

AREA DETERRENO

m2 m2

SI NO1. El local se encuentra totalmente acondicionado para su funcionamiento2. Cumplir con las normas sanitarias 3. Cumplir con las condiciones de Seguridad en Defensa Civil4. Causa molestias al vecindario5. Cumplir con las disposiciones municipales vigentes

INFORMACION SOLICITADA PARA EL SISTEMA ESTADISTICO

CARACTERISTICAS DE LA EMPRESAMicro Empresa Pequea Empresa Gran Empresa

N de trabajadores (Indicar cuantos) Total de venta anual del ejercicio pasado S/ .

Total de venta anual (Proyectado para el presente ejercicio) S/.

(1) Micro Empresa: abarca de 1 hasta 10 trabajadores y ventas anuales maximo de 150 UIT.

(2) Pequea Empresa: abarca de 1 hasta 50 trabajadores y ventas anuales hasta 850 UIT

(3) Gran Empresa: abarca de 1 a ms de 50 trabajadores y/o ventas anuales sobrepasan las 850 UIT

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

(Marcar con "X" la que corresponda)